13.1.3. Опухоли задней черепной ямки: Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

Содержание
  1. Опухоли задней черепной ямки: симптомы, причины, диагностика и лечение
  2. Симптомы опухолей задней черепной ямки
  3. Причины патологии
  4. Диагностика новообразований
  5. Лечение
  6. Опухоли задней черепной ямки
  7. Арахноидальная киста задней черепной ямки: стоит ли бояться?
  8. Арахноидальная киста ЗЧЯ – что это такое?
  9. Факторы, влияющие на развитие арахноидальной кисты
  10. Виды арахноидальных кист
  11. Обычная арахноидальная и ретроцеребеллярная
  12. Киста височной области
  13. Киста задней черепной ямки
  14. Симптомы заболевания
  15. Особенности симптоматики опухоли у мужчин и женщин
  16. Диагностика по выявлению арахноидальной кисты
  17. Лечение ликворной кисты ЗЧЯ
  18. Возможные последствия и осложнения
  19. Прогноз и профилактика для пациентов
  20. Опухоли задней черепной ямки у детей
  21. Хирургия опухолей задней черепной ямки у детей в положении «лежа на животе». Особенности хирургической техники
  22. Особенности подготовки пациента
  23. Особенности планирования операции
  24. Особенности расположения персонала и оборудования
  25. Особенности раннего послеоперационного периода
  26. 13.1.3. Опухоли задней черепной ямки

Опухоли задней черепной ямки: симптомы, причины, диагностика и лечение

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки:  Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

Опухоль задней черепной ямки – патологическое изменение мозговых тканей в области мозжечка, 4 желудочка, боковой цистерны, продолговатого мозга.

Возникает она преимущественно в детстве и при наличии некоторых факторов перерастают в рак. Если образование обнаруживается в пожилом возрасте, то речь идет об образовании метастаз.

Растет такая опухоль медленно. Чаще она носит доброкачественный характер. Иногда человек не знает о ней, поскольку лишь изредка возникает головная боль. Когда же больной обращается к врачам, опухоль уже большая и приводит к появлению грубой симптоматики.

Код по МКБ-10: С71 – злокачественные, D33 – доброкачественные. По статистике опухоль ЗЧЯ – 70% внутричерепных новообразований у детей. С возрастом их частота уменьшается.

Распространенность недуга достаточно большая и составляет 305 случаев заболевания на 100 000 новорожденных. В некоторых районах страны этот показатель значительно выше.

Симптомы опухолей задней черепной ямки

По мере увеличения образования симптоматика возрастает. Появляется:

  • частая тошнота, беспричинная рвота,
  • болезненные ощущения в голове, которые не проходят при приеме обезболивающих средств,
  • ухудшение слуха и зрения,
  • онемение лица,
  • появление нервных тиков,
  • головокружения, нарушение глотательного рефлекса.

Клиническая картина может быть разной и обусловлена расположением и наличием сдавливания окружающих тканей. Продолжается клиническое течение не больше года.

Одним из главных симптомов признан нистагм, который наблюдается в 85-90% больных. У детей раннего возраста непроизвольные колебания движения глаз могут не наблюдаться. Амплитуда, тоничность и множественность таких действий зависит от степени влияния опухоли на мозговой ствол.

Поражение обонятельных нервов нарушается редко и обнаруживается на поздних стадиях. При опухолях этот показатель не имеет большого значения для диагностики, поскольку является локальным. В совокупности с остальными признаками может появиться нарушение ритма сердца, происходит снижение артериального давление.

В терминальной стадии недуга и на пике приступа происходит нарушение терморегуляции. Температура тела повышается до отметки в 40 градусов. Такое явление чаще происходит у детей, чем у взрослых.

Причины патологии

Предпосылки для появления образования могут быть разными. Чаще проблема возникает под влиянием радиационных и неблагоприятных внешних факторов. Повлияет на формирование могут:

  • воспалительные процессы оболочки мозга,
  • изменение нервных волокон,
  • механические травмы,
  • отсутствие части мозолистого тела.

Полностью причины не выявлены. Предполагается, что роль играют тератогенные факторы, которые влияют на женщину во время беременности.

Диагностика новообразований

Обследование пациентов с признаками опухолей необходимо тщательно обследовать.

Для получения точной информации используется:

  • рентгенография, позволяющая определить наличие признаков повреждения костной ткани.
  • КТ – визуализирует новообразования.
  • МРТ – дает максимально полную информацию о характере патологических изменений.
  • спинномозговая пункция – манипуляция, направленная на изучение ликвора. Она позволяет в полной мере оценить распространение патологии.
  • метрия применяется для изучения пациентов, у которых отмечается невринома слухового нерва.
  • Генетическое исследование.

Иногда для более точного диагноза проводится взятие клеток опухолевой ткани на гистологическое исследование. С этой целью выполняется хирургическая манипуляция, которая позволяет не очень травматичным способом взять анализ.

Лечение

Тактика лечения зависит от гистологии. В зависимости от этого возможны:

  • наблюдение,
  • резекция,
  • резекция совместно с лучевой терапией или химиотерапией,
  • стереотаксическая биопсия,
  • терапия без тканевой верификации.
  1. Самым эффективным считается хирургическое лечение. Нейрохирурги проводят манипуляции с использованием нейронавигации. Это делает процедуру проведения максимально безопасной. Благодаря микрохирургическим инструментам все действия выполняются точно.
  2. Ионизирующее излучение также иногда эффективно. В основном лучевая терапия используется до и после операции. В первом случае с помощью процедуры происходит подготовка новообразования к удалению, а во втором методика нужна для уменьшения вероятности развития рецидивов заболевания.
  3. Не так давно стала применяться радиохирургия. Метод позволяет воздействовать точно на новообразование. Это становится возможным благодаря точному определению координат. При этом здоровые ткани головного мозга остаются незатронутыми. Методика хорошо проявила себя для борьбы с образованиями небольших размеров.

В заключение отметим, что прогноз зависит от гистологической структуры. Все пациенты оперируются и нуждаются в регулярном дообследовании. Тогда риск рецидива или роста опухоли снижается.

Осторожно! В видео показано удаление менингиомы задней черепной ямки (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Источник: http://gidmed.com/onkologiya/lokalizatsiya-opuholej/spinnoj-i-golovnoj-mozg/opuholi-zadnej-cherepnoj-yamki.html

Опухоли задней черепной ямки

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки:  Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

:

  • Введение
  • Медуллобластома
  • Пилоцитарная астроцитома
  • Эпендимома
  • Глиома ствола головного мозга
  • Гемангиобластома (ангиоретикулема)

Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) является наиболее часто является местом локализации опухолей у детей. Медуллобластомы и астроцитомы мозжечка у них составляют почти две трети всех опухолей ЗЧЯ.

Оставшуюся одну треть занимают эпендимомы и глиомы ствола мозга.

У всех больных с опухолями этой локализации доминируют клинические симптомы, связанные с дисфункцией мозжечка (атаксия, тошнота и рвота).

Взрослые

  • Метастатическое поражение (в особенности рак легкого и молочных желез, а также меланома, опухоли щитовидной железы, почечно-клеточный рак).
  • Гемангиобластома —  наиболее часто встречаемая первичная опухоль головного мозга
  • Медуллобластома и астроцитома встречается в 1% случаев у взрослых в области задней черепной ямки.

Детский возраст

  • Астроцитомы
    • Пилоцитарная астроцитома — наиболее часто встречаемая
    • Глиома ствола головного мозга
  • Медуллобластома (также называют периферической нейроэктодермальная опухолью задней черепной ямки).
  • Эпендимома
  • Гемангиобластома
  • Тератома
  • Атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль

Медуллобластома

Медуллобластома – высокозлокачественная (IV тип по классификации ВОЗ) опухоль, которая чаще всего (75%) растет из червя мозжечка. Она является второй по частоте (после астроцитомы) опухолью у детей и наиболее частой опухолью задней черепной ямки в детской популяции.

КТ

При КТ медуллобластомы обычно выглядят как солидные гиперденсивные опухоли. Кистозные изменения и некроз встречаются в 50% случаев, кальцинаты – в 20%, кровоизлияния наблюдаются редко. КТ без контрастного вещества является наиболее надежным методом для дифференциации с астроцитомами мозжечка.

Астроцитома обычно бывает изо- и гиподенсивная, в то время как медуллобластома гиперденсивна, что отражает плотную клеточную структуру опухоли.

МРТ

При МРТ медуллобластомы обычно гипоинтенсивны по сравнению с серым веществом на изображениях в режиме T1 и чрезвычайно разнообразны на изображениях в режиме T2. Почти всегда присутствует перитуморальный отек. Накопление контрастного вещества интенсивное и гетерогенное.

Медуллобластомы метастазируют ликворным путем и обычно выявляются, как накапливающие контраст в месте операции, в желудочках, интратекально в позвоночном канале, особенно вдоль заднего края спинного мозга. Системные метастазы встречаются в 5% случаев, часто поражая кости.

Пилоцитарная астроцитома

Пилоцитарная астроцитома – медленно растущая, хорошо отграниченная наиболее часто встречающаяся опухоль головного мозга у детей. Большинство пилоцитарных астроцитом (60%) локализуется субтенториально, однако опухоль может поражать любой участок мозга, особенно зрительные нервы (глиома зрительного нерва) и хиазму/гипоталамус.

Клинические симптомы отражают локализацию опухоли. Пилоцитарные астроцитомы классифицируются по системе ВОЗ как опухоли I степени злокачественности, с медленным ростом и чрезвычайно редким рецидивированием и диссеминацией.

Радиологические находки

Классический радиологический внешний вид пилоцитарной астроцитомы мозжечка – это хорошо отграниченная, в основном кистозная опухоль с интенсивно накапливающим контрастное вещество узлом, сходная с гемангиобластомой.

КТ

Соответственно, эта опухоль гиподенсивна при КТ, выглядит как хорошо отграниченное объемное образование в черве или гемисфере мозжечка с солидным участком, который является изо- и гиподенсивным по сравнению с тканью головного мозга.

МРТ

При МРТ эти опухоли изогипоинтенсивны в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивны при длинном TR. Кистозная часть нередко содержит белковую жидкость, и поэтому может отличаться по сигналу от ликвора. Окружающий отек встречается редко. Солидный компонент обычно накапливает контраст в различной степени.

Эпендимома

Эпендимомы составляют примерно 6–12% всех интракраниальных опухолей и встречаются в основном у детей и подростков (средний возраст около 6 лет). Существует второй возрастной пик – в 30–40 лет.

Эпендимомы возникают из эпендимальной выстилки желудочков и центрального канала спинного мозга. Они являются медленно растущими, солидными, хорошо отграниченными опухолями, которые скорее смещают, чем инфильтрируют окружающую паренхиму головного мозга и классифицируются по системе ВОЗ как опухоли II степени злокачественности.

Радиологические находки

Частыми признаками являются наличие кровоизлияния и кальцификации. Кистозные изменения чаще встречаются при супратенториальных эпендимомах.

КТ

Эпендимомы обычно изоденсивны по сравнению с мозгом при КТ без контраста. Большие участки кальцификации (50%), кисты (15%), кровоизлияния (10%) являются частыми признаками и обусловливают гетерогенный внешний вид опухоли.

МРТ

При МРТ эпендимомы выглядят хорошо отграниченными новообразованями, несколько гипоинтенсивными в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивными при длинном TR.

Кистозные участки (более гиперинтенсивные) и кальцификаты (гипоинтенсивные) создают гетерогенный вид на изображениях при длинном TR. Присутствует умеренное накопление контраста в солидном узле.

Распространение через отверстия из четвертого желудочка в мостомозжечковый угол или в большую затылочную цистерну является характерным признаком этих опухолей и может помочь при дифференцировании с другими опухолями ЗЧЯ детского возраста.

Глиома ствола головного мозга

Глиомы ствола головного мозга представляют исключительно гетерогенную группу опухолей головного мозга и составляют примерно 15% всех детских новообразований ЦНС.

Клиническая симптоматика зависит от вовлечения в опухоль ядер черепных нервов и проводящих путей ствола.

Радиологические находки

Глиомы ствола возникают в мосту (наиболее часто), среднем или продолговатом мозге и могут быть диффузными, фокальными и смешанными. Большинство глиом ствола (60%) считаются опухолями низкой степени злокачественности, хотя часто встречается гистологическая гетерогенность даже внутри одной опухоли.

КТ

При КТ в типичных случаях глиома ствола выглядит как фокальная, гипо- и изоденсивной плотности, с расширением моста, с чрезвычайно варьирующим усилением, которое со временем может изменяться.

Степень усиления достоверно не коррелирует со злокачественностью опухоли или с уровнем выживаемости.

Однако наличие гиподенсивных зон и вовлечение всего ствола мозга коррелирует с неблагоприятным исходом.

МРТ

При МРТ выявляется типичное удлинение T1 и T2. Изображения при длинном TR позволяют лучше оценить истинную распространенность опухоли в силу гиперинтенсивного контраста с нормальным белым веществом.

Гидроцефалия – редкий признак глиом ствола вследствие их медленного роста. Кровоизлияния или кисты встречаются в 25% случаев, чаще при фокальном, а не диффузном росте. Примерно одна треть изображений этих опухолей усиливается после введения контрастного вещества.

Накопление последнего не является надежным прогностическим признаком.

Гемангиобластома (ангиоретикулема)

Гемангиобластома (ангиоретикулема) – доброкачественная, обычно одиночная опухоль сложного гистогенеза. Наиболее частым местом возникновения опухоли является гемисфера мозжечка, далее следуют шейный отдел спинного мозга, продолговатый мозг и большие полушария (редко). Могут встречаться узловая, кистозная и смешанная формы.

Клинические симптомы связаны с окклюзионной гидроцефалией.

Радиологические находки

МРТ

Наиболее частым видом на изображениях (60% всех случаев) является хорошо отграниченная кистозная опухоль с интенсивно накапливающим контраст муральным узлом.

Вследствие того что сосудистое питание опухоли целиком происходит из мягких оболочек, узел, представляющий собственно опухоль, практически всегда располагается поверхностно.

При МРТ гемангиобластома выглядит как кистозная опухоль, гипоинтенсивная относительно серого вещества на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивная при длинном TR. Окружающий отек может присутствовать или отсутствовать. Иногда выявляется спонтанное кровоизлияние.

Вследствие высокой васкуляризованности данного новообразования на изображениях могут выявляться извитые участки отсутствия сигнала от потока в опухолевом узле, отмечается также интенсивное накопление контраста. До 40% гемангиобластом являются целиком солидными опухолями с плохо выявляемыми краями и усилением солидной части.

Ангиография

В клинически подозрительных случаях, если при КТ и МРТ получен негативный результат, может помочь ангиография, выявляющая небольшой (иногда менее 1 см), хорошо васкуляризованный узел.

Источник

Источник: http://24radiology.ru/golova-i-sheya-2/opuholi-zadnej-cherepnoj-yamki/

Арахноидальная киста задней черепной ямки: стоит ли бояться?

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки:  Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

Арахноидальная киста – это полость, образовавшаяся между лепестками паутинной (арахноидальной) мозговой оболочки.

Свое второе название («ликворная») получила оттого, что внутри она заполнена ликвором, или цереброспинальной жидкостью. В медицине встречается также синоним данного заболевания – «арахноидит».

По Международной классификации болезней МКБ-10, единой для всего мира с 2007 года, код данного заболевания – Q04.6.

Арахноидальная киста ЗЧЯ – что это такое?

Арахноидальная киста задней черепной ямки – разновидность ликворных новообразований мозга. Особенность кисты задней черепной ямки состоит в том, что она реже остальных видов переходит в онкологию.

Опасность арахноидальной кисты состоит в нарастании неприятных неврологических симптомов, негативном влиянии на функции головного мозга, органов чувств. Существует возможность летального исхода от разрыва кисты, перерождения ее в онкологию.

Факторы, влияющие на развитие арахноидальной кисты

Заболевание может развиваться как осложнение перенесенных ранее тяжелых недугов. В частности, причинами развития ликворной кисты в головном мозге могут стать:

  • Воспалительные заболевания мозга (менингит, энцефалит);
  • инфекционные заболевания (ветрянка, грипп, корь, цитомегавирус, гнойные воспаления в области головы);
  • перенесенные черепно-мозговые травмы;
  • хирургические операции на черепной коробке;
  • синдром Марфана (генетически обусловленная патология соединительной ткани);
  • врожденные патологии нервных волокон.

Факторы, влияющие на возникновение кисты в головном мозге:

  • заболевания сердца и сосудов, нарушающие кровообращение;
  • кровоизлияния в мозг;
  • сахарный диабет;
  • повторные травмы головы;
  • наследственная предрасположенность;
  • патологии внутриутробного развития плода в первый триместр беременности (при врожденном характере кисты);
  • употребление наркотиков, алкоголя, отравление ядами;
  • синдром хронической усталости;
  • неблагоприятные условия жизни, работы, которые сильно ослабляют организм;
  • радиация;
  • плохие условия жизни беременной (нерациональное питание, стрессы, эмоциональные перегрузки, недостаток отдыха);
  • прием беременной женщиной лекарств, курение, употребление алкоголя;
  • сложные роды с сопутствующими осложнениями (черепно-мозговыми травмами новорожденного).

Сочетание этих факторов усиливает негативное воздействие. При замершей кисте любой из них может вызвать рост опухоли.

Виды арахноидальных кист

Киста задней черепной ямки (ЗЧЯ) представляет собой полость с уплотненными стенками с жидким или густоватым содержимым. Медицина рассматривает два вида таких новообразований, размежевывая их по признаку происхождения:

  • Врожденная – образовавшаяся до рождения человека, т.е. внутриутробно;
  • Приобретенная – возникшая у человека уже после рождения в результате воздействия неблагоприятных факторов.

Киста может быть простой (состоять исключительно из клеток арахноидальной мозговой оболочки) или сложной (включать в себя также элементы других тканей).

Кроме того, все арахноидальные кисты делятся на несколько видов по локализации.

Обычная арахноидальная и ретроцеребеллярная

Рентроцеребеллярная киста располагается не на поверхности оболочки мозга, как обычная арахноидальная, а находится в глубине серого вещества позади мозжечка.

Обычная киста часто локализована в щели между рукавами арахноидальной оболочки, где может скапливаться ликворная жидкость. Ретроцеребеллярное новообразование такого рода губит клетки глубинных слоев мозга, разрастаясь на их месте.

Киста височной области

Киста в височной области может образовываться как справа, так и слева. Симптоматика в каждом из этих случаев будет несколько отличаться. Причиной является направленность поражения на разные участки мозга, управляющие различными функциями в организме.

Киста задней черепной ямки

Расположение в задней черепной ямке имеет свои особенности. Именно здесь находится место, в котором головной мозг плавно переходит в спинной. Любое новообразование здесь способно нарушить связь при передаче нервных импульсов от головного мозга к спинному и наоборот.

Кроме черепных нервов, проводящих импульсы в органы чувств, здесь пролегают крупные кровеносные сосуды, а также находится мозжечок, отвечающий за равновесие и координацию движений.

Это очень опасный вид заболевания, при котором возможны нарушения дыхания, работы сердца, способности к нормальному передвижению. При быстром росте кисты ЗЧЯ может наступить кома с летальным исходом.

Симптомы заболевания

Проявления заболевания зависят от размеров кисты. Если они небольшие, до 2-3 см в диаметре, то недуг может протекать бессимптомно.

Однако при росте новообразования так или иначе будут проявляться симптомы, главные из которых – постоянные головные боли и тошнота с позывами на рвоту.

Другие проявления болезни:

  • Нарушение координации движений, неуверенность походки, трудности с удержанием равновесия;
  • периодическая парализация конечностей;
  • изменения психического состояния человека;
  • по мере роста кисты – галлюцинации;
  • появление судорог.

Если ликворная киста образовалась у ребенка в период внутриутробного развития, то первые ее признаки – беспокойность, множественные срыгивания, затрудненные движения ручек и ножек, отсутствие реакции на голос взрослого, яркие предметы.

Чем больше жидкости скапливается в полости, тем хуже чувствует себя больной. Если объем ликвора до 30 мл, киста считается малой, она проявляет себя изменением локальных функций участка мозга.

При объеме от 30 до 70 мл она считается средней; симптоматика нарастает и проявляется в более отдаленном периоде.

Если ликвора скапливается более 70 мл, это крупная киста, давящая на ткани мозга и представляющая опасность для жизни больного.

Особенности симптоматики опухоли у мужчин и женщин

Арахноидиту чаще подвержена мужская часть населения. Согласно мировой статистике, у мужчин это заболевание встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. Пока медицина не смогла ответить на вопрос, почему так происходит.

Кроме того, у заболевших мужчин отмечается более быстрый рост кисты, а также более частое распространение роста на прилегающие ткани. У женщин киста дает меньше осложнений и дольше находится в замершей стадии.

При обнаружении кисты у мужчины призывного возраста ему дают отсрочку от службы в армии, направляют на дополнительное обследование и лечение. Дальнейшие действия зависят от их результата.

В вооруженные силы не призывают сразу, если выявляется внутричерепная гипертензия, проявляются симптомы болезни. Это относится и к единичным расстройствам, связанным с координацией, зрением, слухом и т.п.

Диагностика по выявлению арахноидальной кисты

Выявление заболевания нужно начинать с посещения врача-невролога, который проведет должные обследования. Важно дифференцировать кисту ЗЧЯ от заболеваний с похожими неврологическими проявлениями: различных видов опухолей, кровоизлияния, гематомы, абсцесса и других.

Наиболее точным методом диагностики новообразований в головном мозге по праву считается МРТ с контрастированием сосудов. Она позволяет установить не только наличие новообразования, но также его вид и точную локализацию. Существует также разновидность данного метода – мультиспиральная компьютерная томография.

Применяются также УЗИ головного мозга, ЭЭГ, реэнцефалография. При врожденной арахноидальной кисте рекомендуется обследование у невролога и психиатра, даже если видимых психических отклонений у ребенка нет. Это нужно для изучения характера нейронных связей, влияющих на высшую нервную деятельность.

Проводятся лабораторные анализы крови на свертываемость, уровень холестерина, аутоиммунные заболевания, нейроинфекции.

Лечение ликворной кисты ЗЧЯ

При небольших размерах новообразования и отсутствии симптоматики больной находится на контроле у врача-невролога. Не реже раза в год делается компьютерная томография мозга, позволяющая контролировать дальнейшее прогрессирование болезни. Врач может назначить препараты, улучшающие работу сосудов, мочегонные средства, анальгетики.

Однако нередко назначается более радикальное лечение в виде операции. Обычно показаниями к ней служат:

  • Быстрое увеличение размеров кисты;
  • сильное повышение внутричерепного давления;
  • припадки эпилепсии;
  • прогрессирование болезни из-за сдавления тканей головного мозга;
  • неэффективность ранее назначенных медикаментозных препаратов.

Хирургическое вмешательство при кисте ЗЧЯ может проводиться тремя способами:

  1. Шунтирование (откачивание содержимого кисты в брюшную полость по специальному шунту);
  2. эндоскопия (откачивание ликвора из кисты через отверстие в черепной кости, после которого пустую полость соединяют с желудочком мозга или оболочкой);
  3. иссечение кисты (при угрозе разрыва кисты или кровоизлиянии).

Третий вид операции требует наиболее длительного восстановления пациента.

Возможные последствия и осложнения

После радикального вмешательства с иссечением кисты могут остаться некоторые неврологические последствия. Это зависит от состояния организма больного, сопутствующих заболеваний, выполнения врачебных рекомендаций.

Наиболее тяжелые последствия (инвалидность, слепота, глухота, некупируемые головные боли, разрыв с излиянием ликвора, смерть) возможны в случае запоздалого обнаружения крупной кисты.

Арахноидальная киста – вид доброкачественной опухоли. Практика показывает, что она способна переродиться в рак, однако таких случаев на самом деле не много.

Прогноз и профилактика для пациентов

Лучшая профилактика – это здоровый образ жизни, укрепление иммунитета, минимизация стрессов, регулярные медицинские осмотры для своевременного выявления и лечения заболеваний. В особенности это касается будущих мам.

Но если киста все же обнаружена, не стоит паниковать. Необходимо наблюдаться у врача и выполнять его рекомендации, больше отдыхать.

У некоторых больных после лечения возникает повторная киста. В случае рецидива болезни нужен регулярный контроль уровня холестерина, артериального давления, лечение имеющихся заболеваний.

При своевременном лечении, тем не менее, прогноз хороший. Многие больные полностью восстанавливаются и прощаются с кистой навсегда.

Источник: https://onevrologii.ru/kista/arahnoidalnaya-kista-zadnej-cherepnoj-yamki

Опухоли задней черепной ямки у детей

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки:  Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

У детей среди патологических процессов опухолевой природы новообразования головного мозга являются самыми распространенными после онкогематологических заболеваний.

При этом, в детском возрасте, в 2/3 случаев речь идет об опухолях задней черепной ямки. К сожалению, распространенность данного заболевания остается очень высокой и составляет 3-5 случаев заболевания на 100 тыс. новорожденных детей.

В отдельных регионах и странах эта цифра вдвое или втрое выше.

В полости задней черепной ямки (субтенториальной полости) расположены ствол мозга, мозжечок, 4 желудочек и соответственно опухолевый процесс поражает именно эти структуры головного мозга.

По своей гистологической природе новообразования субтенториальной локализации очень разнообразны, но у больных детского возраста есть определенные особенности. Чаще всего встречаются астроцитомы (60%) и медуллобластомы (30%). Остальные 10% приходятся на эпендимомы, олигодендроглиомы, ангиоретикулемы, хориоидпапилломы, дермоидные опухоли и др.

Симптомы заболевания складываются в виде признаков поражения мозжечка, стволовых структур и гидроцефалии.

Ствол мозга (средний мозг, мост и продолговатый мозг) содержит ядра, которые регулируют движение глаз, мимических мышц, языка, гортани, но, прежде всего, сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Также через ствол мозга проходят нервные проводники к мышцам рук и ног.

Поэтому поражение бластоматозным процессом стволовых отделов головного мозга является самым опасным и тяжело протекающим.

У пациентов при этом отмечается косоглазие, асимметрия лица, паралич конечностей различной степени, нарушение глотания и голоса, а в тяжелых случаях появляются нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности.

Нарушение функции мозжечка заключается в нарушении походки и координации движений, головокружении, нарушении почерка. При выраженных проявления мозжечковой атаксии дети перестают ходить и не могут даже сидеть, отмечается подергивание глазных яблок – нистагм.

Возникновение гидроцефалии связано с тем, что через 4 желудочек проходит цереброспинальная жидкость (ликвор) и при сдавлении его опухолью нарушается свободный ликвороотток.

По этой причине происходит постепенное накопление  жидкости выше 4 желудочка, что приводит к развитию гидроцефалии (см. Гидроцефалия).

В большинстве случаев проявления именно гидроцефалии являются началом заболевания, а уже в последствие присоединяются признаки поражения мозжечка и ствола мозга.

Таким образом, признаками начала заболевания чаще всего является головная боль, маленькие дети становятся очень капризными, беспокойными. Усиление головной боли характерно в ночное и утреннее время, чаще всего она сопровождается тошнотой и рвотой, у маленьких детей – срыгивания, иногда фонтаном.

Опухоль головного мозга, в том числе и задней черепной ямки, может проявиться у детей раннего возраста в отставании в психическом, речевом и двигательном развитии. Если до определенного возраста ребенок развивался соответственно возрасту и затем его развитие остановилось, это тоже может быть начальным проявлением заболевания.

Одним из симптомов при опухоли задней черепной ямки может быть также неправильное положение головы с наклоном в сторону или назад. Необходимо обращать внимание на глаза, т.к. в некоторых случаях опухоль задней черепной ямки может проявляться косоглазием, опущением века, асимметрией величин зрачков.

При тщательном наблюдении можно заметить, что малыш пользуется при игре только одной рукой. При развитии заболевания дети, как правило, проводят меньше, чем обычно времени в играх, быстро устают.

При появлении какого-либо из вышеперечисленных симптомов необходима немедленная консультация детского невропатолога или нейрохирурга для исключения бластоматозного процесса задней черепной ямки. Наиболее информативным способом диагностики, при этом, является компьютерная или магнитно-резонансная томография, а у детей до года еще и нейросонография (УЗИ) головного мозга.

Лечение комплексное – хирургическое, лучевое, химиотерапия. Показания к использованию того или иного метода и их последовательность строго индивидуальны.

В первую очередь необходимо удаление новообразования хирургическим путем, при чем результат лечения и прогноз зависят от полноты удаления опухолевой ткани.

Для более успешного проведения операции необходимо наличие современных микроинструментов, хирургического микроскопа, ультразвукового резектора.

Если опухоль относится к недоброкачественной или проведено не полное ее удаление, после операции необходимо провести лучевое лечение и\или химиотерапия.

Детям до 3 летнего возраста проведение лучевой терапии не желательно, так как воздействие радиации может пагубно отразиться на общем развитии мозга и организма ребенка в целом.

В таких случаях широко используется химиотерапия, а также широко используемая в нашем институте специфическая противоопухолевая иммунотерапия и фотодинамическая терапия.

Источник: https://neurodet.ru/opuholi-golovnogo-mozga/opuholi-zadnej-cherepnoj-yamki-u-detej/

Хирургия опухолей задней черепной ямки у детей в положении «лежа на животе». Особенности хирургической техники

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки:  Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

Авторы:

  • Ю. В. Кушель ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047
  • В. С. Сорокин ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047
  • Б. З. Чельдиев ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047
  • А. Р. Текоев ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047

DOI: 10.17116/neiro201882336

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(3): 36-41

Просмотрено: 2477 Скачано: 1698

Список сокращений

ВВЭ — венозная воздушная эмболия

НВД — наружный вентрикулярный дренаж

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

Опухоли задней черепной ямки являются наиболее частой нейроонкологической патологией детского возраста [1, 2]. Подавляющее большинство их представлено медуллобластомами, пилоидными астроцитомами и эпендимомами [1].

Более половины опухолей локализуются по средней линии, занимая анатомически червь мозжечка и полость IV желудочка [1, 3]. Они часто вызывают окклюзионную гидроцефалию. Исторически подавляющее большинство таких опухолей оперировались в положении «сидя».

Эта тенденция значительно изменилась в последние 30 лет. Так, сегодня 95% всех операций на ЗЧЯ в Японии проводятся в положении «лежа», для США и Европы эти цифры составляют 80 и 60% соответственно [4—6]. Каждое из этих положений имеет свои преимущества и недостатки.

Важно отметить, что мировая тенденция перехода на положение «лежа» связана, главным образом, с высоким риском ВВЭ, развивающейся при выполнении операции в положении «сидя» [6].

Наше решение о селективном использовании положения «лежа» было продиктовано не одной этой причиной. С 1999 по 2013 г. первый автор использовал только положение «сидя» для удаления опухолей ЗЧЯ. За этот период выполнено 606 операций.

У пациентов с большими/гигантскими опухолями (чаще это были пилоидные астроцитомы с кистами) хирург часто сталкивался с проблемой резкого западения мозжечка и обрыва «мостиковых» вен, иногда вне зоны хирургического доступа.

Такая ситуация вела либо к массивной кровопотере, либо к ВВЭ, вызывала значительный стресс как у пациента, так и у бригады, увеличивала время операции, в ряде случаев — приводила к стойкому неврологическому дефициту. Поэтому начиная с 2013 г. мы стали селективно использовать положения «лежа» при полушарных пилоидных астроцитомах мозжечка.

Этот первичный опыт позволил нам оценить хирургические особенности непривычного положения, особенности расположения оборудования и участников операции, понять возможные ограничения и сложности, получить уверенность в возможности выполнения более сложных операций. С середины 2016 г.

на фоне тенденции к использованию keyhole-доступов мы шире стали использовать положение «лежа на животе» в хирургии небольших опухолей ЗЧЯ, иногда удаление опухолей средних размеров проводилось даже из фрезевого отверстия (рис. 1). Рис. 1.

Пример использования burhole-доступа для удаления средних размеров пилоидной астроцитомы мозжечка в положении «лежа». а — на предоперационном МРТ в режиме Т1 с контрастом визуализируется опухоль с небольшой кистой.

Картина характерна для пилоидной астроцитомы; б — разметка кожного разреза; в — наложено фрезевое отверстие диаметром 12 мм; г — завершающий этап удаления опухоли из фрезевого отверстия; д — общий вид раны после выполнения гемостаза; е — контрольная МРТ в режиме Т1 с контрастом, выполненная через 2 мес после операции, подтверждает радикальность удаления опухоли. С конца 2016 г. мы начали «рутинное» использование положения «лежа на животе» и при опухолях IV желудочка. С ноября 2016 г. по сентябрь 2017 г. первым автором этой статьи выполнено 113 операций по поводу опухолей ЗЧЯ у детей, их них лишь 4 операции — в положении «сидя». Таким образом, менее чем за год положение «лежа на животе» стало основным в хирургии всех опухолей ЗЧЯ в практике первого автора этой статьи, в которой мы хотим поделиться своими практическими соображениями как об использовании положения «лежа на животе», так и о тех преимуществах и недостатках, которые с ним связаны.

Особенности подготовки пациента

С хирургической точки зрения, пациент не требует какой-либо особой подготовки.

Из анестезиологических особенностей важно то, что при установке венозных катетеров для инфузии различных жидкостей необходимо учитывать, что верхняя часть тела пациента будет абсолютно недоступной для анестезиолога после драпировки операционного поля и расположения вокруг пациента хирургической бригады.

Оротрахеальная интубация осуществляется армированной трубкой в связи с вероятностью перегиба обычной трубки, особенно малого диаметра. Установка желудочного зонда желательна во всех случаях в связи с высоким риском регургитации (мы используем орогастральное зондирование. По окончании операции зонд удаляется в операционной).

Под веки закладывается защитный глазной гель и вся область лица тщательно заклеивается стерильной прозрачной пленкой (рис. 2). Рис. 2. Интубация и подготовка лица пациента для предотвращения возможного затекания антисептика в глаза при обработке операционного поля.

а — использование армированной трубки позволяет избежать проблем с ее перегибом; б — область глаз широко заклеивается «инцизионной» изолирующей пленкой для предотвращения возможного затекания антисептика.

В самом начале использования положения «лежа на животе» в хирургии ЗЧЯ у нас было 2 случая химического кератита из-за затекания средства для обработки операционного поля в заклеенные по «общепринятой методике» глаза. Объяснение оказалось очень простым: в положении «лежа на животе» область латерального угла глаза является одной из самых нижних точек лица, куда стекает дезинфицирующее средство при обработке операционного поля. Использование мочевого катетера желательно даже при планировании очень коротких операций, так как в случае необходимости поставить его во время операции будет проблематично.

Особенности планирования операции

Хирург работает с одной или двух сторон от пациента, располагаясь на линии его плеч. Основное направление оптической оси микроскопа: «под острым углом» к проекции дна IV желудочка (рис. 3). Рис. 3. Схематическая иллюстрация угла обзора микроскопа по отношению к дну IV желудочка.

Красная пунктирная линия изображает угол по отношению к дну IV желудочка, под которым обычно происходят манипуляции в ране при правильном позиционировании пациента на операционном столе. Наше первоначальное опасение касалось доступности наиболее ростральных отделов опухоли — в области водопровода мозга и верхнего паруса.

Как хирургической опыт, так и анализ данных МРТ с геометрическими построениями «углов атаки» полностью развеял это предубеждение (рис. 4). Рис. 4. Интраоперационное фото вида на устье сильвиевого водопровода после удаления медуллобластомы червя мозжечка и IV желудочка.

а — край кожной раны; б — дно IV желудочка (ромбовидная ямка); в — дистальное устье сильвиевого водопровода. Наибольшие трудности доставляет ипсилатеральный заднебоковой полюс опухоли. Примерно в 1/3 случаев приходится менять положение хирурга и микроскопа и быть готовыми работать с двух сторон от пациента.

Для максимального комфорта манипуляций голову пациента следует согнуть таким образом, чтобы плоскость дна IV желудочка была по возможности максимально приближена к вертикальной. В этом случае проблем с ростро-каудальной доступностью полюсов опухоли не наблюдается (рис. 5). Рис. 5.

Положение пациента на операционном столе для удаления опухоли IV желудочка. На врезке вверху показана проекция структур мозга. Разрез кожи примерно на 1/3 иногда даже в 2 раза короче аналогичного разреза при положении «сидя». В среднем достаточно 5 см разреза.

В отличие от положения «сидя», нижнее удлинение разреза не увеличивает доступность ростральных отделов IV желудочка.

Сейчас мы планируем нижний край разреза на уровне верхнего края С1 позвонка или даже края большого затылочного отверстия при широком промежутке С0—С1 (в ряде случаев мы удаляли опухоль IV желудочка через анатомически широкий промежуток С0—С1, что невозможно сделать в положении «сидя»). Хирургу стоит больше беспокоиться о латеральной доступности опухоли — именно она диктует размер краниотомии. Вне зависимости от выраженности гидроцефалии мы не используем наружный вентрикулярный дренаж (НВД) интраоперационно (в положении «сидя» у всех пациентов с гидроцефалией НВД имплантируется сразу после введения их в наркоз).

Особенности расположения персонала и оборудования

Мы адаптировали имеющееся у нас расположение оборудования, учитывая, что такие приборы, как наркозный аппарат, консоли с приборами, микроскоп, фактически стационарны и могут быть перемещены только в небольших пределах (рис. 6). Рис. 6. Схема расположения участников операции.

1 — хирург; 2 — ассистент; 3 — операционнная сестра; 4 — анестезиолог; 5 — анестезистка; А — анестезиологическая консоль с наркозным аппаратом; М — микроскоп; Х — хирургическая консоль со всем оборудованием. Такой подход к решению проблемы «привыкания» всех участников операции показал высокую эффективность. Фактически все они, кроме хирурга, продолжали работать в привычных условиях.

Кроме того, предложенная расстановка позволяет при необходимости легко и быстро поменять сторону работы хирурга.

Работа на мягких тканях и выполнение краниотомии мало отличаются от таковых в положении «сидя». При долго существующей выраженной гидроцефалии следует быть готовыми к выраженному венозному кровотечению из эмиссариев (контролируется воском).

В большинстве случаев вскрытие ТМО не требует выполнения «классического» Y-образного разреза — достаточно V-образного до уровня атланто-окципитальной мембраны. В случае выраженного окципитального и/или маргинального синусов разрез ТМО следует производить максимально быстро и полно, после чего контролировать кровотечение наложением зажима и прошиванием синуса обвивным швом.

Самым неэффективным следует признать попытки гемостаза (клипирование, коагуляция и т. д.) при частичном вскрытии ТМО. После вскрытия ТМО она подшивается к мягким тканям внутри операционной раны, а не отводится на «держалках» наружу. Такой метод позволяет эффективнее развести края ТМО, обеспечить широкие «углы атаки», что особенно актуально при уменьшенном кожном разрезе.

В связи с несколько повышенной кровоточивостью тканей, стеканием всех жидкостей в зону операции края костного распила обкладываются ватниками. Далее вскрывается арахноидальная мембрана большой цистерны, спинальное субарахноидальное пространство тампонируется ватником и далее через отверстие Мажанди начинается этап удаления опухоли.

При нерасширенном отверстии Мажанди возможно использование теловелохороидального доступа или рассечение нижнего паруса IV желудочка. Благодаря положению пациента шпатели не применяются (более того они скорее всего будут мешать, занимая место в ране). Используется метод «динамической ретракции», когда попеременно ретрактором является один из инструментов в руках хирурга.

Первый этап — внутренняя декомпрессия ‒ проводится в направлении «сверху вниз», его цель — выйти к области обычно расширенных ростральных отделов IV желудочка (область устья водопровода). Устье водопровода мы сразу тампонируем ватником для предотвращения затекания крови в желудочковую систему.

При правильной укладке пациента и вертикальной позиции дна IV желудочка риск повреждения ствола минимален, хотя такой хорошей анатомической ориентировки, как при положении «сидя», в начале удаления нет.

После выхода в ростральные отделы IV желудочка ориентировка в ране и взаимоотношения опухоль/ствол становятся ясными, и дальнейшее удаление опухоли мало отличается от удаления в положении «сидя». Самый большой недостаток — фактическая невозможность эффективной работы без отсоса. В начале операции рана постоянно наполняется ликвором с кровью и требует активной аспирации.

По мере удаления опухоли кровотечение и количество ликвора уменьшаются и работать становится комфортнее. По мере удаления опухоли рана имеет тенденцию к расправлению стенок (мы работаем без ретракторов). Чтобы удержать стенки раны в удобном для манипуляции положении, следует использовать ватники, которые укладываются на место удаленной опухоли и позволяют атравматично смещать края мозговой раны по ходу операции. Этап гемостаза особенностей не имеет.

Особенности раннего послеоперационного периода

Наш опыт показывает, что при удовлетворительном предоперационном состоянии пациента, отсутствии данных за инфильтрацию ствола во время операции и значимых отклонений в течении анестезии, пациенты, оперированные в положении «лежа», могут после пробуждения быть переведены в общее отделение.

Уровень их активности и бодрствования в первые несколько суток, по нашим субъективным оценкам, выше, чем у аналогичных пациентов, оперированных в положении «сидя». Основным объяснением этого феномена мы видим меньшую степень пневмоцефалии и особенно меньшее количество воздуха в желудочковой системе (рис. 7). Рис. 7.

Количество интракраниального воздуха в 1-е сутки после операции в зависимости от положения пациента на операционном столе. а — КТ пациента после удаления медуллобластомы червя мозжечка и IV желудочка в положении «сидя».

Обращает на себя внимание выраженная пневмоцефалия, сглаженность и сдавленность субарахноидальных пространств, несмотря на наличие у пациента функционирующего НВД, установленного в начале операции; б — КТ пациента после удаления медуллобластомы червя мозжечка и IV желудочка в положении «лежа».

Отмечается минимальное количество интракраниального воздуха, хорошая релаксация желудочковой системы, широкие субарахноидальные пространства. Следует отметить, что в положении лежа мы не используем периоперационный НВД вне зависимости от степени выраженности гидроцефалии.

Возможно, некоторый вклад в раннюю активизацию вносят и отсутствие НВД, и меньший объем диссекции мягких тканей (менее выраженный болевой синдром). Некоторые пациенты могли быть выписаны на 2—3-и сутки после операции в хорошем состоянии. Такой ранней выписки мы не наблюдали ни у одного пациента, оперированного в положении «сидя».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bcheldiev@nsi.ru

Применение современных нейрохирургических технологий привело к тому, что в ведущих специализированных клиниках такие показатели, как послеоперационная летальность и периоперационные осложнения, приобретают следовые значения.

С онкологической точки зрения, дифференцированные подходы к комбинированному лечению в ряде наблюдений позволяют достичь длительной ремиссии или даже полного выздоровления детей с данной патологий.

В целом следует отметить, что за несколько последних десятилетий результаты лечения опухолей задней черепной ямки стали не столь плачевны.

В условиях сложившейся парадигмы даже небольшие и редкие осложнения операции носят откровенный трагический оттенок. Дальнейшее снижение рисков хирургических осложнений является, безусловно, актуальной прикладной задачей. Периоперационные проблемы, связанные с позиционированием больного на операционном столе, представляют отдельную группу осложнений.

В целом требования к позиционированию хирургического пациента на операционном столе включают удобство для пациента, адекватное поддержание общего гомеостаза (гемодинамика, оксигенация), предотвращение травм суставов, нервных стволов и пролежней, комфортный подход к хирургическому полю и возможность адекватного использования хирургического оборудования (операционные микроскопы, эндоскопы и т.п.). С этих позиций положение «сидя» является одним из самых опасных в хирургии вообще и нейрохирургии в частности. Прежде всего это воздушная эмболия, обрывы «мостиковых» вен и позиционные плекситы. Последние, конечно, весьма тяжелы в плане восстановления, но, в отличие от первых, не несут откровенной угрозы жизни пациента и не приводят к тяжким последствиям. Поэтому стремление избежать указанных проблем за счет смены позиции пациента весьма понятно.

Ю.В. Кушель и соавт. в публикации «Хирургия опухолей задней черепной ямки у детей в положении «лежа на животе» подробно оценивает достоинства и недостатки альтернативной положению «сидя» позиции.

В статье подробно изложены не только особенности хирургической техники удаления опухолей задней черепной ямки у детей, но и такие важные составляющие позиционирования, как «венозный» доступ, профилактика кератитов, расположение медицинского оборудования и персонала, что позволяет представить данную публикацию как описание полноценной хирургической технологии. Статья, безусловно, представляет интерес для большого круга нейрохирургов, практикующих в зоне представленного интереса, и может служить примером скрупулезного вдумчивого анализа «простых» — только на первый, непосвященный взгляд хирургических проблем.

Что касается собственного опыта в хирургии опухолей задней черепной ямки вообще и у детей в частности, то положение на операционном столе выбирается индивидуально в зависимости от возраста, телосложения, сопутствующих заболеваний и анатомического варианта расположения новообразования в ходе предоперационного планирования путем сравнения рисков возможных осложнений.

В заключение хочется поздравить команду авторов с еще одной изящной и полезной публикацией.

Д.А. Гуляев (Cанкт-Петербур)

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-voprosy-nejrokhirurgii-imeni-n-n-burdenko/2018/3/1004288172018031036

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки

13.1.3. Опухоли задней черепной ямки:  Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри?, так и

Опухолизадней черепной ямки могут быть каквнутри‑, так и внемозговыми. Квнутримозговым относятся опухолимозжечка и IV желудочка, первичные опухолиствола мозга.

Средивнемозговых наиболее часто встречаютсяневриномы VIII пары черепных нервов,менингиомы.

Некоторыевнемозговые опухоли задней черепнойямки поражают преимущественно костиоснования и располагаются экстрадурально.

Опухолимозжечка и IV желудочка. Эти опухоли могут быть как доброкачественными(астроцитомы, отличающиеся медленнымростом), так и злокачественными,инфильтративно растущими (медуллобластомы).И астроцитомы, и особенно медуллобластомычаще встречаются в детском возрасте.

Опухолимозжечка часто поражают червь, выполняютполость IV желудочка и сдавливают стволмозга. В связи с этим симптоматика бываетобусловлена не столько (и часто нетолько) поражением ядер и проводящихпутей мозжечка, сколько сдавлениемствола мозга.

Особенностьопухолей мозжечка заключается еще и втом, что они часто приводят к нарушениюоттока цереброспинальной жидкости,закрывая выход из IV желудочка илисдавливая водопровод мозга.

Быстронарастающая при острой окклюзиигидроцефалия боковых и III желудочковприводит к дислокации мозга с опасностьюострого ущемления ствола мозга в областитенториального отверстия.

Самапо себе опухоль, развивающаяся в мозжечке,приводит к увеличению его объема и можетстать причиной вклинивания как втенториальное, так и в затылочноеотверстие.

Начальнымисимптомами опухоли мозжечка частоявляются нарушения координации, атаксия,адиадохокинез, снижение мышечноготонуса.

Рано, особенно при кистозныхили быстро растущих опухолях, могутпоявиться симптомы сдавливания структурдна IV желудочка: нистагм (чащегоризонтальный), бульбарные нарушения,рвота и икота.

При развитии ущемленияствола мозга в затылочном отверстиивозникают нарушения дыхания вплоть доего остановки, нарушение сердечно‑сосудистойдеятельности: брадикардия, повышениеартериального давления с последующимего падением.

Астроцитомымозжечка в отличие от полушарных астроцитоммогут быть хорошо отграничены отокружающей ткани мозжечка, содержатькисты. Гистологически эти опухолиотносятся к наиболее доброкачественномутипу – пилоцитарным астроцитомам,которые встречаются преимущественнов детском возрасте.

Прикомпьютерной томографии и МР‑томографиивыявляются опухоли с четкими контурамии содержащиеся в них кисты.

Этиопухоли могут быть радикально удаленыпо границе с тканью мозжечка, которыйбывает сдавлен, но не проращен опухолью.Операции могут привести к полномувыздоровлению больного или длительной,многолетней ремиссии.

Нарядус этим встречаются инфильтративнорастущие опухоли мозжечка, некоторыеиз которых прорастают в ствол мозга.

Накомпьютерной томограмме опухольотличается нечеткостью, размытостьюочертаний. В этих случаях возможна лишьчастичная резекция той части опухоли,которая по своей структуре наиболееотличается от нормальной ткани мозжечка.

Удалениеастроцитомы мозжечка, так же как и другихопухолей, осуществляется путем трепанациизадней черепной ямки, обычно сиспользованием срединного разрезамягких тканей в шейно‑затылочнойобласти.

Гемангиобластомы(ангиоретикулемы) – богато васкуляризированные опухоли,часто приводящие к кистообразованию(в 70 % случаев). Большая часть гемангиобластомрасполагается в гемисферах мозжечкаили черве. Изредка опухоль располагаетсяв области продолговатого мозга и моста.Гемангиобластомы могут также поражатьи спинной мозг. Чаще гемангиобластомыразвиваются в возрасте 30–40 лет.

Необходимоиметь в виду, что приблизительно в 20 %случаев опухоли бывают множественнымии являются проявлением болезниГиппеля–Линдау (наследственноезаболевание аутосомно‑доминантноготипа). В этих случаях, помимо опухолейцентральной нервной системы (мозжечок,спинной мозг), часто выявляются ангиоматозсетчатки, опухоли и кистозные измененияв почках и других внутренних органах,полицитемия.

Приобразовании кисты иногда отмечаетсябурное развитие заболевания с появлениемгрозных симптомов сдавления стволамозга.

Лечение.Хирургическое удаление солитарныхгемангиобластом мозжечка в большинствеслучаев приводит к практически полномувыздоровлению больных.

Внекоторых случаях основную частьновообразования представляет киста,сама же опухоль при этом ничтожно малаи может остаться незамеченной. В связис этим после опорожнения кисты необходимотщательно осмотреть изнутри все еестенки, чтобы обнаружить опухоль, котораяотличается ярко‑красной окраской.

Сложнымбывает удаление солидных опухолей,особенно внедряющихся в ствол: этиопухоли очень богато кровоснабжаютсяи, если в начале удаления не «выключить»основные источники кровоснабжения,операция может оказаться оченьтравматичной. При болезни Гиппеля–Линдаувозможны рецидивы заболевания в связис мультифокальным ростом опухоли.

Медуллобластомы – злокачественные, быстро растущиеопухоли, встречающиеся преимущественнов детском возрасте. Медуллобластомы,локализующиеся в задней черепной ямке.составляют 15–20 % всех опухолей мозга удетей.

Чаще медуллобластома развиваетсяиз червя, заполняет IV желудочек, можетинфильтрировать его дно и врастать вствол, рано приводит к нарушению оттокацереброспинальной жидкости из IV желудочкаи гидроцефалии.

Метастазирует поликворным пространствам.

Наиболеетипичные симптомы – головная боль,рвота, атаксия в конечностях, шаткостьпоходки, нистагм.

При прорастании днаIV желудочка появляются бульбарныесимптомы, нарушение чувствительностина лице, глазодвигательные расстройства.

При компьютерной томографии выявляютсяопухоль, располагающаяся в области IVжелудочка, червя и медиальных отделовмозжечка (она обычно неоднороднойструктуры), и признаки гидроцефальногорасширения боковых и III желудочков.

Лечение.Хирургическое лечение состоит вмаксимально полном удалении опухоли(не удаляются только участки, врастающиев ствол мозга) и восстановлении нормальнойциркуляции цереброспинальной жидкости.

Опухольчасто имеет мягкую консистенцию, иудаление ее осуществляется путемаспирации обычным или ультразвуковымотсосом. После операции проводитсяоблучение задней черепной ямки всочетании с общим облучением головногои спинного мозга с целью предупрежденияметастазирования опухоли. Положительныйрезультат может быть получен от примененияхимиотерапии (препараты нитрозомочевины,винкристин и др.).

Первичныеопухоли IV желудочка (эпендимомы, хориоидпапилломы)сопровождаются симптомами нарушенияликвороциркуляции и сдавления стволамозга.

Эпендимомы могут инфильтрироватьдно IV желудочка, распространяться взатылочную цистерну и краниоспинально,что часто делает невозможным ихрадикальное удаление.

Хориоидпапилломы,напротив, – хорошо отграниченныеопухоли, которые могут быть удаленытотально.

Больныес опухолями мозжечка и IV желудочкатребуют к себе особого внимания, посколькупри этих опухолях всегда возможно резкоеухудшение состояния с развитием явленийдислокации и сдавленна мозга: усилениеголовной боли, икота, рвота, угнетениесознания, нарушение дыхания исердечно‑сосудистой деятельности.

Появлениеэтих симптомов требует экстренных мер.в первую очередь пункции желудочков сустановлением системы наружногодренирования и проведения реанимационныхмероприятий.

Опухолиствола мозга. Основную часть опухолей ствола составляютглиальные опухоли разной степенизлокачественности.

Чащеопухоли ствола развиваются в детскомвозрасте. Они вызывают поражение какядерных образований, так и проводящихпутей ствола мозга. Нередко выявляютсяальтернирующие синдромы с преобладаниемдвигательных и чувствительных расстройствна противоположной стороне, а на сторонепреимущественного расположения опухолиболее выражены поражение черепныхнервов и мозжечковые нарушения.

Вотличие от опухолей мозжечка опухолиствола сравнительно редко приводят кнарушению оттока цереброспинальнойжидкости из IV желудочка, поэтомугидроцефалия и внутричерепная гипертензия– это поздние симптомы опухолей стволамозга за исключением тех, которыеразвиваются в среднем мозге вблизисильвиева водопровода.

Доброкачественныеопухоли ствола отличаются медленнымростом, который может продолжатьсягодами (в отдельных случаях 10–15 лет идаже больше). Злокачественные, которыесоставляют большинство, приводят кгибели больных в течение несколькихмесяцев или 1–2 лет (различия определяютсястепенью злокачественности).

Опухолимогут локализоваться в разных отделахствола, но чаще прорастают мост.

Современ Р.Вирхова считалось, что опухолиствола диффузно инфильтрируют все егоструктуры, а следовательно, неоперабельны.Исследования последних лет отчастиизменили это представление об опухоляхствола. Помимо диффузно растущихопухолей, которые, к сожалению, составляютбольшинство новообразований, имеютсятакже узловые, достаточно хорошоотграниченные, и опухоли, содержащиекисты.

Опытряда хирургов показал, что доброкачественныеотграниченные опухоли ствола могутбыть с успехом удалены. В этих случаяхоперация может существенно продлитьжизнь больного и улучшить его состояние.

Такиеопухоли выявляются только у 20–25 %больных. В остальных случаях при диффузнорастущих глиомах ствола может бытьрекомендована лучевая терапия,эффективность которой пока еще точноне изучена.

НевриномаVIII черепного нерва. Это довольно часто встречающееся (7–10%) интракраниальное новообразование.Доброкачественная, медленно растущаяопухоль возникает из клеток шванновскойоболочки преддверно‑улитковогонерва. Первичный симгпом.

на которыйобращают внимание больные, – снижениеслуха, позже появляются координационныенарушения, изменение походки, нарушениечувствительности или боли в лице,поражение лицевого нерва.

При большихопухолях нарушается отток цереброспинальнойжидкости из IV желудочка, развиваетсявторичная гидроцефалия и повышаетсявнутричерепное давление с отеком дисказрительных нервов и снижением зрения.

Типичнымкраниографическим симптомом являетсярасширение внутреннего слуховогопрохода, в котором располагается опухоль.При компьютерной томографии выявляетсяхорошо отграниченная опухоль, иногдасодержащая кисты в области боковойцистерны.

Лечение.Своевременная микрохирургическаятехника позволяет в большинстве случаевдобиться успешного удаления невриномы.Подход к опухоли чаще всего осуществляетсясо стороны задней черепной ямки.

Мягкиеткани рассекаются вертикальным разрезом,кзади от сосцевидного отростка (такназываемый парамедианный разрез),резецируется чешуя затылочной кости ичастично сосцевидный отросток вплотьдо сигмовидного синуса. Гемисферамозжечка смещается медиально.

Дляуменьшения напряжения мозга вскрываетсяпаутинная оболочка головного мозгавблизи IX и Х пар черепных нервов. Выводитсяцереброспинальная жидкость. Эти нервыизолируются от нижнего полюса опухоли.Первоначально производится интракапсулярноеудаление опухоли.

Этопроще делать с помощью ультразвуковогоотсоса. Затем производится трепанациязадней стенки внутреннего слуховогопрохода – обнажается место исходногороста опухоли, а также лицевой нерв.

Дальнейшее удаление опухоли делаетсякрайне осторожно, чтобы не повредитьлицевой нерв, который может быть резкоистонченным, с трудом дифференцирующимсяв капсуле опухоли. Капсула опухолипоследовательно отделяется от медиальныхотделов мозжечка, VII нерва, ствола мозга,тройничного нерва.

Очень важно сохранитьвсе сосуды, кровоснабжающие ствол, частьиз которых проходит в капсуле опухоли.Особого внимания заслуживает передняянижняя мозжечковая артерия, котораяобразует петлю на капсуле опухоли иотдает ветвь, уходящую во внутреннийслуховой проход.

Микрохирургическаятехника позволяет в большинстве случаевтотально удалить опухоль, сохранив приэтом лицевой нерв. Лишь при небольшихопухолях и неповрежденном слухе возможноудаление опухоли с сохранением слуховогонерва.

Упожилых людей и больных, находящихся втяжелом состоянии, целесообразноограничиться частичным интракапсулярнымудалением опухоли.

Нарядус описанной методикой в последние годыдостаточно широко используетсятранслабиринтный доступ, требующий,однако, специальных навыков операцийна пирамиде височной кости.

Менингиомызадней черепной ямки. Эти опухоли могут развиваться из твердоймозговой оболочки конвекситальнойповерхности мозжечка, намета мозжечка,в области пирамиды височной кости,ската, большого затылочного отверстия.

Менингиомыв области поверхности мозжечка и наметав основном проявляются симптомаминарастающей внутричерепной гипертензиии мягко выраженными мозжечковымисимптомами. Базально расположенныеменингиомы вызывают поражениесоответствующих локализации опухоличерепных нервов и симптомы сдавленияствола.

Радикальное удаление менингиомзадней поверхности мозжечка и наметамозжечка обычно не представляетзначительных трудностей. Напротив,удаление менингиом в области пирамидыи ската является технически оченьсложной задачей, решение которой требуетприменения специальных доступов срезекцией базальных отделов черепа,включая пирамиду.

Если опухоль тесносрастается со стволом мозга, то приходитсяограничиться ее частичным удалением.

Сложнуюзадачу представляет лечение больных свнемозговыми опухолями, развивающимисяв области основания черепа. В эту группувходят хордомы, гломусные и некоторыедругие опухоли. Эти опухоли могутраспространяться супратенториально вобласти пещеристого синуса и нижнейстенки средней черепной ямки.

Хордомы развиваются из остатков первичнойхорды, они разрушают кости основаниячерепа в области ската, турецкого седла,поражают черепные нервы и сдавливаютствол мозга. Опухоли нередко распространяютсяв носоглотку.

Возможнолишь частичное удаление хордом. Прирецидивах опухоли больных оперируютповторно. Для подхода к хордомамприходится использовать различныедоступы: со стороны задней или среднейчерепных ямок, трансоральный и некоторыедругие.

Гломусныеопухоли луковицы яремной вены. Эти опухоли развиваются из так называемыхгломусных телец, чаще в области луковицыяремной вены.

Они инфильтрируют пирамидувисочной кости, вызывают поражение VII,VIII, IX, XI, XII пар черепных нервов.

Начальныесимптомы – пульсирующий шум в ухе,снижение слуха, головокружение, впоследующем присоединяются атаксия исимптомы поражения нервов, проходящихв области яремного отверстия.

Опухолирастут вдоль сосудов, могут распространятьсяв пещеристый синус и не очень часто –по ходу яремной вены. Гломусные опухолиочень богато кровоснабжаются из ветвейнаружной и внутренней сонных артерий.Они могут прорастать барабанную перепонкуи быть причиной опасных наружныхкровотечений.

Приосмотре в наружном слуховом проходевидна ярко‑красная опухоль.

Лечение.Радикальное удаление сложно. Необходимыширокая резекция пирамиды, выделениеопухоли на шее. Для уменьшения кровотеченияперед операцией часто производитсяэмболизация приводящих сосудов.

Внекоторых случаях предпочтение отдаетсяэмболизации сосудов опухоли с еепоследующим облучением.

НевриномаV черепного нерва. Эта опухоль, развивающаяся из корешковтройничного нерва, может быть отнесенак новообразованиям, которые могутодновременно располагаться в заднейчерепной ямке (субтенториально) и наднаметом мозжечка.

Этиопухоли нередко достигают очень большихразмеров, разрушают кости основаниячерепа, врастают в пещеристый синус,деформируют ствол мозга.

Они проявляютсянарушениями чувствительности на лице,поражением глазодвигательных нервов,симптомами сдавления ствола мозга.

Приих удалении необходимы современныебазальные подходы со стороны среднейили задней черепной ямки, пересечениенамета мозжечка, тщательная препаровкаопухоли вблизи ствола мозга.

Источник: https://studfile.net/preview/1209735/page:78/

Medic-studio
Добавить комментарий