5.1. Характеристика циторедуктивных операций Всем пациентам

Оценка прогностических факторов вторичных циторедуктивных операций у пациентов с рецидивирующим раком яичников

5.1. Характеристика циторедуктивных операций Всем пациентам

© А.Р. Савинова, 2016

УДК 618.11-006.6-089

А.Р. Савинова

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Савинова Айгуль Рафисовна ― врач-онколог онкологического отделения №7 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-950-313-99-99, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ключевые слова: рецидивирующий рак яичников, вторичная циторедуктивная операция, оптимальная циторедукция, прогностические факторы.

Введение

Эпителиальный рак яичников занимает пятое место среди причин онкологической смертности женского населения во всем мире [1].

Циторедуктивные операции в сочетании с адъювантной химиотерапией на основе паклитакселя и платиновых препаратов являются современным стандартом лечения первичного рака яичников [2], но, несмотря на эффективность комбинированной терапии, более чем у 60% женщин с запущенными формами рака яичников развиваются рецидивы заболевания [3-4]. Что касается рецидивирующего рака яичников, то здесь пока не разработана единая стратегия лечения и 5-летняя выживаемость составляет менее 30% [5]. Химиотерапия в сочетании с вторичными циторедуктивными операциями являются двумя основными компонентами лечения, при этом вторичные циторедуктивные операции до сих пор остаются той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий при рецидивирующем раке яичников. Эффективность вторичных циторедуктивных операций была доказана многочисленными исследованиями [6-12]. В особенности, было доказано, что вторичные циторедуктивные операции могут продлевать жизнь не только у пациентов с платинум-чувствительными опухолями, но и у некоторых пациентов с платинум-резистентными опухолями [6, 12].

Для рецидивирующего рака яичников до настоящего времени характерен неутешительный прогноз, а именно, высокие показатели смертности и посредственные показатели выживаемости [13].

В связи с этим тактика лечения при рецидивирующем раке яичников в основном сводилась к паллиативным манипуляциям, а не к радикальному хирургическому лечению или к вторичным циторедуктивным операциям [14]. Последние, несмотря на то, что были описаны уже в 1934 г.

[15], стали популярными только в 1975 г., после внедрения платиновых препаратов [16-17].

Несмотря на то, что оптимальные циторудктивные операции в сочетании с эффективными схемами химиотерапии позволили улучшить показатели выживаемости до 47% [12], в связи с обширной имплантацией рецидивирующих опухолей в области малого таза и по соседству с жизненно важными органами брюшной полости, не всегда удается достичь оптимального уровня циторедукции [18].

Однако до сих пор до конца не изучены факторы, влияющие на прогноз после вторичных циторедуктивных операций. В связи с этим мы поставили перед собой цель исследования ― выявить прогностические факторы, влияющие на общую выживаемость пациентов с рецидивирующим раком яичников после вторичных циторедуктивных операций.

Материал и методы

В рамках настоящего исследования мы ретроспективно проанализировали истории болезней 53 пациентов в возрасте от 33 до 76 лет (медиана возраста ― 56 лет) с диагнозом рецидивирующий рак яичников, которым были выполнены вторичные циторедуктивные операции в отделении онкогинекологии РКОД МЗ РТ в период с 1 января 2011 г. по 1 января 2012 г.

Критериями включения в данное исследование служили: 1) пациенты с рецидивирующим раком яичников, у которых безрецидивный интервал ≥12 месяцев; 2) наличие потенциально резектабельных солитарных или множественных очагов опухоли (возможность полной резекции или диаметр опухоли ≤2 см; 3) отсутствие противопоказаний к проведению оперативного вмешательства в плане общего состояния здоровья; 4) наличие информированного согласия, подписанного пациентом или его легальными представителями.

Необходимым условием для проведения оперативного вмешательства по поводу рецидивирующего рака яичников служило наличие хирургической бригады, обладающего достаточным опытом и навыками выполнения мультивисцеральных резекций.

В процессе исследования по специально разработанной анкете регистрировались, как демографические и общие данные пациентов (ФИО, возраст, дата приема и выписки и т.д.

), так и анамнестические данные (первичный диагноз, стадия по TNM и ФИГО, данные патогистологического исследования, межрецидивный интервал, проведенные операции, курсы химиотерапии, их количество и длительность), а также данные при последнем поступлении в стационар (данные осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований).

Сбор данных на отдаленных сроках осуществлялся при помощи единой электронной базы данных пациентов РКОД и при помощи телефонного опроса.

После сбора данных был применен анализ многофакторной логистической регрессии, общая выживаемость считалась по методу Каплан ― Мейера.

Статистический анализ выполнялся при помощи статистических пакетов Epi Info 7.2 (Атланта, США) и онлайн-ресурса http://eurekastatistics.com/.

Результаты и обсуждение

Данные клинических и патогистологических характеристик приведены в таблице 1, откуда видно, что у преобладающего количества больных при первичной манифестации заболевание было III стадии (34 пациента из 53-64.

%), а второе место занимали пациенты с первой стадией заболевания (10 пациентов из 53 ― 19%). Заболевание на IV стадии встречалось всего у 2 пациентов (4%).

Самым частым гистотипом была серозная аденокарцинома (38; 72%), и чаще всего встречались опухоли низкой степени дифференцировки (38; 72%).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с рецидивирующим раком яичников

Клиническая характеристика пациентовКоличество (%)
Клиническая стадияI стадияII стадияIII стадияIV стадия10 (19%)7 (13%)34 (64%)2 (4%)
ГистотипыСерознаяЭндометроиднаяМуцинознаяДругое38 (72%)6 (11%)6 (11%)3 (6%)
Степень гистологической дифференцировкиНизкаяСредняяВысокая38 (72%)6 (11%)9 (17%)

Клинические характеристики пациентов, приведенные выше, в той или иной мере соответствуют данным, приведенным другими авторами.

В частности, данные опубликованной литературы тоже указывают на то, что у подавляющего большинства пациентов с раком яичников III-IV стадии наблюдается рецидив заболевания (с учетом принципа выбора пациентов для данного исследования станет очевидным, почему преобладают пациенты III стадии), что преобладающими гистотипом при раке яичников является серозная аденокарцинома [5, 7, 11]. Что касается степени дифференцировки, то высокодифференцированные опухоли встречаются намного чаще и характеризуются более агрессивной клинической картиной [11]. Так как в наше исследование были включены пациенты, находящиеся на оперативном лечении по поводу рецидивирующего рака яичников, то пациенты, которым не были показаны вторичные циторедуктивные операции в связи с неоперабельностью опухоли, не анализировались. Возможно, именно этим объясняется то, что низкодифференцированные опухоли преобладали пациентов с рецидивирующим раком яичников, которым были показаны вторичные циторедуктивные операции.

На первичном этапе лечения всем пациентам назначали 2-3 курса неоадъювантной химиотерапии, а в послеоперационном периоде 5-6 курсов адъювантной химиотерапии. Максимальное количество курсов химиотерапии составило 8.

Из 32 пациентов, получивших неоадъювантную химиотерапию, у 14 не удалось достичь оптимальной циторедукции. Из них у 8 удалось достичь частичной ремиссии после 4 курсов адъювантной химиотерапии, а в 6 случаях не наблюдалось положительной динамики. Оставшиеся 14 получили 6 курсов химиотерапии, после чего у них была достигнута ремиссия.

У 26 пациентов рецидивирующие очаги были единичными и ограниченными полостью малого таза, у 19 пациентов были множественные метастазы в области малого таза, большого сальника, селезенки, сигмовидной кишки, петель тонкого кишки и т.д.

У 9 пациентов был обширный метастатический процесс с вовлечением большинства структур малого таза и брюшной полости. У 11 (20,75%) пациентов были признаки асцита, при этом семеро из них имели обширное метастатическое поражение.

Предоперационные уровни СА 125 были выше 500 Ед/мл у 11 (20,75%) больных рецидивирующим раком яичников. Межрецидивный интервал в среднем составил 13,5 месяцев (от 12 до 92 месяцев).

При изучении таблицы 2 становится очевидным, что почти у всех пациентов (94,3%) была необходимость выполнения хирургических манипуляций в брюшной полости в связи с поражением абдоминальных структур.

Преобладающее количество рецидивирующих опухолей было локализовано в брюшной полости, при этом одной из самых частых хирургических манипуляция в области брюшной полости была резекция/экстирпация большого сальника (49,1%), в то время как самой частой хирургической манипуляцией в области малого таза была экстирпация шейки матки (17%).

У 73,6% пациентов с рецидивирующим раком яичников (39/53) удалось достичь оптимальной циторедукции. После циторедуктивной операции все пациенты получали химиотерапию препаратами платины (минимум 4 курса).

Таблица 2. Распределение вторичных циторедуктивных операций у пациентов с рецидивирующим раком яичников

Вторичная циторедуктивная операцияКоличество пациентов (%)
Резекция абдоминальных метастазовСпленэктомияРезекция сигмовидной кишкиРезекция тонкого кишечникаРезекция (экстирпация) большого сальникаРезекция метастазов на стенке брюшной полости (включая область пупка)Резекция метастазов в области малого тазаТазовая лимфаденэктомияПаховая лимфаденэктомияЭкстирпация шейки маткиРезекция прямой кишкиРезекция мочевого пузыряРезекция мочеточникаРезекция брюшины в области малого таза50 (94,3%)4 (7,5%)7 (13,2%)5 (9,4%)26 (49,1%)8 (15,1%)34 (64,2%)2 (3,8%)3 (5,7%)9 (17%)2 (3,8%)5 (9,4%)2 (3,8%)11 (20,75%)

Данные о состоянии пациентов собирались на момент 31.12.2015 г. Средний интервал выживаемости составил 31,75±18,55 месяцев (медиана ― 29,6 месяцев). 1, 2, 3, 4- и 5-летняя выживаемость составила 82,6; 62,4; 68,7; 49,5 и 32,1% соответственно (см. рис.).

Рис. График выживаемости пациентов, перенесших вторичные циторедуктивные операции по поводу рецидивирующего рака яичников, построенная методом Каплан ― Мейер (CI-95%, log-rank)

Для того чтобы выявить факторы риска, влияющие на выживаемость при рецидивирующем раке яичников, первым этапом мы выполнили анализ однофакторной логистической регрессии.

При этом анализировались 15 факторов, включая стадию заболевания, гистотип и степень дифференцировки, объем первичной операции, эффективность и длительность адъювантной химиотерапии наличие лучевой терапии и т.д.

В результате было выявлено, что 9 факторов риска, включая степень дифференцировки опухоли (коэффициент регрессии=-1,572; SD=0,79; OR=0,174), объем первичной операции (коэффициент регрессии=-1,12; SD=0,47; OR=0,238), наличие асцита (коэффициент регрессии=1,594; SD=0,623; OR=5,12), уровни СА 125 больше меньше 500 Ед/мл (коэффициент регрессии=1,84; SD=0,58; OR=7,2), степень оптимальности выполнения вторичной циторедуктивной операции (коэффициент регрессии=1,01; SD=0,41; OR=2,38) и эффективность химиотерапии после первого рецидива (коэффициент регрессии=-2,1; SD=0,53; OR=0,138) статистически значимо коррелируют с выживаемостью после рецидива (p

Источник: http://oncovestnik.ru/index.php/arkhiv/item/1379-otsenka-prognosticheskikh-faktorov-vtorichnykh-tsitoreduktivnykh-operatsij-u-patsientov-s-retsidiviruyushchim-rakom-yaichnikov

HIPEC. Годы жизни вместо месяцев при злокачественных опухолях брюшной полости

5.1. Характеристика циторедуктивных операций Всем пациентам
Многие злокачественные опухоли распространяют метастазы на брюшину – тонкую «оболочку», которой покрыты внутренние органы и стенки брюшной полости. Называется это явление (от лат. peritoneum – брюшина) перитонеальный карциноматоз (канцероматоз – не всеми признаваемый, но общепринятый синоним, который мы тоже употребляем).

Просовидные (мелкие, как пшено) метастазы рассеяны по всей поверхности брюшины.
Это случается в 50% случаев в абдоминальной онкологии (опухоли ЖКТ или репродуктивных органов). Напомним, колоректальный рак (толстой и прямой кишки) и рак желудка находятся на 2 и 3 месте по количеству смертей среди всех онкозаболеваний.

Средняя продолжительность жизни при карциноматозе брюшины без лечения – от 1,5 до 6 месяцев. Лечить же таких больных еще совсем недавно было нечем. Ни хирургия, ни химиотерапия не справлялись. Пациентов признавали инкурабельными (неизлечимыми). Показатель 5-летней выживаемости в начале 90-х был практически равен 0.

Но последние 20 лет активно развивается методика лечения перитонеального канцероматоза с применением HIPEC (англ. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – гипертермической интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапии. Методика дает отличные результаты: увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40-50%, а иногда дает полное излечение.

В Россию методика HIPEC пришла с сильным опозданием. Кроме нашей «Медицины 24/7» ее до сих пор применяют в считанном количестве клиник даже в Москве, а в регионах это совсем редкий случай. Лечение, которое успешно используется в мире более 20 лет, пациентам в России почти не доступно. Причина – высокая стоимость расходных материалов.

Самое плохое – даже многие врачи не знают, что при канцероматозе существует способ продлить жизнь. Поэтому сегодня мы расскажем про HIPEC подробно: кому это поможет, какие дает результаты и сколько стоит. Суть методики HIPEC – в том, что сразу после циторедуктивной (т.е. направленной на удаление опухолевых клеток) операции на брюшине и органах брюшной полости, пациенту в течение 60-90 минут проводят перфузию – «промывают» брюшную полость концентрированным раствором химиопрепарата, нагретым до 42-43 °C. Цель – уничтожить максимум опухолевых клеток, которые неизбежно останутся даже после самого тщательного хирургического удаления очагов и спровоцируют рецидив. Свойства, которые делают HIPEC действительно уникальной методикой, мы разъясним чуть ниже, а сначала определимся, при каких диагнозах она может помочь и почему она иногда оказывается единственным способом продлить жизнь человеку на последних стадиях рака.

При каких опухолях образуется канцероматоз брюшины, и почему он так опасен

В брюшную полость распространяются многие из часто встречающихся видов рака.

  • рак яичников – в 60-70% случаев приводит к канцероматозу;
  • рак желудка – канцероматоз в 40-50% случаев;
  • рак поджелудочной железы – в 30-40% случаев;
  • рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) – в 10-15% случаев;
  • рак печени;
  • рак шейки матки;
  • рак червеобразного отростка (аппендикса);
  • редкие первичные опухоли брюшины (мезотелиома и псевдомиксома).

Все эти злокачественные новообразования распространяют раковые клетки либо когда первичная опухоль физически прорастает в брюшную полость, либо вместе с током крови и лимфы – иногда это происходит во время хирургических операций по поводу первичных опухолей.
Развитие канцероматоза при колоректальном раке: из прямой кишки в брюшную полость Стоит раковым клеткам попасть в полость, ограниченную брюшиной – они, скорее всего, дадут начало вторичным опухолям, метастазам. Перитонеальная ткань – богатый источник факторов роста и комфортная среда для их развития. Микроскопические метастазы распространяются по поверхности брюшины, поражают внутренние органы. Метастазы нарушают кровоток и лимфоток, лишают внутренние органы питания и пространства, зачастую становятся причиной непроходимостей (например, кишечной, или сдавливают мочеточники). Кроме того, это провоцирует асцит – выпот и скопление жидкости в брюшной полости – наиболее распространенный симптом при канцероматозе.
Асцит – скопление жидкости в брюшной полости Застой крови и лимфы, интоксикация, сдавление внутренних органов метастазами и/или скопившейся жидкостью при асците – это причины, почему пациенты с канцероматозом без лечения не проживают и года. На протяжении почти всей истории онкологии считалось, что перитонеальный карциноматоз и опухоли брюшины не поддаются никакому из существующих видов лечения. Лучевая терапия в лечении канцероматоза не применяется, поскольку высокие дозы облучения такой обширной области живота опасны для пациента еще более серьезными осложнениями. Хирургическое лечение малоэффективно, т.к. метастазы на поверхности брюшины могут быть микроскопического размера, либо расположены в недоступных местах, и врач не видит их во время операции. А для быстрого рецидива канцероматоза достаточно и единичных раковых клеток, оставшихся в полости брюшины. Системная химиотерапия почти не дает чувствительного воздействия на опухоли брюшины –опухолевые очаги размером до 3 мм (таких при канцероматозе большинство) практически не развивают систему собственных кровеносных сосудов – и поэтому слабо доступны для системной внутривенной химиотерапии. Вводить химиотерапию в более высоких дозах, чтобы повысить концентрацию препаратов в перитонеальной области – невозможно, т.к. это может необратимо навредить остальным органам и тканям, до которых доберется перенасыщенный химиопрепаратом кровоток. Поэтому долгое время считалось, что пациенты с карциноматозом брюшины – неизлечимы. И до сих пор многие врачи – кстати, в разных странах – придерживаются того же мнения. Среди наших пациентов часто бывают те, кого «выписали» из больницы, потому что «канцероматоз нечем лечить». Когда они приходят к нам и узнают про возможность лечения с помощью HIPEC – оказывается, что о такой методике они слышат впервые. Во второй половине 20 века появились первые работы, рассказывающие о возможностях применения внутрибрюшинной химиотерапии. Последние 20 лет это направление активно развивается, а создал его еще в 80-х годах XX века американский хирург-онколог Пол Шугабейкер – он первым придумал совместить циторедуктивную операцию с горячей химиотерапией, вводимой непосредственно в брюшную полость. И это дало результат

5 параметров, определяющих результативность HIPEC

В названии «гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия» важны оба прилагательных.

Гипертермия – это повышение температуры.

  • Высокая температура сама по себе способна вызывать повреждение и гибель опухолевых клеток. К тому же, делает их более уязвимыми для действия химиопрепаратов: усиливает проницаемость клеточных мембран.
  • Причем чувствительность увеличивается избирательно – опухолевые клетки начинают гибнуть при температуре 40 °C, а здоровые – сохраняются до 44°C. В условиях гипертермии особенности опухолевых тканей (иное кровоснабжение, степень оксигенации, особенности репарации ДНК) становятся для них не преимуществом, а слабым местом.
  • Кроме того, повышение температуры обычно вызывает иммунную реакцию: растет количество лимфоцитов – клеток иммунитета, способных уничтожать опухолевые клетки. В плазме крове увеличивается уровень интерлейкинов, интерферонов, факторов некроза опухоли и т.д. Все они имеют собственную противоопухолевую активность, и дополнительно способны усиливать эффект некоторых химиопрепаратов.
  • Еще один важный плюс гипертермии – она способствует более активному проникновению препарата в ткани – на глубину до 3 мм – этого хватит, чтобы охватить большинство микро-метастазов, которые останутся после хирургической операции.

Внутри брюшины – химиотерапия работает лучше. Для HIPEC используются стандартные химиопрепараты, но их локальное применение при перитонеальном карциноматозе – куда эффективнее.

  • Во-первых, химиотерапия контактирует непосредственно с опухолевыми очагами. Локальное прямое воздействие – сильнее, чем через кровоток при внутривенной химиотерапии.
  • Во-вторых, через брюшину препараты практически не «просачиваются» в общий кровоток.

Это позволяет использовать при HIPEC концетрации химиопрепаратов в 20, 50, а иногда и в 100 раз больше, чем при системной химиотерапии – раковые клетки внутри брюшной полости получают смертельные дозы, а весь организм практически не страдает от побочных эффектов. Процедура HIPEC – это, строго говоря, вторая половина целого комплекса мероприятий. Без циторедуктивной хирургической операции HIPEC может проводиться в считанном количестве случаев по особым показаниям. Обычно процедура – продолжение хирургической операции, которое дает серьезное улучшение прогноза выживаемости. Вместе с удалением опухолевых очагов, все вмешательство занимает от 6 до 18 часов. Процесс можно разделить на 4 этапа.

1) Ревизия брюшной полости. Проводится она для того, чтобы понять, показано ли лечение с помощью HIPEC для этого пациента, принесет ли оно увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Во время ревизии хирург внимательно осматривает брюшную полость и определяет перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index – PCI).

Чтобы его рассчитать, брюшную полость и тонкую кишку условно делят на 13 областей-квадрантов, в каждом из них оценивают самый крупный опухолевый очаг по шкале от 0 до 3:

  • очагов не обнаружено — 0 баллов;
  • очаги размером менее 0,5 см — 1 балл;
  • очаги размером менее 0,5–5 см — 2 балла;
  • очаг более 5 см или несколько узлов меньшего размера— 3 балла.

Разделение брюшной полости на участки для определения PCI Баллы суммируются по всем квадрантам – это и есть значение PCI. Чем больше баллов – тем хуже прогноз. Если PCI выше критического (принимая во внимание тип опухоли и состояние пациента) – то и операцию, и процедуру HIPEC могут признать нецелесообразными. Проводят ревизию интраоперационно – т.е. непосредственно перед проведением основной операции. В некоторых случаях ее можно провести в виде отдельной диагностической лапароскопической операции – малотравматичной, через небольшие проколы в стенке живота.

2) Циторедуктивная операция. Если по результатам ревизии PCI оценен как удовлетворительный, то хирург приступает к удалению всех видимых и пальпируемых (те, что чувствуются наощупь) опухолевых узлов.

Удаляют отдельные участки брюшины, орган, в котором находится первичная опухоль, соседние внутренние органы или их части, если они тоже поражены метастазами. Часто это участки кишечника, селезенка, желчный пузырь.

У нас в «Медицине 24/7» хирурги могут провести у стола на этом этапе и 6, и 9 часов, потому что понимают – от того, как тщательно они выполнят свою работу, зависит то, как эффективно будет и дальнейшая процедура HIPEC. А значит и то, насколько дольше проживет пациент.

3) Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Собственно, HIPEC.

В брюшную полость вводят катетеры и температурные датчики, соединенные со специальным аппаратом и емкостью с раствором химиопрепарата.

Эта перфузионная система (под контролем врачей, конечно) поддерживает заданную температуру и давление циркулирующей жидкости. Раствор химиопрепарата в течение 60–90 минут циркулирует в брюшной полости пациента.

За это время он и чисто механически «вымывает» все сгустки крови и лимфы, на которых опухолевые клетки могли закрепиться. Горячий химиотерапевтический препарат глубоко действует на ткани, где могли остаться невидимые для хирурга микро-метастазы и уничтожает эти зарождающиеся опухоли до того, как они усеют развиться. Кроме того, химиопрепарат активно проникает в лимфоузлы, которых множество в брюшной полости, что препятствует дальнейшему распространению метастазов по организму. После процедуры препарат удаляют из брюшной полости, промывают ее физраствором, удаляют датчики и катетеры.
Схема проведения HIPEC

4) Реконструктивная операция. Если удалены части кишечника, хирург восстанавливает непрерывность кишки – формирует анастомоз, выводит верхний конец толстой/тонкой/слепой кишки на поверхность живота для отхождения каловых масс.

В среднем, в клинике пациент проводит 2-4 недели. Через 2-3 недели после операции проводится контрольное обследование. Его необходимо повторять через 3 месяца, и постепенно частоту проверок снижают до 1 раза в год. В этом видео наши коллеги проводят процедуру HIPEC пациентке с раком яичников.
Как любое лечение, HIPEC имеет риски и противопоказания Послеоперационный период стоит отдельным этапом, но он не менее важен. Мы всегда понимаем, насколько сложным для наших пациентов (а многие попадают к нам в крайне тяжелом состоянии) может быть период восстановления после такого длительного и достаточно агрессивного вмешательства, как циторедуктивная операция + HIPEC. Поэтому сразу после операции мы переводим пациента в отделение интенсивной терапии, под круглосуточное наблюдение. Осложнения могут быть те же, что и после любого хирургического вмешательства на брюшной полости, поэтому за пациентом внимательно следят на случай появления признаков кровотечения или воспаления послеоперационной раны – и готовы в любую минуту оказать помощь. Побочные действия от химиотерапевтического препарата при внутрибрюшной гипертермической химиотерапии даже менее выражены, чем при внутривенном введении – при том, что дозировки, а значит, и противоопухолевое действие, при HIPEC в десятки раз выше. К сожалению, при всем нашем желании и мастерстве наших хирургов, есть пациенты, для которых полезный эффект вмешательства не оправдает сложностей послеоперационного восстановления. Чтобы циторедуктивная операция с последующей процедурой HIPEC была эффективной, нужно соблюдение нескольких условий:

  • Пациент должен быть в состоянии перенести и хирургическую операцию, и химиотерапию одновременно. Возраст или показатели здоровья не должны этому препятствовать – например, не должно быть почечной или печеночной недостаточности. Перед процедурой мы обязательно всесторонне обследуем пациента.
  • Процесс распространения метастазов должен быть ограничен только брюшной полостью. Если есть метастазы в других органах, которые нельзя удалить – они будут распространяться дальше, и сведут эффект HIPEC на нет.
  • Метастазы размером более 2,5 мм не должны покрывать всю поверхность брюшины – удалить их все будет невозможно.

Большому числу людей нам удается помочь. Одна из таких пациенток попала к нам после лечения в нескольких клиниках – в том числе в Израиле и Сингапуре. Причем, долгое время врачи не находили первичной опухоли, причины прогрессирующего канцероматоза. Оказалось, что еще в 2012 г. ее оперировали по поводу «аппендицита», и не сообщили ей, что в аппендиксе была редкая опухоль – псевдомиксома, За последние 5 лет пациентке сделали 13 операций – их проводили по 2-4 раза в год! Но ни в одном из лечебных учреждений ей не предложили проведение HIPEC, хотя в ее случае это было идеальным решением. Об этой методике пациентка даже не слышала после стольких лет лечения. Мы провели ей циторедуктивную операцию и процедуру HIPEC, и после этого она уже 10 месяцев живет без прогрессирования заболевания. В некоторых случаях HIPEC приводит к устойчивому излечению. Например, коллеги из США сообщали о женщине с мезотелиомой брюшины. С помощью HIPEC она преодолела болезнь, уже 3 года живет без признаков рака и смогла родить ребенка.
Jessica Blackford-Cleeton, которой HIPEC позволила выжить и стать мамой. К сожалению, HIPEC пока применяется в считанном количестве клиник. Причин этому несколько, и они характерны для всех новых технологичных способов лечения.

  • Методика все еще считается инновационной, не все врачи имеют нужный опыт работы. К тому же, для проведения процедуры нужен не 1 и не 2, а целая бригада медиков самой высокой квалификации – это длительная, сложная и напряженная операция.
  • Оборудование дорогое, не все страны и не все клиники могут потратиться на перфузионную систему и расходные материалы.
  • Врачи бывают довольно консервативны. Кто-то считает, что процедура требует более подробного изучения. А кто-то из них не любит участвовать в проведении гипертермической химиотерапией, потому что опасается за собственное здоровье – испарения химиопрепаратов во время HIPEC могут быть вредными для медиков, которые при этом присутствуют. Хотя, в целом, испарения из закрытого контура минимальны, негативные последствия, даже если есть – не являются необратимыми, врачу нужно лишь более внимательно следить за состоянием почек и печени.

Однако более 70 ведущих хирургов-онкологов из 55 онкоцентров в 14 странах мира, включая США (где и родилась эта процедура), Канаду, Францию и Великобританию, пришли к выводу о том, что HIPEC может существенно повысить ожидаемую продолжительность жизни у пациентов, страдающих канцероматозом, особенно при колоректальном раке. Клинические исследования из разных стран показывали результаты, когда пациенты после лечения канцероматоза брюшины с применением HIPEC жили 7 лет при опухолях аппендикса, более 5 лет при мезотелиоме брюшины, 5 лет при колоректальном раке, 2 года при раке яичников – тогда как при стандартном лечении их выживаемость колебалась от 2 до 14 месяцев.

Мы в свою очередь убедились в эффективности HIPEC на собственном обширном клиническом опыте. Мы надеемся, что через несколько лет HIPEC будет внедряться в стандарты лечения по ОМС и станет доступна по всей стране. А пока – мы даем пациентам возможность не искать подобную помощь за рубежом, а получить ее в Москве.

Источник: https://habr.com/ru/company/medica24/blog/484884/

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия в сочетании с циторедуктивной операцией у больных псевдомиксомой брюшины

5.1. Характеристика циторедуктивных операций Всем пациентам

Авторы:

  • Г. И. Гафтон ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • К. Ю. Сенчик ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • Г. С. Киреева ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • В. Г. Петров ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • В. В. Семиглазов ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • К. Д. Гусейнов ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • В. Г. Беспалов ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • О. А. Беляева ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
  • А. М. Беляев ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

DOI: 10.17116/hirurgia2016526-30

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5): 26-30

Просмотрено: 1004 Скачано: 700

Псевдомиксома брюшины – это редкое заболевание, встречающееся в мире с частотой 1-2 случая в год на 1 000 000 населения [17]. Как правило, псевдомиксома брюшины развивается на фоне муцинозных опухолей аппендикса, реже – на фоне опухолей яичников и толстой кишки.

При разрыве капсулы новообразования опухолевые клетки, продуцирующие слизь, распространяются по брюшной полости, при этом почти никогда не формируя гематогенных или лимфогенных метастазов [14].

Увеличение и накопление количества свободных и имплантированных опухолевых клеток приводят к быстрому прогрессированию опухолевого процесса в брюшной полости, накоплению асцитической жидкости [14].

Оптимальным вариантом лечения таких пациентов считается выполнение циторедуктивной операции, направленной на удаление максимального количества макроскопических опухолевых очагов с последующей гипертермической интраперитонеальной химиоперфузией (ГИПХ). В исследованиях за последние 10 лет этот подход продемонстрировал высокую эффективность.

Добавление ГИПХ увеличивало выживаемость пациентов по сравнению с теми, у кого выполнялась только циторедукция: 5- и 10-летняя выживаемость в случае использования комбинированного подхода составляет 40-87 и 50-74% соответственно [3, 4, 7-9, 11, 17, 19, 22].

Одновременно с этим метод является весьма агрессивным и ассоциирован с большим количеством послеоперационных осложнений и высокой смертностью [5].

Цель нашего исследования – оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с псевдомиксомой брюшины, которым выполняли ГИПХ в сочетании с циторедуктивной операцией.

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в отделении общей онкологии в период с 2006 по 2015 г. 7 пациентам с псевдомиксомой брюшины была выполнена циторедуктивная операция с последующей ГИПХ. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Средний возраст больных составлял 43,7±10,2 года, средняя масса тела – 80,7±18,8 кг. У 3 пациентов псевдомиксома развилась на фоне аденокарциномы аппендикса, у 1 – на фоне муцинозной опухоли яичника, еще у 3 больных имела место псевдомиксома брюшины неуточненного происхождения.

3 из 7 пациентов поступили на лечение с рецидивом заболевания.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Характер циторедуктивной операции и режимы химиоперфузионного лечения представлены в табл. 2. В процессе циторедукции удаляли макроскопические опухолевые очаги в максимально возможном объеме. В 5 из 7 наблюдений была выполнена перитонеумэктомия.

Таблица 2. Характеристика лечения, проводимого пациентам с псевдомиксомой брюшины

Для проведения ГИПХ использовали техническую установку, включавшую следующее оборудование: мехатронный перфузионный перистальтический насос Марс, (ЦНИИ РТК, СПб, Россия), баня термостатирующая прецизионная LOIP LB-200 (ЗАО «Лабораторное оборудование и приборы», Россия), микропористый фильтр с диаметром пор 30 мкм (MAQUET, Германия), перфузионные магистрали (MAQUET, Германия). По окончании циторедуктивной операции в брюшную стенку имплантировали 4 дренажа – 2 в верхней и 2 в нижней части брюшной полости, располагая их навстречу друг другу. Брюшную полость послойно ушивали, дренажи подсоединяли к магистралям перфузионной системы. Объем перфузата (стерильный физиологический раствор) составлял 4-4,5 л. ГИПХ выполняли с цисплатином (100-250 мг), митомицином С (40 мг) или комбинацией цисплатин 100 мг + митомицин С 20 мг. Препараты вводили в перфузионную систему, когда температура в контуре достигала целевых значений (см. табл. 2). С этого момента фиксировали время перфузии.

Для анализа отдаленных результатов лечения пациентов использовали пакет статистических программ GraphPadPrism 6.

Всего в отделении общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2006 по 2015 г. 7 пациентам с псевдомиксомой брюшины было выполнено восемь процедур ГИПХ. У пациентки (наблюдение № 2) с рецидивом псевдомиксомы брюшины ГИПХ выполняли повторно через год после предыдущей операции, сделанной в другом учреждении. Таким образом, из 7 наблюдений в 2 (№ 2 и 7) было проведено два курса ГИПХ.

В 2 наблюдениях (№ 2 и 5) развились послеоперационные осложнения разной степени тяжести, связанные в первую очередь с большим объемом хирургического вмешательства (табл. 3).

В наблюдении № 2 для устранения осложнений дважды выполняли релапаротомию, проводили ушивание дефекта тела желудка, разобщение толсто-толстокишечного анастомоза в связи с несостоятельностью его швов, формирование одноствольной колостомы.

Эта пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Таблица 3. Результаты лечения пациентов с псевдомиксомой брюшины Примечание. 5-ФУ – 5-фторурацил.

Один из 7 пациентов (наблюдение № 5) умер в послеоперационном периоде. На 9-й день после операции у него произошла острая перфорация стенки желудка и открылось желудочно-кишечное кровотечение, из-за чего была выполнена атипичная резекция желудка.

В дальнейшем, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пациента оставалось крайне тяжелым с отрицательной динамикой, обусловленной прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне тяжелого абдоминального сепсиса. На 12-й день после операции была констатирована смерть больного.

Остальные 6 пациентов были выписаны на 14-21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Трое выписанных пациентов получали адъювантную системную химиотерапию (см. табл. 3).

В наблюдении № 6 после окончания первой линии химиотерапии произошло прогрессирование заболевания с метастазами в легких, печени, абдоминальных лимфатических узлах, по плевре и брюшине.

В последующем семь циклов химиотерапии второй линии не смогли изменить исход заболевания, и пациентка умерла через 3,5 мес после окончания лечения, прожив 14 мес после операции.

В наблюдении № 7 через год после второй ГИПХ развился рецидив псевдомиксомы брюшины, осложненный асцитом.

Пациентке была выполнена циторедуктивная операция в следующем объеме: удаление опухоли брюшины передней брюшной стенки, субтотальная резекция желудка, резекция двенадцатиперстной кишки; резекция поперечной ободочной кишки, резекция хвоста поджелудочной железы, краевая резекция печени, холецистэктомия. ГИПХ не выполняли.

На 2-й день после операции у пациентки развился ДВС-синдром. Были произведены срочная релапаротомия, тампонирование подпеченочного пространства и ложа селезенки. На 3-й день после операции констатирована смерть больной, причиной которой стали кровотечение и геморрагический шок.

Остальные 4 пациента (наблюдения № 1, 2, 3 и 4) живы на сегодняшний день, причем 2 из них выполняли лечение по поводу рецидива псевдомиксомы брюшины. Выживаемость пациентов с псевдомиксомой брюшины после циторедуктивной операции и ГИПХ представлена на рисунке.

Выживаемость пациентов с псевдомиксомой брюшины после циторедуктивной операции и гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии.

Нами были рассмотрены результаты лечения 7 больных с псевдомиксомой брюшины, выполненного в одном учреждении. Анализ такого небольшого количества наблюдений оправдан малой частотой этого заболевания. Еще 20 лет назад псевдомиксома брюшины считалась неизлечимым заболеванием.

Лечение включало циторедукцию в неоптимальном объеме для улучшения качества жизни больных без шансов на долгосрочную выживаемость [21]. Однако после предложения Sugarbaker и соавт.

проводить циторедуктивную операцию с удалением максимально возможного количества макроскопических очагов опухолевого процесса в сочетании с последующей ГИПХ 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с псевдомиксомой брюшины стала достигать 72 и 55% соответственно [10, 21].

В имеющейся отечественной литературе единственная публикация посвящена применению ГИПХ при псевдомиксоме брюшины. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с 2007 по 2010 г. в рамках комплексного лечения ГИПХ была проведена 10 пациентам с псевдомиксомой брюшины [1].

При анализе отдаленных результатов в одном наблюдении отмечался интраперитонеальный рецидив, возникший через 8 мес после проведения перитонэктомии в сочетании с ГИПХ, остальные пациенты по состоянию на 2010 г. были живы без признаков прогрессирования от 7 до 27 мес.

Показатели общей 1- и 2-летней выживаемости составили 100%, безрецидивной выживаемости – 86±13,2%.

По данным зарубежных авторов, комбинация циторедуктивная операция + ГИПХ показывает особенно хорошие результаты в случае псевдомиксомы брюшины при опухоли аппендикса [13].

Во французском многоцентровом исследовании, в котором принимал участие 301 пациент с псевдомиксомой брюшины, 5-летняя выживаемость после лечения по указанной схеме составила 73%, медиана продолжительности жизни – более 100 мес [9].

В крупном многоцентровом регистре, включающем 2298 пациентов с псевдомиксомой брюшины, содержатся данные о медиане продолжительности жизни 196 месяцев, а 59% всех пациентов по итогам комбинированного лечения живут больше 15 лет [6].

В недавнем метаанализе 29 исследований, в которых у пациентов с псевдомиксомой брюшины, происходившей от опухоли аппендикса, использовали ГИПХ в комбинации с хирургическим лечением, 5- и 10-летняя выживаемость составила 76,6 и 57,3% соответственно [15].

Тем не менее циторедуктивная операция + ГИПХ продолжает оставаться процедурой с высокой частотой послеоперационных осложнений (до 54%) и высокой смертностью (до 11%) [7-9, 17, 20]. Среди осложнений наиболее часто развиваются несостоятельность анастомоза, кишечные и панкреатические фистулы, пневмония, тромбоэмболия и внутрибрюшинные абсцессы [16].

При этом многие авторы сходятся во мнении, что частота и тяжесть этих послеоперационных осложнений обусловлены характером и объемом хирургического вмешательства и не зависят от выполнения ГИПХ [12, 18]. Согласно другой точке зрения, ГИПХ может повышать риск развития несостоятельности анастомоза и/или спонтанной перфорации [2].

В нашем исследовании смерть одной из пациенток (наблюдение № 7) наступила от осложнений после третьей по счету циторедуктивной операции без добавления ГИПХ. Ранее пациентка дважды получала комбинацию циторедуктивная операция + ГИПХ, после каждой из которых ее выписывали в удовлетворительном состоянии без каких-либо зарегистрированных послеоперационных осложнений.

Объем третьей циторедукции значительно превышал объемы двух предыдущих операций.

После ГИПХ осложнения были зарегистрированы у 2 пациентов. В наблюдении № 2 в послеоперационном периоде образовался дефект задней стенки желудка и развилась несостоятельность наложенного толсто-толстокишечного анастомоза.

В наблюдении № 5 произошла перфорация стенки желудка, развилось желудочно-кишечное кровотечение (см. табл. 3).

Можно предположить, что описанные осложнения были следствием циторедуктивной операции, но их развитию могла способствовать ГИПХ.

Показатели выживаемости пациентов после проведенного лечения можно рассматривать как удовлетворительные. Двое пациентов, оперированных по поводу рецидива псевдомиксомы брюшины (наблюдения № 2 и 4), живы 15 и 28 мес соответственно. Еще 2 больных, поступивших с впервые поставленным диагнозом (наблюдения № 3 и 5), живы 24 и 4 мес соответственно.

Таким образом, гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия в сочетании с оптимальной циторедукцией занимает важное место в лечении пациентов с псевдомиксомой брюшины, позволяя значительно увеличить их выживаемость.

Послеоперационные осложнения химиоперфузионного лечения в большей степени обусловлены характером и объемом предшествующей ей циторедуктивной операции.

Для решения вопроса о постановке абсолютных показаний к гипертермической химиоперфузии, выполняемой при псевдомиксоме брюшины, и включении этой процедуры в стандарты оказания онкологической помощи необходимы дальнейшие исследования у большего числа пациентов, что позволит достоверно установить преимущества процедуры, ее риски и возможные пути их устранения.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2016/5/380023-12072015054

Циторедуктивная операция – показания, методика

5.1. Характеристика циторедуктивных операций Всем пациентам

В онкологии очень долгое время сохранялось мнение, что единственным целесообразным методом хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями является радикальная операция. Если же диагностировалась метастатическая форма рака, то вмешательство не проводилось.

Паллиативную хирургию считали вынужденной мерой и применяли у пациентов с жизнеугрожающими осложнениями заболевания, либо внепланово, когда при операции выяснялось, что радикальное иссечение новообразования провести невозможно.

Термин «циторедуктивная операция» изначально относился к паллиативной помощи и определялся как заведомо незавершенное удаление опухоли по техническим причинам с дальнейшей химио- или лучевой терапией.

Существенный скачок в развитии хирургии и анестезиологии позволяют на данный момент проводить с минимальным риском обширные оперативные вмешательства, в том числе и в онкологии.

Оказалось, что эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли, поэтому онкологи всего мира все чаще стали прибегать к такому лечению. Теперь циторедуктивная операция – это предельно возможное иссечение первичной или метастатической опухолевой массы до остаточного микрометастатического образования, не видимого человеческому глазу.

  • 1 Виды
    • 1.1 Преимущества
    • 1.2 Показания
    • 1.3 Редактор

Выделяют несколько видов подобной операции:

  • первичная – опухоль удаляется еще до начала проведения консервативного лечения, с целью усиления химиотерапевтического эффекта;
  • вторичная – показано пациентам с рецидивами болезни или при сохранении опухолевой массы по окончанию нескольких курсов лучевой или химиотерапии;
  • интервенционная – вмешательство выполняется после одного “ударного” курса химиотерапии;
  • повторная – выполняется пациентам, прошедшим полный курс лечения по радикальной программе с целью подтверждения с помощью биопсии отсутствия или наличия опухолевого процесса.

Последний вид хирургического вмешательства целесообразен в том случае, если пациенту в последующем будет изменен дальнейший план лечения.

Преимущества

В первую очередь циторедуктивные операции улучшают качество жизни пациентов, имеющих опухоли, сопровождающиеся выраженной симптоматикой, интоксикацией организма или тяжелыми осложнениями.

Иссечение опухолевой массы позволяет уменьшить её метаболическую и иммунологическую активность, что положительно влияет на состояние пациента. Дополнительно происходит прерывание метастатического каскада, когда метастазы могут служить источником развития новых обширных очагов болезни.

Положительное влияние циторедукции обусловлено следующими факторами:

  • небольшая опухоль более чувствительна к химиотерапии и лучевому воздействию;
  • снижается риск возникновения атипичных клеток резистентных к терапии;
  • цитостатические препараты лучше проникают в очаг болезни;
  • активизируется противоопухолевый иммунный ответ за счет снижения антигенемии.

Онкологи отмечают, что при уменьшении исходного объёма новообразования возрастает вероятность того, что повторные курсы химиолечения вызовут критическое падение числа злоачественных клеток, вплоть до ожидаемой нулевой отметки.

Показания

Чаще всего подобные вмешательства выполняют пациентам при наличии опухолевого процесса чувствительного к лучевым и/или лекарственным методам терапии.

Абсолютное показание – это убежденность онколога по результатам диагностики, что операция продлит жизнь пациента не менее чем на 3-5 лет.

Также их целесообразно проводить при раке яичников, опухолях молочной железы, колоректальном раке, саркомах мягких тканей, раке толстой кишки, солидных опухолях в педиатрии и т.д.

Циторедукция противопоказана в следующих случаях:

  • технически невозможно удалить первичное или рецидивное образование и отдаленные метастазы;
  • регистрируется функциональная декомпенсация рака;
  • обнаружены многочисленные системные метастазы;
  • неоперабельность пациента из-за тяжелых сопутствующих болезней;
  • при резекции невозможно сохранить минимальный жизненно необходимый функциональный резерв органа;
  • низкое гистологическое дифференцирование опухолевого процесса.

На данный момент при некоторых видах опухолей циторедуктивная операция рассматривается как наиболее эффективный метод лечения пациентов, даже несмотря на значительную распространенность злокачественного заболевания.

Результаты многих исследований подтверждают хорошую переносимость подобной комбинированной терапии, а продолжительность жизни после неё зависит от адекватности циторедукции с учетом биологической особенности опухоли.

Источник: https://uran.help/surgery/tsitoreduktivnaya-operatsiya.html

Medic-studio
Добавить комментарий