5.4.1. Телемедицинские технологии в кардиологии: Применение телемедицинских технологий в кардиологии имеет долгую

Телемедицина в кардиологической практике

5.4.1. Телемедицинские технологии в кардиологии: Применение телемедицинских технологий в кардиологии имеет долгую
Украинская баннерная сеть

Телемедицина в кардиологической практике   О.И. Гай, Ю.Н. Погорецкий, О.С. Сычев   Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, г. Киев;АО “Укртелемед”, г. Киев

Понятие “телемедицины”

Телемедицина – это направление на стыке нескольких областей: медицины, телекоммуникаций, информационных технологий, образования. Оно достаточно новое, особенно в Украине. В 1994 г.

Американская ассоциация телемедицины дала такое определение понятия: “телемедицина заключается в передаче медицинской информации между отдаленными друг от друга пунктами, где находятся пациенты, врачи, другие провайдеры медицинской помощи, между отдельными медицинскими учреждениями.

Телемедицина подразумевает использование телекоммуникаций для связи медицинских специалистов с клиниками, больницами, врачами, оказывающими первичную помощь, пациентами, находящимися на расстоянии, с целью диагностики, лечения, консультации и непрерывного обучения”.

В последние годы телемедицинские технологии стали активно применяться у больных c сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности для мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления (АД).

Все виды обследования (суточный и фрагментарный контроль АД и ЭКГ) можно проводить в амбулаторном режиме, не отрываясь от домашних дел и работы. Существует возможность начать обследование пациента на его рабочем месте. Аппарат не мешает работать, отдыхать, заниматься спортом.

Таким образом, возможен оперативный телеметрический и амбулаторный контроль ЭКГ и АД пациентов во время их пребывания в отпуске, на отдыхе, на работе, дома.

Выбор оптимального способа мониторирования ЭКГ

Выбор оптимального способа мониторирования ЭКГ должен определяться особенностями клинической ситуации.

Непрерывное (холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуют проводить в том случае, когда необходимо осуществить количественнуюоценку уже диагностированных нарушений ритма сердца, частоты сокращений сердца в разные периоды суток, выявить бессимптомные аритмии и нарушения проводимости сердца у пациентов, у которых симптомы возникают ежедневно или практически каждый день. Кроме этого, непрерывное (холтеровское или имплантированное мониторирование ЭКГ с автоматической активацией устройства) показано пациентам, у которых эпизоды потери сознания повторяются, вследствие чего они не способны самостоятельно прикрепить или активизировать подобный регистратор. Информативность мониторинга ЭКГ для предсказания аритмических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, установленная в исследованиях, приведена в табл. 1 [3].

Таблица 1 Информативность мониторинга ЭКГ для предсказания аритмических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда [3]

Примечание. ЖЭ – желудочковые экстрасистолии; НЖТ – неустойчивые желудочковые тахикардии; ЖА – желудочковые аритмии; ВСС – внезапная сердечная смерть; ЖТ – желудочковые тахикардии; ФЖ – фибрилляция желудочков.

В случае возникновения клинических проявлений более редко (еженедельно, ежемесячно или с еще большей периодичностью) проведение непрерывного мониторирования ЭКГ не имеет смысла. Значительно более информативной в этом случае является прерывистая запись ЭКГ.

Особенно, если прибор обладает “петлей памяти” – в памяти сохраняется информация об изменениях ЭКГ, предшествующих началу клинической симптоматики [1, 3].

Показаниями к применению этого метода являются:

  • редко возникающие нарушения ритма;
  • пред- и синкопальные состояния в анамнезе;
  • контроль антиаритмической терапии;
  • неинформативность холтеровского мониторирования, велоэргометрии.

Важным преимуществом этой методики является возможность ее использования для контроля работы пейсмекера. При этом может производиться:

  1. Проверка соответствия частотной характеристики кардиостимулятора паспортным данным.
  2. Диагностика дислокации электрода.
  3. Проверка состояния батареи (магнитный тест).
  4. Выявление нарушений ритма, в том числе спровоцированных работой стимулятора.

Прерывистую запись ЭКГ пациент может производить самостоятельно с последующим визитомк врачу для расшифровки накопленных в течение длительного времени записей.

Клиническая ценность прерывистого мониторирования значительно возрастает с использованием телеметрических технологий:

  • передачи ЭКГ по обычному или мобильному телефону (через GSM системы, как, например, регистратор электрокардиографических событий в виде часов “Мerlin” (“Meditech”, Венгрия);
  • передачи полученных ЭКГ по электронной почте (через систему Internet) или по факсу [11].

Телеметрические технологии обеспечивают:

  • простоту связи с доктором-консультантом, моментальное получение и расшифровку кардиограммы;
  • мониторирование ЭКГ в любое время суток и при любом виде деятельности.

Ценность амбулаторного телемониторинга ЭКГ значительно возрастает, если он проводится в реальном времени и подвергается специальному анализу в телемедицинском центре [12]. В некоторых центрах стран Западной Европы (Германия, Швейцария) существуют также телемедицинские географические информационные системы – Geographic Information system (GIS), которые позволяют не только выявлять нарушения ЭКГ, но и определять положение пациента на местности, иногда с использованием спутниковых коммуникаций (при помощи GPS-модулей), что очень важно для быстрейшего оказания медицинской помощи когда пациент не может сообщить о себе, например, находясь без сознания [25].

Телемедицинские технологии начали развиваться и в Украине. С 2004 г. в Институте кардиологииим. Н.Д. Стражеско АМН Украины работают АО “Укртелемед” и центр “Telecardio”.

Диагностическая ценность амбулаторного транстелефонного мониторинга ЭКГ

В 90-х годах проводили исследования по изучению диагностической ценности амбулаторного транстелефонного мониторинга ЭКГ [27]. Данные этих исследований приведены в табл. 2 и 3. Диагностическая ценность методики телемониторинга дляпредсказания возникновения аритмий, синкопэ и предсинкопэ составила около 80 %.

Таблица 2 Диагностическая ценность амбулаторного транстелефонного мониторинга ЭКГ, по данным ретроспективных исследований [27]

Таблица 3 Диагностическая ценность амбулаторного транстелефонного мониторинга ЭКГ, по данным проспективных исследований [27]

Примечание. * – исследования с имплантируемым рекордером.

В двух исследованиях (T. Kus и соавт., 1995 и S. Kinlay и соавт.

, 1996) проводилось прямое сравнение информативности телемониторинга и холтеровского мониторирования ЭКГ, при котором было установлено, что транстелефонный мониторинг ЭКГ был диагностически более ценным (суммарно его диагностическая ценность составила 70 % по сравнению с около 40 % при холтеровском мониторировании ЭКГ) (табл. 4).

Таблица 4 Сравнение информативности телемониторинга и холтеровского мониторирования ЭКГ для предсказания аритмий [27]

Примечание. * – проводили 48-часовое холтеровское мониторирование.

В Гарвардской медицинской школе проводили сравнение доступности систем телемониторинга и холтеровского мониторирования ЭКГ (табл. 5).

Телеметрические устройства по контролю ЭКГ имеют некоторые преимущества перед холтеровскими системами за счет удобства в эксплуатации (меньший вес и размеры), а также доступности цены, хотя это не касается имплантируемых устройств, используемых для контроля сложных имплантированных электрических устройств (многокамерных и многофункциональных электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов).

Таблица 5 Сравнение доступности систем телемониторинга и холтеровского мониторирования ЭКГ по данным Гарвардской медицинской школы [27]
 

Таким образом, можно констатировать, что способ мониторирования должен определяться индивидуально, с учетом клинической ситуации.

Клинические исследования, проведенные с целью определения возможностей телемедицины при различных ердечно-сосудистых
заболеваниях

Острый коронарный синдром

G. Molinari и соавторы [15] изучали возможности телемониторинга у 221 пациента с острым инфарктом миокарда.

Целью исследования была оценка частоты возникновения осложнений в период после 6 ч c момента возникновения инфаркта миокарда у больных, лечение которых контролировали с помощью телемедицинских систем, и у тех, которых лечили традиционно. Использование телемедицинского контроля позволило снизить количество осложнений на 45 % (с 16,7 до 9,1 %).

В работе [7] на основании обследования 108 больных было показано, что 12-канальный круглосуточный телемониторинг может быть рекомендован больным с острым коронарным синдромом для уменьшения количества осложнений, а также в течение ближайших 2 нед для оценки возникновения так называемой возвратной стенокардии.

На последнем конгрессе Европейского общества кардиологов в 2005 г. в Стокгольме были представлены данные по использованию догоспитальной телеметрической передачи ЭКГ перед транспортировкой больных для первичного перкутанного коронарного вмешательства.

Исследовали данные Шведского регистра интенсивной кардиальной помощи пациентам, поступившим в 74 госпиталя в 2002–2003 гг. с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST ЭКГ (STEMI – ST-elevation myocardial infarction). Из 1822 больных, доставленных в клиники, у 620 на догоспитальном этапе были использованы телемедицинские технологии.

Установлено, что это способствовало снижению смертности в течение 30 сут с 5,1 до 3,1 % (Р=0,047) [4].

Кардиореабилитация

На конгрессе Европейского общества кардиологов в 2004 г. были представлены результаты исследования процесса физической реабилитации согласно Cardiac Rehabilitation Program (CRP) у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (Giallauria и соавт.).

Установлено, что при рутинной практике, включающей осмотр пациента кардиологом трижды в неделю, время нагрузки увеличивалось недостоверно на 18 % (с (3,2±1,4) до (3,8±1,2) мин).

Использование кардиологом наряду с осмотром обычного мониторирования ЭКГ повышало время нагрузки на 28 % (с (3,6±1,2) до (4,6±2,2) мин, Р

Источник: http://journal.ukrcardio.org/cardio_archive/2006/2/guy.htm

5.4.1. Телемедицинские технологии в кардиологии

5.4.1. Телемедицинские технологии в кардиологии: Применение телемедицинских технологий в кардиологии имеет долгую

Применениетелемедицинских технологий в кардиологииимеет долгую историю и в настоящее времястроится в основном на дистантноманализе электрокардиограммы,эхокардиограммы и некоторых другихметодик, как в реальном, так и в отсроченномвремени.

В электрокардиографииэтот метод является наиболее удобными перспективным вследствие таких свойстви особенностей электрокардиографии,как:

  • анализ электрокардиограмм дает достаточно высокую достоверность врачебных заключений;

  • метод высокочувствителен, но неспецифичен;

  • простота регистрации, относительно низкая стоимость обследования при высокой информативности;

  • отличная возможность оценки состояния больного в динамике наблюдения;

  • возможности автоматического анализа образцов ЭКГ и выделение жизнеугрожающих ситуаций, например, мониторинг аритмии, депрессии сегмента ST;

  • большой опыт применения в клинической практике и знание этого метода большинством врачей.

ЭКГ, вероятно,является наиболее часто используемыми широко распространенным методомисследования в клиниках, что породиломножество вариантов дистанционногоанализа и способов передачи образцовэлектрокардиограммы.

Классификация методов дистанционного анализа ЭКГ

Характеристика

Способ реализации

 Способ передачи ЭКГ

 Радиоканал

 Аналоговые линии (телефонные)

 Цифровые линии (ISDN, оптоволокно)

 Метод передачи ЭКГ

 Аналоговые – сигнал, как правило, не кодирован и передается в таком же виде, как и получается

 Цифровые – сигнал кодирован, искажение во время передачи минимально

 По количеству одновременно передаваемых сообщений

 Одноканальные

 Многоканальные

 Анализ переданной

электрокардиограммы

Анализ проводит специалист-кардиолог

 Полуавтоматический анализ – выявление грубых нарушений ЭКГ с последующей более тонкой интерпретацией специалистом

 Автоматический анализ с подтверждением специалиста

 Способ получения ЭКГ

 ЭКГ снимается самим пациентом

 ЭКГ регистрируется медицинским персоналом

 Способ приема

 ЭКГ принимается специальным оборудованием

 ЭКГ принимается стандартными устройствами общего назначения (факс, пейджер и др.)

Передача электрокардиограммы на расстояние

Как и в любомнаправлении телемедицины, одним из”тонких мест” этой технологииявляется передача сигнала. Способпередачи должен обеспечивать наименьшиепотери и искажение при наибольшейбыстроте. У каждого из способов передачиесть свои недостатки и преимущества.

Так, передача ЭКГпо телефонной линии удобна тем, чтотелефонная связь сравнительно дешеваи повсеместно распространена, однаконе предоставляет мобильности.

Радиоканальные системы используютсяреже, но предпочтительны при необходимостимониторинга ЭКГ в реальном времени вусловиях мобильности – кареты скоройпомощи, вертолеты, самолеты и т. п.

Цифровые линии передачи данныхобеспечивают исключительную скоростьпередачи и отсутствие потерь илиискажения сигнала, но их стоимость покаостается весьма высокой.

Первые работы,посвященные передаче ЭКГ по телефону,относятся к середине 60-х годов, хотя ещев 1906 году Эйнтховен пытался передаватьЭКГ-сигнал с помощью аппарата Белла. Внашей стране известны работы 3. И.Янушкевичуса, Э. Ш. Халфена, Т. С.Виноградовой, Л. В. Чирейкина, П. Я.Довгалевского. За рубежом передача ЭКГпо телефону наиболее развита в США иИзраиле.

На территориибывшего Советского Союза системыпередачи ЭКГ по телефонным линиямнаиболее приемлемы в условиях амбулаторийи стационаров, в которых нет штатныхкардиологов или компетенция специалистане позволяет определить и правильноинтерпретировать конкретную патологию.В этом случае регистрация сигналапроизводится медицинским персоналом.

Зарубежные коллегииспользуют системы, которые регистрируютЭКГ без участия медицинского персонала,т. е. это делают сами пациенты.

Наличие этих двухсовершенно разных методов регистрацииобусловлено разными целями консультаций.

В первом случаевозможен тонкий анализ ЭКГ, т. к. записьпроизводится специалистом, известныточки наложения электродов и условияполучения электрокардиограммы. Прирегистрации же ЭКГ самим пациентомнельзя исключить ошибок в наложенииэлектродов прибора, и точный анализ вбольшинстве случаев либо простоневозможен, либо может проводиться лишьс большой осторожностью.

РегистрацияЭКГ самим пациентом преследует цельполучения электрокардиографическойверификации жалоб или динамическоенаблюдение за критическими параметрамиЭКГ (например, за нарушениями ритма,проводимости или функционированиемкардиостимулятора).

Использованиемобильных устройств записи ЭКГ самимибольными с передачей сигнала вдиагностический центр получило названиетранстелефонноемониторирование илиаутотрансляцияЭКГ.

Транстелефонноемониторирование не является заменойдругих известных ЭКГ-методик (регистрацииЭКГ в покое, нагрузочным ЭКГ-пробам,”холтеровскому” мониторированиюЭКГ), однако позволяет зарегистрироватьЭКГ непосредственно в момент, когдапациент считает это необходимым.

Это дает возможностьвыявления редких нарушений ритма ипароксизмальных состояний.

По даннымзарубежных авторов, методикатранстелефонного мониторированияпозволяет зарегистрировать нарушенияритма у 67% пациентов с пароксизмальнымисостояниями, но отсутствием аритмии вовремя однократной амбулаторной записиЭКГ. По данным отечественных авторов(г.

Саратов), регулярное транстелефонноемониторирование у больных в постинфарктномпериоде позволило уменьшить числоповторных госпитализаций, обосновыватьнеобходимость госпитализации,оптимизировать качество и срокиреабилитации, выявить побочные эффектыфармакотерапии.

Отечественныеисследователи были одними из первыхразработчиков методик транстелефонногомониторирования, технические решенияи разработки которых применяются досих пор — в России развернута сетьприемных станций системы “Волна”.

Многие кардиологическиецентры США используют методикутранстелефонного мониторирования дляконтроля эффективности работыимплантированных кардиостимуляторов.Приблизительно до 400 тысяч больных вСША с имплантированными стимуляторамиболее или менее регулярно пользуютсяпередачей ЭКГ с помощью системаутотрансляции.

Очевидна ипсихологическая поддержка, которуюощущают больные, чувствуя своего рода”всевидящее око” своего лечащеговрача, который в любое время можетоказать помощь или консультацию.

Системытранстелефонного мониторинга ЭКГпозволяют:

  • обеспечить подтверждение жалоб пациента с помощью ЭКГ в момент их возникновения;

  • повысить эффективность наблюдения за амбулаторными больными;

  • повысить выявляемость нарушений сердечного ритма при редких пароксизмальных состояниях и дополнить результаты других методов обследования кардиологических больных;

  • оптимизировать контроль антиаритмической и антиангинальной терапии;

  • обеспечить пациенту еще один канал связи с квалифицированным кардиологом.

В настоящее времярынок медицинской техники можетпредложить различные регистраторы ЭКГ.

Основные классификационные признаки регистраторов ЭКГ для транстелефонного мониторинга

Признак

Характеристика

 Число каналов регистрации

 Одноканальные

 Двухканальные

 Многоканальные

 Наличие памяти для ЭКГ

 Без памяти

 С памятью

 Активизация регистрации ЭКГ

 Ручная (только по выбору пациента)

 Автоматическая (регистратор событий)

 Конструктивное исполнение

 Постоянно подключаемые к телефонной линии

 Подключаемые к телефонной линии на время передачи

 Без непосредственного электрического подключения к телефонной линии

Как видно изтаблицы, существует достаточно многовариаций в техническом исполнениирегистратора. Большее число каналоврегистрации повышает достоверность,но усложняет регистрацию для пациента.Например, существуют одноканальныерегистраторы, которые получают сигнал,будучи зажатыми между ладонями илиприжатыми ладонью к левой сторонегрудной клетки или шеи.

Такое решениеявляется удобным для пациента, посколькуне требует аппликации электродов испециального обучения, но в то же времякачество и информативность получаемогосигнала могут оказаться низкими, вплотьдо полной невозможности интерпретации.

Наличие памяти у регистратора позволяетотложить передачу сигнала ЭКГ илипередавать тренд ЭКГ, что повышаетинформативность.

Автоматизациязаписи позволяет передавать сигнал вмоменты, когда пациент не чувствуеткаких-либо изменений в своем состоянии,например, при безболевой ишемии или вовремя сна. В то же время микропроцессорнаятехника не всегда может правильноопределить нужный момент началарегистрации, поэтому ручная регистрациятакже актуальна.

Время показало,что системы аутотрансляции оказалисьдостаточно эффективны и некоторые фирмы(например, First Call Medical, США) разработалии предлагают к использованию системыудаленного контроля функционированияимплантированных кардиостимуляторов.Такие системы позволяют проверятьсостояние батареи стимулятора,правильность осуществления функцийзахвата и синхронизации, общейэффективности искусственного ритма.

Приемные станциимогут реализовываться на основепейджинга, сотовых телефонов, персональныхи карманных компьютеров, факсимильныхаппаратов.

Системы для передачиЭКГ от медицинского персоналаврачу-кардиологу также достаточношироко распространены среди медицинскихклиник Запада.

Для примера можно привестисистему мониторинга First Call Medical, США,которая предусматривает автоматическуюрегистрацию параметров гемодинамикиу кардиологических больных, системуанализа ЭКГ и других параметров, выделениеотклонений и жизнеугрожающих состояний,передачу информации медицинской сестре.

Медицинская сестра получает всюинформацию на некое подобие пейджера– номер койки больного, его имя илиличный код, один канал ЭКГ и основныечисленные показатели, а также информациюо приоритете тревоги.

После анализаситуации сестра может либо сама пойтик больному, либо передать информациюврачу, у которого имеется приемнаястанция на основе сотового телефона(гибрид сотового телефона и электроннойзаписной книжки), на который информацияпоступает напрямую от мониторовбольного.

Источник: https://studfile.net/preview/7286489/page:17/

Medic-studio
Добавить комментарий