7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

Подвздошная кишка: функции и основные заболевания

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

Подвздошная кишка является нижним  отделом тонкого кишечника, находится перед слепой кишкой.

Подвздошная кишка расположена в правой подвздошной ямке (правая нижняя часть брюшной полости)  и отделена от слепой с помощью баугиниевой заслонки (илеоцекальный клапан). Небольшая ее часть может занимать пупочную область, надчревье, полость малого таза.

Верхние петли кишки расположены вертикально, нижние — горизонтально. Подвздошная кишка смещена вправо от срединной линии.

Часто тощая и подвздошная кишка рассматриваются вместе, т.к. они полностью покрыты брюшиной и имеют собственную брыжейку. С помощью брыжейки оба отдела кишечника фиксируются к задней брюшной стенке.

Сама брыжейка имеет два листка брюшины, между которыми проходят нервы и сосуды, обеспечивающие питание кишки, а также жировая клетчатка. Фиксирована подвздошная кишка к свободному краю брыжейки.

Второй край брыжейки (корень) имеет длину от 12 до 16 см и прикреплен к задней брюшной стенке косо, в направлении сверху вниз и слева направо. Это соответствует левому краю тела второго поясничного позвонка и до правого крестцово-подвздошного сочленения.

Линия, по которой крепится брыжейка не постоянна, может находится под разным углом по отношению к срединной линии живота (от 12 до 63˚). Ее ширина также меняется на всем протяжении: нарастает от двенадцатиперстно- тощекишечного изгиба и становится короче к илеоцекальному углу.

В редких случаях подвздошная кишка имеет остаточную часть эмбрионального желчного протока на своей стенке. Его называют дивертикулом Меккеля, длина  не превышает 7 см, диаметр примерно равен диаметру подвздошной кишки и отходит с противоположной от прикрепления брыжейки стороны.

Расположение органов по отношению к подвздошной кишке.

Сверху и спереди от подвздошной кишки лежат петли поперечной ободочной кишки, брыжейка и большой сальник. Сзади от петель тонкой кишки находится париетальная брюшина и органы забрюшинного пространства. Нижние петли подвздошной кишки лежат над органами полости малого таза или между ними.

  • 1 Строение
  • 2 Функции
  • 3 Основные заболевания

Строение

Строение стенок подвздошной и тощей кишки схожее. Внутренний слой – слизистая оболочка, обильно покрыта многочисленными ворсинками. Они образованы самой слизистой, возвышаются на 1мм. Покрыты ворсинки цилиндрическим эпителием, в центре каждой ворсинки расположен лимфатический синус и кровеносные сосуды (капилляры). Ворсинок в подвздошной кишке меньше, чем в тощей.

Каждая ворсинка участвует в процессе всасывания питательных веществ. Моносахара и аминокислоты всасываются по венозным сосудам, а жиры – по лимфатическим. Поверхность слизистой оболочки подвздошной кишки имеет неровную поверхность, благодаря наличию крипт, циркулярных складок и ворсинок.

Эти формирования увеличивают общую поверхность слизистой оболочки кишечника, что необходимо для всасывания переваренной пищи.

Кишечные ворсинки имеют форму листочка или пальца, вдаются в просвет кишки. Число ворсинок в подвздошной кишке колеблется от 18 до 31 на 1 квадратный мм, они немного тоньше ворсинок двенадцатиперстной кишки.

Крипты кишечника, или Либеркюновы железы, представлены в виде углублений в слизистой оболочке, имеют форму трубочек. Выводные устья желез открываются между ворсинками.

Слизистая оболочка и подслизистая основа вместе образуют циркулярные складки кишки. Эпителий слизистой однослойный призматический каемчатый. Кроме того, слизистая оболочка имеет собственную подслизистую и следующий за ней мышечный слой.

Мышечная оболочка подвздошной кишки представлена двумя слоями гладких мышечных волокон: наружным, или продольным, и внутренним, или циркулярным, который является более мощным.

Между обоими слоями расположена рыхлая волокнистая соединительная ткань, где располагаются мышечно-кишечные нервные сплетения и кровеносные сосуды. Толщина этого слоя постепенно уменьшается по направлению к терминальному отделу подвздошной кишки.

Мышечная оболочка выполняет функцию проталкивания и перемешивания химуса.

Наружная оболочка подвздошной кишки – серозная. Подвздошная кишка покрыта серозой со всех сторон.

Функции

Подвздошная кишка выполняет ряд функций, главными из которых являются: выделение ферментов, переваривание пищи и всасывание питательных веществ, солей и минералов.

Кишечный сок выделяется под воздействием механического и химического раздражения стенок кишки химусом. За сутки его продуцируется до 2,5 литров. Реакция сока щелочная.

Плотную часть кишечного сока составляют комочки из эпителиоцитов, которые продуцируют ферменты и постепенно их накапливают. В необходимый момент клетки отторгаются в просвет кишечника и разрушаются, обеспечивая полостное пищеварение.

Каждый эпителиоцит на своей поверхности имеет микроворсинку — своеобразный вырост, на котором фиксированы пищеварительные ферменты. Это еще один уровень пищеварения в подвздошной кишке, названный пристеночным (мембранным).

На этом этапе происходит гидролиз пищи и ее всасывание.

Кишечный сок содержит 22 энзима. Основным является энтерокиназа. Она активирует панкреатический трипсиноген. Кроме того, сок содержит липазу, амилазу, пептидазу, сахаразу и щелочную фосфатазу.

Продвижение химуса в следующие отделы пищеварительного тракта осуществляется за счет сокращения волокон мышечного слоя кишки. Основными видами движения являются маятникообразные и перистальтические волны. Первая группа сокращений осуществляет перемешивание химуса. Червеобразные, или перистальтические волны, продвигают пищу в дистальные отделы кишечника.

Оба вида пищеварения существуют взаимосвязано. При полостном пищеварении происходит гидролиз сложных веществ до промежуточных. Далее промежуточные продукты расщепляются с помощью мембранного пищеварения, и начинается процесс всасывания, который происходит с помощью повышения внутрикишечного давления, моторики тонкой кишки, движения ворсинок.

Основные заболевания

Заболевания подвздошной кишки имеют похожие проявления, которые снованы на нарушении выделительной, пищеварительной, двигательной, всасывающей функций кишки, что можно объединить под одним названием — синдром мальабсорбции.

Несмотря на различную этиологию, общими проявлениями  заболевания являются расстройство стула, болевой синдром, повышение газообразования и урчание по ходу кишечника.

Часто пациенты жалуются на разжижение стула, учащение до 3-6 раз в сутки. В кале обнаруживаются непереваренные остатки пищи. В первой половине суток выражено урчание кишечника, которое стихает к ночи.

Поражение  этого отдела кишечника сопровождаются болевым синдромом. Боли могут быть различной локализации: в околопупочной области, подложечной, справа от срединной линии живота. Чаще  распирающие, ноющие, тянущие, их интенсивность уменьшается после отхождения газов.

Заболевания подвздошной кишки сопровождаются и внекишечными проявлениями. В основном, они обусловлены нарушением расщепления и всасывания питательных веществ, минералов и витаминов. Пациенты быстро теряют вес, не могут поправиться.

Дефицит железа и витаминов группы В ведет к развитию анемии, воспалениям полости рта и образованию трещин в углах рта( хейлит). Недостаток витамина А проявляется в ночной слепоте, сухости конъюнктивы.

На теле больного могут  появиться кровоизлияния, что свидетельствует о недостатке витамина К.

Распространенным и тяжелым по течению заболеванием является болезнь Крона или терминальный илеит. Характерна локализация воспалительного процесса — последние 15- 20 см подвздошной кишки. Иногда в процесс вовлекается толстая и слепая  кишка, реже двенадцатиперстная и тощая.

Симптомы заболевания зависят от локализации процесса и от его остроты.

  • Обострение протекает с интенсивными болями в правой подвздошной области, что может напоминать клинику острого аппендицита. Больной лихорадит, его беспокоит тошнота и рвота. Боль возникает через 3-4 часа после приема пищи.
  • На фоне нарушения всасывания и переваривания пищи развивается анемия и истощение.
  • Постепенно развиваются рубцовые изменения кишки, которые могут стать причиной кишечной непроходимости.
  • Поносы, запоры, урчание по ходу кишечника.
  • Из осложнений заболевания часто бывают кровотечения или незначительная примесь крови в стуле.

Если лечение заболевания не начать во время, то спустя 3-4 года у больного могут  развивиться различные  осложнения: кишечная непроходимость, абсцессы, свищи, перитонит, кровотечения,отложение амилоида в органах (амилоидоз).

У больных с различными заболеваниями кишечника часто выявляются своеобразные изменения подслизистого слоя. Визуализация этих изменений стала доступна с внедрением нового метода обследования  —  фиброволоконной эндоскопии.

Изменения неспецифические, могут развиваться на фоне хронического тонзиллита, диффузного поллипоза, функциональных нарушениях в толстом кишечнике. Лимфофолликулярная гиперплазия в основном поражает терминальный отдел подвздошной кишки и является сопутствующим состоянием, чаще не требующим лечения.

Иногда при тяжелом течении основного заболевания ЛФГ достигает последней стадии, когда на стенках подвздошной кишки появляется фибринозный налет, язвы, у больного появляются симптомы кишечного кровотечения.

Иммунодефицитные состояния сопровождаются  пролиферативными изменениями стенок кишки — лимфоидной гиперплазией. Чаще эти изменения носят преходящий характер, исчезают без следа. Одной из причин ее развития считают неадекватную реакцию лимфоидной ткани кишечника на различные внешние раздражители.

Симптомы лимфоидной гиперплазии в основном неспецифические:

  1. диарея;
  2. примесь слизи и крови в стуле;
  3. абдоминальные боли;
  4. при значительной гиперплазии могут появиться симптомы кишечной непроходимости;
  5. вздутие живота и повышенное газообразование;
  6. потеря веса;
  7. снижение сопротивляемости организма к инфекциям.

Кишечная непроходимость, нарушение кровообращения в стенках кишки, рост потенциально опасной флоры на фоне основного заболевания могут привести к тяжелому осложнению- некрозу кишечника, который характеризуется омертвением тканей и клеток кишки.

Процесс быстро переходит на соседние участки кишечника и органы, может  осложниться присоединением вторичной инфекции. Основные симптомы – интоксикация организма, снижение иммунитета и нарушение обмена веществ.

Основным принципом лечения патологии является удаление участка пораженного некрозом, ликвидация причины кишечной непроходимости. Резекция части кишки также проводится при опухолях, травмах кишечника.

После подобных операций может  развивиться осложнение- синдром «короткой кишки», когда уменьшается всасывающая поверхность кишки, развивается дисбактериоз. Со временем у части больных состояние компенсируется за счет адаптации кишечника.

В подвздошной кишке довольно часто обнаруживается врожденная патология развития — атрезия, требующая своевременного оперативного лечения, на ее долю приходится около половины всех случаев атрезий разных отделов кишечника.

Самые первые симптомы: рвота и вздутие живота. Рвота проявляется еще до начала вскармливания новорожденного. Рвотные массы содержат желчь и каловые массы, имеют резкий неприятный запах.

Высокая атрезия сопровождается вздутием верхней половины живота. Этот признак более выражен при низкой атрезии.

В редких случаях  обнаруживаются симптомы мекониальной непроходимости и перитонита, при этом  перистальтика кишечника может сохраняться.

Из опухолевых заболеваний чаще встречаются доброкачественные новообразования, которые редко сопровождаются выраженной симптоматикой, только при достижении больших размеров. В этом случае они могут стать причиной кишечной непроходимости и кровотечений.

У больных целиакией есть склонность к развитию лимфомы, а после удаления аппендицита часто образуется карциноид, который  медленно растет и имеет чаще всего имеет небольшие размеры. При длительном течении заболевания может развиться карциноидный синдром: жидкий стул, гиперемия лица и тела.

Опухоль большого размера может провоцировать болевой синдром и симптомы кишечной непроходимости.

Учитывая возможность развития тяжелых заболеваний и осложнений, больному, имеющему симптомы кишечных заболеваний, необходимо в самые короткие сроки обратиться к врачу. При необходимости больного направят на  консультацию к хирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.

Источник: http://enterolog.ru/tonkaya-kishka/podvzdoshnaja/

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ, ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

Двенадцатиперстная кишка (intestinum duodenum)выходит из пилоруса, подвешена на короткой брыжейке, между листками которой находится поджелудочная железа.

У всех видов домашних животных она располагается в правом подреберье, лишь своим дистальным концом двенадцатиперстная кишка выступает в почечную область, где поворачивает справа налево и без видимых границ переходит в тощую кишку.

В начало двенадцатиперстной кишки (S-образиый изгиб у ворот печени) открывается два протока: проток печени и главный проток поджелудочной железы. Которые формируют в главной степени заметный большой сосок двенадцатиперстной кишки – papilla duodeni maior.

Часто дистальнее можно наблюдать малый сосок двенадцатиперстной кишки – papilla duodeni minor, где открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка связана с желудком, печенью, почками, а также слепой и ободочной кишками при помощи следующих связок: желудочно-двенадцатиперстной – ligamentum gastroduodenale, печеночно-двенадцатиперстной – ligamentum hepatoduodenale, почечно-двенадцатиперстной – ligamentum renoduodenale, слепо-двенадцатиперстной – ligamentum caecoduodenale, ободочно-двенадцатиперстной – ligamentum duodenocolicum.

Тощая кишка (intestinum jejunum)формирует гирлянду завитков – кишечных петель – ansae intestinalis. Она берет начало от двенадцатиперстной кишки после ее перехода в левую половину брюшной полости. Конечная часть (последний завиток) тощей кишки без видимых границ продолжается в подвздошную кишку.

Подвздошная кишка (intestinum ileum)берет начало от последнего завитка тощей кишки, является самой короткой частью тонкого отдела кишечника. Она названа так потому, что у человека находится у подвздошной кости.

Подвздошная кишка связана со слепой кишкой подвздошно-слепой связкой – ligamentum ileocaecale. При впадении в толстый отдел кишечника она образует сфинктер – m. sphincter ilei, залегающий в основе ее соска – papilla ilealis.

Сосок подвздошной кишки имеет ее выходное отверстие – ostium ilealis, а также уздечку соска – frenulum рарillае ilealis.

Кровоснабжениетонкой кишки осуществляется ветвями краниальной брыжеечной артерии (а. mesenterica cranialis): каудальной поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. pancreaticoduodenalis caudalis), коллатеральным стволом (truncus collateralis) и артериями тощей кишки (аа, jejunales).

В кровоснабжении тонкого кишечника, а именно двенадцатиперстной кишки участвуют и ветви чревной артерии (a. celiaca): желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis), являющаяся ветвью отходящей от чревной артерии печеночной артерии (a. hepatica); а также правая желудочная артерия (а. gasnrica dextra).

Характер ветвления внутристенных артерии у жвачных и плотоядных животных имеет видовые различиям

Отток крови из тонкой кишки происходит в одноименные с артериями притоки воротной вены (v. porta).

Иннервируется тонкая кишка из блуждающего нерва (n. vagus) и симпатического ствола (truncus sympathicus). Ветви блуждающего нерва усиливают перистальтику тонкой кишки и секрецию кишечных желез. Симпатические нервы следуют по артериям тонкого кишечника. Они снижают перистальтику и секрецию, суживают сосуды, передают болевые импульсы.

Видовые особенности тонкого отдела кишечника:

У собак длина кишечника в 7 раз больше длины тела. Двенадцатиперстная кишка зафиксирована на длинной брыжейке.

Она довольно толстая, по диаметру просвета почти не уступает таковому в толстом отделе кишечника, от пилоруса кишка направляется косо вверх и назад в правом подреберье, идет вдоль печени вправо, ориентируясь назад, поднимается дорсально и, следуя под поясничной мускулатурой, достигает заднего конца правой почки. Затем на уровне 5-6-го поясничных позвонков поворачивает налево и проходит вперед, а затем направляется медиальнее левой почки между слепой и ободочной кишками к пилорусу. Здесь она спускается вентрально и переходит в тощую кишку. Двенадцатиперстная кишка имеет длинные ворсинки. Пейеровы бляшки и лимфатические фолликулы хорошо выражены. Желчный проток и проток поджелудочной железы впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно, но на одном общем сосочке на расстоянии 3-8 см от пилоруса.

Тощая кишка находится на нижней брюшной стенке и лежит на большом сальнике. Кишка висит на длинной брыжейке и формирует 6-8 петель, а затем без резкой границы переходит в подвздошную кишку. Длина тощей кишки от 2 до 7 метров. Насчитывается до 25 агрегатных лимфоузлов длиной до 85 мм, шириной до 15 мм.

Подвздошная кишка направляется снизу вверх до 1-2-го поясничных позвонков и открывается соском с выходным отверстием на границе слепой и ободочной кишок. Солитарные фолликулы очень маленькие. Пейеровы бляшки подвздошной кишки короткие – от 7 до 8,5 мм.

У свиней тонкий отдел кишечника формирует многочисленные мотки. По длине (20 м) этот отдел кишечника занимает промежуточное положение между, кишечником хищных животных, которые питаются мясом и поэтому имеют короткий кишечник, и кишечником травоядных животных, которые, наоборот, имеют очень длинный кишечник. Длина кишечника в 18-20 раз больше длины тела.

Двенадцатиперстная кишка (40—90 см) висит на короткой брыжейке, берет начало она от пилоруса желудка в правом подреберье, проходит по печени и правой ножке диафрагмы каудально до заднего конца правой почки.

За правой почкой она поворачивает налево и снова возвращается в правое подреберье. Здесь она продолжается в тощую кишку.

Желчный порток открывается не вместе с протоком поджелудочной железы, а отдельно в разных местах кишки (желчный проток на расстоянии 2-5 см, а проток поджелудочной железы – 15-25 см от пилоруса).

Тощая кишка длиной до 20 метров формирует много петель, подвешена на длинной брыжейке, располагается между печенью и конусом ободочной кишки. Кишка имеет до 38 агрегатных лимфоузлов лентовидной формы, длиной от 50 см до 3 метров.

Подвздошная кишка следует вверх и направо к слепой кишке, oнa открывается в толстый отдел кишечника, на границе между ободочной и слепой кишками. У входа в толстую кишку находится втулкообразный клапан.

У крупного рогатого скота тонкий отдел кишечника имеет большую длину (около 60 метров). Длина кишечника; в 20-25 раз больше длины тела.

Поверхность слизистой оболочки имеет слегка выступающие из нее солитарные фолликулы величиной у взрослого крупного рогатого скота с булавочную головку.

Дуоденальные железы располагаются у крупного рогатого скота на протяжении 6-9 метров длины кишечника, начиная отсчет от пилорического сфинктера сычуга.

Двенадцатиперстная кишка имеет, длину от 90 до 120 см и диаметр до 7 см. следует от пилоруса сычуга на уровне нижних концов 9-11-го ребер, вперед и вверх до печени. В правом подреберье у ворот печени эта кишка формирует s-образный. Изгиб – flexura sigmoidea.

Далее она поднимается косо вверх и каудальнo принимает проток печени – ductus choledochus и проток поджелудочной железы – ductus pancreaticus, и приближается к правой почке. Здесь она поворачивает назад.

Формируя первый поворот – flexyra prima, а затем направляется горизонтально в сторону таза, у подвздошной кости поворачивает налево, где формирует второй поворот – flexyra secunda, а далее поворачивает краниально. Образуя третий поворот – flexyra tertia – и, ориентируясь по горизонтали вперед, вновь подходит к печени.

Здесь она совершает двенадцатиперстно-тощий поворот – flexura duodenojejunalis и без видимой границы переходит в тощую кишку. Желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 50-70 см от пилоруса. Проток поджелудочной железы обособлен от желчного протока и располагается на 30-40 см дистальнее его.

Тощая кишка крупного рогатого скоталежит в правом подреберье, в подвздошной и паховой областях. Она очень длинная (до 40 м), диаметром до 6 см, обходит и накладывается на лабиринт ободочной кишки.

Гирлянда петель тощей кишки подвешена на корне брыжейки так, что между листками брыжейки у ее корня располагается весь спиральный диск ободочной кишки, с которого брыжейка своеобразной бахромой продолжается на петли тощей кишки. Петли тощей кишки лежат вокруг ободочной кишки.

Гирлянда берет начало от конца двенадцатиперстной кишки в области последнего ребра, подходит к печени и поджелудочной железе, а сзади достигает входа в таз. Тонкая кишка находится всецело в правой половине брюшной полости.

Тощая кишка имеет лентообразные агрегатные лимфоузлы длиной от 1 до 52 см. У молодняка они достигают длины до 3 метров. Слизистая оболочка формирует нерасправляющиеся поперечные складки.

Подвздошная кишка крупного рогатого скота берет начало от последнего завитка тощей кишки, находится в правом подвздохе, располагаясь между слепой кишкой иконцевой извилиной ободочной кишки.

Подвздошная кишка впадает в толстый отдел кишечника прямо на границе между слепой и ободочной кишками, входя сзади и справа – вперед и влево. Выходное отверстие подвздошной кишки – ostium ileocaecocolicum, располагается на уровне четвертого поясничного позвонка.

В стенке выходного отверстия имеется заслонка, или круговой клапан подвздошной кишки – valvule ileocaecocolica, в виде кольцевидной складки слизистой оболочки.

У лошадей двенадцатиперстная кишка имеет длину до одного метра. Ее начальная часть примыкает к печени и образует на ней s-образный изгиб. Лежит кишка преимущественно в правом подреберье. По правой доле печени она поднимается дорсально и под правой почкой поворачивает каудально (первый поворот).

В области третьего поясничного позвонка:каудальнее почки, она поворачивает налево и вперед второй поворот и проходит между корнями брыжейки с правой стороны на левую и без видимых границ переходит в тощую кишку.

У устья желчного протока и места впадения протока поджелудочной железы слизистая оболочка формирует сосок, разделенный перегодокой с полостью, или дивертикул двенадцатиперстной кишки –diverticulum duodeni, в шарообразную полость которого и открываются эти оба протока.

Сосок двенадцатиперстной кишки располагается на расстоянии 10-12 см от пилоруса. Через отверстие полость дивертикула сообщается с просветом кишки.

Тощая кишка висит на длинной брыжейке (до 50 см). Кишка располагается в чашеобразном углублении образованном большой ободочной и слепой кишками.

Она заполняет в левой половине брюшной полости верхнюю и среднюю ее трети, находится впереди слепой кишки. Кишка в длину до 30 метров и диаметр до 7 см.

Насчитывается до 263 агрегатных лимфоузлов, они неправильной овальной формы длиной до 6 см, шириной до 14 мм.

Подвздошная кишка находится в правом подвздохе, куда она попадает на уровне 3-4 поясничных позвонков, поднимаясь почти отвесно вверх. Ее выходное отверстие, лежит в вогнутой кривизне головки слепой кишки около выходного отверстия ободочной кишки, то есть подвздошная кишка впадает в головку слепой кишки, а не служит границей между слепой и ободочной кишками, как у других животных,

Источник: https://studopedia.su/12_103666_dvenadtsatiperstnaya-toshchaya-i-podvzdoshnaya-kishki.html

Врожденные дивертикулы

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

Врожденный дивертикул — выпячивание стенки полого органа. Эта аномалия встречается РІРѕ РІСЃРµС… отделах желудочно-кишечного тракта.

Этиология Рё РїР°С‚огенез.

Р’ С‚РѕРЅРєРѕР№ кишке дивертикулы выявляют редко (РІ 1% случаев), обычно РѕРЅРё локализуются РІ С‚ощей кишке Рё РѕРґРЅРѕРІСЂРµРјРµРЅРЅРѕ РІ РґСЂСѓРіРёС… отделах кишечника.

Р’ РїРѕРґРІР·РґРѕС€РЅРѕР№ кишке РёРЅРѕРіРґР° можно обнаружить Меккелев дивертикул, являющийся остатком РЅРµ РїРѕР»РЅРѕСЃС‚СЊСЋ редуциро¬ванного желточного стебля.

Р’ 20–50% случаев РѕРЅ СЃРѕРґРµСЂР¶РёС‚ ткань слизистой оболочки желудка Рё РІ 7% — ткань поджелудочной железы.

Р’ С‚олстой кишке дивертикулы встречаются Сѓ 5% лиц молодого возраста, Сѓ 30% лиц РІ РІРѕР·СЂР°СЃС‚Рµ РѕС‚ 40 РґРѕ 60 лет Рё Сѓ 50% людей, достигших 80 лет. Р’ 70% случаев дивертикулы локализуются РІ СЃРёРіРјРѕРІРёРґРЅРѕРј отделе ободочной кишки РІ РІРёРґРµ множественных образований, редко достигающих 2–3 СЃРј РІ диаметре.

Частота дивертикулеза (наличие множественных дивертикулов) РІ РїРѕСЃВ¬Р»РµРґРЅРёРµ десятилетия значительно возросла РІ СЌРєРѕРЅРѕРјРёС‡РµСЃРєРё развитых странах, жители которых мало употребляют РІ РїРёС‰Сѓ РіСЂСѓР±РѕР№ клетчатки.

Причиной дивертикулеза является значительное повышение внутрикишечного давления, действующего РЅР° РёР·РјРµРЅРµРЅРЅСѓСЋ стенку кишки.

Р’ СЂРµР·СѓР»СЊС‚ате слизистая оболочка Рё РїРѕРґСЃР»РёР·РёСЃС‚ая РѕСЃРЅРѕРІР° пролабируют через дефекты мышечной оболочки, образуя множественные выпячивания, так называемые ложные дивертикулы.

Р�стинные дивертикулы — врожденные образования, состоящие РёР· С‚рех слоев кишечной стенки, встречаются значительно реже.

Внутрикишечное давление СЃРїРѕСЃРѕР±РЅС‹ повышать желчные кислоты, стимулирующие моторику кишечника. Свойством понижать давление обладают пищевые волокна, содержащиеся РІ РѕС‚СЂСѓР±СЏС…, растительной клетчатке.

Клиника.

РЈ Р±РѕР»СЊС€РёРЅСЃС‚РІР° больных СЃ РґРёРІРµСЂС‚икулезом тощей кишки раз¬вивается СЃРёРЅРґСЂРѕРј бактериального обсеменения, характеризующийся хро¬нической диареей, вздутием живота Рё РґСЂСѓРіРёРјРё нарушениями всасывания. Дивертикулы толстой кишки довольно часто РЅРµ СЃРѕРїСЂРѕРІРѕР¶РґР°СЋС‚СЃСЏ клиническими симптомами. Чаще наблюдаются запоры Рё Р±РѕР»СЊ РІ РїСЂРѕРµРєС†РёРё толстой кишки.

Характерная симптоматика РїСЂРё дивертикулезе появляется РІ СЃР»СѓС‡Р°Рµ развития осложнений — воспаления, изъязвления, перфорации, кровотечения. Гнойные осложнения (воспаление дивертикула, абсцесс) сопровождаются болью, высокой температурой тела, симптомами раздражения брюшины, кишечной непроходимости. Воспалительный процесс Может привести Рє РїРµСЂС„орации дивертикула Рё РїРµСЂРёС‚ониту, Р° С‚акже Рє РѕР±СЂР°Р·РѕРІР°РЅРёСЋ наружных Рё РІРЅСѓС‚ренних свищей.

Меккелев дивертикул. Клинические проявления Меккелева дивертикула главным образом обусловлены различными осложнениями.

Детей раннего возраста дивертикул может проявляться кишечными кровотечениями, перфорацией или непроходимостью кишечника.

Кишечная проходимость может возникать РІ СЂРµР·СѓР»СЊС‚ате инвагинации, заворота или триангуляции.

Меккелев дивертикул может быть причиной немотивированной анемии, вызываемой скрытыми кровотечениями РёР· СЏР·РІС‹ дивертикула. Меккелев дивертикул более старшем возрасте может воспаляться, клиничекая картина РІ СЌС‚РѕРј случае РїРѕРґРѕР±РЅР° острому аппендициту.

Диагноз. Дивертикулы обнаруживают РІРѕ РІСЂРµРјСЏ рентгенологического РёСЃ-следования. Дивертикулез может явиться причиной ректального кровотечения.

Диагностика РІ СЌС‚РёС… случаях сложна. Р�сточник кровотечения устанавливают СЃ РїРѕРјРѕС‰СЊСЋ колонофиброскопии, выполнение которой РІ СЌС‚РёС… условиях значительно затруднено.

Дивертикулез толстой кишки РёРЅРѕРіРґР° сочетается СЃ РіСЂС‹Р¶РµР№ пищеводного отверстия диафрагмы Рё Р¶РµР»С‡РЅРѕРєР°РјРµРЅРЅРѕР№ болезнью — триада Сейнта.

Возможность такого сочетания важно учитывать РІ РїСЂРѕС†РµСЃСЃРµ диагностики этих заболеваний Рё РёС… лечения.

Дифференциальный диагноз. Необходимость РІ РґРёС„ференциальной диагностике возникает РїСЂРё осложнениях дивертикулеза.

Так, РїСЂРё дивертикулах тонкой кишки СЃ РЅР°СЂСѓС€РµРЅРёРµРј всасывания следует исключить РІСЃРµ заболевания, РїСЂРё которых развивается это осложнение.

РџСЂРё осложнениях дивертикулов кровотечением или непроходимостью РїСЂРѕРІРѕРґСЏС‚ дифференциальный диагноз СЃ РѕРїСѓС…олями, воспалительными Рё РІСЂРѕР¶РґРµРЅРЅС‹РјРё заболеваниями кишечника.

Лечение.

РџСЂРё неосложненных формах дивертикулеза лечение преимущественно диетическое: больному рекомендуется постоянный прием шеничных отрубей РіСЂСѓР±РѕРіРѕ помола (постепенно повышая РґРѕР·Сѓ РѕС‚ 2–3 чайных ложек РґРѕ 3–9 столовых ложек РІ РґРµРЅСЊ). Оптимальной считается РґРѕР·Р°, обеспечивающая регулярный стул РЅРµ СЂРµР¶Рµ 1 раза РІ 2 РґРЅСЏ. РџСЂРё необходимости дополнительно применяют мотилиум, церукал Рё РїР°РЅРєСЂРµР°С‚ические ферменты (креон Рё РґСЂ.). Р’ СЃР»СѓС‡Р°Рµ СЌРїРёР·РѕРґРѕРІ диареи, метеоризма показаны бисептол, эрсефурил, интетрикс или РґСЂСѓРіРёРµ антибактериальные препараты.

РџСЂРё осложнениях РіРЅРѕР№РЅРѕРіРѕ характера Рё РїСЂРёР·РЅР°РєР°С… острого живота показана срочная операция — резекция пораженного участка кишки.

Р’ СЃР»СѓС‡Р°Рµ отсутствия симптомов раздражения брюшины, высокой лихорадки Рё СЃРґРІРёРіРѕРј лейкоцитарной формулы, свойственных гнойным процессам, назначают парентеральную антибактериальную терапию РґРѕ СЃС‚ихания воспалительных явлений РІ Р·РѕРЅРµ дивертикула. Кровотечения РїСЂРё дивертикулезе обычно РЅРµ Р±С‹РІР°СЋС‚ массивными Рё Р»РµС‡Р°С‚СЃСЏ консервативными методами или эндоскопической коагуляцией. РџСЂРё длительных рецидивирующих кровотечениях, анемии показана резекция сраженной части кишки.

РџСЂРѕРіРЅРѕР·.

Прогноз при множественных дивертикулах тонкой кишки отягощается развитием тяжелого синдрома нарушенного всасывания.

При распространенном поражении кишки прогноз неблагоприятный, так как возможности оперативного лечения ограничены

Источник: http://www.colorectalcancer.ru/vrojdennie_divertiku/

Тощая и подвздошная кишки

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

Jejunum и ileum

Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, расположенные интраперитонеально в нижнем этаже брюшной полости. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м, у женшин — 6,3 м. У живых людей длина тонкой кишки меньше вследствие тонического сокращения мышечного слоя ее стенки и может быть равна 2,7—3 м.

Рис. 147. Артерии, вены и нервы тонкой и толстой кишки Вид спереди.
Поперечная ободочная кишка оттянута кверху.

Тощая кишка (jejunum) располагается в левой половине брюшной полости, вверху, в пределах пупочной области, латеральной области живота и левой подвздошной ямки.

В отличие от подвздошной кишки петли ее лежат в большинстве случаев горизонтально и косо, длина ее составляет приблизительно 2/5 от совместной длины с подвздошной кишкой, стенки ее толще, диаметр кишки больше, количество складок и ворсинок в полости кишки и количество сосудов больше, лимфоидных элементов (folliculi lymphatici solitarii) меньше. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.

Рис. 148. Артерии тонкой и толстой кишки новорожденного (рентгенограмма).
I    — a. appendicuiaris; 2 — a. ileocolica; 3 — a. collca dextra; 4 — аа. ilei; 6 — аа. Jejunales; в — a. colica media; 7 — a.

pancreaticoduodenalis inferior; 8 — a. mesenterica superior; 8 — соединения между аа. colicae media и sinistra; 10 — a. colica sinistra;
II    — aorta abdominalis; It — a. mesenterica inferior; 13 — a. iliaca communis; 14 — aa.

sigmoideae; IS — a. rectaiis superior.

Подвздошная кишка (ileum) помещается в правой половине брюшной полости, внизу, в пределах правой латератьной области живота и частично в пупочной области, в подчревье и полости малого таза. Петли кишки вверху располагаются вертикально, внизу и в полости малого таза — горизонтально.

Брыжейка (mesenterium) тонкой кишки состоит из двух листков брюшины, между которыми располагаются сосуды и нервы, снабжающие кишку, и жировая клетчатка. Кишка фиксирована к свободному, длинному краю брыжейки. Корень брыжейки (radix mesenterii) имеет длину в среднем 12—16 см.

Он прикрепляется к задней брюшной стенке в косом направлении, сверху вниз, слева направо, от левого края тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Линия прикрепления брыжейки изменчива, угол ее наклона по отношению к средней линии у взрослых колеблется от 12° (приближается к вертикали) до 63° (приближается к горизонтали).

Ширина брыжейки, равная в среднем 14—15 см, постепенно нарастает от flexura duodenojejunalis и укорачивается при приближении к илеоцекальному углу.

Синтопия. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. Восходящая и нисходящая ободочные и сигмовидная кишки располагаются по бокам от петель тонкой кишки, а нисходящая ободочная кишка часто лежит позади петель тощей кишки, которые проникают в левый латеральный канал. Внизу петли подвздошной кишки проникают в малый таз и располагаются над органами малого таза и в промежутках между ними.Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии aa. jejunales и ilei (в количестве от 6 до 21), а также ветви a. ileocolica, которая питает конечную часть подвздошной кишки. Тощие и подвздошные артерии соединяются друг с другом аркадами первого, второго и третьего порядка, от которых отходят прямые ветви к стенкам кишки, образующие в подслизистом слое сплетение. В пределах первых 10—20 см аркады первого порядка прилежат вплотную к кишке и отдают ей прямые ветви. Следует помнить, что в 10% случаев ветви первой и второй aa. jejunales не анастомозируют друг с другом.

Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены, которые сопровождают одноименные артерии, и, сливаясь друг с другом, как и артерии, образуют аркады первого, второго и третьего порядка, от которых идут vv. jejunales и ilei. Последние, сливаясь с v. ileocolica, w. colicae dextra и media, дают начало v. mesenterica superior.

Рис. 149. Артерии и вены тонкой кишки (рентгенограммы).
а—артерии тонкой кишки; б — вены тонкой кишки; 1— a. jejunalis; 2 — аркада первого порядка; 3 — аркада второго порядка; 4 — аркада третьего порядка; 5 — прямые ветви; в — v. mesenterica superior; 7 — v. jejunalis; 8— аркада первого порядка; 9 — аркада второго порядка; 10 — аркада третьего порядка; 11 — прямые ветви.

Отводящие лимфатические сосуды от тощей и подвздошной кишок формируются из внутриорганных сетей лимфатических капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Отводящие сосуды подслизистого слоя, сливаясь с сосудами идущими от серозной и мышечной оболочек, образуют экстраорганные отводящие лимфатические сосуды кишки, которые, сопровождая кровеносные сосуды или самостоятельно, направляются к брыжеечным лимфатическим узлам (nodi lymphatici mesenterici), количество которых может быть от 180 до 200. Брыжеечные узлы образуют четыре цепи: первая располагается вдоль брыжеечного края кишки, вторая — на уровне промежуточных артериальных и венозных аркад, третья, самая большая группа узлов, — вдоль проксимальных артериальных аркад и четвертая — в корне брыжейки. От брыжеечных узлов лимфа оттекает по верхней (непостоянной) и нижней (постоянной) группам отводящих лимфатических сосудов. Сосуды главной и по количеству и по значению нижней группы идут кпереди и кзади от левой почечной вены, вниз, в главный интераортокавальный узел и в преаортальные узлы, лежащие вдоль нижнего края левой почечной вены. В 1/3 случаев значительное число отводящих сосудов объединяется в ствол, который можно назвать truncus intestinalis.

Обогнув аорту слева или справа, он вливается в начало грудного протока или в один из его корней, минуя аортоабдоминальные узлы.

По другому непостоянному пути лимфа оттекает из центральных брыжеечных узлов к левому краю аорты в верхние латеро-аортальные узлы, расположенные выше почечной ножки, или, реже, в латероаортальные узлы, лежащие у ее нижнего края, или, еще реже, лимфатические сосуды сливаются в один ствол, который не прерывается в узлах и впадает в truncus lumbalis sinister.

Рис. 150. Лимфатические сосуды и узлы тонкой и толстой кишки. Вид спереди.

Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное сплетение plexus mesentericus superior.

Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов через заднюю блуждающую хорду, а затем через солнечное сплетение и его связи с брыжеечным сплетением.

Преганглионарные парасимпатические волокна направляются к терминальным узлам, расположенными в стенке кишки и составляющим интрамуральную нервную систему кишки вместе с нервными сплетениями.

Последние состоят из трех сплетений: субсерозного (plexus subserosus), ауэрбаховского сплетения (plexus mesentericus), расположенного между продольными и кольцевыми мышечными слоями и мейснеровского подслизистого сплетения (plexus submucosus).

Толстая кишка

Забрюшинное пространство

Почки

Мочеточник

Источник: http://nauka03.ru/zhivot/toshchaya-i-podvzdoshnaya-kishki.html

Дивертикулы кишечника

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

Дивертикулы кишечника – это мешотчатые выпячивания стенки толстой, реже тонкой кишки врожденного либо приобретенного характера. Чаще всего встречается бессимптомная форма заболевания. Явные клинические формы патологии проявляются неопределенными болями в животе, диспепсическими явлениями, кровотечениями.

Для диагностики используют ирригографию, колоноскопию, ректороманоскопию, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Специфическая терапия включает в себя применение диеты с повышенным содержанием клетчатки, назначение спазмолитиков, прокинетиков, антибактериальных препаратов, лактулозы.

При осложненном течении заболевания требуется хирургическое лечение.

Дивертикулы кишечника могут иметь врожденную (при наследственной патологии соединительной ткани) либо приобретенную (связанную с возрастной слабостью межуточных волокон) природу.

В тонком кишечнике дивертикулы встречаются достаточно редко – у 1% пациентов, при этом в большинстве случаев выявляют дивертикул Меккеля, содержащий в себе ткани желудка либо поджелудочной железы.

Дивертикулы кишечника чаще бывают множественными и расположены в левой половине толстой кишки (в 70% случаев).

В молодом возрасте дивертикулез выявляют лишь в 5% случаев, в возрасте от 40 до 60 лет – у 30% населения, а после 80 лет частота поражения дивертикулами кишечника составляет более 65%.

Патологические выпячивания могут осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, однако практически никогда не сопровождаются малигнизацией.

В последние годы отмечается учащение случаев дивертикулеза в развитых странах, что связано с изменением диетических привычек, исключением из рациона клетчатки и полезных пищевых волокон.

Дивертикулы кишечника

К появлению врожденных и приобретенных дивертикулов кишечника могут приводить различные факторы, но в основе их всех лежит слабость соединительной ткани.

При врожденной соединительнотканной дисплазии дивертикулы обычно множественные, расположены не только в кишечнике, но и других органах (желудок, мочевой пузырь и др.).

В первые годы заболевания стенка врожденных дивертикулов представлена всеми слоями кишечной стенки, однако с возрастом мышечные волокна атрофируются.

Возникновению приобретенных дивертикулов кишечника способствуют:

  • погрешности питания (употребление полуфабрикатов, нерегулярные приемы пищи, исключение из рациона клетчатки, свежих фруктов и овощей)
  • авитаминозы
  • постоянные запоры
  • нарушения моторики кишечника
  • малоподвижный образ жизни
  • ожирение..

Любая из вышеперечисленных причин приводит к повышению внутрикишечного давления, пролабированию слизистого и подслизистого слоев кишки между мышечными волокнами, формированию полостного образования диаметром 3-5 см.

В тонком кишечнике чаще всего встречается дивертикул Меккеля – врожденное неполное заращение желточного протока, в связи с чем примерно в 50 см от баугиниевой заслонки на стенке кишки образуется пальцевидное выпячивание, широким соустьем соединяющееся с кишечником.

Иногда единичные дивертикулы образуются в двенадцатиперстной кишке – возле фатерова соска или в луковице двенадцатиперстной кишки (чаще всего это случается на фоне язвенной болезни ДПК). Другие локализации дивертикулеза тонкой кишки встречаются достаточно редко.

В толстом кишечнике дивертикулы преимущественно формируются в сигмовидной и левой половине поперечно-ободочной кишки. Чаще всего образования расположены в два ряда, по одному с каждой стороны вдоль брыжейки.

Дивертикулы толстой кишки имеют тенденцию к прогрессированию с возрастом – повышение давления в кишечнике, застой калового содержимого оказывают пульсионный (выдавливающий) эффект, из-за чего возникают все новые и новые выпячивания кишечной стенки.

Различают врожденные и приобретенные формы дивертикулов кишечника.

  1. Врожденный дивертикулез часто бывает множественным, выпячивания локализованы в различных органах. Также дивертикулы могут выступать компонентом врожденной триады Сента, сочетаясь с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью.
  2. Приобретенные дивертикулы с возрастом формируются практически у 80% населения. Они могут быть тракционными (при спаечной болезни), ложными (при отсутствии мышечных волокон в стенке выпячивания), образовавшимися на фоне заболеваний и травм кишечника.

По локализации различают дивертикулы тонкого и толстого кишечника. По течению выделяют бессимптомные, клинически явные и осложненные дивертикулы.

Дивертикулы в большинстве случаев никак не проявляются длительное время, обнаруживаясь случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Клинически явные формы чаще всего указывают на возможность развития осложнений.

Появление симптоматики и осложнений при дивертикулезе связано с нарушением моторики кишечной стенки, застоем кишечного содержимого, как в кишке, так и в полости выпячивания, повышением внутрикишечного давления. Все эти факторы приводят к возникновению повышенного бактериального обсеменения (более 1 млн.

клеток в мл), формированию каловых камней, истончению стенки кишечника в местах прохождения сосудов.

Клинически дивертикулы тонкого кишечника проявляются неопределенными болями в животе, хронической диареей. Выпячивания стенки толстого кишечника также способны вызывать боли в животе, больше в его левой половине, часто связанные с дефекацией и исчезающие после нее.

Для заболевания характерна неустойчивость стула – запоры постоянно чередуются с диареей и периодами нормального стула. При осмотре каловые массы сформированы в виде шариков, окруженных слизью. Пациентов беспокоит повышенный метеоризм, обильное отхождение кишечных газов.

При длительном застое калового содержимого в дивертикулах наступают необратимые изменения кишечной стенки, активизируется кишечная флора и возникает дивертикулит – одно из самых частых осложнений данного заболевания.

Хронический воспалительный процесс может существовать длительное время, вызывая частые рецидивирующие кровотечения, местный перитонит с формированием спаек, свищей, соединяющих полость кишечника с влагалищем, мочевым пузырем, кожей.

При спаечной болезни иногда наблюдается кишечная непроходимость.

Выраженное воспаление в полости дивертикула может приводить к перфорации его стенки, выходу кишечного содержимого в брюшную полость с формированием межкишечного абсцесса, а в тяжелых случаях – разлитого перитонита.

Перфорация дивертикула кишечника характеризуется клиникой «острого живота», которую очень часто путают с острым аппендицитом.

Диагностическая ошибка обычно выявляется только во время операции, на которой находят дивертикулы кишечника.

Заподозрить наличие дивертикулов кишечника достаточно сложно, так как это заболевание не имеет специфической клинической картины. Чаще всего выпячивания обнаруживаются случайно, при поиске причины анемии, исключении опухолей кишечника. С целью уточнения диагноза проводятся:

  • Анализы. При подозрении на дивертикулярную болезнь врач-гастроэнтеролог назначает ряд лабораторных исследований: общий анализ крови определяет воспалительные изменения и анемию, анализ кала на скрытую кровь помогает вовремя выявить кишечное кровотечение, а копрограмма и бактериологическое исследование кала диагностируют дисфункцию кишечника, нарушение пищеварения и повышенное бактериальное обсеменение.
  • Рентгенодиагностика. Пациенты с данным заболеванием требуют проведения ирригографии, желательно с двойным контрастированием. На рентгеновском снимке будут видны выпячивания кишечной стенки, сообщающиеся с полостью кишечника. Следует помнить, что при наличии осложнений дивертикулов кишечника сначала необходимо сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, убедиться в отсутствии признаков перфорации, и лишь затем назначать ирригографию.
  • Кишечная эндоскопия. Использование эндоскопических методов диагностики (колоноскопия, ректороманоскопия) показано только после купирования признаков воспаления. Колоноскопия является незаменимым методом поиска источника кровотечения, однако может способствовать появлению осложнений заболевания. Преимуществом эндоскопических методик является возможность проведения биопсии, морфологического исследования биоптатов.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями может потребоваться проведение УЗИ, КТ, МСКТ органов брюшной полости. Дифференцировать дивертикулы кишечника следует с эктопической беременностью, гипохромной анемией, псевдомембранозным колитом, синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, острым аппендицитом, целиакией, раком кишечника, ишемическим колитом.

КТ ОБП. Дивертикул горизонтальной части 12-перстной кишки, заполненный частично контрастом, частично – газом.

Лечение пациентов с неосложненной формой дивертикулеза проводится в отделении гастроэнтерологии, а при возникновении тяжелых осложнений – в хирургическом стационаре.

Госпитализируют больных с острым или обострением хронического дивертикулита, интоксикацией, высокой лихорадкой, тяжелой сопутствующей патологией, невозможностью энтерального питания, а также в возрасте старше 85 лет.

При наличии клиники острого живота проводят ургентную операцию.

Консервативное лечение

Если у пациента случайно выявлен бессимптомно протекающий дивертикул кишечника, назначения специального лечения не требуется. При наличии неосложненных дивертикулов назначается богатая клетчаткой диета, спазмолитики, прокинетики.

При соблюдении всех рекомендаций по терапии заболевания обычно достигается стойкий клинический эффект.

Если у пациента развился дивертикулит, рекомендуется использование кишечных антисептиков, антибиотиков, осмотических слабительных препаратов.

Для нормализации работы кишечника следует отказаться от очистительных клизм, бесконтрольного применения слабительных средств. Положительный эффект достигается и при введении в режим дня умеренных физических нагрузок – они помогают укрепить мышечный корсет туловища, нормализуют моторику кишечника.

Для уменьшения давления в просвете кишечника назначается диета, богатая клетчаткой (кроме очень грубых волокон – ананасов, хурмы, репы, редиски). Количество клетчатки в рационе увеличивают до 32 г/л. Нужно исключить газообразующие продукты, бобовые, газированные напитки.

Для достижения необходимого эффекта следует ежесуточно употреблять не менее двух литров воды.

Использование стимулирующих слабительных средств, обезболивающих на основе морфина при дивертикулах противопоказано, так как они провоцируют дальнейшее нарушение моторики кишечника, усугубляют течение болезни.

Для улучшения пассажа пищевых масс по кишечнику назначают осмотические слабительные средства – они увеличивают объем каловых масс и ускоряют их продвижение по пищеварительному тракту.

При диарее назначаются сорбенты и вяжущие средства, для купирования метеоризма – препараты симетикона.

Острый дивертикулит требует госпитализации пациента в хирургический стационар, назначения дезинтоксикационных и плазмозамещающих средств, антибактериальных препаратов. Лечение длится не менее двух-трех недель, после выписки из стационара поддерживающая терапия аналогична той, которая проводится при неосложненных дивертикулах.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии угрожающих жизни осложнений: перфорация, абсцедирование, кишечная непроходимость, профузные кровотечения, формирование свищей.

Также плановая операция назначается при рецидивирующих кровотечениях и дивертикулитах. Обычно производится резекция части кишечника, пораженного дивертикулезом, с наложением анастомоза.

В сложных ситуациях накладывается колостома для облегчения оттока каловых масс, а после стабилизации состояния проводится реконструктивная операция.

Прогноз при наличии дивертикулов кишечника обычно благоприятный, однако иногда это заболевание приводит к развитию угрожающих жизни осложнений. Дивертикулит возникает примерно у четверти больных.

Эффективность его лечения при первом эпизоде наиболее высокая – до 70%, при третьем эпизоде эффективность терапии снижается до 6%. Профилактики врожденных дивертикулов кишечника не существует.

Предупредить развитие приобретенных дивертикулов можно путем нормализации режима и рациона питания, употребления достаточного количества клетчатки и жидкости, использования умеренных физических нагрузок.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/bowel-diverticula

Терапевтический архив №02 2019 – Дивертикулы тонкой кишки

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки: Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающийся врожденный

 А.И. Парфенов, Л.М. Крумс, М.В. Павлов Номера страниц в выпуске:4-8 Для цитированияСкрыть список А.И. Парфенов, Л.М. Крумс, М.В. Павлов. Дивертикулы тонкой кишки. Терапевтический архив . 2019; 02: 4-8 Аннотация Распространенность дивертикулов тонкой кишки (ДТК) в популяции составляет 0,5–2,3%, и в большинстве случаев они не имеют клинических симптомов.

В случае избыточного роста бактерий в тонкой кишке появляется хроническая диарея и развивается синдром нарушенного всасывания. При осложнении дивертикулитом возникают боли и другие симптомы воспалительного заболевания кишечника.

Прогрессирование воспалительного процесса может сопровождаться кровотечением, инвагинацией, кишечной непроходимостью, абсцессом и перфорацией дивертикула с развитием перитонита. В отдельные нозологические формы ДТК выделяют парафатеральный дивертикул и дивертикул Меккеля. В диагностике ДТК решающее значение имеют лучевые и эндоскопические методы.

Основу лечения дивертикулярной болезни тонкой кишки составляют кишечные антисептики, антибиотики, а при тяжелых осложнениях – хирургическое вмешательство.

Приведены два клинических наблюдения, одно из которых подтверждает возможность развития тяжелого синдрома нарушенного всасывания с хронической диареей, а второе представляет собой осложнение в виде тяжелого дивертикулита, абсцесса с перфорацией и перитонита.

Ключевые слова: дивертикулярная болезнь тонкой кишки, парафатеральный дивертикул, дивертикул Меккеля, дивертикулит, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, синдром нарушенного всасывания. 

Для цитирования: Парфенов А.И., Крумс Л.М., Павлов М.В. Дивертикулы тонкой кишки. Терапевтический архив. 2019; 91 (2): 8–8. DOI: 10.26442/00403660.2019.02.000080

Small intestinal diverticula

A.I. Parfenov, L.M. Krums, M.V. Pavlov  A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russia The prevalence of small intestinal diverticula (SID) in the population is 0.5–2.3%, and in most cases they are asymptomatic.

In the presence of small intestinal bacterial overgrowth this results in chronic diarrhea and malabsorption. When it is complicated by diverticulitis it causes pain and other symptoms of inflammatory bowel disease.

Inflammatory process progression may be accompanied by bleeding, invagination, intestinal obstruction, diverticulum abscess and perforation with peritonitis development. SID include separate nosological forms such as paraphateral diverticulum and Meckel's diverticulum. In diagnosis of SID ray and endoscopic methods are crucial.

The basis of small intestine diverticular disease treatment is intestinal antiseptics, antibiotics as well as surgical intervention for severe complications.

Two cases are discussed, the first one confirms a possibility of development of severe malabsorption syndrome with chronic diarrhea, and the second one is a complication in a form of severe diverticulitis, abscess with perforation and peritonitis.

Keywords: small intestine diverticular disease, paraphateral diverticulum, Meckel's diverticulum, small intestinal bacterial overgrowth, malabsorption syndrome.

For citation: Parfenov A.I., Krums L.M., Pavlov M.V. Small intestinal diverticula. Therapeutic Archive. 2019; 91 (2): 8–8. DOI: 10.26442/00403660.2019.02.000080

ВКЭ – видеокапсульная эндоскопия  ДБТК – дивертикулярная болезнь тонкой кишки ДМ – дивертикул Меккеля ДПК – двенадцатиперстная кишка ДТК – дивертикул тонкой кишки ИБР – избыточный бактериальный рост ИМТ – индекс массы тела СНВ – синдром нарушенного всасывания СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки Распространенность дивертикулов тонкой кишки (ДТК) в популяции составляет 0,5–2,3%, они могут быть истинными (врожденными) и ложными (приобретенными). У последних в стенке отсутствуют мышечный и подслизистый слои. Выделяют также пульсионные ДТК, возникающие в результате воздействия внутрипросветного давления на стенку кишки, и тракционные дивертикулы, формирующиеся при фиксации кишки. Появление ДТК связано с моторной дисфункцией гладкой мускулатуры, высоким внутрипросветным давлением и проникновением слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки в брыжейке. Дивертикулы появляются только на участке, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки [1, 2]. 

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Дивертикулы ДПК в большинстве случаев приобретенные, наблюдаются обычно у лиц старше 50 лет. Клинические симптомы возникают при воспалении дивертикула. У больного появляются боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, левую лопатку, сопровождаются неприятным запахом изо рта.

Парафатеральный дивертикул. Этот дивертикул находится в нисходящей части ДПК, в непосредственной близости от фатерова сосочка и вирсунгова протока. Воспаление его грозит развитием механической желтухи, холангита и острого панкреатита. На рис. 1 показана рентгенограмма парафатерального дивертикула. По медиальному контуру ДПК визуализируется мешковидное выпячивание с неровными контурами, на длинной ножке, с рельефом слизистой оболочки ДПК, в которое открывается большой дуоденальный сосок (белая стрелка). Ретроградно заполняется холедох вследствие недостаточности сфинктера Одди.
Дивертикулы тощей и подвздошной кишки. Обычно они не вызывают симптомов и случайно обнаруживаются при рентгенологических исследованиях, хирургических вмешательствах или на аутопсии. Тем не менее некоторые люди даже при отсутствии признаков дивертикулита и других осложнений жалуются на протяжении многих лет на неприятный запах изо рта, эпизодические схваткообразные боли, метеоризм и дискомфорт в животе [3–6].
Дивертикул Меккеля (ДМ). В подвздошной кишке иногда можно обнаружить ДМ, описанный в 1809 г., который является остатком не полностью редуцированного желточного стебелька. Он находится на расстоянии 45–90 см от илеоцекального клапана. Диаметр ДМ варьирует от 1 до 50 см (!). Он относится к истинным дивертикулам, имеет все слои кишечной стенки, получает кровоснабжение через две желточные артерии. В 20–50% случаев ДМ содержит «островки» слизистой оболочки желудка и в 7% – ткани поджелудочной железы, которые могут служить источником язвенных кровотечений, непроходимости и опухолей. ДМ может многие годы оставаться бессимптомным. Клинические проявления чаще распространены в педиатрической возрастной группе, хотя могут наблюдаться у пациентов всех возрастов с равной частотой у мужчин и женщин [7]. Симптомы появляются при возникновении осложнений. Причиной кровотечений служат пептические язвы, образующиеся в очаге эктопии. Это осложнение ДМ является причиной кровотечений у 50% детей с желудочно-кишечными кровотечениями в возрасте младше 2 лет [8]. Другим частым осложнением ДМ у детей является кишечная непроходимость. Причинами являются заворот кишки вокруг дивертикула, инвагинация подвздошной кишки в дивертикул или каловые «камни» (энтеролиты), образующиеся в просвете дивертикула [9, 10]. Воспаление ДМ составляет 10–20% всех осложнений и чаще встречается у пожилых людей. Оно обычно симулирует картину острого аппендицита, но отличается волнообразным течением, создавая дополнительные диагностические трудности. Несвоевременная диагностика может привести к перфорации и перитониту.  Описаны случаи болезни Крона, туберкулеза и новообразований ДМ [8]. Из доброкачественных опухолей встречаются липома, лейомиома и нейрофиброма. Среди злокачественных новообразований до 80% составляют карциноид и лимфосаркома. Аденокарцинома и метастатическое поражение встречаются значительно реже [8].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки (ДБТК). Симптомы ДБТК обусловлены патологическими изменениями одного или более дивертикулов. Частым симптомом является диарея с последующим развитием синдрома нарушенного всасывания (СНВ).

Происхождение диареи у больных ДБТК объясняется избыточным бактериальным ростом (ИБР), возникающим в результате нарушения опорожнения дивертикулов. ИБР в тонкой кишке вызывает повреждение энтероцитов, снижение активности дисахаридаз и других ферментов, обеспечивающих кишечное пищеварение.

Кроме того, бактерии вызывают преждевременную деконъюгацию желчных кислот в проксимальных отделах тонкой кишки с образованием вторичной литохолевой кислоты, которая повреждает слизистую оболочку тонкой кишки (СОТК), усугубляя развитие СНВ [2].

Бактериальный гидролиз жирных кислот приводит к повышенной секреции воды и электролитов, способствуя развитию секреторной диареи. Конкурентное потребление бактериями витамина В12 может привести к развитию В12-дефицитной анемии.

При наличии множества дивертикулов в тонкой кишке (в частности, в тощей кишке) СНВ сопровождается серьезными осложнениями: потерей массы тела больного, нарушением всасывания белка, появлением отеков, водно-электролитными нарушениями.

Диагностика

Основным методом диагностики ДТК является рентгенологическое исследование. ДМ при рентгенологическом исследовании часто имеет вид втянутого треугольника в СОТК, в котором растянуты петли. При отсутствии инвагинации он выглядит как удлиненный маргинальный клубочек контрастной массы, параллельный оси подвздошной кишки.

Для выявления источника кровотечения из ДМ в некоторых случаях применяют метод ангиографии. В ряде случаев диагноз может быть установлен при ультрасонографии. Методом выбора может служить компьютерная томография. Лапароскопия также используется для диагностики, при этом нередко – одновременно с его удалением.

 
По мере совершенствования эндоскопической техники возрастает ее роль и в диагностике ДТК. В частности, большое значение приобретает видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ). Показаниями для выполнения ВКЭ обычно служат диагностические трудности после применения современных лучевых методов диагностики. По материалам П.Л. Щербакова и соавт.

, у 9 (6,7%) из 134 больных с клиническими симптомами патологии тонкой кишки при выполнении ВКЭ обнаружены ДТК, у трех из них – с признаками перенесенного кровотечения (см. рис. 2 на цв. вклейке) [9]. Наличие ИБР в тонкой кишке подтверждалось с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой 30 мл лактулозы.

Появление раннего пика водорода в выдыхаемом воздухе свидетельствует о брожении лактулозы в верхних отделах тонкой кишки при наличии избыточного роста бактерий в ней.

Осложнения

Осложнения ДБТК: дивертикулит, непроходимость, перфорация и кровотечения – развиваются в 10–30% случаев.

Механическая кишечная непроходимость может быть вызвана инородным телом, инвагинацией, растянутыми дивертикулами при воспалительном процессе, спайками, стриктурами, образовавшимися вследствие прошлых воспалений [1].

При прогрессировании воспалительного процесса возможны кровотечение, непроходимость, перфорация дивертикула. В этом случае может развиться перитонит [1–6].

Лечение 

Лечение ДБТК заключается в назначении механически и химически щадящей диеты, дробного питания (5–6 раз в день), рифаксимина или кишечных антисептиков (эрсефурил, интетрикс) в течение 1–2 нед. После курса лечения антибактериальными препаратами применяют пре- и пробиотики, способствующие восстановлению нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке.

Длительность курса лечения – от 2 нед до 1,5 мес. При рецидивах диарейного синдрома показаны повторные курсы лечения пробиотиками и пребиотиками. При СНВ следует проводить парентеральную терапию с целью коррекции дефицита белков, витаминов и электролитов.
Кровотечение. Кровотечение может возникнуть при любой локализации дивертикула.

Кровь при этом обычно темно-бордового цвета. Для диагностики кишечного кровотечения применяют эндоскопические методы и ангиографию. Лечение оперативное. 
Кишечная непроходимость. Это осложнение часто встречается у маленьких детей, возникает вследствие заворота кишки вокруг ДМ или инвагинации, которая может стать причиной непроходимости.

Кишечная непроходимость может быть вызвана энтеролитами, спайками от недавнего прошлого дивертикулита. При данном осложнении проводится хирургическое лечение.
Дивертикулит. Нередко энтеролиты служат причиной воспалительных изменений в дивертикуле. В этом случае лечение может ограничиться антибиотикотерапией.
Абсцесс и перитонит.

При прогрессировании воспалительного процесса в дивертикуле развивается абсцесс, перфорация которого приводит к перитониту. Лечение оперативное: выполняется резекция участка кишки с воспаленным дивертикулом с последующей антибиотикотерапией.
Механическая желтуха и панкреатит. Эти осложнения развиваются при воспалении парафатерального дивертикула.

В этом случае назначается антибиотикотерапия, а при отсутствии эффекта –хирургическое лечение. 

Приводим два клинических наблюдения больных с тяжелыми осложнениями ДБТК.

Больной К

Источник: https://con-med.ru/magazines/terapevticheskiy_arkhiv_/255848/255675/

Medic-studio
Добавить комментарий