13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

Хроническая обструктивная болезнь легких

13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – болезнь, при которой происходит частичное ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Изменения при этом необратимые,  ХОБЛ представляет угрозу для жизни человека.

Самый ранний симптом ХОБЛ – кашель. На ранних стадиях болезни он эпизодический, но позже беспокоит постоянно, даже во сне. Кашель сопровождается мокротой. Обычно ее немного, но в стадии обострения количество отделяемого увеличивается. Возможна гнойная мокрота.

Еще один симптом ХОБЛ – это одышка. Она появляется поздно, в некоторых случаях даже через 10 лет после начала заболевания.

Страдающие ХОБЛ делятся на две группы – «розовые пыхтельщики» и «синюшные отечники». «Розовые пыхтельщики» (эмфизематозный тип) чаще худые, основной симптом у них – одышка. Даже после небольшой физической нагрузки они пыхтят, раздувая щеки.

«Синюшные отечники» (бронхитический тип) имеют лишний вес. ХОБЛ проявляется у них в основном сильным кашлем с мокротой. Кожа у них синюшная, ноги отекают. Это происходит из-за легочного сердца и застоя крови в большом кругу кровообращения.

Описание

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ страдают 9 мужчин из 1000 и примерно 7 женщин из 1000. В России около 1 млн страдающих этим заболеванием. Хотя есть основания предполагать, что их гораздо больше.

В 90 % случае причина ХОБЛ – курение, причем как активное, так и пассивное. Остальные 10 % случаев ХОБЛ развиваются из-за:

  • перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей (бронхит);
  • бронхиальной астмы;
  • малого веса при рождении;
  • наследственной предрасположенности;
  • воздействия профессиональных вредностей (пыль, пары кислот, щелочей, SO2);
  • атмосферного загрязнения воздуха, кухонного чада.

Возможно и развитие ХОБЛ вследствие комбинации этих факторов.

Существует 4 стадии ХОБЛ. На I стадии (легкое течение) страдающий может даже не замечать, что у него что-то не так. Часто болезнь проявляется только хроническим кашлем, а органические нарушения незначительны, поэтому правильный диагноз на этой стадии ставится очень редко.

Страдающие ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) часто обращаются к врачу по поводу одышки во время физической нагрузки или в связи с  обострением заболевания и интенсивным кашлем.

На III стадии (тяжелое течение) воздушные потоки в дыхательных путях уже значительно ограничены, одышка возникает не только при физических нагрузках, но и в покое, заболевание часто обостряется.

На IV стадии (крайне тяжелое течение) обострения ХОБЛ становятся опасны для жизни. Бронхи значительно закупорены (бронхиальная обструкция), развивается легочное сердце. На этой стадии страдающим ХОБЛ присваивается инвалидность.

Бронхи – это важная часть дыхательной системы. Именно по ним воздух поступает в легкие. Они представляют собой трубки диаметром до 18 мм, состоящие из хрящевых колец или пластинок. Главные бронхи, правый и левый, отходят от трахеи.

Правый бронх немного шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого.

Главные бронхи делятся на долевые (бронхи 1-го порядка), зональные (бронхи 2-го порядка), субсегментарные (бронхи 3-го порядка), сегментарные (бронхи 4-го и 5-го порядков), и мелки бронхи от 6-го до 15-го порядков. Постепенно ветвясь, бронхи переходят в бронхиолы.

Просвет бронхов выстлан слизистой оболочкой. При бронхоскопии она имеет сероватый цвет. Эпителиальные клетки слизистой оболочки имеют реснички, чтобы выводить инородные включения. Кроме того, эти клетки продуцируют слизь, которая защищает бронхи от воздействия инородных тел и микроорганизмов.

Заболевание начинается с того, что табачный дым или другие токсичные вещества взаимодействуют с рецепторами блуждающего нерва, в результате чего происходит спазм бронхов. Кроме того, под действием различных повреждающих факторов (интоксикации табачным дымом, газами, инфекции и др.) останавливается движение ресничек эпителия бронхов.

В результате слизь, которую выделяет слизистая оболочка бронхов, не выводится наружу естественным путем. Кроме того, из-за воздействия факторов риска на слизистую оболочку бронхов, ее клетки начинают вырабатывать больше слизи, чтобы защититься. На этой стадии возникает хронический кашель, преимущественно он беспокоит человека по утрам.

Многие курильщики на этом этапе уверены, что ничего серьезного не происходит, а кашляют они просто из-за курения.

Однако через некоторое время в стенках бронхов развивается хроническое воспаление, усугубляющее закупорку бронхов. Потом в результате закупорки бронхов происходит перерастяжение альвеол. Растянутые альвеолы сдавливают мелкие бронхиолы, что еще больше  способствует нарушению проходимости воздушных путей.

В начале болезни закупорка обратима, так как развивается в результате спазма бронхов и гиперсекреции слизи. Но позже, когда развивается экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, фиброз и эмфизема, закупорка уже необратима.

ХОБЛ поражает преимущественно бронхи 2-17 порядка.

В процессе развития ХОБЛ происходит редукция капиллярного русла малого круга кровообращения. Однако организм по-прежнему нуждается в определенном количестве крови, обогащенной кислородом. Для этого он вынужден прогонять больше крови через малый круг кровообращения.

Чтобы это стало возможным, нужно увеличить давление в малом круге кровообращения. При этом повышается нагрузка на правый желудочек, мышцы которого слабее, чем у других отделов сердца. Правый желудочек увеличивается, растягивается – так формируется легочное сердце.

ХОБЛ может привести к летальному исходу. По данным ВОЗ, сейчас эта болезнь на 11-м месте по числу летальных исходов, однако, специалисты предполагают, что лет через 10 смертность от этой болезни увеличится на 30 %, и она войдет в первую пятерку.

ХОБЛ опасна не только сама по себе, опасны и ее осложнения – легочное сердце, острая и хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, вторичная полицитемия (увеличение количества эритроцитов), спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Диагностика

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» ставит пульмонолог. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и результатах исследования.

Золотой стандарт диагностики ХОБЛ – исследование вентиляционной функции легких. Оценивают объем форсированного выдыхаемого воздуха в первую секунду (ОФВ1). У страдающих ХОБЛ он снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания.

Также делают фармакологическую пробу, в ходе которой измеряют ОФВ1 через 35-40 минут после ингаляции препаратов, расширяющих просвет бронхов и уменьшающих отделение слизи. При ХОБЛ прирост воздушного объема минимальный.

Этой пробой дифференцируют ХОБЛ с бронхиальной астмой, при которой после ингаляции препарата ОФВ значительно увеличивается.

Также делают электрокардиографию, на которой видят изменения в сердце, эхокардиографию,  с помощью которой определяют наличие легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Кроме того, делают клинический анализ крови.

Для исключения пневмонии делают рентгенографию грудной клетки.

При тяжелом течении ХОБЛ определяют газовый состав крови.

При неэффективности терапии берут мокроту на бактериологический анализ.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание неизлечимое. Однако адекватная терапия может снизить частоту обострений и значительно продлить жизнь пациента. Для лечения ХОБЛ используются препараты, расширяющие просвет бронхов и муколитические средства, которые разжижают мокроту и способствуют ее выведению из организма.

Для снятия воспаления назначают глюкокортикоиды. Однако длительное их применение не рекомендовано из-за серьезных побочных эффектов.

В период обострения заболевания, если доказана его инфекционная природа, назначают антибиотики или антибактериальные средства в зависимости от чувствительности микроорганизма.

Пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородотерапию.

В стадии ремиссии рекомендовано санаторно-курортное лечение в профильных санаториях.

Страдающим легочной гипертензией и ХОБЛ при наличии отеков назначают диуретики, при аритмии – сердечные гликозиды. 

Врачи рекомендуют страдающим ХОБЛ правильно питаться, так как потеря мышечной массы у них повышает вероятность летального исхода.

В стационар страдающего ХОБЛ направляют, если у него:

  • значительное нарастание выраженности симптомов;
  • отсутствие эффекта от назначенного лечения;
  • появление новых симптомов;
  • впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
  • тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, пневмония, почечная недостаточность, печеночная недостаточность);
  • невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
  • трудности диагностики.

В отделение интенсивной терапии пациент госпитализируется, если у него:

  • тяжелая одышка, не купируемая препаратами;
  • нарушения сознания, кома.

Профилактика

Основная профилактика ХОБЛ – это отказ от курения. Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, правильно питаться и повышать иммунитет.

Также важно своевременно лечить инфекционные заболевания дыхательных путей.

Работающие на вредном производстве должны строго соблюдать технику безопасности, носить респираторы.

К сожалению, в больших городах не удается исключить один из факторов риска – загрязненную атмосферу.

ХОБЛ лучше начинать лечить на ранних стадиях. Для своевременной диагностики этого заболевания нужно вовремя проходить диспансеризацию.

© Доктор Питер

Источник: https://doctorpiter.ru/diseases/614/

Хобл – хроническая обструктивная болезнь легких

13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — новое понятие, появившееся в пульмонологии с начала 90 годов.

ХОБЛ — хроническое, воспалительное заболевание легочной системы с преимущественным поражением дистальных (нижних) отделов дыхательных путей и лёгочной паренхимы, развитием эмфиземы, про­являющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Следует акцентировать внимание на следующих положениях, характеризующих ХОБЛ:

  • это хроническое длительно текущее воспаление, обусловленное факторами постоянного внешнего воздействия (в первую очередь курения).
  • для ХОБЛ характерно поражение и бронхиального дерева, и паренхимы лёгких.
  • заболевание носит прогрессирующий характер с постепенным нарастанием обструктивного синдрома (дыхательная недостаточность) и явлений сердечной недостаточности.

Современные представления о ХОБЛ подчеркивают обязательное развитие эмфиземы легких при этой патологии.

Изменения альвеол.                                                                         Нарушение проходимости бронхов.

Исследования, проведённые в 1996 году под эгидой Всемирной организации здравоохранения, установили средние цифры распространённости ХОБЛ в мире: 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В регионах с очень высокой распространённостью курения частота достигает 80-100 на 1000 человек.

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет, более всего распространенная среди мужчин. В тех регионах, где происходит нарастание числа курящих среди женщин, эти различия стираются. В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в 1996 году занимала 13-е место (12%).

В настоящее время в России насчитывается около 11 млн. больных ХОБЛ. По данным Национального института здоровья США показатели смертности от ХОБЛ у больных в возрасте старше 45 лет занимают 4-5-е место в структуре основных причин смертности. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000 населения.

В России за 1995 год показатель смертности у мужчин составил 141,7 на 100 000.

Факторы риска:

  • Наследственные (генетические).
  • Систематическое вдыхание вредоносных частиц: табакокурение; производственная пыль; домашняя пыль; пыль вне дома.
  • Пол.
  • Возраст.
  • Респираторные инфекции.
  • Социально экономический статус.
  • Питание.
  • Сопутствующие заболевания.

Главный фактор риска в 80-90% случаев — курение. Среди профессиональных факторов риска наиболее вредоносными являются кадмий и кремний.

К профессиям повышенного риска развития ХОБЛ относятся горнодобывающая промышленность; шахтёры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие всех профессиональных факторов риска. Отмечается большая роль плохой вентиляции в квартирах, использование в отоплении домов дров, торфа, угля.

Хотя ХОБЛ и считается болезнью 2-й половины жизни, зарегистрированы случаи заболевания у молодых людей (до 30 лет), большинство из них имело громадный стаж курения (начиная с 5-6 лет по пачке сигарет в день). Питание не является первичным фактором риска, но при развитой ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию болезни.

Необходимо отметить значительное влияние сопутствующих болезней (бронхиальная астма, туберкулёз лёгких) на вероятность возникновения ХОБЛ. Под влиянием длительного воздействия факторов риска формируется хроническое длительно существующее воспаление, являющееся основной причиной всех последующих изменений в дыхательной системе – отёк, гиперсекреция, бронхоспазм, бронхиальная обструкция, эмфизема лёгких, перибронхиальный фиброз, дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, сердечная недостаточность («лёгочное сердце»).

Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, стадии заболевания и скорости прогрессирования болезни. Обычно ХОБЛ развивается медленно и прогрессирует постепенно.

В стандартах Американского торакального общества подчёркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ, как правило, предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 лет и более.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты; чаще всего сочетание этих симптомов характерно уже для II стадии болезни.

Промежуток времени между началом болезни и обращением за медицинской помощью, связанным с возникновением одышки, может составлять 10 лет и более. В клиническом течении ХОБЛ выделяют стабильную фазу течения и фазу обострения.

Стабильным считается состояние, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострения это острые, периодически возникающие ухудшения состояния длительностью более 2-3 дней. При обострении, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания.

Особенность стабильной ХОБЛ при I стадии болезни — бессимптомное течение, дыхательные симптомы появляются лишь при обострении болезни, нередко принимаемой за ОРЗ. Кашель — единственный симптом, наблюдаемый у больных в I стадии. При этом кашель практически всегда сочетается с воздействием факторов риска (курение). Обычно это лёгкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты.

При II стадии наблюдается развёрнутая клиническая картина со всем комплексом симптомов. Кашель становится постоянным, не приступообразным, а покашливанием в течение дня, привычным для больного. Мокрота, выделяемая при покашливании, обычно скудная, слизистая. Появляется одышка, носящая экспираторный (на вдохе) характер.

Вначале одышка ощущается только при физической нагрузке, ранее легко переносимой, а затем и в покое. С этими жалобами больные обычно впервые обращаются к врачу.

При III—IV стадиях присоединяются признаки хронического «лёгочного сердца», гипоксии (низкое содержание 02 в крови) и гиперкапнии (высокий уровень С02 в крови), реологических расстройств (изменение вязкости крови), недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры, а самое главное — рефрактерности (не восприимчивости) к бронхорасширяющим средствам (лекарствам), что является признаком утраты «обратимого компонента бронхиальной обструкции» и прогрессирования эмфиземы лёгких и дыхательной недостаточности. Для «лёгочного сердца» характерны нарастание тахикардии, возможно появление болей в области сердца. Появляются при­знаки сердечной недостаточности: увеличение печени, отёки ног, асцит; набухание вен шеи, увеличение венозного давления, цианоз. Для гипоксии и гиперкапнии характерны головные боли, сонливость днём и бессонница ночью. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является дыхательная недостаточность.

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую. Чаще всего встречаются больные со смешанным типом заболевания. Эмфизематозную форму связывают с панацинарной эмфиземой.

Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления экспираторного кол­лапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое.

Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый. Больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Лёгочное сердце длительное время компенсировано.

Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция мокроты вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует значительному нарушению вентиляции.

В свою очередь, рез­кое уменьшение вентиляции приводит к уменьшению содержания 02 – кислорода в альвеолах. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных этой категории.

Такие больные тучные («синие одутловатики»), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию лёгочного сердца и его декомпенсации.

Этому способствуют стойкая лёгочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни и часто сочетается с другими болезнями органов дыхания, существенно изменяющими клиническую картину основного заболевания.

Диагностика.
Исследование функции внешнего дыхания. Исследование мокроты. Клинический анализ крови. Иммунологическое исследование. Рентгенологическое исследование. Компьютерная томография.

Бронхологическое исследование

 (бронхоскопия) – проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями лёгких.
Основная задача дифференциальной диагностики— исключение заболеваний со сходной симптоматикой – фиброзирующие альвеолиты и бронхиальная астма.

Источник: https://pateroclinic.ru/pulmonologia/hobl

Хроническая обструктивная болезнь легкие: понятие, клиника, диагностика, лечение

13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах.

ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес. в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска.

У курящих пациентов целесообразно рассчитать индекс курящего («пачка/лет»): количество выкуренных сигарет в сутки, умноженное на стаж курения (годы)/20.

По статистике, индекс курящего 10 пачка/лет – достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

Кашель – наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает при нагрузке (подъем, груз).

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества – признаки обострения заболевания.

Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическую болезнь, хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле вследствие повреждения капилляров.

Одышка – кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания, и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной.

Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и лёгочное сердце.

Можно прослушать коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при наличии гипоксемии; акроцианоз – при сердечной недостаточности.

Внелёгочные проявления ХОБЛ – снижение массы тела, головная боль по утрам, сонливость днём и бессонница ночью.

Обычно констатируют две клинические формы ХОБЛ – эмфизематозную и бронхитическую, хотя на практике чаще встречаются смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, наблюдается гипоксия, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце. Одышка выражена относительно слабо. Для больных этого типа характерны цианоз в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками.

При эмфизематозной форме преобладают прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют. Гипоксемия, лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. У больных этого типа цианоз отсутствует.

Одышка может усиливаться при выходе из теплого помещения в холодное пространство, а также при вдыхании веществ с резко раздражающим запахом (одеколон, духи, бензин и тому подобное) и при изменении атмосферного давления.

Одышка может усилиться при переходе в горизонтальное положение. По мере прогрессирования болезни наблюдается свистящее дыхание, которое наиболее выражено при форсированном выдохе. Начиная со II стадии заболевания, выявляется снижение ОФВ1, которое в дальнейшем нарастает от стадии к стадии.

Затем одышка возникает при небольшой физической нагрузке и даже в покое. Постепенно формируется лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце с последующей его декомпенсацией.

Выраженность бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, наличия ХЛС и степени его декомпенсации влияют на результаты клинического обследования.

При тяжелой дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз с сероватым оттенком («серый цианоз»), причем синюшные кисти рук на ощупь теплые, что свидетельствует о том, что дефицит кислорода связан с недостаточной артериализацией крови в легочных капиллярах.

Выявляемый у таких больных акроцианоз и «холодные» кисти свидетельствуют о том, что помимо дыхательной недостаточности наблюдается сердечная декомпенсация.

При крайних степенях дыхательной недостаточности, сопровождающихся резко выраженными гипоксемией и гиперкапнией, наблюдается гиперемия кожных покровов, потливость, резкая тахикардия, артериальная гипертензия; могут быть судороги, спутанность сознания, оглушенность и даже кома.

Типичные изменения со стороны органов дыхания формируются, начиная со II стадии заболевания.

При осмотре больного часто выявляется бочкообразная форма грудной клетки (особенно выражена при эмфизематозном типе ХОБЛ) за счет увеличения ее переднезаднего размера. Подвижность диафрагмы ограничивается, нарастает ригидность грудной клетки.

В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц, шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки «выбухают»: расширенные легкие ищут пространство.

По мере развития дыхательной недостаточности развивается тахипноэ. Более настораживающим симптомом является урежение дыхания – брадипноэ (менее 12 в мин), который является предвестником остановки дыхания.

При перкуссии определяется коробочный перкуторный звук, нижние границы легких прослушиваются на одно-два ребра. Аускультативная картина легких зависит от преобладания у данного больного бронхиальной обструкции или эмфиземы.

При преобладании явлений бронхита и бронхиальной обструкции выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом (> 5 с), на фоне которого определяются свистящие хрипы (признак поражения мелких бронхов).

Поскольку у больных поражены и крупные, и средние бронхи, выслушиваются также и другие (жужжащие) хрипы.

Для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы.

При преобладании эмфиземы легких дыхание может быть ослабленным, однако не в такой степени, как при первичной эмфиземе на почве дефицита α1-антитрипсина. Поскольку во всех случаях параллельно с эмфиземой имеется и поражение бронхов, обычно удается выслушать и сухие хрипы.

При исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии, однако из-за эмфиземы провести полноценное клиническое обследование сердца часто не удается.

Дополнительные клинические объективные признаки выявляются при развитии ХЛС, а при его декомпенсации появляются систолический шум у основания грудины, набухлость шейных вен, увеличение печени, отёки ног, «холодный» акроцианоз.

Как правило, у больных ХОБЛ имеются признаки обоих типов и поэтому принято говорить о «преимущественно бронхитическом» и «преимущественно эмфизематозном» типах заболевания.

Симптомы заболевания Бронхитический тип Эмфизематозный тип
Соотношение основных симптомов Кашель > одышка Одышка > кашель
Обструкция бронхов Выражена Выражена
Гипервоздушность легких Слабо выражена Сильно выражена
Цвет кожных покровов Диффузный цианоз Розово-серый оттенок кожи
Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме органов дыхания Более выражен диффузный пневмосклероз Более выражена эмфизема лёгких
Кахексия Не характерна Часто имеется
Лёгочное сердце Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз Часто выражены, вязкость крови повышена Не характерны
Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН Преобладание ДН
Типичные нарушения газообмена Ра О2 < 60 мм рт.ст., Ра СO2 > 45 мм рт.ст. Ра O2 > 60 мм рт.ст., Ра СО2 < 45 мм рт.ст.
Продолжительность жизни Меньше Больше

«Синюшные отечники» цианотичны вследствие выраженной гипоксемии и имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При их обследовании обнаруживаются признаки хронического бронхита и «легочного сердца».

Одышка незначительна, основные проявления обострения болезни – кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.).

Следует помнить, что бесконтрольное назначение кислорода этой группе больных может значительно усугубить (!) имеющуюся у них дыхательную недостаточность.

«Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичны, пониженного питания. При их обследовании преобладают признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен, а основная жалоба – одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена.

Изменения газового состава артериальной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полусомкнутые губы («пыхтящее» дыхание).

Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упираясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения (признак Dahl)

Стадии Характеристика
0:группа риска • Нормальная спирометрия • Наличие клинических симптомов (кашель и мокрота)
I: легкое течение ХОБЛ При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель с выделением мокроты)
II: ХОБЛ средней тяжести течения Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ

Источник: https://studopedia.ru/6_109527_hronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkie-ponyatie-klinika-diagnostika-lechenie.html

Все о ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких): Симптомы, стадии, способы лечения

13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

Находясь в течении продолжительного времени в состоянии воспаления, дыхательные пути претерпевают значительные патологические изменения. Начинает беспокоить кашель, трудно дышать, возникает одышка.

Когда от обструкции повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает серьезная проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становиться труднее. Эти изменения приводят к одышке и другим симптомам.

Чтобы понять, почему развивается хобл, важно понять, как лёгкие работают.

Обычно, вдыхаемый воздух проходит из носоглотки через дыхательные пути (бронхи, бронхиолы) к крошечным воздушным мешочкам легкого — альвеолы.

В альвеолах кислород, который мы вдыхаем, проходит через их стенку в кровоток. Углекислый газ проходит в обратном направлении, из кровотока, назад в альвеолы, и устраняется при выдохе (рисунок 1).

Вдыхая дым во время курения, или являясь пассивным курильщиком, вдыхая различные раздражающие газообразные вещества или мелкие частицы, у человека происходит повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, возникновению хронического воспаления, повреждая легочную ткань (рисунок 2), появляются приступы кашля.

При повреждения легкого возникает ситуация при которой обычный вдох – это проблема, при этом обмен кислорода и углекислого газа в альвеолах становиться затруднительным, что естественно требует терапии.

В большинстве случаев это приобретенное в течение жизни заболевание. Способствует этому сомнительному приобретению, прежде всего курение (табак, марихуана и т.п.).Другие факторы, которые увеличивают риск, включают повышенную чувствительность на вдыхаемые вещества.

Особенно это касается вдыхания табачного дыма у пассивных курильщиков, вдыхание органической, неорганической, домашней пыли или загрязненного атмосферного воздуха, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пары кислот и щелочей, производственная пыль).

Хроническая обструктивная болезнь может носить наследственный характер развития. Генетические факторы риска включают серьезный дефицит альфа 1- антитрипсина, белка, который защищает легкие. Встречаются и другие наследственные дефекты. Это также может объяснить развитие ХОБЛ у не курящих пациентов.Приблизительно 20 процентов людей, которые заболевают, никогда не курили.

В любом из вариантов развития заболевания, это прогрессирующая болезнь! Весь драматизм в слове прогрессирующая. Сформировавшись, она неудержимо будет стремиться к гибели пациента.

И это надо понимать абсолютно каждому пациенту страдающему от заболевания лёгких и бронхов. Смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Иными словами человек медленно умирает от нехватки кислорода в крови.

Вопрос от пациента

ХОБЛ это бронхит, пневмония или эмфизема?

Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы патологии. Кроме того, текущее лечение ХОБЛ, хронического бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы хронического бронхита и обструкции лёгких различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.

Проявления ХОБЛ

  • Одышка. Две трети пациентов, которые болеют ХОБЛ, обращаются к врачу при возникновении одышки. Затрудненное дыхание и одышка мешают жить и работать, поэтому пациент приходит на прием к врачу. Между впервые возникшим ощущением одышки и визитом к пульмонологу проходит три или пять лет.
  • Кашель. Кашель беспокоит привычно, как кашель курильщика. Кашлю не придают серьезного значения. Мокрота при кашле серого, зеленого или бурого цвета. Микробы, которые живут и размножаются в бронхах, окрашивают мокроту в такие цвета.
  • Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

За 10 лет в клинике ИнтеграМед получили помощь 9,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Знания и опыт, приобретенные во время работы в НИИ пульмонологии, помогают нашим пульмонологам подобрать правильную схему лечения.

Во время приема у врача ваши жалобы внимательно выслушают. Жалобы и анамнез помогают правильно оценить развитие болезни и степень тяжести. Степень тяжести болезни оцениваются по международным рекомендациям GOLD 2018.

Одышка измеряется в баллах при помощи анкетирования пациента, по шкале MRC . Оценка одышки необходима для наблюдения за лечением. У пациента оценивается аппетит, рост и вес, форма грудной клетки и кожных покровов.

Обязательно измеряется уровень кислорода в крови.

После осмотра проводятся дыхательные тесты. Врачи исполняют спирометрию самостоятельно. Результат теста становиться точным при выполнении дыхательного теста врачом. При необходимости проведут комплексное исследование функции дыхания и диффузионной способности легких.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс под контролем врачей. Контроль проводится при визитах к врачу или on-line консультациях по скайп. Задача лечебной программы ХОБЛ уменьшить количество обострений, улучшить дыхательную функцию, быстро справиться с обострением.

Скайп консультации

Консультации on-line экономят время и силы наших пациентов. Пациент пересылает в клинику анализы, КТ исследование. Затем в оговоренный заранее час врач пульмонолог, который лечит вас, выходит на связь по Скайп. Если во время консультации по скайп врач понимает, что требуется осмотр для коррекции лечения, то вас пригласят на прием.

Вызов врача на дом

Для тяжелых пациентов с ХОБЛ предлагается услуга Вызов пульмонолога на дом.

Консультирует на дому Самойленко Виктор Александрович врач пульмонолог, кандидат медицинских наук, номинант Национальной премии лучшие врачи России «Призвание», ученик академика РАН, проф. Чучалина А.Г.

Во время выездной консультации врач корректировать лечение, изменять режимы терапии кислородом, сделать новые назначения.

Госпитализация

Если выясняется, что для лечения требуется только пульмонологический стационар, то организуем СРОЧНУЮ госпитализацию в пульмонологический стационар. Будем контролировать лечение совместно с нашими коллегами в больнице.

«Дневной стационар»

В условиях «Дневного стационара» мы боремся с обострениями ХОБЛ внутривенными инъекциями в сочетании с интенсивной небулайзерной терапией. Два – три дня интенсивного лечения приведут к улучшению самочувствия. Когда дыхание восстановиться, возможным станет назначение базисной терапии.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

  • мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
  • введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
  • за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
  • отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

Источник: https://integramed.info/pulmonology/diseases/8

Хобл :: трудный пациент

13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

(1) Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
(2) Городская клиническая больница № 52, Москва

В статье освещаются вопросы распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), обсуждаются особенности патогенеза, клинических проявлений заболевания. Подробно обсуждаются современные методы диагностики и терапии ХОБЛ.

Описаны механизмы действия ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта, рассматриваются результаты клинических исследований, данные о его эффективности и безопасности.
Ключевые слова: ХОБЛ, ингибитор фосфодиэстеразы-4, рофлумиласт, лечение.

Сведения об авторах:Терехова Екатерина Петровна –  к.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Терехов Дмитрий Валентинович – к.м.н., врач-аллерголог-иммунолог Городской клинической больницы № 52, Москва

PDE-4 Inhibitor Roflumilast for the Treatment of COPD

E.P. Terekhova (1), D.V. Terekhov (2)

(1) Department of Clinical Allergology, Russian Medicine Academy for Postgraduate Education, Moscow
(2) City Clinical Hospital № 52, Moscow

The article discusses prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), features of its pathogenesis and symptoms. Paper highlights methods of diagnostics and treatment for COPD.

Mechanisms of action of phosphodiesterase-4 inhibitor (PDE-4) roflumilast are presented, as well as the results of roflumilast clinical trials, data on its efficacy and safety.

Keywords: COPD, PDE-4 inhibitor, roflumilast, treatment.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [1].

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких. Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания [2].

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой и является самым распространенным недостаточно контролируемым хроническим заболеванием респираторной системы. Распространенность ХОБЛ широко варьирует между странами, что частично связано с распространенностью табакокурения [3].

ХОБЛ диагностирована у 210 млн человек в мире и приводит к 3 млн смертей ежегодно (5% всех смертей в мире) [4]. По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. По прогнозам, к 2030 г. ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих причин смертности в мире [5].

ХОБЛ наносит большой экономический ущерб, затраты возрастают по мере прогрессирования заболевания. Расходы, связанные с ХОБЛ тяжелой степени, в 17 раз выше, чем связанные с ХОБЛ легкой степени. Высокие расходы связаны как с лечением обострений, так и с госпитализацией пациентов.

Непрямые затраты включают потерю производительности труда в связи с симптомами заболевания [6].

В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб [2].

Факторы риска

Основные факторы риска ХОБЛ представлены в табл. 1 [7]. Главный фактор риска в 80–90% случаев ХОБЛ – курение табака. Другие факторы риска включают загрязнение воздуха внутри и вне помещений. В развивающихся странах большую проблему представляет сжигание топлива, полученного из биомассы, в том числе дров для отопления.

Загрязнение воздуха вне помещений, в результате автомобильных выбросов и сжигания других ископаемых видов топлива, представляет несколько меньший риск развития ХОБЛ.

Вдыхание промышленной пыли и химических веществ, например, угольной пыли, химических испарений и твердых частиц из воздуха, значительно увеличивает риск развития ХОБЛ у рабочих, подверженных воздействию этих факторов [8].

Патогенез

Хроническое воспаление играет ключевую роль в патогенезе ХОБЛ. Воспаление дыхательных путей имеется уже на ранних стадиях патогенеза ХОБЛ и увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания [9].

Воспаление носит системный характер, приводя к морфологическим изменениям в легких – бронхоконстрикции, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, эмфиземе, что в совокупности приводит к ограничению проходимости дыхательных путей. Основными клетками, принимающими участие в воспалительном процессе, являются нейтрофилы, Т-лимфоциты (CD8+) и макрофаги [10].

Эти клетки накапливаются в легких и запускают каскад воспалительных реакций, которые приводят к ограничению бронхиальной проводимости и воздушного потока, а также к системному воспалению вне легких.

Высвобождаются воспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли a (tumour necrosis factor-a, TNFa), матриксные металлопротеиназы (MMP-9), и интерлейкины(IL-1, IL-6, IL-8).

Под влиянием провоспалительных цитокинов при ХОБЛ возникают поражения сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры (апоптозмиоцитов), анемический синдром, остеопении, депрессивные состояния, нарушения питания.

Еще одна особенность ХОБЛ, связанная с воспалением, – неуклонное прогрессирование болезни, ведущее к нарастанию главного признака заболевания – хронической дыхательной недостаточности [11–13].

Важную роль в развитии воспаления в дыхательных путях играет фосфодиэстераза 4-го типа (ФДЭ-4) – фермент, который экспрессируется в ключевых воспалительных клетках, участвующих в патогенезе ХОБЛ. ФДЭ-4 регулирует метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в провоспалительных и иммунных клетках. Активация аденилатциклазы рецепторами на поверхности клеток приводит к образованию цАМФ из АТФ. ФДЭ-4 катализирует переход цАМФ в его неактивную форму, АМФ. Путем подавления фермента ФДЭ-4, ингибиторы ФДЭ-4 уменьшают активность разрушения цАМФ, что способствует поддержанию высоких внутриклеточных уровней цАМФ и снижению активности провоспалительных функций клеток. Ингибиторы ФДЭ-4 подавляют все фазы воспаления (синтез и продукция провоспалительных цитокинов, выделение свободных радикалов, пролиферация фибробластов, выделение протеолитических ферментов) [13–15].

Клиника

Эксперты Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) отмечают, что ХОБЛ обладает легочными и внелегочными компонентами, которые развиваются в результате сочетания воздействия средовых факторов (вдыхание раздражающих и токсичных веществ) и генетической предрасположенности [3].

ХОБЛ – это медленно прогрессирующее заболевание.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ. Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ.

В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы. Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты).

При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем.

В настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА).

Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно.

Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой.

Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20–30% больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации).

Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь, это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок.

Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что, в свою очередь, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность) у пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляется изменение питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющих ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии, у больных ХОБЛ в 10–20% встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна [2].

Диагностика

Диагноз ХОБЛ следует подозревать у всех пациентов, которые имеют кашель, выделение мокроты или одышку и/или анамнестические указания на воздействие факторов риска, характерных для этой болезни [7].

Диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:– выявление факторов риска;– объективизацию симптомов обструкции;

– мониторирование респираторной функции легких.

Отсюда следует, что диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:– создание словесного портрета больного на основании сведений, почерпнутых из беседы с ним (тщательный сбор жалоб больного, а также анамнеза жизни и анамнеза заболевания);– объективного (физического) обследования;

– результатов лабораторно-инструментальных исследований: диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии – постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ

Источник: http://t-pacient.ru/tag/%D1%85%D0%BE%D0%B1%D0%BB/

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл): клиника, диагностика, лечение

13. Клиника и диагностика ХОБЛ: Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех кашляющих пациентов при

Хроническаяобструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –заболевание, которое можно предотвратитьи лечить, характеризующееся персистирующимограничением скорости воздушногопотока, которое обычно прогрессируети связано с повышенным хроническимвоспалительным ответом легких надействие патогенных частиц или газов.

ТрадиционноХОБЛ объединяет хронический бронхити эмфизему легких.

Хронический бронхитобычно определяется клинически какналичие кашля с продукцией мокроты напротяжении по крайней мере 3-х мес. втечение последующих 2-х лет.

Эмфиземалегких определяетсяморфологически как наличие постоянногорасширения дыхательных путей дистальнеетерминальных бронхиол, ассоциированноес деструкцией стенок альвеол, не связанноес фиброзом.

Впонятие ХОБЛ в настоящее время невключают астму и другие заболевания,ассоциированные с плохо обратимойбронхиальной обструкцией (муковисцидоз,бронхоэктатическая болезнь,облитерирующий бронхиолит).

Клиника.Особенность клинической картинысостоит в том, что долгое время болезнь протекаетбез выраженных клинических проявлений.Наиболее часто больные жалуются накашель,часто с выделением вязкой мокроты, и/илипрогрессирующую одышку. Эти симптомыбывают наиболее выражены по утрам. Вхолодные сезоны возникают «частыепростуды».

Анамнез.Воздействиефакторов риска (курение, ка активное,так и пассивное, экзогенные полютанты,биоорганическое топливо и т.д.).

Объективноеисследование.На ранних стадиях заболевания осмотрне выявляет каких-либо характерных дляХОБЛ отклонений.

При нарастании эмфиземыи необратимого компонента бронхиальнойобструкции выдох может происходитьчерез плотно сомкнутые или сложенныетрубочкой губы; бочкообразная формагрудной клетки, горизонтальное направлениеребер, уменьшение сердечной тупости,включение в акт дыхания мускулатуры,парадоксальное движение передней стенкибрюшной полости – ее втяжение во времявдоха, втяжение нижних ребер при вдохеи расширение кифостернального угла.Аускультативно: сухие свистящие хрипы,а при перкуссии  коробочный перкуторныйзвук.

ТечениеХОБЛ представляет собой чередованиестабильной фазы и обострения заболевания.Клиническая картина заболевания такжесерьезно зависит от фенотипа болезни инаоборот, фенотип определяет особенностиклинических проявлений ХОБЛ. Существуетразделение больных на эмфизематозныйи бронхитический фенотипы.

Бронхитическийтип характеризуется преобладаниемпризнаков бронхита (кашель, выделениемокроты). Эмфизема в этом случае менеевыражена.

Приэмфизематозномтипе, наоборот, эмфизема является ведущимпатологическим проявлением, одышкапреобладает над кашлем.

Синдромы: бронхита, воспалительный, дыхательнойнедостаточности, бронхиальной обструкции,эмфиземы легких, хронического легочногосердца, астенический.

Диагностика.Лабораторнаядиагностика.

Общийанализ крови: при обострении заболеваниянаиболее часто встречаются нейтрофильныйлейкоцитоз с палочкоядерным сдвигомвлево и увеличение СОЭ, может быть анемия(результат общего воспалительногосиндрома) или полицитемия.

Биохимия,общий анализ мочи и коагулограмма могутдлительное время не меняться.

Цитологическоеисследование мокроты дает информациюо характере воспалительного процессаи степени его выраженности. Определениеатипичных клеток усиливает онкологическуюнастороженность и требует применениядополнительных методов обследования.

Культуральноемикробиологическое исследование мокротыцелесообразно проводить при неконтролируемомпрогрессировании инфекционного процессаи использовать для подбора рациональнойантибиотикотерапии. С этой же цельюпроводится бактериологическоеисследование бронхиального содержимого,полученного при бронхоскопии.

Привыраженной эмфиземе и молодом возрастепациента следует определить уровеньα1-антитрипсина.

Инструментальнаядиагностика.

Рентгенографияорганов грудной клетки должна бытьпроведена всем больным с предполагаемымдиагнозом ХОБЛ. Позволяет исключитьдругие заболевания, сопровождающиесяаналогичными клиническими симптомами(опухоль, туберкулез, застойная СН и т.д.

), а в период обострения – выявитьпневмонию, плевральный выпот, спонтанныйпневмоторакс и др.

Кроме этого, можновыявить следующие рентгенологическиепризнакибронхиальной обструкции:уплощение купола и ограничение подвижностидиафрагмы при дыхательных движениях,изменение передне-заднего размерагрудной полости, расширение ретростернальногопространства, вертикальное расположениесердца.

Бронхоскопическоеисследование служит дополнительнымметодом диагностики ХОБЛ для исключениядругих заболеваний и состояний,протекающих с аналогичными симптомами.

Электрокардиографияи эхокардиография выполняются с цельюисключения кардиального генезареспираторной симптоматики и выявленияпризнаков гипертрофии правых отделовсердца.

Спирометрия– основной метод диагностики идокументирования изменений легочнойфункции при ХОБЛ. На показателяхспирометрии построена классификацияХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушенийвентиляции (4 степени).

Дифференциальнаядиагностика. Проводитсяс группой заболеваний, сопровождающихсякашлем с мокротой и одышкой: астма, ракбронха, пневмокониозы, бронхоэктазы,муковисцедоз, туберкулез легких,гастроэзофагеальная рефлюксная, ХСН свыраженной дисфункцией ЛЖ.

Лечение.Основная задача лечения –предупреждение прогрессированиязаболевания. Проводят лечение пристабильном течении, а также – в периодобострения.

Основныенаправления лечения:

I.Нефармакологическое воздействие:снижение влияния факторов риска иприменение образовательных программ.

II.Медикаментозное лечение. Выбор объемафармакологической терапии основываетсяна выраженности клинических симптомов,величине постбронходилататорного ОФВ1и частоте обост­рений заболевания.

Ингаляционныебронходилататоры. Назначениеингаляционных бронходилататоров –одно из основных звеньев терапииобострения ХОБЛ: β2-агонистов (сальбутамол,фенотерол), либо антихолинергическихпрепаратов (ипратропия бромид),комбинированная терапия (β2-агонист/ипратропиябромид).

Кортикостероиды.

Системные ГКС сокращают время наступленияремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1)и уменьшают гипоксемию (PaO2), а такжемогут снизить риск раннего рецидива инеудачи лечения, сократить длительностьпребывания в стационаре.

Обычнорекомендуется курс терапии пероральнымпреднизолоном в дозе 30–40 мг/сут в течение5–14 дней. Более безопасной альтернативойсистемным ГКС при обострении ХОБЛявляются ингаляционные, особеннонебулизированные ГКС.

Помимоэтого широко используют комбинацииингаляционных кортикостероидов идлительно действующих бронходилататоров,а также – метилксантины и ингибиторыфосфодиэстеразы 4 типа.

Антибактериальнаятерапия. Проводитсяв период обострения.Таккак бактерии являются причиной далеконе всех обострений ХОБЛ (50%), то важноопределить показания к назначению АБТпри развитии обострений. 

Другиеметоды лечения: кислородотерапия,респираторная поддержка (неинвазивнаявентиляция легких) и хирургическоелечение (уменьшение объема легких,трансплантация легких).

Источник: https://studfile.net/preview/6056731/page:10/

Medic-studio
Добавить комментарий