11.1. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ: Впоследнее время в США и Европе получили распространение болевые

Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема. Часть 2

11.1. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ: Впоследнее время в США и Европе получили распространение болевые

Анестезиологическое обеспечение. В основе программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств лежит минимизация хирургического стресса, в связи с чем выбор метода анестезии становится значимым компонентом.

Введение в практику короткодействующих седативных препаратов (пропофол, мидазолам) и синтетических опиоидов (ремифентанил) позволило сделать анестезию более управляемой, сократить время восстановления после наркоза.

Рекомендуется избегать применения закиси азота в связи с повышением риска возникновения тошноты и рвоты [22, 32].

Перспективно также использование десфлурана (супран) — галогенсодержащего анестетика с низкой растворимостью в крови и тканях. Реализация физических свойств десфлурана в клинической практике сопровождается более быстрым выходом пациента из анестезии, восстановлением рефлексов дыхательных путей и сознания, чем при использовании изофлурана и севофлурана [3].

Адекватное обезболивание является ключевым звеном ДОМ-концепции (от слов «доказательность», «оптимальность», «мультидисциплинарность»). Наиболее востребованы регионарные методы анестезии, в частности перидуральная и спинальная.

В травматологии и ортопедии широко используются проводниковые блокады. Применение регионарной анестезии позволяет уменьшить физиологические изменения, вызванные хирургической операцией.

Установлены следующие преимущества этого вида обезболивания: снижение риска и частоты тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений, почечной недостаточности. Уменьшается потребность в переливании крови и количество инфекционных осложнений [20, 26].

Блокада ноцицептивных стимулов и эфферентных симпатических реакций минимизирует влияние хирургической агрессии на кишечную функцию, что способствует ускорению возобновления перистальтики [5, 18].

В послеоперационном периоде при необходимости используется продленная эпидуральная аналгезия с постоянным введением препаратов с помощью специального насоса [18].

Перспективна также катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания.

При этом не требуется постоянный мониторинг за состоянием пациента, как при эпидуральной аналгезии, и возможен перевод больных в профильное отделение.

Отдельного внимания заслуживает обсуждение мониторинга состояния больного во время оперативного вмешательства. Широкое внедрение различных систем контроля уровня седации, гемодинамических параметров, степени нервно-мышечного блока позволяет значительно уменьшить расход препаратов во время анестезии и снизить длительность постнаркозной депрессии.

Мы изучили эффективность использования монитора вызванных слуховых потенциалов (ВСП) для контроля уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии.

Установили, что применение монитора ВСП сопровождается снижением расхода седативных средств и уменьшением выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции по сравнению с таковыми при использовании клинических шкал оценки седации [4].

Адекватный объем инфузии. Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств.

Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента.

Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку.

Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способствует повышению проницаемости капилляров и развитию отека тканей, что может послужить отправной точкой для возникновения порочного круга капиллярной утечки [10].

Не стоит забывать, что сама по себе хирургическая травма приводит к увеличению проницаемости капилляров и вызывает экстравазацию жидкости, при этом одновременная инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме 5 мл/кг удваивает этот отек [7].

Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [12].

Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза.

Эти параметры не являются надежными показателями при оценке состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При использовании стратегии фиксированных объемов инфузионной терапии имеется риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.

В последнее время широкое распространение получила концепция целенаправленной терапии (ЦНТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование вазоактивных препаратов на основании данных различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦНТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, что способствует улучшению исхода больших хирургических вмешательств [25].

У пациентов, которым были выполнены расширенные вмешательства на брюшной полости, для оценки волемического статуса во время операции и анестезии наряду с общепринятыми клиническими параметрами, мы использовали показатель вариабельности ударного объема (ВУО), позволяющий с хорошей чувствительностью и высокой специфичностью прогнозировать изменение сердечного выброса в ответ на инфузионную нагрузку. ВУО оценивали на основании анализа формы пульсовой волны с помощью монитора Vigileo (США) при катетеризации лучевой артерии.

Применение мониторинга ВУО позволило уменьшить объем инфузионной терапии во время оперативного вмешательства, по сравнению с таковым в группе пациентов, в которой для оценки гемодинамики использовался традиционный подход.

Оптимизация объема инфузионной терапии сопровождалась уменьшением числа послеоперационных осложнений, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, ранним восстановлением перистальтики кишечника и началом энтерального питания [6].

Таким образом, пересмотр подходов к инфузионной терапии позволяет ограничить внутривенное введение растворов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, расширить энтеральное поступление жидкости и сократить длительность пребывания больных в стационаре.

Минимально инвазивные вмешательства

Использование минимально инвазивных методик (эндовидеохирургические операции) уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма [1, 31].

Миниинвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации [13, 29].

Кроме того, важен психологический комфорт пациента, связанный с минимальными шрамами в месте введения троакара (в отличие от рубцов, остающихся при традиционных разрезах).

В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36—37 °С.

Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1—2 °С, возникает периферическая вазоконстрикция и уменьшается доставка кислорода к тканям, происходят нарушения в системе гемостаза, увеличиваются объем кровопотери и длительность пробуждения.

Возникновение дрожи в послеоперационном периоде сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда. Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной [30].

Соблюдение режима нормотермии способствует снижению частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии [19, 27].

Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы. Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов с подогретой водой [16].

Отказ от рутинного использования назогастральных зондов и дренажей операционной раны

Назогастральная декомпрессия длительное время являлась неотъемлемым компонентом абдоминальной хирургии. Считалось, что назогастральная интубация способствует уменьшению числа случаев послеоперационной тошноты и рвоты, предотвращает расхождение швов анастомоза. Однако в настоящее время польза от постоянного назогастрального дренирования ставится под сомнение.

Пациенты испытывают выраженный дискомфорт от назоинтестинального зонда, кроме того, увеличивается число осложнений со стороны дыхательной системы. Было показано, что в наблюдениях, в которых не использовали назогастральный и назоинтестинальный зонды, реже развивались легочные осложнения и раньше восстанавливалась перистальтика кишечника [23].

Данные метаанализа восьми исследований свидетельствуют, что использование назогастральных зондов после гастрэктомии не уменьшает длительность пареза ЖКТ, число осложнений и сроки госпитализации, одновременно приводит к увеличению срока до начала энтерального питания [14].

Соответственно применение назогастральных зондов не должно иметь рутинный характер, их следует использовать строго по показаниям.

Дренирование ран и полостей — наиболее устоявшаяся традиция в хирургии. Целью этой процедуры является эвакуация раневого отделяемого, а также диагностика возникновения кровотечения и несостоятельности швов анастомоза. Пациенты крайне негативно относятся к дренажам, так как их нахождение в ране провоцирует боль и ограничивает подвижность.

В многоцентровых исследованиях было доказано, что дренирование ран не уменьшает риск несостоятельности швов анастомоза и смертность.

Вместе с тем возрастает длительность операции, время нахождения больного в стационаре и количество осложнений [24].

В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к установке дренажей после абдоминальных операций и менять отношение хирургов к этой методике.

Эффективное обезболивание. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения. Однако до сих пор эта проблема не решена. Значительная часть хирургических больных не получают должного обезболивания [15].

Применение наркотических анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты.

В настоящий момент для послеоперационного обезболивания широко используется перидуральная анестезия.

Показано, что при этом достигается удовлетворительный обезболивающий эффект, снижается число случаев тошноты и рвоты, а также уменьшается количество послеоперационных осложнений [9, 18].

Стоит, однако, заметить, что нахождение эпидурального катетера и применение различных насосов ограничивают раннюю мобилизацию пациента.

Перспективным является применение нестероидных противовоспалительных препаратов и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Использование комбинации различных препаратов из этих групп позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить ранние мобилизацию и энтеральное питание [17].

На наш взгляд, проблема послеоперационного обезболивания до конца не решена, перспективно использование мультимодального подхода к обезболиванию в периоперационном периоде, т. е. применение различных по механизму действия и точкам приложения препаратов. Их синергизм позволяет уменьшить отрицательное воздействие на организм и получить желаемый анальгетический эффект при меньших дозировках.

Раннее энтеральное питание. В настоящий момент у большинства врачей сформировалось мнение о пользе раннего энтерального питания. Традиционные взгляды на пользу голода для профилактики несостоятельности швов анастомоза и необходимость «дать отдохнуть кишке» ушли в прошлое.

В многочисленных исследованиях было доказано, что парентеральное питание сопровождается увеличением септических осложнений [33].

Раннее введение нутриентов в кишку способствует поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником, уменьшению транслокации бактерий, снижению числа инфекционных осложнений [2].

Таким образом, раннее энтеральное питание позволяет сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объем внутривенной инфузии, что в свою очередь способствует уменьшению риска послеоперационных осложнений [8].

Профилактика тошноты и рвоты. Возникновение тошноты и рвоты крайне негативно воспринимается пациентами на всех этапах лечения. Эпизоды тошноты и рвоты вызывают дискомфорт в состоянии пациента, провоцируют болевой синдром и задерживают или прерывают раннее энтеральное питание.

Профилактика тошноты и рвоты достигается назначением антимиметиков, антагонистов серотонина, при этом ограничивают использование наркотических анальгетиков или отказываются от них. Для обезболивания используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Эффективная профилактика тошноты и рвоты способствует раннему началу энтерального питания и восстановлению кишечной перистальтики [11, 17].

Раннее удаление мочевого катетера. Заведение мочевого катетера используется для точного контроля диуреза при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции.

Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации.

Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже в 1-е сутки после операции [34].

Ранняя мобилизация. Длительное нахождение в постели увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений [21]. Активность пациента определяется как объективными, так и субъективными факторами.

Важным является адекватное обезболивание, своевременное удаление дренажей и катетеров. Кроме того, пациенту необходимо объяснить безопасность двигательной активности после операции, успокоить его относительно «расхождения швов» в раннем послеоперационном периоде.

Подъем пациента с постели с 1-х суток после операции и регулярная активность сопровождаются уменьшением послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре [18].

Внедрение программы fast track surgery

При обсуждении вопросов быстрого восстановления после хирургических операций приходится сталкиваться с труднопреодолимым консерватизмом врачей, ориентированных на длительное нахождение больных в стационаре.

В немалой степени это обусловлено настроем самих пациентов. Мощным стимулом изменения текущего положения дел являются новые условия финансирования медицины.

В них заложен принцип скорейшего выздоровления больного и использования только современных лечебных методик.

ДОМ-концепция востребована также в пластической хирургии. Здесь речь вообще не идет о заболевании, требующем лечения. Именно в эстетической хирургии акцент делается на комфорт пациента, минимизацию его выключения из повседневной жизни, поэтому скорейшее выздоровление на основе использования наиболее прогрессивных методик с благодарностью будет принято пациентами.

Критериями ранней выписки больных из хирургического стационара являются:

1) полное восстановление когнитивных функций после анестезии;

2) возможность купирования болевого синдрома с помощью пероральных неопиоидных анальгетиков;

3) возможность перорального питания и отсутствие потребностей в парентеральном введении лекарственных средств;

4) возможность самостоятельного обслуживания;

5) психологическая готовность продолжить лечение в амбулаторных условиях.

Наибольший опыт внедрения программ fast track surgery имеют клиники США и Европы. Однако в них используются далеко не все компоненты концепции быстрого восстановления.

Это связано в том числе и с отношением администрации стационаров, с личностными особенностями ведущих специалистов.

Не стоит забывать и о всепроникающем консерватизме врачей, нежелании и/или отсутствии времени для анализа результатов применения новых методик [28].

Таким образом, прогресс в медицине остановить невозможно. Внедрение отдельных компонентов ДОМ-концепции происходит постоянно и в России. К основным трудностям следует отнести прежде всего мультидисциплинарность концепции.

Реализация программы возможна только при командной работе врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, нутрициологов, клинических фармакологов, а также медицинских сестер. Определенным препятствием может быть менталитет наших пациентов.

Техническая оснащенность операционных, возможности эндовидеохирургии тоже варьируют в масштабах страны.

Основными задачами, стоящими перед медицинским сообществом, являются создание мультидисциплинарной ассоциации специалистов fast track surgery и разработка рекомендаций по главным разделам хирургии на основе концепции ДОМ с учетом общероссийских протоколов оказания медицинской помощи. Кроме того, необходимо обучение врачей и медицинских сестер основным принципам ДОМ-концепции, информирование пациентов перед операцией об особенностях лечебного процесса и возможностях ранней реабилитации.

Первые шаги в этом направлении уже сделаны: формируется Российское общество fast track surgery, прорабатывается программа первой конференции, посвященной этой проблеме, которая пройдет в 2015 г. в Москве. Основные положения ДОМ-медицины представлены на сайте: www.rapimed.ru.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2015/10/440023-12072015101

Мультидисциплинарная терапия (реабилитация)

11.1. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ: Впоследнее время в США и Европе получили распространение болевые

      • Эффективность
      • Безопасность

При острых болевых синдромах, симптомокомплекс, как правило, ассоциирован с хорошо диагностируемыми органическими причинами.

Так, даже в случаях острых болей в спине, происходящих по причине повреждений костного аппарата, суставов, связок или повреждения спинальных нервов, эти повреждения могут быть в большинстве случаев идентифицированы в процессе физикального осмотра пациента или в процессе диагностической визуализации.

При этом, очевидно, что после идентификации и устранения этих повреждений (причин боли), будет достигнуто эффективное устранение боли или ее контроль. В то же время при хронических болях, в том числе при неспецифических болях в спине их этиология остается в высшей степени неясной.

Существует предположение, что потенциальные причины таких болей могут варьировать от присутствия персистентного повреждения скелетно-мышечных тканей и/или иннервирующих их нервных корешков/волокон, центральной спинальной сенситизации, нарушения баланса антиалгогенных и алгогенных медиаторов и мн.др.

Неспецифические боли в спине могут быть вызваны психологическими и/или социальными/профессиональными причинами. Более того, сам процесс трансдукции и формирования хронической боли мультифакториален.

Именно по этим перечисленным выше причинам индивидуальные терапевтические модальности, в том числе фармакотерапия, физиотерапия, мануальная терапия или физические упражнения далеко не всегда оказываются эффективными в терапии пациентов с хроническими болевыми синдромами.

Неадекватное понимание комплексной природы хронической боли среди специалистов и/или пациентов могут также лежать в основе неэффективности терапевтических модальностей  (Chen J.J., 2006).

В случаях наличия хронической симптоматики терапия должна фокусироваться на улучшении общей физической активности пациентов,  несмотря на наличие болевого синдрома, а также на стимулировании активного участия пациента в социальной и профессиональной сфере. Причем подобные цели терапии имеют преференциальное значение в сравнении с простым купированием боли.

С учетом этих аргументов при наличии субхронических и хронических болей в спине лечение пациентов, прежде всего, должно базироваться на программах наиболее эффективных физических упражнений с целью улучшения их функционального статуса, а также на применении когнитивно-поведенческих методов, направленных на ускорение возвращения его к профессиональной деятельности и социальной активности (Bachmann S., Oesch P., 2013) (Artner J., 2012). Таким образом, терапия хронической боли, в том числе спинальной локализации теоретически основывается на мультидисциплинарном подходе с активным участием специалистов из различных областей медицины, в частности психологов, физиотерапевтов, врачей общей практики, специалистов в области профессиональной медицины, анестезиологов и др. (Momsen A.-M., 2012).

В тоже время отмечающиеся в последние годы тенденции к модернизации здравоохранения, включающие сокращение количества клиник/стационаров и числа койко-мест, а также уменьшение числа дней нетрудоспособности пациентов смещают баланс проблемы терапии хронических болей из области собственно терапевтической медицины в пользу реабилитационной медицины (Momsen A.-M., 2012) (Chen J.J., 2006). В связи с этим концепция мультимодального подхода к «лечению» пациентов с хроническими болями в спине в настоящее время постепенно трансформируется в «мультидисциплинарную реабилитацию».

Согласно определению ВОЗ реабилитация – это использование всех доступных средств и/или методов, позволяющих максимально сократить воздействие факторов нетрудоспособности и ухудшения состояния здоровья, а также способствующие достижению людьми с ограничениями (нетрудоспособностью) оптимальной социальной интеграции (Gutenbrunner С., 2007). Таким образом, адекватная реабилитация должна включать в себя 3 фундаментальных аспекта: рассмотрение всех без исключения аспектов качества жизни человека, рассмотрение индивидуума (пациента) как первичную цель реабилитационного процесса и обеспечение непрерывности и тесной взаимосвязи всех интервенционных методов (Momsen A.-M., 2012). В настоящее время все современные мультидисциплинарные методы реабилитации пациентов с хроническими болями основаны на мультифакториальной биопсихосоциальной модели боли, в том смысле, что в ее этиологии задействованы физические, психологические, социальные и профессиональные факторы (Waddell G., 1987).

более специалистов с различными практическими профессиональными навыками, фокусирующих свое внимание на улучшение специфических параметров болевого синдрома (McIntosh G., Hall H., 2008).

В различных странах мира предлагаемые программы мультидисциплинарной реабилитации пациентов с хроническими болями в спине могут существенно варьировать, а их содержание и эффективность являются дискуссионными (Guzmán J., 2001).

Эффективность

Miller J. и соавт. провели анализ публикаций за период до июля 2009 г.

с результатами 17 рандомизированных, контролируемых исследований (29% из них высокого качества с низким риском ошибки) с целью получить более однозначные данные относительно эффективности мультимодального подхода (мануальная терапия+физические упражнения) в снижении интенсивности боли, улучшении функционального статуса и снижении нетрудоспособности, улучшении качества жизни и общего состояния здоровья взрослых пациентов с шейными болями с или без сопутствующих головных болей или радикулопатии. Так, авторы идентифицировали слабые доказательства клинически значимого влияния терапии на интенсивность боли в течение последующего длительного периода наблюдения (SMD -0,87, ДИ95% -1,69- -0,06), функциональный статус/нетрудоспособность в сравнении с отсутствием терапии.

При этом в краткосрочном периоде убедительно подтверждена значительно большая эффективность мультимодальной терапии в устранении боли (-0,50, ДИ95% -0,76- -0,24) в сравнении с монотерапией физическими упражнениями, однако в рамках продолжительного наблюдения не было выявлено из различий в отношении пациентов с болью различной продолжительности с/без головных болей (строгие доказательства). Получены умеренные доказательства эффективности мультимодальной терапии в редуцировании боли и улучшении качества жизни в сравнении с мануальной терапией в популяции пациентов с хроническими шейными болями. В тоже время доказательства относительно эффектов мультимодального подхода в терапии шейных радикулопатий остаются спорными (Miller J., 2010).

Проведя мета-анализ результатов 19 клинических исследований (37% из них высокого качества с низким риском ошибки) за период до июля 2009 г., D'Sylva J. и соавт.

получили умеренные доказательства, указывающие на эффективность комбинирования мобилизации, манипулятивных техник и методов воздействия на мягкие ткани в снижении интенсивности боли и повышении удовлетворенности пациентов в терапии в сравнении с коротковолновой диатермией, а также относительно того, что эта комбинация в сочетании с рекомендациями и физическими упражнениями приводит к более существенному повышению переносимости боли и удовлетворенности лечением среди пациентов с острой шейной болью в сравнении с терапией, основанной только на рекомендациях и физических упражнениях.

Менее убедительные доказательства получены относительно клинически значимой эффективности мобилизации, манипулятивных техник в устранении боли (SMD -0,34, ДИ95% -0,71-0,03) и улучшении функций у пациентов с хроническими цервикогенными головными болями в сравнении с контролем в период последующего наблюдения средней и большой продолжительности, а также отсутствие статистически значимых различий эффективности этих методов в комбинации с различными типами физическо-терапевтическими модальностями (D'Sylva J., et al., 2010).

Badke M.B. и Boissonnault W.G.

с целью оценить эффекты индивидуализированных программ реабилитации пациентов с острыми, подострыми или хроническими болями в пояснице на продолжительность симптомов, функциональные исходы, интенсивность боли и восстановление пациентов, а также их вариабельность в зависимости от различных факторов провели ретроспективный анализ клинических случаев с участием 130 пациентов, получавших физиолечение в период с июня 2003 по ноябрь 2004 гг.

Реабилитационные программы разрабатывались индивидуально для каждого пациента на основе клинического диагноза и включали следующие компоненты: мобилизация/манипуляции, упражнения на развитие гибкости, упражнения на укрепление мышц, физические упражнения на выносливость, массаж и модальности с использованием тепла и холода.

Так, в группе пациентов с хроническими болями в пояснице (более 6 мес.) отмечалось меньше случаев улучшения функциональных исходов в сравнении с пациентами с продолжительностью симптомов менее 1 мес. Не было выявлено различий между группами в снижении интенсивности боли.

По итогам регрессионного анализа было установлено, что после реабилитационной программы у пациентов с болью в пояснице отмечалось значительное улучшение функционального  статуса в зависимости от возраста, продолжительности симптомов болевого синдрома, а также включения в программу техник мануальной терапии и упражнений на гибкость и укрепление мышц (Badke M.B., Boissonnault W.G., 2006).

В рамках 10 рандомизированных контролируемых исследований с участием в общей сложности 1 964 субъектов с хроническими болями в пояснице с радикулопатией или иными показаниями к хирургическому лечению, были получены строгие доказательства эффективности интенсивной мультидисциплинарной терапии в восстановлении функционального статуса в сравнении с группами амбулаторных и стационарных пациентов, получавших стандартное (консервативное) немультидисциплинарное лечение. Умеренные доказательства указывают на то, что интенсивная мультидисциплинарная терапия приводит к выраженному редуцированию боли в сравнении с амбулаторной немультидисциплинарной реабилитацией или стандартным лечением. Результаты оценки эффектов на профессиональные исходы неоднозначны.

В 5 исследованиях программы менее интенсивной мультидисциплинарной терапии не продемонстрировали значимого влияния на боль, функциональный статус и профессиональные исходы в сравнении с немультидисциплинарным амбулаторным лечением или консервативной терапией (van Tulder M.W., 2006).

В рамках 1 рандомизированного исследования не удалось выявить достоверных различий между мультидисциплинарной терапией и стандартным лечением в отношении их эффектов на функциональный статус и качество жизни, связанное со здоровьем, по прошествии 2 и 6 мес. терапии (Vollenbroek-Hutten M.M.

, 2004).

В рамках одного систематического обзора было показано, что интенсивная (более 100 ч) мультидисциплинарная реабилитация пациентов с хроническими болями в пояснице ассоциируется с выраженным восстановлением функционального статуса и редуцированием боли в сравнении с немультидисциплинарной реабилитацией и консервативным лечением (Guzmán J., 2001).

В рандомизированном, контролируемом исследовании Kääpä E.H. и соавт.

проводилось сравнение эффективности мультидисциплинарной реабилитации с монотерапией пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице с применением одного из методов физиотерапии.

Так, в итоге не было выявлено достоверных различий между группами лечения по изменению интенсивности боли и нетрудоспособности на 6, 12 и 24-й мес. исследования (Kääpä E.H., 2006).

Norlund A. и соавт.

в рамках систематического обзора литературы и дальнейшего мета-анализа 5 клинических исследований, проводившихся в Скандинавии, получили убедительные доказательства клинически значимого снижения числа дней нетрудоспособности и возвращения на работу пациентов с поясничными болями после интенсивной мультидисциплиарной реабилитации с привлечением 2 и более специалистов (Norlund A., 2009).

Hoefsmit N. и соавт. провели систематический обзор литературы за период 1944-2010 гг. и мета-анализ 23 публикаций и установили, что ранние интервенции, инициированные в течение первых 6 недель нетрудоспособности, и мультидисциплинарная терапия пациентов с болями в спине, в том числе с сопутствующими заболеваниями значимо увеличивают скорость возвращения на работу (Hoefsmit N., 2012).

Scascighini L. и соавт. (Scascighini L.

, 2008) провели оценку эффективности немультидисциплинарных и мультидисциплинарных программ (умеренные доказательства) в сравнении с отсутствием терапии или стандартными методами лечения и получили строгие доказательства превосходства мультидисциплиарных методов лечения. При этом мультидисциплинарная терапия в условиях госпитализации продемонстрировала большую эффективность  в сравнении с амбулаторными программами. Достоверного влияния переменных параметров мультидисциплинарного лечения, а именно содержания (наполнения) и продолжительности применения программ выявлено не было. Причем пациенты с фибромиалгией и неспецифическими болями в спине, демонстрировали более выраженный ответ на лечение в сравнении с пациентами с более специфическими симптомами.

В исследовании Artner J. и соавт.

применение интенсивной (3 недели) мультидисциплинарной программы, разработанной специально для амбулаторных пациентов с хроническими болями в спине и основанной на применении инъекционной терапии, фармакотерапии, физических упражнений, back school, эрготерапии, тракции, массажа, медицинской аэробики, аквааэробики, TENS и релаксации, ассоциировалось с достоверным улучшением исходов, в частности со снижением интенсивности боли (NRS) и улучшением функционального статуса (Oswestry Disability Index) у 66,83% и 33,33% пациентов соответственно (Artner J., 2012).

Pöhlmann K. и соавт. оценили эффективность одной из мультидисциплинарных программ терапии хронической боли (в т.ч. боли в спине), получившей название Dachau multidisciplinary treatment program в терапии 189 пациентов с хронической болью.

Эта программа используется в ежедневной клинической практике в Германии и отличается высокой интенсивностью (122,5 ч в течение 5 недель, а также 5 дополнительных дней последующего наблюдения в течение 6 мес.).

Так, в рамках исследования эта программа продемонстрировала эффективность в уменьшении интенсивности боли, улучшении симптоматической картины депрессии и снижении нетрудоспособности. Эти эффекты сохранялись в течение 6 мес. наблюдения, а частота возвращения пациентов на работу составила 63% (Pöhlmann K., 2009).

Безопасность

Данных относительно потенциальных нежелательных и/или серьезных нежелательных эффектов мультидисциплинарной реабилитации пациентов с хроническими болями в спине найти не удалось.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Опросы, ания

Источник: https://spinet.ru/book/neinvazivnaya/multidisciplinarnaja_terapija.php

«Россия и Китай используют все инструменты национальной мощи против США»

11.1. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ: Впоследнее время в США и Европе получили распространение болевые

Россия и Китай возглавили список международных игроков, которые представляют угрозу для безопасности США. Это следует из новой стратегии американской контрразведки на 2020–2022 годы. При этом в обнародованном накануне проекте бюджета США в числе угроз безопасности названы те же страны.

«США сталкиваются со все более агрессивными и комплексными угрозами со стороны иностранных разведывательных служб, а также государственных и негосударственных игроков»,— приводятся в обнародованном документе (.

pdf) слова директора Национального центра контрразведки и безопасности США Уильяма Эванины.

Он призвал «все элементы американского общества» объединиться в борьбе с угрозами, тем самым гарантировав безопасность «самой чувствительной информации».

Сама стратегия американской контрразведки на 2020–2022 годы засекречена. Обнародовано лишь резюме документа. В нем, в частности, упоминаются три актуальных тренда. Так, вначале говорится:

«Число игроков, нацеленных на Соединенные Штаты, растет. Россия и Китай действуют по всему миру, используют все инструменты национальной мощи против Соединенных Штатов и располагают широким спектром современных разведывательных возможностей».

В числе других угроз упоминаются Куба, Иран, Северная Корея, движение «Хезболла», террористические организации «Исламское государство» и «Аль-Каида» (запрещены в РФ), транснациональные криминальные организации, а также «идеологически мотивированные игроки», например, хакеры и те, кто распространяет конфиденциальную или секретную информацию.

Второй тренд — использование этими игроками против США все более сложных технологий, например, различных биометрических устройств, автономных систем, технологий получения изображений высокого разрешения, продвинутых систем шифрования и наблюдения, а также анализа данных.

Третий тренд — применение всех этих средств в отношении все более широкого круга целей. В документе говорится, что такие цели — это, в частности, американские ведомства, лаборатории, финансовые структуры, промышленные предприятия, образовательные учреждения.

В связи с этим сформулированы задачи, которые стоят перед контрразведкой США:

  • защищать критически важную инфраструктуру,
  • снижать число угроз основным цепочкам снабжения,
  • противодействовать эксплуатации американской экономики,
  • оберегать американскую демократию от иностранного влияния (тезис проиллюстрирован картинкой, на которой сплетаются два флага — американский и российский),
  • противодействовать кибер- и другим операциям иностранных разведок.

Отметим, что РФ включена в число угроз во всех основных документах США, касающихся безопасности, которые были приняты во время президентского правления Дональда Трампа. Об этом же говорится и в проекте бюджета США на 2021 финансовый год (начнется 1 октября нынешнего года), обнародованном накануне.

В тексте документа отмечается: «В то время как США вступают в 2020-е годы, угрозы стремительно развиваются и смещаются. Помимо угроз со стороны террористов-исламистов и транснациональной преступности, США также сталкиваются с вызовами, исходящими от стран-соперников, включая Россию и Китай.

Бюджет отражает необходимость реагирования на реалии новой эры».

Как отмечается в пресс-релизе Госдепартамента США, власти намерены «вложить $763,8 млн в качестве иностранной помощи, а также $24 млн в качестве целевого финансирования на противодействие российской дезинформации и пропаганде в Европе, Евразии и Центральной Азии». По мнению авторов документа, это позволит «противостоять пагубному влиянию России».

«Любопытна констатация в документе о том, что ''Америка также сталкивается с проблемами возрождающихся конкурирующих национальных государств, включая Китай и Россию''»,— заявил «РИА Новости» глава международного комитета Совета федерации Константин Косачев, отметив: из страны с «разорванной в клочья экономикой» Россия для Вашингтона превратилась в «возрождающееся и, что уж совсем недопустимо, национальное государство, то есть действующее в собственных, а не в американских интересах». «Отсюда и бюджет как инструмент экономической агрессии»,— сказал господин Косачев. И резюмировал: «Увы, ничего нового, еще один срез американских фобий, путающих угрозы грубому доминированию США в мире с угрозами самой Америке».

Столь же негативно на попадание в список ключевых угроз отреагировали в КНР.

Официальный представитель МИД КНР Гэн Шуан во вторник обвинил Вашингтон в использовании двойных стандартов: «Общеизвестный факт, что на протяжении долгого времени правительство США и соответствующие органы в нарушение международного права и основных норм международных отношений осуществляли в отношении иностранных правительств, предприятий и отдельных лиц крупномасштабные, организованные и неизбирательные киберхищения конфиденциальной информации, шпионаж и слежку». По словам дипломата, «случай с WikiLeaks и дело Эдварда Сноудена уже давно четко показали двойные стандарты и лицемерие американской стороны в вопросе кибербезопасности».

Павел Тарасенко

Источник: https://www.kommersant.ru/doc/4251168

Новые подходы в лечении пациентов с хронической болью

11.1. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ: Впоследнее время в США и Европе получили распространение болевые
30.04.2009

Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным широкомасштабного исследования Pain in Europe, в котором участвовало 46 000 человек из 16 стран, каждый пятый взрослый европеец страдает от хронической боли. В среднем продолжительность хронической боли составляет 7 лет.

А каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 лет и более [2]. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек.

Более чем 40% людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает их качество жизни [1].

Лечение данной категории больных представляет собой большую трудность и требует особых подходов. В США, а в последнее время и в Европе получили распространение мультидисциплинарные специализированные центры для лечения пациентов, страдающих хронической болью. В основе лечебных программ, которые используются в этих центрах, лежит биопсихосоциокультурный подход.

Биопсихосоциокультурная модель боли

До недавнего времени была широко распространена биомедицинская модель, в соответствии с которой боль является результатом повреждения и выраженность боли коррелирует с выраженностью биологических изменений организма (т. е. чем значительнее повреждение, тем интенсивнее боль).

Однако наш клинический опыт и данные многочисленных экспериментальных исследований указывают на то, что выявленная физическая патология не всегда коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности. Стало очевидным, что хроническую боль невозможно объяснить с помощью биомедицинской модели.

Исследования последних 30 лет продемонстрировали значимую роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциокультурная модель боли.

В соответствии с этой моделью боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов [20]. Было показано, что в процессе хронизации боли на первый план выходят психологические и социальные факторы.

В связи с этим для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.

Биопсихосоциокультурный подход не заменяет традиционных методов лечения, но его можно использовать в виде дополнительного компонента при фармакологическом или хирургическом лечении хронической боли. Данный подход также лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению различных болевых синдромов.

Прежде чем перейти к конкретным подходам к лечению хронической боли, основанным на биопсихосоциальной модели, рассмотрим влияние психологических и социокультурных факторов на восприятие боли и развитие дезадаптации пациентов.

Психологические факторы и хроническая боль

Роль когнитивных факторов

Многочисленные исследования показывают, что ответ на лечение и исход заболевания во многом обусловлены когнитивными факторами: представлениями, установками и ожиданиями пациента.

Представления о боли

Клиницисты, работающие с пациентами с хронической болью, знают, что представления о боли у пациентов со схожей этиологий боли могут значительно отличаться. Некоторые представления приводят к неадекватной психофизиологической адаптации, обострению боли.

Например, если боль интерпретируется как сигнал о постоянном повреждении ткани, а не как результат реальной проблемы, которую можно решить, это приводит к гораздо большим страданиям и нарушению поведения [18].

Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагает усилий к адаптации, и ему не удается использовать когнитивные или поведенческие приемы, чтобы справляться с болью.

Боль способна изменить способ восприятия информации. Например, D. A. Williams и B. Thorn [23] обнаружили, что пациенты с хронической болью, которые считают свою боль «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем те пациенты, которые считают, что понимают причины своей боли.

Представление о контроле над болью

Взаимосвязь между ощущением способности контролировать боль и самой болью была продемонстрирована при различных болевых синдромах. D. Mizener и соавт. [13] показали, что успешное лечение пациентов с мигренью сопровождалось повышением ощущения контроля над физиологической активностью и над своим здоровьем в целом, что в значительной мере коррелировало со снижением выраженности головной боли.

Хотя некоторые схемы лечения основаны на конкретном знании физиологии, способ действия не всегда связан с изменением физиологических процессов. R. A. Deyo и соавт. [9] исследовали пациентов со стойкой болью в области поясницы.

Пациенты испытали значительное и статистически значимое улучшение физических функций и снижение интенсивности боли как после лечения с помощью чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), так и после лечения с имитацией ЧЭНС. В исследовании E.

Blanchard [4] было показано, что снижение частоты и интенсивности головной боли отмечалось не только у пациентов, прошедших курс биологической обратной связи (БОС), но также и у пациентов с имитацией БОС, т. е. с нефизиологической обратной связью.

Эти примеры свидетельствуют о том, что эффект лечения может быть связан не с физиологическим механизмом, на котором основано это лечение, а скорее с ощущением контроля над болью.

Роль эмоциональных факторов

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии эмоций на восприятие боли. Известно, что высокий уровень тревожности способствует повышению интенсивности боли.

Депрессия часто предшествует развитию хронической боли либо развивается в процессе хронизации боли и является важным фактором, способствующим снижению качества жизни.

Однако депрессия развивается не у всех больных с хронической болью. A. Okifuji и соавт.

 [15] провели исследование для того, чтобы уточнить, какие факторы защищают пациентов от развития депрессии в процессе хронизации боли (Рис. 1).

Они показали, что промежуточным звеном между болью и депрессией является оценка пациентами влияния боли на их жизнь, а также оценка собственной способности контролировать боль и свою жизнь. Те пациенты, которые считали, что могут продолжать функционировать и контролировать свою боль, не были подвержены депрессии, по данным проведенного исследования.

Очень часто у пациентов с хронической болью отмечается раздражительность. J. D. Summers и соавт. [19] обследовали пациентов с повреждениями спинного мозга и обнаружили, что раздражительностью и враждебностью объясняются 33% колебаний интенсивности боли.

Фрустрация, связанная с наличием симптомов, ограниченная информация о причине боли и многочисленные неудачи при лечении наряду с раздражением по отношению к лечащим врачам, к системе оказания медицинской помощи, к членам семьи и к самим себе — все это приводит к дисфорическому настроению у пациентов. Точные механизмы усиления боли под влиянием раздражительности и фрустрации не известны. Одной из возможных причин влияния раздражительности на усиление боли является повышенная активация вегетативной нервной системы. Раздражительность также может блокировать мотивацию и положительное отношение к лечению.

Взаимосвязь эмоциональных и когнитивных факторов

Обычным явлением при хронической боли является страх. Связанный с болью страх и озабоченность тем, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы заболевания [22].

Страх — это эмоциональное состояние, влияющее на оценочные процессы; здесь можно процитировать Гамлета: «Не существует ни «хорошего», ни «плохого», это размышления делают все таковым».

Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и, в конечном итоге, на переживание боли (Рис. 2).

Исследования показали, что отсутствие двигательной активности из-за страха повторного повреждения имеет большую прогностическую значимость для предсказания функциональных ограничений, чем биомедицинские параметры (тяжесть заболевания, длительность заболевания, размер повреждения) [14]. Примерно две трети пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, связанной с нагрузкой на спину, из-за страха повторной травматизации [6].

Роль социокультурных факторов

Возрастные, гендерные и этнические стереотипы во многом определяют представления о боли и реакцию на нее.

Так, дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды [2].

В исследовании [17] было показано, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), по сравнению с детьми, чьи родители страдают сахарным диабетом, и по сравнению с детьми здоровых родителей.

Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление, например, вниманием супруга или медицинского работника. Показано, что пациенты с заботливыми супругами сообщали о более выраженной боли в присутствии супругов, чем в присутствии более нейтрально настроенного медицинского работника [5].

В связи с этим при работе с пациентами, страдающими хронической болью, важно оценить влияние окружения на болевое поведение пациента.

В некоторых случаях достаточно простого разъяснения пациенту о возможно негативном влиянии гиперопеки или других факторов со стороны социального окружения, в других случаях нельзя обойтись без помощи психотерапии.

Подходы к лечению в зависимости от стадии хронизации боли

Для оптимизации лечения пациентов, страдающих хронической болью, важно различать различные этапы перехода острой боли в хроническую. R. J. Gatchel [11] предложил концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую.

Стадия 1 связана с такими эмоциональными реакциями, как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в процессе острой фазы.

Поскольку боль или повреждение обычно ассоциируются с вредом, следовательно, это является естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода времени (2–4 месяца), это ведет к переходу в cтадию 2.

Стадия 2 связана с широким диапазоном поведенческих и психологических реакций: усвоенная беспомощность, депрессия, раздражительность и соматизация; все они обусловлены страданиями в результате уже имеющейся хронической боли.

Если «наслоение» поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в cтадию 3, которую можно рассматривать как принятие «роли больного», когда пациенты освобождаются от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Это может стать мощным стимулом для того, чтобы не «выздоравливать». В этой фазе консолидируется физическая и психологическая «нетрудоспособность» и возникает «патологическое болевое поведение» [16].

Для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на три этапа: первичное, вторичное и третичное лечение, поскольку подходы к лечению будут существенно отличаться на каждом из них.

Этап 1. Лечение острой боли

Задачей этого этапа является адекватное обезболивание для предотвращения развития хронизации боли. На этом этапе важна активная фармакотерапия, подбор оптимальных лекарственных препаратов для эффективного купирования боли.

Недостаточно эффективное обезболивание может усилить тревожность пациента, привести к ощущению беспомощности, отсутствия контроля над болью, что может способствовать хронизации боли. Важно сформировать реальные ожидания по срокам выздоровления. При выявлении факторов риска развития хронической боли в лечение необходимо включить мероприятия для их нейтрализации.

Особое внимание следует уделить просвещению больного, поскольку нередко первым толчком к хронизации является избыточный упор врачей на ограничение двигательной активности.

Этап 2. Вторичное лечение

Вторичное лечение — это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления еще не завершен. Это лечение необходимо для профилактики стойкой утраты трудоспособности.

Оно предназначено для предупреждения прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров возвращения к работе.

Для тех пациентов, у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более активное психологическое вмешательство.

В плане первичной и вторичной медицинской помощи клиницист обязан учитывать многие психологические факторы, вносящие вклад в эпизод острой боли, которая затем становится подострой и хронической.

Это и рассмотренные раннее психологические особенности, и функциональные, юридические, социальные и трудовые вопросы, которые могут серьезно влиять на полную реабилитацию пациента и его возврат к полноценной жизни.

Медицинский персонал также должен учитывать вторичную выгоду от сохранения нетрудоспособности, которая может быть юридической, финансовой или семейной.

Важно, чтобы все, кто участвует в лечении этих пациентов, понимали их психологические проблемы.

Это позволит персоналу не только лучше контактировать с пациентами и оказывать им помощь, но также и более эффективно решать проблемы, когда восстановление происходит не так быстро, как ожидалось.

Иногда реальное стечение обстоятельств может использоваться пациентом в качестве «дымовой завесы», или оправдания недостаточной активности, или несоблюдения назначенного лечения.

В самом деле, отсутствие прогресса в лечении является физическим выражением психологических барьеров для восстановления. Эти барьеры следует эффективно выявлять и обратить на них внимание всех членов команды (медицинского персонала и социального окружения пациента). Необходимо также выяснить причины плохого восстановления и не допустить, чтобы они помешали лечению.

Этап 3. Третичная медицинская помощь.

Третичная медицинская помощь — это лечение, предназначенное для пациентов, у которых уже есть некоторые изменения, характерные для стойкой нетрудоспособности. Эта категория пациентов отличается плохим ответом на лечение и требует высококвалифицированной, комплексной, индивидуализированной помощи.

Мультидисциплинарные программы

В последнее время в США и Европе получили распространение болевые центры, специализирующиеся на оказании помощи пациентам, страдающим от хронической боли.

Разработаны специальные мультидисциплинарные программы продолжительностью от 4 до 8 недель, которые различаются в зависимости от разработавшего их центра или от болевого синдрома, но в основе всех этих программ лежат принципы, основанные на биопсихосоциокультурном подходе:

  • Отбор пациентов и индивидуальный подход к пациенту.

    Прежде чем включить пациента в программу, проводится тщательное клинико-психологическое исследование, включающие сбор подробной информации о социальном окружении пациента, его личностных особенностях, что позволяет определить степень готовности пациента к лечению, а также разработать индивидуальный план работы для каждого пациента.

  • Групповой формат занятий (8–15 человек). Оказалось, что наиболее эффективным для работы с хронической болью является не индивидуальный, а групповой формат занятий: пациенты учатся друг у друга и поддерживают друг друга.

  • Мультидисциплинарный командный стиль работы. В программах принимают участие невролог, психотерапевт, специалист по лечебной физкультуре и физиотерапии, специалист по профессиональной адаптации — трудотерапевт. К каждому пациенту прикреплен куратор, как правило, врач-невролог.

  • Интенсивность занятий (4–8 недель, 4–8 ч в день). Занятия проходят в интенсивном режиме, обычно 3–5 раз в неделю, по 4–6 часов в день и длятся 4–8 недель. Поочередно работают психологи, кинезиотерапевты. Пациенты приобретают навыки по управлению болью, учатся добиваться снижения частоты приема лекарств, повышения физической активности и др.

Можно выделить ряд факторов, которые влияют на успех лечения хронической боли. Все они в той или иной степени учитываются в мультидисциплинарных программах по лечению хронической боли.

Образование пациента. Очень важно формировать правильные представления о происхождении болезни, различных синдромов. Для этого проводится работа по объяснению пациентам причин болезни. Для этой цели широко используются школы для пациентов, выпускаются брошюры и создаются Интернет-сайты по отдельным проблемам (болевым синдромам) для пациентов.

Включение пациента в процесс лечения. Успех лечения невозможен без желания самого больного.

При этом необходимо, чтобы пациент понимал, что ему надо делать и для чего ему надо что-то делать.

Показано, что пациенты, которые сами активно включаются в процесс лечения, выздоравливают быстрее по сравнению с теми, которые предпочитают «полностью ввериться в руки врача» («пусть меня лечат»).

Сдвиг когнитивной парадигмы. Важно подчеркнуть, что пациент должен хотеть работать с лечащим врачом и другими членами команды реабилитации.

Предлагаемые подходы к лечению заметно отличаются от того, что пациенты представляли себе в качестве подходящего лечения своего заболевания.

Врач должен быть готов к обсуждению расхождений между представлением пациентов о своих проблемах, прошлым опытом лечения и предлагаемой программой лечения.

Для изменения дезадаптивных установок используются различные методики, начиная от убеждения в процессе беседы и заканчивая методиками, основанными на нейролингвистическом программировании и гипнозе. В мультидисциплинарных программах используется, главным образом, когнитивно-бихевиористская терапия.

В некоторых мультидисциплинарных программах акцент делается на том, что хроническую боль скорее всего нельзя будет излечить. Поэтому лучше всего было бы считать хроническую боль заболеванием такого же типа, как диабет или астма. При отсутствии радикального лечения пациенты с хронической болью должны научиться управлять своим состоянием.

Изменение восприятия боли и ее последствий. Саморегуляция боли и ее влияние зависят от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к боли и минимизируют стресс, обусловленный болью, — иными словами, от их стратегий психофизиологической адаптации.

Психофизиологическая адаптация предполагает спонтанно предпринимаемые целенаправленные и преднамеренные действия; она оценивается в терминах внешнего и скрытого поведения. Внешние поведенческие стратегии адаптации включают отдых, использование техник релаксации или применение лекарственных препаратов.

К скрытым стратегиям психофизиологической адаптации относятся различные способы самоотвлечения от боли: самовнушение, поиск информации и решение проблемы.

Стратегии психофизиологической адаптации предназначены для воздействия на восприятие интенсивности боли и на способность справляться с болью или переносить боль, продолжая выполнять повседневные обязанности [8].

В исследованиях обнаружено, что стратегии активной психофизиологической адаптации (усилия для продолжения функционирования, несмотря на боль, или самоотвлечение от боли, например, погружение в работу или игнорирование боли) связаны с адаптивным функционированием, в то время как стратегиями пассивной психофизиологической адаптации (зависимость от других людей, которые помогают контролировать боль, и снижение собственной активности) приводят к усилению боли и к депрессии [12].

Такие методики, как релаксация, йога, метод ментального воображения, биологическая обратная связь, виртуальная реальность, основаны на психофизиологической адаптации и нашли применение в программах реабилитации пациентов с хронической болью.

Ощущение контроля над болью. Одним из ключевых факторов, ведущих к дезадаптации пациентов, является ощущение отсутствия контроля над болью. Это фрустрирует больного и, в конечном итоге, усугубляет страдание. Очень важной задачей врача является создание у пациента ощущения контроля над болью.

Ощущение контроля над болью является конечной целью различных видов психотерапии и важным принципом стратегии повышения мотивации. Среди исследовавших данный феномен был известный американский ученый Jerome D. Frank из Института Джонса Хопкинса.

Он утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery), является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Jerome D.

Frank связывает чувство господства с «поднятием материального духа» индивидуума, порождающего позитивные чувства в противоположность негативным — отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия [10].

«Все успешные виды терапевтического воздействия, — считает ученый, — явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими».

Данный феномен в научной литературе обозначается как самоэффективность. Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению [3]. Сюда относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения.

Положительные эмоции. Безусловно, мощным фактором выздоровления являются положительные эмоции. Имеющиеся исследования показывают, что положительные эмоции через нейроимунные механизмы могут существенно улучшать клинико-биологические показатели.

Но, как правило, у больных с хронической болью мало источников для «хороших новостей», т. к. болезнь обычно развивается на фоне различных «неприятностей» (финансовых трудностей, семейной неудовлетворенности и др.).

Потеря силы и физической формы является ключевыми характеристиками многих болевых синдромов.

В связи с этим в лечебных мультидисциплинарных программах важная роль придается повышению физической активности, а также ряду мер, направленных на возвращение к профессиональной активности. В реабилитационных программах много внимания уделяют преодолению страха перед двигательной активностью, повышению физической силы и ловкости.

Физическая активность, помимо биологического эффекта (улучшение кровоснабжения тканей и др.), может стать источником приятных ощущений. Социальная активность позволяет отвлечься от болезни, возвращает веру в себя и также является причиной положительных эмоций.

Таким образом, лечение боли должно быть направлено не только на физические компоненты боли (устранение причины, блокада проводящих путей), но должно непременно учитывать психологические особенности больного, а также социокультурный контекст, в котором оказался пациент. Для достижения этой цели необходим многокомпонентный и индивидуализированный подход к лечению.

Ал. Б. Данилов, д.м.н., ММА им. И. М. Сеченова

Исходная статья: Лечащий Врач

Источник: http://mma.ru/articles/72329/

Medic-studio
Добавить комментарий