3.7. Оценка эффективности и отдаленных результатов лечения

Критерии эффективности курортного лечения

Лучшие курорты. Санаторно-курортное лечение.

При решении вопроса об определении эффективности санаторно-курортного лечения необходимо исходить из ряда принципиальных положений.

Следует определить, во-первых, медицинскую эффективность, которая отражает медико-биологический аспект этой проблемы, во-вторых, экономические результаты, полученные вследствие повышения трудоспособности больных, и связанные с этим последствия.

Для решения указанных задач необходимо определить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных по непосредственным результатам проводится путем сравнения состояниях их здоровья при поступлении в санаторий и в момент выписки из санатория после проведенного курса лечения.

Врач, проводящий сопоставление в состоянии здоровья больных до и после воздействия санаторно-курортных факторов, обязан определить непосредственную динамику субъективных и объективных клинических показателей, характеризующих состояние здоровья больных с момента их поступления до дня выписки из санатория.

Эффективность лечения по отдаленным результатам лечения определяется, как правило, через 3—12 месяцев, реже через 18—24 месяца. Определение отдаленных результатов санаторно-курортного лечения дает возможность выявить стойкость и продолжительность применяемых методов лечения.

Изучение этого вопроса имеет важное практическое значение и отражает несколько аспектов данной проблемы. Во-первых, выявление, эффективности санаторно-курортного лечения дает возможность определить наиболее перспективные курортные факторы для комплексной терапии указанной категории больных.

Во-вторых, установление степени эффективности комплексной терапии позволяет утвердить данную методику или выдвигает необходимость внести соответствующие коррективы в ее применение в зависимости от формы и стадии заболевания.

В-третьих, оценка медицинской и экономической эффективности дает возможность выделить наиболее перспективные курорты для лечения той или иной категории больных, особенно если это касается «молодых», вновь развивающихся перспективных курортных районов страны.

Для того чтобы критерии медицинской эффективности санаторно-курортного лечения были наиболее объективными, а результаты лечения сравнимыми, независимо от того, в каком санатории или на каком курорте лечился данный больной, следует руководствоваться единым методологическим подходом при определении критериев эффективности комплексного лечения.

Для каждой нозологической формы должно быть проведено следующее:

1) определение основных конкретных клинических признаков заболевания в исходном состоянии, а также необходимого количества лабораторных и электрофизиологических исследований, с помощью которых можно было бы определить характер и степень выраженности патологического процесса;

2) определение у больных сочетанных и сопутствующих заболеваний, которые нужно будет учитывать при оценке эффективности санаторно-курортного лечения;

3) при оценке критериев непосредственной эффективности — выявление динамики клинических, биохимических и электрофизиологических показателей под влиянием санаторно-курортного лечения.

Приведенные критерии имеют различную значимость и отражают уровень медицинской эффективности, наступающей под влиянием комплексного лечения при различных заболеваниях; этот уровень может быть весьма высоким, и тогда речь идет о практическом выздоровлении больных, или несколько меньше выраженным, тогда речь идет о различной степени «улучшения».

Оценка «значительное улучшение» должна быть дана в том случае, когда по непосредственным результатам (при выписке больного из санатория) врач констатирует, что больной чувствует себя хорошо, при этом исчезают невротические реакции, он становится бодрым, жизнерадостным, оптимистически настроенным; у него исчезают болевые ощущения, а также объективные и субъективные признаки нарушения кровообращения, дыхания, функции движения, пищеварения, выделения, нормализуются все биохимические, гематологические, электрофизиологические и другие показатели.

Оценка «улучшение» определяется в том случае, если под влиянием санаторно-курортного лечения врач констатирует исчезновение субъективных жалоб больного, при несомненном восстановлении функции сердечно-сосудистой и других систем, улучшении биохимических, гематологических и электрофизиологических показателей, характеризующих динамику патологического процесса.

В тех же случаях, когда под влиянием комплексного лечения врач не обнаружил существенных сдвигов в состоянии больного и не определил положительной динамики течения патологического процесса по сравнению с исходным состоянием, речь может идти о том, что у больного процесс остался без перемен, который в курортной практике определяется понятием «без перемен».

Наконец, когда врач констатирует, что у больного под влиянием санаторно-курортного лечения наступило ухудшение общего состояния, усиление клинических признаков течения заболевания, ухудшение функции указанных выше систем и появление отрицательной динамики биохимических, гематологических, электрофизиологических показателей по сравнению с теми, которые были обнаружены в исходном состоянии, то речь идет о том, что в результате санаторно-курортного лечения наступило «ухудшение» в течении заболевания.

В зависимости от того, насколько высоко оценены результаты санаторно-курортного лечения, насколько продолжительна стойкость достигнутых результатов при курортном лечении, можно решить вопрос, какой из критериев является наиболее перспективным, какая очередность должна быть установлена в курортном строительстве, какие критерии должны быть разработаны при планировании развития санаторно-курортных учреждений. Наконец, более высокая санаторно-курортная эффективность комплексного лечения, полученная в результате применения определенных лечебных методик, может являться основанием для решения указанных задач. Изучение эффективности санаторно-курортного лечения в сравнительном аспекте (на одном и том же курорте, использующем одни и те же курортные факторы) дает, кроме того, возможность судить об организации лечебного процесса в различных санаториях одинакового профиля.

Для оценки эффективности санаторно-курортного лечения до настоящего времени применяются методические рекомендации, разработанные Центральным институтом курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СНГ.

В этих рекомендациях значатся упомянутые выше критерии определения эффективности по четырехбалльной системе.

При оценке результатов санаторно-курортного лечения должны учитываться данные, характеризующие эффективность комплексной терапии при конкретных формах и фазах болезней.

Для того чтобы врачи лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений были вооружены конкретными знаниями по определению эффективности комплексного лечения наиболее часто встречающихся форм заболеваний, приводим критерии оценки этой эффективности, разработанные Центральным институтом курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СНГ, и необходимые к ним коррективы.

Полное исчезновение припадков стенокардии, сердечной астмы и других явлений недостаточности кровообращения (если они определялись) при общем хорошем самочувствии и положительных сдвигах электрокардиографического и биохимического исследования

Полное исчезновение клинических признаков атеросклеро-тического кардиосклероза (болевого синдрома), недостаточности кровообращения, нормализация биохимических показателей, повышение работоспособности

При значительном улучшении показателей основного заболевания исчезновение признаков недостаточности кровообращения (если они имелись) с учетом динамики электрокардиографических параметров

Исчезновение признаков недостаточности кровообращения и нарушений ритма (если они определялись), хорошее общее самочувствие

Исчезновение припадков стенокардии в покое, а также при небольшой нагрузке или урежении их интенсивности и длительности, уменьшение явлений недостаточности кровообращения (если они имелись)

Уменьшение клинических проявлений постинфарктного атеросклеротического кардиосклероза, болевого синдрома, недостаточности кровообращения

При улучшении показателей основного заболевания уменьшение признаков недостаточности кровообращения, если они определялись, переход из I — II в 0 — I степень с учетом динамики электрокардиографических данных

Уменьшение признаков недостаточности кровообращения (если они определялись), улучшение самочувствия

Наряду с определением медицинской эффективности санаторно-курортного . лечения важную роль играет определение экономической эффективности санаторно-курортного лечения.

В развитии различных отраслей народного хозяйства, в росте национального дохода страны большое значение имеет здоровье людей, занятых в производственном процессе.

Чем выше заболеваемость, особенно с временной и стойкой утратой трудоспособности, тем больше отвлекается рабочих и служащих от участия в работе, тем больший ущерб наносится экономике народного хозяйства.

Ущерб народному хозяйству наносится в результате: 1) недодачи промышленной или сельскохозяйственной продукции, которые возникают вследствие невозможности выполнения работ по служебным обязанностям людей разных профессий, в том числе и умственного труда; 2) выплаты средств государства по больничным листам за период временной нетрудоспособности; 3) выплаты пенсий в связи с инвалидностью; 4) снижения производительности труда вследствие хронических заболеваний; 5) затрат государства на лечение больных. В связи с этим перед медицинской наукой и практическим здравоохранением встает одна из первоочередных задач — разработать и осуществить систему мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, особенно с временной и стойкой утратой трудоспособности. В этой системе особое место занимает санаторно-курортное лечение, являющееся одним из преемственных этапов общей системы медицинских мероприятий по лечению и оздоровлению населения нашей страны.

Санаторно-курортные методы обладают высокими потенциальными возможностями для восстановления сил больного.

Вследствие этих возможностей повышается производительность труда и снижаются затраты государства на здравоохранение и социальное обеспечение.

Эти звенья составляют экономическую значимость санаторно-курортных методов лечения, направленных на повышение эффективности использования в производственном процессе одного из наиболее ответственных составных его частей — рабочей силы.

Для того чтобы проследить экономическую эффективность санаторно-курортного лечения, в качестве эталона были избраны лица с различными профессиями, которые страдали сердечно-сосудистыми и суставными заболеваниями.

Основное внимание было сосредоточено на изучении таких форм заболеваний, которые встречаются наиболее часто в общей структуре заболеваемости и приводят к временной нетрудоспособности и инвалидности.

Как показали специальные исследования, к ним прежде всего относятся атеросклероз и гипертоническая болезнь, грудная жаба и инфаркт миокарда, ревматизм и болезни суставов.

Хроническое течение этих заболеваний и частые их обострения приводят к временной нетрудоспособности, в результате чего значительное число людей выбывает из общественного производства, чем наносится большой ущерб экономике, государству и бюджету больных.

Государство вынуждено увеличивать ассигнования из общего национального дохода на затраты по здравоохранению, связанные с лечением таких больных, и на социальное обеспечение в связи с их временной нетрудоспособностью и инвалидностью.

Определение удельной роли тех факторов, которые способствуют возникновению указанных заболеваний, раскрытие их сущности и выявление причин инвалидности позволят наметить организационные и лечебно-профилактические меры по их снижению. Это в свою очередь даст возможность определить социальное значение санаторно-курортного лечения таких больных.

Для решения указанных вопросов необходимо, во-первых, выяснить, насколько санаторно-курортное лечение влияет на динамику потерь рабочих дней при том или ином заболевании; во-вторых, определить, как повышается производительность труда этих лиц; в-третьих, выяснить, какова экономическая эффективность применяемых методов лечения.

Естественно, что определение затрат государства по социальному страхованию, выявление размера личного ущерба бюджета семьи в связи с болезнью и выявление динамики этих показателей под влиянием санаторно-курортного лечения представляют большую научно-экономическую проблему.

Оценка динамики изменений временной нетрудоспособности под влиянием санаторно-курортного лечения свидетельствует о том, что количество дней временной нетрудоспособности в первом полугодии резко падает.

Под влиянием различных неблагоприятных моментов труда и быта, психоэмоционального перенапряжения возникает срыв достигнутых положительных результатов лечения и нарушается компенсация защитных механизмов регуляции, вследствие чего наступает обострение заболевания.

Это в свою очередь вновь приводит к росту во втором полугодии временной нетрудоспособности.

Одновременно необходимо отметить, что полученная положительная динамика ряда показателей подтверждает положение о том, что повторные курсы санаторно-курортного лечения в значительной мере повышают медицинскую эффективность и дают выраженный экономический эффект.

Особенно четко это было определено при сопоставлении экономических расчетов, полученных за 3 года, когда под влиянием 3 курсов санаторно-курортного лечения временная нетрудоспособность уменьшилась с 2390 до 186 дней.

В порядке социологического эксперимента прослежено повышение трудоспособности людей, уменьшение у них временной нетрудоспособности и сокращение в связи с этим непроизводительно экономических затрат под влиянием применения санаторно-курортных методов в реабилитационных целях.

Клиническая оценка динамики изменений характера течения процесса у изучаемых больных, подсчет числа дней нетрудоспособности до и после санаторно-курортного лечения, увеличение валовой продукции и пересчет ее в стоимостное выражение.

Принципы определения критериев эффективности курортного лечения
«Добрая вязь» Вода питьевая родниковая газированная и негазированная [2010]
Пансионат *Профспорт*, Краснодарский, Сочи, Адлер, Россия
Классификации минеральных вод
Санаторий *Славянский*, Пермская, Курорт *Усть-Качка*, Россия
Пансионат *Фламинго*, Краснодарский, Ейск, Россия

Источник: http://www.lechenieboli.ru/sanatorno-kururtnoe-lechenie/17794.html

3.1.5. Оценка эффективности лечения

Конечной цельюлюбого лечения (кроме хосписного)является выздоровление пациента. Ноэто процесс многоэтапный. Многоэтапностьлечения вообще, а в медицине критическихсостояний особен­но, предполагаетобязательность дозированного лечебноговоздей­ствия с максимально частойпроверкой результата.

Эффективностьлечения вообще проверяется по реакциивсего организма и по реакции функциональнойсистемы – мишени, по специфическим дляданной системы и по неспецифическимпризнакам. И все это оцени­вается вовзаимосвязи.

Ведь ясно, что восстановлениес помощью ИВЛ газообмена при легочнойпатологии вовсе не означает не толь­ковыздоровления, но и устранения этойпатологии.

Курортологическиеметоды необязательно предусматриваютэтапную оценку эффективностилечения-реабилитации не только посистемно,но и относительно общего состоянияорганизма. Важно, чтобы в итогевосстановилась работоспособность. Дляинтенсивной же медицины типичнымявляется применение мощных, узконаправ­ленных лечебных средств собязательным их дозированием.

Такоелечение предполагает необходимостьэтапной оценки эффективнос­типосистемно с последующей формулировкойзаключения по дина­мике общегосостояния пациента. Но каждая функциональнаясисте­ма действует как сложныйкомплекс, составные части которогомо­гут иметь различную степеньрасстройств и неодинаково отвечать налечебные воздействия.

Потому интенсивнаясанация дыхательных путей, например,может завершаться значительно раньше,чем этап управляемого дыхания, и наоборот.То же можно сказать о продол­жительностиприменения отхаркивающих и антибактериальныхсредств. Каждое из реаниматологическихлечебных средств должно применятьсяточно в такой дозе и точно такпродолжительно, пока обеспечиваетсяположительный результат.

А для соблюдениятакой точности требуются четкиедиагностические критерии. К сожалению,и в интенсивной медицине нередки лечебныеназначения по принци­пу “от головы- пирамидон, от живота – бесалол” безтрудных раз­мышлений, сколько нужнов данном случае этого “пирамидона-бесалола”,как долго его применять.

Тонны бесполезнопотраченных антибиотиков, тысячиповрежденных недозированным раздуваниемманжеты трахеи вызывают у неравнодушныхколлег по меньшей мере чувство досады.На пациентах это отражается болеезначимо.

А имеются ли вообщеточные критерии оценки реаниматоло­гическихмероприятий посистемно и поэтапно?Имеются. И необяза­тельно в образесложных электронно-ультразвуковых илииммуно-биохимических методов.

Преклоняясьперед достижениями науки и техники, нестоит пренебрегать возможностями,которыми ПРИРО­ДА наделила человека.Острое зрение, тонкий слух, чувствительныепальцы врача – эти диагностическиесредства не менее важны, чем аппаратыАЛОКА, МИКРОАСТРУП и прочие.

Правда, кэтим дарам ПРИРОДЫ необходимо ещеприложение в виде головы да ещесо­страдание.

Ну как можетреаниматолог оценить результат своейработы с помощью глаза, уха, пальцев?

Перед формулировкойответа на этот вопрос требуется целыйряд уточнений.

Можно ли считатьнормальным призыв к опоре на собственные(реаниматолога) силы? Конечно, нельзя.Конечно, решение диагности­ческихзадач реаниматолог должен обосновыватьинформацией от соответствующегооснащения. Уместно напомнить, какойрывок в своем развитии совершилареаниматология в первые после зарождениягоды.

Почему же в современной реаниматологиисенсационные успе­хи не так часты?Ведь техническое, да и методологическое,обеспече­ние интенсивной медицинысейчас много совершеннее, чем 20 – 30 летназад. Почему же почти не снижаетсясмертность от стафилокок­ковойпневмонии, например? А ведь есть достаточномощные анти­бактериальные средства.

Очевидно, что успешность реанимацииоп­ределяется не только совершеннымоснащением. Может быть, сен­сационныереаниматологические успехи прошлыхлет объясняются тем, что совершенноетехническое оснащение попало в рукиспециалис­тов, обученных раньше смаксимальной пользой оперироватьинфор­мацией, добытой с помощьювышеупомянутых органов чувств.

Запоказаниями современных диагностическихприборов коллеги нередко теряют из полязрения целостный организм.

Наиболеедостоверная оценка пациента в единствевсех его функциональных систем воз­можнатолько тогда, когда врач используетрезультаты сложных методов обследованиядля уточнения сведений, полученных припря­мом общении с пациентом (осмотр,выслушивание, пальпация).

К сожалению, вотечественных провинциальных больницахимеющееся диагностическое оснащениене всегда обеспечивает кол­легсоответствующей информацией еще ипотому, что у некоторых из них нетстремления к всестороннему обследованию.

Это уже тема для особого разговора.Коллегам, не использующим имею­щийсяэлектрокардиоскоп при длительномэндотрахеальном нарко­зе, вряд либудет интересно читать следующиерассуждения об эле­ментарных методахоценки эффективности лечения.

Да и неим эти рассуждения адресованы.

Возвращаемся кдиагностике с помощью органов чувств,сознавая, что в реаниматологии этоплохо.

Но еще многим реаниматологамприходится работать именно в условиях,когда самыми на­дежными диагностическимисредствами являются органы чувств.

Что­бы при этом они могли спасать хотьнекоторых из пациентов, нужен солидныйопыт, приобретаемый ценой человеческихжизней. Автор надеется хотя бы частичноэту цену снизить.

Если врач хочетповысить эффективность своих лечебныхмероприятий, он сразу должен осознатьнеизбежность увеличения количестватребующейся при этом работы. В условияхдефицита ле­чебно-диагностическогооснащения от соблюдения этого принципауклониться тем более невозможно.

Как именно должнаувеличиться работа?

Что касаетсясовершенствования диагностики(обсуждается оценка эффективностилечения), то оно осуществляется черезсле­дующие направления.

1. Заранее определяетсяперечень доступных показателейэффективности реаниматологическихметодов поэтапно, посистемно, для всейинтенсивной терапии и касательно всегоорганизма.

2. Определяютсяэтапы оценок лечения в типовых ситуациях.

3. Принимается длясебя перечень функциональных систем,на которые делится весь организм. Следуетнапомнить, что общепри­нятойсистематизации организма пока несуществует (раскройте ог­лавленияразличных монографий по физиологии).

Отсутствие еди­ной систематизацииорганизма значимо для организаторов,а каж­дый врач-лечебник без особогоущерба для своего дела может во­оружитьсялюбой схемой функциональных системорганизма.

Важ­но только, чтобы каждаячастица последнего имела свое место всхеме.

4. Из доступныхдиагностических методов отбираютсянеобхо­димые для оценки каждой изфункциональных систем.

5. Определяетсяперечень диагностических методов,выполнимых с помощью других учрежденийрасположенных недалеко.

6. Исправляетсяорганизация работы в учреждении, когдавсе вышеперечисленные мероприятиязадействуются при минимальномвмешательстве организатора.

Если потокдиагностической информации запущен,реаниматологу остается только освежатьзнания и на их основе делать выводы изполученных диагностических сведений.

Ну а автору остаетсяподсказать читателю принцип подборадиагностических критериев оценкисистемы дыхания.

И еще раз уместноподчеркнуть, что любое совершенствованиенелегкого труда интенсивистов неизбежносопровождается рос­том рабочейнагрузки. Но эти затраты многократноперекрываются улучшением конечногорезультата интенсивного лечения.

Таккак жеименно молодой энтузиаст долженподнапрячься, чтобы оптимально помочьсвоему пациенту? Что касается оценкиэффективности санации системы дыхания,то здесь никакого сверхъе­стественногонапряжения не требуется.

Для началанужно вклю­чить в перечень своихпрактических приемов все, упоминаемыена курсе пропедевтики внутреннихболезней. Конечно, после первых уроковтретьекурсника у постели больного апамяти остаются мига­ющие лампочкиприборов, светящиеся экраны, звукисигнализации и т.п.

Разве запомнишь натаком фоне ощущение ого дро­жаниягрудной клетки или перкуторный звук?Не запомнил – учи за­ново. Не хочешьучиться, значит, твоя совесть будетзагружаться все новыми смертями. Какни петушись, представляя своюнеприча­стность, этот груз не стряхнуть.

Сколько лет живут анестезиологи? Ведь,как правило, при реаниматологическомобследовании систе­ма дыханияоценивается только через аускультациюна фоне неиз­бежных впечатлений отобщего осмотра. В большинстве случаевте­кущей работы интенсивистовпровинциальных больниц это сходит срук.

Пациентов, жизнь которых поддерживаетсятолько руками реаниматологов, вотечественных отделениях реанимациивсе-таки мень­шинство. Но если надочто-то уточнить, зовут рентгенолога,эндоскописта, пульмонолога и пр.Стремление спихнуть с себя часть грузаответственности вполне извинительно.

А вот преподносить вызовы консультантовкак собственную заботу об углубленномоб­следовании пациента не стоит. Любойколлега за этой показухой разглядиттвою никчемность. Конечно, консультантынужны, но только после того, как ты,самостоятельный лечащий врач, исполь­зуешьвсе собственные возможности.

Диагностическиевозможности врача, вооруженного только- органами чувств, многократно описаны(полистайте любой справоч­ник симптомови синдромов). В данном случае к рекомендациивспом­нить азбучные истины достаточнодобавить только некоторые сове­ты опринципах формирования диагностическойзадачи.

1. Любая функциональнаясистема должна оцениваться по ПРЕДЕЛЬНОмаксимальному числу АНАЛИЗИРУЕМЫХсимптомов. Выделение двух словпотребовалось для акцента на двухобстоятель­ствах. За допустимымПРЕДЕЛОМ обследования оно превращаетсяв самоцель. Это неприемлемо. Симптомовопределяется не боль­ше, чем врачспособен ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ.

2. За времякритического состояния пациента переченьанали­зируемых симптомов не уменьшается,при этом соблюдается зара­нееопределенная периодичность оценкикаждого из них.

3. Периодичностьоценки функциональной системысоответству­ет заранее определеннымэтапам лечения.

Любое обследованиебольного человека должно завершать­сяформулировкой диагностическогозаключения. В медицине кри­тическихсостояний важным является сочетаниеоценки общего состояния с определениемроли повреждения каждой из функ­циональныхсистем в формировании этого состояния.Выделение при этом ведущего патогенетическогозвена позволяет, т.е., фо­кусироватьлечебный комплекс.

Формулированиедиагностического заключения начинаетсяс оценки состояния каждой из функциональныхсистем. Автор начина­ет эту работу соценки системы дыхания. Принципформулирования общего диагностическогозаключения будет представлен позже, апрежде обговорим принцип оценки отдельной(в данном случае – дыхательной) системы.

Ещедо начала обсуждения этой темы нелишнепредупре­дить скептическое предположениечитателя о нудном повторе­нии столькихпопыток навязать принципы реаниматологическойоценки состояния больного. Помимо многихотечественных оце­ночных схем (К.В.Судаков, 1987) появились сообщения обочень эффективных зарубежных (TISS,АРАСНЕ I, II, IIIи др.

) системах оценки критическогосостояния больного человека (А.П. Зильбер,1995; В.И. Картавенко, А.А. Бармина, 1997).Обсуждение достоинств и недостатковвсех этих схем-систем находится запределами решаемых здесь задач. Достаточнозаметить, что, если предлагаемые методыне вызывают никакого энтузиазма, значит,они несовершенны.

Поэтому вполнезакономерны все новые предложения, втом числе и излагаемые здесь. Но естьеще и иной побудительный мотив. Дело втом, что все упомяну­тые выше предложениянаделены общим дефектом. Оценка всегоорганизма формулируется напрямую изоценок симптомов.

Поскольку для сложногоорганизма характерна многоуровневаясистема организации функций, постолькуи оценивание его дол­жно бытьмногоуровневым. В общем работареаниматологов это­му соответствует.Нами принят синдромный принцип лечения.

Самопо себе упоминание синдрома можетспровоцировать цепную реакциювопросов-возражений. На представленныхздесь страницах эта реакция отраженане будет. Автор убежден, что ди­агностическаясхема СИМПТОМ-БОЛЕЗНЬ порочна.

Дляорганиза­ция диагностики болееприемлемы принципы, изложенныеотече­ственными корифеями (В.Х.Василенко и соавт., 1977; К.Е. Тарасов,1989).

В соответствии с этими принципамимежду анализом симп­томов (даже оченьпатогномоничных) и синтезом диагнозадолжно формулироваться некое промежуточноезаключение,определе­ние синдромов.

Пользуясьотсутствием общепринятой формули­ровкисиндромов, автор и предлагает а качествеэтой самой “промежности” оценкуфункциональных систем. Эта идея в общемсогласуется с материалами некоторыхпубликаций в отечественной печати (О.С.Мишарев и соавт., 1990; В.П. Шано и соавт.,1988). Разговор о синдромах нельзя закончитьбез изложения авторской трактовки словаСИНДРОМ.

Состояния,описанные в справочнике И.М. Матяшинаи соавт. (1975), в большинстве своем, помоему убеждению, могут имено­ватьсясимптомокомплексами, болезнями, ноникак не синдромами. Да, они прижилисьво врачебном лексиконе и десятилетия(столетия) ассоциируются со словомСИНДРОМ. Но медицина развивается.

Из­менилось вековое представлениеоб артериях как сосудах, несущих воздух.И словом СИНДРОМ, возможно, будутобозначать только особые состоянияфункциональной системы. Можносебепредставить, насколько упростится тогдадиагностическая работа реаниматологов.

А пока наша братия вынуждена продиратьсячерез диагностические дебри,безобщепринятого определения и СИНДРОМОВ,и ФУНКЦИ­ОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Так как же здесьпредлагается оценивать функциональныеси­стемы? В степенях тяжести? В баллах?

Кудакак проще.При всех попытках разделить некуюсовокуп­ность клинического материалана группы ставилась цель максималь­ноконкретизировать лечебную тактику.

Чембольше групп, тем конкретнее лечебныйкомплекс для каждой из них. Группымаркируются или степенью выраженностинекоего признака, или определеннымчислом баллов.

Но поставленная цельвсегда ока­зывается недостижимойиз-за обилия возмущающих факторов.

Для оценкифункциональных систем здесь предлагаетсяограничиться применением минимальногонабора цифр: -1, 0, +1, что соответствуетухудшению, стабильному состоянию,улучшению оцениваемого объекта (в данномслучае это система дыхания).

Вы­водоб ухудшении, стабилизации или улучшениисистемы дыхания делается на основеаналогичным образом полученных оценоксимп­томов, характеризующих системудыхания. Каких именно симпто­мов?Общеизвестных. Чем больше их набор, темменьше влияние субъективизма в определенииоценки.

Еще важно, чтобы однажды принятыйперечень анализируемых симптомов неменялся до конца наблюдения (по крайнеймере, у конкретного пациента).

Само собойразумеется, термины УХУДШЕНИЕ илиУЛУЧШЕНИЕ применимы не для сиюминутнойоценки, а для итога более-менее длительногонаблюдения. Какова же длительность?Продолжительность наблюдения соответствуетэтапности, принятой лечащим врачом,периодам, в течение которых выполняетсятипо­вой лечебно-диагностическийкомплекс. Эти периоды могут длить­сячас, а могут и смену, сутки или несколькодней.

В любом случае изпреобладающих оценок анализируемыхсимптомов вытекает оценка функциональной(в данном случае – дыхательной) системы.

Дальнейшимизложением будет демонстрированоформирование из оценок функциональныхсистем оценки общего состояния больного.

Этими строкамизаканчивается диагностическая частьглавы, ко­торой начался посистемныйразбор МЕЛОЧЕЙ в интенсивной меди­цине.

Для не удовлетворенных отсутствиемконкретных рекоменда­ций уместно ещенапомнить, что замысел сего опусазаключается не в инструктаже, а встремлении навязать читателям размышления(пусть на фоне досады) об основах своейпрофессиональной дея­тельности.Предпочитающим не размышлять предлагаетсяотложить это чтиво подальше.

Источник: https://studfile.net/preview/1208691/page:12/

Оценка эффективности эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

Ядрин

11 марта 2018г.

В структуре стоматологической заболеваемости пульпиты и периодонтиты зубов занимают соответственно второе и третье места после ка- риеса зубов [3].

Эндодонтическое лечение осложнений кариеса относится к одному из самых востребованных методов оказания медицинской помощи как в России, так и в других странах мира.

В связи с этим, принципиальное значение имеет качество оказываемого эндодонтического лечения, определяющее положительный прогноз в плане длительного функционирования зуба наряду с высококачественной реставрацией.

Эффективность эндодонтического лечения зубов во многом зависит от качества выполнения врачебных манипуляций в системе корневых каналов зуба.

К сожалению, несмотря на использование современных методов лечения, процент осложнений после лечения также остаётся высоким, и значительная доля лечебных вмешательств направлена на устранение дефектов ранее проводимого лечения [1, 2]. Стоит отметить, что клинический результат лечения зависит не только от квалификации врача-стоматолога и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведённое лечение [3].

В научной литературе приводится много сведений, отражающих результаты лечения осложненного кариеса. Ряд исследований, проведенных в России, показали, что лишь в 42,72% случаев эндодонтическое лечение зубов можно расценивать как успешное в ближайшие и отдаленные сроки [2].

По данным ряда научных исследований через 1 год за повторным лечением зубов, ранее пролеченных по поводу пульпита, обращаются 43% пациентов, и 58% – по поводу периодонтита. По результатам анализа рентгенограмм повторное эндодонтическое лечение требуется в 60-70% ранее эндодонтически леченых зубов [2].

При этом врач-стоматолог должен помнить, что эффективное эндодонтическое лечение периодонтита является важной мерой профилактики прогрессирования хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, а также возникновения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и околочелюстных мягких тканей, которые являются основной причиной неотложной госпитализации.

Одним из реальных способов оценки эффективности стоматологической помощи населению служит мониторинг эффективности эндодонтического лечения путем сравнения объективных данных состояния пациента после лечения с исходным уровнем и поставленными задачами. Качество эндодонтического лечения определяется в ближайшее время после лечения – 1, 3, 6 месяцев и в отдаленные сроки – 1-2 года и более. Последний показатель (1-2 года) позволяет дать истинную оценку эффективности проведённого лечения.

На базе стоматологического отделения БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашской Республики за период с 2013 по 2017 годы проведена оценка качества эндодонтического лечения периодонтитов в ближайшие и отдаленные сроки, с использованием методов медицинской визуализации.

Оценка осуществлялась в три различных временных периода (первый этап – сразу после эндодонтического лечения, второй этап – через 6 месяцев, третий этап – через 12 месяцев).

Качество эндодонтического лечения анализировалось по четырем ключевым критериям: качество пломбирования корневых каналов (длина обтурации корневого канала, равномерность его заполнения силером и гуттаперчей, плотность заполнения), наличие или отсутствие симптомов воспаления (боли, отека) в челюст- но-лицевой области, наличие или отсутствие признаков воспаления в области зуба (болезненной перкуссии, отека, гиперемии слизистой оболочки, подвижности зуба, свища на десне) и наличие или отсутствие изменений в периапикальных тканях при оценке внутриротовой дентальной рентгенограммы.

Оценка качества эндодонтического лечения в отдалённые сроки (через 12 месяцев) проводилась по критериям результативности, рекомендованными СтАР и Европейским обществом эндодонтологии [3]:

«Полное выздоровление» или «Успех» – отсутствие клинических симптомов (боль, отёк, свищи), сохранение функции, рентгенологически определяемое нормальное состояние периодонтальной щели/рентгенологические признаки регенерации костной ткани; «Неполное выздоровление» – отсутствие клинических симптомов и рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей;

«Неуспех» – отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта; «Отсутствие выздоровления» или «Неудачное лечение» – наличие/появление симптомов хронического периодонтита, отсутствие рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения или образование нового в верхушечном периодонте.

Для рентгенологического контроля эффективности пломбирования каналов корней зубов и оценки состояния периапикальных тканей использовались внутриротовая рентгенография.

Обследовано 94 человека (42 мужчины и 52 женщины) в возрасте от 21 до 56 лет, которым было выполнено эндодонтическое лечение зубов по поводу различных форм периодонтита.

Лечение проводилось в несколько посещений с использованием стерильной суспензии гидроокиси кальция для оптимизации регенеративного процесса костной ткани в области верхушек корней зуба. Обтурация канала осуществлялась гуттаперчевыми штифтами методом холодной латеральной конденсации, силер – AHplus (Dentsply).

Постоянные реставрации выполнены композитами светового отверждения, рекомендованы ортопедические конструкции. Эндодонтическое лечение при периодонтите выполнено на 15 однокорневых, 24 двухкорневых и 55 трёхкорневых зуба.

Интерпретация ближайших результатов. Из 94 проанализированного случая 75 удовлетворяли всем требованиям по пломбировке (79,7%). В однокорневых зубах качественная обтурация составила 86,6%, в двухкорневых зубах – 75%, в трёхкорневых – 80%.

На первом этапе осмотра не требовали перепломбировки, но остались под наблюдением (в данных зубах обнаружилось выведение пломбировочного материала за апекс) – 12 зубов (12,7%): 2 однокорневых зуба (2,12%), 4 случая в двухкорневых зубах (16,6%), 6 случаев в трёхкорневых зубах (11%).

Требовалась перепломбировка каналов (пломбировочный материал не доходил до апекса более чем на 2 мм.) в 7 случаях (7,4%): 2 случая (8,3%) – двухкорневые зубы, 5 случаев (9%) – трёхкорневые зубы.

У тех пациентов, которым требовалась перепломбировка корневых каналов, наблюдались отек, болезненная перкуссия и боль в области причинного зуба.

На момент пломбирования каналов изменений в периапикальных тканях не наблюдались в 76 зубах (80,9%) (рентгенологически сохранившаяся исходная патология верхушечного периодонта, но без клинических симптомов), в 18 (19,1%) зубах отмечалось рентгенологически выявляемое уменьшение первоначального поражения периодонтальных тканей на фоне применения препаратов на основе гидроокиси кальция.

Интерпретация результатов через шесть месяцев. Проанализировано 76 ранее исследованных зубов (11 однокорневых, 19 – двухкорневых и 46 – трёхкорневых). Не требовалось перепломбировки в 70 зубах.

В однокорневых зубах качественная обтурация сохранилась в 100% случаях (11 зубов), в двухкорневых зубах – 89,4% (17 зубов), в трёхкорневых – 91,3% (42 зуба).

Повторного эндодонтического лечения потребовали 6 зубов (2 двухкорневых зуба – 10,5% и 4 трёхкорневых – 8,7%): плотность и равномерность распределения пломбировочного материала в каналах не отвечали требованиям обтурации.

У данных пациентов отмечались боль, отек и болезненная перкуссия в области причинного зуба и изменения в периапикальных тканях в виде увеличения первоначальной деструкции костной ткани в области причинного зуба. данные зубы были исключены из дальнейшего мониторинга.

Рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей через 6 месяцев после лечения отмечалась в 60 зубах (7 (63,6%) случаев однокорневых зубов, 17 (89,4%) – двухкорневые зубы и 42 (78,2%) – трёхкорневые зубы), рентгенологические признаки регенерации костной ткани отмечены в 8 (10,5%) зубах: 4 однокорневых (36,3%) и 4 трёхкорневых (8,6%). В двух случаях трехкорневых зубов (4,3%) отмечена рентгенологически сохранившаяся исходная патология верхушечного периодонта без клинических симптомов.

Интерпретация результатов через 1 год. Проанализировано 70 зубов, подвергшихся анализу на первом и втором этапах исследования. Повторного эндодонтического лечения потребовали 4 зуба (5,7%).

В трёх случаях (2 двухкорневых зуба (11,7%) и 1 (2,4%) трёхкорневой зуб) пломбировочный материал не доходил до верхушки 2 мм, плотность и равномерность пломбировки не отвечали требованиям.

В анамнезе отсутствовали признаки воспаления, однако на рентгенограмме отмечалось увеличение деструкции костной ткани, что позволило отнести эти случаи к «неудачному лечению».

Другой зуб (ещё один случай трёхкорневого зуба (2,4%)), требующий повторного эндодонтического лечения, на первом и втором этапе исследования был в группе с сохранившейся исходной патологией верхушечного периодонта без клинических симптомов, но через 12 месяцев отмечена клиническая симптоматика обострения хронического периодонтита на фоне отсутствия рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения.

Через 12 месяцев после лечения рентгенологические признаки регенерации костной ткани («Полное выздоровление» или «Успех») отмечались в 40,1% случаев (8 однокорневых зуба (72,7%), 8 двухкорневых (47%) и 12 трехкорневых (28,5%)).

Отсутствие клинических симптомов и рентгенологически выявляемое уменьшение поражения периодонтальных тканей по критерию «Неполное выздоровление» регистрировалось в 48,5% случаев (3 однокорневых зуба (27,2%), 7 двухкорневых (41,1%) и 24 трехкорневых (57,1%)).

«Неуспех» – отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта отмечалось в 5,7% случаев (4 трёхкорневых зуба).

«Отсутствие выздоровления» или «Неудачное лечение» – наличие/появление симптомов хронического периодонтита, отсутствие рентгенологических признаков уменьшения периапикального поражения или образование нового в верхушечном периодонте зарегистрировано в 4 зубах (5,7%): 2 двухкорневых зуба (11,7%) и 2 (4,7%) трёхкорневых зуба.

Проведенный анализ качества эндодонтического лечения за пять лет в стоматологическом отделении БУ «Ядринская ЦРБ» Минздрава Чувашской Республики показал, что отмечается высокий процент успешного эндодонтического лечения периодонтитов в одно- и двух- корневых зубах (72,7% и 47% соответственно).

Наиболее часто встречающимися осложнениями после лечения периодонтитов являются изменения в периапикальных тканях на отдаленных сроках оценки, а также боль и отек в области причинного зуба на ближайших сроках оценки, связанные с некачественным пломбированием каналов.

Подобный вывод позволит администрации лечебного учреждения разработать и принять необходимые корректирующие меры в области обеспечения качества эндодонтического лечения.

Список литературы

1.    Алпатова, В. Г. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов пациентов разного возраста, выполненного с учетом структурных особенностей их твердых тканей / В. Г. Алпатова, Л. П. Кисельникова, П. Е. Панфилов // Проблемы стоматологии. – 2013. – № 5. – С. 50-56.

2.    Иорданишивили, А.К., Салманов И.Б. Оценка эффективности эндодонтической помощи при патологии периодонта / А.К. Иорданишвили, И.Б. Салманов, В.И. Старченко, Н.И. Быкова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. – №1 (156). – С. 58-62.

3.       Сахарук, Н.А., Веретенникова, Н.Н. Оценка ближайших и отдалённых результатов эндодонтического лечения / Н.А. Сахарук, Веретенникова Н.Н., Н.И. Зеков // Вестник ВГМУ. – 2015. – Том 14, №5. – С. 108-113.

Источник: http://izron.ru/articles/aktualnye-voprosy-sovremennoy-meditsiny-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mezhdunarodnoy-nauchno-pr/sektsiya-37-stomatologiya-spetsialnost-14-01-14/otsenka-effektivnosti-endodonticheskogo-lecheniya-v-blizhayshie-i-otdalennye-sroki-nablyudeniya/

Лекция 7 оценка эффективности реабилитации

Завершающим этапом реабилитации является оценка ее эффективности. Однако единых подходов к оценке эффективности на сегодняшний день не существует. Одни авторы (К.А.

Самушия, 1998) полагают, что для оценки эффективности реабилитации в поликлинике необходимо рассматривать тип течения заболевания, число обострений до и после реабилитации; другие (В.С.

Киливник, 1987) – оценивать эффективность медицинской реабилитации на стационарном этапе посредством динамики обращаемости в поликлинику, госпитализированной заболеваемости и временной нетрудоспособности; третьи (Т.Ф.

Кляйн, 1982) – предлагают оценку реабилитации инвалидов по показателям динамики и утяжеления группы инвалидности. Отдельные авторы оценивают результаты медицинской реабилитации постинсультных больных по двум группам показателей: медицинским и социально-трудовым (В.Ф. Минаков и др., 1987).

Стратегической целью реабилитации являются повышение качества жизни больного и инвалида, их социальная интеграция в семью, в трудовой коллектив, в общество. Поэтому в 80-е годы в реабилитацию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (healthrelated quality of life, англ.). Впервые это понятие появилось в 1977г.

и именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов.

Согласно «study protocol for the World Health Organization (1993)» качество жизни, связанное со здоровьем, определяют как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает инвалид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями».

Таким образом, качество жизни – это состояние здоровья, условия жизни, профессиональные возможности, удовлетворенность человека своим физическим состоянием, психическим состоянием, социальным статусом.

Само понятие «качество жизни» основывается на группе критериев, которые в полной мере характеризуют здоровье. В эту группу входят физические, психологические и социальные критерии здоровья, каждый из которых включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и субъективно. Оценка качества жизни соотносится с современной концепцией последствий болезни.

Эффективность проводимой реабилитации (в первую очередь медицинской) должна определяться соблюдением основных принципов реабилитации: своевременным началом, непрерывностью, преемственностью, комплексностью, последовательностью в организации и проведении.

При этом очень важным является отношение больного к реабилитации, его здоровый образ жизни, вера в достижение положительных результатов.

Безусловно, эффективность реабилитации зависит от характера и тяжести дезадаптирующей патологии, длительности заболевания, стажа работы в той или иной профессии и т.д.

А.Н. Ильницкий (2000) предлагает для оценки эффективности реабилитации признак, на основе которого возможно определить изменения медико-социального показателя течения хронического заболевания. При этом предлагается рассматривать пять основных показателей течения хронических заболеваний, которые могут быть классифицированы следующим образом:

1. По характеристике обострений заболевания (число обострений с ВН; без ВН; общее число обострений; число обострений у лиц, лечившихся стационарно; число обострений у лиц, лечившихся амбулаторно).

2. По характеристике временной нетрудоспособности.

3. По числу обращений в поликлинику в период между обострениями заболевания.

4. По характеристике последствий заболевания (по функциональным классам).

5. По формированию инвалидности.

То есть автором предлагаются критерии реабилитации, касающиеся не только медицинского аспекта, но и затрагивающие социальный и экономический аспект.

К.А. Самушия (1998) предлагает использовать в качестве оценки эффективности реабилитации следующие методы:

– метод оценки по динамике функционального класса основного нарушения или дефекта, бытовых возможностей и трудоспособности;

– метод оценки динамики частоты обострений и приступов;

– метод оценки субъективной удовлетворенности больных и инвалидов курсом реабилитации.

Все предлагаемые критерии эффективности отражают те или иные аспекты течения заболевания, его динамики, оценки тех или иных отдельных аспектов реабилитации.

Кроме того, в реабилитации для оценки исходного состояния больного и эффективности реабилитационных мероприятий требуется проведение исследований и количественных изменений функционального состояния различных систем организма человека.

Обобщая вышеизложенное, нам представляется, что наиболее полной и рациональной будет выглядеть следующая оценка медицинской реабилитации.

1. По клиническим критериям

· выздоровление;

· значительное улучшение – улучшение на 2 ФК и более;

· улучшение – улучшение на 1 ФК;

· незначительное улучшение – улучшение внутри ФК;

· ухудшение – нарастание тяжести ФК.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_100649_lektsiya--otsenka-effektivnosti-reabilitatsii.html