65. Балинтовские группы.: Балинтовские группы – еще одна разновидность групповой тренинговой

Содержание
  1. Как я понимаю и веду Балинтовские группы
  2. Что такое балинтовская группа
  3. Балинтовские группы
  4. Цели работы балинтовских групп:
  5. Балинтовские группы помогают ответить на вопросы:
  6. и как всё это влияет:
  7. Описание процесса работы Балинтовской группы
  8. Неотъемлемые характеристики Балинтовских групп:
  9. Желательные характеристики Балинтовских групп:
  10. Отличия Балинтовских групп от других форм работы
  11. Результаты работы в Балинтовской группе
  12. Из работ Rosin et al. (1989), K. K?hle and R. Obliers (1993), Kjeldmand (2001), A. Mandel, B. Maoz et al можно сделать следующие выводы:
  13. Функции лидера в Балинтовской группе:
  14. Эффективные Балинтовские лидеры должны:
  15. Примерная последовательность сессии
  16. Сеттинг
  17. История Балинтовских групп
  18. Балинтовская группа – это… что такое балинтовская группа?
  19. Что такое Балинтовские группы? Балинтовские группы — это… Расписание тренингов. Самопознание.ру

Как я понимаю и веду Балинтовские группы

65. Балинтовские группы.:  Балинтовские группы - еще одна разновидность групповой тренинговой

“Think fresh, think freely”“training cum research group”“The courage of one’s stupidity”“To benefit from a group you need at least two years of treatment — I mean training”“a slight but important change in the personality of the doctor”

M. Balint.[i]

На этой странице в дополнение к тому, что описано в остальных рубриках раздела «Балинтовские группы», я хочу описать Балинтовскую работу так, как я её понимаю и как на основе этого понимания веду Балинтовские группы. Во многом я опираюсь на приведённые в эпиграфе высказывания Балинта.

Этот текст описывает работу с любой по составу группой: врачей, психологов, социальных работников, педагогов и т.д.  или смешанной группой.

Чтобы упростить восприятие текста, я не пишу в каждом случае врача/психолога/социального работника/педагога и пациента/клиента/ученика, его/её, хотя подразумеваю это.

Технология, на которой работает Балинтовская группа, создавалась психоаналитиком Майклом Балинтом специально для анализа профессиональных проблем врачей, возникающих в процессе профессиональной коммуникации с пациентами.

Здесь, на мой взгляд, важным является то, что Балинт был выдающимся психоаналитиком и рабочий процесс, хотя и в замаскированном виде, — принципиально психоаналитический [ii] (Балинтовская работа — работа с неосознанным).

«Я смотрел на предлагаемый рассказ как на сон» – говорил Балинт, – «а мысли рассказывающего врача, как и комментарии и идеи участников группы, трактовал как свободные ассоциации».[iii] Причём, это психоаналитический подход со всеми его «прелестями»: такая работа длительна, и в ней приходится преодолевать сопротивление.

Как аналитически ориентированный терапевт, я считаю, что предметом обсуждения Балинтовской группы должны быть следующие неосознанные моменты коммуникации: личностный смысл и значение происходившего с врачом и пациентом [iv] (например, что происходило, и зачем приходил пациент), «слепые пятна», иррациональные и неосознанные установки и ожидания, эмоции врача и пациента; реакции (умолчания, эмоции и телесные ощущения) возникающие под воздействием психологических защит, переносов и контрпереносов [v]; дезадаптивные роли врача [vi].

Другим важным моментом является то, что группа занимается анализом проблем в профессиональной коммуникации, а не занимается психотерапией и не углубляется в личные проблемы участников, это позволяет (вместе с работой лидера) создать атмосферу высокой защищённости.

На это обращает особое внимание Arthur Trenkel в докладе на 6-ом Международном Балинтовском конгрессе: «Решающей, на мой взгляд, является атмосфера в дословном смысле слова, то есть пространство, допускающее возможность дышать свободно, что позволяет осуществлять выборы, а этим добиваться изменений.

Неискажённое предвзятостью пространство, «terrain vague» по Pierre Bernachon, также является одной из основ нашей работы [vii]».
Группа занимается только анализом проблем профессиональной коммуникации.

Если же говорить о решении проблем, то они решаются, но опосредованно, без консилиума или «мозгового штурма», без советов или за счёт внутренней работы самого рассказчика: осознания, изменения отношения, стереоскопического, а точнее, «полископического», рассмотрения ситуации.

Балинтовская группа представляет комфортные стимулирующие  условия для этой работы.

Обсуждение случая в Балинтовской группе ведётся в рамках запроса, без углубления в личность рассказчика, без советов и поиска «единственного правильного решения», то есть, избегается всё то, что может быть воспринято как агрессия и вызвать срабатывание психологической защиты. Чёткие и ясные правила работы, простая последовательность действий уменьшают неопределённость и, соответственно, тревогу. Всё это тоже вносит существенный вклад в атмосферу защищённости и безопасности.

Атмосфера Балинтовской группы является жизненно важным условием работы группы и одновременно одним из основных отличительных признаков именно этой  — Балинтовской работы.

Два основных инструмента Балинтовской работы — процессы, происходящие в Балинтовской группе: Анализ и Поддержка.

Слово «research» в переводе с английского значит: (научное) исследование; изучение; изыскание; исследовательская работа; тщательные поиски.

Анализ направлен на выяснение незамеченных рассказчиком составляющих коммуникации, смыслов, значений, причин, установок, ожиданий и эмоций, реакций, которые могут свидетельствовать о развитии переноса и контрпереноса.

Анализ как исследовательский инструмент создаёт давление, без которого невозможно преодоление сопротивления и осознание до того неосознанного. Балинт писал, что участнику Балинтовской группы необходимо «мужество для признания своей глупости».

Но избыточное давление приводит к срабатыванию психологических защит и защитному поведению, что блокирует дальнейшее продуктивное обсуждение случая.

В процессе балинтовской работы происходит «резонанс» бессознательного участников и появляется вызванная рассказанным случаем продукция: фантазии, ассоциации, образы и метафоры.

Обсуждение этой продукции в группе вызывает дополнительные ассоциации, смыслы и значения.

Это позволяет отстраниться от привычного, однозначного, «предвзятого» представления о себе, своей врачебной роли и миссии, Пациенте и Медицине и увидеть происшедшее с других точек зрения, обогатив этим свои представления, навыки и опыт.

Дополнительным источником информации становится «параллельный процесс» — ситуация в группе, когда рассказчик идентифицируется с пациентом, а группа или её часть – с врачом.

Осознание эмоций рассказчика и части группы, идентифицировавшихся с пациентом, а также эмоций части группы, идентифицировавшейся с врачом, позволяет получить дополнительную информацию о составляющих коммуникации данного случая.

Существенным моментом в Анализе является отказ от профессионального жаргона. Во-первых, даже разные школы под одним и тем же термином понимают несколько разные вещи, не говоря уже о разных направлениях психологии, психотерапии и медицины.

Во-вторых, так легко, отстранившись, спрятаться за терминами, профессиональным жаргоном и не заметить истинных эмоций, вызванных происходящим обсуждением, и его истинного значения.

По описанию одного из участников групп, которые вёл сам Балинт, важная составляющая в работе Майкла Балинта была в «… мужестве отказа от любого профессионального жаргона, да и от участников он постоянно требовал говорить на простом, конкретном языке.

У меня вызывало мучения и даже иногда раздражение то, что Балинт игнорировал интересную, а возможно и точную интерпретацию, задавая вопрос, а что именно подразумевает говоривший под словами «депрессивный», «истеричный», «шизоидный», «нарцисстичный» и т. д.

Но в результате таких вопросов мы вынуждены были обратиться к своим собственным переживаниям, начиная понимать, насколько сильно отличается наше личное видение от какой-либо предвзятой истины. А одновременно начинали становиться понятными чувства и представления, прежде всего, страхи, возникающие на пороге между внутренним и внешним, то есть, между субъективным восприятием и попыткой рассказать об этом в понятной форме».[viii]

Поддержка способствует улучшению эмоциональной атмосферы в группе, помогает переносить Анализ, позволяет поднять самооценку, осознать и принять то, что вытеснялось.

Однако избыточная Поддержка (особенно при скрытом запросе только на поддержку со стороны рассказчика) в ущерб Анализу мешает рефлексии и осознанию того, что вызвало беспокойство и заставило вынести на обсуждение именно этот случай коммуникации с пациентом.

Баланс между Анализом и Поддержкой ещё один из инструментов лидера, в каждом конкретном случае необходим тот или иной перевес одного из процессов. Это зависит от толерантности рассказчика, особенностей случая и группового процесса. В некоторых ситуациях это напоминает проход между Сциллой и Харибдой.

Если рассматривать круги (шаги) работы Балинтовской группы, то Анализ более выражен на круге вопросов и фантазий, а Поддержка вначале во время рассказа и в конце – на круге «шеринга» участников, причём в этом кругу она может быть очень сильной и при этом не мешать нормальному Балинтовскому процессу.

Слово «training» в переводе с английского значит: воспитание, обучение, тренировка.

В Балинтовской группе участник претерпевает, как писал Балинт, «небольшое, но существенное изменение личности».

Он обучается новым индивидуальным подходам и реакциям в противовес привычным, защитным, давно сложившимся стереотипам реагирования в эмоционально значимых ситуациях общения с пациентами, расширяет репертуар отношений и точек зрения.

Одним из навыков, которые нарабатываются в Балинтовской группе, является двухфазный процесс, описанный Энид Балинт [ix], — идентификация, а потом отстранение и объективный анализ.

Этот навык позволяет участнику группы сопереживать рассказчику или его пациенту, а потом, основываясь на своих эмоциях, делать предположения о возможных проблемах в коммуникации, а врачу уже в условиях приёма лучше понять, что происходит с пациентом, наладить с ним контакт и плодотворное сотрудничество.

Другим полезным в повседневной работе навыком является умение слушать пациента и слышать не только то, что рассказал пациент, но и то, что он опустил, о чём умолчал, обращать внимание на невербальную часть сообщения пациента.

Более пристальное внимание к невысказанным причинам появления пациента и к его неоговорённым ожиданиям может развернуть приём с привычного русла и позволит решать действительно актуальные проблемы пациента, о которых он не мог, не считал возможным или не хотел говорить вслух.

Во времена Балинта лидером в группах был психоаналитик, который мог длительное время отстранённо молчать, а потом дать психоаналитическую интерпретацию текущего состояния группы или того, что происходило в групповом процессе или в жизни пациента.

Позже лидер становится более активным участником групповой работы, который, наряду со своими функциями управления процессом и атмосферой, принимает участие в вопросах, фантазировании, обсуждениях [x]. Лидер, в моём представлении, является участником группы с особой зоной ответственности и полномочий.

Он скорее фасилитатор, чем диктатор и основной функцией лидера является создание необходимой атмосферы обсуждения. При этом, в его руках сосредоточена вся полнота власти, необходимой для поддержания балинтовского группового процесса минимальной динамикой группы и соблюдения балинтовских групповых правил (см.

характеристики Балинтовских групп на этом сайте). Чем меньше использовать власть, тем «правильнее» течёт группа, хотя иногда необходимы решительные и энергичные интервенции для предотвращения или восстановления нормального Балинтовского процесса и его «атмосферы».

С этой целью можно использовать интерпретацию группового процесса (например, при появлении тягостного ощущения безысходности и неопределённости у кого-либо из участников или у всей группы, напоминание о возможности идентификаций с участниками случая и развития «параллельного процесса» позволяет использовать анализ возникших «здесь и сейчас» эмоций для анализа ситуации «там и тогда» представленного случая). Временное «символическое» исключение рассказчика из круга позволяет ему «остыть» и несколько отстраниться от эмоционально значимой ситуации, увидеть её со стороны, в другом, до этого неожиданном ракурсе. Прекращение групповой динамики возвращением к запросу и случаю, переключение с конкуренции за правильное решение или точку зрения на множественность возможных дополняющих точек зрения, остановка избыточного «допроса» рассказчика, блокирование выхода за рамки запроса помогает восстановить атмосферу продуктивного балинтовского обсуждения представленного случая.

Немедленными результатами работы группы могут быть инсайты, осознание некоторых вытесненных или незамеченных составляющих коммуникации. Так как работа в группе требует существенной концентрации внимания, преодоления психологических защит и стереотипов, то многое из происшедшего и сказанного в группе ускользает от осознания и принятия.

Но внутренняя работа продолжается и после окончания Балинтовской сессии. Часто при сдвоенных сессиях, в следующую сессию с другим рассказчиком и другим случаем, участник вдруг осознает то, что не успел или не смог осознать во время обсуждения своего случая.

Этот процесс подспудно продолжается и между сессиями, постепенно приводя к тому самому «небольшому, но существенному изменению личности».

Андрей Чечик. 09.07.2005

[i]Думай свежо, думай свободно»«группы обучения-тренировки и исследования»«Мужество собственной глупости»«Чтобы получить пользу от группы, нужно, по меньшей мере, два года лечения — я имел ввиду обучения– тренировки»«небольшое, но существенное изменение личности»М. Балинт.[ii]Kutter P.1988. Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis, Bd. 1, „Springer-Verlag“, 1988, стр.

98-109. Русский перевод статьи см. http://www.psychoanalyse.narod.ru/balintg1.htm[iii]Цитируется по Heide Otten. 2002. Balintwork leads to Psychosomatic thinking and is an advantage to the well-being of patients and doctors. Английский текст http://www.balintinternational.com/balintwork.html[iv]John Salinsky, 1997. Balint Groups: History, Aims and Methods.

http://familymed.musc.edu/balint/overview.html[v]Kutter P.1988. Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis.[vi]Clive D. Brock; Alan H. Johnson. 1999. Balint Group Observations: The White Knightand Other Heroic Physician Roles. Family Medicine 1999;31(6):404-8.[vii]Arthur Trenkel. 1984. Основы, специфика и перспективы Балинтовской работы.

Psychosomatische Medizin, 5/12- 1984, Schweiz. Английский текст см. http://www.familymed.musc.edu/balint/journal/85__trenkel.pdf. Русский перевод статьи см. http://www.psychoanalyse.narod.ru/trenkel1.htm[viii] там же.[ix]Enid Balint-Edmonds, «The History of Training and Reaserch in Balint-Groups», Journal of Balint Society, 1984. Английский текст см. http://www.

familymed.musc.edu/balint/journal/84__enid.pdf.

[x]John Salinsky. How would you your Balint? Journal of The Balint Society. Vol. 32, 2004. Английский текст см. http://www.balint.co.uk/journal.html.

Источник: https://balint.ru/?page_id=191

Что такое балинтовская группа

65. Балинтовские группы.:  Балинтовские группы - еще одна разновидность групповой тренинговой

Балинтовские группы — эффективный метод повышения профессиональных коммуникативных навыков, снижения профессионального стресса и «эмоционального выгорания».

В наше время эта технология используется не только в группах врачей и психологов, но и в группах учителей, социальных работников, полицейских, священников и других специалистов, основой работы которых является профессиональная коммуникация.

Приоритетами в работе Балинтовской группы являются безопасность обсуждения, анализ и эмоциональная поддержка её участников.

Цели работы балинтовских групп:

Поощрять психологов ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы.

  • Улучшить восприятие и понимание коммуникации клиента психологами.
  • Позволить психологам осознать свои “слепые пятна” в общении с клиентами.

В проводимом обсуждении акцент делается не на клиническом анализе ведения данного клиента, а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений психолога с клиентом в рамках данного случая, их реакциях на меняющиеся обстоятельства этой ситуации, что отличает балинтовские группы от традиционного клинического разбора, консилиума или супервизии. Для этого нужно, чтобы в групповых дискуссиях говорили не только о том, что думает, но и о том, что чувствует психолог (эмоционально и телесно) во взаимоотношениях со своим клиентом, что доктор и пациент значат друг для друга, и что они друг для друга делают?

Процесс работы Балинтовской группы.

Один из участников группы предлагает случай из практики, который вызвал затруднения, удивление или почему-то запомнился. Объект обсуждения – не клиент и не его лечение, скорее, сам психолог с его своеобразием восприятия данного случая, отношением к нему.

Собственно, поэтому участники группы рассказывают о своих пациентах без записей, свободно, не заботясь о жесткой структуре своего сообщения, иногда повторяясь, что-то вспоминая “на ходу”, т.к. для анализа не менее важно, что «забывает» сказать рассказчик.

«Докладчик» должен ориентировать свой рассказ не столько на историю болезни, сколько на изложение сложностей взаимоотношений с пациентом и своем переживании трудностей этого случая, с описанием реакций и поведения клиента, свои эмоции, мысли или ожидания в большей степени, чем клиническую часть случая.

После короткого рассказа (5 -15 минут) рассказчик формулирует «запрос», который должен касаться коммуникации с клиентом (что происходило?, уточнение эмоционального состояния, ожиданий психолога или клиента… ). Запрос может касаться, на первый взгляд, совершенно не существенных вещей.

Например, более продуктивным обсуждением может быть случай, в котором запрос звучит так: «Почему я так много смеялась/смеялся в этом случае?».

После формулировки «запроса» участники группы могут обменяться впечатлениями и задать вопросы, которые прояснят для них необходимые для ответа на запрос моменты.

Лидер Балинтовской группы следит, чтобы вопросов было не чересчур много, и они не слишком «разогревали» рассказчика и группу. Когда ситуация достаточно уточнена, он просит рассказчика теперь помолчать, расслабиться и послушать, что участники группы чувствуют и думают по поводу коммуникации, сложившейся в обсуждаемом случае.

 Приветствуются любые фантазии, образы, метафоры и символы. Любая фантазия или ассоциация может быть подспорьем в понимании неосознанной составляющей коммуникации. Здесь нет правильных интерпретаций, а есть множественность восприятия ситуации.

Это позволяет рассказчику взглянуть на свой случай со стороны и увидеть ранее невидимое, то, что находилось в «слепых пятнах» или было «прикрыто» психологической защитой и понять, почему этот пациент/клиент вызывал затруднения или удивление. Совсем необязательно, чтобы все фантазии в группе казались рассказчику «правильными».

Может быть, как раз то, что вызывает сейчас самый сильный протест, потом и окажется наиболее точным объяснением происшедшего.

После круга фантазий и их обсуждения, рассказчик «возвращается в круг» и делится своими переживаниями и мыслями, возникшими в процессе обсуждения.

ОТЛИЧИЯ БАЛИНТОВСКОЙ ГРУППЫ ОТ ДРУГИХ ВИДОВ РАБОТЫ:

  • Работа Балинтовской группы направлена на:- «исследование» эмоциональной и бессознательной части технологии работы психолога — осознание её;- безопасность работы психолога (восстановление, защита,предупреждение профессионального стресса и выгорания).
  • Объектами работы Балинтовской группы являются: коммуникация, эмоции, чувства, иррациональные идеи и установки, психологические защиты, переносы, контрпереносы, ожидания, смысл.
    • Инструментами Балинтовской работы являются: ассоциации, фантазии, аналогии, анализ защит и переносов, эмоциональная поддержка.
    • В Балинтовской группе приветствуется полифония точек зрения и обсуждение, направленное на поиск новых смыслов в отношениях и новых взглядов на коммуникацию.

Источник: https://psytherapy.com.ua/index.php/stati/11-chto-takoe-balintovskaya-

Балинтовские группы

65. Балинтовские группы.:  Балинтовские группы - еще одна разновидность групповой тренинговой

Материал взят с сайта
http://www.balint.ru/groups/goals.html

Этот текст был написан для медиков. Читая его сейчас, можно подставить вместо пары “врач – пациент” другие пары: “психолог – клиент”, “социальный работник – клиент”, “педагог – ученик”…

Цели работы балинтовских групп:

  • Поощрять врачей ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы.
  • Улучшить восприятие и понимание коммуникации пациента врачами.
  • Позволить врачам осознать свои “слепые пятна” в общении с пациентами.

В проводимом обсуждении акцент делается не на клиническом анализе ведения данного пациента, а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках данного случая, их реакциях на меняющиеся обстоятельства этой ситуации, что отличает балинтовские группы от традиционного клинического разбора, консилиума или супервизии. Для этого нужно, чтобы в групповых дискуссиях говорили не только о том, что думает, но и о том, что чувствует врач (эмоционально и телесно) во взаимоотношениях со своим пациентом, что доктор и пациент значат друг для друга, и что они друг для друга делают?

Балинтовские группы помогают ответить на вопросы:

  • почему во взаимоотношениях с пациентами врачи многое игнорируют?
  • почему часто они не в состоянии разобраться в своих чувствах, возникающих в ходе этих взаимоотношений?
  • как проявляются у врачей сопротивление, защита и перенос, возникающие под влиянием чувств и переживаний,
  • касающихся пациентов?

и как всё это влияет:

  • на коммуникацию с пациентами?
  • на эффективность терапевтического контакта?
  • на профессиональное самочувствие врача (а нередко и его физическое состояние)?

Объект обсуждения – не пациент и не его лечение, скорее, сам врач с его своеобразием восприятия данного случая, отношением к нему.

“Докладчик” должен ориентировать свой рассказ не столько на историю болезни, сколько на изложение сложностей взаимоотношений с пациентом и своем переживании трудностей этого случая.

Собственно, поэтому участники группы рассказывают о своих пациентах без записей, свободно, не заботясь о жесткой структуре своего сообщения, иногда повторяясь, что-то вспоминая “на ходу”.

Описание процесса работы Балинтовской группы

Один из участников группы предлагает случай из практики, который вызвал затруднения, удивление или почему-то запомнился. Рассказ ведётся по памяти без предварительной подготовки, т.к. для анализа не менее важно, что “забывает” сказать рассказчик.

Хорошо если рассказчик описывает реакции и поведение пациента/клиента, свои эмоции, мысли или ожидания в большей степени, чем клиническую часть случая.

После короткого рассказа (5 -15 минут) рассказчик формулирует “запрос”, который должен касаться коммуникации с пациентом/клиентом (что происходило, уточнение эмоционального состояния, ожиданий врача/психолога или пациента/клиента…).

Запрос может касаться, на первый взгляд, совершенно не существенных вещей. Я помню очень продуктивное обсуждение случая, в котором запрос звучал так: “Почему я так много смеялась в этом случае?”.

После формулировки “запроса” участники группы могут обменяться впечатлениями и задать вопросы, которые прояснят для них необходимые для ответа на запрос моменты.

Лидер Балинтовской группы следит, чтобы вопросов было не чересчур много, и они не слишком “разогревали” рассказчика и группу. Когда ситуация достаточно уточнена, он просит рассказчика немного выдвинуться из круга, расслабиться и послушать, что участники группы чувствуют и думают по поводу коммуникации, сложившейся в обсуждаемом случае.

Приветствуются любые фантазии, образы, метафоры и символы. Любая фантазия или ассоциация может быть подспорьем в понимании неосознанной составляющей коммуникации. Здесь нет правильных интерпретаций, а есть множественность восприятия ситуации.

Это позволяет рассказчику взглянуть на свой случай со стороны и увидеть ранее невидимое, то, что находилось в “слепых пятнах” или было “прикрыто” психологической защитой и понять, почему этот пациент/клиент вызывал затруднения или удивление. Совсем необязательно, чтобы все фантазии в группе казались рассказчику “правильными”.

Может быть, как раз то, что вызывает сейчас самый сильный протест, потом и окажется наиболее точным объяснением происшедшего.

После круга фантазий и их обсуждения, рассказчик “возвращается в круг” и делится своими переживаниями и мыслями, возникшими в процессе обсуждения.

Последний круг даёт возможность участникам поделиться тем, что им дало это обсуждение, что для них значил этот случай.

Неотъемлемые характеристики Балинтовских групп:

  • Цель работы Балинтовских групп – улучшить понимание проблем пациента и сложностей коммуникации с ним, но не поиск решений. Поэтому члены группы поощряются к высказыванию предположений, гипотез, версий. Разрешаются вопросы, уточняющие отношения и чувства. Советы, указания, оценки, поучения не допускаются. (Поскольку группа не занимается “поиском единственно верного решения”, поиском истины, в ней не должно быть борьбы, подавления чужих мнений, критики, ожесточенных споров и т. д. Все точки зрения равноправны и одинаково приемлемы, если высказаны корректно.)
  • Врач, который имеет опыт работы в Балинтовских группах, имеет подготовку в ведении малых групп, которая включает работу ко-лидером с опытным балинтовским лидером и/или посещение специальных семинаров для лидеров в Балинтовском обществе.
  • Психолог, психоаналитик, психиатр или специалист аналогичного профиля, который имеет опыт работы в Балинтовских группах, имеет подготовку в ведении малых групп. Такой лидер должен иметь представление о клинической области, в которой работают участники группы (например, общая врачебная практика).
  • Члены Балинтовской группы должны иметь клиническую практику в лечении, консультировании, психокоррекции и т. д.
  • Работа Балинтовской группы основывается на представлении случаев из практики членов группы, которые вызывают различные чувства (например, замешательство или удивление), затруднение в понимании или стресс.
  • Обсуждение сосредоточено на взаимоотношениях (коммуникации) врач – пациент. При этом обсуждаются “материалы” только конкретного реального случая, возможно уточнение фактов, но только в той мере, в которой это касается взаимоотношений врач – пациент в данном конкретном случае. Общие (тем более теоретические) проблемы не обсуждаются.
  • Записи представляемого случая не используются. Представление случая делается по памяти. Непоследовательность в изложении и забытые факты рассматриваются как важнейшие ключи для понимания коммуникации с пациентом.
  • Группа не предназначена для индивидуальной или групповой терапии участников группы. Не обсуждается сам докладчик. Получение положительного результата заключается в удержании в поле внимания контекста проблем взаимодействия с пациентом.
  • Участник группы, предлагающий свой случай на обсуждение, должен услышать не то, что группа думает о нем, а то, какие ассоциации вызвало его сообщение, чем его рассказ и последующая дискуссия помогли всем присутствующим.
  • Размер Балинтовской группы – 6 -12 человек.
  • Стандартные правила работы в группе: конфиденциальность, искренность, личная ответственность, уважение к мнению других членов, правило “стоп”. Работа в “круге”. На случай затрачивается 1-2 часа.
  • Лидер ответствен за ведение группы согласно этим правилам. Прежде всего, он обязан не допускать нарастания напряжения, обиды и т.д. Его основная задача и основной инструмент – создание безопасной атмосферы в группе, сфокусированной на эффективной коммуникации, а не на решениях психологических проблем членов группы.

Желательные характеристики Балинтовских групп:

  • Группа является постоянно действующей, регулярно проводящей свои сессии. (Под руководством Балинта группа встречалась еженедельно в течение нескольких лет, хотя в наше время осуществить это сложно.)
  • Группа закрыта, насколько это возможно.
  • В большой группе есть ко-лидер. (Врач, психоаналитик или психолог.)

Отличия Балинтовских групп от других форм работы

Работа Балинтовской группы направлена на: – “исследование” эмоциональной и бессознательной части технологии работы врача – осознание её; – безопасность работы врача или психолога (восстановление, защита, предупреждение профессионального стресса и выгорания).

Балинтовская группа не занимается: – дидактическим обучением, – оценкой работы и личности специалиста, – оптимизацией и методической организацией знаний и технологий, психотерапией участников.

Объектами работы Балинтовской группы являются: коммуникация, эмоции, чувства, иррациональные идеи и установки, психологические защиты, переносы, контрпереносы, ожидания, смысл.

Балинтовская группа не занимается: решением проблем пациента или врача, алгоритмами диагностики, лечения или курации, анализом знаний врача или психолога.

Инструментами Балинтовской работы являются: ассоциации, фантазии, аналогии, анализ защит и переносов, эмоциональная поддержка.

В Балинтовской группе запрещены: оценки, советы, решение клинических проблем, обмен профессиональными знаниями.

В Балинтовской группе приветствуется полифония точек зрения и обсуждение, направленное на поиск новых смыслов в отношениях и новых взглядов на коммуникацию.

В Балинтовской группе не ведётся поиск единственно правильного решения. В Балинтовской группе не используется: генерализация, обобщение и употребление терминов (всё это считается избеганием контакта с эмоциями и смыслами, возникающими “здесь и сейчас” в процессе Балинтовской работы).

Результаты работы в Балинтовской группе

Личностные:

  • Улучшение восприятия и понимания коммуникации с клиентом/пациентом.
  • Осознание терапевтической значимости межличностных отношений и их границ.
  • Расширение репертуара коммуникативных стереотипов.
  • Осознание собственных “слепых пятен”, психологических защит, переносов и контрпереносов.
  • Защита от “эмоционального выгорания”.
  • Уменьшение существующих симптомов “эмоционального выгорания”.
  • Личностный рост.

Формальные:

  • Сертификат участника (с указанием часов и количества случаев) Балинтовского общества Санкт-Петербурга.
  • Сертификат лидера Балинтовских групп Балинтовского общества Санкт-Петербурга.

Из работ Rosin et al. (1989), K. K?hle and R. Obliers (1993), Kjeldmand (2001),

A. Mandel, B. Maoz et al можно сделать следующие выводы:

Балинтовские группы позволяют осознать свой стиль отношений с пациентами/клиентами, помогают глубже понять пациент/клиента и его потребности. В то же время Балинтовские группы способствуют пониманию неопределенностей и неоднозначностей медицинской и консультативной практики, уменьшая этим профессиональный стресс и увеличивая удовлетворённость работой.

Специалисты, прошедшие Балинтовские группы, лучше контролируют свою рабочую и психоэмоциональную нагрузку. У них реже возникает недовольство тем что пациент/клиент пришёл на консультацию без ясной и понятной формулировки причины.

Психосоматические пациенты не кажутся им “чёрной дырой”, поглощающей всё время и все силы.

Специалисты, прошедшие Балинтовские группы, менее склонны “прятаться” от пациентов за необязательными назначениями (дополнительные анализы или консультации у специалистов).

По сравнению с теми, кто не участвовал в Балинтовских группах, врачи, которые занимались Балинтовской работой более 2-х лет, больше удовлетворены своим выбором профессии.

Функции лидера в Балинтовской группе:

Основная задача лидера в Балинтовской группе – создание безопасной творческой атмосферы обсуждения. Важным является удержание обсуждения в рамках запроса и коммуникации врач – пациент.

Лидер Балинтовской группы должен стимулировать продвижение группы к новому пониманию специфики отношений в представленном случае.

Для этого лидер Балинтовской группы защищает участников от вторжения в их личную жизнь, поощряет открытое высказывание любых фантазий и ассоциаций, избегает предвзятых и преждевременных суждений и стойко переносит молчание и неопределённость.

Эффективные Балинтовские лидеры должны:

  • Стараться удерживать дискуссию на отношениях врача и пациента.
  • Препятствовать слишком обстоятельному “допросу” докладчика.
  • Поощрять участниковк выражению своих мыслей и чувств, связанных с услышанным.
  • Защищать участников от нежелательных вторжений в их частную жизнь или критики, которые болезненны и бесполезны.
  • Представлять пациента, если он/она оказываются в опасности игнорирования.
  • Препятствовать “генерализации” и использованию терминов.

Примерная последовательность сессии

1. Выбор рассказчика2. Рассказ3. Запрос4. Вопросы к докладчику5. Уточнение запроса6. Фантазии каждого участника7. Отклик докладчика

8. Отклик каждого участника

Последовательность работы не является жёсткой и меняется в зависимости от конкретного случая и состояния докладчика и группы. Возможно исключение некоторых “шагов” или дополнительные “шаги”: например, помощь в формулировке запроса, обсуждение образов или ассоциаций связанных с пациентом или проблемой…

Сеттинг

Общепринятый (традиционный) вариант – группа собирается 1-2 раза в месяц на 1,5-3 часа (не менее 30 часов в год). Срок работы группы для достижения результатов 2-3 года в зависимости от интенсивности работы.

Возможный вариант – группа собирается 1 раз в 1,5-2 месяца на 4,5-6 часов (не менее 30 часов в год). Срок работы группы для достижения результатов 2-3 года в зависимости от интенсивности работы.

Интенсивный вариант – 2-х – 3-х -дневный интенсивный “марафон с погружением” (не менее 21 часа). Срок работы группы 1,5-2 года (не менее 3-х “марафонов” с промежутком между ними в несколько месяцев, необходимым для формирования позитивных профессиональных и личностных изменений).

История Балинтовских групп

Майкл и Энид Балинт были психоаналитиками, которые начали проводить семинары для врачей общей практики (семейных врачей) в Лондоне в 1950-х годах.

Цель была в помощи врачам в анализе психологических аспектов проблем их пациентов, а так же в анализе проблем врачей, вызванных пациентами. Работа фокусировалась на отношениях врач-пациент: в чём их смысл, как их можно успешно использовать, и почему они часто разваливаются из-за того, что врач и пациент не могут понять друг друга.

Врачам предлагалось рассказать случай из своей практики, который потом обсуждался участниками семинара под руководством одного или двух лидеров-психоаналитиков.

В этой ситуации врачи могли извлечь пользу от аналитического рассмотрения материала, хотя психоаналитики редко давали аналитические интерпретацииВ начале врачам рекомендовалось проводить “длинное интервью” – углублённый опрос пациентов перед рассказом о пациенте и считать, что они проводят в короткие сроки в некотором роде номинальную психотерапию для избранных пациентов.

Позже Балинтам стало более интересно то, что происходило между врачом и пациентом на обычных коротких приёмах, иногда на протяжении многих лет. “Длинное интервью” стали рассматриваться как “инородное тело” в общей практике. Акцент сместился с попытки превратить врача общей практики в психотерапевта для избранных пациентов, на понимание того, что происходит в процессе обычной работы.

Балинты много путешествовали по Европе и в нескольких странах появились такие группы. Были организованы Балинтовские общества для стимулирования появления новых групп, и в 1972 году обществами Британии, Франции, Бельгии, Голландии и Западной Германии была образована Международная Балинтовская федерация.

Источник: http://gatchina-psi.narod.ru/05_arsenal/05-18_balint.htm

Балинтовская группа – это… что такое балинтовская группа?

65. Балинтовские группы.:  Балинтовские группы - еще одна разновидность групповой тренинговой

        Этот метод групповой тренинговой исследовательской работы получил название по имени своего создателя — Балинта (Balint M.), проводившего с 1949 г. в клинике Тависток в Лондоне дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами.

Опыт, обобщенный Балинтом в его книге «Врач, его пациент и его болезнь», лег в основу метода проведения исследовательско-обучающих семинаров. Центральный объект исследования в классической Б. г. — отношения «врач—больной».

Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения).

Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии.

В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу, который ориентирован на быстрое оказание помощи).

Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В Б. г. врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.

        Обычно 8-12 участников встречаются с психоаналитиком — руководителем группы, один раз в неделю для полуторачасовых занятий на протяжении 2-3 лет. Дискуссия развивается из описания 1-2 случаев, которые свободно всплывают в памяти. Дополнительные сведения об уже известном группе по предшествующим занятиям пациенте, как правило, сообщаются вначале.

Как случай может быть квалифицирована даже короткая встреча с больным, если она, по мнению врача, представляет интерес. Однако обсуждают и небалинтовские случаи, если есть предварительная договоренность (Trenkel A., 1984). Группа и докладчик пытаются определить суть отношений «врач—больной» посредством комментариев и свободных ассоциаций (идей) по поводу обсуждаемого случая.

Эти свободные ассоциации разбивают сообщение, подобно призме, на, возможно, бессознательные (неосознанные) детерминанты. Психоаналитик как руководитель группы изучает этот процесс, направляет и стимулирует его, делает выводы и дает интерпретации.

Он объясняет структуру отношения «врач—больной»: формально — как она описывается, по мнению группы; содержательно — по способу ведения дискуссии, поведению группы (Loch W., 1969).

При этом пронизываются различные уровни отношений: как пациент спонтанно сообщает о себе и своей болезни, так врач спонтанно делится со своими коллегами переживаниями отношений с пациентом; как врач пытается особым способом слушания понять скрытый смысл представлений своего пациента в контексте ситуативного момента, так стараются его коллеги добиться понимания отношений «врач—больной» в контексте своих реакций-отношений к спонтанным феноменам, которые обнаруживают в докладе своего коллеги. Неосознанные аспекты отношений, возникающих из «переноса», проявляются врачом как на уровне пациента, так и на уровне коллег. Этот актуальный «поперечно-рассеченный» феномен можно выявить в условиях долгосрочного группового процесса, протекающего в течение нескольких лет одновременно и как учебный процесс, и как процесс отношений (Argelander H., 1979).        Б. г. имеет ряд принципиальных отличий от родственных ей форм групповой работы. Так, Б. г. не является в строгом смысле «психоаналитическим семинаром случаев»: акцент на практическом использовании способа работы, центрированной на отношениях, модифицирует классические психоаналитические принципы. Б. г. не является также «самообучающейся» группой: в фокусе Б. г. стоят не эмоциональные потребности участников, а проблемы их отношений с пациентами. Б. г., нацеленная на новый способ сенситивного слушания, способствует более глубокому восприятию собственной личности (собственного «Я»). Оба процесса усиливаются в ходе балинтовского группового процесса. Наконец, Б. г. не является «центрированной на теме интеракцией»: при большом сходстве этих форм групповой работы (акцент делается на живом, связанном с практикой взаимном обучении) Б. г. более центрирована на отношениях, сильнее связана с психоанализом, происходит из области практической медицины. К объективной информации, например о диагнозе, нозологии, методах лечения, в Б. г. относятся так же, как к общепринятым светским рассуждениям.        Наряду с классической Б. г. существуют ее варианты. Бельгийский автор Моро (Moreau А., 1976) описывает экзистенциальную систему ведения Б. г. Как руководитель, он отказывается от психоаналитической позиции нейтральности, которая, по его мнению, «инфантилизирует группу». Моро предпочитает быть активным участником обсуждения. Он отвергает психоаналитический метод интерпретации материала, выявляемого в ходе обсуждения, и считает задачей участников группы лишь выражение своих переживаний, вчувствование в переживания других членов группы, рассчитывая, что в этом отразятся отношения «врач—больной», помогающие лучше понять последнего. Если, по Балинту, «больного следует осмыслить одновременно в интеллектуальном и эмоциональном плане», то Моро требует отказа от интеллектуальных объяснений, поскольку для него важен не диагноз, а субъективное бытие больного, постигаемое не рациональным путем, а чутьем. Для того чтобы научить этому врачей, в дискуссии по поводу доклада об одном из случаев участникам группы следует говорить не о том, что они думают, а о том, что чувствуют во взаимоотношениях «врач—больной». Врачей учат быть с пациентами непринужденными, призывать последних говорить меньше о своей болезни, а главным образом — о своем эмоциональном отношении к ней. Созданию эмоционального настроя служат специальные приемы, например метод «встречи» — проигрывание ролей попарно участниками группы, в которых один из них представляет пациента. В отличие от классической Б. г., экзистенциальный ее вариант, согласно Моро, не только способствует улучшению эмоционального контакта врача с пациентами, но и учит его отвечать на вопросы, от которых врачи в своей практике обычно уклоняются, например на вопросы онкологического больного о неизбежной смерти.        Опыт Б. г., первоначально ориентированной на врачей общесоматической практики, в дальнейшем распространился и на подготовку психотерапевтов (Бараш Б. А. и др., 1992). Работа в такой Б. г., по мнению авторов, направлена на повышение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном процессе, в противовес «апостольским» установкам врача; психопрофилактику участников группы, основанную на возможности проработки «неудачных» случаев в ситуации коллегиальной поддержки. В группу входят 6-15 человек (оптимально 8-10), работающих в одном или различных медицинских учреждениях, но желательно не связанных служебно-иерархическими отношениями. Группа может объединять людей с различным стажем работы, но наиболее эффективно участие их при стаже более трех лет. Основным принципом формирования группы является добровольность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереотипов в своей работе и заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи. Работа в группе может осуществляться в течение 2-3 лет. В этом случае 4-5-часовые занятия проводятся 1-2 раза в месяц. Если группа сформирована из слушателей краткосрочного учебного семинара, занятия могут быть ежедневными или с интервалом в несколько дней, но общее их количество должно соответствовать числу участников. По желанию группы занятия могут фиксироваться с помощью видеокамеры или магнитофона. Руководитель Б. г. специально приглашается для этой работы или избирается участниками. Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики ее членов. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызывающие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него «непонятыми»; текущие случаи, вызывающие у врача тревогу; так называемые фантастические терапевтические ситуации, даже гипотетическая возможность которых волнует врача. Каждое занятие посвящается конкретному случаю, о котором докладывает участник группы. Рассказ строится в абсолютно свободной форме, говорящего не ограничивают во времени и не перебивают. Для Б. г. нет необходимости в подготовке доклада, в восстановлении в памяти и документировании эпизода накануне. Более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто дает ценную информацию для выявления «слепых пятен». В заключение ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по изложенному материалу таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и пациента, а не на технических деталях лечебного процесса. Авторы подчеркивают, что в задачи ведущего входит удержать группу от «сползания» к личностно-безопасному клиническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с пациентом?», с одной стороны, и от смещения направленности работы группы в сторону личностной психотерапии, вызванного эмоциональной вовлеченностью участников группы и созданной атмосферой доверия и безопасности, с другой. По мнению ряда авторов, уклонение группы в ту или иную сторону может носить защитный характер и являться манифестацией избегания обсуждения собственного профессионального опыта, и ведущему приходится «возвращать» группу к обсуждению взаимоотношений «врач—больной».        В классической Б. г. поведение участников не регламентировано, все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом динамического анализа. Опыт работы с отечественными специалистами подсказал авторам вариант Б. г. со структурируемыми этапами. В частности, на следующем после доклада этапе (вопросы к рассказчику) всем участникам по кругу предлагается задать уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе докладчик отмечает, что вопросы, поставленные членами группы, оказываются более существенными, чем его собственные, для прояснения описанной им ситуации. Такие вопросы могут выноситься на групповое обсуждение наряду с его собственными. На следующем этапе всем участникам группы по кругу предлагается дать свои ответы на все поставленные задачи. В отличие от «права» задавать вопросы рассказчику на предыдущем этапе, ответы на его вопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Каждый из ответов или суждений участников расширяет видение ситуации, стимулирует самопознание. Однако наиболее ценными являются свободные ассоциации «аналогичного случая», высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют себя с пациентом. Ведущий внимательно следит за сохранением центрированности обсуждения на взаимоотношениях «врач—больной», оказывает эмоциональную поддержку рассказчику, предотвращает блокирующие дискуссии. При критической установке группы целесообразно использование психодрамы, в процессе которой «советчику и критику» предлагается реализовать собственные советы. Роль пациента отводится рассказчику. Обычно это нейтрализует критический настрой группы и эмоционально поддерживает рассказчика, в ряде случаев психодрама может провоцировать конструктивный инсайт у членов группы. В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников побуждают к продолжению дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творческое коллективное развитие предложенных неожиданных точек зрения, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностного к углубленному видению проблемы. Динамика Б. г. значительно отличается от динамики психотерапевтической группы. В частности, для блокирования обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда». Динамический подход в Б. г. позволяет делать предположение о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции рассказчика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенческим реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для обсуждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализироваться достаточно глубоко и многосторонне. В конце обсуждения ведущий предоставляет слово рассказчику для обратной связи. Задачей Б. г. является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, а расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания.

        А. А. Александров и др. (1990) описывают использование Б. г. для подготовки групповых психотерапевтов. В целом Б. г. в области подготовки групповых психотерапевтов направлена на анализ трудных случаев, содержание которых более разнообразно по сравнению с индивидуальной психотерапией, поскольку характеризуется более многочисленными и многомерными переменными. Важная проблема Б. г. в области групповой психотерапии, по словам авторов, заключается в выработке приемов компактного, структурированного и достаточно содержательного изложения исходных данных о конкретном случае. Даже в классической Б. г. рассказ о трудном случае получается весьма насыщенным информационно, многосторонним, трудносистематизируемым, избыточным по объему. Для групповой психотерапии, в силу большей сложности психотерапевтического процесса, эта задача оказывается еще более трудной. Здесь весьма полезны могут быть вспомогательные материалы и методы: представление стенограммы хотя бы одного группового занятия (магнитофонной или видеозаписи); реконструирование социометрических срезов группы; распределение психотерапевтом, предъявляющим для обсуждения сложный случай, ролей членов анализируемой группы между участниками обсуждения (включая и себя) с предложением «сценария» какого-либо важного эпизода; психодраматическое проигрывание этого эпизода. Основной акцент в дискуссии делается на различных аспектах взаимодействия и взаимоотношений психотерапевта в меняющейся групповой ситуации (с отдельным пациентом, группой в целом или одной из ее подгрупп). Такое обсуждение, будучи эмоционально значимым для психотерапевта, дает ему возможность воспользоваться обратной связью в качестве корригирующей. Эта обратная связь первого порядка (от членов группы к докладчику) может быть дополнена обратной связью второго порядка (от докладчика к участникам обсуждения), предоставляющей всем членам группы информацию об эффективности их корригирующей деятельности.

Психотерапевтическая энциклопедия. — С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.

Источник: https://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_psychotherapeutic/34/%D0%91%D0%90%D0%9B%D0%98%D0%9D%D0%A2%D0%9E%D0%92%D0%A1%D0%9A%D0%90%D0%AF

Что такое Балинтовские группы? Балинтовские группы — это… Расписание тренингов. Самопознание.ру

65. Балинтовские группы.:  Балинтовские группы - еще одна разновидность групповой тренинговой

Балинтовские группы — метод групповой тренинговой работы, созданный в середине прошлого века Балинтом. В 1949 году он начал проводить дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами. Результаты своих исследований Балинт обобщил в книге “Врач, его пациент и болезнь“.

Основной целью балинтовской группы является исследование отношений между врачом и пациентом.

Это важно для повышения эффективности терапии, так как больной зачастую переносит на врача определённые отношения и стереотипы, используемые им при взаимодействии со значимыми лицами из своего окружения.

Проанализировав комплекс этих отношений, можно лучше понять пациента, найти подход к решению сложных ситуаций, например, когда больной отказывается говорить о своих проблемах врачу.

Узнать, как себя вести в подобных случаях и получить соответствующие навыки, врачи могут в рамках работы в балинтоновских группах, где они в кругу коллег, под руководством опытного специалиста, имеют возможность проработать возникающие во врачебной практике проблемы, прояснить свои истинные чувства по отношению к пациенту.

Как правило, балинтоновская группа насчитывает от 8 до 12 участников и возглавляется опытным психоаналитиком. Занятия проводятся каждую неделю и длятся по полтора часа. В таком режиме группа функционирует в течение 2–3 лет.

На каждом занятии проводится разбор 1–2 произвольных случаев, встречавшихся во врачебной практике участников и предложенных ими к дискуссии.

Во время дискуссионного обсуждения докладчик совместно с группой, посредством комментариев и свободных ассоциаций, стремится выявить суть взаимоотношений “врач — больной”, определить бессознательные доминанты.

Работа управляется руководителем группы, который стимулирует дискуссию, делает выводы и предлагает свои интерпретации.

Нужно отметить, что в настоящий момент сфера применения техники балинтоновских групп уже не ограничивается врачебной практикой: есть примеры её эффективного использования для педагогов.

Существует ряд разновидностей балинтоновских групп, адаптированных под решение различных задач.

Например, если дискуссия в классических балинтоновских группах не структурирована, то в российской практике, для повышения эффективности взаимодействия, чтобы “расшевелить участников” часто применяются определённые алгоритмы обсуждения.

Ниже приведён один из вариантов алгоритма проведения балинтоновской группы:

  • Первый этап. Докладчик описывает свою коммуникативную проблему.
  • Второй этап. Группа делится своими чувствами, касательно анализируемого случая, без участия докладчика.
  • Третий этап. Участники группы задают докладчику уточняющие вопросы по его случаю.
  • Четвёртый этап. Группа, без участия докладчика, дискутирует по поводу обсуждаемой ситуации, пытается найти способы решения проблемы.
  • Пятый этап. Получение обратной связи от докладчика.

Другой разновидностью балинтоновских групп является модификация, предложенная бельгийским учёным Моро. В этом случае роль руководителя группы не является нейтральной стороной — он принимает активное участие в обсуждении.

Если, согласно Балинту, взаимоотношения между врачом и пациентом нужно анализировать как на эмоциональном, так и на интеллектуальном уровнях, то Моро требует отказа от интеллектуальных объяснений, поскольку для него важен не диагноз, а субъективное бытие больного, постигаемое не рациональным путём, а чутьем.

Участники балинтоновских групп отмечают такие положительные моменты, связанные с результатами применения этого метода, как улучшение межличностных коммуникаций с пациентами или учащимися, снижение профессионального стресса.

Спасибо, за интерес к теме “что такое Балинтовские группы”!

Источник: https://samopoznanie.ru/schools/balintovskie_gruppy/

Редакция сайта благодарит проф. Сергея Александровича Кулакова за возможность опубликоватьразвернутые фрагменты его работы «Супервизия в психотерапии. Учебное пособиедля супервизоров и психотерапевтов» СПб., 2004

Глава I. СУПЕРВИЗИЯ И СУПЕРВИЗОРСТВО

……………………………………………………….

Целью и задачами балинтовскихгрупп являются повышение ком­петентности в профессиональном межличностномобщении; осозна­ние личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональныеотношения с пациентом; расширение представлений о лечебном про­цессе, впротивовес «апостольским» установкам врача; психопрофи­лактика«синдрома сгорания» участников группы, основанная навозможности проработки «неудачных случаев» в ситуации коллегиальной поддержки.

В состав указанной группы входят врачи и психологи, работаю­щие в одномили в различных медицинских учреждениях.

Нежела­тельно включение в одну группуспециалистов, связанных служебно-иерархическими отношениями (начальник иподчиненные). Поло­возрастных ограничений нет.

Группа может объединять людей сраз­личным стажем работы, наиболее эффективно участие их при стаже более трехлет. В группу могут входить 6–15 человек, оптимально – 8–10.

Основным принципом формирования группы является доброволь­ностьобъединения профессионалов, готовых к пересмотру стереоти­пов в своей работе и«апостольских» установок, заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи.

Участники группы встречаются 1 – 2 раза в месяц при организа­цииобычной пролонгированной группы, рассчитанной на совместную работу в течение 2– 3 лет.

Балинтовская группа может формировать­ся ииз слушателей краткосрочного учебного семинара, в этом слу­чае занятия группымогут проводиться ежедневно или с интервалом в несколько дней, общее количествозанятий соответствует количест­ву участников.

Продолжительность одного занятия,посвященного анализу одного случая, 2-2,5 часа с 10-минутным перерывом перед «завершающими» шагами. Эти цифры являютсярекомендацией, основанной на опыте конструктивной работы в различных группах,частота перерывов и встреч, время окончания работы определяются самимиучастниками группы.

Для занятий используется помещение, позволяющее расположитьв круг стулья или кресла по числу участ­ников семинара. Дополнительноетехническое обеспечение не тре­буется, но по желанию группы занятия могутфиксироваться с по­мощью видеокамеры или магнитофона, либо ведется стенограммазанятий.

         Руководитель группы избираетсяучастниками, либо специально приглашается для этой работы. Ведущий должен бытьопытным специалистом в области консультирования и психотерапии, знатьтехнологию балинтовской группы, принципы групповойдинамики, уметь управлять группой, следить за состоянием рассказчика иблокировать опасные обратные связи в случае неготовности «протагониста»принимать их.

Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практикиучастников. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого,продолжающие беспокоить врача, вызываю­щие у него дискомфортные воспоминания,остающиеся для него «непонятными».

Либо это могут быть текущие случаи,вызывающие у врача беспокойство. Это могут быть и так называемые «фантасти­ческие»терапевтические ситуации, даже гипотетическая возмож­ность которых волнуетврача.

Для обсуждения могут предлагаться и случаи из практики психотерапевта, и эпизоды, центри­рованные нафармакотерапии конкретного пациента.

В зависимости от состава и интересовучастников обсуждаться могут однотипные случаи в нозологическом (наркологи,гастроэнтерологи) или тера­певтическом (групповые психотерапевты) плане. Ночаще всего в балинтовской группе обсуждается опытлечения разнообразных пациентов различными методами.

 Технология работы балинтовской группы

Занятия балинтовской группы достаточноподробно структури­рованы и проводятся в несколько этапов или «шагов». Опишемих коротко и остановимся на специфических моментах каждого эта­па.

Первый «шаг» может быть условно назван «определение за­казчика» изчисла участников балинтовской группы. Каждое заня­тиетрадиционно начинается с вопроса ведущего: «Кто хотел бы представить нарассмотрение свой случай, проблему, создающиесостояние дискомфорта?». Обычно после небольшой, а иногда и продолжительнойпаузы определяется один или несколько же­лающих.

Каждого из претендентов на «заказ»ведущий просит описать в течение 1-2 минут свой случай в произвольной, нолаконичной форме. После непродолжительной дискуссии и выбора группа отдаетпредпочтение одному из «заказчиков». При голосо­вании может возникнутьситуация, когда два “заказчика” получат равное количество .

Тогда право выбора предоставляется обоим путем переговоров или руководительберет инициативу на себя.

Второй “шаг” работы группы предполагает рассказ “заказчи­ка”о своем трудном случае из практики своей профессиональной деятельности.Устанавливаются “мягкие” ограничения по време­ни.

Руководитель ичлены группы внимательно слушают и на­блюдают за его поведением и поведениемдруг друга.

Их наблю­дения могут оказаться очень полезными для последующего ана­лизакоммуникативных затруднений докладчика.

Третий “шаг”  –   формулирование “заказчиком” вопросовк группе по своему случаю, вынесенному на обсуждение.

На этом этапе ведущийпомогает “заказчику” сформулировать запросы (вопросы и пожелания)группе, в которых заложено желание по­лучить новые знания и (или) групповуюподдержку.

Целесообраз­но записать вопросы на доске или планшете, т.к. всеучастники группы постоянно обращаются к ним, сохраняя точность их со­держания.

Четвертый “шаг”  –   вопросыгруппы к участнику, предста­вившему случай. Этот этап может проводитьсяпо-разному в за­висимости от состава участников, опыта и предпочтений ведуще­го.В классической балинтовской группе поведение наданном этапе жестко не регламентировано.

В этом случае все спонтан­ные реакцииучастников, их поведение и эмоциональные прояв­ления фиксируются ведущим имогут явиться в дальнейшем объ­ектом динамического анализа (в классическойгруппе это не ис­пользуется, т.к. групповая динамика в ней не является предме­томанализа).

Другой вариант, напротив, жестко структурирован­ный. Все участникизадают по кругу “заказчику” по одному вопро­су. Таких кругов можетбыть несколько. Кто-то из участников, не желающий задавать вопрос дляпрояснения ситуации или про­блемы при соответствующей очередности, может еепропустить.

Это не исключает для него возможность задать возникший позже вопросна следующем “круге”.

Еще один вариант, который может использоваться, является промежуточным.Каждому участнику также по кругу предостав­ляется возможность задатьопределенное количество вопросов. При этом кто-то может задать их меньше илипропустить свою очередь, вновь воспользовавшись своим правом на новом круге.

Отсутствие какой-либо регламентации на этапе вопросов “заказ­чику”допустимо и может дать интересный материал для после­дующего обсуждения.

Руководитель может также, начав с вопро­сов по кругу и заметив, что все большеечисло участников про­пускает свою очередь или вопросыпо сути повторяются, пред­ложить перейти к неформализованному варианту.

В этомслучае уместно прямо предложить участникам отказаться от очеред­ности изадавать вопросы “в свободном режиме” тем, у кого они еще остались.На этом этапе “заказчик” часто с удивлением об­наруживает, чтопочему-то забыл или не учел весьма важные ас­пекты своего случая. Тогда”заказчик” дополняет свой рассказ на третьем этапе, многиенеосознаваемые моменты проясняются для него.

Пятый “шаг”  –   окончательное формулирование”заказчиком” вопросов, которые он хотел бы вынести на обсуждение.Иногда формулировки вопросов сохраняются в первоначальном виде. Чаще, однако,они претерпевают изменения.

Некоторые из ранее поставленных вопросов могутвообще потерять свою актуаль­ность для “заказчика”, благодаряосознанию им ряда моментов на предыдущем этапе. Список вопросов”заказчика” может быть и расширен, есликакие-то из вопросов, заданных ранее группой, кажутся ему существенными дляпрояснения случая.

Руководи­телю полезно предложить группе сформулироватьдополнитель­ные вопросы, ответы на которые, как им представляется, прине­сутпользу “заказчику”. Но право конструирования окончательного спискавопросов остается за заказчиком случая.

Заметим, что часто таким дополнительнымвопросом, принимаемым “заказчи­ком”, является вопрос о том, какиеаспекты в предложенном слу­чае он недостаточно осознает, с точки зрения группы.Обычно окончательный список включает 3-5, но может быть и всего один вопрос.

Шестой “шаг”  –   ответыгруппы на запросы “заказчика” и сво­бодная дискуссия. Начало этапаможет быть формализовано.

Все участники по кругу отвечают на поставленные перед ними опросы.

Приэтом “заказчик” может предпочесть услышать ответы на все вопросыпоочередно от каждого члена группы или пред­ложить, чтобы участники по кругуответили сначала на первый вопрос, затем на второй и т.д.

Если некоторыевопросы пред­ставляются ему тесно связанными, то возможно, чтобы каждый ответилпо кругу на первую группу вопросов, а потом также по кругу на следующую из них.Ответы могут отражать чувства участников группы: “В этом случае я чувствуюсебя … “.

В отличие от 4-го “шага” задавать или не задавать вопросыучастнику, представившему случай, на шестом “шаге” ответы на вопросыявляются, как правило, обязательными для всех участ­ников группы. Не меньшеезначение, чем определенные сужде­ния и “советы”, для”заказчика” и остальных участников могут иметь ответы типа: “Уменя тоже была подобная ситуация, и я нашел выход … “.

В начинающейработу балинтовской группе участники на этом этапемогут стремиться к разнообразию отве­тов. Важно не допускать выражений типа:”Я тоже так думаю, как и …” или “Я не знаю, что говорить, всеуже было сказано”.

В та­ких случаях руководителю приходится напоминать,что ответы являются “обязанностью” всех членов группы и высказываниеточки зрения, даже аналогичной прозвучавшей ранее, весьма важно  предоставившему случай. В эмоциональноокрашенной атмосфере “заказчик” может не понять смысл однократновыска­занного кем-то суждения.

Самостоятельное значение имеет для него и самфакт, что многие члены группы предлагают идентич­ное или близкое видение егоситуации, но группа не стремится ничего навязывать, понимая, что докладчикможет заблокировать принятие информации.

Поощряются на этом этапе и свободные ассоциации на тему: “Аналогичная проблема”. После высказывания любого членагруппы “заказчик” может задать ему уточняющие вопросы, если что-тоосталось неясным. Может быть, что в балинтовскойгруппе один участник осознанно или неосознанно идентифицирует себя с”заказчиком” или его “партнером” по обсуждаемой ситуации.

Высказывания последних могут быть, например, такими:”Знаешь, я представил себя на месте … когда ты произносил что-то в егоадрес, воспроизводя ситуацию, и при этом заикался, я почувствовал себянапряженно”. Подобные высказывания имеют особую ценность дляпредставляющего случай психотерапевта, да и для остальных участников также.

Вхорошо работающей балинтовской груп­пе отдельныереплики провоцируют продолжение обсуждения в виде дальнейших его кругов илисвободной, но корректно управ­ляемой дискуссии. Это приводит к более глубокомупониманию проблем, творческому коллективному развитию прозвучавших то­чекзрения, неожиданных ракурсов видения обсуждаемой ситуа­ции.

Такое обсуждениепозволяет воспользоваться полученной обратной связью участников балинтовской группы, как корректи­рующей, так ипсихологически поддерживающей.

Обратная связь от руководителя группы к “заказчику” осу­ществляетсяна седьмом “шаге”. Ведущий обобщает ответыгруппы, высказывает собственное видение ситуации, представ­ленной”заказчиком” на обсуждение, предположений о причинах возникших у”заказчика” трудностей и т.

д. (Заметим, что в раз­личных видахсоциально-психологического тренинга ведущие, как правило, интерпретацию недают). В конце работы ведущий бла­годарит”заказчика” за предоставленный случай и смелость при его разборе, аучастников группы  –   заподдержку сотрудника.

На восьмом “шаге” “заказчик” дает информацию освоих ощущениях. Его высказывания могут касаться собственного эмо­циональногосостояния и впечатлений о работе группы.

Он может также представить обратнуюсвязь конкретным участникам, со­держащую его мнение об эффективности ихдеятельности, по­благодарить за поддержку или высказаться о своем состояниисловами “как стало легко и многое понятно” и т.п.

Балинтовскаясессия может заканчиваться высказываниями отдельных членов группы о своихощущениях и впечатлениях. Решаются также ор­ганизационные вопросы, принимаютсяпредложения.

Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Рассказчика неограничивают во времени, а ведущий следит за тем, чтобы его не перебивали.

Обычно, кратко рассказав о предистории взаимоотно­шенийс пациентом, специалист более подробно останавливается на соб­ственнотревожащей его конфликтной или кризисной ситуации в про­цессе лечения.

Нередковозникает вопрос о том, надо ли готовить предлагаемый случай накануне,восстанавливать и документировать детали обследования и лечения пациента.

Для балинтовской группы это не существенно, и более продуктивныспонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто приноситценную инфор­мацию и, в любом случае, поскольку речь идет о «непонятной» длярассказчика ситуации, группа может выявлять его субъективны «слепые пятна», благодаря или вопреки его «тщательной подготовке». На этомэтапе ведущий и члены группы внимательно наблюдают за поведением иэмоциональными реакциями участников, сопровож­дающими рассказ, могут делатьзаписи для предстоящего обсуж­дения. В заключение рассказа ведущий помогаетсформулировать вопросы рассказчика по предлагаемому случаю таким образом, чтобыони были центрированы на взаимоотношениях врача и данного па­циента, а не натехнических деталях.

Классическая балинтовская группа былацентрирована именно на взаимоотношениях «врач – больной», а не на технических деталях лечебного процесса (клиническийразбор) или личностных особенностях данного специалиста (личностный тренинг).

Можно сказать, что основная задача ведуще­го  –   удержать группу от «сползания» к личностнобезопасному кли­ническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать сподобными пациентами?», а с другой стороны, от «сползания» к груп­повой терапииучастников, ориентированной на проработку личност­ной проблематики врачей.

Иклинический разбор, и личностный тренинг  –   чрезвычайно важные формы практическойподготовки врачей и психологов, но… это не балинтовскаягруппа.

Основным условием продук­тивной работы балинтовскойгруппы является создание атмосферы доверия, эмоциональной заинтересованности,сочетающейся с ощу­щением «безопасности открытости», балансирование между«холод­ной» атмосферой клинического разбора и излишне «горячей» ситуа­циейличностного тренинга.

В любой группе ведущему придетсястолкнуться с защитными уклонениями в разные стороны, и его за­дача  –   терпеливо возвращать группу «на путьистинный».

Поэтому уже на этапе формулировки вопроса рассказчика важно удержатьего от клинического подхода: «Что делать?», или личностного вопроса: «Что вомне самом могло мешать?» и помочь ему сформулировать вопрос, центрированный навзаимоотношениях «врач –  больной».«Почему именно с этим пациентом у меня не сложилось конструк­тивныхотношений?». «Почему он прервал лечение?» и т. п. Подобные вопросы тем болееуместны, так как чаще речь идет о терапевтиче­ских стереотипах: «Во многихслучаях такой подход к пациентам помогал мне, но только с этим что-то неполучилось». Решение задачи «балансирования» становится еще более важным итрудным для ве­дущего на последующих стадиях групповой работы.

В классической балинтовской группе поведениеучастников жест­ко не регламентировано, все спонтанные реакции, эмоциональные иповеденческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом дина­мическогоанализа.

Но наш опыт работы с отечественными специали­стами, которые своейэмоциональностью и тенденциями к «дискуссионности» создают ситуацию деструкциипри отсутствии формализо­ванного контроля, подсказал вариант балинтовской работы со струк­турируемыми этапами.

Вчастности, на этапе задавания вопросов рас­сказчику всем участникам по кругупредлагается возможность задать ему уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем,чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию.

Нередко уже на этом этапе рассказчик с удивлением отмечает, что почему- тозабыл или не учел весьма важные аспекты. В ряде случаев рассказчик соглашаетсяс тем, что вопросы, поставленные членами группы, могут быть болеесущественными, чем его собственные, для прояснения рассказанной им ситуации

На следующем этапе обсуждения всем участникам по кругу пред­лагаетсядать свои ответы на все поставленные рассказчиком вопро­сы. В отличие от«права» задавать вопросы рассказчику на предыду­щем этапе, ответы на еговопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Ответы типа: «Я тоже незнаю, что надо было бы де­лать в твоей ситуации…

»  –   могут иметь для рассказчика и группы неменьшее значение, чем определенные суждения и «советы». Веду­щий внимательноследит за сохранением фокуса обсуж­дения на взаимоотношениях «врач – больной»,предотвращая «тера­пию рассказчика группой», фиксацию на технических деталях ипод­мену балинтовской работы «клиническим разбором».Поощряются свободные ассоциации «аналогичного случая».

Важной функцией ведущегоявляется и эмоциональная поддержка рассказчика, помо­гая ему выдержатькритические высказывания, не прерывая дискутантов иколлег, предлагающих свое видение ситуации, зачастую окрашенное проекцией.Особую ценность приобретают высказывания коллег, которые сознательно илинеосознанно идентифицируют се­бя с пациентом.

Дляпредотвращения бло­кирующих дискуссий в процессе обсуждения ведущемунеоднократно при­ходится напоминать группе и рассказчику следующий факт:«независимо от нашего согласия или несогласия с данной точной зрения  ситуацию подобным образом мог видеть и нашпациент».

В процессе обсуждения в случае выступле­ния «советчика икритика, обладающего истинной в последней ин­станции» (а таковые встречаютсяпочти во всех группах), целесооб­разно предложить «советчику» реализовать своисоветы в психодра­матическом этюде. Роль пациентапредлагается рассказчику.

Это обычно снижает критическую установку группы иэмоционально под­держивает рассказчика, в ряде случаев ролевая игра можетпровоци­ровать конструктивный инсайт у членов группы.Реже ролевая игра используется на этапе группового опроса рассказчика,способствуя пониманию группой предложенной ситуации. Балинтовскаягруппа помимо прочего ценна предоставлением возможности коллективноготворчества.

В хорошо работающей группе высказывания отдельных участниковпровоцируют продолжение дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения,предметом которого становится творче­ское коллективное развитие предложенныхнеожиданных точек зре­ния, развитие от редукционизмак плюрализму, от поверхностности к углублению видения проблемы.

В группах, гдекритический радикал значительно превышает эмоциональную поддержку рассказчику,ве­дущий может предложить всем участникам отмечать и положитель­ные аспектыпредставленного случая.

Для купирования эмоциональ­ного шока рассказчика,мешающего восприятию конструктивной ин­формации в критических высказываниях,ведущим может быть пред­ложено ему выбрать среди участников группы своего«полномочного представителя», своеобразного «переводчика» шоковой вэмоционально нейтральную информацию. В конце обсуждения ведущий предо­ставляетслово рассказчику для обратной связи. Необходимо отме­тить, что задачей балинтовской группы является не создание некоего конечногопродукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, но расширениесознания участников группы и стимуляция самопознания.

Динамика балинтовской группы значительноотличается от ди­намики психотерапевтической группы. В частности, для предотвра­щенияобычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряютсявысказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда».

Динамический подход в балинтовской группе позволяетделать предположения о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные иповеденческие реакции рассказ­чика и членов группы соответствуют эмоциональными поведенче­ским реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для об­сужденияситуации.

Именно наблюдаемые реакции могут анализиро­ваться достаточно глубокои многосторонне.

С высокой долей вероят­ности можно предполагать, чтопереживание скуки у некоторых чле­нов группы во время рассказа о случаесоответствует скуке самого врача при выслушивании жалоб и анамнеза пациента, араздраже­ние других членов группы в ответ на определенное поведение рассказчикаповторяет чувства его пациента.

При экзистенциальном варианте ведения балинтовскойгруппы после доклада участники БГ имеют обыкновение задавать вопросы, длялучшего понимания и дополнения картины. Затем докладчика просят выйти из круга,в котором продолжится дискуссия; ему предлагают занять наблюдательную позицию.

Позже в определенный момент времени или же в конце он будет иметь возможностьвернуться к работе в группе и высказать результаты своего наблюдения. До этогомомента он лишь следует процессу обсуждения так, как будто это мультимедийные события, инициированные им.

Психодинамические процессы, критические и спорные замечанияпри этом ограничиваются и не интерпретируются в качестве критики докладчика.

Остальные участники приглашаются к сообщению своих свободных ассоциаций(мыслей), возникших во время сообщения. Это могут быть теоретическиерассуждения, касающиеся дальнейшей диагностики или дифференциальнойдиагностики.

Это могут быть ассоциации в отношении к пациенту(пациент напоминает мне моего пациента), воспоминания о случаях из собственнойжизни, эмоции (аффекты, чувство принятия или отвержения), ощущения, которые ненаходятся в видимой связи с докладом (мысли об уклонении, напряженность, скука,внутренняя пустота, любопытство), телесные ощущения (сердцебиение, мышечноенапряжение, усталость, расслабление). А также фантазии и внутренниекартины (например, из области криминалистики или карточных игр и т.д.). Врезультате всех этих наблюдений возникает воображаемая многогранная картинавзаимоотношений между пациентом и врачом, которую можно сравнить с зеркальнымотражением и содержащую при дальнейшем рассмотрении озадачивающее сходство сдействительно имевшими место событиями, даже с фактами, которые во времядоклада были представлены в неявной форме.

Во время группового обсуждения присутствуют процессы групповой динамикина эмоциональном и когнитивном уровнях: поляризация, различные позиции «за» и«против».

Докладчик при этом имеет возможность следить за групповой динамикой исравнивать происходящее со своими ощущениями без опасения вызватьнепосредственную критику.

Специалисты в области психического здоровья, невоспринимающие своих чувств в отношении к клиенту или же не придающие имзначения, первоначально раздражены в таких группах, пытаются привести этомурациональные объяснения («до того времени, как не уточнен диагноз, нет смысладальше дискутировать об отношениях).

Нередко они не могут воспользоватьсяработой   балинтовскойгруппы, так как очень рано обрывают свое участие в ней, считая все происходящеечепухой. В том случае, если они остаются, они могут к своему удивлениюпостепенно снять свою защиту и использовать свои наблюдения в терапевтическихцелях.

Внимание!

Выбравуслугу ПОИСКна главной странице сайта «Медицинская психология» и введя интересующее Васпонятие, Вы сможете получить дополнительные справки по теме с использованием ВСЕХ собранных на настоящий деньинформационных ресурсов сайта.

Источник: http://www.medpsy.ru/meds/meds299.php

Medic-studio
Добавить комментарий