1. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ.: Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние

Оказание первой реанимационной помощи пострадавшим

1. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ.: Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние

Цель работы: ознакомиться с методами оживления умирающих и получить практические навыки восстановления дыхания и кровообращения.

Приборы и материалы: тренажер сердечно-легочной и мозговой реанимации «Максим II», маска с клапаном для выполнения искусственной вентиляции легких методом рот в рот.

ПОЯСНЕНИЯ К РАБОТЕ

Самым важным и ответственным из всех периодов догоспитального этапа является первый – начальный, когда нет и не может быть медицинских работ­ников, и медицинскую помощь в форме первой медицинской и первой реанимационной помощи должны оказывать немедики – те, кто вы­жил или кто ранен легко или находится поблизости от места проис­шествия. Неоказание, неполное, некачественное, несвоевременное ока­зание медицинской помощи является фактором преступного воздействия внешней среды, социума – в особенности на пострадавших в тяжелых и крайне тяжелых состояниях.

Реанимация- это оживление умирающего, выведение его из состояния клинической смерти, когда жизненные функции орга­низма уже угасли, а также из агонии, когда эти функции еще угасают, или шока III—IV степеней, когда начинается и активно прогрессирует декомпенсация жизненных функций. Реанима­ция – это предупреждение биологической смерти.

Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует: определить наличие или отсутствие дыхания; определить пульс на сонной артерии (рис. 4)

Рис. 4 Техника определения пульса на сонной артерии. Проверка состояния зрачков.

Проверка дыхания.

Осуществляется визуально – смещается ли (то есть – поднимается ли при вдохе, опускается ли при выдо­хе), передняя стенка груди; если определить это не удалось, следует наклонить ухо ко рту пострадавшего и послушать – нет ли звука выходящего воздуха (может быть очень слабым!); или, приблизив свою щеку к лицу пострадавшего, ощутить ею нали­чие как бы слабого «дуновения» воздуха. К сожалению, все эти признаки достаточно ненадежны и нередко являются плодом воображения спасателя. При малейшем сомнении в действи­тельном наличии дыхания следует немедленно переходить к дру­гим диагностическим мероприятиям.

Время на проверку дыхания – до 10 секунд.

Проверка кровообращения.Для определения пульса на сонной артерии следует:

– сомкнутыми 2, 3, 4 пальцами определить на передней поверхности шеи выступающую часть трахеи – так называемый кадык или адамово яблоко;

– сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей (названа так по местам прикрепления трех «ножек»);

– нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию.

Для этого: выпрямить, сомкнуть 2-5 пальцы; прощупывать артерию кончиками (подушечками) сомкнутых 2-4-го паль­цев, осторожно продвигая их в глубину тканей и постепенно прижимая по направлению к позвоночнику – до появления ощущения как бы «шнура», и толчков пульса. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лу­чевой артерии) нельзя из-за значительно меньшей досто­верности;

– проверить состояние зрачков (см. рис. 4): положить кисть на лоб; пальцем поднять верхнее веко;

– определить реакцию зрачка на свет: закрыть глаз ладонью, затем быстро снять ее – в норме зрачок на свету сужается.

– общее время на проверку состояния кровообращения – до 10 секунд.

Если дыхание отсутствует или резко ослаблено, необходи­мо приступать к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Одновременно с этим необходимо просить помощи у окружающих, чтобы они вызвали врача, машину скорой меди­цинской помощи, сами приняли участие в реанимации.

Если дыхание сохранено, надо повернуть пострадавшего на бок, снова проверить дыхание, в последующем – сле­дить за ним.

Если дыхание в этом положении не определяется или исчез­ло – немедленно повернуть пострадавшего на спину, проводить ИВЛ.

При сохраненном кровообращении – продолжать ИВЛ (нали­чие кровообращения контролировать 1 раз в минуту); при отсут­ствии кровообращения – проводить наружный массаж сердца.

Если дыхание отсутствует, пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют – то есть, кровооб­ращение отсутствует, – следует осуществлять полный цикл реа­нимации: ИВЛ и наружный массаж сердца.

При проведении ИВЛ воздух выдоха спасателя, используемый для вдоха пострадав­шего, содержит 16-17% кислорода; альвеолярное напряжение составляет 80 мм рт. ст. Этого вполне достаточно для поддержания жизни до восста­новления самостоятельного дыхания.

При наружном массаже сердца артериальное давление достигает максимума в момент второй, завершающей части каж­дого толчка – фиксации нажатия, составляющей по времени около 50% общего цикла «толчок – фиксация – прекращение фиксации».

Адаптационно-компенсаторные возможности организма весьма велики. Поэтому в условиях первого периода догоспиталь­ного этапа даже один наружный массаж сердца, правильно осу­ществляемый, может быть достаточным для поддержания жизни.

Тем не менее, следует учитывать, что полный цикл реанимации (наружный массаж сердца + ИВЛ) позволяет в большей степени добиться улучшения мозгового и коронарного кровотока. Рассмотрим этапы выполнения реанимационной помощи пострадавшим.

ЭТАП ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ.

Разместить пострадавшего в горизонтальном положении на спине, на жестком основании – на полу помещения, на земле (грун­те). Руки вытянуть вдоль туловища.

Освободить грудь и живот от стесняющей одежды (рис. 2): ослабить пояс на брюках, ослабить галстук, воротник, у женщин освободить бюстгальтер (лиф).

Общие затраты времени до 10 секунд.

ЭТАП НАЧАЛЬНЫЙ.

В состав этапа входят четыре мероприятия:

– проверка проходимости верхних дыхательных путей;

– восстановление проходимости дыхательных путей при за­купорке их;

– открытие рта;

– удаление инородных тел из дыхательных путей.

Используется метод запрокидывания головы (рис. 5), но только при отсутствии противопоказаний – переломов шейных позвонков.

Поло­жить кисть на лоб. Подвести другую кисть под шею, охватить ее пальцами. Движением первой кисти книзу, второй кверху запроки­нуть голову назад (без насилия!).

Рис.5. Метод запрокидывания головы

Сделать 1-2 пробных вдоха пострадавшему.

Если воздух в легкие не проходит – приступить к восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.

После открытия рта приступать к проведению ИВЛ методом рот в рот.

Если открыть рот не удалось, следует приступить к ИВЛ методом рот в нос. При редко отмечаемой невозможности осуществления ИВЛ мето­дом рот в нос (например, из-за деформаций, ранений и пр.), произ­водятся врачебные процедуры. Немедик в подобной тяже­лой ситуации осуществляет только наружный массаж сердца.

ЭТАП РЕАНИМАЦИИ.

1. Искусственная вентиляция легких.

Основной принцип искусственной вентиляции легких – актив­ный вдох, пассивный выдох. ИВЛ осуществляется одним из двух методов: рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста – рот в рот и нос).

Метод рот в рот(рис. 6). Осуществляется непосредствен­но, или, в целях защиты от инфицирования спасателя и опре­деленной эстетики, – через примитивную маску (типа Амбу с кла­панным устройством).

Очевидно: использование носового платка, куска материи или марли, бинта (есть такие рекомендации) лишено смысла и явля­ется грубой ошибкой: во-первых, при этом ввести необходимый объем воздуха невозможно; а во-вторых, профилактика заражения спасателя совершенно нереальна.

Рис.6. Искусственная вентиляция легких методом рот в рот.

Расположить кисть на лбу, другую – под шеей; фалангами пальцев и ладонью плотно охватить шею. Разно­направленным движением первой кисти вниз, второй – вверх спокойно, без рывков, запро­кинуть голову. Следить, чтобы рот был при­открыт, нижняя челюсть располагалась несколько впереди.

Для проведения ИВЛ методом рот в рот следует запрокинуть голову (рис. 3), 1-2-ми пальцами руки, фиксирую­щей лоб, зажать нос.

Сделать достаточно глубокий вдох, прижать рот ко рту по­страдавшего, обеспечить полную герметичность; сильно, резко вы­дохнуть воздух в рот пострадавшему.

Контролировать каждый вдох по подъему передней стенки грудной клетки. После раздувания легких – вдоха пострадавше­го – освободить его рот.

Следить за самостоятельным пассивным выдохом по опусканию передней грудной стенки и звуку выходя­щего воздуха.

Периодически осуществлять беспаузную ИВЛ: не ожидая пас­сивного выдоха, проводить в быстром темпе 3-5 вдохов – один за другим.

С безпаузной ИВЛ следует начинать циклы реанимации.

Метод рот в носвесьма важен, так как позволя­ет проводить ИВЛ в более сложных условиях – при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта, после рвоты и пр.

Считается, что в определенной степени этот метод обеспечи­вает защиту спасателя от заражения, – например, сифилисом, СПИДом и др. В связи с этим метод рот в нос приобретает осо­бо большое значение, и рекомендуется к широкому применению – особенно в тех случаях, когда пострадавший неизвестен спа­сателю.

Для осуществления ИВЛ методом рот в нос следует запроки­нуть голову пострадавшего, фиксировать ее рукой, расположен­ной на лбу.

Ладонью другой руки охватить снизу подбо­родок и прилежащие части нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомкнуть и фиксировать че­люсти, зажать губы первым пальцем. Сделать достаточно глубокий вдох.

Охватить нос пострадав­шего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плотно при­жать губы вокруг основания носа; обеспечить полную герметичность.

Сделать сильный, резкий выдох в нос пострадавшего. Следить за подъемам передней стенки груди(решаю­щий показатель достаточности объема вдуваемого воздуха). После этого освободить рот, следить за самостоятельным выдохом пострадавшего по опус­канию стенки груди и звуку выходящего воздуха. Сразу после окончания выдоха продолжать ИВЛ.

Частота ИВЛ (раздуваний легких) должна быть 8 раз в мин (Примерно 1 раз в 7 с).

Ошибки при ИВЛ, которые могут привести к гибели постра­давшего:

– отсутствие в момент вдувания воздуха герметичности меж­ду ртом спасателя и ртом (носом) пострадавшего – в результате этого воздух выходит наружу, не попадает в легкие;

– плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот при вдувании воздуха методом рот в нос – воздух выходит наружу.

– не запрокинута голова, – воздух идет не в легкие, а в желудок;

– не обеспечен контроль за подъемом передней стенки груд­ной клетки в момент осуществления вдоха.

Если ошибки исключены: следует осуществлять беспаузную ИВЛ: провести 3-5 искусственных вдохов в очень быстром темпе, не ожи­дая пассивных выдохов; вслед за этим быстро проверить пульс на сонной артерии. Если пульс появился – продолжать ИВЛ до устойчивого улучшения состояния пострадавшего.

Если пульса на сонной артерии нет – немедленно приступить к наружному массажу сердца.

Наружный массаж сердца.

Обеспечивает поступление порций оксигенированной крови в систему кровообращения во время реанимации, защиту мозга, восстановление спонтанной деятельности сердца, восстановление кровообращения, восстановление функций мозга. Массаж сердца осуществляется в комплексе с искусственной вентиляцией легких.

Рис. 7. Основание кисти – рабочая часть при проведении наружного массажа сердца.

Рис.8. Место расположения основания кисти на грудине (соответственно маркировке на рисунке).

Основание кисти (рис. 7) должно находиться выше мечевидного отростка грудины (рис. 8) на ширину 2-3 см (попереч­ника двух пальцев – 2-го и 3-го) – соответственно середине нижней половины грудины.

Ось основания кисти должна совпадать с осью грудины. Основание второй кисти должно находиться на тыле первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90° (рис. 9,10).

Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены.

.

Рис.9. Положение кистей рук на грудине при наруж­ном массаже сердца (вид сверху).

Рис.10. Положение кистей рук на грудине при наружном массаже сердца (вид сбоку)

При прове­дении массажа грудину следует смещать вовнутрь на 4-5 см по направлению к позвоночнику.

Это стимулирует восстановление деятельности сердца путем длительного, достаточно сильного, частого ритмичного коммоционного воздействия на проводящую систему сердца.

При повышении давления в грудной полости систолическое давление в крупных сосудах возрастает почти на 1/3 от исходного; в сонных артериях кровоток повышается до 10-30% нормальных показателей.

Частота толчков (сжатий грудины) должна быть 100 раз в 1 мин, – то есть, несколько менее двух толчков в одну секунду. Глубина прогибания грудины – 4, до 5 см. Действовать надо предельно быстро, энергично!

Каждый элемент должен состоять из 2-х периодов – резкого тол­чка и непосредственно за ним следующего периода сжатия без сни­жения давления. Длительность периода сжатия должна составлять около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия – 0,3-0,4 с). Силу толчка следует соразмерять с упругостью грудной клетки (очень важно!)

Во всех случаях ИВЛ должна проводиться в строгом соот­ветствии, очередности с массажем сердца.

ИВЛ и наруж­ный массаж необходимо продолжать в соотношении: при одном спасателе – 2:15 массажных толчков, при двух спасателях- 1:5. В обоих случаях необходимо периодически проводить беспауз­ную ИВЛ.

Реанимационные мероприятия следует осуществлять:

– до прибытия машины скорой медицинской помощи, мед­работника;

– до появления устойчивых признаков жизни – самостоятельного, ритмичного дыхания; самостоятельного крово­обращения – полноценного пульса на сонных артериях, сужения зрачков, восстановления реакции их на свет;

– до полного изнеможения спасателя (последнее можно избежать, призывая людей на помощь).

Просмотров 2950 Эта страница нарушает авторские права

Источник: https://allrefrs.ru/4-32965.html

Национальный центр массового обучения » 20. Универсальный алгоритм первой помощи » НОВОЕ В ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМАЦИИ

1. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ.: Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние

1

НОВОЕ В ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМАЦИИ
И ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ
20 вопросов и ответов

С. С. Тверская
http://www.famous-scientists.ru/14300

В статье обобщаются новые методы реанимации: прекардиальный удар,компрессии грудной клетки методом «захват», связь частоты компрессий от податливости грудной клетки, отказ от программы АВС и искусственного дыхания, использование валика бинта для остановки кровотечения на голове, сонной и бедренной артериях, наложение жгута на шею и др. Материал представлен в форме коротких вопросов и ответов, что соответствует интересам преподавания.

Ключевые слова: реанимация, прекардиальный удар, безвентиляционная реанимация.

Цель работы:
с позиции новых современных знаний [2–4] и с учетом личного врачебного опыта [5], проанализировать авторитетное издание 2005 года: cправочник И. Ф. Богоявленского по оказанию  первой реанимационной помощи вне стационара (далее: Справочник) [1].

Методика изложения материала:
вопрос – ответ.

1. Оценка состояния пострадавшего
    
В Справочнике 2005 года написано: «Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует: определить наличие или отсутствие дыхания, определить пульс на сонной артерии» (19). Кроме пульса требуется определить «состояние зрачков,  реакцию их на свет (35).

Как видим, И. Ф. Богоявленский указывает четыре шага диагностики терминального состояния (смерти) и их последовательность:
определение сознания, дыхания, пульса, зрачков.
Какой смысл в этих манипуляциях и указанной последовательности их определения?

– «Окликнуть» пострадавшего, чтобы определить, в сознании ли он – ненадежный способ. Пострадавший может не отзываться на оклик, если он слабослышащий, оглушен при черепно-мозговой травме, резко заторможен при шоке.

– Определять дыхание у пострадавшего для оценки его состояния – также ненадежный способ: дыхание может быть резко ослаблено, а при остановке сердца дыхание всегда отсутствуют. Обращая внимание на дыхание, спасатель может пропустить факт остановки сердца и потерять время для реанимации.

      – Зрачки могут быть расширены при сильной боли, под действием наркотиков, к тому же определение реакции зрачка на свет требует специальных навыков.

Короче, теряя время на определение сознания, дыхания и состояния зрачков, можно не успеть оказать ПП.

Новое
Главное в оценке состояния пострадавшего – исключить смерть, поэтому сокращаем диагностику до одного шага: если не слышно и не видно признаков жизни (признаки жизни: пострадавший зовет на помощь, стонет, двигается, тяжело дышит, истекает кровью) ­– сразу проверяем пульс на сонной артерии, что является показателем работы сердца – главным признаком жизни.

Оценка состояния пострадавшего при отсутствии явных признаков жизни 

–  смотри пульс на сонной артерии

2. Показание к реанимации – клиническая смерть

Справочник: «В практических условиях для диагностики клинической смерти  достаточно пяти основных признаков:
1. Отсутствие сознания; 2. Отсутствие дыхания; 3.

Отсутствие пульса на сонных (или бедренных) артериях; 4. Расширение зрачков; 5. Отсутствие реакции зрачков на свет» (13).

Далее указаны еще несколько признаков смерти: «отсутствие видимой пульсации артерии» (21) и даже «проверка состояния шейных позвонков» (20).

Новое
Под реанимацией мы понимаем оживление, то есть восстановление работы сердца, от которого, прежде всего, зависит жизнь человека. Реанимация проводится при клинической смерти, основным и достаточным признаком которой является отсутствие пульса на сонной артерии.

Отказ от других признаков основан на неоднозначности и отсутствии значимости их проявления в условиях доврачебной помощи:
– Отсутствие сознания, отсутствие дыхания, расширение зрачков – не являются показанием для реанимации при наличии пульса на сонной артерии.

– Определение пульса на бедренных артериях – неоднозначная процедура: в условиях вне стационара она может быть неправильно понята «толпой» и стать опасной для спасателя.
– Видимая пульсация артерии – признак повышенного артериального давления. Отсутствие видимой пульсации при наличии пульса – норма.

– Состояние шейных позвонков  – важный диагностический симптом, диктующий определенные щадящие правила транспортировки, но не ограничивающий реанимационные  мероприятия. При отсутствии пульса на сонной артерии (смерть!) уже не имеет значения, в каком состоянии находятся шейные позвонки.
 

Если несчастье произошло на глазах очевидца, то единственное показание к реанимации –  отсутствие пульса на сонной артерии (клиническая смерть).

Показание к реанимации – клиническая смерть 
(нет пульса на сонной артерии,
нет признаков биологической смерти)


 3. Есть ли противопоказания для реанимации
Как ни абсурдно звучит вопрос, но Богоявленский отвечает на этот вопрос положительно.

В Справочнике (35) читаем: «При установленном терминальном состоянии (а выше, на стр.

12–13 описаны 5 видов терминальных состояний, и лишь одно из них – клиническая смерть) определить, нет ли противопоказаний к реанимации (тяжелых травм шеи, переломов позвонков, переломов черепа».

То есть, при отсутствии пульса на сонной артерии автор предлагает исключить переломы черепа, позвоночника и только при их отсутствии приступать к реанимации (?!).

Новое
Если несчастье произошло на глазах, то единственное показание к реанимации – отсутствие пульса на сонной артерии (клиническая смерть).

Если время после остановки сердца превышает 3–5 минут, надо исключить биологическую смерть, которую характеризует симптом «кошачий глаз»: уплощение зрачка при сдавливании глазного яблока.

Противопоказания для реанимации:
наличие пульса на сонной артерии
или наличие признаков биологической смерти.

4. Техника определения пульса на сонной артерии
 
Оценка наличия или отсутствия пульса на сонной артерии должна быть абсолютно однозначной: от нее зависит жизнь пострадавшего и дальнейшие действия спасателя.

В литературе мы не нашли указаний на продолжительность определения пульса на сонной артерии.

В то же время, в первые секунды возможна недостоверная оценка, когда спасатель ощущает свой пульс на кончиках пальцев при отсутствии пульса у пострадавшего.

Новое
Независимо от положения пострадавшего (лежа, сидя) ставим три пальца (2–4) на среднюю линию шеи, смещаем их по боковой поверхности гортани сторону до препятствия снаружи (это кивательная мышца) и направляем пальцы к спине. В этом случае сонная артерия будет прижата к поперечным отросткам шейных позвонков.  Выдерживаем 5–10 секунд (В. Г. Бубнов), только после этого делаем заключение о наличии или отсутствии пульса.

Техника определения пульса на сонной артерии:
снаружи от гортани, давление к спине, 5–10 сек.

5. Определение сознания пострадавшего

Старые приемы определения сознания: окликнуть пострадавшего, задавать ему вопросы, трясти  за плечо,  хлопать перед лицом.
Однако, если пульс на сонной артерии определяется (жив!), нужно лишь выяснить, в сознании ли человек.


Новое Исключить все указанные выше приемы.

Если пострадавший не реагирует на определение пульса на сонной артерии (а это очень болезненная манипуляция – В. Г. Бубнов), значит, он без сознания.

Определение сознания пострадавшего:
пульс на сонной артерии есть, но человек не реагирует,
значит, сознание отсутствует.

6. Что делать, если пострадавший без сознания?
Если пульс есть, но человек без сознания, положение на спине грозит ему западением языка и асфиксией. Богоявленский рекомендует повернуть пострадавшего на бок.

Описание методики занимает почти две страницы. Однако – положение на боку – неустойчивое, поэтому ненадежное, особенно при транспортировке.
В. Г. Бубнов считает необходимым  при отсутствии сознания повернуть пострадавшего не на бок, а на живот.

Методика предельно проста:

Первое
Завести ближнюю к себе руку пострадавшей за ее голову.

Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела. В состоянии комы невозможно определить повреждения шейного отдела позвоночника.

Заведенная за голову рука страхует шейный отдел позвоночника от опасных боковых смещений во время поворота на живот.

 Второе
Одной рукой взяться за дальнее от себя плечо, а другой — за поясной ремень или бедро пострадавшей. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела.

Третье
Повернуть пострадавшую на живот с подстраховкой шейного отдела позвоночника. Очистить пальцами или салфеткой ротовую полость и надавить на корень языка. Когда челюсти пострадавшей сжаты, не следует пытаться их разжимать. Плотно стиснутые зубы не препятствуют прохождению воздуха.

Перекат через свою руку делает поворот пострадавшего легко выполнимой процедурой, доступной для спасателя даже при большой разнице в массе тела. Опора головы пострадавшего на свою руку предупреждает западение языка и аспирацию рвотными массами, а также страхует смещение шейных позвонков в боковой плоскости.

Преимущества  поворота на живот

Простота в освоении  навыка. Для поворота на живот требуется сделать одно  предварительное движение — завести руку за голову. А вот для придания позы ожидания необходимо сделать не менее пяти предварительных движений. 

  1. В случае редкого использования сохраняется в мышечной памяти на протяжении несколько лет, тогда как придать позу ожидания большинство курсантов не могут уже на 5-6 день.
  2. Перекладывать и транспортировать на носилках пострадавших можно либо на спине либо на животе, но никак не на боку.
  3. Транспортировать  пострадавших с повреждением позвоночника на плащевых носилках или волокушах можно только в положении лежа на животе. 
  4. Только поворот на живот можно использовать в условиях боя.

Поворот на живот в условиях боя

В  состоянии комы (нет сознания, но есть пульс на сонной артерии) у раненого гораздо больше шансов дождаться  окончания огневого контакта живым, чем на спине, когда он в любую секунду может захлебнуться кровью или ротными массами и удавиться языком .

Завести руку раненого за его голову

 Плотно прижавшись к земле, захватить раненого за дальнее от себя плечо

Резко повернуть его на живот, не поднимая свою голову и плечи выше головы раненого, и продолжить решение боевой задачи.

Норматив: не более 3-х секунд
Время поворота раненого на живот не должно превышать 5-ти секунд.

При отсутствии сознания и наличии пульса на сонной артерии –
 повернуть пострадавшего на живот

11. Безвентиляционная реанимация
Реанимация,по Богоявленскому, немыслима без искусственного дыхания. Более того, «в начальном периоде в очень быстром темпе, без пауз очень энергично проводится ИВЛ – серия 3–5 вдохов пострадавшему; немедленно осуществляется контроль пульса на сонной артерии. При отсутствии эффекта наносятся 1–2 прекардиальных удара …» (40).

Новое
При правильном проведении компрессии грудной клетки  обеспечиваются одновременно и массаж сердца, и искусственное дыхание. При нажатии на грудную клетку происходит пассивный выдох пострадавшего, при ослаблении давления грудная клетка расправляется – это активный вдох.

В своей итоговой работе, представленной для защиты на степень доктора медицинских наук, В. Г. Бубнов писал: «В нашей практике было шесть эпизодов возвращения к жизни пострадавших, при использовании только непрямого массажа сердца в течение 10–15 минут без вдохов ИВЛ» [3, c. 18]

Специалисты США считают проведение ИВЛ при реанимации избыточным, а врачи Японии – даже вредным.

Безвентиляционная реанимация –при правильном проведении компрессий грудной клетки
проведение искусственного дыхания излишне.


16. С какой частотой проводить компрессии грудной клетки?

Справочник: «Частота толчков (сжатий грудины) должна быть 100 раз в 1 мин. – то есть, несколько менее двух толчков в одну секунду Действовать надо предельно быстро, энергично!» (31).

Но при такой скорости массажа неизбежны отрывы ребер от грудины, поскольку спасатель будет затруднять вдох пострадавшего, возникнет противодействие: спасатель–пострадавший. Кроме того, слишком энергичный массаж быстро выведет спасателя из рабочей формы.

Новое
Частота компрессий должна зависеть от способности грудной клетки пострадавшего расправиться после компрессии. Очередное надавливание на грудину можно производить только после того, как грудная клетка расправится после компрессии, то есть после законченного «вдоха» пострадавшего.

Частота компрессий зависит от податливостигрудной клетки пострадавшего

18. Обязанности и смена спасателей
Справочник регламентирует работу натренированной бригады спасателей и не предусматривает смену спасателей.

Новое

Если речь идет о первой помощи на дороге, первым спасателем становится любой грамотный человек, который осознает ценность жизни.

В. Г. Бубнов не рекомендует медработникам объявлять себя. Человек просто приглашает одного-двух стоящих рядом в толпе: «Может, поможем?!» Подходят к пострадавшему, оценивают его состояние.

Обязанности 1-го спасателя:

– при отсутствии пульса на сонной артерии громко объявить: «Пульса нет!» и приступить к реанимации;

– расставить своих помощников и рассказать им,  как и что делать

Первый  участник: проводит непрямой массаж сердца и отдает команду: «Вдох!». Контролирует эффективность вдоха искусственного дыхания по подъему грудной клетки и констатирует: «Вдох прошел!» или «Нет вдоха!».


Второйучастник: делает вдох искусственного дыхания.

Контролирует реакцию зрачков и пульс на сонной артерии и информирует партнеров о состоянии пострадавшего: «Есть реакция зрачков!», или «Есть пульсовая волна при массаже!», или «Есть самостоятельный пульс!»
При каждом эффективном надавливании на грудную клетку, на сонной артерии должна прощупываться единичная пульсовая волна. 
Третий участник:  приподнимает ноги пострадавшей для улучшения притока крови к сердцу. Восстанавливает силы и готовится сменить второго участника. Координирует действия партнеров.

 Такое расположение участников позволяет:

  1. Проводить реанимацию более 20-30 минут. (В одиночку- не более 4 минут,  вдвоем – не более 10 минут).
  2. Избегать столкновений головами.
  3. Рационально использовать силы (физически слабого участника следует чаще располагать в ногах пострадавшего, но при этом он должен координировать действия всей команды),
  4. Привлечь к реанимации любого необученного человека.
    Сначала новичку следует доверить поддерживание ног, а затем задействовать в проведении реанимации.
  5. Не мешать  медицинским работникам, расположившихся с противоположной стороны от пострадавшей.

19.Искусственное дыхание (ИВЛ)
Справочник определяет значение искусственного дыхания методом рот в рот или рот в нос как  обязательную часть реанимации. Если «пострадавший неизвестен спасателю» для защиты его от заражения  рекомендуется метод рот в нос: «достаточно глубокий вдох» и «сильный резкий выдох в нос пострадавшего. Следить за подъемом передней стенки груди» (27).

Новое
В настоящее время нет единой оценки ИВЛ. При ИВЛ организм обогащается углекислым газом, обеспечивая возбуждение дыхательного центра, что важно, например, при отравлении наркотиками.

Но чувство брезгливости (самосохранения), опасность заражения спасателя воздушно-капельной инфекцией, в частности, имеющим широкое распространение туберкулезом, превышает мотивацию к реанимации и ведет к массовому отказу населения от проведения ИВЛ незнакомому человеку на улице.

 «Глубокий вдох» и «резкий выдох» нецелесообразны, так как могут быстро вывести спасателя из рабочего состояния.

Контролировать подъем грудной клетки при проведении ИВЛ одному спасателю практически невозможно.

Бубнов рекомендует ИВЛ проводить только через специальную маску, исключающую непосредственный контакт лица спасателя и пострадавшего при вдохе и выдох через специальный боковой клапан маски.

Если реанимацию проводят 2–3 человека, ИВЛ, как уже говорилось выше, можно подключить не ранее, чем после проведения 30 компрессий, 30 : 2.

Повторим, что если реанимацию проводит один человек, от ИВЛ вообще лучше отказаться.

Икусственное дыхание
обеспечивает правильная техника компрессий грудной клетки.

Если решено проводить ИВЛ, то только через специальную маску
и после 30 и более компрессий грудной клетки.

 

20. Новое в остановке кровотечения
20.1. В области головы  – пальцевое прижатие артерий не применяется из-за опасности вдавливания осколков кости в ткань мозга.

Для профилактики воздушной эмболии вен рекомендуется прижать к ране на голове валик бинта, закрепить его сетчатым бинтом, бейсболкой или полоской бинта, концы которой надо провести за ушами и дать в руки пострадавшего.

Это касается не только ран волосистой части головы, но и лобной и височной области.

20.2. «Если рана на шее – немедленно прижать большой палец к ране, затем произвести тампонаду раны любой сложенной в несколько слоев тканью или бинтом, наложить жгут на шею поверх тампона» [3, с. 16] и провести его через подмышечную область противоположной стороны. При отсутствии жгута можно использовать ремень или веревку.

20.3. Нижняя конечность. До наложения жгута артериальное кровотечение в области нижней конечности ниже середины бедра нужно остановить рукой, свернув кисть в вытянутый кулак, фаланги четырех пальцев поставить вдоль внутренней поверхности бедра в его верхней части; затем на это место положить валик бинта, и через него провести жгут.

Эффективно наложенный жгут при ранении бедренной артерии снимать нельзя, так как нет никакой гарантии, что повторное наложение жгута будет таким же успешным (В. Г. Бубнов).

Выводы

1. Справочная литература по доврачебной реанимации и оказанию первой помощи, выпущенная 10 лет назад, во многом устарела и не может быть рекомендована для практического использования.

2. Медицинскую литературу, даже справочную, нужно читать критически, а не как истину в последней инстанции. К тому же, в любой литературе можно найти материал для размышления.

3. Мы не ставили своей целью подробное рецензирование указанного источника, обратив внимание на наиболее важные вопросы, касающиеся оказания первой помощи.

Литература

1.  Богоявленский,  И. Ф. Оказание первой медицинской реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций : справ. / И. Ф. Богоявленский. – 3-е изд., доп., перераб. – СПб. : ОАО Медиус, 2005. – 312 с.

2.    Бубнов, В. Г. Как оказать помощь при автодорожном происшествии : учеб.-практ. пособие / В. Г. Бубнов, Н. В. Бубнова. – Изд. 4-е, испр. и доп. – М. : ГАЛО БУБНОВ, 2014. – 154 с.

3.     Бубнов, В. Г. Научные и практические основы повышения эффективности системы оказания первой помощи очевидцами на месте происшествия [Электронный ресурс] / В. Г. Бубнов – М. : Нац. центр обучения навыкам оказания первой помощи «Школа Бубнова», 2012. – Режим доступа: http://www.galo.ru/_uploaded/document/files/dissertation.pdf (дата обращения: (12.04.2016).

4.    Бубнов, В. Г. Основы первой помощи [Электронный ресурс] : учеб.-практ. пособие по лайфрестлингу (борьбе за жизнь) / В. Г. Бубнов, Н. В. Бубнова. – Режим доступа: http://www.spas01.ru/types-courses/Appel/ (дата обращения: 10.02.2016).

5. Тверская, С. С. Об ошибках и новых методиках доврачебной реанимации / С. С. Тверская //  Вестник КГПИ : науч.-метод. журн.Коломна : КГПИ, 2009. – № 1 (7). Математические и естественные науки. – С. 65–76.

Источник: http://www.spas01.ru/labor-protection/newrean/

Техника реанимации

1. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ.: Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние

Мероприятияпо оживлению в период клинической смертиназывают реанимацией. Реанимацияможет и должна осуществляться любымчеловеком,который знаком с ее принципом. Клиническаясмерть может наступить везде, и еслиокружающие проявят растерянность,панику, будут бездействовать, ожидаямедицинского работника, то потерянныеминуты станут роковыми.

Выделяютчетыре последовательно связанныеосновные задачи реанимации:

  1. Поддержка и восстановление функций мозга;

  2. Выведение организма из терминального состояния путем восстановления деятельности сердца, кровообращения, дыхания;

  3. предупреждение рецидива терминального состояния;

  4. Предупреждение или ограничение числа возможных осложнений.

Выделяютпятьэтапов реанимации:1) диагностический, 2) подготовительный,3) начальный, 4) выведение из терминальногосостояния (собственно реанимация), 4)охранительный, восстановительный.

Этапдиагностический (10 – 20 секунд).Перед реанимацией необходимо проверитьсостояние пострадавшего: 1) окликнутьего, потрясти за плечо.

Если он нереагирует, определить наличие пульсана сонной артерии и дыхания (признакненадежный); 2) проверить состояниезрачков; 3) определить реакцию зрачковна свет: закрыть глаз ладонью, затембыстро снять ее (зрачок на свету сужается).

Если дыхание отсутствует, пульсации насонной артерии нет, зрачки расширены,на свет не реагируют – следует осуществлятьполный цикл реанимации.

Этапподготовительный (до 10 секунд).Разместить пострадавшего в горизонтальномположении на спине, на жестком основании(на полу помещения, на земле). Рукивытянуть вдоль туловища. Освободитьгрудь и живот от стесняющей одежды.

Этапначальный. Он состоит из четырех мероприятий: 1)проверка проходимости верхних дыхательныхпутей; 2) восстановление проходимостидыхательных путей при их закупорке; 3)открытие рта; 4) удаление инородных телиз дыхательных путей.

Методзапрокидывания головы.Положить кисть на лоб. Подвести другуюкисть под шею, охватить ее пальцами.Движением первой кисти книзу, второйкверху запрокинуть голову назад (безнасилия!).

Проверитьпроходимость дыхательных путей, сделав2 пробных вдоха. В случае непроходимости – очистить ротовую полость от постороннихпредметов (рвотных масс, протезов).

Вариантоткрытия рта.Положение спасателя у теменной частиголовы или сбоку. Ладони и первые фаланги2-5 пальцев расположить снизу, на ветвяхнижней челюсти; первый палец отогнут,находится в положении упора у подбородка.

Вторыми и третьими (концевыми) фалангами2-5 пальцев охватить и фиксировать нижнийкрай челюсти. Ладонями и прилежащейчастью предплечья запрокинуть головуназад, фиксировать ее.

Противоположнонаправленным движением кистей с упоромна первые пальцы сместить нижнюю челюстькпереди и одновременно открыть рот.

Схема оказаниянеотложной помощи при клиническойсмерти (реанимация)

1.При отсутствии сознания, реакции зрачковна свет, роговичного рефлекса и пульсациина сонной артерии уложить пострадавшегона спину на жесткую поверхность,освободить грудную клетку, расстегнутьпояс.

2.Поднять ноги больного в вертикальноеположение и держать их приподнятыми втечение 5-15 секунд (венозный возвраткрови к сердцу);

3.Одновременно при поднятых ногах резконанести удар ребром ладони, сжатой вкулак, с расстояния 30 см в нижнюю частьгрудины на 2-3 см выше мечевидного отростка(прекардиальный удар). Иногда этогобывает достаточно, чтобы оживитьчеловека;

4.Сразу после удара проверить, появилсяли пульс. Если нет пульса, удар по грудинеможно повторить;

5.При безуспешности прекардиальногоудара немедленно приступить к непрямомумассажу сердца. Ваши руки и пальцы –прямые, локти должны быть выпрямлены,не сгибаться во время движений.Надавливания производятся за счет весатела, а не силы рук.

Правильное положениерук: большой палец направлен на голову(на ноги) пострадавшего. Частота – 60-70раз в минуту.

Грудина пострадавшегодолжна смещаться к позвоночнику на 3-4см (только при этом условии кровьвыбрасывается в большой и малый кругкровообращения);

6.Быстро прекратить нажатие, чтобы груднаяклетка расправилась и в сердце поступилановая порция крови из приносящих сосудов;

7.Если помощь оказывается одним человеком,то после 15 движений непрямого массажасердца сделать 2 «вдоха» ИВЛ; при наличиипомощников на 5 движений непрямогомассажа сердца – 1 вдох ИВЛ;

8.Для проведения ИВЛ очистить ротовуюполость пальцем с помощью марли илиносового платка, подложить под плечиплоский жесткий предмет и выдвинутьнижнюю челюсть;

9.Зажать нос, захватить подбородокпострадавшего и сделать максимальныйвыдох ему в рот или нос (можно черезплаток). Грудь пациента должна подниматься.Сделать 2-3 «вдоха» в пострадавшего.

10.Для сохранения головного мозга –приложить холод к голове.

11.Каждые 5 минут нажимайте кулаком наживот выше пупка, чтобы удалить воздухиз желудка.

12.Поручить вызвать «Скорую помощь» ипродолжить реанимацию до прибытияврачей, появления самостоятельногосердцебиения и дыхания или признаковбиологической смерти.

Запомните!

1.Для удара по грудине и для массажа сердцаобязательно нужно освободить груднуюклетку от одежды и расстегнуть пояснойремень.

2.Проводить реанимацию только на ровной жесткой поверхности.

3.Нельзя наносить удар по мечевидномуотростку или в область ключиц.

4.Для проведения искусственной вентиляциилегких обязательно нужно зажать нос изапрокинуть голову пострадавшего.

5.Ребенку надавливания делать однойрукой, младенцу – двумя пальцами.

Смыслнепрямого массажа сердца заключаетсяв том, что при каждом интенсивномнадавливании на грудную клетку изжелудочков сердца, расположенного междугрудиной и позвоночным столбом, кровьвыдавливается в артерию, а послепрекращения давления вновь заполняетсердце через вены.

При верном проведениинепрямого массажа сердца с ритмом 40-60надавливаний в минуту можно восстановить30-40% объема нормального кровообращения.Этого вполне достаточно для поддержанияжизни даже в течение нескольких часов.Проводить массаж приходится долго.

Минимальный срок проведения непрямогомассажа сердца даже при отсутствиипризнаков его эффективности – не менее15-20 минут, что весьма утомительно ивскоре эффективность его снижается,поэтому оказывающие помощь должны выполнять нажатия прямыми руками исменять друг друга.

При появлениипризнаков оживления, но без восстановлениясамостоятельной работы сердцареанимационные мероприятия могутпродолжаться неопределенно долго. Дажепри переломе ребер, что при непрямоммассаже бывает нередко, не следуетпрекращать непрямой массаж сердца.

Обэффективности массажа свидетельствует:

●появление пульсана сонных, бедренных, плечевых артериях(иногда и лучевых);

●розовая окраскакожных покровов и слизистых;

●сужение зрачков;

● вряде случаев – появление самостоятельныхдыхательных движений.

Искусственнаявентиляция легких (ИВЛ)проводится одновременно с непрямыммассажем сердца. Прежде чем начать ИВЛ,следует обеспечить проходимостьдыхательных путей. При западении языканадо сместить его корень и надгортанниккпереди:

1)максимально запрокинуть голову, подложивпод шею и лопатки жесткий предмет(дипломат, ранец, сумку и пр.); приперегибании головы задняя стенка глоткиотойдет от корня языка и освободитдоступ воздуха в легкие;

2)нижнюю челюсть выдвинуть вперед, чтобыприподнять диафрагму полости рта, авместе с ней и корень языка (создать«собачий прикус», чтобы нижние зубыоказались несколько впереди верхних);

3)вторым пальцем кисти, обернутой марлейили носовым платком, рот очистить отслизи и инородных тел;

4)снять протезы, вытянуть язык.

Искусственноедыхание методом «рот в рот»:

1)указательным и большим пальцем однойрукизажмите ноздри пострадавшего, а подбородокобхватите таким образом, чтобы онупирался в кожную складку между большими указательным пальцами другой руки;остальные пальцы руки, сжимающейподбородок, как можно плотнее прижмитек щеке пострадавшего;

2)оказывающий помощь делает энергичныйвдох и плотно прижимает свои губы кгубам реанимируемого, нос больного приэтом должен быть зажат;

3)сделать выдох в рот больного. Следуетвыполнять 12 – 15 дыхательных движенийв минуту (детям 18-20).

Есличелюсти больного плотно сдвинуты ирасширение грудной клетки не происходит,то применяют методИВЛ «рот в нос»:

1)голову запрокинуть и удерживать рукой,лежащей на темени, другой рукой закрытьрот пациента;

2)после глубокого вдоха своими губамиплотно охватить нос больного и вдуватьвоздух через нос;

3)когда грудная клетка расширится, вдуваниепрекратить;

4)если грудная клетка плохо спадается,то рот во время выдоха рекомендуетсяпридерживать полуоткрытым.

Дляэффективного выполнения реанимациинеобходима помощь напарника и приемника(рис. 11. 21.).

Рис.11.21. Одновременное проведение наружногомассажа сердца и искусственной вентиляциилегких

Оптимальноеколичество участников реанимации –три человека. Именно в таком составеони не будут мешать друг другу, и в тоже время не возникнет проблема нехваткирук (рис. 11. 22).

Первыйучастник реанимационных мероприятийприступает к непрямому массажу сердца,второй – к ИВЛ, третий – подает команды.После каждого пятого надавливаниянеобходимо четко подать команду: «Вдох».

Вдувание воздуха нужно проводить тольков моменты прекращения надавливания нагрудину. В момент паузы первый участникполучает возможность убедиться вэффективности сделанного вдоха постепени подъема грудины.

Если он неэффективен, следует заставить помощникасделать повторный вдох и устранитьпричину неудачи.

Второйучастник, проводящий ИВЛ, в паузах междувдохами должен контролироватьэффективность непрямого массажа сердца:следить за реакцией зрачков и пульсациейна сонной артерии.

Рис.11.22. Выполнение реанимационных мероприятийтремя спасателями.

Третийучастник реанимации должен периодическинадавливать кулаком на живот пострадавшего.Сильное давление на околопупочнуюобласть значительно затрудняетпрохождение крови по брюшному отделуаорты, что практически исключает изкровообращения нижние конечности иорганы малого таза. Этим приемом можнодобиться более полноценного кровоснабженияголовного мозга и жизненно важныхорганов.

Третийучастник затем сменяет первого иприступает к непрямому массажу сердца.

Впроцессе проведения реанимации ееучастникам удобнее перемещаться посхеме: непрямоймассаж сердца – ИВЛ – давление на живот.

Удетей делается один вдох после 3-4надавливаний на грудину.

Источник: https://studfile.net/preview/2901685/page:74/

Этап диагностический

1. ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ.: Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние

Перед реанимацией во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего ~ окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует; определить наличие или отсутствие дыхания; определить пульс на сонной артерии

(рис. 1)

Рис. 1, Техника определения пульса па сонной артерии. Определить па передней поверхности шеи наиболее выступающую часть хряща кадык («адамово яблоко»). Сместить 2, 3, 4 пальцы по стенке хряща в сторону между ,\ртцом и прилегающей грудино-ключичпо-сосцевидной мышцей.

«Подушечками» пальцев определить пульсацию сонной артерии; не пережимать ее! Будьте внимательны пульсации может быть замедленной. Проверить зрачок. Делить все тщательно, но вез суеты, быстро запас времени не более 10 секунд.

При отсутствии пульсации* расширенном зрачке, при отсутствии признаков дыхания немедленно приступать к реанимации (рис, 2 23).

1, Проверка дыхания.

Осуществляется визуально – смещается ли (то есть поднимается ли при вдохе, опускается ли при выдохе), передняя стенка груди; если определить это не удалось,следует наклонить ухо ко рту острадавшего и послушать – нет ли звука выходящего воздуха (может быть очень слабым!); или,приблизив свою щеку к лицу пострадавшего, ощутить ею наличие как бы слабого «дуновения» воздуха.

К сожалению, все эти признаки достаточно ненадежны и нередко являются плодом воображения спасателя. При малейшем сомнении в действительном наличии дыхания следует немедленно переходить к другим диагностическим мероприятиям. Дыхательные движения гортани надо отличать от возможных иногда случаев как бы
«заглатывания» воздуха. Время на проверку дыхания -до 10 секунд.

2. Проверка кровообращения.Для определения пульса на сонной артерии следует: сомкнутыми 2, 3, 4 пальцами определить на передней поверхности шеи выступающую часть трахеи – так называемый кадык или адамово яблоко;

• сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину, между хрящом и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей (названа так по местам прикрепления трех «ножек»);

• нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию.

Для этого: выпрямить, сомкнуть 2-5 пальцы; прощупывать артерию кончиками (подушечками) сомкнутых 2-4-го пальцев, осторожно продвигая их в глубину тканей и постепенно прижимая по направлению к позвоночнику – до появления ощущения как бы «шнура», и толчков пульса. Определять состояние пострадавшего по пульсу на предплечье (на лучевой артерии) нельзя из-за значительно меньшей достоверности;

• проверить состояние зрачков (см. рис. 1): положить кисть на лоб; 1-м пальцем поднять верхнее веко;

• определить реакцию зрачка на свет: закрыть глаз ладонью, затем быстро снять ее – в норме зрачок на свету сужается.

• общее время на проверку состояния кровообращения -до 10 секунд.

3. Проверка состояния шейных позвонков.Проверить, нет ли переломов шейных позвонков. Они определяются по наличию прощупываемого кончиками 2-4 пальцев твердого костного выступа на задней поверхности шеи.

Иногда перелом позвонков можно заподозрить по неестественному положению головы, по полученным тяжелым травмам шеи, отеку тканей шеи, по крови рядом с пострадавшим или на одежде, или на руке спасателя, по травмам затылочной части черепа (гематома, слипшиеся волосы, кровь на руке).

Переломы шейных позвонков можно ожидать по характерным механизмам травм: прыжкам в воду вниз головой, падениям с высоты; при автомобильных (транспортных) происшествиях.

Общие затраты времени на диагностику – до 20 секунд.

4. Если дыхание отсутствует или резко ослаблено,необходимо приступать к ИВЛ. Одновременно с этим просить помощи у окружающих, чтобы они вызвали врача, машину скорой медицинской помощи, сами приняли участие в реанимации.

Если дыхание сохранено, надо повернуть пострадавшего на бок (см. этап 5), снова проверить дыхание, в последующем – следить за ним.

Если дыхание в этом положении не определяется или исчезло – немедленно повернуть пострадавшего на спину, проводить ИВЛ.

5. После выяснения состояния дыхания необходимо немедленно проверить кровообращение – по пульсу на сонных артериях, по видимой пульсации артерии (удается не всегда).

При сохраненном кровообращении – продолжать ИВЛ (наличие кровообращения контролировать 1 раз в минуту); при отсутствии кровообращения – проводить наружный массаж сердца.

Если дыхание отсутствует, пульсации на сонных артериях нет, зрачки расширены, на свет не реагируют – то есть, кровообращение отсутствует, – следует осуществлять полный цикл реанимации -> ИВЛ + наружный массаж сердца (см. схему 6).

Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав

lektsii.net – Лекции.Нет – 2014-2020 год. (0.008 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.net/1-125074.html

Medic-studio
Добавить комментарий