3.3 Сравнительная оценка обсемененности слизистой оболочки желудка

Сравнительные данные применения некоторых современных методов исследования в диагностике Helicobacter pylori

3.3 Сравнительная оценка обсемененности слизистой оболочки желудка

в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал »» № 2'99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, С.А. Зеленикин, В.И. Касьяненко
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

РЕЗЮМЕ

Авторы представили результаты сочетанного применения метода Clo-test и дыхательного теста с 13С мочевиной в диагностике HP у 34 больных хроническим гастритом и сочетанного применения метода Clo-test и морфологического метода в распозновании HP у 23 больных язвенной болезнью (в работу включены лишь те больные, у которых предварительно метод Clo-test дал положительную реакцию). Результаты дыхательного теста у больных хроническим гастритом и морфологического определения HP у больных язвенной болезнью подтвердили в 100% случаев наличие HP. Авторы полагают, что после выявления HP методом Clo-test можно не использовать другие методы с целью определения HP, что позволит ускорить время обследования больных и уменьшить его стоимость.

SUMMARY

THE COMPARATIVE DATA OF THE DIFFERENT HP INVESTIGATION METHODS

A.S. Loginov, U.V. Vasiliev, S.A. Zeienikin, V.I. Kasyanenko

The are the results of combinative using of CLO-test and respiratory test with 13С urea for HP diagnosis in 34 patients with chronic gastritis and combinative using of CLO- test and morphological method for HP diagnosis in 23 patients with peptic ulcer (the all patients had demonstrated the positive primary CLO-test). The result of respiratory test in patients with chronic gastritis and morphological HP test in patients with peptic ulcer were positive in 100 % of patients. The authors consider, that if HP was revealed with CLO-test it is not necessary to use other methods for HP expose.

В настоящее время значительная часть исследователей отмечает определенную роль Helicobacter pylori (HP) в этиологии и (или) патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни [3, 4, 12, 18, 20, 23].

В связи с наличием обсеменности HP слизистой оболочки желудка, резистентности HP к тем или иным препаратам или в случае отсутствия HP определяется тактика медикаментозного лечения больных [13, 16, 19, 20, 25].

Поэтому своевременная диагностика HP имеет первостепенное значение при выборе того или иного метода медикаментозного лечения больных хроническим гастритом и язвенной болезнью.

Известны различные методы диагностики HP [5], многие из них постоянно совершенствуются, поэтому периодически необходима сравнительная оценка их возможностей в распозновании HP (с учетом эффективности, простоты выполнения и стоимости).

В практических целях наибольший интерес представляет использование в клинической и поликлинической практике метода, позволяющего быстро выявлять HP, технически просто выполнимого и относительно недорогого. Этим критериям соответствует Clo-test [1, 3].

Поэтому вполне оправдано для выявления HP, если проводится гастроскопия, в первую очередь использование этого метода. Однако известно, что результаты многих методов исследования могут быть не только ложно отрицательными, но и ложно положительными. Поэтому определенный научно-практический интерес представляет оценка Clo-теста в плане возможностей гипердиагностики HP в сопоставлении с методами исследования, наиболее часто применяемыми в клинической практике, при сравнительных “слепых” рандомизированных исследованиях, в частности, с морфологическим и дыхательным тестом с 1ЗС мочевиной. Учитывая выше изложенное, цель настоящего исследования – оценка достоверности положительной реакции метода Clo-test в распозновании HP.

Материалы и методы

Проанализированы результаты клинико-эндоскопического обследования 34 больных хроническим гастритом и 23 больных язвенной болезнью (в работу включены лишь те больные, у которых предварительно метод Clo-test, дал положительную реакцию). Возраст больных – от 22 до 60 лет.

Эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проведено эндофиброскопом FG-24V Ultra-Slim Gastrofiberscope и видеоэндофиброскопом FG-2930K Video Upper G.I. PENTAX (Япония).

Определение обсемененности HP слизистой оболочки антрального отдела желудка методом Clo-test проведено по методике, опубликованной ранее [3].

Кроме того, у 34 больных хроническим гастритом определение HP проведено и дыхательным тестом с 13С мочевиной, а у 23 больных язвенной болезнью желудка (6) и двенадцатиперстной кишки (17) – и морфологическим методом по ранее опубликованной методике [2].

Результаты и обсуждение

Сопоставление результатов определения HP методом Clo-test и дыхательным тестом с 13С мочевиной у 34 больных хроническим гастритом показало полное совпадение полученных данных – в 100% случаях HP выявлен с помощью обеих методов исследования.

При сопоставлении результатов определения HP методом Clo-test и морфологическим методом (в двух биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка) у 23 больных язвенной болезнью также отмечено полное совпадение полученных данных – в 100% случаях HP также выявлен с помощью обеих методов исследования (табл.).

Полученные данные показывают следующее: 1). положительная реакция метода Clo-test (покраснение окраски реагента) в 100% случаев свидетельствует о наличии обсемененности HP слизистой оболочки желудка; 2). возможна взаимозаменяемость указанных выше методов.

Отрицательные данные Clo-теста в части случаев возможно не исключают наличия HP (в подобных ситуациях, если возникают сомнения, целесообразно использование и других методов распознования HP).

Однако в тех случаях, где имеется положительная реакция метода Clo-test на HP, нет необходимости Использовать другие методы лишь для определения HP. По нашим наблюдениям, метод Clo-test является довольно чувствительным.

Положительные результаты исследования, свидетельствующие о наличии HP, полученные методом Clo-test, в течение 15-20 минут, а также несколько позже, вплоть до 24 часов после проведения биопсии, во всех случаях были подтверждены данными морфологического метода исследования (у больных язвенной болезнью) и дыхательного теста с 13С мочевиной (у больных хроническим гастритом).

Результаты определения HP инвазивными методами, как показали наши наблюдения в сопоставлении с полученными ранее данными, в значительной степени зависят от соблюдения исследователем точности использования того или иного метода, включая и методические особенности получения материала, в котором определяется HP.

В частности, при проведении прицельной гастробиопсии необходимо, как показали наши наблюдения, использовать биопсийное устройство, бранши которого позволяют получить достаточное количество биопсийного материала.

Необходимо проводить не одну, а две биопсии для получения материала на Clo-test или для морфологического метода, что подтверждает данные и других исследователей.

Удвоение количества ткани при уреазном тесте позволяет уменьшить время получения положительного результата примерно на 1,5-2 часа; тест становится положительным на 30 минут быстрее примерно в 50% случаях [22]. Скорость изменения окраски индикатора в тесте зависит и от уреазной активности, последняя определяется количеством бактерий [9, 22, 24].

Важное значение имеет и методически правильное подведение при эндоскопическом исследовании браншей биопсийных щипцов к стенке желудка – непосредственно перпендикулярно к стенке желудка. Это позволяет получить несколько большие по размерам фрагменты слизистой оболочки. Последнее очень важно – чаще всего бактерии HP при гистологическом исследовании лучше выявляются в глубине ямок желез, где обычно отмечается их наибольшая концентрация.

Заключение

В настоящее время для определения HP используются многочисленные инвазивные и неинвазивные методы исследования [1, 6, 8, 10, 15].

Среди инвазивных методов исследования в литературе чаще всего упоминаются следующие: быстрый уреазный тест, морфологический и бактериологический методы, фазово-контрастная эндоскопия; среди неинвазивных методов диагностики: серологический метод (определение антител к HP – к: lgA, lgG, lgM), различные уреазные дыхательные тесты, аэротест.

Разумеется, в идеальных условиях было бы целесообразным при обследовании каждого больного использовать все методы исследования, чтобы установить или отвергнуть наличие обсемененности HP слизистой оболочки желудка.

Это оправдывает известный принцип оценки результатов исследования – “отрицательные результаты не исключают патологических изменений”, в частности наличия HP. Однако, такое обследование больных необходимо лишь в исключительных случаях.

При обследовании всех больных, страдающих хроническим гастритом или язвенной болезнью, это просто не рационально экономически и пока еще в широкой практике просто не возможно.

С каждым годом появляется все больше работ, в которых подчеркивается возрастание стоимости обследования и лечения больных и необходимость уменьшения финансовых расходов [1, 17, 26], подчеркивается необходимость для обследования и лечения больных использования наиболее эффективных и менее дорогостоящих методов обследования и лечения больных.

Наиболее простые и менее дорогостоящие эффективные методы определения HP – быстрые уреазные тесты: Clo-test и Денол тест [3, 14]. Использование других методов определения HP связано с привлечением к работе дополнительно других специалистов, наличия соответствующих лабораторий, реактивов и т.д., что, разумеется, удорожает стоимость обследования больных.

Пока еще нельзя решить какой из методов выявления HP следует считать “золотым стандартом” диагностики [7, 15]. Наиболее оптимальным и относительно недорогим по стоимости в настоящее время методом выявления HP следует считать уреазный Clo-test.

Рутинное тестирование на HP морфологическим исследованием материалов прицельных биопсий, по мнению некоторых исследователей [17], не дает для большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки клинически важной информации и не может вводить в заблуждение в случае ложно-негативного результата.

К тому же, это исследование, по нашим наблюдениям и наблюдениям других исследователей [1, 17], занимает относительно много времени и стоит дорого. Поэтому определение HP морфологическим методом должно проводиться лишь в действительно необходимых случаях (например, при подозрении на лимфому желудка) или при отсутствии возможности проведения одного из указанных выше тестов. Собственно и сам морфологический метод исследования нуждается в совершенствовании: прежде всего в технологии приготовления гистологических препаратов и возможно применения специальных гисто-химических методов с целью оценки механизма взаимодействия инфекта с клеточными элементами слизистой оболочки желудка [7]. В тех случаях, где нет возможностей проведения эндоскопического исследования или больной отказывается от его проведения, целесообразно выявление HP дыхательным тестом с 1ЗС мочевиной.

Учитывая достоверность определения обсемененности HP слизистой оболочки желудка методом Clo-test при его положительной реакции, при проведении рандомизированных сравнительных исследований, если преследуется лишь цель – определения HP, можно ограничиться лишь проведением метода Clo-test, однако в случае отрицательной реакции (отсутствие изменения окраски реагента), в необходимых случаях целесообразно дополнительное использование и других методов определения HP.

Литература

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М. -1993. – 408с. 2. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И. Слизистая оболочка желудка и обсемененность ее хеликобактер пилори при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1997. -N2.-с.27-31. 3. Логинов А.С., Васильев Ю.В.

, Касьяненко В.И., Зеленикин С.А. Уреазные тесты быстрого определения хеликобактер пилори в биоптате слизистой оболочки желудка как один из методов контроля результатов лечения больных язвенной болезнью. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1997. -N1. -с. 19-23. 4. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Сиваш Э.С., Фарбер А.В.

Диагностика и лечение пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1996. -N3. -с.20-29. 5. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. М., 1993. -230 с. 6. Минаев В.И., Несвижский Ю.В., Воробьев А.А. с соавт.

Проблемы диагностики Helicobacter pylori при гастроэнтерологических заболеваниях. // Материалы 6 сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -20-21 мая 1997 г. -0мск. -с.10-18.7. Морозов И.А. Морфологические аспекты HP-инфекции в желудке. // Материалы 6 сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -20-21 мая 1997 г. -0мск. -с. 19-23.8. Пархоменко Л.К., Яруш Л.

И., Глебова Т.А. с соавт. Частота выявления у подростков хеликобактериоза при гастродуоденальных заболеваниях и болезнях, не связанных с органами пищеварения. // Клин. медицина. -1996. -N4. -с.50-51. 9. Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз. // Санкт-Петербург. -1995. -с.35. 10. Старостин Б.Д., Петрутик А.В.

Экспресс-метод диагностики инфицированности Campylobacter pylori желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клин. медицина. -1989. -N8. -с.50-52. 11. Adarnek R.J., Wegener М., Freitag М. et al. Thema: Helicobacter-pylori-Eradication. // Der Kassenartzt. -1993. -33. Jahrgang. -Heft 47. -S.41-47.12. Battaglia G, DiMario F., Pasini M.

et al Helicobacter pylori infection, cigarette smoking and alchogol cunsumption. A histological and clinical study on 286 subjects. // The Italian Journal of Gastroenterology. -1993. -vol.25. -Number 8. -p.419-424. 13. Bell D.G., Powell K., Weil J.

, et al Experience with omeprazole in combination with either amoxicillin or colloidal bismuth subcitrate in patients with metronidazole-resistant Helicobacter pylori. // Eur. Gastroenterol. Hepatol. -1991. -vol.3. -p.923-926. 14. Byme T.A., Persinger R.L., Young L.S., et al A New treatment for patients with shortbowel syndrome Growth hormone, glutamine and a modifield diet. // Ann.

Surg. -1995. -vol.222. -p.243-255. 15. Cutler A.F., Havstadt S., Ma C.K., et al. Точность инвазивных и неинвазивных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori. // Gastroenterology. -1995. -vol. 109. -р. 136-141. 16. Figura N., Minoli G., Fedel G., et al. Omeprazole versus ranitidine in the prevention of duodenal ulcer recurrence after eradication therapy.

// Current Therapevtic Research. -1995. -vol.56. -N6. 17. Greenberg P., Koch J., Cello J. Clinical utility and cost effectivenes of Helicobacter pylori testing gastric ulcers. // Am. J. Gastroenterol. -1996. -vol.91. -p.228-232. 18. Gilvarry J.M., Leen E., Sweeney E., O'Morain C.A. The Long-term effect of Helicobacter pylori on gastric mucosa. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.

-1994. -vol.6. -p.43-45. 19. Glupczynski Y., Burette A. Drug Therapy for Helicobacter pylori: Infection Problems and Pitfalls. // Am. J. Gastroenterol. -1990. -vol.85. -N12 -p. 1545-1551. 20. Glupczynski Y., Burette A., De Koster E., et al. Metronidazole resistance in Helicobacter pylori. // Lancet. -1990. -vol.335. -p.976-977. 21. Laine L., Chun D., Stein C., et al.

The Influence of size or namber of biopsies on rapid urease test results: A prospective evaluation. // Gastrointest. Endosc. -1996. -vol.43. -p.49-53. 22. Laine L., Chun D., Stein C., et al. The Influence of size or namber of biopsies on rapid urease test results: A prospective evaluation. // Gastroenterol. -1995. -108 (part 4 suppl). -A968. 23. Lin J.-T., Wang J.-T., Wang T.-H., et al.

Helicobacter pylori Infection in a Randomly Selected Population, Healthy Volunteers and Patients with Gastric Ulcer and Gastric Adenocarcinoma. // Scand. J. Gastroenterol. -1993. -vol.28. -N12. -p.l067-1072. 24. Moris A., M. Ali, P. Brown et al. Campylobacter pylori infection in biopsy specimens of gastric antrum: laboratory diagnosis and estimation of sampling error. // J. CIin.

Pathol. -1989. -vol.42. -p.727-732. 25. Jaspersen D., Korner Th., Schorr W., Hammar C.-H. Omeprazol und Amoxicillin zur Eradication von Helicobacter pylori bei blutendem Ulcus duodeni. // Endoskopie heute. -1993. -6.Jahrgang. -Heft 3. -s. 192-194. 26.Treiber G. The Influence of drug dosage on Helicobacter pylori eradication: A cost-effectiveness analysis. // Am. J. Gastroenterol. -1996. -vol.91. -p.246-257.

27. Youst M., EI-Limaity H., Cole R., et al. Detection of Helicobacter pylori by rapid urease tests: is biopsy size a critical variable ? // J. Gastroenterol. -1995. -108 (part 4 suppl.). -A1837.

Источник: https://medi.ru/info/1469/

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная характеристика неинвазивной оценки состояния слизистой оболочки желудка у больных с синдромом диспепсии

3.3 Сравнительная оценка обсемененности слизистой оболочки желудка

На правах рукописи УДК: 616.33-008.3 Мельникова Екатерина Владимировна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИСПЕПСИИ

14.01.04 – Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б янв гт

Москва-2012

005009474

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шептулин Аркадий Александрович

доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится р[1 2012 года в часов на

заседании диссертационного сйвета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

// 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Ющук Е. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Жалобы диспепсического характера встречаются у 20-40% больных гастроэнтерологического профиля и служат причиной 4-5% обращений к врачам общей практики (Старостин Б.Д., 2000). Согласно Римским критериям III пересмотра, синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта, локализованное в подложечной области ближе к срединной линии.

При отсутствии данных об органической патологии, включая результаты, полученные при гастроскопии и морфологическом исследовании биоптатов желудка, говорят о функциональной диспепсии. Наличие у пациента жалоб, соответствующих критериям функциональной диспепсии, должно наблюдаться не менее 3-х месяцев за последние полгода до момента обращения к врачу (Пиманов С.И.

, Силивончик H.H., 2006).

Данные о влиянии инфекции H.pylori на развитие функциональной диспепсии противоречивы. Симптомы диспепсии могут являться как результатом воздействия на функцию и структуру желудка инфекции H.pylori, так и самостоятельным заболеванием, возникшим вне связи с ней (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2002). Независимо от развития симптомов диспепсии, инфекция H.

pylori является основной причиной развития хронического гастрита, при котором в слизистой оболочке желудка наряду с воспалительными изменениями, нарушаются процессы клеточного обновления (Аруин Л.И., 1994; Аруин Л.И. и соавт., 1998). Инфекция H.

pylori запускает цепь реакций, приводящих к развитию атрофического гастрита, последовательное прогрессирование которого через этапы кишечной метаплазии и дисплазии приводит к развитию рака желудка у некоторых пациентов (Correa Р., 1984; 1992; 1995).

Начальным звеном в цепи канцерогенеза рака желудка является хронический неатрофический хеликобактерный гастрит, прогрессирующий со временем в атрофический. Раннюю диагностику и лечение данных состояний слизистой оболочки желудка можно считать профилактикой рака желудка, а поиск новых,

малоинвазивных методов этой диагностики является перспективным и актуальным направлением современной гастроэнтерологии.

Таким новым методом скрининга пациентов с симптомами диспепсии, является серологическое исследование с определением уровней биологически активных веществ, вырабатываемых слизистой оболочкой желудка (пепсиногена I, гастрина-17) совместно с антителами к инфекции H.pylori.

В европейских странах проведены многоцентровые исследования по изучению возможностей серологического метода в диагностике атрофического гастрита и получены достоверные данные, сопоставимые с результатами эндоскопического и морфологического исследований (Ваананен X. и соавт., 2003; Сиппонен П. и соавт.

, 2002; 2007). Работ по изучению возможностей серологического метода с целью скрининга российских пациентов с синдромом диспепсии в отечественной литературе недостаточно. Они посвящены, в основном, диагностике атрофического гастрита.

Исследования, касающиеся диагностики функциональной диспепсии и, что особенно значимо, ранней диагностики рака желудка, в российской литературе немногочисленны.

Так, у больных с раком желудка, не было выявлено каких-либо специфических изменений концентраций гастрина-17 и пепсиногена I по сравнению с пациентами с атрофическим гастритом и язвенной болезнью, что также требует проведения новых исследований (Котелевец С.М., 2007).

Было предложено множество схем стратегии ведения пациентов с симптомами диспепсии. Большинство из них основано на информации о наличии инфекции H.pylori, сведений о пациенте (возраст, прием НПВП, наличие симптомов «тревоги») (Malagelada J.R., 1999; Talley N., Vakil N., 2005; Di Mario F., 2008).

Однако такой алгоритм не лишен недостатков. С одной стороны, неинвазивное определение инфекции H.pylori и последующая эрадикация (стратегия «test and treat») позволяет уменьшить количество необоснованных гастроскопий у лиц моложе порогового возраста.

Пороговый возраст должен определяться индивидуально в каждой

популяции на основании эпидемиологических исследований, в России такие исследования не проводились.

Учитывая высокую заболеваемость раком желудка в нашей стране, он находится в пределах 30-40 лет, поэтому, используя данную стратегию, увеличивается риск не диагностировать рак желудка на ранней стадии развития. С другой стороны, неинвазивная диагностика инфекции Н.

ру1оп наиболее целесообразна в регионах с ее высокой распространенностью, к которым относится и Российская Федерация (по данным разных авторов от 60 до 90%), но у нас в стране она распространена далеко не везде.

Поэтому актуальным представляется использование неинвазивных методов диагностики состояния слизистой оболочки желудка, которые позволяют уже на первом этапе, независимо от возраста, выделить первоочередных больных для проведения эндоскопического исследования, а для других применить подход: «диагностируй Н.

ру1оп, лечи и наблюдай». Точность таких методов диагностики должна быть сравнима с теми, которые базируются на изучении биоптатов слизистой оболочки желудка. Исследования, посвященные стратегии ведения пациентов с желудочной диспепсией с использованием неинвазивных методов, в литературе практически отсутствуют.

Таким образом, до настоящего времени нет однозначных данных о возможностях серологического метода для оценки состояния слизистой оболочки желудка при различных заболеваниях, в том числе раннем раке желудка.

Также не определены стратегии ведения больных с синдромом желудочной диспепсии применительно к российской популяции. Окончательно не изучено влияние инфекции Н.ру1оп на секреторную функцию желудка.

Постановка и решение этих вопросов представляется весьма актуальной.

Цель исследования

Изучение возможностей использования серологического метода для неинвазивной оценки состояния слизистой оболочки желудка у больных с синдромом диспепсии.

Задачи исследования

1. Определить состояние слизистой оболочки желудка у больных с хроническим поверхностным гастритом и хроническим атрофическим гастритом морфологическим и серологическим методами.

2. Оценить взаимосвязи гистологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка у больных с ранним раком желудка.

3. Изучить влияние инфекции Н.pylori на формирование морфологических изменений и секреторную функцию желудка.

4. Обосновать целесообразность включения серологического скрининга в алгоритм обследования пациентов с симптомами диспепсии.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование по оценке состояния слизистой оболочки желудка у больных с синдромом диспепсии с использованием серологического, эндоскопического и гистологического методов. В результате проведенного исследования выявлена четкая зависимость между количественными показателями секреторной активности желудка и морфологическим состоянием его слизистой оболочки.

Кроме того, показана связь между степенью обсемененности инфекцией H.pylori и секреторной активностью слизистой оболочки, а также выраженностью атрофического процесса. Впервые определена взаимосвязь между морфологической картиной и желудочной секрецией у больных с мультифокальным атрофическим гастритом и ранним раком желудка.

Предложен собственный алгоритм обследования пациентов с синдромом

желудочной диспепсии с использованием сывороточных маркеров желудочной секреции.

Практическая значимость

До недавнего времени единственным методом диагностики гастрита было гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка. Использование серологических методов диагностики позволяет проводить неинвазивный скрининг поверхностного и атрофического гастрита, а также инфекции

H.ру1оп, которые являются ведущими факторами риска развития рака желудка. Результаты теста, указывающие на атрофический гастрит, могут стать основанием для немедленного проведения эндоскопии, в то время как показатели, свидетельствующие об отсутствии атрофии, могут оправдать подход: «диагностируй Н.ру1оп, лечи и наблюдай».

Проведенное исследование показало, что серологическое исследование является неинвазивной альтернативой гастроскопии при первоначальном обследовании пациентов с синдромом желудочной диспепсии.

Серологический скрининг предопухолевой патологии и раннего рака желудка является приоритетным у многих категорий больных в силу своей безопасности и быстроты и, кроме того, он позволяет обследовать широкие слои населения.

Основные положения, выносимые на защиту

I. У больных с мультифокальным атрофическим гастритом и ранним раком желудка выявлены наиболее низкие значения сывороточного пепсиногена I по сравнению с группами поверхностного и антрального атрофического гастритов.

2. Продукция гастрина-17, напротив, была максимальной у пациентов с мультифокальным атрофическим гастритом и ранним раком желудка по сравнению с больными, у которых был диагностирован поверхностный и антральный атрофический гастрит.

3. Инфекция Н.pylori оказывает влияние как на параметры воспаления в слизистой оболочке желудка (активность и выраженность), так и продукцию сывороточных маркеров: гастрина-17 и пепсиногена I.

4. Сывороточные концентрации пепсиногена I и гастрина-17 могут служить объектами достоверного скрининга в диагностике поверхностного, атрофического, в том числе мультифокального, гастритов.

Личный вклад автора

Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе Мельниковой Е.В., получены ей самостоятельно. Диссертантом выполнено лично:

– определение цели, разработка задач работы и плана их выполнения;

– набор клинического материала – клиническое обследование 114 пациентов с желудочной диспепсией

– статистическая обработка материала исследования

– разработка алгоритма обследования пациентов с диспепсией, основанного на определении сывороточных маркеров.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм обследования пациентов с синдромом желудочной диспепсии рекомендован и используется в Медицинском центре диагностики и профилактики, г. Ярославль. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены в виде докладов на 16-й Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Австрия, Вена, 2008 г.), Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии и эндоскопии (Великобритания, Лондон, 2009 г.), 4-м Национальном

конгрессе терапевтов (Россия, Москва, 2009 г.). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Печатные работы

По теме исследования опубликованы 8 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 16 диаграммами, 5 схемами и 12 рисунками.

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 44 отечественных и 89 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 114 пациентов с синдромом желудочной диспепсии, которые проходили обследование и лечение в ООО «Медицинском центр диагностики и профилактики”, г.

Ярославль, и ГУЗ -ЯО «Ярославская областная клиническая онкологическая больница» в период с мая 2004 года по июнь 2009 года.

В группы исследуемых больных вошли 32 пациента с неатрофическим гастритом, 51 – с атрофическим гастритом и 31

– с ранним раком желудка. Группа пациентов с неатрофичееким гастритом (средний возраст 37±3,2 лет) состояла из 12 мужчин и 20 женщин (37,5% и 62,5%, соответственно), среди больных с атрофическим гастритом (средний возраст 47,7±1,8 лет) наблюдалось 17 мужчин и 34 женщины (33,3% и 66,7%, соответственно).

Критерием включения пациентов в группу «Ранний рак желудка» (согласно классификации Японского общества гастроинтестинальной эндоскопии, 1962 г.

) являлось: размеры опухоли, не превышающие 2,5 см, глубина инвазии опухоли – слизистый и подслизистый слои стенки желудка вне зависимости от наличия метастазов, характерная эндоскопическая картина раннего рака желудка, подтвержденная морфологическим исследованием.

Соотношение мужчин и женщин в группе раннего рака желудка составило 64,5% и 35,5% (20 и 11 больных, соответственно), средний возраст 65,3±2,6 лет. Каждым больным было подписано информированное согласие на участие в исследовании, проведение которого было одобрено этическим комитетом Московского государственного медико-стоматологического университета.

Клиническое обследование включало в себя изучение медицинской документации, объективизацию анамнестических сведений и данных клинического осмотра. Инструментальный этап обследования пациентов проводился с использованием эндоскопов EVIS-Q140 и Exera 160Z фирмы «Olympus», Япония. Всем больным выполнялась

видеоэзофагогастродуоденоскопия с гистологическим исследованием биоптатов, которые были взяты по стандартной методике: 2 биоптата – из антрального отдела, 2 – из тела желудка и один из угла желудка.

Гастробиоптаты обрабатывали по общепринятой методике, срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Характер изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) оценивали в соответствии с модифицированной Сиднейской системой (Хьюстонский пересмотр 1994 г.

) В каждом гастробиоптате оценивались: выраженность и активность воспаления слизистой оболочки; наличие атрофии и оценка ее степени;

метаплазия (с определением типа), дисплазия (с определением степени) и степень обсеменения слизистой оболочки инфекцией H.pylori. Лабораторный этап обследования включал определение концентраций пепсиногена I (PGI), стимулированного гастрина-17 (G-17) и IgG к инфекции H.pylori методом иммуноферментного анализа (тест-система «Гастропанель», Биохит, Финляндия).

Статистическую обработку данных исследования произвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2008) версия 8.0 и MedCalk (Frank Shoonjans, 2007) версия 9.3.7.0 в среде WINDOWS. Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями (для абсолютных величин) и их стандартными ошибками (М±ш).

На основании этих показателей из числа наблюдений в группе (п) высчитывали коэффициент Стьюдента – t, достоверность различий между средними показателями сравниваемых вариационных рядов – р. Парные групповые сравнения проводились непараметрическим методом Манна-Уитни и параметрическими методами с использованием t-критерия для относительных величин.

Различия считали достоверными при уровне значимости р

Источник: http://medical-diss.com/medicina/sravnitelnaya-harakteristika-neinvazivnoy-otsenki-sostoyaniya-slizistoy-obolochki-zheludka-u-bolnyh-s-sindromom-dispepsii

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428

3.3 Сравнительная оценка обсемененности слизистой оболочки желудка
Helicobacter pylori (H. pylori) является условно-патогенным микроорганизмом и входит в состав нормальной мукозной микрофлоры желудка и слизистой оболочки полости рта (СОПР) [1, 6]. Нормальная микрофлора выстилает слизистые оболочки в виде биопленки, состоящей из полисахаридов микробных клеток и муцина.

В нем находятся микроколонии клеток нормальной микрофлоры. Толщина биопленки соответствует 0,1–0,5 мм. Как правило, большая часть микробных тел H. pylori располагается свободно в слое желудочной слизи. Адгезия H. pylori к клеточной мембране вызывает повреждение эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка [7]. Ответ организма на Н.

pylori зависит от состояния иммунитета человека, состава желудочной слизи, количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма, вирулентности Н. pylori.

В ряде сообщений отмечается, что Н.

pylori играет этиологическую роль в развитии кариеса, гингивита, осложняет клиническое течение воспалительных заболеваний пародонта и эффективность их лечения [2, 3, 5].

В современной литературе мало данных о проявлении геликобактериоза на СОПР, систематике этих проявлений, зависимости течения инфекции Н. pylori в желудочно-кишечном тракте и на СОПР. Имеются лишь единичные публикации об эрадикации полости рта, как вторичного резервуара инфекции  H. pylori [3, 4].

Цель исследования: изучение особенностей клинического течения заболеваний слизистой оболочки полости рта, ассоциированных Helicobacter pylori, до и после эрадикации.

Материал и методы. В ходе выполнения работы, было проведено комплексное стоматологическое обследование  108 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. В зависимости от степени обсемененности желудка H. pylori и заболеваний слизистой оболочки полости рта пациенты были разделены на 3 группы: со слабой (+), средней (++), высокой (+++) степенью обсемененности H. pylori.

Диагностика H. pylori в желудке проводилась троекратно, с помощью эзогастродуоденоскопии и исследования биоптата на наличие H.

pylori, уреазного дыхательного метода ХЕЛИК-скан: первичная диагностика, контроль эффективности выбранной схемы лечения (через 1 месяц); оценка отдаленных результатов выбранной схемы лечения (через 6 месяцев).

Принцип действия тест-системы ХЕЛИК основан на определении активности фермента уреазы, вырабатываемой H. pylori в желудке до и после приема пациентом порции мочевины нормального изотопного состава. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака и углекислого газа.

Цветовая реакция, проходящая в индикаторной трубке при пропускании через нее воздуха ротовой полости, свидетельствует об образовании аммиака, позволяет судить об уреазной активности H. pylori и делать заключение об инфицированности.

Уровень гигиены полости рта изучали с помощью упрощенного индекса гигиены ИГР-У, индекса К. Kojima.

Для исследования состояния тканей пародонта использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), индекс кровоточивости по H.Kotzschke (баллы), в модификации Л.М. Лукиных, Н.В. Тиуновой.

Проводили определение водородного показателя ротовой жидкости (рН), с помощью портативного рН-метра Марк-901.

Задачами лечения являлись:

– нормализовать микробный ландшафт СОПР и слизистой оболочки ЖКТ;

– восстановить кислотно-щелочной баланс полости рта;

– профилактика реинфицирования СОПР и ЖКТ H. pylori.

Всем больным с заболеваниями СОПР, ассоциированными H. pylori, было рекомендовано комплексное, индивидуализированное, этиопатогенетическое, обоснованное, последовательное, динамичное, симптоматическое лечение, состоящее из общего и местного.

Пациентам со средней степенью обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori, с целью оптимизации этиопатогенетического лечения, мы рекомендовали для приема внутрь следующие лекарственные препараты: деринат или имудон, милайф, бифиформ, по согласованию с терапевтом и гастроэнтерологом.

Деринат относится к группе иммуномодулирующих препаратов, производных нуклеиновых кислот. Это вытяжка из молок осетровых рыб, биологически активное вещество, представляющее собой натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, растворенную в 0,1% растворе натрия хлорида.

Препарат оказывает модулирующее влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунной системы и неспецифическую резистентность организма, что приводит к оптимизации воспалительной реакции и специфического иммунного ответа на бактериальные, вирусные и грибковые антигены.

Активация клеточного иммунитета деринатом повышает способность естественных киллеров воздействовать на клетки, пораженные вирусами, хламидиями, золотистым стафилококком, кишечной палочкой, H. pylori.

Имудон – иммуномодулирующий препарат местного действия, выпускается в виде таблеток для рассасывания, представляет собой поливалентный антигенный комплекс – смесь лизатов бактерий.

Следует отметить, что имудон – препарат-монополист, работающий только в чистой полости рта, поэтому перед применением препарата следует провести профессиональную гигиену полости рта и съемных ортопедических конструкций, провести обучение рациональной гигиене полости рта и съемных ортопедических конструкций, санацию полости рта, замену нерациональных ортопедических конструкций.

Милайф представляет собой биомассу монокультуры высшего гриба Fusarium sambucinum, штамм ВСБ−917. Милайф оказывает метаболическое, общеукрепляющее, адаптогенное, регенерирующее, дезинтоксикационное, иммуномодулирующее, противовирусное, генопротекторное действие.

Милайф обладает биорегулирующим разнонаправленным эффектом, способным усиливать слабую, ослаблять сильную или оставлять без изменения нормальную реакцию иммунной системы.

Милайф воздействует на иммунокомпетентные органы, способствует нормализации показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Бифиформ выпускается в кишечнорастворимых капсулах, содержит 20х107 КОЕ (Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium по 10х107 КОЕ) и лактулозу. Бифиформ регулирует равновесие кишечной микрофлоры.

Благодаря наличию кислотоустойчивой капсулы, молочнокислые бактерии не разрушаются под воздействием желудочного сока.

При достижении рН=6,0-6,8 капсула растворяется, молочнокислые бактерии активно колонизируют тонкий и толстый кишечник, продуцируют уксусную и молочную кислоты, ингибируя тем самым рост и размножение патогенных микроорганизмов.

Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium также участвуют в синтезе, всасывании витаминов, осуществляют ферментное расщепление белков, жиров, сложных углеводов. Используются штаммы бактерий с предсказуемо высоким уровнем антибиотикорезистентности.

Лечение пациентов со средней степенью обсемененности желудка H. pylori включало в себя:

I. Местное лечение.

1. Профессиональная гигиена полости рта и съемных ортопедических конструкций.

Профессиональную гигиену полости рта осуществляли с помощью пасты средней зернистости Clean Polish (Kerr), последующим шлифованием и полированием всех поверхностей зубов с помощью специальных циркулярных щеток и резинок, зафиксированных в угловом наконечнике (на скорости 5000-10000 об/мин), с использованием штрипсов с мелкой насыпкой.

Также проводили профессиональную гигиену съемных ортопедических конструкций, с помощью специальных циркулярных щеток и резинок, зафиксированных в угловом наконечнике (на скорости 5000-10000 об/мин), с использованием пасты мелкой зернистости Super Polish (Kerr). В домашних условиях пациенты использовали таблетки «Corega tabs dental white» ежедневно, регулярно.

В первое посещение, после предварительной антисептической обработки 0,06% водным раствором хлоргексидина, нанесения на проблемные участки СОПР солкосерил дентальной адгезивной пасты, пациентам проводилась щадящая профессиональная гигиена полости рта, съемных ортопедических конструкций. Затем профессиональную гигиену осуществляли на 14 день, через 1, 2 и 6 месяцев.

2. Обучение правилам рациональной индивидуальной гигиены полости рта, языка, съемных ортопедических конструкций.

Пациентам с заболеваниями СОПР, ассоциированными H. pylori, предлагали осуществлять гигиену полости рта новой зубной щеткой после проведения профессиональной гигиены и начала лечения.

После окончания эрадикации необходимо было еще раз заменить зубную щетку, это являлось профилактикой реинфицирования слизистой оболочки желудка и СОПР H. pylori.

Далее рекомендовали менять зубную щетку 1 раз в 3 недели.

3. Контроль гигиены полости рта путем демонстрации налета на зубах пациента с помощью таблеток «Динал», гладилки и зонда на приеме у стоматолога, а также самим пациентом, путем определения «языкового теста» (чувства гладкости зубов) после чистки зубов в домашних условиях.

4. Санация полости рта.

Пломбирование кариозных и некариозных полостей, восстановление контактных пунктов, удаление корней разрушенных зубов, по показаниям, подвижных зубов на этапе эпителизации. Материалами выбора для пломбирования кариозных и некариозных полостей были композитные пломбировочные материалы светового отверждения, стеклоиономерные цементы, компомеры.

5. Консультация ортопеда-стоматолога для оценки имеющихся в полости рта ортопедических конструкций, избирательное пришлифовывание зубов устранение протезов из разнородных металлов, восстановление высоты прикуса, рациональное протезирование.

При протезировании было рекомендовано использовать цельнолитые ортопедические конструкции, драгметаллы, металлокерамику, металлопластмассу.

При изготовлении съемных ортопедических конструкций предпочтение рекомендовали отдать бесцветной или безмономерной пластмассе.

6. Аппликации:

–  деринат 0,25% раствор, на 15-20 минут, 3 раза в день, в течение 10-14 дней;

– солкосерил дентальная адгезивная паста, 3 раза в день, в течение 10-14 дней.

II. Общее этиопатогенетическое лечение.

           1. Эрадикация проводилась гастроэнтерологом, по показаниям. Схема эрадикации включала в себя: рабепразол 20 мг, 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг, 2 раза в день; кларитромицин 500 мг, 2 раза в день, в течение 10 дней; бифиформ по 2 капсуле, 2 раза в день, 2 недели, далее по 1 капсуле, 2 раза в день, 2 недели.

            2. Деринат 0,25% раствор, закапывать в каждую ноздрю и полость рта по 2-3 капли, 2-3 раза в день, в течение 5-6 недель или имудон, по схеме: 5 таблеток в день, 10 дней, на курс лечения 50 таблеток.

            3.  Таблетки милайф по 0,2 г, 2 раза в день, после еды, 2 недели, далее по 0,1 г, 2 раза в день, 2 недели (после завершения приема дерината или имудона).

Результаты исследования

При оценке интенсивности кариеса зубов у лиц со средней степенью обсемененности желудка H. pylori было выявлено, что среднее значение индекса КПУ(з) равно 20,34±0,41. Распространенность кариеса составила 93,1%.

При анализе структуры индекса КПУ(з) установлено, что до лечения константа «К» равна 8,16±0,47, константа «П» равна 6,99±0,36, константа «У» равна 5,19±0,52.

После лечения константа «К» составила 0,92±0,34, константа «П» – 10,84±0,98, константа «У» – 8,58±0,73.

Среднее значение индекса ИГР-У при первичном осмотре наблюдалось 2,97±0,17 баллов, после лечения – 1,27±0,12 баллов. Среднее значение степени покрытия языка налетом по индексу К. Kojima до лечения регистрировалось 2,51±0,19 баллов, после лечения – 1,23±0,07 баллов.

Среднее значение индекса РМА до лечения зафиксировано 53,16±0,07%, после лечения – 15,8±0,06%. Среднее значение индекса кровоточивости по H. Kotzschke,  в модификации Л.М. Лукиных, Н.В. Тиуновой соответствует 1,89±0,14 баллов, после лечения – 0,78±0,08 баллов.

Водородный показатель ротовой жидкости (рН) до лечения равен 6,53±0,02, после лечения – 7,31±0,04.

У пациентов со средней степенью обсемененности желудка H.

pylori при первичном осмотре встречались такие заболевания СОПР, как десквамативный глоссит – у 6 человек (20,6%), рецидивирующий афтозный стоматит легкой – у 3 человек (10,3%) и средне-тяжелой степени тяжести (3 афты) – у 4 человек (13,8%), типичная – у 8 человек (27,5%) и экссудативно-гиперемическая формы красного плоского лишая – у 4 человек (13,7%), ксеростомия – у 1 человека (3,4%), мягкая лейкоплакия – у 1 человека (3,4%), гиперплазия грибовидных сосочков языка – у  2 человек (6,8%).

Рис. 1. Структура заболеваний СОПР у пациентов со средней степенью обсемененности желудка H. pylori (%)

Через 1 месяц после проведенного комплексного происходит перераспределение заболеваний СОПР. Наблюдались следующие заболевания СОПР: рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести у 1 человека (3,4%), десквамативный глоссит у 4 человек (10,3%), типичная форма красного плоского лишая у 12 человек (41,3%).

Заболевания СОПР, которые встречались через 6 месяцев после окончания лечения: рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести у 3 человек (10,3%), десквамативный глоссит у 5 человек (17,2%), типичная форма красного плоского лишая у 11 человек (37,9%), экссудативно-гиперемическая форма красного плоского лишая у 1 человека (3,4%).

 Эрадикация в желудке и двенадцатиперстной кишке через 1 месяц после лечения была достигнута у 86% человек, через 6 месяцев – у 82%.

Средняя площадь элементов поражения уменьшилась на 10-й день от начала комплексного этиопатогенетического лечения в среднем в 6 раз.

Время появления первичных признаков эпителизации в среднем наблюдалось 5 дней.

Срок полной эпителизации равен в среднем 11 дней.

Продолжительность периода ремиссии заболеваний СОПР после проведенного комплексного этиопатогенетического лечения в среднем увеличилась на 14 дней.

Заключение. Разработанная совместно со стоматологом и гастроэнтерологом схема общего и местного лечения показала свою высокую эффективность. У лиц  со средней степенью обсемененности желудка H.

pylori наблюдается увеличение периода ремиссии заболеваний СОПР, уменьшение количества рецидивов, уменьшение средней площади элементов поражения на 10-й день, улучшение показателей индексов гигиены, состояния тканей пародонта, нормализации рН, отсутствие H.

pylori в желудке, через 1 месяц после лечения у 86% пациентов, через 6 месяцев – у  82%.

Рецензенты:

Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород;

Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО ««Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22755

Medic-studio
Добавить комментарий