12. 3. Рак мочевого пузыря: Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Рак мочевого пузыря

12. 3. Рак мочевого пузыря:  Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным

Эпидемиология. Опухоль относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 4% всех новообразовнаий). Рак мочевого пузыря у мужчин отмечают в 4 раза чаще, чем у женщин.

Наиболее часто регистрируют старше 50 лет.

У 75-85% диагностируется рання стадия заболевания (курение Ta,Tis, T1), у остальных 25-15% диагностируется стадия мышечной инвазии или с метастатическим поражением лимфатичечских узлов.

Этиология. Наибольшее распространение получила химическая теория.

Факторы риска: ароматические амины (печатное дело, литейное производство, алюминивое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое хозяйство, производство смол)

Классификация: TNM 1997 год:

Первичный очаг: Ta – не инвазивная папилома, Tis – In situ, T1 – с прорастанием в подслизистую соединительную ткань, T2 – с прорастанием в мышечную оболочку: T2a – внутренний слой, T2b – наружный слой, T3 – с прорастанием за пределы мышечной оболочки: T3a – микроскопическим, T3b – с выявлением новобразования за пределами мочевого пузыря, T4 – с прорастанием смежных органов: T4a – простата, уретра, влагалища, T4b – стенки таза и живота.

Лимфатические узлы: N1 –  единичный до 2 см, N2 – единичные или множественные от 2 до 5 см, N3 – более 5 см.

Отдаленные метастазы: М1 – наличие отдаленных метастазов.

Гистологические варианты рака мочевого пузыря

  • переходноклеточный (90%)
  • плоскоклеточный
  • аденокарцинома.

Степень дифференциации опухолей мочевого пузыря (ВОЗ и Международный согласительный комитет по патологии 1988 год) • GX – уровень дифференциации может быть определен, G1 – хорошо дифференцируемая опухоль, G2 – средне дифференцируемая опухоль, G3-4 – плохо дифференцируемая / недиффренцируемая опухоль.

Клиническая картина • гематурия (степень гематурии не коррелирует со стадией заболевания) • дизурия (полакиурия, императивные позывы)

Диагностика

Обязательные исследования

•Физикальное исследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием и  бимануальным тазовым исследованием • общий анализ мочи • Экскреторная урография: определить дефекты наполнения при больших опухолях, несимметричное наполнение мочевого пузыря, выявить признаки поражения верхних мочевыводящих путей • УЗИ: выявлет внутрипузырные образования, изменения верхних мочевых путей • Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и при карциноме in situ • Тесты на опухолевые маркеры: тест на пузырно опухолевый антиген, NMP 22, продукты распада фибрина – высочувствительные, но низкоспецифичные исследования. •Цистоскопия — ведущий метод исследования при подозрении на рак, абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Для определения объёма поражения и гистологического типа проводят эндоскопическую биопсию опухоли.

Исследования, проводимые при инвазии опухолии в мышечную оболочку  

  • Рентгенография органов грудной клетки: выявляют метастазы в лёгких
  • КТ и МРТ наиболее информативны для определения распространённости процесса, исследования лимфатичексих узлов
  • Радиоизотопное сканирование костей скелета при клинической картине костных метастазов и при вовышении показателей щелочной фосфатазы.

Лечение зависит от того является опухоль поверхностной (Та-Т1), in situ или инвазивная (более Т1):

• Лечение Та-Т1:Трансуретральная резекция (ТУР): применяют при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря.

Одинаково эффективны доксирубицин, эпирубицин и митомицин С (Химиопрепарат, разведенный в 50 мл физиологического раствора вводится в моччевой пузырь на 1-2 часа) При степени дифференциации G1 достаточно однократной инстилляции непосредственно после ТУР. Опухоли G1-G2 требуют 4-8 недельного курса инстилляций.

Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов, не рекомендуется применять ранее, чем через 14 дней после ТУР.

• Лечение Tis: Стандартная терапия заключается в 6 недельном курсе БЦЖ терапии. При неэффективности первого курса проводят второй курс. В случае неэффективности и второго курса , показана цистэктомия с уретрэктомией.

 Лечение TG3 опухолей: В 50% случаев удается сохранить мочевой пузырь с помощью химиотерарпии и БЦЖ терапии.

• Лечение T2–T4aN0–NXM0 и рецидивов TG3 и TisПроводится радикальная цистэктомия. Предоперационная лучевая или химиотерапии не проводятся (не увеличивают послеоперационную выживаемость). После радикальной цистэктомии, моча отводится по одному из способов: подвздошный резервуар, кишечная стома для самостоятельтных катетеризаций, реконструкция мочевого пузыря или уретеросигмостомия.

После проведенного лечения показано длительное наблюдение за больным:

¨ После ТУР первая контрольная цистоскопия через 3 месяца, затем в зависимости от степени дифференциации опухоли, но не менее 1 раза в год в течении 5 лет при Ta G1 и в течении 10 лет в остальных случаях. Рандомизированная биопсия при нормальной слизистой бесполезна и даже вредна.

¨ После реконструктивных операций – УЗИ почек и резервуара, биохимический анализ крови: первый год через каждые 3 месяца, 2-3 год через каждые 6 месяцев, с 4 года – ежегодные.

Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 60%.

См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения;Опухоль, стадии

МКБC67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря

Источник: http://abdullin.org/articles/20

Рак мочевого пузыря. Клинические рекомендации

12. 3. Рак мочевого пузыря:  Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным

  • рак мочевого пузыря
  • трансуретральная резекция
  • хирургическое лечение
  • лучевая терапия
  • химиотерапия
  • рецидив

АЛК – 5-аминолевуленовая кислота

БЦЖ – бацилла Кальметта — Герена

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГАЛК – гексаминолевуленовая кислота

ИМП – инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП – мочевой пузырь

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПОУНЗП – папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РМП – рак мочевого пузыря

СР – степень рекомендации

США – Соединенные Штаты Америки

ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФДИ – фотодинамическое исследование

ХТ – химиотерапия

ЦИ – цитологическое исследование

BTA – bladder tumor antigen

UBC – urinary bladder antigen

Термины и определения

Трехстаканная проба мочи – это анализ трёх порций мочи, полученных при однократном мочеиспускании, который позволяет установить локализацию патологического процесса, вызвавшего повышение количества лейкоцитов и/или эритроцитов в моче.

Уретроцистоскопия – это эндоскопическое вмешательство, которое применяется для визуальной оценки состояния просвета мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, уточнения наличия в нем патологических образований, а также одновременного проведения эндоскопических вмешательств.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – это эндоскопическая операция, которая выполняется с целью удаления новообразования/инородного тела мочевого пузыря с последующим микроскопическим исследованием полученной ткани.

Фотодинамическое исследование – цистоскопия (введение в мочевой пузырь тонкой металлической трубочки с видеокамерой и освещением), которая выполняется с использованием фиолетового света после внутрипузырного введения специального препарата, который проникает в опухолевые клетки и светится ярким цветом.

Операция типа Бриккера – операция по отведению мочи в выделенный участок подвздошной кишки – создание уростомы, или илеального кондуита.

Ортотопическая пластика МП – операция по отведению мочи через мочеиспускательный канал, которая включает использование различны вариантов гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря).

Уретерокутанеостомия – хирургическая операция по созданию наружного свища мочеточника путем выведения дистального отдела мочеточника в рану и подшивания его слизистой оболочки к коже.

Неоадъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.

Адъювантная химиотерапия – это вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли, проводимая для устранения возможных метастазов опухоли.

БЦЖ-терапия – иммунотерапия неактивными бактериями туберкулеза проводят в послеоперационном периоде с целью снизить возможность развития рецидива рака мочевого пузыря.

1.1 Определение

Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжёлое инвалидизирующее заболевание, для которого не разработано системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию.

1.2 Этиология и патогенез

РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий.

Профессиональные вредности

Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет. Было продемонстрировано, что у рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции.

Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные.

В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс и т.д. [1, 2, 3].

Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта. Так, в одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33 раза [4].

Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами. В работе Wilkins и соавт. показано, что риск развития заболевания при потреблении хлорированной воды у мужчин возрастает в 1,8, а у женщин – в 1,6 раза [4].

Лекарственные вещества

На возникновение РМП способны влиять следующие лекарственные вещества:

•          анальгетики, содержащие фенацетин – проведено несколько исследований, показывающих повышение в 2,0–6,5 раза риска заболевания РМП при их постоянном применении [5];

•          циклофосфамид – алкалоидное средство, применявшееся для лечения злокачественных опухолей. Результаты проведённых международных исследований (145 больных с гранулёматозом Вегенера, 6000 больных с неходжкинской лимфомой) продемонстрировали увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его применении [6, 7].

Курение

Риск развития РМП у курящих в 2–3 раза выше, чем у некурящих [8, 9]. Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции. При большом количестве выкуриваемых сигарет риск развития заболевания может увеличиваться в 6–10 раз, по сравнению с некурящими [10].

Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос и сигарет без фильтра — он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром. Потребление чёрного табака, в котором более высокие концентрации ароматических аминов и их производных, повышает риск развития РМП в 2–3 раза по сравнению со светлым табаком.

Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания [11].

Радиация

Радиация увеличивает риск развития РМП у больных, перенёсших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционален величине дозы облучения.

Наибольший риск развития заболевания выявлен у больных, перенёсших облучение 5–10 лет назад. Для них характерно развитие высокодифференцированного инвазивного рака [12].

Отмечено повышение риска развития РМП в 3 раза у больных, перенёсших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы.

Шистосоматоз

Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз. Характерно развитие плоскоклеточного рака [13].

Хронический цистит

Риск развития РМП повышается у больных хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. Для больных с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря [14].

1.3 Эпидемиология

РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространённости занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин [15].

В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 8-е место среди мужчин и 18-е – среди женщин. В России на I–II стадию приходилось 57,4% пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, на II–III – 26,8%, на IV – 11,4% [16].

По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин — 65,7 года, женщин — 69,2 [15].

В США в структуре онкологической заболеваемости РМП составляет 6% у мужчин и 2% у женщин. Всего в год заболевают 56,9 тыс. человек. Смертность составляет 12 600 человек в год (8600 мужчин и 4000 женщин) [17].

В зависимости от географического положения уровень заболеваемости РМП в разных странах отличается примерно в десятки раз. Так, в Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии.

РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания [18].

Имеются расовые различия в заболеваемости РМП. Так, в США среди чернокожих мужчин и американских индейцев она соответственно в 2 и 8 раз ниже, а в азиатских поселениях на 60% ниже, чем среди белых американцев [19].

1.4 Кодирование по МКБ-10

C67– Злокачественное новообразование пузыря

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация TNM

Т — первичная опухоль

Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ.

•          Тх – первичная опухоль не может быть оценена

•          Т0 – нет данных о первичной опухоли

•          Та – неинвазивная папиллярная карцинома

•          Тis – карцинома in situ

•          Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

•          Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя

  • Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя
  • Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя

•          Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку

  • Т3а – микроскопически
  • Т3b – макроскопически

•          Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку

  • Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища
  • Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки

N — регионарные лимфатические узлы

•          Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

•          N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

•          N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером не более 2 см в наибольшем измерении

•          N2 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле размером более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении

•          N3 – метастазы в регионарных лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении

М — отдалённые метастазы

•          Мх – нет отдалённых метастазов

•          М1 – отдалённые метастазы

РМП метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путём.

Лимфогенные метастазы:

•          обтураторные лимфатические узлы – 74%;

•          наружные подвздошные лимфатические узлы – 65%;

•          пресакральные лимфатические узлы – 25%;

•          общие подвздошные лимфатические узлы – 20%;

•          паравезикальные лимфатические узлы – 16%.

Гематогенные метастазы:

•          печень – 38%;

•          лёгкие – 36%;

•          кости – 27%;

•          надпочечники – 21%;

•          кишечник – 13%.

рTNM – патологоанатомическая классификация Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N, M.

G – гистологическая градация

•          Gх – степень дифференцировки не может быть оценена

•          G1 – высокодифференцированная опухоль

•          G2 – умеренно дифференцированная опухоль

•          G3 – низкодифференцированная опухоль

•          G4 – недифференцированная опухоль. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

СтадияТNМ
Стадия 0аТаN0М0
Стадия 0is0isN0М0
Стадия IТ1N0М0
Стадия IIТ2аN0М0
Т2bN0М0
Стадия IIIТ3аN0М0
ТЗЬN0М0
Т4аN0М0
Стадия IVТ4bN0М0
Любая ТN1,2,3М0
Любая ТЛюбая NMl

Факт инвазии опухоли в мышечный слой мочевого пузыря принципиально делит всех пациентов по тактике дальнейшего наблюдения и лечения на 2 группы – с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря (стадии Та-Т1) и мышечно-инвазивным раком (стадия Т2 и более).

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70% имеется поверхностная опухоль. У 30% больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. В 40–80% случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25% больных — инвазивный рак.

Поверхностный рак включает следующие нозологии:

•          Та – неинвазивная папиллярная карцинома (60%)

•          Тis – карцинома in situ (10%)

•          Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань (30%)

1.5.2 Гистологическая классификация рака мочевого пузыря [15]

•          Переходно-клеточный рак:

  • с плоскоклеточной метаплазией;
  • с железистой метаплазией;
  • с плоскоклеточной и железистой метаплазией.

•          Плоскоклеточный рак

•          Аденокарцинома

•          Недифференцированный рак

В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по урологической патоморфологии предложена, а в 2004 г. опубликована новая классификация неинвазивных уротелиальных опухолей (классификация WHO/ISUP 1998).

Основная ценность этой классификации заключается в детальном определении различных степеней анаплазии на основании определённых цитологических и гистологических критериев. Для более точного применения данной классификации разработан веб-сайт [69], где приведены примеры изображений опухолей с различной степенью анаплазии.

Классификация ВОЗ (1973)

•          Уротелиальная папиллома

  • G1: высокодифференцированная опухоль
  • G2: умеренно дифференцированная опухоль
  • G3: низкодифференцированная опухоль

Классификация ВОЗ (2004)

•          Плоские новообразования

  • Гиперплазия (плоское новообразование без атипии или папиллярных элементов)
  • Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией)
  • Атипия с неизвестным злокачественным потенциалом
  • Уротелиальная дисплазия
  • Уротелиальный рак in situ

•          Папиллярные новообразования

  • Уротелиальная папиллома (доброкачественное новообразование)
  • Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (ПОУНЗП)
  • Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности
  • Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

По классификации ВОЗ (2004), к плоским новообразованиям относятся: уротелиальная гиперплазия, реактивная уротелиальная атипия, атипия неизвестного злокачественного потенциала, дисплазия и рак in situ.

Среди неинвазивных папиллярных уротелиальных новообразований (по классификации 2004) различают папиллярную опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом, уротелиальную карциному низкой и высокой степеней злокачественности.

ПОУНЗП — образование, у которого нет цитологических признаков малигнизации, а нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры. Хотя эти опухоли имеют незначительный риск прогрессирования, они не являются абсолютно доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию.

Умеренная степень дифференцировки (G2), которая была предметом дискуссий в классификации ВОЗ (1973), была удалена. Однако опубликованные данные сравнительных исследований достоверно не подтвердили, что классификация 2004 имеет более высокую воспроизводимость, чем 1973.

Обе классификации подтвердили свою прогностическую ценность. Однако попытки продемонстрировать прогностическое преимущество одной из них привели к противоречивым результатам.

Большинство клинических исследований по изучению опухолей TaT1, опубликованных до настоящего времени, выполнялись с использованием классификации ВОЗ 1973 г., поэтому последующие рекомендации основываются на данной классификации.

До тех пор, пока прогностическая ценность классификации 2004 г. не будет подтверждена большим количеством проспективных исследований, следует пользоваться обеими классификациями.

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими, как инфекции мочевыделительной системы (ИМС), простатит, мочекаменная болезнь и т.д.

  • Рекомендуется указывать в истории болезни всю важную информацию, включая факторы риска и описание подозрительных симптомов, с целью выявления связи с РМП [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1А)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/rak-mochevogo-puzyrya_14221/

Рак мочевого пузыря Эпидемиология Частота опухолей

12. 3. Рак мочевого пузыря:  Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным

Рак мочевого пузыря

Эпидемиология • Частота опухолей мочевого пузыря составляет 1 -8%. • Мужчины болеют в 3 -10 раз чаще женщин. • Заболевание наиболее часто выявляется в возрасте 60 -80 лет.

Этиология и патогенез • Ароматические амины • Работники кожевенного, текстильного, резинового, лакокрасочного производства имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря • Курение • Хроническая инфекция мочевых путей • Обструкция мочевых путей • Прием фенацетина • Имеется повышенный риск

Факторы риска • • Пол, Возраст, Расовая принадлежность, Хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (schistosoma haematobium), Курение ((2 -нафтиламин, 4 – аминодефенин) Профессиональные вредности (работники полиграфической, химической, резиновой, нефтяной и кожевенной промышлености) Лекарства (фенацетин, циклофосфамиды) Лучевая терапия органов малого таза

Классификация Различают • доброкачественные опухоли мочевого пузыря: • переходно-клеточная папиллома, • плоскоклеточная папиллома • злокачественные опухоли мочевого пузыря: • переходно-клеточный рак (наиболее часто встречаемый) • плоскоклеточный рак • аденокарцинома Доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря относят к числу предраковых заболеваний.

Классификация • • • Существует связь между стадией рака мочевого пузыря и степенью развития раковых клеток.

Практически все поверхностные опухоли мочевого пузыря имеют Т 1 -стадию с клетками, которые похожи на нормальный переходный эпителий слизистой мочевого пузыря, то есть высоко дифференцированными.

Инвазивные опухоли мочевого пузыря имеют более высокую стадию опухоли (Т 2 — Т 4) с клетками, которые не специализированы и низко дифференцированы.

Классификация • Тis — карцинома in situ (CIS) • • (плоская опухоль мочевого пузыря) Т 1 — опухоль прорастает соединительную ткань подслизистой оболочки Т 2 — опухоль поражает мышечный слой стенки мочевого пузыря. Т 3 — опухоль поражает жировую ткань вокруг мочевого пузыря.

Т 4 — опухоль прорастает в соседние органы: предстательную железу, матку, влагалище, стенки таза или в брюшную стенку.

Стадия I – T 1 N 0 M 0 Стадия II – T 2 N 0 M 0 Стадия III – T 3 -4 N 0 M 0 Стадия IV – Tлюбая N любая M 1 • • • N 0 – нет поражения л/узлов N 1 – метастаз в 1 лимфоузле размером менее 2 см N 2 – метастазы в 1 лимфоузле размером от 2 до 5 см, или в нескольких лимфоузлах размерами менее 5 см. М 0 – нет отдаленных метастазов М 1 – есть отдаленные метастазы

Патологическая анатомия ДОБРОКАЧЕСТВЕНЫЕ ОПУХОЛИ • Переходно-клеточная папиллома – нежное ворсинчатое образование с тонким или толстым основанием, состоящее из множества длинных ветвящихся ворсинок.

Папилломы могут злокачественно перерождаться и подлежат хирургическому удалению (методом ТУР мочевого пузыря). Гистологически трудно отличить от переходно-клеточного рака. • Плоскоклеточная папиллома имеет более грубые ворсины, не такую яркую окраску ворсин, широкое основание.

При микроскопии – многослойный плоский эпителий с явлениями акантоза и гиперкератоза. Множественные папилломы

Патологическая анатомия • • Наиболее часто встречающейся опухолью из переходного эпителия мочевого пузыря являются различные варианты переходноклеточного рака.

Макроскопически – это: папиллярная опухоль с грубыми короткими более толстыми, чем у папиллом ворсинами на ножке, растущая в виде «цветной капусты» .

Различают: • Экзофитные опухоли, растущие в просвет мочевого пузыря, • Эндофитные (солидные) опухоли, растущие в толще стенки мочевого пузыря и мало вдающиеся в его просвет • Смешанные опухоли, имеющие вышеперечисленные компоненты.

Особенности рака мочевого пузыря • Рак мочевого пузыря метастазирует в основном по лимфатическим путям. Поражаются тазовые забрюшинные лимфоузлы.

• Опухоль склонна быстро распространяться на окружающие мочевой пузырь ткани. • Отдаленные метастазы наблюдаются относительно редко, в основном поражаются легкие, печень, кости.

• Рецидивы опухоли могут развиваться как после лучевого, так и хирургического лечения.

Клиническая картина при папилломах и раке пузыря имеет много общего: • • При той и другой опухоли наблюдаются кровотечения, боли, расстройства мочеиспускания. Иногда с мочой отходят маленькие кусочки опухоли.

• Кровотечения обычно бывают обильные; они могут • Боль может отсутствовать. • Расстройство мочеиспускания объясняется циститом. При • • прекращаться и вновь появляться через некоторое время. Отсутствуют характерные для опухолей почек червеобразные сгустки.

распаде опухоли присоединяется инфекция, мочеиспускание может быть учащенным и болезненным. Моча сильно и неприятно пахнет вследствие распада опухоли. Папилломы у выхода из мочевого пузыря могут образовывать препятствие для оттока мочи.

• Емкость пузыря при росте опухоли уменьшается. Что может вызвать такие осложнения как гидронефроз, пиелонефрит.

Клиническая картина Гематурия • Наиболее типична безболезненная макрогематурия (возникает внезапно, без видимых причин). • Может быть кратковременной, со сгустками или без, необильной в виде примеси крови и не сопровождаться дизурическими расстройствами. • Может носить профузный характер с образованием бесформенных сгустков, отхождение которых по уретре болезненно.

Может быть прерывание струи мочи или проявляться в виде «симптома захлопывания» (прерывание струи мочи на фоне мочеиспускания, а после перемены положения тела струя восстанавливается) • В отдельных случаях сгустки могут полностью заполнить полость мочевого пузыря, вызывая его перерастяжение.

Появляются сильные боли и позывы к мочеиспусканию (ТАМПОНАДА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ)

Клиническая картина Дизурический симптом Расстройства мочеиспускания: • Чаще всего наблюдается учащенное болезненное мочеиспускание (особенно при инфильтративном росте, сопровождающемся перифокальным воспалением) • Уменьшение емкости мочевого пузыря и поражение шейки – основные причинные факторы, приводящие к учащению мочеиспускания. • При сдавлении и прорастании опухолью шейки мочевого пузыря может наблюдаться урежение мочеиспускания

Клиническая картина Боли • Проявления болевого синдрома могут быть на всех стадиях заболевания.

• Рези, боли, жжение – более характерны для запущенных стадий (изъязвление опухоли и присоединение инфекции) • Боли локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника постепенно нарастают, становятся постоянными, трудно снимаемыми аналгетиками. • При сдавлении устьев мочеточников возникают боли в пояснице в результате развития уретерогидронефроза

Алгоритм диагностики рака мочевого пузыря В настоящее время обязательный объем обследования включает: • • Физикальное обследование Пальпаторное исследование прямой кишки Лабораторные анализы (крови, мочи, б/х анализы крови, ЭКГ для оценки общего состояния).

Биохимические исследования крови (мочевина, креатинин) – позволяют оценить функциональную способность почек Бактериологический посев мочи – необходим для исключения инфекции мочевых путей. Цитологическое исследование мочи (в 40% случаев в осадке мочи выявить опухолевые клетки).

УЗИ мочевого пузыря, Цистоскопия, Биопсия (при выявлении изменений слизистой оболочки мочевого пузыря).

При гистологической • • • верификации рака мочевого пузыря для оценки местного и отдаленного распространения онкологического процесса применяют: рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства (трансректальное, трансвагинальное УЗИ) МРТ малого таза, сцинтиграфию костей скелета (при наличии жалоб). По показаниям выполняют ФГДС, колоноскопию.

Алгоритм диагностики опухолей мочевого пузыря физикальное и лабораторное исследование подтверждение наличия опухоли мочевого пузыря УЗИ цистоскопия Экскреторная урография + цистография цистоскопия под наркозом + ТУР-биопсия + бимануальная пальпация Поверхностный рак Инвазивный рак КТ (МРТ) малого таза Исключение опухоли верхних мочевых путей Установление категорий Т и G и резектабельности процесса

Диагностика рака мочевого пузыря.

УЗИ мочевого пузыря • Ультразвуковая диагностика – метод, обладающий большой информативностью и нетравматичностью, • позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, структуру, особенности кровоснабжения, выявить признаки поражения мочеточников и оценить распространенность опухолевого процесса на окружающие органы.

• Используются как наружные методы диагностики, так и внутриполостные. Точность исследования зависит от размеров опухоли и особенностей поражения стенки мочевого пузыря (поверхностный, инфильтративный рак, рак in situ).

Достоверность исследования достигает 82% при новообразовании размером более 5 мм и 38% при размерах опухоли менее 5 мм. Точность диагностики и оценки внутриорганной распространенности значительно ухудшается при инфильтративной форме заболевания и тем более невозможна при наличии внутриэпителиального рака (carcinoma in situ). Данный метод также позволяет определить отдаленные метастазы (печень) и поражение тазовых лимфоузлов. • • •

Диагностика рака мочевого пузыря.

ЦИСТОСКОПИЯ • Цистоскопия в сочетании с биопсией в настоящее время является основным и обязательным методом диагностики рака мочевого пузыря. • Биопсия опухоли мочевого пузыря остается наиболее информативным методом диагностики рака мочевого пузыря.

Диагностика рака мочевого пузыря.

Экскреторная урография • Экскреторная (внутривенная урография) позволяет получить изображение мочевыводящих путей (почек, мочеточников и мочевого пузыря). Опухоль мочевого пузыря вблизи устья левого мочеточника

Диагностика рака мочевого пузыря.

Компьютерная томография. Магнитнорезонансная томография • Для оценки распространенности опухолевого процесса используются КТ и МРТ. • КТ и МРТ позволяют увидеть детали анатомии, которые не видны при обычной рентгенографии. • Используется для оценки распространенности опухолевого процесса.

Диагностика рака мочевого пузыря.

Флуоресцентная диагностика • Плоские раковые поражения мочевого пузыря (карцинома in situ или маленькие папиллярные опухоли) при цистоскопии могут быть пропущены. • Рекомендуется в таких случаях сочетание цистоскопии с Флуоресцентной диагностикой.

Лечение рака мочевого пузыря. Лечение поверхностных опухолей • Поверхностные опухоли поражают • только слизистую оболочку мочевого пузыря. Они растут из эпителия слизистой оболочки в полость мочевого пузыря.

Лечение поверхностных опухолей (стадии Тis, Т 1): • Органосохраняющая тактика (ТУР) • При наличии неблагоприятных факторов риска (низкодифференцированные опухоли, рецидивные опухоли, множественные опухоли, нерадикальные операции) – внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (может применяться для уменьшения объема опухолевой массы перед ТУР или для профилактики рецидивов после ТУР) В лечении диффузных форм поверхностного рака мочевого пузыря выполняется радикальная цистэктомия.

Лечение рака мочевого пузыря. Лечение инвазивных опухолей Применяются ТУР, резекция мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией и радикальная цистэктомия • ТУР используется в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях рака.

Показания к резекции мочевого пузыря: • Одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря (Т 2), расстояние до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии • Обязательна тазовая лимфодиссекция (л/узлы удаляют от бифуркации подвздошной артерии до запирательного отверстия) • Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря (Т 3) является радикальная цистэктомия – удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой также у мужчин – предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, проксимальной части уретры; у женщин – экстирпация матки с придатками. Во всех случаях – тазовая лимфодиссекция!!!!

Лечение рака мочевого пузыря. • Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод (в виде радикального, паллиативного, симптоматического курса) и как компонент комбинированного лечения. • В консервативном лечении рака мочевого пузыря лучевая терапия проводится одновременно с химиотерапией.

• При раке мочевого пузыря стадии Т 4, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов (МЗ), отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапия.

Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций. Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов.

Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида сроком на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес). • •

Прогноз • Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения • После радикальной операции 5 -летняя выживаемость составляет 50%. • Наилучшие результаты при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией) • 5 -летняя выживаемость при Т 1 -2 составляет 50 -80%, при Т 3 -4 – 20 -30%.

Профилактика • Профилактика рака мочевого пузыря состоит из мероприятий по устранению профессиональных вредностей химического производства: в первую очередь исключают непосредственный контакт рабочих с химикатами, а также строго проводят и диспансеризацию.

• Радикальному лечению методом электрокоагуляции или хирургическому удалению подлежат все доброкачественные папилломы мочевого пузыря. • Необходимо так же своевременное лечение воспалительных заболеваний.

• Проведенные в последнее время исследования выявили непосредственную связь рака мочевого пузыря с курением, поэтому отказ от курения является необходимой профилактической мерой для предупреждения разных онкологических заболеваний, в том числе и рака мочевого пузыря.

Источник: https://present5.com/rak-mochevogo-puzyrya-epidemiologiya-chastota-opuxolej/

Классификация рака мочевого пузыря

12. 3. Рак мочевого пузыря:  Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным

Классификация рака мочевого пузыря необходима практикующим онкоурологам для планирования наиболее адекватного в конкретной ситуации терапевтического курса и индивидуального прогнозирования течения онкозаболевания.

Такая систематизация раковых опухолей, поразивших моченакопительный орган, базируется на особенностях строения клеток злокачественной структуры, места её локализации и степени злокачественности. Морфологически рак мочевого пузыря подразделяют на поверхностный (эпителиальный или карцинома) и соединительнотканный, мышечный (саркома).

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) диагностируются эпителиальные опухоли мочевого пузыря:

  1. Переходноклеточный рак. Самая частая разновидность патологического состояния. Такой диагноз ставят 80-90 % пациентов.
  2. Плоскоклеточные карциномы. Его диагностируют не чаще, чем в 2-3 % случаев. Данные об этой разновидности рака мочевого пузыря противоречивы, так как её выделяют исключительно в морфологической классификации. По гистологическим критериям этот вид онкоопухоли эпителия мочевого пузыря расценивается как особо злокачественная степень уротелиальных новообразований и в отдельную категорию не выделяется.
  3. Папиллярный. В «чистом» виде встречается очень редко, не чаще 1 % от всех эпителиальных злокачественных структур моченакопительного органа. Обычно диагностируется в симбиозе с другими разновидностями поверхностных карцином мочевого пузыря.

Из железистых клеток мочевика развивается аденокарцинома. Это очень редкий вид онкоопухоли, выявляемый не более чем в 0,5-2% случаев рака мочевого пузыря. Она зарождается в слизистом слое и при микроскопическом исследовании имеет железистую структуру.

Достаточно редко диагностируются и саркомы различного происхождения (рабдомиосаркома и т.д.). Такие диагнозы ставят приблизительно 3 % онкобольных.

Патоморфологическая классификация рака мочевого пузыря

Существует и постхирургическая морфологическая классификация, которая в онкологической практике обозначается pTNM.

Она основывается на результатах долечебной диагностики, дополненных или измененных сведениями, полученными при проведении трансуретальной резекции, которые дала гистология (исследование послеоперационного биопсийного материала).

Во врачебном заключении онкоурологи проставляют значения рТ (степень распространения), pN (состояние регионарных лимфоузлов после их удаления) и рМ (наличие отдалённых метастазов). К ним добавляют цифровые индексы, характеризующие выраженность критерия.

При такой систематизации онкоопухоли моченакопительного органа необходима её оценка с использованием следующих параметров:

  • гистологическое изучение краёв резекции, а именно состояния радиальных, окружающих злокачественную структуру в пределах 0,5-1 см, здоровых тканей;
  • глубина прорастания аномальных клеток в подслизистый и мышечный слои стенок мочевого пузыря;
  • описание регионарных лимфоузлов (доказательным считается изучение не менее 9 лимфоузлов).

Необязательной, но желательной является оценка инвазии аномальных структур в кровеносные сосуды, пронизывающие стенки мочевика.

Читайте здесь:  Рак кости грудной клетки: лечение и прогноз

Стадирование раковых новообразований

После определения категорий pTNM/TNM, онкоопухоли мочевого пузыря объединяют в стадии, имеющие непосредственную связь с глубиной их проникновения в ткани органа.

По такому признаку принято выделять две группы злокачественных структур: инвазивный (проросший в стенки мочевика) и неинвазивный (локализующийся только на поверхности его эпителия).

Поверхностные стадии рака мочевого пузыря, когда он находится в пределах слизистого слоя эпителия, менее опасны, чем инвазивные. Это объясняется их меньшей агрессивностью и отсутствием склонности к регионарному и отдалённому метастазированию.

При выборе терапевтических тактик онкоурологи опираются на следующие этапы развития рака мочевого пузыря:

  • 0 стадия рака мочевого пузыря это неинвазивное паппилярное новообразование, локализованное только на поверхности эпителия основного органа мочевыделительной системы. Проникновение его в слизистый слой или какие-либо метастатические поражения полностью отсутствуют.
  • 1 стадия рака мочевого пузыря — это опухоль чётко ограничена уротелием (слизистой оболочкой), но не исключается её проникновение в подслизистый слой мочевого пузыря. Метастазов на этом этапе развития не бывает.
  • Рак мочевого пузыря 2 стадии характеризуется началом проникновения в мышечные структуры стенок мочевика, то есть становится инвазивным. Отсутствуют поражения околопузырной жировой клетчатки и процесс метастазирования.
  • 3 стадия рака мочевого пузыря. Онкоопухоль достигает жировой клетчатки и репродуктивных органов, расположенных в области малого таза. На данном этапе начинается прорастание аномальных структур в регионарные лимфоузлы.
  • Рак мочевого пузыря 4 стадии. Такое злокачественное новообразование считается неизлечимым. Оно характеризуется поражениями стенок брюшины, распространением практически на все лимфатические узлы, кости и отдалённые внутренние органы.

Степени рака мочевого пузыря имеют большую прогностическую ценность, так как от того, на каком именно этапе развития начато лечение, зависят шансы пациента на выздоровление. Самый неблагоприятный прогноз отмечается на 4 стадии, но даже в этом случае адекватно подобранный курс паллиативного лечения способен продлить жизнь онкобольного.

Гистопатологическая дифференцировка

Совместно со стадированием, клинической и морфологической классификациями, обязательными перед началом терапевтического курса борьбы с раковыми новообразованиями, МПРС предложил использовать патогистологическую градацию онкоопухоли.

Она базируется на результатах, полученных после исследования под микроскопом полученного во время ТУР биопсийного материала, то есть основой для данной систематизации злокачественных опухолей мочевого пузыря служит степень зрелости аномальных клеток.

Такая гистологическая классификация при раке мочевого пузыря позволяет практикующим онкоурологам правильно оценить агрессивность удалённой из моченакопительного органа опухолевой структуры, и в случае необходимости внести корректировки в протокол проводимого лечения.

Читайте здесь:  Что такое перстневидноклеточный рак желудка?

В зависимости от того, как выглядят под микроскопом клеточные структуры, злокачественное новообразование условно подразделяется специалистами на следующие типы:

  • Высокодифференцированный рак мочевого пузыря. В исследуемом биоматериале не наблюдается значительных клеточных и тканевых атипичных изменений. Большинство этих структур сохранили нормальные черты и практически неотличимы от здоровых. Прорастание в подслизистый и мышечный слои, а также поражение регионарных лимфоузлов, не отмечается.
  • Умеренно дифференцированный рак мочевого пузыря. При проведении гистологии онко-диагност отмечает наличие большого количества клеток с изменённой структурой – множественными, различными по размерам, ядрами и скудной цитоплазмой. Их форма и размеры также приобретают значительные отличия. Обнаруживается такая мутация не только в поверхностном, но и мышечном слое, а также одном или нескольких регионарных лимфоузлах, что говорит о значительном повышении агрессии онкоопухоли.
  • Низкодифференцированный рак мочевого пузыря. В исследуемом биоматериале клеток, сохранивших нормальное строение, практически не осталось. Атипичные изменения обнаруживаются в окружающих мочевой пузырь органах, а также отмечаются клинические признаки поражения вторичными злокачественными очагами, проросшими из клеток с низкой дифференцировкой, отдалённых участков организма.
  • Недифференцированный рак мочевого пузыря. Гистологическая картина взятого во время ТУР биопсийного материала показывает настолько сильные отличия клеточного строения, что специалист не видит в нём каких-либо связи с нормальными клетками моченакопительного органа. Это свидетельствует об очень высокой степени агрессии онкоопухоли и переводит её в разряд неизлечимых.

В том случае, когда в первичном очаге злокачественности присутствуют клетки с разной степенью дифференцировки, его классифицируют по наименее благоприятной и, соответственно, назначают наиболее агрессивный курс терапии. На данных гистологического исследования базируется гистопатологическая классификация раковых новообразований, предложенная ВОЗ в 1973 г. и редактированная с большими поправками в 2004 г.

Стоит знать! Практикующие онкологи и патологоанатомы используют в своей работе обе градации, так как и та, и другая подтвердили на практике свою прогностическую ценность.

Но в связи с тем, что их критерии имеют значительные различия, а также у каждой классификации присутствуют свои преимущества и недостатки, для более правильного установления диагноза и назначения лечебного курса специалисты должны знать все нюансы этих градаций.

Специфики гистопатологических градаций ВОЗ 1973 и 2004 гг

Большинство клинических исследований по онкоопухолям мочевого пузыря в современной онкологии выполняется с применением классификационных критериев ВОЗ 1973 г.

Степень дифференцировки первичной опухоли, имеющая непосредственную связь с гистопатологией, по данной классификации подразделяется следующим образом: GX – дифференцирование аномальных структур не подлежит установлению, G 1 – высокая, G 2 – умеренная, G 3 – низкая, G 4 – недифференцированная онкоопухоль.

Читайте здесь:  Как диагностировать рак горла?

Уротелиальный рак, имеющий GЗ и G4 степени, практикующие онкоурологи в некоторых клинических случаях комбинируют и отмечают в медицинских документах как «G3-4 (малодифференцированный или недифференцированный рак мочевого пузыря».

В 2004 г. ВОЗ была предложена и принята новая гистопатологическая градация, главным достижением которой стало детальное морфологическое описание всех структурных различий онкоопухолей. Для более точного определения входящих в неё критериев применяются результаты гистологических исследований.

В соответствии с этой классификацией выделяются следующие виды онкоопухоли моченакопительного органа:

  • Папиллома. Патологическое эпителиальное образование, растущее в полость мочевого тпузыря, и покрытое нормальным эпителием.
  • Папиллярная уротелиальная структура, имеющая заниженный потенциал злокачественности. Такая разновидность новообразования характеризуется наличием поверхностного слоя чрезмерно разросшегося переходноклеточного эпителия, достаточно низким риском прогрессирования и выраженной склонностью к частым рецидивам.
  • Эпителиальное раковое новообразование со средней степенью злокачественности, относящееся по классификации, принятой в 1973 г. к G1, а в некоторых случаях, когда цитологические (внутриклеточные) изменения становятся заметны при сильном увеличении микроскопа, и G2 степеням.

Такая градация злокачественного новообразования моченакопительного органа позволяет при онкоопухолях стандартизировать диагноз и разграничить локализовавшиеся в мочевом пузере опухолевые структуры в соответствии с имеющимся у них потенциалом риска.

Классификация CIS

Когда специалисты выявляют поверхностную, не прорастающую в мышечные структуры и полностью удаляемую с помощью ТУР разновидность злокачественного новообразования, а именно онкоопухоли Та, Т1 и Tis, его разделяют по следующим критериям:

  1. Первичное. Изолированное новообразование, развитию которого не предшествовали папилломы или их развитие до определённого момента было доброкачественным.
  2. Вторичное. CIS (карцинома in situ) развилась на фоне первичной папиллярной опухоли.
  3. Конкурентное. Данный тип злокачественной структуры присутствует на стенках моченакопительного органа одновременно с другой разновидностью онкоопухоли.
  4. Рецидивное. Появление вторичного очага на месте удалённого.

Современная классификация аномальных структур, локализующихся в мочевике, имеет непосредственную связь с гистогенетикой, морфологией и клиникой ракового новообразования.

Они дают онкоурологам возможность на основании диагностической картины онкоопухоли вывести определённые заключения, помогающие составить рациональный протокол лечения патологического состояния и спрогнозировать характер его развития.

По мере накопления данных об особенностях злокачественного процесса, протекающего в моченакопительном органе, в существующие классификации вносят некоторые дополнения и изменения. Это позволяет оптимизировать и усовершенствовать применяемые в клинической практике лечебно-диагностические мероприятия.

Информативное видео

Источник: https://znat.su/klassifikacija-raka-mochevogo-puzyrja.html

Medic-studio
Добавить комментарий