17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,

Содержание
  1. МКБ: C90.0 Множественная миелома :: Расшифровка кода, лечение
  2. Множественная миелома: что это такое простыми словами? Прогноз выживаемости и лечение при множественной миеломе
  3. Симптомы множественной миеломы
  4. Виды множественной миеломы
  5. Стадии и прогноз при множественной миеломе
  6. Причины множественной миеломы
  7. Диагностика множественной миеломы
  8. Как лечится множественная миелома
  9. Диета и питание при миеломе
  10. 68. Опухоли из плазматических клеток
  11. Болезнь плазматических клеток – множественная миелома
  12. Как ставят диагноз и классифицируют болезнь
  13. Как лечат патологию
  14. Множественная миелома (ММ) у взрослых. Клинические рекомендации
  15. Термины и определения
  16.  1.1 Определение
  17. 1.2 Этиология и патогенез
  18. 1.3 Эпидемиология
  19. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  20. 1.5 Стадирование множественной миеломы
  21. 2. Диагностика
  22. 2.1 Жалобы и анамнез
  23. 2.2 Физикальное обследование
  24. 2.3 Лабораторная диагностика
  25. C90.0 Множественная миелома

МКБ: C90.0 Множественная миелома :: Расшифровка кода, лечение

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,
Парапротеинемический гемобластоз Множественная миелома (ММ) у взрослых

 C90,0 Множественная миелома.

Миеломная болезнь – один из видов парапротеинемических гемобластозов

 Множественная миелома, миелома множественная, миелома.

 Множественная миелома — злокачественная опухоль системы В-лимфоцитов, возникающая на уровне пре-В-клеточных стадий моноклонального развития и сохраняющих способность к дифференцировке до конечной стадии — плазмоцита. Определение множественной миеломы как плазмоклеточной опухоли с парапротеинемией не совсем точно, так как выделен вариант заболевания, при котором патологические клетки синтезируют иммуноглобулины, но не секретируют их в кровь (так называемая несекретирующая миелома).  Имеются сведения о значительных колебаниях стандартизованных показателей заболеваемости множественной миеломой в различных странах. В нашей стране по данным выборочных исследований множественной миеломы встречается в 5,3% случаев всех заболеваний гемобластозами. Среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости на различных территориях колебались от 0,3 до 1,1.

 Множественная миелома наблюдается одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще заболевают люди в возрасте старше 50 лет.

 Развернутой клинической картине заболевания обычно предшествует бессимптомный период различной длительности.  В клинической картине имеет место:  1. Поражение скелета. Рентгенологически обнаруживаются миеломатозные опухоли различных размеров в ребрах, грудине, позвоночнике, ключице, черепе, конечностях, проявляющиеся болями, вначале носящими летучий характер, затем они становятся более интенсивными и продолжительными. Нередко возникают патологические переломы с деформацией грудной клетки, компрессией тел поясничных и грудных позвонков.  2. Поражения нервной системы. Они связаны в большинстве случаев с опухолевым поражением костей свода черепа и позвоночника, в результате чего могут развиться параплегии, синдром сдавления корешков спинномозговых нервов, гемиплегии или гемипарез. В ряде случаев наблюдаются диэнцефально-гипофизарные и психические расстройства, гиперкальциемическая энцефалопатия.  3. Почечная патология. Миеломная нефропатия, возникающая у 60—90% больных, характеризуется протеинурией, почечной недостаточностью, ангиоретинопатией, отеками и гематурией. Вследствие деструкции костей наблюдается гиперкальциемия и гиперкальциурикемия. У 1/3 больных азотемия является причиной смерти.  4. Гипервязкостный синдром. Обусловлен высоким содержанием в сыворотке протеинов, встречается при миеломе IgG и IgA. С повышенной вязкостью крови связаны изменения глазного дна и возможное развитие тяжелых нарушений центральной нервной системы.  5. Геморрагический синдром. Нарушения тромбоцитарных, плазменных и сосудистых факторов гемостаза. Парапротеины оседают на мембранах тромбоцитов. Они образовывают комплексы с V, VII, VIII факторами свертывания, протромбином, фибриногеном.  6. Нарушения гемопоэза. Чаще развивается нормохромная анемия. При кровотечениях она носит железодефицитный характер, в случаях дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты в костном мозге выявляются черты мегалобластического кроветворения. У 86—90% больных при исследованиях костномозгового кроветворения обнаруживается миеломоноклеточная инфильтрация.

 7. Депрессия иммунитета. Снижение содержания в сыворотке крови уровня нормальных иммуноглобулинов (часто менее 20%), нарушение антителообразоваиия, уменьшение количества гранулоцитов и их функциональная дефектность обусловливают предрасположенность больных к инфекциям.

 Происхождение парапротеинемических гемобластозов из одной клетки подтверждается однородностью парапротеинов по классу, типу L-цепей, алло- и идиотипу, соответствием количества секретируемых иммуноглобулинов массе опухоли.  Результаты иммуноморфологических исследований убеждают в том, что опухолевый процесс при множественной миеломе и макроглобулинемии Вальденстрема возникает на уровне В-клеток-предшественниц и не зависит от антигенного стимула.

 На терминальном этапе течения этих заболеваний наряду с общими проявлениями, характерными для гемобластозов, обнаруживают изменения продукции моноклональных Ig.

 У больных множественной миеломой соматически и гематологически компенсированных (стадии IA и НА) воздерживаются от цитостатической терапии под контролем ежемесячного исследования гемограммы и уровня патологического иммуноглобулина (Pig). У части пациентов в течение нескольких лет может выявляться вялотекущая форма болезни.

При появлении признаков прогрессирования процесса (нарастание опухолевой массы, наличие болевого синдрома, анемии, нарастание количества Pig) прибегают к цитостатической терапии.

Широкое применение получили алкилирующие препараты: сарколизин, мельфалан (левовращающий изомер сарколизина), циклофосфан (эндоксан), производные нитрозомочевины.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=20454

Множественная миелома: что это такое простыми словами? Прогноз выживаемости и лечение при множественной миеломе

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,

04 декабря 20191456Европейская клиника

Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

  • Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
  • Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
  • Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты).

Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов.

Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

Симптомы множественной миеломы

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:

  • Боль в костях. Обычно множественная миелома локализуется в плоских костях — это череп, таз, лопатка. Из губчатых костей в основном поражаются позвонки. Злокачественные миеломные клетки провоцируют растворение вокруг себя костной ткани и образованию полостей с ровными краями. Отсюда и основные симптомы — боли и патологические переломы. В начале они носят мигрирующий характер и возникают при смене положения тела. В конце развивается нестерпимый болевой синдром, движения практически невозможны.
  • Гиперкальциемия. Резорбция кости клетками миеломы приводит к выходу большого количества кальция в кровь. Из-за этого у пациентов развивается тошнота, рвота, сонливость, оглушенность сознания вплоть до комы.
  • Поражение почек, — миеломная нефропатия, является одной из основных причин смерти при данном заболевании. Развивается оно из-за действия М-белка, гиперкальциемии, амилоидоза и инфекционных осложнений. Характеризуется протеинурией (белок в моче) и нарастанием почечной недостаточности. Основным патологическим фактором является склероз почечных канальцев из-за фильтрации большого количества миеломного белка и накопления его легких цепей (белка Бенс-Джонса).
  • Синдром гипервязкости крови. Он развивается, когда уровень М-компонента в крови превышает значение 50 г/л. Симптоматически проявляется кровотечениями, нарушением зрения и оглушенностью сознания.
  • Поражение костного мозга клетками миеломы приводит к нарушению кроветворения из-за чего развиваются тяжелые анемии, глубокие иммунодефицитные состояния, кровоточивость.
  • Амилоидоз — накопление в тканях внутренних органов особых белков. Проявляется поражением почек, сердца, печени, нейропатией.
  • Неврологическая симптоматика развивается из-за «проседания» позвонков, что приводит к сдавлению спинномозговых корешков, развитию болевого синдрома, чувства онемения, и даже параличам.

Виды множественной миеломы

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

  • Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
  • Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
  • Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
  • Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

  • 1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
  • 2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG< 35-70г/л IgМ 30-50, протеинурия Бенс-Джонса 4-12 г/сутки.
  • Третью стадию миеломы выставляют при наличии хотя бы одного из следующих признаков – тяжелая анемия (гемоглобина ниже 85 г/л), кальций выше 3 ммоль/л, высокий уровень М-белка, выраженная остеодеструкция (более 30 очагов остеолизиса – разрушения костей). Средняя продолжительность жизни составляет 2 года.

Помимо этого, существует система стадирования миеломы, основанная на уровне В2-микроглобулина и альбумина в крови:

  • 1 стадия множественной миеломы — В2-микроглобулин ниже 3,5 мг/л, альбумин выше 35 г/л.
  • 2 стадия миеломы — В2-микроглобулин повышается до 5,5 мг/л, альбумин снижается ниже 35 г/л.
  • 3 стадия миеломы — значения В2-микроглобулина превышают 5,5 мг/л.

Причины множественной миеломы

Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:

  • Возраст старше 40 лет.
  • Мужской пол.
  • Принадлежность к негроидной расе.
  • Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
  • Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
  • Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
  • Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.

Диагностика множественной миеломы

Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:

  • Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
  • Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
  • Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.

Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:

  • Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
  • В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
  • Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.

Как лечится множественная миелома

Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.

После того, как диагноз установлен, необходимо решить вопрос, необходимо ли пациенту специфическое лечение, или можно ограничиться наблюдением, поскольку при «тлеющей миеломе» (нет симптомов, но есть лабораторные изменения) возможна выжидательная тактика.

Выделяют следующие виды лечения миеломы:

  • Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
  • Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
  • Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
  • Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.

Диета и питание при миеломе

Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.

В Европейской клинике есть все необходимые условия для диагностики и лечения множественной миеломной болезни. Мы используем современные протоколы терапии, также оказываем паллиативную помощь для пациентов в терминальных стадиях заболевания. При возникновении вопросов обращайтесь к нашим специалистам.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/oncology/mnozhestvennaja-mieloma

68. Опухоли из плазматических клеток

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,

Опухолиизплазматическихклеток — множественная миелома и плазмоклеточные дискразии. Эти опухоли составляют группу заболеваний, при которых происходит моноклональная пролиферация малигнизированных плазматических клеток.

Это может приводить к появлению множественных очагов опухолевого роста в костном мозге (множественноймиеломе), одиночному и часто экстрамедуллярному опухолевому узлу (плазмоцитоме) или диффузной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и печени.

Малигнизированные плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины или компоненты их молекул — парапротеины.

К плазмоклеточным дискразиям отнесены 6 заболеваний: множественная миелома; солитарная миелома (плазмоцитома); лимфоплазмоцитарная лимфома; болезнь тяжелых цепей; первичный иммуноцитассоциированный амилоидоз; мононоклональная гаммапатия неясной природы.

Множественнаямиелома. Это самое частое заболевание из группы плазмоклеточных дискразий. Миелома характеризуется клональной пролиферацией опухолевых плазматических клеток в костном мозге, что приводит к появлению в костях скелета множественных очагов лизиса. Именно поражение костного мозга дало название болезни.

Происходит пролиферация одного клеточного клона, вырабатывающего моноклональный иммуноглобулин с одной тяжелой цепью, одним типом легкой цепи и идентичными последовательностями аминокислотных остатков в переменных районах каждой цепи. Эти моноклональные белки определяются в крови и являются парапротеинами, т.е.

белками, продуцируемыми патологическим клоном иммунокомпетентных клеток, или миеломными белками. При множественной миеломе пролиферация опухолевых плазматических клеток, как правило, ограничена пределами костного мозга, но может распространяться и на другие ткани.

Болезнь встречается у пожилых лиц, средний возраст которых равняется 60 годам.

Диагностика обычно основывается на выявлении остеолитических поражений при рентгеноскопии скелета, моноклонального белка в сыворотке крови или моче, а также типичных клеточных изменений в костном мозге.

Среди патоморфологическихпризнаков на первый план выступают деструктивные изменения в скелете. На рентгенограммах и макропрепаратах они напоминают выбитые отверстия.

В процесс может быть вовлечена любая кость, но чаще всего поражаются позвоночник, ребра, кости черепа, реже — кости таза, бедренная кость, ключица, лопатка.

Опухолевая ткань растет из полостей костного мозга по направлению к корковой зоне кости.

Замещение костного мозга опухолевой тканью и подавление его функций секреторными продуктами опухолевых плазмоцитов могут привести к нормохромной нормоцитарной анемии, нейтропении и тромбоцитопении.

Почки при миеломной нефропатии внешне могут быть не изменены либо незначительно увеличены и бледноваты, реже сморщены и бледны. В итоге возникает склероз мозгового и коркового вещества и сморщивание почек (миеломные сморщенные почки).

Помимо этого, у больных может развиться пиелонефрит, обусловленный предрас­положенностью таких лиц к инфекции.

Болезнь отличается разнообразным течением. Одни пациенты с относительно легкими формами живут много лет, другие же погибают в течение 2—3 мес.

Плазмоцитома (болезнь Рустицкого-Калера) – злокачественная опухоль из плазматических клеток (В-лимфоцитов конечной стадии дифференцировки), секретирующих.

Этиология плазмоцитомы достоверно неизвестна, развитию заболевания способствуют следующие факторы:

А) генетическая предрасположенность

Б) дефекты Т-клеточной супрессии

В) влияние хронической антигенной стимуляции

Г) повреждения генома (в результате действия радиации, химических веществ, ЛС, вирусов и др.)

Патогенез: опухолевая трансформация на уровне В-лимфоцитов-клеток памяти или плазмобластов, сохраняющих способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки.

1) Хроническаястадия – миеломные клетки с низкой пролиферативной активностью, не выходящие за пределы костного мозга и кортикального слоя кости (онкогенные мутации в опухолевом клоне).

2) Остраястадия (терминальная) – миеломные клетки с высокой пролиферативной активностью, выходящие за пределы костного мозга и метастазирующие во внутренние органы, приводящие к тяжелой миелодепрессии, выраженной интоксикации и др. проявлениям.

Клиническиепроявленияплазмоцитомы:

1) бессимптомныйпериод (5-15 лет) – общее состояние удовлетворительное, клиничеких проявлений поражения внутренних органов и костной системы нет;

2) развернутаяклиническаястадия – жалобы на выраженную общую слабость, снижение трудоспособности, головокружение, снижение аппетита, похудание и др.; характерны ряд клинических синдромов:

А) синдромкостнойпатологии – миеломатозные опухоли различных размеров в ребрах, грудине, позвоночнике, черепе, конечностях, проявляющиеся болями (вначале летучими, кратковременными, затем постоянными, интенсивными, продолжительными); остеопороз и литические повреждения костей из-за усиления их резорбции; частые патологические переломы (особенно позвоночника с компрессией позвонков)

Б) синдромповышеннойвязкостикрови – нарушение микроциркуляции из-за гиперпротеинемии: неврологические нарушения (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, ощущение онемения и слабости в руках и ногах); нарушения периферического кровотока в конечностях (вплоть до гангрены); нарушение зрения (снижение остроты, мелькание мушке и пятен перед глазами); геморрагический синдром (кровоточивость слизистых, кожные геморрагии – из-за «окутывания» тромбоцитов парапротеинами с нарушением их агрегации).

В) поражениесистемыкроветворения – анемический синдром (из-за сокращения красного ростка костного мозга при выраженной миеломной пролиферации), в тяжелых случаях – нейтропения и тромбоцитопения.

Г) синдромбелковойпатологии – обусловлен гиперпродукцией парапротеинов; гиперпротеинемия (общий белок может достигать 150-180 г/л), диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия); стойкая протеинурия; амилоидоз.

Д) синдромпораженияпочек (миеломная нефропатия) – парапротеины накапливаются в почечных канальцах и реабсорбируются их клетками, вызывая повреждения; характерны протеинурия, гематурия, отеки.

Е) синдромвисцеральнойпатологии – обусловлен развитием экстрамедуллярных поражений (чаще печени, селезенки, реже – плевральных оболочек, ЖКТ)

Ж) синдромвторичногоиммунодефицита – обусловлен снижением уровня нормальных иммуноглобулинов сыворотки, нарушением антителообразования, уменьшением гранулоцитов и их функциональной активности; проявляется предрасположенностью к инфекциям (частые ОРВИ, опоясывающий герпес и др.)

З) неврологическийсиндром – обусловлен плазмоклеточной инфильтрацией твердой мозговой оболочки, экстрадуральными миеломами, изменениями костей черепа и позвонков, компрессией нервных стволов миеломными разрастаниями; клинически – периферическая нейропатия (мышечная слабость, снижение поверхностной чувствительности, парестезии и др.), сдавление корешков спинного мозга, поражение черепно-мозговых нервов.

.К) гиперкальциемическийсиндром – обусловлен вымыванием кальция из костей в связи с их резорбцией; клинически – тошнота, рвота, сонливость, нарушения сознания, дезориентированность (если уровень кальция более 3,5 ммоль/л – необходимы прием внутрь более 3 л минеральной воды + форсированный диурез).

3) терминальнаястадия – тяжелое клиническое течение, резкое обострение всей симптоматики, прогрессирование ХПН, анемии, тяжелых инфекционныз процессов, быстрое разрушение костей с прорастанием миеломой окружающих мягких тканей, внутренних органов и гибелью больного.

Диагностикаплазмоцитомы:

1) ОАК: очень высокая СОЭ, могут быть анемия, лейкопения, тромбоцитопения

2) БАК: увеличение общего белка за счет гипергаммаглобулинемии; гиперкальциемия; повышение концентрации креатинина и мочевины

3) ОАМ: протеинурия, выявление белка Бенс-Джонса

3) иммунохимическое исследование крови и мочи: М-градиент во фракции гамма-глобулинов

4) миелограмма – плазмоцитоз (более 10% плазматических клеток в биоптате); плазматические клетки имеют широкую интенсивно синюю цитоплазму с четкими граница и овальное экцентрично расположенное ядро с колесовидным рисунком хроматина

5) рентгенологическое исследование костей – зоны лизиса костной ткани; компрессионные поражения позвоночника; «штампованные» литические поражения костей черепа и др.; различают 3 рентгенологические формы плазмоцитомы – остеолитическую (зоны просветления различной величины); кистозно-трабекулярную («мыльные пузыри»); диффузный остеопороз.

Источник: https://studfile.net/preview/5017068/page:50/

Болезнь плазматических клеток – множественная миелома

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,

Множественная миелома (миеломатоз, болезнь Рустицкого-Калера или плазмоклеточная миелома) – заболевание, приводящее к неограниченному размножению плазматических клеток (плазмоцитов).

В норме эти клетки выполняют в организме защитные функции, принимая участие в обезвреживании бактериальных клеток и вирусов и предотвращая развитие инфекции.

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу С90.

Родиной плазмоцитов, как и других белых кровяных клеток, является костный мозг. Это губчатая субстанция, в которой расположены стволовые клетки – прародители форменных элементов крови.

Созревая, они учатся производить специальные белки – антитела, которые связывают болезнетворные организмы, не позволяя им проникать в ткани организма человека и размножаться там.

Каждая плазматическая клетка «заточена» под один вид нарушителя и производит только один вид антител. Специфичность плазматических клеток состоит в том, что каждая из них связывает одни вещества и не реагирует на другие.                                                                                                                  фото

Попав под воздействие канцерогенных факторов, плазматические клетки начинают резко увеличивать свое количество в организме за счет неконтролируемого деления.

Опухолевые плазмоциты продолжают вырабатывать антитела, однако их количество и качество не соответствуют потребностям организма. Страдают почки, иммунная система, постепенно разрушается костная ткань, кальций из костей попадает в кровь, появляются литические поражения костей – полости и каверны, причиной появления которых являются аномальные антитела.

Постепенно плазмоциты собираются в опухоль, расположенную на кости и состоящую из клеток костного мозга. Специалисты называют ее плазмоцитомой.

Следует отличать данное состояние от рака кости – источником поражения является не костная ткань, а клетки иммунной системы. Обычно источником развития опухоли становится одна-единственная клетка костного мозга, начавшая неконтролируемое деление.

Болезнь чаще развивается у лиц старше 50 лет. Темная кожа является фактором риска, светлокожее население земли страдает от данного заболевания намного реже.

Как ставят диагноз и классифицируют болезнь

Множественная миелома имеет характерные симптомы, позволяющие поставить предварительный диагноз и назначить дополнительные исследования.

Для течения данной болезни характерны:

  • ​ нарушение работы почек,
  • ​ высокое содержание кальция в крови,
  •  анемия,
  • ​ повышенная утомляемость, сонливость,
  • ​ частые инфекции, переходящие в хроническую форму,
  • ​ исхудание,
  • ​ слабость и онемение конечностей,
  • ​ характерное разрушение костной ткани,
  • ​ холодовая аллергия,
  • ​ синдром высокой вязкости крови,
  •  неврологическая симптоматика.

Различают три вида течения данного заболевания.

1)​ Симптоматическая. В сыворотке крови увеличивается количество моноклонального белка, число плазматических (клональных) клеток в костном мозге увеличивается до 10% и выше, развивается гиперкальцемия, анемия, страдают почки, появляются литические поражения костей.

​ 2) Тлеющая или бессимптомная. При наличии характерных изменений крови (высокого парапротеина в сыворотке и увеличения количества плазматических клеток в крови), поражения других тканей и органов отсутствуют.

​ 3) Неопределенная моноклональная гаммапатия. Характеризуется нормальным уровнем парапротеина и увеличением числа плазмоцитов без поражения других тканей и органов.

Согласно другой классификации, заболевание бывает пяти основных форм – A, G, D, E и Бенс-Джонса, очень редко встречаются также миелома М и несекретирующаямножественная миелома.

Согласно клинико-анатомической классификации, существуют 4 формы заболевания:

  • ​ диффузно-очаговая форма,
  • ​ диффузная,
  •  множественно-очаговая,
  • ​ прочие редкие формы.

После сбора анамнеза пациенту назначается анализ крови и мочи, рентгеновскаядиагностика костей, анализ костного мозга на наличие опухолевых клеток.

При проведении УЗИ обнаруживается увеличенная селезенка, характерные изменения паренхимы печени (так называемая мускатная печенка).

Обязательно проводятся иммунологические исследования при помощи антисывороток к имуноглобулинам и их частям, исследование мочи по Зимницкому, электрофорез мочи и крови на белки.

Как лечат патологию

данного заболевания состоит в стабилизации состояния больного.

Источник: https://voprekiraku.ru/bolezn-plazmaticheskix-kletok-mnozhestvennaya-mieloma.html

Множественная миелома (ММ) у взрослых. Клинические рекомендации

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,

  • Множественная миелома,
  • Парапротеинемия,
  • Протеинурия,
  • Плазматические клетки,
  • Противоопухолевый ответ,
  • Высокодозная химиотерапия,
  • Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

IMWG – Международная группа по изучению множественной миеломы

ISS – международная система стадирования (International Staging System – ISS)

R-ISS – пересмотренная (revised) международная система стадирования

Ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

ВБП – выживаемость без прогрессирования

ВДП – выживаемость до прогрессии

ВДХТ – высокодозная химиотерапия

ВТЭ – венозная тромбоэмболия

Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГСК – гемопоэтические стволовые клетки крови

ММ – множественная миелома

МОБ – минимальная остаточная болезнь

ОВ – общая выживаемость

ОХЧР – очень хорошая частичная ремиссия

ПО – противоопухолевый ответ

ПР – полная ремиссия

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СЛЦ – свободные легкие цепи

ЧР – частичная ремиссия

Термины и определения

Гемобластоз – опухолевое заболевание кроветворной и лимфатической ткани клональной природы.

Множественная миелома – Множественная миелома (ММ) – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин.

Плазматическая клетка – конечный этап дифференцировки В-лимфоцита. Функциональная активность – участие в формировании гуморального иммунитета, продукция антител.

Мноколональный иммуноглобулин – иммуноглобулин одного класса, синтезирующийся в избыточном количестве опухолевой плазматической клеткой. Структура иммуноглобулина при этом не нарушена, но синтез иммуноглобулина или отдельных компонентов превосходит уровень физиологической потребности.

М-градиент – узкая, четко очерченная полоса на электрофореграмме, которую образуют моноклональные иммуноглобулины.

Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рецидив – возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.

Общая выживаемость – рас­считывается от даты начала лечения до смерти от лю­бой причины или до даты последней явки больного.

Выживаемость без прогрессирования – рассчитывается от даты начала лечения до прогрессирования болезни или смерти от любой причины.

 1.1 Определение

Множественная миелома – Множественная миелома – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин..

1.2 Этиология и патогенез

Причины развития ММ у человека остаются неясными.

В качестве возможных, но весьма дискутабельных этиологических факторов рассматривается значение ионизирующего излучения, генетической предрасположенности, длительной антигенной стимуляции, вируса герпеса человека 8-го типа, воздействия токсических веществ.

Основой патогенеза ММ является генетически детерминированное нарушение созревания В-лимфоцита. Известно, что созревание В-лимфоцита включает в себя несколько этапов, и на каждом из этих этапов могут возникать генетические абберации.

В результате образуется В-лимфоцит, сохраняющий способность к дальнейшей дифференцировке до плазмоцита, однако продуцирующего нефункциональный иммуноглобулин.

При этом активность миеломных плазматических клеток может быть различной, что формирует разнообразие клинической картины и вариантов течения заболевания: от доброкачественной вялотекущей моноклональной гаммапатии неуточненного генеза до плазмоклеточного лейкоза [1, 2, 3, 5].

1.3 Эпидемиология

ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей и до 10-13% от всех гемобластозов. Заболевают преимущественно люди старшей возрастной группы.

Средний возраст вновь заболевших около 70 лет, распространенность заболевания среди населения моложе 40 лет не превышает 2%. Заболеваемость миеломой в европейских странах достигает 3-5 человек на 100000 населения. В России в 2012 г.

заболеваемость ММ составила 2,0 на 100000 населения, впервые было диагностировано 2782 случая, умерло 2097 больных, возрастная медиана равнялась 63,7 годам [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

С90.0 – Множественная миелома

1.5 Стадирование множественной миеломы

Распространенной системой стадирования является классификация B.Durie и S.Salmon, предложенная в 1975 г. (табл. 1) [5], которая была самой используемой системой стадирования до 2005 г., когда была заменена вначале на международную систему стадирования (International Staging System – ISS) и затем на пересмотренную (revised) ISS; (R-ISS) в 2014 г. [36].

Таблица 1. Стадии множественной миеломы (по B.Durie, S.Salmon)

СтадииПризнакиКлеточная масса, триллион/м2
IСовокупность следующих признаков:< 0,6
(низкая)
  • Нормальный уровень кальция сыворотки
  • Рентгенологически – нормальная структура костей  или одиночный очаг поражения;
  • Низкий уровень М-протеина:
  • белок Бенс-Джонса < 4 г/сутки
IIПоказатели, не соответствующие ни I, ни III стадиям0,6-1,2(средняя)
IIIОдин или более из следующих признаков:> 1,2
(высокая)
  • Уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения
  • Множественные поражения костей (> 3 литических очагов)
  • Высокий уровень М-протеина:
  • Белок Бенс-Джонса > 12 г/ сутки

Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:

А – нормальная (креатинин сыворотки менее 170 мкмоль/л или 2 г/дл).

В – сниженная (креатинин сыворотки равен или более 170 мкмоль/л или 2 г/дл).

Классификация ISS основана на важном прогностическом значении сочетания ?2-микроглобулина и альбумина сыворотки крови (табл. 2).

Таблица 2. Международная система стадирования (ISS)

СтадииПоказателиМедиана ОВ,мес
I?-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л62
Альбумин> 3,5 г/дл
II?-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л44
Альбумин< 3,5 г/дл
Или
?-2 микроглобулин сыворотки 3,5-5,5 мг/л
III? -2 микроглобулин> 5,5 мг/л29

В 2014 году Международная система стадирования была пересмотрена (revised ISS; R-ISS). Кроме показателей ?2-микроглобулина и альбумина сыворотки R-ISS учитывает наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и высокий уровень ЛДГ (табл.3).

Таблица 3. Стандартные факторы риска множественой миеломы и пересмотренная Международная система стадирования (R-ISS)

Прогностический факторКритерии
Стадии ISS:
I?-2 микроглобулин сыворотки < 3,5 мг/л, альбумин > 3,5 г/дл 
IIКритерии не соответствуют  I или III стадиям
III? -2 микроглобулин > 5,5 мг/л
Цитогенетические аномалии по FISH:
Высокий рискНаличие del(17p) и/или транслокации t(4;14) и/или транслокации  t(14;16)
Стандартный рискОтсутствие цитогенетических аномалий высокого риска
ЛДГ:
НормаЛДГ сыворотки ниже верхней границы нормального уровня
Высокий уровеньЛДГ сыворотки выше верхней границы нормального уровня
Новая модель стратификационного риска  ММ Стадии R-ISS:
I ISS стадия I, цитогенетические аномалии стандартного риска по FISH и нормальный уровень ЛДГ
IIКритерии не соответствуют  I или III стадиям R-ISS
IIIISS стадия  III и или цитогенетические аномалии высокого риска по FISH или высокий уровень ЛДГ

2. Диагностика

Критерии установления диагноза

В 2014 г. Международной группой по изучению множественной миеломы (IMWG) были пересмотрены критерии диагностики ММ. При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать следующие критерии:

Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани в сочетании со следующими признаками:

Один или более признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией (симптомокомплекс CRAB):

  1. гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]),

  2. почечная недостаточность (клиренс креатинина< 40 мл/мин или креатинин> 177 мкмоль/л или более 2 мг/дл)

  3. анемия (Hb< 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня Hb),

  4. поражение костей (один или более остеолитический очаг, выявленный при рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ)

ИЛИ

Один или более признаков опухолевой активности:

 >60% плазматических клеток в костном мозге,

  1. соотношение вовлеченных/невовлеченных свободных легких цепей иммуноглобулинов сыворотки (СЛЦ) >100,
  2. > 1 очага поражения по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), размер очага должен быть не менее 5 мм

Международным консенсусом были также пересмотрены и критерии вялотекущей (тлеющей) миеломы. Диагноз вялотекущей (тлеющей) миеломы устанавливают при обязательном наличии двух следующих признаков:

  1. М-протеин в сыворотке (Ig G или IgA ) > 30 г/л или белок Бенс-Джонса в моче >500 мг/сут и/или 10-60% клональных плазматических клеток в костном мозге
  2. Отсутствие признаков поражения органов и тканей, связанных с плазмоклеточной инфильтрацией (CRAB) или амилоидоза, или любых других критериев, определяющих симптоматическое заболевание.

Факторы прогноза

К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза ММ относятся: высокий уровень ?-2 микроглобулина и снижение уровня альбумина в сыворотке крови, высокий уровень ЛДГ, цитогенетические аномалии: t(4;14), t(14;16), del 17p13, del 13q, амплификация 1q.

Делеция 13q является неблагоприятным прогностическим фактором, когда выявляется при кариотипировании, но не посредством FISH.

Исходные прогностические признаки позволяют прогнозировать продолжительность жизни больных и ответ на терапию, но не являются определяющими при выборе тактики лечения больных ММ. [9].

Формулирование диагноза

В диагнозе следует указывать стадию и подстадию болезни по B.Durie и S.Salmon, стадию согласно ISS, тип секретируемого моноклонального белка, протеинурию Бенс-Джонса и основные клинические симптомы. В гематологических центрах, в которых проводится цитогенетическое исследование, целесообразно указывать стадию R-ISS.

Примеры формулирования диагноза:

  • Множественная миелома G?-типа с протеинурией Бенс-Джонса ?-типа, распространенным остеодеструктивным процессом, мягкотканным компонентом в области Th4, анемией – IIIБ стадия (Durie-Salmon), ISS III. Диализзависимая почечная недостаточность.

Или:

  • Множественная миелома с секрецией легких цепей ?-типа с анемией, распространенным остеодеструктивным процессом – IIIA стадия (Durie-Salmon), ISS III, R-ISS III.

2.1 Жалобы и анамнез

Наиболее частыми жалобами являются боли в костях, общая слабость и утомляемость, склонность к инфекциям, нарушения функции почек. Длительность заболевания до появления первых клинических симптомов может составлять от нескольких месяцев до 2-3 и более лет.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение физикального обследования, включающего в себя: сбор анамнеза, осмотр, измерение роста и массы тела, температуры тела, пальпацию всех доступных групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, оценку состояния костно-суставной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, определение статуса по шкале ECOG. 

Уровень убедительности рекомендаций 1A 

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 1A 

 Рекомендуется выполнить общий анализ мочи.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 2A 

 Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови, включающий: ЛДГ, мочевую кислоту, мочевину, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, кальций, калий. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 1A 

 Рекомендуется выполнить определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формулам Cockroft-Gault, СКD-EPI или MDRD. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 2A 

 Рекомендуется выполнить коагулограмму.[29]

Уровень убедительности рекомендаций 2A 

 Рекомендуется выполнить определение группы крови, резус-фактора имаркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.[29]

Уровень убедительности рекомендаций 2A 

 Рекомендуется выполнить определение уровня Ig сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 2A

 Рекомендуется выполнить исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей, олигосекретирующей, вялотекущей миеломе и миеломе легких цепей. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 1A 

 Рекомендуется выполнить электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка, определение ?2-микроглобулина в сыворотке.[3]

Уровень убедительности рекомендаций 1A 

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/mnozhestvennaya-mieloma-mm-u-vzroslykh_14081/

C90.0 Множественная миелома

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМ: А (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток,
(Множественная миелома )

это онкологическое заболевание, при котором происходит бесконтрольное накопление “миеломных” (плазматических) клеток в костном мозге, ведущее к разрушению костной ткани.

При миеломе определенный вид белых клеток крови, называемых плазмой крови, начинает аномально размножаться в костном мозге. Клетки плазмы несут ответственность за производство антител, которые помогают организму бороться с инфекциями.

При миеломе такие клетки выделяют в кости и кровь вредный белок, называемый иммуноглобулин, который постепенно накапливается во всем организме.

Внутри костного мозга клетки миеломы выделяют химические вещества в плазму, что приводит к ослаблению и переломам костей.

Причины миеломы не известны, но к основным факторам риска относятся:

  • возраст старше 65 лет
  • мужской пол
  • афроамериканская раса
  • наличие родственника с данным заболеванием

А также, миелома может развиться у людей, страдающих такими заболеваниями как моноклональная гаммапатия неопределенной значимости и одиночная плазмоцитома.

На первых этапах миелома может никак не проявляться, но по мере развития заболевания плазменные клетки накапливаются в костях и вызывают следующие симптомы:

  • боли в костях из-за литической болезни
  • слабость и усталость, вызванная анемией
  • потеря веса
  • гиперакальцемия, вызывающая чрезмерную жажду, запоры, путаницу сознания
  • проблемы с почками
  • инфекции, вызванные иммуноглобулинами

Плазменные клетки могут накапливаться под кожей в виде видимых пурпурных комков, такие новообразования называются плазмоцитомами.

Диагноз множественной миеломы помогают поставить:

  1. Врачебный осмотр
  2. Общий и биохимический анализы крови
  3. Рентгенологическое обследование костей черепа, таза, позвоночника и др.
  4. Исследование костного мозга (аспирационная биопсия и трепанобиопсия)
    В образце костного мозга, получаемом из грудины или подвздошной кости, при множественной миеломе выявляют замещение нормальных клеток опухолевыми: плазматическими клетками с аномальными признаками.
  5. Специальное иммунологическое исследование – иммуноэлектрофорез белков крови и мочи. Иммуноэлектрофорез проводится методом разделения белков на фракции в геле с использованием моноклональных антител к иммуноглобулинам, вырабатываемым опухолевыми клетками, и позволяет определить, к какому типу множественной миеломы принадлежит данное заболевание, что имеет важное значение в определении прогноза и

    выборе оптимального лечения.

  6. Исследование особого белка β2 -микроглобулина.
  7. Дополнительные исследования множественной миеломы: цитогенетические, молекулярные и др.

* – Медицинская статистика по всей группе заболеваний C90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные ново образования

Лечение больных множественной миеломой должно быть начато как можно быстрее. Основным методом лечения является химиотерапия. Лечение проводится в специализированном гематологическом стационаре, имеющем необходимый опыт работы и соответствующее оснащение.

Размещение должно проводиться в палатах не более чем на 2-х человек с туалетом и душем, специальной системой вентиляции, обеспечивающей высокую чистоту воздуха. При хорошей переносимости дальнейшее лечение может быть продолжено амбулаторно.

Целью лечения множественной миеломы является уничтожение миеломных клеток в организме больного.

Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов) или назначение специальных препаратов (эритропоэтинов), стимулирующих выработку красных кровяных телец костным мозгом; плазмаферез – удаление из организма патологического белка с использованием специальных аппаратов; лекарственные средства, препятствующие разрушению костной ткани и др.

Кроме стандартных методов лечения множественной миеломы существуют новые высокоэффективные терапевтические подходы:

  • Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток
  • Комбинированная химиотерапия с включением новых лекарственных препаратов (талидомид, велкейд и др.).

* – Медицинская статистика по всей группе заболеваний C90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные ново образования

К сожалению возможно говорить только о снижении риска развития рака. И происходит это потому, что устранить воздействие вредных факторов часто не представляется возможной. Первичная профилактика направления на устранение канцерогенеза – процесса возникновения опухоли.

Прежде всего, это устранение контакта с канцерогенами.

отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя
соблюдение диеты регулярная физическая активность Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и раннее выявление и устранение злокачественных опухолей, а также профилактику повторного возникновения опухолей после лечения. К мероприятиям, позволяющим рано выявлять опухоли относятся: маммография, PAP-мазки (для раннего выявления рака шейки матки), профилактические осмотры, определение онкомаркеров, выявление групп риска и др.

Живот болит, Боли в животе, Боль в левой части живота, Боль выше пупка, Боль ниже пупка, Острые боли в животе, Боль в области живота , Боль в области пупка, Боль в правой жасти живота, Пупок тянет, Болит пупок, Болит живот снизу, Болит живот сверху, Боль в правой части живота, Боль в животе у ребенка, У ребенка болит живот, Острая боль в животе, Резь в животе, Боль под ложечкой, Боль после еды, Боль при аппендеците

Боль в животе может быть признаком многих заболеваний, если боль появилась внезапно или продолжительная, обратитесь к врачу

При обнаружении симптома обратитесь к врачу 52 болезни могут быть причиной, болеют мужчины и женщины, возраст 1-100

мышечная боль, боль в мышцах, мышцы болят, Миалгия, ломота, боль в мышцах рук, боль в мышцах ног, боль в мышцах после тренировки, боль в мышцах спины, боль икроножная

Мышечная боль, которая периодически возникает у людей при нагрузке или в покое, называется миалгией. Она может вызываться различными причинами и сопровождаться другими симптомами

43 болезни могут быть причиной, болеют мужчины и женщины, возраст 1-100

Источник: https://symptomd.ru/icd10/o00_mnozhestvennaya_mieloma

Medic-studio
Добавить комментарий