Анальгетики центрального действия:: Основное место в лечении хронического болевого синдрома

Содержание
  1. О направлении методических рекомендаций
  2. 1. Введение
  3. 2. Определение понятия боли, классификация и диагностика типов хронического болевого синдрома
  4. 2.1. Патофизиология болевых синдромов. Типы болевых синдромов
  5. Таблица 1. Патофизиологическая классификация онкологической боли
  6. 2.2. Диагностика интенсивности болевого синдрома
  7. Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности боли
  8. Таблица 2. Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов
  9. 2.3. Выявление нейропатического компонента боли
  10. 3.1. Рекомендации ВОЗ
  11. Рисунок 2. “Лестница обезболивания ВОЗ”
  12. Таблица 3. Анальгетики, рекомендованные ВОЗ для фармакотерапии боли у онкологических больных
  13. 3.2. Основные положения рекомендаций ЕАПП
  14. Таблица 4. Опиоиды II ступени по ВОЗ* для терапии умеренно выраженной боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, у пациентов, ранее не получавших опиоидов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (ХБС)

У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПАЛЛИАТИВНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

МКБ 10: R52.1/R52.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР400

URL

Профессиональные ассоциации

– Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи Ассоциация междисциплинарной медицины Общество специалистов доказательной медицины Российское научное медицинское общество терапевтов

Ключевые слова

– Адъювантная (вспомогательная) терапия

– Адъювантные анальгетики (коанальгетики)

– Визуально аналоговая шкала

– Интенсивность боли

– Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения

– Нейропатическая боль

– Неопиоидные анальгетики

– Ноцицептивная висцеральная боль

– Ноцицептивная соматическая боль

– Нумерологическая шкала

– Опиоидные анальгетики

– Персистирующая боль

– Прорывная боль

– Психотропные вещества

– Паллиативная медицинская помощь

– Сильнодействующие средства

– Ступени обезболивания

– Титрование дозировки

– Хронический болевой синдром

– Шкала оценки болевого синдрома

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ЕАПП – европейская ассоциация паллиативной помощи

ЗНО – злокачественные новообразования

НОШ – нумерологическая оценочная шкала

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ПВ – психотропные вещества

ПМП – паллиативная медицинская помощь

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТТС – трансдермальная терапевтическая система

УДД – уровень достоверности доказательств

ХБС – хронический болевой синдром

ЦНС – центральная нервная система

GRADE – система критериев качества и ценности клинической информации

IASP – международная ассоциация по изучению боли

Термины и определения

Адъювантные анальгетики – препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако они помогают в некоторых ситуациях уменьшать боль.

Боль – неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения.

Боль при окончании действия препарата – боль, возникающая в конце интервала между введениями препарата, когда уровень анальгетика в крови падает ниже минимальной обезболивающей концентрации.

Интенсивность боли – термин, равноценный термину “тяжесть боли” и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.

Нейропатическая боль – боль, вызванная структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы. Нейропатическая боль может персистировать даже без продолжающейся стимуляции.

Острая боль – это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. В нормальных условиях боль является биологически обусловленным защитным феноменом и исчезает при устранении причин, вызвавших повреждение.

Персистирующая боль – термин, используемый для обозначения длительной, постоянной боли, связанной с соматическим заболеванием, тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и др.

Привыкание (толерантность) – снижение чувствительности к фармакологическому препарату после повторных введений, когда для получения прежнего эффекта требуется повышение дозы.

Пролонгированные лекарственные формы – термин, используемый равноценно с такими терминами, как “пролонгированное высвобождение”, “медленное высвобождение”, “длительное высвобождение”, “контролируемое высвобождение”.

Прорывная боль – временное резкое спонтанное или эпизодически возникающее усиление боли на фоне приема препаратов в пролонгированных лекарственных формах. Обычно проявляется внезапным, очень интенсивным и коротким по времени приступом боли.

Синдром отмены – развитие комплекса (синдрома) неприятных симптомов или физиологических изменений, вызванных резким прерыванием или снижением дозы после многократного применения фармакологического препарата. Синдром отмены также может быть вызван применением препарата-антагониста при неверно выбранной комбинации опиоидных анальгетиков.

Смена опиоидных анальгетиков – клиническая практика замены одного опиоидного анальгетика на другой в связи с дозолимитирующими побочными эффектами и/или недостаточным обезболивающим действием.

Спровоцированная боль – вызвана движением или манипуляцией.

Тяжесть боли – термин, равноценный термину “интенсивность боли” и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.

Хроническая боль – боль, которая формируется при длительном болевом воздействии – сверх нормального периода заживления (3 мес.). В формировании хронической боли доминируют церебральные системы, с вовлечением интегративных неспецифических (моноаминергических) систем ЦНС.

Эпизодическая боль – связана с окончанием или недостаточностью действия препарата.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: “Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения” [1].

1.2 Этиология и патогенез

Хронический болевой синдром является самостоятельным заболеванием. Он не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности.

Напротив, хроническая боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций ЦНС.

Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта [2, 3]

Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы.

Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС.

Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью.

Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена [4, 5].

Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою специфику.

Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям (висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и центральные структуры нервной системы (например, невропатические боли).

В процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены: эндотелин, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (), которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям.

Опухоли выделяют ионы водорода H+, что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся сходным эффектом. Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию, что приводит к невропатической боли.

Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого повреждения C-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг, а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов. Кости теряют прочность, подвержены остеолизу, патологическим переломам и микропереломам, в результате механическая деформация периоста становится основным источником боли [6].

Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях, и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. [7].

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.) [7].

Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне, или патологического процесса в соматосенсорной системе.

Зачастую она сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается, как самостоятельный вид боли, например, после хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при тяжелых формах диабета. [7, 8].

Нейропатическую боль сложно распознать:

– пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, “как будто бьет током”, или как иные странные ощущения;

– участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным [8, 9].

Дисфункциональная боль – боль, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы.

Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение.

К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформное болевое расстройство) [10].

1.3 Эпидемиология

Хроническая/персистирующая боль может быть результатом следующих заболеваний:

1. хронические заболевания (сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и др.);

2. заболевания, опасные для жизни (могут провоцировать одновременно острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД).

Оценка частоты распространенности боли при различных заболеваниях отражена в рекомендациях ВОЗ [11]:

– Онкологические заболевания: 35 – 96%;

– Сердечно-сосудистые заболевания: 41 – 77%;

– Почечная недостаточность: 47 – 50%;

– Хронические обструктивные болезни легких: 34 – 77%;

– ВИЧ/СПИД: 63 – 80%;

– Цирроз печени: 67%;

– Рассеянный склероз: 43%;

– Болезнь Паркинсона: 82%;

– Болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47%;

– Ревматоидный артрит 89%;

– Сахарный диабет 64%;

– Мультирезистентный туберкулез 90%.

Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при ЗНО. Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом, обусловленным опухолевым процессом.

В России насчитывается свыше 3 млн. 400 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 580 тыс. новых случаев заболевания.

На начальных стадиях опухолевого процесса 35 – 50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95 – 100%.

Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет более 430 тыс. пациентов [7].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Боль, не классифицированная в других рубриках (R52):

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль.

Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда выявить причину боли сразу не удается

1.5 Классификация

Наиболее часто используемые классификации боли:

– По патофизиологическому механизму: ноцицептивная – соматическая (поверхностная/глубокая) или висцеральная; нейропатическая – периферическая или центральная.

– По временному фактору: острая или хроническая, однако такое деление условно и не является необходимым для принятия решения о лечебной стратегии, т.к. симптомы и причины двух этих видов могут перекрываться, а патофизиологические факторы могут не зависеть от длительности, допустимо использовать термин “персистирующая”.

– По этиологии: онкологическая или неонкологическая боль (не имеет значимого влияния на тактику терапии при запущенных, неизлечимых и прогрессирующих заболеваниях).

– По анатомической локализации: например, головная боль, боль в спине, мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая, сосудистая; однако деление по локализации/функции не рассматривает механизм боли и не предлагает стратегии для лечения боли [11].

2. Диагностика

Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.

Адекватную оценку боли могут затруднять различные факторы, связанные с неподготовленностью медицинского персонала и плохо собранным анамнезом боли, который должен включать следующие важные моменты (см. Приложение Г1. Первичная оценка и систематический мониторинг боли):

1. число и локализацию очагов боли;

2. длительность предшествующего болевого анамнеза;

3. эффективность предшествующей терапии боли;

4. применяемые анальгетики;

5. влияние боли на физическую активность;

6. влияние боли на продолжительность ночного сна;

7. влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

– Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома (при движении и в покое) [2, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Источник: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-khronicheskii-bolevoi-sindrom-khbs-u-vzroslykh-patsientov/

О направлении методических рекомендаций

Анальгетики центрального действия:: Основное место в лечении хронического болевого синдрома

Министерство здравоохранения Российской Федерации во исполнение пункта 2 раздела I протокола заседания Совета при Правительстве Российской Федерации по вопросам попечительства в социальной сфере под председательством Председателя Совета, Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю.Голодец направляет для использования в практической деятельности методические рекомендации “Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях”.

И.Н.Каграманян

1. Введение

Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО).

Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в ближайшем обозримом будущем заболеваемость и смертность от рака будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевыми синдромами, обусловленными опухолевым процессом.

В России насчитывается свыше 3 млн 090 тыс.

человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 500 тыс. новых случаев заболеваний. На начальных стадиях опухолевого процесса 35-50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95-100%.

Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов [1].

В 90% случаев болевой синдром связан с опухолевым процессом и его лечением, и лишь в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания.

В 70% боль возникает из-за поражения костей, прорастания или сдавления нервных структур, обструкции протоков, сосудов и поражения слизистых, 20% болевого синдрома связано с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии) и около 10% – с паранеопластическим процессом, пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов [2].

2. Определение понятия боли, классификация и диагностика типов хронического болевого синдрома

Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли: “Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения” (IASP 1992 год).

Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли.

Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда причину боли выявить сразу не удается. В разделе R52 “Боль, не классифицированная в других рубриках” по МКБ-10 определены следующие виды боли:

R52.0 – острая боль;

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль;

R52.9 – боль неуточненная.

2.1. Патофизиология болевых синдромов. Типы болевых синдромов

Диагностика, а также последующая тактика терапии боли взаимосвязана с патофизиологической классификацией онкологической боли (табл.1).

Таблица 1. Патофизиологическая классификация онкологической боли

Таблица 1

Типы боли

Характеристики

Пример

Лечение

Ноцицептивная соматическая

Локализованная, имеет четкие границы; постоянная или приступообразная, ноющая, пульсирующая, грызущая

Боль при ЗНО мягких тканей, метастатическом поражении костей, врастании опухолей

Противоопухолевая терапия, миорелаксанты, спазмолитики, НПВП, центральные анальгетики, блокады нервов

Ноцицептивная висцеральная

Плохо локализованная, не имеет четких границ, разлитая; постоянная, ноющая, давящая, схваткообразная, спастическая; часто сопровождается тошнотой

Боль при опухолях поджелудочной железы, желудка, при гепатомегалии, при асците

Нейропатическая

Внезапная, стреляющая, подобная электрическому разряду, жгучая, колющая, с ощущением жара и/или онемения

Компрессия корешков, нервных сплетений или их ветвей

Противоопухолевая терапия, антиконвульсанты, антидепрессанты, центральные анальгетики, блокады нервов, нейролептики

Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиолологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях.

Особенностью формирования онкологической боли является дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению потока болевых импульсов в ЦНС.

Ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления, в результате изменяется биоэлектрический потенциал нейронов, которые передают болевую информацию в спинной мозг, а затем в высшие отделы ЦНС [3].

Ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации, а именно: в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр.

Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.).

Нейропатическая боль является результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Возникает у 15-40% онкологических больных на разных этапах лечения.

Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром), при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), после лучевой терапии (лучевой миелит) [4, 5, 6].

Характеристики боли обычно – острая, жгучая, “как удар электротоком”, пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождается неврологической симптоматикой: сенсорного дефицита (онемения) и усиления/возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющейся как дизэстезия, аллодиния и др.

Прорывная боль. Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4-5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более.

Эти приступы прорывных болей могут быть 3-х видов:

– ситуационно обусловленная боль, которая вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель);

– спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть;

– боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает при нарастании толерантности к препарату.

Прорывные боли могут быть ноцицептивными и/или нейропатическими по своему генезу. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов [7].

2.2. Диагностика интенсивности болевого синдрома

1. Оценка интенсивности боли проводится врачом при каждом визите и осмотре онкологического больного.

2.

Интенсивность боли оценивается по нумерологической оценочной шкале (НОШ) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая не содержит градуировки (рис.1). Больному предлагается на шкале отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100% [8].

3. Оценку интенсивности боли проводят отдельно при движении и в состоянии покоя.

Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности боли

Рисунок 1

Для получения дополнительной информации необходимо расспросить больного, собрать анамнез боли:

1. число и локализацию очагов боли;

2.

длительность предшествующего болевого анамнеза;

3. применяемые анальгетики;

4. эффективность предшествующей терапии боли;

5. влияние боли на физическую активность;

6. влияние боли на продолжительность ночного сна;

7. влияние боли на возможность приема пищи и проч.

Сопоставив полученные сведения с данными, приведенными в табл.2, следует определить степень интенсивности боли.

Таблица 2. Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов

Таблица 2

Интенсивность болевого синдрома

ВАШ

Проявление боли, симптомы

Боли нет

0

Жалоб нет

1 ступень
слабая боль

до 40%

Больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется на 4-6 часов парацетамолом, анальгином или средними дозами НПВП, ночной сон не нарушен из-за боли

2 ступень
умеренная боль

40-70%

Парацетамол, анальгин или средние дозы НПВП малоэффективны (не более 1-3 часов), ночной сон нарушен приступами боли

3 ступень
сильная боль

более 70%

Трамадол в комбинации с парацетамолом или анальгином или НПВП – малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон

3 ступень
нестерпимая боль

100%

Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, принимает вынужденное положение

НЕОБХОДИМА НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

2.3. Выявление нейропатического компонента боли

Диагностическими дескрипторами нейропатической боли являются жалобы на необычно сильные простреливающие, жгучие, ланцирующие (режущие) боли, приступы подобные электрическому разряду, сопровождаются, как правило, сенсорными расстройствами гипер- или гипоестезией, аллодинией, дизэстезией, наличие локальных зон патологического зуда или полного отсутствия чувствительности (анестезии).

Диагностика нейропатической боли представляет определенные трудности, но для врачей лечебных специальностей, не являющихся неврологами, разработан специальный опросник выявления нейропатического компонента боли – DN4 (Neuropathic pain diagnostic questionnaire – French Neuropathic Pain Group – D. Bouhassiraa – 2004), который может применяться в дифференциальной диагностике и при онкологической боли (Приложение 1).

Дифференцированная диагностика типов боли, оценка предыдущего и настоящего лечения и их побочных эффектов и осложнений позволяет найти наилучшую безопасную и эффективную комбинацию анальгетиков, добиться наиболее высокого качества жизни пациента при минимуме препаратов и побочных эффектов.

3.1. Рекомендации ВОЗ

Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 году, остаются неизменными и актуальными до сих пор, хотя периодически проводится обновление эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков [9]. Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли в онкологии.

Она проводится в соответствии с пятью принципами:

1. “через рот” – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);

2.

“по часам” – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность “прорывов” боли;

3.

“по восходящей” – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, “мягкими опиоидами” при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с “лестницей обезболивания ВОЗ” (рис.2);

4.

“индивидуальный подход” – предполагает необходимость “индивидуального” подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;

5.

“с вниманием к деталям” – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.

Рисунок 2. “Лестница обезболивания ВОЗ”

Рисунок 2

3-я ступень

сильные опиоиды + неопиаты ± адъювантная терапия (по требованию)

2-я ступень

слабый опиоидный анальгетик + неопиоиды ± адъювантная терапия (по требованию)

1-я ступень

неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол) ± адъювантная терапия

Методика ВОЗ была разработана для обучения медицинских специалистов, работающих в различных странах и условиях, способам снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, поэтому она представлена в виде простой и понятной всем схемы. Использование символов лестницы упрощает сложную систему титрования фармакологических препаратов.

Обезболивание при помощи опиоидов имеет наивысшую эффективность, если пациентам обеспечивается индивидуальный уход и тщательное наблюдение, именно поэтому были включены в концепцию ключевые фразы “индивидуально” и “с вниманием к деталям”.

В ежедневной практике врачей, проводящих терапию боли у онкологических пациентов в амбулаторных условиях, трехступенчатая схема ВОЗ позволяет врачам безопасно осуществлять контроль боли с использованием сильнодействующих препаратов на дому, постепенно повышая дозы и меняя анальгетики по мере ослабления их эффективности [9].

Эффективность этого метода составляет 70-90%. Перечень препаратов, рекомендованных ВОЗ для боли различной интенсивности приведен в табл.3.

Таблица 3. Анальгетики, рекомендованные ВОЗ для фармакотерапии боли у онкологических больных

Таблица 3

Группы препаратов

Перечень препаратов, рекомендуемых ВОЗ

Неопиоидные анальгетики (I ступень)

парацетамол, индометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен

Слабые опиоиды (II ступень)

кодеин, дигидрокодеин декстропропоксифен, трамадол

Сильные опиоиды (III ступень)

морфин, гидроморфон, оксикодон, бупренорфин, петидин, леворфанол, метадон, пентазоцин

Для достижения лучшего результата контроля боли параллельно могут применяться и другие виды терапии, которые способны уменьшить онкологическую боль:

– противоопухолевая лекарственная терапия;

– лучевая терапия и др.

нефармакологические виды противоопухолевой терапии;

– регионарные методы обезболивания (эпидуральное, спинальное введение анальгетиков);

– инвазивные методы (нейроабляция и проч.).

Исследовательский отдел Европейской Ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) в 2012 году провел научную оценку рекомендаций ВОЗ на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации под названием: “Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при злокачественных новообразованиях: доказательные рекомендации Европейской Ассоциации паллиативной помощи (ЕАРС)” [10]. В пределах каждой темы был определен профиль доказательств для каждого значимого результата, что сформировало основу для выработки заключительных рекомендаций.

3.2. Основные положения рекомендаций ЕАПП

1. Рекомендации по использованию опиоидов II ступени.

При недостаточной эффективности парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов со слабой и умеренно выраженной болью, добавление опиоида II ступени (например, кодеина или трамадола), принимаемого перорально, может обеспечить достижение эффективного обезболивания без неблагоприятных побочных эффектов.

В качестве альтернативы возможно использование опиоидов III ступени в низких дозах (например, морфина или оксикодона) вместо кодеина или трамадола (табл.4). Существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по началу терапии опиоидом II ступени в этих обстоятельствах.

Таблица 4. Опиоиды II ступени по ВОЗ* для терапии умеренно выраженной боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, у пациентов, ранее не получавших опиоидов

Таблица 4

________________
*Первоначально классифицировались как слабые опиоиды.

Препараты

Характеристики и комментарии

Кодеин

Только препарат II ступени: используют в качестве монотерапии или в комбинации с парацетамолом; применение суточных доз 360 мг не рекомендуется

Трамадол

Только препарат II ступени: используют в качестве монотерапии или в комбинации с парацетамолом; применение суточных доз 400 мг не рекомендуется

Гидрокодон

Только препарат II ступени: в некоторых странах используется в качестве замены кодеина

Оксикодон

Опиоид II ступени при использовании в низких дозах (например, 20 мг в сутки) по отдельности или в комбинации с парацетамолом

Морфин

Опиоид II ступени при использовании в низких дозах (например, 30 мг в сутки)

Гидроморфон

Опиоид II ступени при использовании в низких дозах (например, 4 мг в сутки)

2.

Рекомендации ЕАПП по выбору опиоидов III ступени для терапии сильной боли свидетельствуют об отсутствии значимых различий между морфином, оксикодоном и гидроморфоном, назначаемыми перорально, что позволяет дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию любого из этих трех препаратов в качестве препарата выбора из группы опиоидов III ступени для обезболивания при умеренно выраженной и сильной боли при злокачественных опухолях.

3. Рекомендации по титрованию дозы опиоидов. Общепринятая практика использования перорального морфина немедленного высвобождения каждые 4 часа для титрования дозы морфина основана не на результатах контролируемых клинических исследований, а на фармакокинетическом профиле данной лекарственной формы (

Источник: http://docs.cntd.ru/document/420269455

Medic-studio
Добавить комментарий