7.2.8.1. Лучевое исследование печени и желчных путей

Лучевое исследование печени и желчных путей

7.2.8.1. Лучевое исследование печени и желчных путей

Рентгенологическое исследование печениобычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения.

Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа.

С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке.

Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря.

При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется.

При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря.

После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины.

При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени.

Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастирование печеночных протоков, через 30–45 минут — желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков.

Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Для проведения ультразвукового исследования органов пищеварения обычно особой подготовки не требуется.

Только больным, страдающим метеоризмом, рекомендуется проводить заблаговременное исключение из рациона молока, груш, винограда, бобовых, большого количества клетчатки.

Некоторым больным рекомендуют принимать за три дня до исследования карболен, фестал или другой панкреатический фермент для уменьшения газообразования.

При двумерном УЗИ получают изображение границ органов, а также различную эхоструктуру, позволяющую разделить изучаемые участки на жидкостные, полужидкостные и плотные структуры.

Некоторые органы отделяются друг от друга стенкой, имеющей собственную структуру (сосуды, желчный пузырь и др.), другие — линиями, не имеющими собственной структуры (печень, селезенка и др.).

Наличие тонкого слоя жидкости, прилегающей к органу, дает двойной контур.

Весьма важную роль играет интерпретация контуров органа. Так, объемные процессы вызывают «бугристость» контура, прерывистый контур может быть свидетельством разрыва стенки, неровный контур с «псевдоподиями» (как бы нечетные ножки) — признак прорастания злокачественного процесса и т.д.

Изображение на экране дает информацию о том или ином слое сканирования тела, поэтому исследуют различные уровни изучаемого объекта.

Эхоструктура. Различают органы и ткани, имеющие различную звукопроводимость. Жидкостные образования не задерживают звук, поэтому на экране монитора образуется однородное темное изображение. Плотные ткани характеризуются различной степенью отражения, вследствие чего изображение на экране различных тканей имеет разную интенсивность.

Так, эхоструктура селезенки слабее эхоструктуры печени, поджелудочная железа имеет более сильную эхоструктуру.

Можно видеть гомогенное изображение (например, печени) или неравномерное изображение разного характера за счет всевозможных нормальных и патологических включений в органах — сосуды и желчные ходы на фоне печени, метастазы в печени, кисты, опухоли и т.п.

Трубчатые и полостные образования дают картину четко ограниченной стенками зоны с жидкостной эхоструктурой.

В клинической работе размерам печени придают большое значение, т. к. это может быть важным показателем степени поражения органа при различных процессах. С помощью УЗИ устанавливают кранио-каудальный, поперечный размеры печени, ее объем. Наиболее постоянным является сагиттальный размер, составляющий у здоровых в среднем 10,5 см.

Эхоструктура печени здорового человека образуется в основном за счет отражения сигналов от поверхности кровеносных сосудов и желчных протоков. Поэтому левая доля, имеющая меньше кровеносных сосудов, чем правая, дает более слабую эхоструктуру.

При диффузных поражениях печени структура становится более светлой, при очаговых поражениях — неравномерной.

Нижняя полая вена визуализируется при сагиттальном cканировании справа от средней линии живота в виде трубчатого образования со слабоинтенсивными стенками диаметром около 15 мм. Просвет вены колеблется при дыхании, на вдохе он может уменьшаться до полного закрытия. При застое диаметр вены возрастает, при сдавлении (увеличенные узлы в воротах печени, метастазы и др.) — уменьшается.

Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, имеет калибр 8–12 мм, лучше видна в эпигастральной области справа от средней линии.

В ряде случаев она видна как трубчатая структура дорзальнее общего желчного протока и вентральнее нижней полой вены.

Воротная вена имеет стенки с более интенсивной эхоструктурой, чем нижняя полая, поэтому видна не только сама, но и ее ветви внутри печени. При портальной гипертензии калибр вены возрастает.

В последние годы, в связи со все более широким распространением УЗИ, использование рентгеновского метода при диагностике заболеваний желчных ходов и желчного пузыря значительно уменьшилось. Однако, это вряд ли можно считать оправданным. УЗИ следует считать не альтернативным, а составляющим, вместе с рентгеновским, единый комплекс исследования состояния желчевыводящих путей.

УЗИ желчного пузыря проводят не ранее 8–12 часов после приема пищи. Специальной подготовки обычно не требуется. Только людям, страдающим метеоризмом, нужно предлагать исключение на 3–4 дня продуктов, усиливающих газообразование, а при неэффективности — назначать карболен или фестал по одной таблетке 3–4 раза в день в течение 3–4 дней.

Эхографию проводят в положении лежа на левом боку, на спине и стоя.

При этом пузырь выявляют обычно под правой долей печени, кпереди от ее ворот в виде удлиненного эхонегативного образования длиной 7–10 и шириной 3–4 см с гладкой четкой передней стенкой толщиной 2–3 мм.

За дорзальной стенкой пузыря отмечается значительное усиление эхоструктуры. Дорзальная стенка пузыря, в силу этого, не видна. Толщина видимой стенки пузыря более 4 мм по данным М. М. Богера и С. А. Мордвова свидетельствует о патологическом процессе в этой зоне.

Желчные протоки в норме видны, начиная с общего печеночного в виде трубчатых образований с эхонегативной внутренней структурой. Внутрипеченочные протоки не видны. Общий желчный проток имеет диаметр 4–6 мм. Стенки его ровные, четкие.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/6_23583_luchevoe-issledovanie-pecheni-i-zhelchnih-putey.html

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/3-84245.html

Методы лучевого исследования печени и желчевыводящих путей

7.2.8.1. Лучевое исследование печени и желчных путей

Рентгенологический метод

Нативные рентгенологические методики.Рентгенография и рентгеноскопия печени без контрастных веществ в настоящее время не применяется, однако на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости печень визуализируется.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в норме печень определяется как однородная довольно интенсивная тень в правом верхнем отделе брюшной полости с четкими ровными контурами, по форме приближающаяся к треугольнику.

Верхняя ее граница соответствует правому куполу диафрагмы, латеральная вырисовывается на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обычно хорошо видна на фоне других органов брюшной полости.

Желчный пузырь на обзорной рентгенограмме в норме, как правило, не определяется.

Рентгеноконтрастные методики.С появлением современных высокоинформативных методов лучевой диагностики рентгеноконтрастные методики исследования желчевыводящих путей и сосудов брюшной полости не утратили своей актуальности, хотя показания к ним заметно уменьшились.

Выделяют три группы методов контрастирования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Холецистография – это метод исследования желчного пузыря, при котором контрастное вещество пациент принимает внутрь вечером накануне исследования.

Попадая в организм естественным путем, контрастный препарат всасывается из пищеварительного тракта и, оказавшись в печени, выделяется вместе с желчью.

В течение ночи желчь в желчном пузыре концентрируется (пациент должен воздержаться от приема пищи), и утром на рентгенограммах наблюдается контрастирования тень желчного пузыря. Максимальная концентрация контрастного вещества в желчном пузыре достигается через 10-15 часов после приема контраста внутрь.

На холецистограммах нормальный желчный пузырь выглядит как однородная интенсивная тень овальной формы с ровными четкими контурами, несколько суживающаяся кверху, размерами 6-10 на 2-4 см. положение пузыря, его размеры и форма несколько различаются в зависимости от возраста пациента, его положения в момент исследования, индивидуальных анатомических особенностей и т.д.

С появлением ультразвукового метода исследования значение холецистографии заметно уменьшилось, и в настоящее время она выполняется крайне редко.

Холеграфия – метод исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей, при котором контрастное вещество вводят внутривенно медленно, за счет чего достигается высокая концентрация контрастного препарата в желчи и уже через 5-7 мин после начала инфузии на рентгенограммах начинают визуализироваться сначала желчные протоки, а затем и тень желчного пузыря. Таким образом, с помощью холеграфии можно оценить функционально-морфологическое состояние желчевыделительной системы. Довольно длительное время исследования, а также значительное количество аллергических реакций на введение контраста (нередко со смертельными исходами), привело к тому, что с появлением УЗИ показания к холеграфии резко сузились.

Холангиография – группа методов рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей, когда контрастное вещество вводят непосредственно в их просвет. В зависимости от того, куда и как вводят контраст, различают:

– чрескожную чреспеченочную холангиографию – специальной иглой через кожу непосредственно в желчный проток;

– чрескожную чреспеченочную холецистографию – специальной иглой через кожу в желчный пузырь;

– эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРПХГ) – через канюлю, которая эндоскопически вводится в большой дуоденальный сосок (рис.7);

– интраоперационную холангиографию – непосредственно в желчный проток в ходе оперативного вмешательства;

– послеоперационную холангиографию – через дренаж, установленный во время оперативного вмешательства для декомпрессии желчных путей.

Рис. 7. Нормальное “дерево” желчевыводящих протоков и холецистолитиаз. Хорошо видны законтрастированные внутри- и внепеченочные желчные протоки, панкреатический проток, камни в желчном пузыре.

Ангиография брюшной полости – в настоящее время преимущественно применяются так назывемые методики дигитальной субтракционной ангиографии, при которых с помощью компьютерной обработки можно добиться наилучшего качества изображения, а также убрать тени органов, мешающих оценить состояние сосудов.

Целиакография – контрастное вещество через катетер вводится в чревный ствол, в результате чего на серии ангиограмм получают изображение всех его ветвей (левой желудочной и селезоночной артерий, общей печеночной артерии, желудочно-двенадцатиперстной артерии, собственной печеночной артерии и ее ветвей).

Возвратная спленопортография по сути является заключительной фазой целиакографии; серию ангиограмм получают в тот момент, когда контрастное вещество, пройдя через артерии и капиллярную сеть, оказывается всистеме воротной вены.

Портография – группа методик прямого контрастирования системы воротной вены:

– спленопортография – специальной иглой через кожу контраст вводят в пульпу селезенки;

– чрескожная чреспеченочная портография – специальной иглой чрез кожу контраст вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Интервенционная ангиография – ангиографические методики позволяют проводить эмболизацию сосудов печени со значительно меньшим риском, чем открытые операции.

Ультразвуковой метод

УЗИ благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также высокой информативности получило заслуженное признание, и в настоящее время с него начинается практически любое исследование печени и желчевыводящих путей.

Традиционное УЗИ. УЗ-сканирование выполняют в положении лежа на спине и на левом боку, вначале на фоне спокойного дыхания больного, а затем в состоянии форсированного вдоха.

При исследовании печени используют косой и продольный приемы сканирования, а также сканирование в межреберных промежутках.

При продольном сканировании, выполняемом чаще всего в положении больного лежа на левом боку, можно более полно изучать различные участки печени, а также желчный пузырь и желчные протоки. Сканирование в восьмом – десятом межреберье выполняется с целью наилучшей визуализации желчного пузыря.

Сканирование следует начать с расположения датчика по нижнему краю реберной дуги от правой переднеподмышечной линии. Затем датчик перемещают вдоль края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.

При интерпретации эхограммы печени и желчного пузыря используют следующие параметры:

1. форму, положение, контуры и размеры печени;

2. эхоструктуру (характер распределения эхосигналов в поле видения) и эхогенность (степень отражения эхосигналов по плотности) паренхимы печени и желчного пузыря;

3. размеры и характер сосудов печени;

4. состояние и размеры общего желчного протока;

5. положение, форму, размеры желчного пузыря, характернистика его стенок.

Структура паренхимы печени представляет собой мелкозернистое изображение с единичными мелкими и эхонегативными участками периферических сосудов. Задний контур представлен полосой высокой эхонегенности, что отображает капсулу печени.

Желчный пузырь определяется в виде эхонегативного образования овальной формы, отделенного от окружающей паренхимы четко выраженной стенкой.размеры его от 6 до 12 см вдлину и от 2,5 до 4 см в поперечнике, толщина стенки – от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки.

Изображение полости желчного пузыря однородной структуры, значительно менее плотное, чем окружающая паренхима печени. Медиальнее желчного пузыря определяются область ворот печени и нижняя полоая вена с впадающими в нее печеночными венами.

В области ворот печени визуализируются так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола о,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр 0,45-0,51 см) и общий желчный проток (диаметр около 0,7 см).

Доплерография (эхоангиография). С помощью УЗ доплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и интенсивность кровотока в них. Особенно эффективна данная методика при применении система цветного доплеровского картирования.

Компьютерная томография

При КТ исследовании органов брюшной полости предпочтительным считается выполнение спиральной компьютерной томомграфии (СКТ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), т.к.

это позволяет проводить исследование всей брюшной полости на одной задержке дыхания и в дальнейшем строить качественные реконструкции данной области.

КТ используется главным образом для выявления, оценки опухолей и их резектабельности, хотя и позволяет получить полезную информацию при широком круге других заболеваний печени и желчного пузыря (гематома, абсцессы, травмы, сосудистые и.т.д.).

Кроме случаев, в которых исследование выполняется с целью исключения кровоизлияний или гемохроматоза, при КТ печени должно использоваться внутривенное контрастирование. Однако двуфазная МСКТ и разные режимы МРТ все больше заменяют внутриартериальное введение контрастного средства – печеночную КТ-ангиографию (КТПА) и КТ в процессе артериальной портографии (КТАП).

Методика КТ начинается с выполнения стандартной цифровой рентгенограмм во фронтальной проекции (топограммы), на которой выбирают область дальнейшего сканирования. Диапазон сканирования включает в себя область от диафрагмы до симфиза.

Толщина среза в зависимости от методики и конкретных задач исследования могут заметно отличаться (от 10-12 мм при обзорном сканировании всей области живота (СКТ) до 1 и даже 0,625 мм при МСКТ конкретной области).

При исследовании должно быть дано контрастное средство per os в объеме 1000 мл, принимаемых в течение 60-90 мин перед исследованием.

Стандартом все еще являются позитивные контрастные средства, но становятся все более важными негативные контрастные средства (вода, метилцеллюлоза), преимуществом которых является отсутствие суперпозиции кишечных петель на сосуды при КТА и улучшенное изображение кишечной стенки.

Нативная КТ. В современной практике имеются только ограниченные показания к нативной КТ: подозрение на травматическое кровоизлияние, обызвествления, гемохроматоз и документация сливного фиброза при циррозе печени.

На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность 60-70 HU, кроме того, на ее фоне хорошо различимы венозные сосуды печени (30-50 HU). Желчный пузырь определяется на уровне Th11-Th12.

КТ дает детальное представление о его состоянии, форме, размерах, локализации, наличии в нем конкрементов и т.д. на уровне ворот печени иногда можно выделить общий желчный проток, однако в норме он определяется неотчетливо.

Воротная же вена, напротив, визуализируется довольно хорошо – ориентируясь на ее ветви, а также на левую продольную борозду, в которой проходит круглая связка печени, удается дифференцировать сегменты печени. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.

КТ с усилением (с введением контрастного вещества). При необходимости возможно проведение КТ с использованием контрастных веществ.

Если контрастный препарат вводится в вену в небольшом количестве (20-40 мл) обычным шприцем, то компьютерные томограммы, полученные в дальнейшем, называют «усиленными».

На них можно оценить характер кровоснабжения патологически измененной паренхимы печени чрезвычайно важна при проведении дифференциальной диагностики между различными патологическими образованиями.

Если же СКТ проводится с введением в вену болюса контрастного вещества (100-150 мл) с высокой скоростью (3-3,5 мл/сек) под давлением с помощью специального автоматического шприца, то исследование называют СКТ-ангиографией (СКТА).

Методика СКТА чрезвычайно информативна, так как, точно рассчитав время начала сканирования, удается отследить прохождение контраста по различным сосудам (выделяют артериальную и венозную фазы СКТА), что позволяет детально изучить сосудистую сеть печени.

Кроме того, при наличии соответствующего программного обеспечения, можно количественно оценить величину перфузии паренхимы печени.

Магнитно-резонансная томография

Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой теневой контрастности изображения, а также возможности получить срез в любой проекции МРТ получила заслеженное признание в диагностике заболеваний и повреждений печени.

Традиционная МРТ.

Так же, как и при КТ, при анализе МР-изображений принято оценивать печень на определенных уровнях: уровень ее кавальных ворот (место выхода из паренхимы печени печеночных вен) и уровень портальных ворот, на котором определяются ветви воротной вены, печеночные вены, печеночные артерии, общий печеночный и желчный протоки, а также 1-7-й сегменты печени и лимфатические сосуды. Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность сигнала на Т1 взвешенном изображении довольно высокая (несколько интенсивнее сигнала от селезенки и скелетных мышц), а на Т2-взвешенном изображении – низкая. Желчный пузырь также хорошо визуализируется, особенно при проведении исследования натощак.

Специальные методики МРТ. Применение МР-контрастных веществ позволяет произвольно менять магнитные параметры протонов в тканях и органах, значительно повысив тем самым диагностические возможности. Выделяют экстрацеллюлярные (сосудистые), органоспецифичные и энтеральные контрастные вещества.

Выполнение динамического контрастного усиления дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и интерстициальную фазы контрастирования, значительно облегчая диагностику различных патологических образований печени.

МР-ангиография позволяет детально изучить и сосудистое русло печени, и состояние паренхимы органа. Для проведения МР-ангиографии применяют экстрацеллюлярные (сосудистые) препараты (магневист, омнискан). Они укорачивают время Т2 и Т1 релаксации, что приводит к усилению интенсивности сигнала на Т1 взвешенных изображениях.

Соответствующие программное обеспечение позволяет неинвазивно получить изображение желчных путей – МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), основными преимуществами которой перед традиционными рентгеноконтрастными методиками являются неинвазивность, а также визуализация желчных путей как выше, так и ниже стриктуры.

Также возможно собрать информацию о химическом составе печени – МР-спектроскопия (МРС) печени, которая является по сути единственной методикой, позволяющей прижизненно и неинвазивно оценивать метаболизм печени на клеточном уровне не по косвенным признакам (биохимическое исследование крови), а непосредственно по ее химическому составу.

Радионуклидный метод

Для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей используют метод радионуклидной диагностики и вводят пациенту внутривенно радиофармпрепарат (РФП), после чего на гамма-камере получают серию сцинтиграмм.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСБ) или динамическая ГБСБ проводится с применением меченных 99mTc производных иминодиацетиловой кислоты, которые носят обобщенное название –HIDA. С помощью гамма-камеры удается фиксировать прохождение РФП по всему организму обследуемого.

Исследование проводят натощак без предварительной медикаментозной подготовки пациента. Изображение печени начинает появляться уже через 5 минут после введения РФП, достигая своего максимума на 10-15 минуте (паренхиматозная фаза исследования).

Через 7 минут от начала исследования появляется изображение желчных протоков (максимальное контрастирование на 20-25 минуте), а желчный пузырь начинает визуализироваться на 8-20 минуте. Через 60 минут больному дают жирный (желчегонный) завтрак.

Через 5-7 минут это приводит к сокращению желчного пузыря и значительному ускорению выведения РФП в холедох и двенадцатиперстную кишку. По сцинтиграммам определяют форму, размеры и положение печени, желчного пузыря и магистральных желчных протоков.

Характер захвата и распределения в них РФП, а также благодаря возможности построения кривых количественного учета прохождения РФП через те или иные структуры, оценивают функциональные параметры гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтиграфия. Для радионуклидного изучения ретикулоэндотелиальной системы печени в качестве РФП применяют коллоидные растворы с частицами, меченными 99mТс.

После внутривенного ведения препарата получают серию изображений печени, на которых оценивают степень васкуляризации органа, активность звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, топографию и анатомо-морфологическое строение органа.

В норме распределение РФП в печени довольно равномерное, за исключением области ложа желчного пузыря, где отмечается некоторое снижение накопления РФП. Кроме визуальной оценки сцинтиграмм имеется также ряд количественных показателей, помогающих в дифференциальной диагностике различных патологических процессов печени.

Сцинтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснабжения печени в качестве РФП используют меченные 99mТс аутоэритроциты. Основным показанием для проведения этого исследования является подозрение на наличие кавернозных гемангиом печени.

Лучевая семиотика заболеваний печени и желчных путей

Диагностика различных заболеваний и повреждений печени и желчевыводящих путей требует комплексного подхода и должна основывается не только на данных лучевых методов исследования, но и анамнеза, физикального, лабораторного и других методов обследования.

Источник: https://sdamzavas.net/2-72146.html

Методы исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

7.2.8.1. Лучевое исследование печени и желчных путей

При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.

Холецистография и холангиография. Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок.

Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, – которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней.

Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.

Ультрасонография – высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры.

Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной желтухе можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1–2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований.

Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.

Выполняется следующим образом:

  • Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
  • Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
  • Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
  • С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.

Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или холестазом неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.

С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3–5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического холангита, холангиогенный сепсис.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем.

При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве.

Осложнения составляют 4–12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Лапароскопия – диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени.

Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота).

При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ–III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл.

, инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.

Радионуклидные исследования

К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку – не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов.

Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий.

Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.

Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198Au, 111In или коллоидного раствора серы, меченого 99mТс.

В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает “холодный” узел.

При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.

Холесцинтиграфия – метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99mТс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч.

Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При остром холецистите с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется.

Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии – количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.

Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. Ожирение и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ.

Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути.

Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку.

Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ – дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.

Биопсия печени

Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима–Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.

Показания к биопсии печени:

  • увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
  • необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
  • холестаз неясного происхождения;
  • подозрение на токсическое поражение печени;
  • подозрение на первичную опухоль печени или на метастаз;
  • определение степени активности хронического гепатита;
  • подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
  • контроль за течением и эффективностью лечения.

После биопсии за больным наблюдают в течение 3–4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит.

Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%.

Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

  • выраженная интоксикация с нарушением сознания;
  • нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
  • диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
  • кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

Относительные противопоказания:

  • выраженный асцит;
  • резко выраженный метеоризм;
  • множественные метастазы опухоли в печени;
  • предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

К ограничениям метода относятся:

  1. неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
  2. невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
  3. трудности морфологической оценки в случае холестаза.

Источник: http://medicoterapia.ru/bolezni-pecheni-metodi-issledovaniya.html

Medic-studio
Добавить комментарий