АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.: В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою

Кровотечения в третье периоде родов группа риска

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.: В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ:КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ. ГРУППЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА ВРАЧА, ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ У ЖЕНЩИН ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.

8. Аннотация темы (краткое содержание):

Анатомические соотношения между плацентой и стенкой матки таковы, что отделение ее всегда сопровождается кровопотерей.

Однако, кровопотеря, не вызывающая видимых гемодинамических нарушений у здоровых рожениц, составляет в средней 0,3-0,4% к весу тела и не должна превышать 0,5%.

У рожениц с поздним гестозом, экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, анемия) допустимая кровопотеря не более 0,3% от веса тела.

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты.

Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

Задержка последа и его частей в полости матки.

Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей.

Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее.

Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной.

Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.

Диагностика. Диагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки – на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа.

Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.

Если при осмотре детского места сомневаются в его целости, то ставят диагноз «сомнения в целости плаценты».

Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.

Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа – Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.

При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение – ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки.

https://www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.

Профилактика задержки детского места или его частей заключается в рациональном ведении родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности.

правильное ведение родов при предлежании плаценты, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

Приращение (плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки (недоразвитии губчатого слоя эндометрия), изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона.

Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки.

Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности.

Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях – к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1. Плотное прикрепление плаценты.

2. Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление плаценты – такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты – ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным.

При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же – только поверхность отдельных долек.

Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если нет кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение.

В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.

Кровотечения в последовом периоде

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

https://www.youtube.com/watch?v=FyZLLXss224

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

1. Задержка в полости матки частей детского места.

2. Атония и гипотония матки.

3. Травма мягких тканей родового канала.

4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки — это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки – это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер.

Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином – гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом – массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл).

Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагнозгипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап:Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, составляя в среднем 401-600 мл.

Основная задача первого этапа – остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.

Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:

1) опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2) одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40 кап. в мин. в течение 30-40 мин.;

3) ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4) осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5) в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Второй этап:Кровопотеря 1,0-1,8% массы тела, что в среднем составляет 601-1000 мл.

Основные задачи второго этапа борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1, не допустить перехода компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови, возмещение 150%.

Мероприятия второго этапа:

1) капельное (до 35-40 кап/мин.) в/в введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл. 0,9% изотонического раствора натрия хлорида с 1 мг. простагландина Е2, разведенного в 300 мл. кристаллоидного раствора.

2) применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения (зажимы по Бакшееву). В случае отсутствия эффекта от терапии зажимов, наложенных на шейку матки, следует снимать только во время операции перед наложением зажимов на маточные сосуды.

3) инфузионно-трансфузионнаях терапия: гемотрансфузия в темпе кровотечения, переливание плазмозамещающих онкотически активных препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин), препараты ГЭК (гемохез, инфукол), кристаллоидных солевых растворов, изотонических плазме крови.

Кровопотеря возмещается свежей донорской кровью или эритроцитарной массой на 80-100%, плазмозамещающими м солевыми растворами на 20-30%. На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную, подготовку доноров для пряного переливания крови и быть готовым к чревосечению.

Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано введение: 40% раствора глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап:кровопотеря, превышающая 2% массы тела, т.е. 1001-1500 мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл, сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1, своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200%.

При продолжающемся кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

Источник: https://sumkiluxe24.ru/rody/krovotecheniya-v-trete-periode-rodov-gruppa-riska/

Последовый период родов: причины и симптомы кровотечения

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.: В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою

В этой статье речь пойдет о кровотечении в последовом периоде. Последовой период это третий период родов и он заключается в том, что плацента отделяется от стенки матки и выделяется наружу.

При отслойке плаценты, когда она отделяется от центра нарвутся кровеносные сосуды, а между плацентой и стенкой матки образуется гематома — это гематома как бы отталкивает плаценту еще больше и потом, когда плацента рождается, из матки выделяются сгусток крови.

Иногда когда плацента отслаивается с периферией, кровотечение начинается сразу же и заканчивается с выделением плаценты. Механизм остановки этого кровотечения связан с тем, что матка сокращается и присутствует процесс тромбообразования сосудов плацентарной площадки

В норме продолжительность третьего периода родов находится в пределах от 5 до 30 минут. Разница во времени объясняется тем, что у всех женщина разная сократительная способность, разные возможности тромбообразования в сосудах, поэтому постоянных цифр нет.

https://www.youtube.com/watch?v=bLNxz9RyJig

Физиологическая норма последового периода родов это 5 — 30 минут с объемом кровопотери не более чем 350 — 400 миллилитров.

Нужно еще учитывать рост и вес женщины — с этим будет связан объем циркулирующей крови: у женщины 50 килограмм и с весом 80 килограмм объем циркулирующей крови разный, поэтому кровопотери 350 мл для женщины невысокого веса может вызвать симптомы геморрагического шока, а у женщины с большим весом этих симптомов не будет. Поэтому существует политика допустимой кровопотери — эта такая кровопотеря, которая не дает никаких гемодинамических сдвигов, то есть при этом не меняется пульс и давления.Вот эта допустимая кровопотеря приблизительно считается как полпроцента от исходного веса женщины.

Что такое исходный вес? Это вес до беременности. Если женщина, поступая рожать, весит 80 килограмм до беременности, то можно посчитать что женщина до беременности весила около 70 килограмм. Тогда ее допустимая кровопотеря составит 350 миллилитров.

    Нормы кровопотери при родах:
  • Кровопотеря до 250-300 мл это физиологическая кровопотеря
  • Кровопотерю 350-400 мл можно считать пограничной
  • Кровопотеря свыше 400 мл это патологическая кровопотеря

Очень многое в послеродовых кровотечениях зависит от того, как ведет последовый период акушерка. Акушерка должна наблюдать за количеством теряемой крови, за состоянием матки, проверять признаки отделения плаценты и в случае их появления акушерка просит женщину потушится для рождения плаценты.

Если плацента не выделяется самостоятельно, применяются методы ее выделения.
Кровотечения в последовом периоде будут связаны с тремя факторами: сокращение матки, состояние кровеносных сосудов и процесс тромбообразования в этих сосудах.

Каковы же причины кровотечения в последовом периоде?

Причины

    Причины кровотечения после родов:
  • Неправильное ведение последового периода
  • гипотония матки
  • снижение процессов тромбообразования
  • патология прикрепления плаценты
  • большие размеры плаценты
  • акушерская патология
  • экстрагенитальная патология
  • травмы родовых путей

Ошибки при ведении родов

Первой причиной может послужить неправильное ведение последнего периода: акушерке следует помнить о том, что нельзя тянуть за пуповину, пока нет признаков ее отделения, нельзя трогать и массировать матку, пока нет признаков отделения плаценты, нельзя вводить не вовремя сокращающие средства. Нужно обязательно выводить катетером мочу потому что переполненный мочевой пузырь мешает сокращаться матки. Все эти правила необходимо обязательно надо соблюдать акушерке для того, чтобы кровотечение не было значительным.

Гипотония матки

Вторая причина, которая способствует кровотечению в последовом периоде это гипотония матки. Гипотония матки это нарушение ее сократительной способности. Причинами гипотонии могут быть дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата матки.

Это происходит в случаях, когда женщина перенесла множество выскабливаний, воспалительных процессов, если у нее были оперативные вмешательства на матке и имеются рубцовая ткань. Рубец не эластичен и не имеет возможности хорошо сокращаться, поэтому матка с рубцами тоже теряет свою сократительную способность.

При выскабливаниях разрушаются рецепторы, которые воспринимают окситотические вещества, а разрушению этих рецепторов в свою очередь также вызывает гипотонию матки.

Также имеет влияние наличие миомы матки, перерастяжения мышцы матки, когда матка перерастягивается при наличии крупного плода или многоплодной беременности, многоводие, передозировка окситотических веществ (норма окситотических веществ матку сокращает, а вот передозировка матку наоборот расслабляет).

Переутомления мышцы матки в случае, если роды велись без обезболивания или с недостаточным обезболиванием, мышца матки утомляется в первом и втором родовом периоде и в последовом периоде она она теряет свою сократительную способность.

Процессы тромбообразования

Снижение процессов тромбообразования наблюдается у женщин, которые имеют нарушения коагуляции в связи с какими-то экстрагенитальной заболеваниями, например болезнью селезенки, гепатитом или же с такой акушерской патологией как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая дает ДВС-синдром.
Когда в кровяное русло матери не поступает нужное количество тромбопластических веществ, процессы свертывания в сосудах плацентарной площадки нарушаются.

Патология прикрепления плаценты

В норме плацента прикрепляется на передней или задней стенке ближе к верхней части матки ближе к дну матки, там мышцы матки толстая и она хорошо сокращается, благодаря своей толщине. Если же плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки или в области трубного угла — там снижена сократительная способность матки.

От чего зависит место прикрепления плаценты? Оно зависит от гормонального состояния в организме женщины и невозможно предугадать или каким-то образом на этом повлиять в процессе становления беременности.
Плацента прикрепляется к функциональному слою слизистой матки и очень легко отделяется вместе с децидуальной оболочкой.

Однако же плацента может прикрепиться более глубоко к базальному слою слизистой, то есть она проникает весь функциональный слой и прикрепляется к базальному слою. Это будет называется называться ложным приращением плаценты или и плотным прикреплением плаценты.

В этом случае плацента не сможет отделится самостоятельно, последовый период осложняется и приходится применять ручное отделение такой плаценты. Очень редко встречается крайне тяжелая патология, когда плацента прикрепляется не только к функциональному или базальном слое слизистой матки — она прикрепляется к мышцам и ворсины вырастают в мышцы матки.

Это называется истинным врастанием плаценты и это очень серьезная патология, которая требует удаления матки, иначе женщина может погибнуть от сильнейшего кровотечения.

Размер плаценты

Естественно большой размер плаценты дает и большую плацентарную площадку, значит обнажено больше сосудов и кровопотери будут больше.

В норме размеры плаценты обычно 15 — 16 сантиметров в диаметре и весит она 600 — 800 грамм.

Но при таких заболеваниях как, например гепатит, сифилис, резус-конфликтная беременность, многоплодная беременность, сахарный диабет размеры плаценты могут быть большими и достигать она до 20 см в диаметре и весить до 1 килограмма. Кроме того плацента может иметь добавочные дольки (одну или даже несколько добавочных долек), поэтому увеличивается площадь плацентарной площадки и это дает большую кровопотерю.

Акушерская патология

Кровотечение может быть обусловлено различными акушерскими патологиями, чаще всего это такая патология как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, матка Кувелера, когда матка теряет свою сократительную способность (матка ингибированная кровью), развивается ДВС-синдром это очень серьезно и это всегда дает сильное кровотечение.

Такая акушерская патология как например гестоз, которая является сосудистой патологии, это патология сосудов и сосуды при этом становятся хрупкими и ломкими, развивается так же ДВС-синдром, поэтому гестозы часто сопровождаются повышенными кровопотерями.

Оперативные роды (операция кесарево сечение) даже без всяких осложнений сопровождаются кровопотерей от 600 до 800 мл. Эти кровопотери являются всегда патологически повышенными.

Экстрагенитальные заболевания

Из экстрагенитальных заболеваний также нужно говорить о тех болезнях, которые связаны с патологией сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пиелонефрит, болезни печени и селезенки, болезни щитовидной железы.

Травмы родовых путей

Травмы родовых путей проявляются, когда кровотечение начинается непосредственно сразу же после рождения ребенка — это травмы влагалища, шейки матки или промежности.

Симптомы

Основной клинический симптом это кровотечение яркой, алой кровью, которое бывает различным по силе. Оно может появиться сразу же после рождения ребёнка, может появиться в середине последового периода или же кровь может выделиться непосредственно с рождением плаценты.

Причем, независимо от причины кровотечения, оно никогда самостоятельно не прекращается до тех пор пока плацента находится в полости матки, поэтому нужно обязательно правильно вести третий период родов, чтобы он длился положенное количество времени.

Очень важно сделать так, чтобы продолжительность этого периода не повышала количество потерянной крови.
Существует методика, когда непосредственно сразу же после рождения ребенка вводят сокращающие вещества, но при этом важно чтобы они вводились медленно.

Если же они водятся быстро, то это может вызвать спазм внутреннего маточного зева и плацента даже отделившись от стенки матки не может выделиться наружу. Такая ее задержка может способствовать большой кровопотере.

Самое главное в лечении кровотечения в последовом периоде это опорожнить матку, выделить плаценту всеми необходимыми для данной ситуации способами.

При отсутствии признаков отделения плаценты, врач проводит операцию ручного отделения плаценты. Условиями для проведения такой операции служат: полное открытие маточного зева, соблюдение всех правил антисептики и обезболивание.

Поэтому роды женщины группы риска по кровотечению обязательно должны сопровождать врачи акушеры-гинеколога и анестезиологи.

После дачи наркоза производится обработка половых органов, обработка рук, меняется перчатка, стелятся стерильные пеленки, акушерка входит в матку, находит край плаценты пилящими движениями отделяет плаценту рукой, работающей в матке, спускает плаценту в нижний сегмент, а затем второй рукой подтягивает проценту наружу.

Наружной рукой массируют матку, кладут холод на живот, вводят сокращающие средства (окситоцин, оргаметрил).Если признаков отделения плаценты нет, а прошло уже 20-30 минут акушерка должна предположить патологию, которая связана с неправильным прикрепление плаценты — либо это ложное приращение либо истинное врастание.

В этих случаях показана операция ручного отделения. Если во время операции плацента не отделяется, операцию срочно прекращаю и подозревает истинное врастание плаценты, которое лечится только оперативным путем — либо это надвлагалищная ампутация матки, либо это экстирпация матки.

Если после выделения плаценты кровотечение продолжает увеличиваться, то скорее всего имеются травмы родовых путей. В этом случае сразу же нужно производить осмотр родовых путей и выполнять ушивание имеющихся травм.

Роды у женщины, которая относится к группе риска кровотечений, должны вестись в присутствии врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов. Акушерка должна проверить наличие крови, соответствующей группы.

Профилактика

Женщин группы риска кровотечений уже во время беременности готовят к родам — в течение последних двух-трех недель им даются витамины группы B и C, рутин, обязательно проверяется коагулограмма, для того чтобы знать какие процессы свертывания имеет место быть.

Обязательно своевременно лечат гестозы, своевременнос госпитализирутся таких женщин.

В первом периоде рода обязательно должны быть адекватно обезболены, потому что если роды не обезболили, то матка теряет свою сократительную способность и в третьем периоде дает кровотечение.

В конце второго периода родов роженице ставят капельницу с внутривенным введением сокращающих веществ, а третий период ведется с иглой в вене и проводится внутривенное капельное введение жидкости с той целью, чтобы начать своевременно помощь и обязательно вводится сокращающее средство, и не теряя время восполняется объем циркулирующей крови, если он превышает повышенный уровень.

по теме

Источник: https://infolibrum.ru/beremennost/posledovye-krovotecheniya.html

Акушерские кровотечения (продолжение): преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. эта

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.: В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эта патология также является фактором риска материнской смертности. Прогноз для жизни трудно предсказуем. Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%. В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%.

Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода).

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1) Поздние гестозы – особенно тяжелые формы, так как они протекают с развитием хронической плацентарной недостаточности и нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока 2) Экстрагенитальная патология: – особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса: – гипертоническая болезнь – ревматизм – сахарный диабет – гломерулонефрит – гестационный пиелонефрит – заболевания печени 3) Хроническая инфекция половых органов: – хламидиоз – микоплазмоз – уроплазмоз то есть особенно – инфекция, передаваемая половым путем, так как эти заболевания протекают с поражением глубоких слоев эндометрия и спиральных артерий. Таким образом, в основе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит патологическое состояние спиральных артерий в области плацентарной площадки. Провоцирующие факторы: 1) Перерастяжение матки при: • многоводии, • многоплодии, • крупном плоде 2) Быстрое снижение внутриамниотического давления – при быстром излитии вод 3) Запоздалый разрыв плодных оболочек – рождение ребенка «в сорочке» 4) Короткая пуповина 5) Акушерские операции – поворот плода и др. 6) Механическая травма живота 7) Резкое повышение внутрибрюшного давления – при значительной физической нагрузке 8) Стресс. Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Развитию отслойки плаценты всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока в виде последовательно возникающих изменений: 1. нарушение эластичности сосудистой стенки 2. спазм спиральных артерий 3. повышение проницаемости сосудистой стенки 4. потеря жидкой части плазмы 5. увеличение вязкости крови 6. замедление кровотока в спиральных артериях и стаз форменных элементов крови 7. агрегация эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов 8. развитие сладж-синдрома 9. отложение нитей фибрина в спиральных артериях 10. лизис форменных элементов с высвобождением кровяного тромбопластина Таким образом, происходит нарушение микроциркуляции и развитие первой стадии ДВС-синдрома. При таком состоянии спиральным артериям достаточно незначительного воздействия (резкое повышение или понижение АД, начало родовой деятельности), чтобы произошло нарушение их целостности. Разрыв спиральных артерий сопровождается образованием подбазальных гематом, то есть под базальную пластину плаценты изливается кровь. Эти гематомы, сливаясь между собой, достигают определенных размеров и повреждают базальную мембрану, прорываясь в межворсинчатое пространство. Это начало формирования ретроплацентарной гематомы.

Если повреждение спиральных артерий произошло на небольшом участке, а свертывающие свойства крови достаточны, то происходит постепенное образование сгустка.

Кровотечение прекращается и прекращается отслойка плаценты. Иногда после рождения плода и последа в плаценте находят старый организованный сгусток. Если повреждение спиральных артерий произошло одновременно на большом участке, а свертывающие свойства крови недостаточны, то кровотечение в межворсинчатое пространство продолжается. При накоплении в нем достаточного количества крови и повышении давления формируется ретроплацентарная гематома. Гематома за счет повышения давления инициирует отслойку соседних участков плаценты, развивается тяжелая отслойка плаценты – вплоть до тотальной. Помимо образования гематомы, кровотечение из спиральных артерий может происходить в толщу мышечного слоя, приводя к геморрагическому пропитыванию стенки матки. Развивается маточно-плацентарная апоплексия или так называемая матка Кювелера. Имбибированная кровью матка является источником тромбопластина и способна запустить развитие ДВС-синдрома. Кроме того, имбибированная кровью матка теряет способность к нормальному сокращению, развивается маточная гипотония. Также такая измененная матка может быть причиной развития септических состояний. Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. – зависит от площади, на которой произошла отслойка Выделяют три формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1. Тяжелая форма: – отслойка половины и более площади (до субтотальной и тотальной) 2. Среднетяжелая форма: – отслойка более 1/3, но менее половины площади 3. Легкая форма: – отслойка менее 1/3 площади Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей: 1) Кровотечение носит внутренний характер с образованием ретроплацентарной гематомы – реже кровотечение носит наружно-внутренний характер, при этом наружное кровотечение менее выражено, чем внутреннее. 2) Кровь темная, измененная, со сгустками 3) Кровотечению предшествуют схваткообразные боли внизу живота, которые сменяются нарастающей постоянной болью распирающего характера (это обусловлено развитием ретроплацентарной гематомы, которая повышает внутриматочное давление) 4) Развитие кровотечения связано с каким-либо внешним воздействием (часто – это физическая нагрузка, начало родовой деятельности, повышение АД) 5) Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери – состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер. 6) Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода. Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл. 7) Матка при пальпации: • напряжена • болезненна • асимметрична • в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность 8) Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода. 9) Определяется напряженный плодный пузырь 10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы Затем клиника может развиваться по двум направлениям. I вариант: – протекает с развитием полиорганной недостаточности – формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза – нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить – изменения в свертывающей системе крови: а- гиперкоагуляция б- угнетение фибринолиза При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов. Клиника: 1) коматозное состояние 2) острая почечная недостаточность 3) острая печеночная недостаточность 4) синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты. II вариант: – возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза – развивается массивное кровотечение Возникает при: – галопирующем течении гестоза – при развитии матки Кювелера – при развитии геморрагического шока Клиника: 1) Присоединяются: • профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается • кровотечение из операционной раны • кровоизлияние в параметральную клетчатку 2) Гематурия 3) Геморрагические петехии 4) Кровоточивость в местах инъекций 5) Желудочно-кишечные кровотечения 6) Кровоизлияния в серозные оболочки 7) Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.) Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный. Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Характерно: 1. менее выраженные признаки 2. нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода 3. локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль 4. незначительное повышение тонуса матки 5. может появиться выбухание При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки. Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 1) Клинических проявлений чаще нет 2) Матка не изменена 3) Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань. При краевой отслойке нормально расположенной плаценты: – кровь «старая» – темно-коричневого цвета – скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты. Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Тактика зависит от: 1) формы (степени) отслойки 2) состояния беременной (роженицы) 3) состояния плода 4) положения, предлежания плода 5) состояния родовых путей 6) срока беременности Первые два фактора являются определяющими. При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: – показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути. Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки. Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность: – маточно-плацентарной апоплексии, – прогрессирование нарушений в системе гемостаза, – повышает риск развития ДВС-синдрома. При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови. При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов. С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде). Ведение родов в третьем периоде – также активное: выполняется: 1. операция ручного отделения плаценты, 2. массаж матки на кулаке 3. длительное введение утеротоников 4. тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений. Тактика родоразрешения через естественные родовые пути. 1. Во время беременности: – это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности 2. В родах: – допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий: 1) активная физиологическая родовая деятельность 2) правильное положение и предлежание плода 3) удовлетворительное состояние плода 4) соответствие размеров таза матери и головки плода В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения. Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1. продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки) 2. при сочетании с другой патологией. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ. В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия. Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа. Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут. В третьем периоде происходит: • отделение плаценты • выделение последа Механизм отделения плаценты. Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод. При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза). Резко снижается внутриматочное давление. Начинается активная ретракция внутренних слоев матки. Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок. Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю. Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери. Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы. Физиологическая кровопотеря не требует восполнения. Пограничная кровопотеря – объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы. Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется: • гестоз • анемия • гипотония. Патологическая кровопотеря – объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы. Необходимо произвести восполнение объема кровопотери. Выделение последа происходит за счет: 1) последовых схваток 2) потуг. Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов: 1. травма мягких родовых путей 2. нарушение выделения последа 3. нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление) • частичное плотное прикрепление плаценты • частичное истинное приращение плаценты. НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты: 1) Признак Шредера: – смещение дна матки вверх и вправо 2) Признак Альфельда: – удлинение пуповины на 10-12 см 3) Признак Кюстнера-Чукалова: – при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные. Это происходит чаще всего в результате: 1. спазма внутреннего зева 2. переполнения мочевого пузыря. Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки. Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки. Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты: 1) опорожнить мочевой пузырь 2) привести матку в срединное положение 3) последовательно применить наружные приемы выделения последа. Наружные приемы выделения последа. 1) Прием Абуладзе: – переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться. При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема: 2) Прием Гентера: – врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема: 3) Метод Креде-Лазаревича: – врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец – на переднюю поверхность и выдавливает послед. При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол. Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки. По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты. Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки. Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки): 1. Плотное прикрепление плаценты 2. Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты. При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия. При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты. При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты. При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты. Истинное приращение плаценты. – происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия. В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты: 1) Placenta acraeta: – от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины 2) Placenta incraeta: – прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия 3) Placenta percraeta: – прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты. При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты. При этом развивается кровотечение. Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты: 1) Причины, зависящие от состояния материнского организма 2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца. Причины, зависящие от состояния материнского организма: 1. Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза): • хронический эндометрит • аборты • внутриматочные контрацептивы • выскабливание • многорожавшие женщины 2. Рубцы на матке: • после кесарева сечения • после миомэктомии 3. Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия: • в нижнем сегменте • в перешейке 4. Аномалии развития матки 5. Половой инфантилизм 6. Опухоли матки 7. Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии. Причины, зависящие от состояния плодного яйца: 1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза 2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта. Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты. Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты. С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты. Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо! Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты. Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения. Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты. При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер. Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,

а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).

Источник: Лекции. Акушерство и гинекология. 2010

Источник: https://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/akusherskie-krovotecheniya-prodoljenie.html

Medic-studio
Добавить комментарий