7.Принцип операции мастэктомии по Холстеду-Майеру?

Содержание
  1. 1. Хирургическое лечение:
  2. Виды мастэктомии: радикальная по Маддену, по Холстеду, Пейти, Урбану
  3. Показания
  4. Цель операции
  5. Виды мастэктомии
  6. По Холстеду – Майеру
  7. Методика проведения
  8. По Пейти – Дайсону
  9. По Маддену
  10. По Урбану
  11. Подкожная
  12. Профилактическая
  13. Ранние
  14. Поздние
  15. Инвалидность после мастэктомии
  16. Мастэктомия: показания, виды и техника проведения, последствия, реабилитация
  17. Показания и противопоказания к мастэктомии
  18. Подготовка к операции на молочной железе
  19. Техника удаления молочной железы
  20. Послеоперационный период, осложнения и реабилитация
  21. Мастэктомия: виды операции, осложнения, реабилитация
  22. Радикальные методы хирургического лечения
  23. Мастэктомия по Холстеду-Майеру
  24. Мастэктомия по Пейти-Дайсону
  25. Мастэктомия по Маддену
  26. Подкожная мастэктомия
  27. Осложнения после мастэктомии
  28. Гимнастика
  29. Реконструкция молочной железы
  30. Радикальная мастэктомия по холстеду
  31. Что это такое
  32. Показания к мастэктомии
  33. Противопоказания
  34. Типы хирургического вмешательства и особенности
  35. Радикальная мастэктомия (по Холстеду-Майеру)
  36. Мастэктомия по Урбан

1. Хирургическое лечение:

7.Принцип операции мастэктомии по Холстеду-Майеру?

а) радикальная мастэктомия поHalsted‑Meyer;

б) расширенная радикальная мастэктомияпо Urban‑Холдину;

в) модифицированная радикальнаямастэктомия по Patey‑Dyson;

г) модифицированная радикальнаямастэктомия по Madden;

д) органосохраняющие операции.

2. Лучевая терапия.

Системная терапия

1. Химиотерапия.

2. Гормонотерапия.

3. Экспериментальные методы лечения.

Сочетание различных вариантов локальноговоздействия на опухоль обозначаетсякак «комбинированное лечение». Применениеспособов локального воздействия наопухоль совместно с методами системнойтерапии называется «комплекснымлечением».

Методы локальной терапии

Хирургическое лечение.

Основным методом локальной терапии РМЖявляется хирургическое лечение.

Как ипри других онкологических операциях,при оперативном лечении больных созлокачественными заболеваниями молочнойжелезы основными принципами радикальногохирургического вмешательства являютсяабластика и антибластика. Взависимостиот местно‑регионарного распространенияпри РМЖ могут выполняться различные пообъему операции.

Радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer(по Холстеду‑Майеру) (Halsted W., 1889; MeyerW., 1894).

Молочную железу с опухолью удаляютединым блоком с большой и малой груднымимышцами, а также с клетчаткой подмышечной,подлопаточной и подключичной областей,содержащей подлопаточные и подмышечныелимфатические узлы трех уровней(рис.

 12). Эта операция являлась «золотымстандартом» до 60‑х годов прошлоговека и выполнялась в большинстве случаевпри I–III стадиях РМЖ.

Расширенная радикальная мастэктомияпо Urban‑Холдину (по Урбану‑Холдину)(Urban J., 1951;

Холдин С. А., 1955).

Этот вариант радикальноймастэктомии был предложен дляхирургического лечения больных сопухолями, локализованными во внутреннихквадрантах молочной железы и предусматривал,в дополнение к оперативному вмешательствув объеме мастэктомии по Halsted‑Meyer,выполнение парастернальной лимфаденэктомии,что сопровождалось резекцией хрящевыхчастей II–IV ребер и продольной резекциейгрудины на этом уровне (рис. 13).

Рис. 12 . Радикальная мастэктомия поХолстеду‑Майеру.Объем иссекаемыхтканей (схема).

Рис. 13 . Расширенная радикальная(подмышечно‑грудинная) мастэктомияпо Урбану‑Холдину.Объем иссекаемыхтканей (схема)

В связи с большой травматичностью этойоперации ее выполнение было показанолишь в ограниченном числе случаев. Впоследние годы разработана методикавыполнения видеоторакоскопическойпарастернальной лимфаденэктомии,которая значительно легче переноситсябольными.

На протяжении второй половиныXX века в подходах к лечению РМЖсформировались новые тенденции,заключающиеся в уменьшении объемахирургического вмешательства без ущербадля радикализма лечения.

Это сталовозможным в связи с совершенствованиемметодов лекарственной и лучевой терапии,увеличением числа больных, у которыхопухоль выявляли на более ранних стадияхразвития.

Разработка и внедрение вклиническую практику таких операцийпродиктованы не только стремлениемснизить риск хирургического вмешательства,но и возможностью минимизироватьотрицательные последствия проводимоголечения. Их применение позволяет добитьсялучшей функциональной реабилитациипациентов и создает более благоприятныеусловия для последующего пластическоговосстановления удаленной молочнойжелезы.

Рис. 14. Модифицированная радикальнаямастэктомия по Пейти‑Дайсену.Объем иссекаемых тканей (схема)

К функционально‑щадящим операциямотносятся модифицированная радикальнаямастэктомия по Patey‑Dyson (по Пейти‑Дайсену)(Patey D., Dyson W.

, 1948) и модифицированнаярадикальная мастэктомия по Madden (1973),которые в последние два десятилетияпрактически вытеснили операцию поHalsted‑Meyer у пациентов с I–II стадиямизаболевания.

Операция по Patey‑Dysonзаключается в удалении молочной железыс опухолью единым блоком с подмышечнымилимфатическими узлами двух уровней ималой грудной мышцей (рис. 14). Этаоперация является менее травматичной,чем мастэктомия по Halsted‑Meyer, так каксохраняется большая грудная мышца.

Еще менее травматичной являетсямастэктомия по Madden (по Маддену), так какпри ней производится удаление толькомолочной железы с опухолью единым блокомс подмышечными лимфатическими узлами1–2 уровней, а большая и малая грудныемышцы сохраняются (рис. 15).

В связи с тем, что при всех представленныхвыше типах хирургических вмешательствпроизводится удаление молочной железы,эти операции являются не только весьматравматичными, но и сопровождаютсятяжелыми психоэмоциональными последствиямидля пациенток.

Для уменьшения этихпоследствий в настоящее время в программахлечения и реабилитации больных РМЖ всебольшее внимание уделяется использованиюметодов пластической хирургии, так какотмечено, что проведение реконструктивныхопераций приводит к улучшению качестважизни пациенток.

Суть пластическихопераций заключается в восстановленииразмеров и формы молочной железы сдостижением хорошего косметическогоэффекта.

Рис. 15 . Мастэктомия с лимфаденэктомиейпо Маддену.Объем иссекаемых тканей(схема)

Реконструктивные операции подразделяютсяна первичные и вторичные.

Первичныереконструктивные операции проводятсянепосредственно после выполнениямастэктомии, вторичные – спустя 6 иболее месяцев после радикальногооперативного вмешательства.

Длявоссоздания контуров удаленной железыпредпочтительнее использовать собственныеткани, в основном кожно‑мышечныелоскуты с прямой мышцей живота илиширочайшей мышцей спины.

Использование синтетических имплантатов(экспандеры, силиконовые протезы) дляпластики молочной железы у онкологическихбольных менее желательно в связи сповышенной вероятностью развития приэтом инфекционных осложнений.

Воссоздание сосковоареолярного комплексаможет быть выполнено либо путем пересадкичасти ареолы противоположной молочнойжелезы, либо с помощью нанесенияспециальной татуировки на участок кожив области вновь создаваемой ареолы.Состояние после пластических операцийне препятствует проведению лучевой илихимиотерапии и не влияет на показателивыживаемости пациентов в отдаленномпериоде.

Органосохраняющие операции представляютсобой различные варианты расширеннойсекторальной резекции молочной железы,при которых одновременно выполняютлимфодиссекцию (узлы 1–2 уровней)подмышечного пути лимфооттока (рис. 16).

При этом сохраняют нормальный внешнийвид молочной железы с целью обеспеченияболее полноценной психологической исоциальной реабилитации больных.

Коперациям этого типа относятся лампэктомия(опухоль удаляется в пределах здоровыхтканей, отступя от ее краев не менее1 см; оперативное вмешательство недолжно приводить к деформации молочнойжелезы) и сегментэктомия (удалениеопухоли в пределах здоровых тканей,отступя от ее краев не менее 2 см;в препарат включают проток междуопухолью и соском).

Рис. 16. Радикальная резекция молочнойжелезы.Объем иссекаемых тканей(схема)

Органосохраняющие операции могутприменяться только при узловом типероста опухоли по четко ограниченнымпоказаниям: в I–IIa стадиях заболеванияпри расположении единичного опухолевогоузла в верхненаружном квадранте молочнойжелезы.

Во время операции проводитсятщательный микроскопический контролькраев раны по линии резекции. В большинствеслучаев после операции этим больнымтребуется проведение соответствующихкурсов лучевой терапии.

При всеххирургических вмешательствах, включающихвыполнение подмышечной лимфодиссекции,неизбежно пересекается большая частьлимфатических коллекторов, обеспечивающихдренаж лимфы от соответствующей верхнейконечности.

В связи с этим у многихпациенток, перенесших радикальноехирургическое вмешательство по поводуРМЖ, со временем развивается лимфатическийотек верхней конечности на сторонеоперации, что может существенно ухудшатькачество их жизни.

Простая мастэктомия (ампутация молочнойжелезы) не является радикальной операцией.Ее применение оправдано у больных с IVстадией рака в качестве циторедуктивнойили симптоматической операции прибольших распадающихся опухолях, а такжево II–III стадиях заболевания при наличииобщих противопоказаний к выполнениюопераций большего объема.

Лучевая терапияЛучевая терапия(предоперационная или послеоперационная)является одним из важнейших компонентовкомбинированного и комплексного леченияРМЖ. Целью лучевой терапии являетсяразрушение как первичной опухоли, таки регионарных метастазов и метастазовв отдаленных органах и тканях. Дистанционнаялучевая терапия проводится на линейныхускорителях или гамма‑аппаратах.

Проведение курса предоперационнойлучевой терапии показано у пациентокс узловыми местно‑распространеннымии диффузными формами рака при IIB‑IIIстадиях заболевания. Такая подготовкапозволяет повысить эффективностьпоследующего радикального хирургическоговмешательства.

Послеоперационная лучевая терапияназначается в тех случаях, когда признакизначительного распространениязлокачественного процесса (прорастаниефасции большой грудной мышцы, множественные(не менее четырех) метастазы в регионарныхузлах) – были выявлены только вовремя операции.

Кроме того, проведениекурса послеоперационной терапии показанопациенткам, перенесшим органосохраняющиеоперации, а также в случаях локализацииопухоли в центральных и внутреннихотделах молочных желез (лучевоевоздействие на загрудинные лимфатическиеузлы у этих больных производится вкачестве альтернативы выполнениюоперации по Urban‑Холдину).

Кроме того, для лечения РМЖ с метастазамив кости применяется также и системнаярадионуклидная терапия (препарат89Sr‑хлорид).

Методы системной терапии

Проведение только местно‑регионарноголечения (хирургического и лучевого) непозволяет во всех случаях добитьсяполного излечения, так как при любойстадии РМЖ может иметь место доклиническаядиссеминация опухолевых клеток.

Основнойцелью системной противоопухолевойтерапии является подавление ростаоставшихся в организме злокачественныхклеток, в связи с чем чаще это лечениеназначается после проведения локальноголечения, т. е.

в качестве адъювантной(вспомогательной) терапии.

ХимиотерапияАдъювантную химиотерапиюназначают после устранения первичнойопухоли (с помощью операции, лучевойтерапии или комбинации этих методов)для ликвидации как выявленных (в томчисле и отдаленных), так и возможных, ноеще не проявляющихся клинически,метастазов. Цель ее – разрушениеотдаленных мелких метастазов ипредотвращение рецидива.

Неоадьювантнаяхимиотерапия назначается до хирургическоголечения или облучения первичного очагапри больших местно‑распространенныхопухолях. Ее цель – уменьшение размеровопухоли, обеспечение «операбельности»опухоли и повышение эффективностилечения.

Чем меньше клонов резистентныхклеток, тем больше вероятность «перевести»заболевание в более низкую стадию и темэффективнее неоадъювантная химиотерапия.

При подборе препаратов для полихимиотерапииприменяются следующие принципы: каждыйпрепарат в отдельности должен бытьактивен в отношении данной опухоли;препараты должны иметь различныемеханизмы действия и различные профилитоксичности; каждый препарат назначаютв оптимальной дозе и по оптимальнойсхеме; интервалы между цикламиполихимиотерапии подбирают в зависимостиот токсичности препаратов для здоровыхтканей. Для обеспечения эффективностипроводимого лечения количество курсовхимиотерапии должно составлять от 4 до8, в зависимости от стадии заболевания.

Следует иметь в виду, что все современныепротивоопухолевые препараты оказываютна организм пациентов побочное токсическоевоздействие.

Чаще всего при проведениихимиотерапии отмечаются симптомытоксического поражения костного мозга(анемия, лейкопения, тромбоцитопения);желудочно‑кишечного тракта (тошнота,рвота), а также кожи и слизистых (стоматит,алопеция, сухость кожи, сыпь,гиперпигментация, изменения ногтей).

Убольшинства пациентов эти осложненияимеют временный и обратимый характер,особенно при проведении соответствующейсимптоматической терапии.

В связи стоксическим воздействием противоопухолевыхпрепаратов на иммунную систему и нафункцию основных жизненно важных органовпроведение химиотерапии абсолютнопротивопоказано у пациентов с острымиинфекционными заболеваниями, при наличиипризнаков выраженного угнетениямиелопоэза, при некомпенсированномсахарном диабете, а также у больных сявлениями печеночно‑почечной илисердечно‑легочной недостаточности.

ГормонотерапияСогласно современнымпредставлениям пролиферативные процессыв нормальной и опухолевой ткани молочнойжелезы зависят от сочетанного влиянияэстрогенов и гормонов передней долигипофиза.

Гормоночувствительность клеток РМЖ взначительной степени определяетсяналичием на их мембране рецепторовэстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП).

Частота обнаружения рецепторов эстрогенови прогестерона в разных возрастныхгруппах (пременопаузальная ипостменопаузальная) различна: у 45 %больных в пременопаузе и у 63 % больныхв постменопаузе опухолевые клеткисодержат оба этих рецептора; эффективностьгормонотерапии у этих пациенток достигает50–70 %.

Если присутствуют рецепторытолько одного вида (РЭ или РП) эффективностьлечения снижается до 33 %. У 28 %больных в пременопаузе и 17 % больныхв постменопаузе рецепторы к эстрогенами прогестерону отсутствуют – у этихгрупп пациентов гормонотерапия можетбыть успешной лишь в небольшом процентеслучаев (около 11 %).

Таким образом, проведение гормонотерапиипоказано больным диссеминированнымРМЖ при наличии в опухоли одного илидвух видов рецепторов.

При неизвестномрецепторном статусе с этого видасистемной терапии следует начинать,прежде всего, у больных с косвеннымипризнаками гормоночувствительности,к которым относятся пожилой(постменопаузальный) возраст, медленноепрогрессирование заболевания,преимущественное метастазирование вмягкие ткани и кости.

При проведениигормонотерапии возможно использованиеодного из двух основных подходов: либоподавление продукции эстрогенов вяичниках и надпочечниках, либо блокированиевлияния этих гормонов на метки опухоли.

В связи с тем, что в пременопаузномпериоде яичники являются основнымисточником эстрогенов, подавлениесинтеза эстрогенов у менструирующихженщин может быть достигнуто путемвыполнения овариоэктомии. Впервыеданные об успешном лечении трех женщин,больных распространенным РМЖ, которымбыла произведена двусторонняяовариоэктомия, были опубликованыхирургом из Глазго Jeoral Beatsou в 1896 г.

Всвязи с тем, что надпочечники такжеявляются источником стероидных гормонов,в том числе эстрогенов, продолжаяпродуцировать их и с наступлениемменопаузы, в середине XX века для лечениябольных РМЖ было предложено выполнениебилатеральной адреналэктомии, а такжегипофизэктомии (для подавления выработкирилизинг‑гормонов, стимулирующихвыработку лютеинизирующего ифолликулостимулирующего гормонов).

В настоящее время хирургические методыгормонотерапии при РМЖ практически неприменяются и представляют толькоисторический интерес. В качествеальтернативы методам хирургическойэндокринологии в последние годы хорошосебя зарекомендовало применениеэндокринных лекарственных препаратовсистемного действия.

Пациенткам,находящимся в периоде пременопаузы, сцелью медикаментозной кастрацииназначают синтетический аналог природногогонадотропин‑рилизинг гормона(гозерелин, золадекс).

Применениегозерелина – это новые современныевозможности выключения эстрогеннойфункции яичников у женщин в репродуктивномпериоде и в пременопаузе. При постоянномприменении гозерелин ингибируетвыделение гипофизом лютеинизирующегогормона, что ведет к снижению концентрацииэстрадиола в сыворотке крови у женщин.

Результаты клинических испытанийпоказали, что частота объективногоэффекта при лечении этим препаратомсходна с таковой при хирургическойовариоэктомии.

У неменструирующих больных с положительнымирецепторами эстрогенов наиболееэффективным методом гормонотерапииявляется назначение антиэстрогенов(тамоксифен, торемифен). Тамоксифен донастоящего времени остается «золотымстандартом» гормонотерапии.

Механизмдействия его следующий: препарат обладаетбольшим сродством к рецепторам эстрогенов,чем сами эстрогены, поэтому происходитблокада рецепторов и нейтрализациявлияния эстрогенов как на нормальные,так и на опухолевые клетки молочнойжелезы. Тамоксифен эффективен при всехстадиях РМЖ.

У больных с устойчивостьюк тамоксифену, развившейся посленачального положительного ответа, частонаблюдают положительную реакцию и наприменение эндокринных препаратоввторой линии – ингибиторов ароматазы,которые заменили адреналэктомию.

Уженщин в постменопаузальном периодеосновным механизмом продукции эстрогеновявляется превращение с помощью ферментаароматазы адренального стероидаандростендиона в эстрон, а затем вэстрадиол. Кроме того, имеются данные,что у женщин в глубокой менопаузеандростендион может вырабатываться нетолько надпочечниками, но и яичниками.

При этом также происходит превращениеандрогена андростендиона в эстрогеныпод действием фермента ароматазы. Сейчаспоявилось новое поколение этих препаратов(форместан, анэстрозол), которыеизбирательно блокируют реакциюароматизации, и поэтому их применениене требует параллельного проведениязаместительной терапии минералокортикоидами.

Несмотря на различные механизмы действия,роль гормонотерапии сводится, в конечномсчете, к уменьшению влияния эстрогеновна раковые клетки, что в случаегормонально‑зависимого рака приводитк замедлению роста опухоли, а у некоторыхбольных – к уменьшению уже существующихопухолевых масс, вплоть до их полногоисчезновения.

Экспериментальные методы леченияАктивная или пассивная иммунизация. Вотличие от иммунизации при инфекциях,эти методы при онкологических заболеванияхмалоэффективны.

В ряде случаев приприменении пассивной иммунизации можетразвиваться опухолестимулирующийэффект, природа которого не оченьпонятна.

Несмотря на это, в настоящеевремя изучаются перспективы использованиявысокоспецифичных моноклональныхантител в качестве «транспорта» длядоставки химиопрепаратов, радиоизотопов,противоопухолевых антибиотиковнепосредственно в зону роста злокачественныхклеток.

Применение цитокинов и иммуномодуляторов.В последние годы ведутся интенсивныеклинические испытания иммуномодуляторов– препаратов, изменяющих биологическуюреакцию организма на опухоль, оказывающихнеспецифическое стимулирующее влияниена различные звенья иммунного ответа.

В настоящее время применяют следующиепрепараты: тималин и тимоген (применяютсяв сочетании с полихимиотерапией, усиливаядифференцировку лимфоцитов вилочковойжелезы), левамизол или декарис (увеличиваютколичество Т‑лимфоцитов), лейкинферон(лейкоцитарный интерферон человека,стимулирующий дифференцировкуТ‑лимфоцитов‑киллеров).

Однако в клинической онкологии ненайдены методы активной иммунотерапии,вызывающие стойкий и напряженныйспецифический иммунитет к опухолевымклеткам. Наблюдаемое улучшение состоянияпациентов при всех изученных методах,к сожалению, носит временный инепродолжительный характер.

Молекулярно‑генетические методыВедется поиск генно‑инженерныхподходов к лечению злокачественныхопухолей. Например, перенос генов,кодирующих цитокины (фактор некрозаопухолей, интерлейкин‑2), в опухолевыеклетки позволяет повысить противоопухолевыйиммунитет.

Введение в инфильтрирующиеопухоль лимфоциты гена, кодирующегофактор некроза опухоли, приводит кувеличению концентрации этого цитокинав опухоли без системного токсическогоэффекта. Введение генов химерныхпротивоопухолевых антител в Т‑лимфоцитыпомогает добиться направленнойцитотоксической активности.

Возможно,что в перспективе с помощью переносанормальных генов в опухолевые клеткиудастся скорректировать генетическиенарушения, ответственные за бесконтрольныйрост опухоли.

Эти методы пока находятся в стадииразработки и не имеют существенногопрактического воплощения.

Источник: https://studfile.net/preview/6010284/page:5/

Виды мастэктомии: радикальная по Маддену, по Холстеду, Пейти, Урбану

7.Принцип операции мастэктомии по Холстеду-Майеру?

Мастэктомия занимает первое место среди наиболее часто проводимых хирургических вмешательств на молочной железе. Количество больных злокачественным новообразованием с каждым годом увеличивается на 1-2% вне зависимости от возраста.

Многие женщины оттягивают срок проведения операции, увеличивая возможный неблагоприятный исход болезни.

Радикальная мастэктомия необходима для снижения риска рецидивов и включает в себя удаление пораженной стороны груди совместно с другими анатомическими образованиями.

Показания

В их числе:

  • злокачественное новообразование груди;
  • узловая мастопатия;
  • грудная саркома;
  • гнойное поражение;
  • рецидив при отягощенной наследственности.

К ним относятся:

  • метастазы опухолевидных клеток в окружающие ткани;
  • отечность железы;
  • язвенные поражения кожных покровов;
  • обменные нарушения (сахарный диабет);
  • нарушения тока крови (дистония);
  • лица старше 75 лет.

Цель операции

Предотвращение дальнейшего распространения раковых клеток и, как следствие, снижение риска рецидива заболевания. Так как лимфоузлы поражаются в первую очередь после железы, то они удаляются раньше, после чего их отправляют на гистологическое исследование для обнаружения опухолевидных клеток.

Виды мастэктомии

Выбор хирургического вмешательства зависит от:

  • стадии процесса;
  • локализации в сегментах молочной железы;
  • размера образования и груди;
  • возраста и общего состояния;
  • технической возможности для операции.

По Холстеду – Майеру

Мастэктомия по Холстеду представляет собой вмешательство с удалением пораженной железы и двух грудных мышц.

Характер разреза зависит от места локализации, размеров новообразования. Оптимальным является овальный поперечный надрез, преимуществом которого является беспрепятственное стягивание раны по краям швами.

Методика проведения

Вначале производят отделение кожного лоскута, затем единовременно удаляются две грудные мышцы и лимфоузлы. Из-за большого количества осложнений применяют редко в основном только при прорастании грудной мышцы.

По Пейти – Дайсону

Мастэктомия по Пейти основана на сохранении большой мышцы груди и на удалении малой.

Это, в свою очередь, облегчает доступ к лимфоузлам 2 и 3 уровней. Такой подход создает условия для лучшего восстановления организма после проведенного лечения и снижения развития негативных последствий. Назначается при процессах размером в 4 см.

По Маддену

Радикальная мастэктомия по Маддену является наиболее лучшим методом лечения, так как сохраняются обе грудные мышцы, снижая тем самым риск развития осложнения.

Часто назначается при 2 степени рака, выраженных отеках груди, узловой форме новообразования.

По Урбану

Совместно с железой удаляются обе грудные мышцы, клетчатка, загрудинные лимфоузлы.

Показана при отечных формах рака, полном или частичном поражении груди с высокой долей возникновения рецидивов.

Подкожная

Проводится при околососковой опухоли, размером более 2 см, при незначительных метастазах.

Является наименее травматичной, что позволяет сохранить форму груди. Химиотерапия не проводится.

Профилактическая

Выделяются как односторонняя, так и двусторонняя. Проводится для предотвращения развития рака у здоровых женщин с отягощенной наследственностью, перехода процесса на вторую железу у больных с уже имеющимся поражением.

В настоящий момент набирает популярность среди молодых женщин.

Ранние

К ним относят:

  • кровотечение, лимфорея;
  • занос инфекции с развитием гнойных процессов;
  • некроз кожи;
  • фантомная боль;
  • частичная недееспособность руки на стороне операции.

Поздние

Среди них:

  • снижение оттока лимфы;
  • тромбы;
  • обширные рубцовые изменения;
  • атрофия руки на стороне вмешательства.

Современные методы лечения постоянно совершенствуются, но риск развития последствий не уменьшается. Среди всех перечисленных операций, наиболее лучшими в плане низкого развития осложнений являются мастэктомия по Маддену и подкожная операция.

Выписка пациентов часто производится в первую неделю с дренажной трубкой на месте операции. Период восстановления длится около месяца, но так как послеоперационный период мастэктомии по Маддену протекает легче, то реабилитация при ней занимает меньший промежуток времени.

Для скорейшего выздоровления применяют:

  • специальные бандажи и протезы;
  • гимнастику;
  • рациональный режим дня;
  • физиотерапию;
  • массаж.

Инвалидность после мастэктомии

Оформляется при своевременном обращении к врачу и предъявлении нужных документов.

Предлагаем ознакомиться с восстановительным комплексом упражнений после мастэктомии.

Источник: https://molzheleza.ru/lechenie/operativnoe-vmeshatelstvo/metodiki-provedeniya-mastektomii-po-maddenu-holstedu-i-drugie.html

Мастэктомия: показания, виды и техника проведения, последствия, реабилитация

7.Принцип операции мастэктомии по Холстеду-Майеру?

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Мастэктомия представляет собой довольно частую операцию на молочной железе, проводимую по поводу рака. Она травматична, в ряде случаев наносит психологическую травму и требует дополнительной пластической и реконструктивной операции.

История мастэктомии теряется в веках, однако именно это вмешательство считают одним из самых древних.

Операция не приносила успеха до того, как в практику врачей вошла антибиотикотерапия, позволяющая минимизировать инфекционные осложнения.

Современные техники позволяют провести ее максимально щадящим способом, а пластическая хирургия дает возможность устранить видимый косметический дефект.

Большинством женщин предстоящая мастэктомия воспринимается довольно болезненно. Во-первых, показанием часто является рак, а этот диагноз не может не вызвать тяжелых психологических переживаний.

Во-вторых, внешний недостаток, который будет неизбежен, тоже не добавляет оптимизма. По этим причинам многим женщинам нужна помощь не только родных и близких, но и квалифицированных психологов и психотерапевтов, помогающих справиться со страхом и депрессией.

Мастэктомии можно избежать, регулярно посещая врача и проверяя состояние молочных желез самостоятельно в домашних условиях.

Не секрет, что ранние стадии рака лечатся органосохраняющими операциями, и только в запущенных случаях у хирурга нет иного выхода, как удалить железу целиком вместе с другими тканями и лимфатическим аппаратом.

Показания и противопоказания к мастэктомии

Абсолютное большинство пациентов, направляемых на мастэктомию, – женщины с патологией органа. Значительно реже показания возникают у мужчин. Им грудную железу удаляют в связи с гинекомастией на фоне эндокринно-обменных нарушений и некоторых генетических синдромов.

Поводами к операции по удалению молочной железы считаются:

  • Злокачественная опухоль органа — рак, начиная со второй стадии, саркома;
  • Гнойный мастит, формирование абсцессов;
  • Гинекомастия у мужчин;
  • Профилактика рака при генетической предрасположенности, связанной с мутацией гена BRCA

Операция мастэктомии требует проведения общей анестезии, предполагает определенную кровопотерю и довольно серьезную операционную травму, поэтому перед вмешательством тщательно оцениваются возможные противопоказания, коими могут стать:

  1. Тяжелые заболевания сердца и сосудов, печени и почек, органов дыхания;
  2. Патология системы гемостаза из-за риска тяжелой кровопотери;
  3. Острые инфекционные заболевания;
  4. Запущенная опухоль, прорастающая ткани грудной стенки, обширное метастазирование с блокадой лимфооттока в руке;
  5. Сильный отек кожи и клетчатки груди;
  6. Гнойничковое поражение, экзема в области предполагаемого вмешательства;
  7. Психические заболевания — если пациентка хочет провести мастэктомию без наличия на то веских причин.

Подготовка к операции на молочной железе

Подготовка к операции по удалению груди включает ряд стандартных процедур, позволяющих удостовериться в отсутствии противопоказаний или выявить какие либо отклонения общего характера.

Назначаются анализы крови и мочи, коагулограмма, электрокардиография, рентгенографическое исследование легких, посещение женщинами гинеколога (мазки на флору и цитологию) и т. д.

Пациента по показаниям консультируют узкие специалисты (офтальмолог, эндокринолог, гинеколог, кардиолог и другие) и обязательно — терапевт, который дает свое согласие на проведение вмешательства.

Помимо указанных обследований, перед мастэктомией необходимо провести маммографию, ультразвуковое исследование пораженной железы и путей лимфооттока, сцинтиграфию костей для исключения отдаленного метастазирования.

Тщательная предоперационная подготовка необходима в связи с тем, что любой вид мастэктомии требует общей анестезии с интубацией трахеи, во время которой может колебаться артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений.

Перед операцией с женщиной обязательно беседует анестезиолог, выясняющий перечень принимаемых лекарств, особенности сопутствующей патологии, наличие аллергии на что бы то ни было и предыдущий опыт анестезии, если таковой имеется.

Антикоагулянты и другие средства, способствующие разжижению крови, отменяются за 2 недели до запланированной мастэктомии.

В назначенный день пациентка приходит в клинику с результатами анализов и инструментальных обследований, где ее еще раз осматривает хирург.

Накануне вмешательства ограничивается прием пищи и жидкости, примерно с 6 часов вечера есть и пить нельзя совсем. После душа и удаления волос в подмышечной впадине необходимо переодеться в чистое белье.

При сильном волнении назначаются легкие успокоительные средства.

Техника удаления молочной железы

Сегодня хирурги применяют несколько разновидностей операции мастэктомии, выбирая, по возможности, максимально щадящий способ удаления органа, но без ущерба его эффективности.

Возможны:

  • Радикальное вмешательство — по Холстеду — самая травматичная операция с наибольшим объемом удаляемой ткани, которая применяется редко и по очень веским причинам (иссекаются обе мышцы груди; клетчатка подмышечной и подлопаточной зон одновременно с регионарным лимфоидным аппаратом);
  • Удаление молочной железы по Урбану — помимо структур, удаляемых по технике Холстеда, иссечению подлежат окологрудинные лимфоузлы, пораженные метастазами опухоли;
  • Разновидность мастэктомии по Пейти — иссекается грудная железа и малая грудная мышца с оставлением клетчатки подмышки, подлопаточной области, а также большой грудной мышцы, однако подмышечная лимфодиссекция обязательна (операция показана при многоочаговом росте неоплазии, крупном размере новообразовании относительно самой железы);
  • Мастэктомия по Маддену — одномоментное иссечение железы с фасциальным футляром, клетчатки и лимфоузлов;
  • Ампутация груди — удаление железистой ткани без клетчатки и лимфатического аппарата (показанием может быть операция по смене пола или гинекомастия).

При мастэктомии пациент укладывается на спину, рука отводится в сторону, освобождая место для манипуляций в подмышечной впадине. Хирург наносит разметку на кожу, в соответствии с которой будут произведены разрезы. Операция, если проводится по онкологическим показания, всегда длительная — до 3-4 часов и более.

Общий план операции по удалению груди включает несколько этапов:

  1. Обработка кожи антисептиком, отделение ее от железы;
  2. Иссечение железистой ткани, отделенной от мышц;
  3. Выделение подключичной вены — один из наиболее опасных этапов, требующих высокого профессионализма хирурга, качественных хирургических инструментов и аккуратности;
  4. Лимфодиссекция в подмышечной области, подключичной, подлопаточной вместе с клетчаткой;
  5. Дренирование раны с помощью вакуумного отсоса, максимально полно удаляющего кровяные сгустки и лимфу, неизбежно притекающую в рану после удаления лимфатических коллекторов;
  6. Наложение швов — обычных или косметических, которые быстрее заживают, не требуют удаления и дают лучший эстетический результат.

Радикальная мастэктомия по Холстеду — одна из наиболее травматичных не только физически, но и в психологическом отношении для женщины.

Это калечащее вмешательство с удалением значительного объема тканей — железа, грудные мышцы, клетчатка, лимфоузлы, а при внедрении опухоли в грудную стенку возможна даже резекция ребер.

Эта операция применяется редко благодаря улучшению качества диагностики рака и применению дополнительного химио- и лучевого лечения.

При операции по Пейти разрез идет поперечно в направлении подмышки. Хирург иссекает железистую  ткань с новообразованием, фасцию большой грудной мышцы вместе с ней самой, коагулирует или перевязывает сосуды.

Для удаления лимфатических узлов продлевают разрез до вершины подмышки. При необходимости может быть удалена и малая грудная мышца.

По окончании операции в рану устанавливаются два дренажа для отведения отделяемого, хирург еще раз проверяет эффективность гемостаза и накладывает швы на рану.

Операция по Пейти — радикальная разновидность мастэктомии, однако сохранение большой грудной мышцы позволяет избежать сильного деформирования грудной стенки с выраженным косметическим дефектом. Со временем малая грудная мышца подвергается атрофическим изменениям ввиду того, что хирург пересекает нервные стволы, ее иннервирующие.

Мастэктомия в модификации Маддена включает иссечение железистой ткани и лимфатического аппарата с сохранением мышц и лимфоузлов третьего уровня (подмышечных). Это самый частый вариант радикального вмешательства на сегодняшний день.

Подкожная мастэктомия проводится при гинекомастии, а также фиброзно-кистозной болезни молочной железы, но противопоказана она в случае злокачественного новообразования, поскольку объем ее недостаточен для радикального удаления онкологического процесса.

Она так же, как и радикальные способы операции по удалению молочной железы, требует общего интубационного наркоза с соответствующей предоперационной подготовкой. В операционной пациента укладывают на спину и отводят руку в сторону, чтобы в случае необходимости был доступ к подмышечной зоне. При подозрении на злокачественный процесс объем вмешательства будет расширен.

Доступ при подкожной мастэктомии идет в виде полукруга вдоль нижней части околососковой ареолы, которая захватывается крючками и отводится в сторону головы оперируемого.

Затем еще одним крючком хирург отделяет железистую ткань от кожи, особое внимание уделяя верхне-наружной части органа, которая в виде хвоста уходит в сторону подмышки. Сосок также отделяется от железы полностью.

По ходу операции хирург коагулирует или перевязывает кровоточащие сосуды, а после удаления всей железы накладывает швы. Дренирование не требуется. Операция завершается наложением компрессионного бандажа.

При слишком обширном иссечении тканей с повреждением сосудов клетчатки хирург рискует спровоцировать некроз соска и ареолы, который является специфическим осложнением этой разновидности мастэктомии. Частота его не превышает 1%, однако при возникновении необходимо иссечь сосок и провести пластическую реконструктивную операцию.

Поскольку самым частым последствием радикальной мастэктомии выступает расстройство лимфооттока соответствующей руки и ее сильный отек, специалисты прилагают максимум усилий для оставления лимфоузлов подмышечной области, но это возможно обычно лишь в раннюю стадию рака, при условии предоперационной химиотерапии и отсутствия метастазирования.

После удаления железы пациентка нуждается в пластической операции. Возможны восстановление эстетики посредством своих же тканей оперируемой, когда исходный размер железы относительно невелик, либо (что применяется довольно часто) установка силиконового импланта, который подбирается по параметрам сохраненной железы противоположной стороны.

реконструкция груди эспандером

Относительно щадящим способом воссоздания груди после мастэктомии считается растяжение тканей специальным эспандером, в который нагнетается воздух, растягивающий мягкие ткани. Это временный способ, который преследует цель растянуть ткани до нужного размера и поместить затем в них имплант (двухэтапная операция).

Наилучший эффект достигается имплантацией протезов, которая при онкопатологии производится не одномоментно, а после окончания противоопухолевой консервативной терапии. При одномоментной пластике сразу же после извлечения железистой ткани в кожную полость под мышечную ткань помещают силиконовый имплант, а сосок и ареолу воссоздают из кожи и путем татуажа ареолярной области.

Несколько слов нужно сказать о так называемой превентивной мастэктомии.

Она проводится для предупреждения развития рака в железе у предрасположенных лиц еще до того, как заболевание даст о себе знать.

К слову, небезызвестная Анджелина Джоли пошла на этот шаг, узнав о наличии генетической предрасположенности к болезни, дав таким образом пример и другим женщинам с подобным риском.

Планируя превентивную мастэктомию, женщины сразу же должны продумать и вариант имплантации, которая неизбежна при удалении обеих желез ввиду приобретаемого косметического дефекта. Реконструкция собственными тканями также возможна, но она технически более сложна, требует участия опытного высококвалифицированного хирурга-маммолога, поэтому имплантация выбирается чаще.

Показанием к превентивной мастэктомии считают неблагополучный семейный анамнез по раку груди, когда среди кровных родственниц были случаи заболевания, и обнаружение мутации гена BRCA.

Поскольку в случае превентивной операции удаляется здоровая ткань, то решение принимается не только женщиной, которая обязана дать свое письменное согласие на вмешательство, но и консилиумом врачей.

Мнения специалистов относительно предупредительной операции по удалению груди неоднозначно. Часть из них считает, что здоровую ткань удалять незачем, другие — поддерживают женщин в их желании избавиться от потенциального источника опухоли и постоянного страха за свое здоровье и жизнь.

Если мутация гена есть, то риск рака достигает 80%. Это очень высокая вероятность опухоли, поэтому мастэктомию вполне можно рассматривать как целесообразную профилактическую меру.

Стоит отметить, что пластика силиконовыми протезами — дорогостоящее мероприятие, которое может оказаться не по карману части пациенток. Кроме того, часть прооперированных отказывается от повторной реконструктивной операции по личным причинам. На этот случай разработаны специальное белье, помогающее устранить внешний дефект, и съемные протезы разных размеров.

: мастэктомия – техника операции

Послеоперационный период, осложнения и реабилитация

Тяжесть послеоперационного восстановления и продолжительность реабилитации зависят от объема перенесенного вмешательства, общего состояния пациентки, запущенности заболевания.

В первые сутки прооперированной можно будет вставать, принимать пищу и пить жидкость, однако питание должно быть щадящим и жидким.

На следующий день рацион расширяется за счет каш, пюре, отварных мяса и рыбы.

В дальнейшем питание не имеет существенных ограничений, но пациентка должна предпринять все возможные меры для профилактики запоров, риск которых высок из-за послеоперационного пареза кишечника.

При болевом синдроме назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, по показаниям — антибактериальная терапия. Если операция проводилась в связи с раком, рассматривается вопрос возобновления химио- или лучевой терапии для предупреждения рецидива опухоли и отдаленного метастазирования.

Дренажи, если таковые были установлены в ране, остаются там на 2-3 суток и удаляются, когда по ним не стекает никакого патологического отделяемого.

Ежедневно хирург осматривает рану, а медсестра проводит обработку антисептиками и смену повязки. Швы удаляются традиционно к концу второй недели после операции, а косметические рассасываются сами.

Выписка из стационара, как правило, происходит после снятия швов.

До момента снятия швов следует воздержаться от ванны и даже душа. Примерно 2 месяца придется ограничить подъемы тяжестей, не нагружать руку со стороны операции, не делать резких движений торсом.

На этот же срок исключаются посещение бассейна, бани, купание в открытых водоемах.

Некоторые специалисты советуют воздерживаться также от половой жизни, однако этот вопрос лучше обсудить с лечащим врачом индивидуально.

Для полного восстановления после мастэктомии обычно требуется около полутора-двух месяцев, на протяжении которых окончательно заживают швы.

Мастэктомия может дать осложнения как непосредственно после вмешательства, так и в отдаленные сроки.

Так, в раннем послеоперационном периоде возможны:

  • Кровотечение в рану, формирование внутритканевых гематом при неадекватном гемостазе во время вмешательства, расхождении шва — для профилактики используют электрокоагуляторы, растворы гемостатиков в рану (аминокапроновая кислота) и обязательное тугое бинтование в виде бандажа после операции;
  • Инфицирование с развитием гнойных осложнений, которые требуют назначения антибиотиков или даже повторного вмешательства — встречаются редко и быстро ликвидируются медикаментозной терапией;
  • Сильное истечение лимфы, образование серомы (серозной кисты в области раны) — лимфорея практически неизбежна при онкохирургических вмешательствах, с ней борются регулярным активным дренированием и установкой пассивных дренажей на несколько недель, за которые течение лимфы постепенно сокращается;
  • Отечность руки на стороне операции из-за блокады лимфооттока — диагностируется почти у половины женщин, перенесших радикальную мастэктомию с удалением подмышечных лимфоузлов в связи с их метастатическим поражением;
  • Ограничение движений плечевого сочленения, болезненность в руке — связаны с лимфодиссекцией, удалением большого объема мягких тканей грудной клетки.

Особую группу осложнений составляют расстройства психоэмоционального фона, когда женщина, лишившись груди, становится склонной к депрессии, апатии, ограничивает контакты с знакомыми и даже близкими, отказывается от половой жизни.

В случае депрессии необходима помощь психотерапевта, назначение медикаментозного лечения, максимальный покой дома и на работе. Полезны прогулки, путешествия, общение с близкими, которые помогут преодолеть внутренний дискомфорт и помочь вернуться к активной и здоровой жизни.

Источник: https://operaciya.info/estetik/mastektomiya/

Мастэктомия: виды операции, осложнения, реабилитация

7.Принцип операции мастэктомии по Холстеду-Майеру?

Основная лечебная тактика при раке молочной железы заключается в ее хирургическом удалении (мастэктомия) как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, гормональной и химиотерапией.

Хирургическая стратегия современного лечения направлена на обеспечение решения двух главных задач — надежность излечения от опасного заболевания и создание условий, позволяющих осуществить восстановление груди после мастэктомии и улучшить качество жизни пациента.

Радикальные методы хирургического лечения

В числе всех онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и второе место после заболеваний сердца и сосудов — в числе причин смертности. Количество больных РМЖ каждый год увеличивается в среднем на 1-2%. Это свидетельствует в пользу необходимости предпочтения наиболее радикальных методов лечения.

В то же время, при начальных стадиях, удельный вес которых возрос в последнее 10-летие, возможно выполнение операций органосохраняющего характера с реконструктивно-пластическими элементами или даже без них, а достижения в области эндопротезирования позволяют в значительной мере улучшить качество жизни перенесших подобные операции даже на более поздних стадиях заболевания.

Мастэктомия по Холстеду-Майеру

Классическая радикальная операция. Она основана на принципе этапного распространения раковых клеток от первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы через сосуды и одноименные коллекторы.

Поэтому суть операции заключается в удалении молочной железы с кожей и подкожной клетчаткой единым комплексом с грудными мышцами (малой и большой), а также с лимфоузлами и подкожной жировой клетчаткой, расположенными в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях.

Характер разреза кожи при операции зависит от участка локализации опухоли. Преимущественно применяется овальный поперечный разрез, позволяющий без особого натяжения соединить кожным швом края раны при любой ее локализации.

Этот метод применялся при всех стадии рака молочной железы, но приводил к развитию у большинства пациентов серьезных поздних осложнений, особенно в виде ограничения подвижности в плечевом суставе (у 60%).

В настоящее время методика Холстед-Майера выполняется только в случаях:

  1. Прорастания опухоли в большую грудную мышцу.
  2. Вовлечения в злокачественный процесс лимфоузлов, расположенных по задней поверхности этой мышцы.
  3. Необходимости паллиативной операции в качественного единственного решения.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону

Является результатом поиска более щадящих решений оперативного вмешательства, представляющая собой модификацию предыдущего вида. Автор методики основывался на том, что лимфатические капилляры и сосуды обильно пронизывают кожу и подкожный жировой слой, но почти отсутствуют в фасции грудных мышц. Поэтому D.

Patey предложил сохранять большую грудную мышцу наряду с широким иссечением кожи и подкожной клетчатки вокруг ракового новообразования. В целях же удаления подключичных и верхушечных подмышечных лимфоузлов им предложено было ограничиться удалением только малой грудной мышцей.

Эта методика позволила несколько снизить процент и выраженность поздних послеоперационных осложнений.

Мастэктомия по Маддену

Еще более щадящий метод, при котором сохраняются обе грудные мышцы.

Удаление молочной железы осуществляется единым блоком с подкожным жировым слоем, подключичными, подмышечными и подлопаточными лимфатическими узлами.

Операция характеризуется не меньшим радикализмом, но сопровождается значительно меньшей травматичностью (по сравнению с предыдущими), меньшей кровопотерей и лучшим и более быстрым заживлением раны.

Но самое главное — в результате применения модификации по Маддену сохранение мышц позволяет исключить или значительно уменьшить число пациентов с развитием ограничения функциональной подвижности плечевого сустава и получить более приемлемый косметический эффект. Благодаря этому оперативные модификации подобного типа считаются функционально щадящими.

В течение последних лет наметилась тенденция к уменьшению объемов хирургического вмешательства с сохранением радикализма в онкологическом плане. Возможность отхода от агрессивной тактики, которая сохранялась на протяжении десятилетий, объясняется:

  • значительным увеличением (в числе всех больных РМЖ) женщин с ранними стадиями заболевания;
  • совершенствованием инструментально-диагностических методик;
  • разработкой и применением эффективных комбинаций хирургического лечения с целевым, гормональным, химиотерапевтическим и лучевым видами воздействия;
  • пересмотром биологических и клинических концепций развития злокачественных процессов — они учитывают не только стадию рака, но и степень его активности, темпы опухолевого роста, разнородность клеток, гормональное состояние организма и его реактивность.

Все это позволяет спрогнозировать течение заболевания, вероятность осложнений и избрать тактику лечения.

Перечисленные виды радикальной мастэктомии дают возможность достаточно успешно решать задачи лечебного характера. Однако после их выполнения значительно ограничены реконструктивные возможности, связанные с:

  1. Необходимостью восстановления дефицита мягких тканей при отсутствии их резерва.
  2. Созданием переходной складки и сосково-ареолярного комплекса.
  3. Созданием и коррекцией формы и объема железы.
  4. Восстановлением симметричности молочных желез.

Подкожная мастэктомия

Это методика, позволяющая оптимально решать основные задачи лечения:

  1. Сохранение в достаточной степени радикальности хирургического вмешательства и онкологической безопасности.
  2. Существенное облегчение первичной реконструкции железы в целях достижения максимально возможных эстетических результатов.

Эта методика заключается в почти полном отсепаровывании от кожи и удалении железистой и жировой ткани молочной железы. При этом удаляется и сосково-ареолярный комплекс, что значительно ухудшает ожидаемые эстетические результаты операции. Поэтому многие хирурги-онкологи стремятся к его сохранению, для чего используются различные модификации.

К сожалению, это не всегда возможно. Сохранение соска и ареолы зависит от:

  • размеров первичного узла;
  • локализации опухоли и ее расстояния до сосково-ареолярного аппарата;
  • выраженности внутрипротоковых компонентов;
  • клеточного типа опухоли и характера ее роста;
  • степени вовлечения сосково-ареолярного аппарата в раковый процесс (по разным данным она составляет от 5,6 до 31%).
  • состояния регионарных лимфоузлов.

При подкожной мастэктомии используются различные разрезы, обеспечивающие широкий визуальный доступ.

В зависимости от условий, может применяться расширенная подкожная мастэктомия, предусматривающая разрез под железой от окологрудинной линии до средней подмышечной.

Он позволяет удалить ткань железы вместе с мышечной фасцией у основания, обнажить выводящие протоки соска, а в подмышечной впадине — легко выделить и удалить отростки молочной железы вместе с лимфоузлами.

Подкожная мастэктомия дает возможность одновременно провести реконструктивную операцию молочной железы за счет перемещения собственных тканей или сформировать карман под большой грудной мышцей для размещения импланта.

Выбор какого-либо из перечисленных методов во многом зависит от стадии распространенности опухолевого процесса.

Доступы при радикальной мастэктомии

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на постоянное совершенствование методик хирургического лечения, число осложнений остается достаточно высоким — от 20 до 87%. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде способствуют интенсивному развитию соединительной ткани в области операции и возникновению поздних осложнений. Факторами риска являются:

  1. Пожилой возраст (после 60 лет).
  2. Ожирение и даже просто избыточная масса тела.
  3. Значительный объем грудных желез (от 4-го размера).
  4. Сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, хронические заболевания легких и сердца, артериальная гипертензия.
  5. Дополнительная, проведенная до операции, лучевая и/или гормональная терапия.

Основные ранние осложнения

  • лимфорея (истечение лимфы), возникающая после радикальной мастэктомии у всех больных;
  • краевой некроз с последующим расхождением лоскутов тканей в местах их соединения; это происходит преимущественно вследствие избыточного натяжения мягких тканей при их дефиците;
  • присоединение инфекции и нагноение раны.

Причины лимфореи, независимо от объема операции — это удаление лимфоузлов и неизбежное пересечение соединяющих их лимфатических сосудов. Перевязка всех сосудов по ходу операции невозможна, поскольку большинство из них остаются невидимыми.

  Продолжительность обильной лимфореи может составлять 1 месяц и более, что создает условия для инфицирования и развития краевого некроза, отдаления сроков проведения дополнительной противораковой терапии, формирования серомы (лимфоцеле) в подмышечной зоне, представляющую собой полость, окруженную капсулой и заполненную лимфой. Ее формирование требует повторного хирургического вмешательства.

Поздние осложнения после мастэктомии

Возникают у всех больных и при любых методиках, но они особенно выражены при использовании метода Холстеда-Майера. Комплекс наиболее типичных осложнений, названный  постмастэктомическим синдромом, включает:

  1. Нарушение оттока лимфы от тканей конечности (лимфостаз).
  2. Сужение или полное закрытие просвета подключичной и/или подмышечной вен, в результате чего нарушается отток венозной крови.
  3. Развитие грубых послеоперационных рубцов с вовлечением подмышечных нервов.

Эти осложнения являются причиной длительного или даже постоянного выраженного отека конечности,  развития приводящей контрактуры плеча (у 60%), ограничивающей подвижность в плечевом суставе и сопровождающейся частыми болями, стойкой утратой трудоспособности.

Гимнастика

Определенным положительным результатом обладает гимнастика после мастэктомии, рекомендованная существующей в США «Ассоциацией по проблемам рака молочной железы и мастэктомии». Гимнастика включает такие упражнения, как причесывание волос, сжимание кистью резинового мячика, вращение и качание рук, заведение их за спину с помощью полотенца и по типу застегивания бюстгальтера.

Реконструкция молочной железы

Восстановление груди после мастэктомии проводится одновременно с основной операцией или, если это невозможно, приблизительно через полгода после нее. Разработано много различных реконструктивных методик, которые условно подразделяются на 3 группы:

  1. Реконструкция тканями самого пациента, представляющая собой перемещение лоскута ткани с сохраненным кровотоком — подвздошно-бедренный, лоскут большого сальника, лоскут прямой мышцы живота вместе с кожей (TRAM-лоскут) на ножке или свободный и другие.
  2. Использование экспандеров и силиконовых имплантов.
  3. Комбинированные методики — использование методов первой и второй групп. Например, дефицит тканей восполняют лоскутом с задней поверхности спины, а для дополнительного объема, коррекции формы и симметрии используются силиконовые импланты.

Реконструктивные методы по своим возможностям и эффективности располагаются в такой последовательности:

  1. Возможно максимальное использование органосохраняющих методик с последующим замещением объема путем перемещения местных тканей. Этот вариант в большинстве случаев позволяет воссоздать объем, форму и даже симметрию молочных желез.
  2. Реконструкция железы с помощью эндопротезов после проведения подкожной мастэктомии с сохранением комплекса сосок-ареола. Возможна и комбинация того же метода мастэктомии с мышечным (без кожи) лоскутом со спины и добавлением (при необходимости) эндопротеза.
  3. TRAM-лоскутный метод, который используется при невозможности применения вышеперечисленных вариантов, поскольку техническое его выполнение намного сложнее. Кроме того, он наносит значительный ущерб донорской области.

Схема реконструкции молочной железы с помощью кожно-мышечного лоскута

Схема реконструкции молочной железы TRAM – лоскутом

Схема реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом

Лечение РМЖ планируется хирургом-онкологом с участием других специалистов — морфолога, химиотерапевта и радиолога, что позволяет обеспечить возможность оптимального выбора метода операции, системного лечения и послеоперационной реабилитации.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/mastektomiya.html

Радикальная мастэктомия по холстеду

7.Принцип операции мастэктомии по Холстеду-Майеру?

До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей, сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает.

Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой.

В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в частности, радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью.

Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.

Злокачественное новообразование в молочных железах не всегда можно победить с помощью консервативной терапии: химиотерапии и вырезания опухоли. Нередко победить недуг можно только радикальным способом – посредством удаления груди.

Плюсами такой крайней меры являются надежность лечения и возвращение женщины к полноценной жизни.

Что это такое

Мастэктомия – хирургическая операция, подразумевающая удаление добавочных грудных желез, добавочных долей молочных желез.

Ликвидации подвергаются также другие ткани:

  • подкожная жировая клетчатка
  • лимфатические узлы, прилегающие непосредственно к груди
  • малая либо большая грудная мышца

Окончательное решение принимается исходя из того, какую операцию предполагается проводить.

Чаще всего удалению подвергается одна грудь (унилатеральная мастэктомия) – в которой была обнаружена опухоль. Однако некоторые женщины решаются сразу на двойную мастэктомию – резекцию обеих молочных желез, объясняя свой выбор снижением риска рецидива.

Такой радикальный метод применяется с целью предотвращения дальнейшего распространения раковых клеток в грудных железах.

Конечно, данная процедура несет в себе огромную опасность, риск, так как нередко заканчивается послеоперационными осложнениями и получением определенного рода травм. Однако в большинстве случаев – это единственный шанс вернуться к жизни, побороть рак и, в целом, прогноз после мастэктомии весьма благоприятный.

Показания к мастэктомии

Операциям по удалению груди чаще всего подвергаются женщины. У мужчин гораздо реже возникает необходимость в подобных радикальных мерах лечения. Это происходит в случаях серьезных гормональных нарушений, влекущих за собой значительное увеличение молочных желез – гинекомастию.

Показания для проведения мастэктомии:

  • злокачественная опухоль
  • большое количество узлов в груди
  • фиброзно-кистозная мастопатия
  • саркома грудных желез
  • запущенный мастит и последовавшие за ним осложнения, например, гангрена
  • генетическая предрасположенность к онкологии – в целях профилактики

Противопоказания

Удаление груди – порой единственный способ выжить, но он подходит далеко не всем пациентам с диагнозом РМЖ.

Существует два вида противопоказаний для мастэктомии – общие и обусловленные широким распространением опухоли.

Причинами общего характера являются:

  • нарушение обменных процессов (печеночная либо почечная недостаточность, и другие)
  • нарушение кровообращения в головном мозге
  • сердечно-сосудистая недостаточность

Противопоказаниями к мастэктомии, связанными с большим распространением раковых клеток, являются:

  • прорастание злокачественного новообразования в грудную стенку
  • образование множества язв на коже
  • отек руки из-за огромного числа поражений лимфоузлов
  • отек груди

Типы хирургического вмешательства и особенности

Постоянное совершенствование медицины и способов лечения позволяет применять различные виды оперативного вмешательства. Еще совсем недавно мастэктомия представляла собой полное удаление молочной железы с прилегающими к ней тканями, но появляющиеся современные методы более щадящие, и не менее эффективные, что позволяет избежать инвалидности и продолжать жить дальше полноценной жизнью.

Существует несколько разновидностей удаления грудных желез при раке:

  • Радикальное – полное удаление женской груди, а также прилегающих к ней тканей, лимфатических узлов, малой, а иногда и большой грудных мышц.
  • Частичное – грудь удаляется частично, а именно тот ее участок, где появилось злокачественное новообразование. Это возможно лишь в случаях выявления опухоли на ранних стадиях, когда она имеет маленькие размеры, либо при фиброзно-кистозной мастопатии, гнойном мастите.
  • Профилактическое (превентивное) – проводится даже при отсутствии у представительницы прекрасного пола злокачественного новообразования. Мастэктомия назначается на основании генетической предрасположенности к онкологии, выявленная при обследовании в анализах. Хирургическое вмешательство также возможно, если у женщины ранее уже был рак одной молочной железы. Операция может быть частичной, предполагающей сохранение ареолы, соска, либо радикальной, одно- или двусторонней.

Радикальная мастэктомия (по Холстеду-Майеру)

Данная операция подразумевает удаление не только самих молочных желез, но и подкожно-жировой клетчатки, мышц и лимфатических узлов. Такая радикальная резекция применяется при масштабном распространении раковых клеток.

Врачи прибегают к радикальной мастэктомии по методу Холстеда-Майера лишь в очень сложных ситуациях, если:

  • Опухоль прорастает в большую грудную мышцу.
  • Это единственно возможный выход – в виде паллиативной операции.
  • Раковые клетки поразили лимфатические узлы, расположенные на задней поверхности большой грудной мышцы.

Подобный тип мастэктомии используется крайне редко, так как у пациенток, перенесших такую операцию, в будущем бывают осложнения. В основном это ограничение или полная потеря подвижности плечевого сустава. Поэтому врачи стараются найти и подобрать щадящий вариант удаления опухоли.

Мастэктомия по Урбан

Данный метод схож с методом Холстеда. Он тоже относится к радикальным. Единственное различие – при его использовании требуется дополнительно удалять парастернальные лимфоузлы. Они располагаются во внутренней грудной артерии, доступ к которой возможен через резекцию второго и третьего реберных хрящей.

Такой тип мастэктомии применяется очень редко. Даже когда КТ выявила метастазы в парастернальных лимфоузлах, возможно назначение лучевой терапии либо химиотерапии.

Medic-studio
Добавить комментарий