АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Содержание
  1. Мочеполовые свищи
  2. Везико-вагинальные свищи
  3. Утеровезикальные свищи
  4. Пузырно-придатковые свищи
  5. Пузырно-кишечные свищи
  6. Уретеровагинальные свищи
  7. Уретропростаторектальные свищи
  8. Сложные и комбинированные свищи
  9. Мочеполовые и кишечнополовые свищи
  10. 120. Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика
  11. 0.Акушерские свищи. Этиология. Клиника, диагностика, лечение и профилактика
  12. Мочеполовые свищи у женщин
  13. Причины появления и симптоматика
  14. Диагностирование
  15. Лечение
  16. Особенности хирургии при мочеполовых свищах
  17. Уретрально-влагалищные свищи
  18. Пузырно-влагалищные свищи
  19. Кишечно-влагалищные свищи
  20. Послеоперационный период
  21. Травмы в родах: гематомы и свищи влагалища
  22. Причина гематом влагалища при родах
  23. Симптомы и диагностика гематом наружных и внутренних половых органов
  24. Лечение гематом
  25. Акушерские свищи
  26. Как возникают акушерские свищи
  27. Симптомы и диагностика свищей
  28. Лечение акушерских свищей
  29. Профилактика свищей
  30. Акушерские свищи: причины возникновения. Самопроизвольные и насильственные свищи
  31. Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Мочеполовые свищи

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Мочеполовые свищи — патологические сообщения между органами мочевой и половой систем. Различают врожденные и приобретенные Мочеполовые свищи. Врожденные Мочеполовые свищи чаще наблюдаются у мужчин.

Врожденный уретропростаторектальный свищ обычно сочетается с anus imperforatus, и его диагностируют после рассечения anus.

К врожденным свищам относят эктопию одного или двух устьев мочеточников во влагалище у женщин и в предстательную часть уретры, семенные пузырьки и семявыносящий проток у мужчин.

Приобретенные Мочеполовые свищи могут возникать у женщин в результате повреждений во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, при медицинских и криминальных абортах, насильственного coitus при атрезии влагалища.

Мочеполовые свищи образуются также после огнестрельных ранений и травм промежности с переломом костей таза, при гнойновоспалительных заболеваниях, при прогрессирующем росте опухолей малого таза с вовлечением в процесс мочевых и половых органов, после лучевой терапии.

У мужчин причиной множественных свищей, открывающихся на мошонке, половом члене и промежности, может быть туберкулез и актиномикоз.

Различают наружные и внутренние М. с.

К наружным относят уретропростатопромежностный, уретромошоночный и другие свищи, у к-рых одно из отверстий открывается на коже, к внутренним — везиковагинальные, уретеровезикальные, овариовезикальные, сальпинговезикальные, параметровезикальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, уретровезикальные, уретропростаторектальные, сложные и комбинированные. Иногда внутренний М. с. может сочетаться с наружным искусственным надлобковым мочепузырным свищом, созданным для дренирования мочевого пузыря. Везико-вагинальные свищи встречаются чаще других и возникают обычно после продолжительных травматичных родов при узком тазе. Ранение мочевого пузыря при кесаревом сечении, экстирпации матки, плодоразрушающих операциях и операциях, предпринимаемых по поводу кист передней стенки влагалища, парауретральных кист и дивертикулов уретры, может привести к возникновению везико-вагинальных, уретровагинальных и уретровезиковагинальных свищей.

Наружные М. с. легко выявить при осмотре, особенно если предварительно ввести в мочеиспускательный канал р-р индигокармина. Диагноз уточняют уретро- и фистулографией. Лечение наружных М. с., как правило, оперативное: иссекают свищевой ход и производят пластику мочеиспускательного канала с временным отведением мочи по цистостомическому дренажу.

Везико-вагинальные свищи

Симптоматика везико-вагинальных свищей зависит от их локализации и величины. При значительных дефектах дна и стенки мочевого пузыря у больных моча целиком выделяется через влагалище.

При небольших, особенно точечных свищах, наряду с подтеканием мочи сохраняется адекватное ' самостоятельное мочеиспускание.

Расположение свищевого отверстия ниже мочепузырного треугольника усиливает подтекание мочи, если больная находится в вертикальном положении, а при локализации его в области дна выделение мочи из влагалища возникает преимущественно в горизонтальном положении больной.

Диагноз везико-вагинальных свищей основывается на данных влагалищного исследования, при к-ром легко обнаруживают большие фистулы. При исследовании влагалища с помощью зеркал определяют состояние шейки матки, стенки влагалища и влагалищное отверстие свища, чему способствует выделение мочи или предварительное введение в мочевой пузырь окрашенной жидкости.

Рис. 1. Кольпограмма больной с везико-вагинальным свищом: 1 — влагалище; 2 — мочевой пузырь, заполненный контрастным веществом через свищ из влагалища.

Цистоскопия (см.) и хромоцистоскопия (см.) позволяют уточнить местоположение пузырного отверстия свища, наличие сопутствующего цистита (см.) или камней, взаимоотношение свища с устьями мочеточников и функцию верхних мочевых путей.

При точечных и небольших свищах цистоскопия легко осуществима, особенно при использовании постоянного тока жидкости, вводимой в мочевой пузырь. Большие свищи требуют предварительного тампонирования влагалища надувным баллоном или марлевым тампоном, смоченным жидким вазелином.

Исследование влагалища с помощью зеркал и цистоскопию можно сочетать с зондированием свища. Рентгенодиагностика везико-вагинальных свищей базируется на цистографии (см.) и вагинографии (см. Кольпография), к-рая подтверждает наличие свища и дает представление о состоянии и емкости мочевого пузыря и влагалища (рис. 1). Экскреторная урография (см.

), ренография (см. Ренография радиоизотопная) и сцинтиграфия (см.) позволяют оценить функцию почек и уродинамику. Особенно хорошо нарушения уродинамики выявляются при рентгеноконтрастном телевизионном исследовании и кинематографии.

Консервативная терапия везиковагинальных свищей редко приводит к успеху. В первые дни после образования фистулы можно применить постоянный уретральный катетер с промыванием мочевого пузыря антисептическими р-рами и введением мазевых тампонов во влагалище.

При небольших свищах прижигают склерозированные ткани в окружности свища 10% р-ром нитрата серебра или производят электрокоагуляцию (см. Диатермокоагуляция). Следует коагулировать трансвезикально слизистую оболочку мочевого пузыря и трансвагинально слизистую оболочку влагалища на расстоянии 0,5—1,0 см в окружности свища. Затем устанавливают на 2 нед.

уретральный катетер и укладывают больную на живот или на бок. При неэффективности этих мероприятий осуществляют оперативное лечение, к-рое производят при свище травматической природы через 4—6 мес., а при свище после лучевой терапии — не ранее чем через год с момента его возникновения.

До операции устраняют дерматит, возникающий из-за раздражения кожи промежности и бедер мочой, санируют влагалище и шейку матки, а при необходимости проводят также соответствующее лечение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.

Оперативное лечение состоит в разобщении и раздельном ушивании отсепарованных стенок мочевого пузыря и влагалища, дренировании пузыря через уретру или наложенный временно надлобковый свищ (см. Цистотомия).

При локализации свища в непосредственной близости от устья мочеточника и при значительной деформации и сужении влагалища используют трансвезикальный доступ.

После вскрытия передней стенки пузыря определяют расположение устьев мочеточников и при необходимости производят их катетеризацию.

Циркулярным разрезом отсепаровывают мочевой пузырь от влагалища, иссекают края свища и свищевой ход, затем раздельно ушивают вначале влагалище, а затем пузырь. Швы накладывают и завязывают с таким расчетом, чтобы слизистая оболочка влагалища была обращена в сторону влагалища, а слизистая оболочка мочевого пузыря — в просвет мочевого пузыря.

При расположении свища ниже мочепузырного треугольника (треугольника Лье то) целесообразно пользоваться трансвагинальным доступом. Стенку влагалища рассекают продольным или круговым разрезом в области свища и широко отсепаровывают от стенки мочевого пузыря.

Затем иссекают рубцово-измененные края свища и накладывают швы на стенку мочевого пузыря, погружая его слизистую оболочку в просвет пузыря. Рану влагалища ушивают, выворачивая слизистую оболочку в просвет влагалища.

В мочевой пузырь на 10—14 дней устанавливают катетер.

При свищах дна и задней стенки мочевого пузыря используют трансперитонеальный и надлобковый экстраперитонеальный подход ы.

Для закрытия больших свищей применяют лоскуты на ножке, выкроенные из стенки пузыря, влагалища или кожи либо из сегментов тонкой кишки. Подобные операции дают высокий процент рецидивов.

Утеровезикальные свищи

Утеровезикальные свищи могут возникнуть как осложнение при сочетанной травме мочевого пузыря и матки, прерывании беременности и кесаревом сечении. Характерным симптомом утеровезикального свища является циклическое выделение менструальной крови из мочевого пузыря — ложная аменорея.

Часто утеровезикальные свищи сопровождают гематурия и цистит. При осмотре влагалища можно отметить подтекание мочи из канала шейки матки, а при цистоскопии — выделение менструальной крови через свищевое отверстие. Диагноз уточняют метросальпингографией (см.) или пневмогистерографией.

Лечение утеровезикальных свищей только оперативное и состоит в разделении мочевого пузыря и матки с последующим иссечением рубцов, а иногда и резекцией мочевого пузыря с раздельным ушиванием дефектов пузыря и матки.

Реже используют методику, при к-рой рану пузыря ушивают, а матку удаляют.

К антифизиологическим операциям следует отнести гистероклейзис — сшивание передней и задней губы шейки матки, что исключает подтекание мочи, однако делает женщину бесплодной и часто приводит к тяжелым воспалительным осложнениям.

Пузырно-придатковые свищи

Пузырно-придатковые свищи (овариовезикальные, сальпинговезикальные и параметровезикальные) имеют ряд особенностей. Для них характерны гнойная моча и интоксикация, связанная с существованием гнойника, периодически опорожняющегося в мочевой пузырь. Иногда в мочевой пузырь, помимо гноя, выделяются инородные тела или содержимое дермоидных кист.

Опорожнение через мочевой пузырь временно улучшает состояние больных. При этой форме М.с. отсутствует непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Диагноз ставят на основе характерной симптоматики и соответствующих данных цистоскопии, при к-рой обнаруживают буллезный отек слизистой оболочки мочевого пузыря, реже выделение гноя, свищевое отверстие.

При цистографии иногда удается контрастировать гнойную полость.

Лечение пузырно-придатковых свищей только оперативное и состоит в санации и дренировании гнойного очага и восстановлении целости мочевого пузыря после его резекции в пределах здоровых тканей.

Большая гнойная полость и тяжелое общее состояние больных могут вызвать необходимость расчленения операции на два этапа: при первом широко дренируют полость, во время второго осуществляют восстановление целости мочевого пузыря.

Пузырно-кишечные свищи

Наличие гнойника в полости малого таза или прорастающей опухоли мочевого пузыря, половых органов или кишечника, равно как и гнойные осложнения при дивертикулезе тонкой и толстой кишки, может привести к формированию пузырно-кишечного свища. Основной жалобой больных с пузырно-кишечным свищом является постоянное выделение мочи из заднего прохода, а также болезненное и затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся отхождением газов и кала по уретре.

У больных развивается цистит и пиелонефрит. Диагноз подтверждается цистоскопией и цистографией или рентгенол, исследованием кишечника, позволяющим выявить не только место поражения, но и причину возникновения свища.

Лечение пузырно-кишечных свищей оперативное и состоит в лапаротомии (см.,), отделении мочевого пузыря от кишки, иссечении свищевого хода и при необходимости резекции мочевого пузыря (см.) и кишки (см.

Кишечник, операции) с последующим ушиванием мочевого пузыря и восстановлением проходимости кишки.

При тяжелых воспалительных изменениях и при опухолях еще до основного этапа операции производят предварительное наложение anus praeternaturalis (см.).

Уретеровагинальные свищи

Уретеровагинальные свищи наблюдаются реже, чем другие М. с., и возникают обычно после травмы мочеточников во время гинекол, операций.

Клинически для уретеровагинальных свищей характерно постоянное непроизвольное выделение мочи из влагалища и боли в поясничной области на стороне поражения.

При одностороннем свище сохраняется самостоятельное мочеиспускание, при двустороннем — мочеиспускание отсутствует и вся моча непроизвольно выделяется через влагалище.

Обычно нарушается отток мочи из почки; иногда при двусторонних свищах в результате прогрессирующего развития уретерогидронефроза возникает хрон, почечная недостаточность (см.).

Хромоцистоскопия выявляет резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина из устья поврежденного мочеточника, при этом может наблюдаться выделение окрашенной мочи через влагалище. Катетеризация мочеточника и уретерография выявляют уровень поражения дистального сегмента, а при неполном свище удается контрастировать и центральный сегмент мочеточника. Иногда диагноз подтверждается вагинографией.

Консервативное лечение состоит в катетеризации с оставлением в мочеточнике катетера на 6—8 дней. Катетеризация возможна только при частичной проходимости мочеточника и рекомендуется в ближайшие дни после возникновения свища.

При неэффективности консервативного лечения свища показаны пластические операции для его ликвидации и восстановления проходимости мочеточника: уретероцистонеостомия (см.), операция Боари (см. Боари операция), интестинальная пластика мочеточника (см. Интестинальная пластика).

В отдельных случаях производят и нефрэктомию (см.).

Уретровагинальные и уретро-везико-вагинальные свищи могут возникнуть в результате ранения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при оперативном родоразрешении, гинекол, операциях и как осложнение заболеваний желез уретры.

Больные с этими свищами могут удерживать мочу в горизонтальном положении тела и практически не удерживают мочу в вертикальном положении, особенно при повреждении сфинктера мочевого пузыря.

Диагноз подтверждается исследованием влагалища с помощью зеркал и проведением по уретре катетера, к-рый проникает через свищ во влагалище.

Консервативное лечение этих свищей не эффективно.

Оперативное лечение осуществляется из влагалищного доступа и состоит в мобилизации уретры в зоне свища, иссечении рубцовой ткани, закрытии дефекта мочеиспускательного канала и восстановлении передней стенки влагалища.

В послеоперационном периоде на 8—12 дней устанавливают уретральный катетер или накладывают цистостому. Обширные дефекты уретры и одновременное повреждение сфинктера мочевого пузыря требуют сложных пластических операций и дают высокий процент рецидивов.

Уретропростаторектальные свищи

Уретропростаторектальные свищи возникают вследствие огнестрельных ранений, при операциях на прямой кишке, уретре и после простатэктомии.

Рис. 2. Уретроцистограмма больного уретро-простато-ректальным свищом, образовавшимся в результате огнестрельного ранения дробью (указана стрелками): 1 — мочевой пузырь, 2 — прямая кишка, 3 — уретра, 4 — катетер в надлобковом мочепузырном свище.

Исследование прямой кишки (см. Ректороманоскопия), уретроскопия (см.) и особенно уретрография, при к-рой удается выявить изменения уретры и затек контрастного вещества в прямую кишку, подтверждают диагноз (рис. 2).

Изредка уретропростаторектальные свищи закрываются самостоятельно при проведении активной антибактериальной терапии, напр, после абсцессов предстательной железы и пролежней при камнях уретры. Оперативное лечение их многоэтапное.

Вначале производят цистостомию и наложение противоестественного заднего прохода, затем по стихании воспалительного процесса приступают к основному этапу — закрытию свища. Используют промежностный, брюшно-промежностный и трансректальный доступы.

Успеху операции способствуют широкое иссечение свищевого хода и окружающей его рубцовой ткани, мобилизация прямой кишки и уретры для смещения на разные уровни мочевого и калового отрезков свища, раздельное ушивание прямой кишки и уретры, а также использование лоскута из мышечной ткани, вводимого между мочевым пузырем и прямой кишкой. Применяют лоскуты на ножке из большой ягодичной мышцы, нежной мышцы бедра или волокна мышцы, поднимающей задний проход. При успехе операции через 2—3 мес. удаляют дренаж из мочевого пузыря, а затем восстанавливают проходимость кишечника.

Рис. 3. Ретроградная цистограмма больной везико-вагино-ректальным свищом: 1 — мочевой пузырь, 2 — прямая кишка; 3 — затек контрастного вещества во влагалище, 4 — катетер, введенный в мочевой пузырь.

Сложные и комбинированные свищи

Весьма тяжелое клиническое течение характерно для сложных и комбинированных свищей, при к-рых одновременно существует патол, сообщение между мочевым пузырем, влагалищем и прямой кишкой (рис.

3) или имеет место значительное разрушение дна, мочепузырного треугольника и боковых стенок мочевого пузыря с полным или частичным дефектом задней стенки уретры, что приводит иногда к искусственной влагалищной экстрофии (выпадению) мочевого пузыря. У таких больных моча содержит примесь газа и кала, развиваются воспалительные осложнения со стороны мочевого пузыря и почек.

Постоянное подтекание мочи из влагалища ведет к мацерации промежности и бедер с развитием гнойничковых заболеваний кожи. Больные избегают общества, у них часто наблюдается тяжелое депрессивное состояние.

Консервативное лечение сложных М. с., как правило, не приводит к выздоровлению и может только уменьшить воспалительные осложнения.

Оперативное лечение часто многоэтапное с использованием в качестве пластического материала сальника, стенки мочевого пузыря, матки и кожи; оно дает высокий процент рецидивов.

Повторные вмешательства приводят к формированию массивных рубцов, значительному уменьшению емкости мочевого пузыря, к деформации кишки и влагалища; утрачивается способность тканей к регенерации, что делает невозможным ликвидацию свища и восстановление физиол, функций. В подобных ситуациях производят операцию кольпоклейзиса (сшивание стенок влагалища ниже свища) или эпизиоклейзиса (зашивание входа во влагалище), что позволяет создать мочевой резервуар с трансректальным мочеиспусканием.

При сложных неоперабельных свищах со значительной дилатацией мочеточников осуществляют отведение мочи посредством уретерокутанеостомии (см. Уретеропластика) или двусторонней нефростомии (см.).

См. также Свищи.

Библиография:

Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии, М., 1978;

Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология, Л., 1964; Мороз М. А. Методика дренирования и орошения мочевого пузыря при трансвезикальном ушивании пузырно-влагалищных свищей, Акуш, и гинек., № 6, с. 51, 1980.

В. Н. Степанов.

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9C%D0%9E%D0%A7%D0%95%D0%9F%D0%9E%D0%9B%D0%9E%D0%92%D0%AB%D0%95_%D0%A1%D0%92%D0%98%D0%A9%D0%98

Мочеполовые и кишечнополовые свищи

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Прямокишечно-влагалищные свищи — чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов.

При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра — от 1-2 мм до нескольких см.

Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра.

В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, тро­фические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, хими­ческие ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

А) акушерские свищи — возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово — и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

Б) травматические свищи — образуются при плодоразрушающих опера­циях или наложении акушерских щипцов.

В) гинекологические свищи — образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколь­ко реже — уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и слож­ные свищи.

Клиника:

А) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом — подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофиче­ские свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургичес­ких операций.

Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и урет­ры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно — и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при об­ширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

Б) мочеточниково-влагалищные свищи: харак­терно постоянное подтека­ние мочи в сочетании с нор­мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул пред­шествуют лихорадка и дизурические явления.

В) пузырно-шеечно-ма­точные свищи — в виду высо­кого их расположения и ма­лой величины не всегда со­провождаются недержани­ем мочи; моча начинает подтекать, когда свищ на­ходится между мочевым пу­зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузыр­но — и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено — и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

А) консервативные методы — малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов.

Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете­ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы.

Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

Б) хирургические методы (пластика) — проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

В) физиотерапия + стимулирующая терапия — алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.

Источник: https://uchenie.net/mochepolovye-i-kishechnopolovye-svishhi/

120. Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Прямокишечно-влагалищныесвищи– чаще возникают вследствие травматическогоповреждения тканей, также при патологическихродах (крупный плод, узкий таз и пр.),оперативных вмешательствах в родах(наложение щипцов, плодоразрушающиеоперации), при ранении во времягинекологических операций, послеперенесенного парапроктита и облучения.

Клиника:выделение из влагалища газов, гноя, аиногда и кала; при гинекологическомосмотре гиперемия и мацерация слизистойвлагалища и кожи наружных половыхорганов.

При осмотре влагалища в зеркалахобнаруживают на задней его стенкенаружное отверстие свища различногодиаметра – от 1-2 мм до нескольких см.

Размеры внутреннего свищевого отверстия,расположенного на передней стенкепрямой кишки, можно определить пуговчатымзондом введенным через наружное отверстиесвища, с одновременным пальцевымисследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чащевстречается цилиндрическая форма (свищна всем протяжении имеет приблизительноодинаковый диаметр), реже воронкообразнаяформа (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстиеодинаковы, а в центральной части свищобразует полость большего размера).

Диагностика:при ректовагинальных свищах в случаенормально сформированного заднегопрохода трудностей не представляет;диагноз основывается на данных анамнеза,жалоб и гинекологического осмотра. Вслучаях затруднительной диагностики(при очень маленьком диаметре наружногоотверстия свища) применяют окрашенныйраствор, который вводят в прямую кишкуи наблюдают за его выделением вовлагалище.

Лечение:хирургическое.

Мочеполовыесвищи– тяжелое и сравнительно частое осложнениев урогинекологии; является источникомглубоких психологических травм.

Этиопатогенез:ранения мочевых органов, тро­фическиерасстройства во время патологическихродов, акушерских и гинекологическихопераций, хими­ческие ожоги, бытоваятравма или огнестрельные ранения:

а)акушерские свищи – возникают в результатедлительного прижатия головкой плодамягких тканей родовых путей и мочевогопузыря (при клинически узком тазе). Врезультате длительного сдавления тканейнарушается крово- и лимфообращение, чтовызывает некроз тканей мочевых и половыхорганов и образование свища.

б)травматические свищи – образуются приплодоразрушающих опера­циях илиналожении акушерских щипцов.

в)гинекологические свищи – образуютсяпосле экстирпации матки.

Чащевсего встречаются пузырно-влагалищные,несколь­ко реже – уретровлагалищные,мочеточниково-влагалищные и слож­ныесвищи.

Клиника:

а)пузырно-влагалищные свищи: общий симптом- подтекание мочи; при травматическихсвищах моча немедленно после ранениймочевых органов начинает выделятьсяво влагалище, трофиче­ские свищиформируются через 8-12 дней после родовили хирургичес­ких операций.

Величинафистул от точечных отверстий до обширныхразрушений мочевого пузыря и урет­ры,от их размера зависит количествовыделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путемможет быть сохранено, а при об­ширныхдефектах вся моча изливается во влагалище.

б)мочеточниково-влагалищные свищи:харак­терно постоянное подтека­ниемочи в сочетании с нор­мальныммочеиспусканием. Формированию такихфистул пред­шествуют лихорадка идизурические явления.

в)пузырно-шеечно-ма­точные свищи – ввиду высо­кого их расположения има­лой величины не всегда со­провождаютсянедержани­ем мочи; моча начинаетподтекать, когда свищ на­ходится междумочевым пу­зырем и каналом шейкиматки, при этом во время менструацииона окрашивается кровью; характерныболи в мочевом пузыре и во влагалище,обусловленные сопутствующим воспалительнымпроцессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяютлокализацию свища и размеры свищевогоотверстия: большие пузыр­но- иуретро-влагалищные свищи отчетливовидны при осмотре влагалища в зеркалах,для выявления маленьких фистул мочевойпузырь наполняют окрашенной жидкостью,которая при наличии фистулы появитсяво влагалище. Мочеточниковые свищи, какправило, располагаются в своде влагалищаи очень редко через суженное рубцовоеотверстие удается их катетеризировать.

Используютрентгено- и радиологические исследования,цистоскопию (позволяет выяснитьрасположение свища в мочевом пузыре иего отношение к устьям мочеточников ик внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а)консервативные методы – малоэффективны.В первые 2-3 нед после образованияпузырно-влагалищной фистулы ее прижигают5% раствором нитрата серебра, кристалломляписа, настойкой йода или с помощьюдиатермических токов.

Мочеточниково-влагалищныесвищи поддаются успешной терапии путемкатете­ризации мочеточника с оставлениемкатетера на 6-8 сут, эти свищи в периодот 1 до 3 мес могут самостоятельнозакрыться, но прекращение выделениямочи почти всегда сопряжено с гибельюпочечной паренхимы.

Консервативныеметоды лечения неэффективны припострадиационных и осложненных свищах.

б)хирургические методы (пластика) -проводится через 4-6 мес от образованиясвища; перед операцией обязательнасанация мочеполовой системы (спринцеваниевлагалища, промывание мочевого пузыряразличными дезинфицирующими растворами),АБ терапия с учетом преобладания в мочебактерий кишечной группы

в)физиотерапия + стимулирующая терапия- алоэ, стекловидное тело, ронидаза(позволяет достичь некоторого рассасываниярубцов)

Профилактика:рациональное ведение родов и щадящаяоперативная техника при выполнениигинекологических операций.

Списокиспользованной литературы:

1.Г.М.Савельева, В.Г.Бреюусенко. Гинекология,2004 г.

2.Л.Н. Василевская. Гинекология, 1985 г.

3.В.И.Бодяжина, В.П.Сметник, Л.Г. Тумилович.Неоперативная гинекология, 1990.

4.В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский.Оперативная гинекология, 1990.

5.В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Гинекологиядля медицнских училищ, 2002.

6.В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Акушерстводля медицинских училищ, 2005.

7.Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В. Дуда. Оперативнаягинекология, 2003.

8.Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В.Дуда. Гинекология,2002

9.Г.И.Герасимович. Акушерство, 2004.

10.В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская. Практическаягинекология (клинические лекции), 2001.

11.К.Б.Акунц. Атлас оперативной гинекологии,1996.

12.Ю.М.Лопухин. Топографическая анатомияи оперативная хирургия, 2002.

13.Э.К. Айламазян. Акушерство, 2003.

14.К.В.Воронин. Пособие к практическомуосвоению акушерства и гинекологии,2001.

15.Лекционный материал кафедры.

16.Методические пособия кафедры.

Сертифицированныйтренер Московского института НЛП иБелорусской ассоциации психотерапевтов,Мастер НЛП, гештальт-терапевт ПавленкоЛариса Леонидовна объявляет предварительныйнабор группы студентов-медиков длязанятий на тренингах по Нейролингвистическомупрограммированию и Эриксоновскомугипнозу в категории “НЛП-практик”.Тренинги будут проходить в осеннемсеместре, всего 6 модулей, каждый модуль- 2 дня (суббота, воскресенье с 10.00 до18.00). Ориентировочная стоимость каждогомодуля около 40 тыс. По окончанию выдаетсямеждународный сертификата Московскогоинститута НЛП. Контактный телефон:5018197.

Источник: https://studfile.net/preview/3889948/page:90/

0.Акушерские свищи. Этиология. Клиника, диагностика, лечение и профилактика

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Адаптационныйпериод новорожденных.

Оченьважным для дальнейшего развития ребенкаявляется так называемый адаптационныйпериод в жизни новорожденного. Егопродолжительность около шести недель.

Дажесамые благополучные роды для ребенка— это экстремальная ситуация, серьезныйстресс. А потому желательно помогатьему в адаптации к новому способу жизни.

Для этого необходимо создать условия,приближенные к внутриутробным, благодарякоторым новорожденный будет чувствоватьсебя в комфорте и безопасности. Особенноважно, чтобы ребенок в это время находилсяв теснейшем контакте с матерью.

Дляудобства малыша желательно, чтобы светв комнате был не ярким. Особенно важноне включать яркий свет ночью. Такженеобходимо избегать резких и громкихзвуков, которые могут на

Акушерскиесвищи – возникают в результате длительногоприжатия головкой плода мягких тканейродовых путей и мочевого пузыря (приклинически узком тазе). В результатедлительного сдавления тканей нарушаетсякрово- и лимфообращение, что вызываетнекроз тканей мочевых и половых органови образование свища.

Этиопатогенез:ранения мочевых органов, трофическиерасстройства во время патологическихродов, акушерских и гинекологическихопераций, химические ожоги, бытоваятравма или огнестрельные ранения:

Чащевсего встречаются пузырно-влагалищные,несколько реже – уретровлагалищные,мочеточниково-влагалищные и сложныесвищи.

Клиника:

а)пузырно-влагалищные свищи: общий симптом- подтекание мочи; при травматическихсвищах моча немедленно после ранениймочевых органов начинает выделятьсяво влагалище, трофические свищиформируются через 8-12 дней после родовили хирургических операций.

Величинафистул от точечных отверстий до обширныхразрушений мочевого пузыря и уретры,от их размера зависит количествовыделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путемможет быть сохранено, а при обширныхдефектах вся моча изливается во влагалище.

б)мочеточниково-влагалищные свищи:характерно постоянное подтекание мочив сочетании с нормальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул предшествуютлихорадка и дизурические явления.

в)пузырно-шеечно-маточные свищи – в видувысокого их расположения и малой величиныне всегда сопровождаются недержаниеммочи; моча начинает подтекать, когдасвищ находится между мочевым пузырем и каналом шейки матки, при этом вовремя менструации она окрашиваетсякровью; характерны боли в мочевом пузыреи во влагалище, обусловленные сопутствующимвоспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяютлокализацию свища и размеры свищевогоотверстия: большие пузырно- иуретро-влагалищные свищи отчетливовидны при осмотре влагалища в зеркалах,для выявления маленьких фистул мочевойпузырь наполняют окрашенной жидкостью,которая при наличии фистулы появитсяво влагалище. Мочеточниковые свищи, какправило, располагаются в своде влагалищаи очень редко через суженное рубцовоеотверстие удается их катетеризировать.

Используютрентгено- и радиологические исследования,цистоскопию (позволяет выяснитьрасположение свища в мочевом пузыре иего отношение к устьям мочеточников ик внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а)консервативные методы – малоэффективны.В первые 2-3 нед после образованияпузырно-влагалищной фистулы ее прижигают5% раствором нитрата серебра, кристалломляписа, настойкой йода или с помощьюдиатермических токов.

Мочеточниково-влагалищныесвищи поддаются успешной терапии путемкатетеризации мочеточника с оставлениемкатетера на 6-8 сут, эти свищи в периодот 1 до 3 мес могут самостоятельнозакрыться, но прекращение выделениямочи почти всегда сопряжено с гибельюпочечной паренхимы.

Консервативныеметоды лечения неэффективны припострадиационных и осложненных свищах.

б)хирургические методы (пластика) -проводится через 4-6 мес от образованиясвища; перед операцией обязательнасанация мочеполовой системы (спринцеваниевлагалища, промывание мочевого пузыряразличными дезинфицирующими растворами),АБ терапия с учетом преобладания в мочебактерий кишечной группы

в)физиотерапия + стимулирующая терапия- алоэ, стекловидное тело, ронидаза(позволяет достичь некоторого рассасываниярубцов)

Профилактика:рациональное ведение родов и щадящаяоперативная техника при выполнениигинекологических операций.

Антропометрическиепоказатели доношенного плода.

Признакидоношенного плода. Доношенный ребенокгромко кричит, у него активные движения,хорошо выраженный мышечный тонус исосательный рефлекс. Кожа у него розовая,эластичная. Подкожный жировой слойхорошо развит.

Кости черепа эластичные,боковые роднички закрыты, ушные раковиныупругие. Пупочное кольцо находится насередине расстояния между лобком имечевидным отростком. Ногти заходят закончики пальцев.

У девочек большиеполовые губы закрывают малые, у мальчиковяички опущены в мошонку.

Послерождения ребенок попадает в новую длянего среду с иной температурой, влажностью,гравитацией, с массой звуковых, тактильных,зрительных и других раздражителей.Новорожденный должен быстро адаптироватьсяк новым условиям существования, чтоприводит к изменениям во всех функциональныхсистемах его организма

Асептикаи антисептика в акушерстве

Родовыепути женщины после родов представляютсобой обширную ранев5чо поверхность.Если в полость матки через ссадины итрещины мягких родовых путей заносятсямикроорганизмы, легко может развитьсяпослеродовая инфекция. Особенновозрастает возможность инфекции припатологических родах. Источники инфекциимогут быть эндогенными и экзогенными.

При эндогенной инфекции очаги ее могутбыть в организме самой женщины:гнойничковые заболевания, кариозныезубы, хронический тонзиллит, воспалительныепроцессы моче-половых органов и т. д.

Возбудители инфекции попадают в родовыепути и экзогенно, через руки, инструменты,перевязочный материал — все, чтосоприкасается с половыми органами вовремя беременности (особенно в последниенедели), родов и после родов (микрофлоразева и носа персонала).   Борьбас послеродовыми инфекциями ведетсяпутем ее профилактики.

Основа этойпрофилактики — строгое соблюдениеасептики и антисептики в родовспомогательныхучреждениях, меры личной и общественнойгигиены.

   Во время беременностиимеет большое значение выполнениеправил гигиены, особенно устранениеочагов инфекции, содержание тела вчистоте, запрещение половой жизни впоследние 2 мес беременности, ограждениебеременной от контакта с инфекционнымибольными.

   Во время родов:если при осмотре, которому подвергаютсяженщины при поступлении”в родильноеотделение, у них температура выше 37,5°,имеются гнойничковые заболевания накоже, ангина, грипп, катар верхнихдыхательных путей, если возникаетподозрение на гонорею, трихомонадныйкольпит, таких женщин направляют вовторое акушерское отделение.

Роженицы,у которых наступила внутриутробнаягибель плода, родильницы, роды у которыхпроизошли в домашних и уличных условиях,также поступают во второе акушерскоеотделение.   При поступлениив любое отделение женщине ставяточистительную клизму, сбривают волосыс кожи подмышечных впадин и наружныхполовых органов, обмывают наружныеполовые органы.

После этого беременнаяпринимает душ, надевает чистое белье инаправляется в предродовую палату.   Впредродовой палате роженица проводитпервый период родов. Под кроватью, накоторой она лежит, должно бытьиндивидуальное продезинфицированноесудно (имеющее тот же номер, что икровать).

Через каждые 5—6 ч производяттуалет наружных половых органов омываниемслабым дезинфицирующим раствором (1%раствор лизоформа, раствор перманганатакалия 1 : 6000, 1 : 8000). Омывание производятватным шариком на корнцанге.Весьматериал, соприкасающийся с половымиорганами, должен быть стерильным.

Еслироженице производят влагалищноеисследование, то акушерка моет руки,как перед операцией, по одному изспособов, принятых в хирургии.   Родыпроводят в специальной родильнойкомнате, которая содержится в такой жечистоте, как операционные. Все белье,перевязочный материал, инструментарийдолжны быть стерильными.

   Обеззараживаниерук акушерки, ведущей роды, достигаетсяих обработкой, как перед полостнымиоперациями. Наружные половые органы ивнутреннюю поверхность бедер роженицыобрабатывают 3% раствором настойкийода.   На роженицу надеваютчистую рубашку и матерчатые чулки, поднее подкладывают стерильнуюпростыню.

   Весь персонал вродильной комнате надевает марлевыемаски, акушерка перед приемом родовнадевает стерильный халат. После родовродильнице омывают наружные половыеорганы и, если есть разрывы, зашиваютих с соблюдением всех правил асептикии антисептики.

   В послеродовомпериоде при уходе за родильницей, покародовые раны не зажили, требуется особострогое соблюдение правил асептики иантисептики. В течение 3 сут после родовподмывание (туалет наружных половыхорганов) совершается в маске, перчаткахпосле тщательного мытья и дезинфекциирук стерильными инструментами сприменением стерильной ваты. Дляподмывания используется слабодезинфицирующийраствор перманганата калия. Послеподмывания под родильницу подкладываютклеенку, обработанную дезинфицирующимраствором, подкладную пеленку,обеззараженную стерилизацией горячимпаром в автоклаве или проглаженнуюгорячим утюгом.   Особоевнимание уделяют уходу за молочнымижелезами родильницы. Рекомендуетсяомывать их 0,5% раствором нашатырногоспирта или теплой водой с мылом утроми вечером после кормления. Соски омывают1% раствором борной кислоты и осушаютгигроскопической ватой.   Должнасоблюдаться строжайшая чистота палаты,постели и всех предметов ухода. Околокаждой койки должно быть индивидуальноепрокипяченное судно, которое каждыйраз после использования моют водой идезинфицирующим раствором (хлорамин,лизоформ).

Асфиксиявнутриутробного плода. Этиопатогенез,клиника, диагностика, лечение ипрофилактика.

Гипоксияплода – комплекс изменений в его организмепод влиянием недостаточного снабжениякислородом тканей и органов илинеадекватной утилизации ими кислорода.

Этиологияи патогенез.

Факторы,способствующие развитию гипоксии:

1-ягруппа: экстрагенитальные заболеванияматери; синдром сдавления нижней полойвены; анемия; отравления; интоксикации;кровопотеря; шок различной этиологии;осложнения беременности и родов, прикоторых отмечается недостаток кислородаи избыток углекислого газа в организмематери

2-ягруппа (наиболее обширная): ее составляютнарушения плодово-плацентарногокровотока – гестоз, перенашиваниебеременности, угрожающие преждевременныероды, аномально расположенная плацента,преждевременная отслойка плаценты,инфаркты плаценты, аномалии родовойдеятельности, патология пуповины

3-ягруппа – заболевания плода: гемолитическаяболезнь; анемия; гипотензия; инфицирование;ВПР; длительное сдавление головки вовремя родов.

Основнымпатогенетическим фактором являетсякислородная недостаточность, чтообуславливает развитие ацидоза.Изменяются многие параметры гомеостаза.На ранних этапах как проявлениекомпенсаторных реакций организмапроисходит активация функций большинствасистем. В дальнейшем наступает ихугнетение, а в более позднем периоде -деструктивные процессы.

В начальныхстадиях наблюдается универсальнаякомпенсаторно-защитная реакция. Подвлиянием дефицита кислорода происходитактивация функции мозгового и корковогослоев надпочечников, выработка большогоколичества катехоламинов и др.

вазоактивиыхвеществ, которые вызывают тахикардиюи повышение тонуса периферическихсосудов в органах, не имеющих жизненноважного значения.

Вследствие тахикардии,централизации и перераспределениякровотока увеличиваются минутный объемсердца, кровообращение в мозге, сердце,надпочечниках, плаценте и уменьшается- в легких, почках, кишечнике, селезенке,коже, в результате чего в этих органахразвивается ишемия. На фоне ишемиивозможно раскрытие анального сфинктераи выход мекония в околоплодные воды.

Длительнаяи тяжелая гипоксия, наоборот, приводитк резкому угнетению функции надпочечников,сопровождающемуся снижением уровнякортизола и катехоламинов в крови.Угнетение гормональной регуляцииприводит к угнетению жизненно важныхорганов, угнетению частоты сердечныхсокращений, снижению АД, венознымзастоям, скоплением крови в системеворотной вены.

Последствиягипоксии прежде всего проявляются вголовном мозге, где отек и микрокровоизлияниявызывают нарушение функции центроврегуляции – дыхательного и сердечно-сосудистогов первую очередь. При повышениивнутричерепного давления прифизиологических родах эти изменениямогут быть фоном развития кровоизлияний,в т.ч. массивных с развитием церебральныхпараличей.

Клиническаякартина выражена скудно. При гипоксииплода наблюдается изменения двигательнойактивности, которые проявляютсябеспокойным поведением плода вначале,а затем ослаблением движений плода(снижение до 3 в течение 1 часа и менееслужит показателем внутриутробногострадания плода)

Диагностика:

1.Аускультация с оценкой ЧСС плода.

2.Определение высоты стояния дна матки:при гипоксии наблюдается ЗВУР иотставание роста матки.

3.Оценка двигательной активности плода.

4.Исследование околоплодных вод; наличиемекония, повышение уровня ферментовподтверждает наличие гипоксии.

5.УЗИ – определяются задержка роста,толщина и площадь плаценты, дыхательныедвижения плода, сердечная деятельность

6.Эхокардиограмма – при гипоксиинаблюдается нарушение проводимости,расщепление тонов.

7.КТГ

8.Доплерометрия.

9.Определение напряжения О2 и СО2, уровнялактата, КОС в крови матери, околоплодныхводах и у плода, уровня ХГ, ПЛ и эстриола.

Принципылечения:

1.Расширение маточно-плацентарных сосудов

2.Расслабление мускулатуры матки

3.Нормализация реокоагуляционных свойствкрови

4.Активация метаболизма плаценты имиометрия

Лечение:

1.Ингаляции кислорода: вдыхание беременной40-60 % кислородно-воздушной смеси вколичестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2раза в день

2.Кислородный коктейль или кислороднаяпена: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за1,5 часа до еды или через 2 часа после еды.

3.ГБО для лечения гипоксии матери и плода.

4.Эстрогены – влияют на обменные процессыв эндометрии, увеличивают проницаемостьплаценты, увеличивают переход глюкозыи питательных веществ к плоду.

5.Токолитики (b-адреномиметики) длянормализации маточно-плацентарногокровотока и активации метаболизма:гинипрал, бриканил в/в на раствореглюкозы по 0,5 мг длительно

6.Дезагреганты для улучшения реокоагуляционныхсвойств крови: трентал, низкомолекулярныедекстраны и антикоагулянты: гепарин по20000 ЕД/сут п/кожно или в/в

7.Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ,кокарбоксилаза, фолиевая кислота,метионин, витамин С

8.Мембраностабилизаторы (обязательнопри лечении хронической гипоксии):эссенциале-форте или липостабил по 2капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл иантиоксиданты : витамин Е по 600 мг/сут,аскорбиновая кислота по 600 мг/сут,глутаминовая кислота по 0,3 г/сут

9.Для ускорения созревания сурфактантадексаметазон 4 раза в день в течение 2-3суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг,курсовая 16-24 мг.

Вродах терапию изменяют в зависимостиот акушерской ситуации, выбираябыстродействующие эффективный препараты(глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин,кокорбоксилаза, сигетин, аскорбиноваякислота), введение которых предшествуетоперативному родоразрешению (КС,акушерские щипцы, извлечение плода затазовый конец, вакуум-экстракция,перинео- или эпизиотомия).

Профилактика.Гипоксии плода и асфиксии новорожденногодолжна основываться на ранней дородовойдиагностике и состоять из следующихкомпонентов:

1.Своевременная госпитализация беременнойиз группы риска развития гипоксии плода

2.Проведение интенсивной терапии акушерскойи экстрагенитальной патологии беременных

3.Выбор адекватных методов родоразрешения

4.Комплексная терапия гипоксии плода,включающая коррекцию расстройствгемодинамики, микроциркуляции, нарушенийметаболизма, функции фетоплацентарногокомплекса

Впроцессе родов лечение и профилактикагипоксии плода, асфиксии новорожденногообязательны в следующих случаях: а)слабость родовой деятельности идлительный безводный период принесвоевременном излитии вод; б)перенашивание беременности; в) гестозы(длительнотекущие или тяжелые формы);г) тазовое предлежание плода; д)изосерологическая несовместимостькрови матери и плода.

Асфиксияноворожденного. Этиопатогенез, клиника,диагностика, терапия.

Асфиксияноворожденного – патологическоесостояние, обусловленное нарушениемгазообмена в виде недостатка кислорода,избытка углекислоты и метаболическогоацидоза, который возникает вследствиенакопления недоокисленных продуктовобмена.

Асфиксияноворожденного – это терминальноесостояние, связанное с нарушениеммеханизмов адаптации при переходе отвнутриутробного существования квнеутробному.

Факторы,способствующие рождению ребенка васфиксии:

1.Состояние матери: 1) возраст первородящей35 лет; 2) сахарный диабет; 3) гипертоническаяболезнь; 4) хронические заболеванияпочек; 5) анемия (НЬ

Источник: https://studfile.net/preview/1574233/

Мочеполовые свищи у женщин

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Мочеполовые свищи появляются в результате патологического изменения мочеполовой системы. Они представляют собой сквозную деформацию тканей, органов. Во врачебной практике недуг делят на несколько разновидностей, в зависимости от места образования прохода:

  1. Пузырно-влагалищные.
  2. Пузырно-маточные.
  3. Пузырно-цервикальные.
  4. Мочеточниково-маточные.
  5. Уретровлагалищные.
  6. Мочеточниково-влагалищные.
  7. Комбинированные.

Необходимо учесть, что назначение лечения напрямую зависит от того, к какому типу свищей относится заболевание.

Причины появления и симптоматика

Заболевание может получить развитие из-за влияния различных факторов. Согласно проведенным исследованиям все они сейчас делятся на три больших класса:

  1. Онкологические. Свищ появляется вследствие проведения лучевой терапии, из-за распада новообразований.
  2. Травматические. В эту категорию входят все типы деформаций, причиной которых является физическое воздействие извне, включая роды.
  3. Воспалительные. Здесь наиболее часто встречающаяся причина развития свища – абсцесс малого таза.

Специалисты отмечают, что присутствует разница в частоте фиксирования недуга определенного типа. Причем выявлена зависимость между количеством случаев заболевания и уровнем развития медицины в стране.

До 80% всех выявленных фистул мочеполовой системы у женщин приходится на пузырно-влагалищные свищи. То есть перфорацию между мочевым пузырем и влагалищем. Вследствие этого моча попадает напрямую из него наружу. Также этот тип заболевания сопровождается воспалительными процессами во влагалище, мочевом пузыре.

К наиболее редко встречающимся в развитых странах разновидностям мочеполовых свищей относятся:

  1. Ректовагинальные.
  2. Кишечно-влагалищные.
  3. Резервуарно-влагалищные.

Последние не являются самостоятельно возникающим недугом. Резервуарно-влагалищные свищи – это осложнение после проведения илеоцистопластики, радикальной цистэктомии.

Ректовагинальные и кишечно-влагалищные фистулы – это сквозные отверстия, между влагалищем и прямой или толстой кишкой соответственно. Только при этих разновидностях мочеполовых свищей из влагалища вместе с выделениями выходят фекалии. В нашей стране оба типа диагностируют крайне редко, так как они развиваются вследствие:

  1. Родов в чрезвычайно молодом возрасте.
  2. Осложнений при различных болезнях.
  3. Отсутствии нормального уровня медицинского обслуживания рожениц.

Зачастую оба типа фистул объединяют под одним названием – акушерские свищи. Считается, что в африканских странах они присутствуют у 3-4 рожениц из 1000. Вообще в мире данным недугом страдает около 2 млн. женщин.

Отсутствие нормального медицинского ухода приводит к тому, что из влагалища постоянно сочится каловая масса.

Из-за этого у пациенток развиваются психологические недуги, включая острые депрессивные состояния. При таком течении заболевания отсутствует сексуальная часть жизни. Снижается социальная активность.

Наиболее часто ректальный свищ появляется из-за абсцессов. Обычно проявляется следующая симптоматика:

  1. Пульсирующая боль.
  2. Повышение температуры тела.
  3. Гной в каловой массе.
  4. Припухлость отверстия заднего прохода.
  5. Интоксикация организма.

В РФ появление практически всех зафиксированных случаев ректальных свищей связывают с чрезвычайно крупным плодом у роженицы и осложнениями проктологических, гинекологических операций.

Разрыв промежности третьей степени – наиболее часто встречающаяся причина данного типа фистул. Здесь от квалификации акушеров практически ничего не зависит. Ведь акушерские щипцы в нашей стране стараются не применять.

Их с успехом заменяет вовремя произведенное кесарево сечение. От акушерских щипцов отказываются из-за высокой вероятности серьезного травмирования плода, вплоть до развития детского-церебрального паралича. В РФ запрещены плодоразрушающие операции.

Они могут производиться только при серьезных медицинских показателях.

Зачастую причиной развития перфораций влагалища выступают инфекции и деформации мягких тканей. Последнее не обязательно связано с родами. В группу риска попадают пары, использующие в сексуальной жизни вспомогательные предметы больших размеров. Также сюда относят женщин, работающих в секс-индустрии.

Мочеточниково-влагалищные мочеполовые фистулы в 98% случаев являются следствием получения травмы, которую пациентка получает при проведении оперативного вмешательства. Учащение случаев диагностирования напрямую связывают с увеличением количества онкологических больных.

Уретровлагалищные мочеполовые свищи – достаточно редко диагностируемый тип недуга. Его фиксируют в среднем у 10-15% пациенток из общего количества тех, у кого выявлены мочеполовые фистулы. Выделяют следующие причины их появления:

  1. Самостоятельные роды.
  2. Слинговые операции.
  3. Осложнения после оперативных вмешательств.

Зачастую причиной развития является нарушение рекомендаций врачей.

Самые тяжелые последствия имеют свищи, развитие которых связано с доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Считается, что если раковая опухоль проросла из шейки матки в пузырно-влагалищную перегородку, то срок жизни пациентки ограничивается пятью месяцами. Сейчас благодаря обязательному ежегодному медицинскому обследованию количество таких больных существенно сократилось.

Диагностирование

Задача врача – определить тип мочеполового свища. От этого напрямую зависит, какое лечение будет назначено пациентке. При обследовании применяют различные методы. В некоторых случаях показано назначение дополнительных исследований. В первую очередь определяют, идет речь о ректальных свищах или нет.

Для этого производят осмотр влагалища при помощи специальных зеркал, зондирование хода и двуручное ректовагинальное исследование. Если диагноз подтверждается, дополнительно назначают ректороманоскопию.

В ситуациях, когда присутствуют затеки при прямокишечно-влагалищных свищах, дополнительно требуется произвести фистулографию.

При подозрении на появление мочи во влагалище врачу необходимо исключить пузырно-влагалищную перфорацию. Для этого внутрь помещают тампон, а в мочевой пузырь вводится жидкость с метиленовой синью.

Если тампон не окрашивается, значит, речь пузырно-влагалищный свищ отсутствует. Мочеточниково-влагалищная перфорация зачастую осложнена пиелонефритом, сужением мочеточника. Это может привести к развитию гидроуретеронефрозу.

Поэтому кроме общего осмотра необходимо дополнительно назначить УЗИ мочеполовой системы, чтобы исключить серьезные недуги почек.

Лечение

Консервативная терапия показана только при прямокишечно-влагалищных свищах высокого уровня. В этом случае назначают следующее лечение:

  1. Мазевые тампоны во влагалище.
  2. Иммуностимулирующая терапия. Назначают такие препараты, как полиоксидоний, тималин.
  3. Высокие клизмы.
  4. Местная санация.

Во всех остальных случаях рекомендовано хирургическое вмешательство. Убрать свищ без операции невозможно.

Особенности хирургии при мочеполовых свищах

Прежде чем приступить к оперативному вмешательству врач обязан точно диагностировать тип и месторасположение перфорации. В зависимости от этого находится методология устранения отверстия. В каждом случае присутствуют определенные отличия, которые необходимо учитывать хирургу и анестезиологу.

Уретрально-влагалищные свищи

Может быть применим любой тип обезболивающего препарата. На практике анестезиологи чаще всего прибегают к введению новокаина с адреналином. Непосредственно сама операция осуществляется согласно следующему алгоритму:

  1. Проверяется проводимость уретры. Для этого используют металлический катетер.
  2. Очерчивающий разрез слизистой вокруг отверстия.
  3. Продольный разрез слизистой, направленный к шейке матки.
  4. Отслаивается стенка методом расщепления.
  5. Проверка тканей на подвижность.
  6. Надо освежить края свищевого хода.
  7. Наложение швов.
  8. Введение в мочевой пузырь катетера Фолея.

Разумеется, это усредненный алгоритм, который не учитывает возможные осложнения.

Пузырно-влагалищные свищи

При проведении операции большое значение имеет то, где именно располагается отверстие. Наиболее сложные ситуации возникают в тех случаях, когда перфорация образовалась вследствие затяжных родов. Это объясняется некрозом тканей.

Рубец плотно прижимается к кости, что делает его абсолютно неподвижным. Рассечение производится только при визуальном контакте.

В любом случае его осуществляют до тех пор, пока не будет зафиксирована хорошая подвижность тканей, отделение влагалища от мочевого пузыря.

Важно: при наложении шва на мочевой пузырь присутствие натяжения недопустимо.

При сшивании мочевого пузыря используется поперечное направление. Слизистая органа не затрагивается. Узлы туго не завязываются. Стенка влагалища сшивается в продольном направлении. После завершения операции в мочевой пузырь необходимо ввести катетер Фолея. Вставать пациент может только на вторые сутки. Также необходима антибиотикотерапия.

Кишечно-влагалищные свищи

Выбор метода проведения операции напрямую зависит от месторасположения отверстия, размера. Предоперационная подготовка включает в себя:

  1. Иммуномодулирующие препараты.
  2. Седативные, психотропные средства.
  3. Исследование влагалищного содержимого.
  4. Определение флоры кишечника.
  5. Воздействие УФ-лучей на слизистую влагалища – курс процедур.
  6. Бесшлаковая диета.
  7. Микроклизмы с протарголом или колларголом.

Непосредственно сама операция производится врачом в соответствии с имеющимися показаниями.

Послеоперационный период

Независимо от того, какой тип свища привел к операционному вмешательству, пациенту показан постельный режим в течение двух суток. При устранении кишечно-влагалищных отверстий необходимо соблюдать специальную диету, направленную на уменьшение испражнений и отсутствие твердых каловых масс. В любом случае необходимо воздержаться от физических нагрузок в течение двух недель.

Швы снимают на 5-7 день, после проведения операции. В течение этого периода необходимо производить обеззараживание разреза, что обеспечит отсутствие бактериального или инфекционного заражения. Необходимо обеспечить ежедневный врачебный осмотр. В течение первых трех дней после операции госпитализация является необходимостью. Причина – вероятность появления серьезных осложнений.

Надо отметить, что при отсутствии своевременного лечения мочеполовых свищей имеется высокая вероятность летального исхода. Смерть наступает из-за осложнений, а не непосредственно самой перфорации.

В некоторых случаях возможна даже атрофия почечной функции. Поэтому при подозрении на присутствие во влагалище мочи или каловых масс обязательно необходимо обратиться за квалифицированной врачебной помощью.

В этом случае самолечение недопустимо и приводит к летальному исходу.

Источник: https://yrologiia.ru/mochepolovyie-svishhi-u-zhenshhin.html

Травмы в родах: гематомы и свищи влагалища

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Травмы в родах — не такое уж и редкое явление. Иногда травмы не ограничиваются только внешними разрывами. Во время естественных родов женщина рискует получить гематомы различной степени тяжести и плохо диагностируемые внутренние разрывы.

Локализация ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже — выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно, вплоть до околопочечной области.

Причина гематом влагалища при родах

причина гeмaтом — изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных.

На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Симптомы и диагностика гематом наружных и внутренних половых органов

Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме.

При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна.

Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах  и ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы.

В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Лечение гематом

Лечение гематомы — консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются.

Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде.

Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы.

Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

Акушерские свищи

Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи, то есть — незажившие полости вследствие травм и разрывов глубоко лежащих органов.

Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины.

Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.

По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Как возникают акушерские свищи

Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации — пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода.

Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение).

Прямокишечно-влагалищные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промежности 3 степени.

Симптомы и диагностика свищей

При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых — выделение газа и кала.

Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения.

При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончательный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.

Лечение акушерских свищей

Лечение свищей — только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей — через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

Профилактика свищей

Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.

Рациональное ведение родов, своевременная диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов, наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника, грамотное выполнение родоразрешающих операций.

Источник: https://puzdrik.ru/gematomy-i-svishi-vlagalisha.html

Акушерские свищи: причины возникновения. Самопроизвольные и насильственные свищи

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи, возникшие в свя­зи с родами, являются одним из тяжелейших осложнений.

Женщина, у которой образовался свищ, становится инвалидом, наличие запаха непроизвольно выделяющейся и разлагаюищйся мочи или кала заставляет ее чуждаться коллектива, семьи, половой жизни.

Кроме того, появляются сопутствующие забо­левания покровов наружных половых органов (дерматиты, фурункулы) от постоянного увлажнения выделениями из сви­ща, нарушения-менструального цикла (аменорея, олигоменорея). Все это вместе взятое причиняет тяжелые физические и моральные страдания.

В России до Великой Октябрьской социалистической рево­люции частота акушерских, главным образом мочеполовых, свищей была значительной.

По данным Казанской акушерско-гинекологической клиники (1901—1916), больные со свищами
составляли 6,8% всех больных, обращавшихся в клинику за амбулаторной помощью (М. С. – Малиновский).

В результате успехов советского родовспоможения в настоящее время аку­шерские свищи стали очень редким явлением в родовспомога­тельных учреждениях.

Этиология и патогенез акушерских свищей

Акушерские свищи обра­зуются чаще всего в результате длительного сдавления мочевыводящих органов и реже прямой кишки между стенками та­за и головкой плода. Обычно это наблюдается при длительном стоянии головки после отхождения вод в одной из плоскостей таза.

Наибольшие опасности в смысле возможности образова­ния свища представляет плоскость входа в таз, но свищи могут возникнуть и при сдавлении мочевыводящих путей и прямой ккшки в плоскостях узкой части полости таза и выхода.

Мо­нетой пузырь и уретра прижимаются головкой к внутренней поверхности костей таза и к лонному сочленению, а прямая кишка — к внутренней по­верхности крестца.

Однако сигмовидная и прямая киш­ки значительно реже, чем мочевыводящие пути, под­вергаются сдавлению, пото­му что они легко соскальзы­вают с мыса и, располагаясь сбоку от него, меньше трав­мируются.

Рис. 133. Наиболее   типичная    локализа­ция акушерских свищей: а — влагалшцно – промежностный; б — уретро-влагалищный; в — пузырно-влагалищный; г — мочеточнике-влагалищный; д — пузырно-щеечный; е — шеечно-брюшинный; ж — ректально-влагалищный;з — ректально- промежностный.

Из всех акушерских сви­щей наиболее часто встреча­ются пузырно-влагалищные свищи (рис. 133). В резуль­тате длительного сдавления тканей предлежащей голов­кой наступает обескровли­вание ущемленных тканей с последующим некрозом их.

Омертвевшие участки стен­ки родового канала (влагалища, шейки матки) и мочевыводящих путей или пря­мой кишки отторгаются и образуется свищевое отверстие, сооб­щающее мочевую систему или кишку с влагалищем.

Если имело место ущемление передней губы шейки матки, то нередко воз­никает пузырно-шеечный свищ и моча вытекает при этом из церцикального канала.

Свищи возникают обычно при родах у женщин, имеющих уз­кий таз. М. С. Малиновский указывает, что у женщин, страдавших свищами, узкий таз встретился в 91,6%, по данным И. Ф. Козлова — в 84,6% случаев.

Самопроизвольные акушерские свищи встречаются при плоских тазах чаще, чем при общеравномерносуженных. М. С. Малиновский полагает, что это объясняется неравномерностью давления, которое оказывает головка на мягкие ткани, расположенные в области мыса и лона.

Однако решающее значение в образовании свища имеет не анатомически и клинически узкий таз, а ведение родов. При правильном ведении родов у женщин, имеющих узкий таз, свищи не возникают.

В больницах и клиниках с квалифицированной  акушерской  помощью  образования свищей не наблюдается.

Так, в акушерско-гинекологической клинике Казанского медицинского института на  1451  роды с узким тазом не было ни одного акушерского свища.

В образовании свищей большое значение имеет длитель­ность родов. М. С. Малиновский указывает, что у 3/4 женщин, имевших свищи, роды длились 3 сут и более.

Важную роль в возникновении свищей играет слабость ро­довой деятельности или остановка родов при полном прекра­щении схваток к концу первого периода или в периоде изгна­ния, что часто наблюдается при клинически узком тазе.

Осо­бенно опасны в смысле образования свища затянувшиеся роды при давно отошедших водах и головке, стоящей во входе в таз или опустившейся в полость таза. При этом нередко имеет­ся ущемление губы шейки матки.

Длительное стояние головки в той или иной плоскости таза может быть при узком тазе, большой или чрезмерно плотной головке, при неправильных вставлениях ее.

Кроме того, сильное сдавление мягких тканей может вызвать головка, длительно стоящая (свыше 4 ч) во входе в таз или в полости таза при слабости изгоняющих сил, хотя бы и отсутствовали пространственные несоответ­ствия.

Насильственные акушерские свищи встречаются как след­ствие прямого повреждения во время родов мочевых путей или прямой кишки, обычно наносимого инструментом при выпол­нении акушерской операции.

Подобные свищи встречаются крайне редко и могут произойти при повреждении тканей со­скользнувшим перфоратором, при наложении акушерских щип­цов без соблюдения соответствующих правил или их соскаль­зывания с головки.

Чаще возникают акушерские свищи после оперативных вмешательств, причем свищи образуются не в результате операции, а в связи с длительными родами. Опера­ция в подобных случаях является запоздалой помощью и не спасает от появления свища.

Клинические наблюдения показывают, что после наложений щипцов даже с применением сильных тракций не образуются свищи. И. Ф. Козлов, касаясь вопроса об акушерских свищах, утверждал, что в возникновении свищей играет роль не сила, а продолжительность давления.

А. Ф. Пальмов на 800 родов, законченных наложением щипцов, отметил образование свища только у одной женщины, причем и этот свищ не был непосредственно связан с опера­тивным вмешательством. Подобные данные приводят и другие авторы.

При насильственных свищах чаще всего отмечается обра­зование свища с недержанием мочи сразу вслед за оператив­ным родоразрешением. При образовании свищей в результате «гангрены от давления» отторжение некротических участков тканей происходит на 4 — 6-й и даже 8-й день после родов и сопровождается непроизвольным истечением мочи или отхождением газов и кала.

Распознавание образовавшегося акушерского свища в большинстве случаев не представляет затруднений. Родильница отмечает недержание мочи при мочеполовых свищах и выхождение через влагалище газов и кала при кишечно-половых сви– щах.

При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживается свище­вое отверстие той или иной величины, из которого вытекает моча или выходит кал.

При малых размерах свища или сложном свищевом ходе помогает распознаванию цистоскопия и напол­нение мочевого пузыря окрашенным раствором, вытекание ко­торого из свища указывает на его расположение.

В результате родовой травмы может наблюдаться функ­циональное недержание мочи. По мнению Д, Н. Атабекова, это заболевание является результатом атрофических процессов вследствие длительности сдавления тканей головкой, стоящей в области сфинктера мочевого пузыря.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г

Источник: http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/2796-obstetricfistulas

Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.: Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Прямокишечно-влагалищные свищи – чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов.

При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра – от 1-2 мм до нескольких см.

Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра.

В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

Мочеполовые свищи – тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, тро­фические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, хими­ческие ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

а) акушерские свищи – возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

б) травматические свищи – образуются при плодоразрушающих опера­циях или наложении акушерских щипцов.

в) гинекологические свищи – образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколь­ко реже – уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и слож­ные свищи.

Клиника:

а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом – подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофиче­ские свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургичес­ких операций.

Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и урет­ры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при об­ширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

б) мочеточниково-влагалищные свищи: харак­терно постоянное подтека­ние мочи в сочетании с нор­мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул пред­шествуют лихорадка и дизурические явления.

в) пузырно-шеечно-ма­точные свищи – в виду высо­кого их расположения и ма­лой величины не всегда со­провождаются недержани­ем мочи; моча начинает подтекать, когда свищ на­ходится между мочевым пу­зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузыр­но- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а) консервативные методы – малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов.

Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете­ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы.

Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

б) хирургические методы (пластика) – проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

в) физиотерапия + стимулирующая терапия – алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.

Список использованной литературы:

1. Г.М.Савельева, В.Г.Бреюусенко. Гинекология, 2004 г.

2. Л.Н. Василевская. Гинекология, 1985 г.

3. В.И.Бодяжина, В.П.Сметник, Л.Г. Тумилович. Неоперативная гинекология, 1990.

4. В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский. Оперативная гинекология, 1990.

5. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Гинекология для медицнских училищ, 2002.

6. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Акушерство для медицинских училищ, 2005.

7. Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В. Дуда. Оперативная гинекология, 2003.

8. Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В.Дуда. Гинекология, 2002

9. Г.И.Герасимович. Акушерство, 2004.

10. В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская. Практическая гинекология (клинические лекции), 2001.

11. К.Б.Акунц. Атлас оперативной гинекологии, 1996.

12. Ю.М.Лопухин. Топографическая анатомия и оперативная хирургия, 2002.

13. Э.К. Айламазян. Акушерство, 2003.

14. К.В.Воронин. Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии, 2001.

15. Лекционный материал кафедры.

16. Методические пособия кафедры.

Сертифицированный тренер Московского института НЛП и Белорусской ассоциации психотерапевтов, Мастер НЛП, гештальт-терапевт Павленко Лариса Леонидовна объявляет предварительный набор группы студентов-медиков для занятий на тренингах по Нейролингвистическому программированию и Эриксоновскому гипнозу в категории “НЛП-практик”. Тренинги будут проходить в осеннем семестре, всего 6 модулей, каждый модуль – 2 дня (суббота, воскресенье с 10.00 до 18.00). Ориентировочная стоимость каждого модуля около 40 тыс. По окончанию выдается международный сертификата Московского института НЛП. Контактный телефон: 5018197.

⇐ Предыдущая43444546474849505152

Date: 2015-12-12; view: 164; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/10-24604.html

Medic-studio
Добавить комментарий