Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

Содержание
  1. Показатели СМАД в практической и исследовательской кардиологии
  2. Consilium Medicum №13 2001 – ПРИЛОЖЕНИЕ – Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике
  3. Показатели СМАД: систолического и диастолического давления
  4. Оценка эффективности антигипертензивной терапии с помощью СМАД
  5. Формирование заключения
  6. по теме
  7. Интерпретация результатов смад
  8. Смад (суточное мониторирование артериального давления): что это за обследование?
  9. Показания к назначению
  10. Преимущества и недостатки метода
  11. В чем отличие от холтера?
  12. Требуется ли предварительная подготовка?
  13. Как проводится обследование?
  14. Где его можно пройти и каковы средние цены?
  15. Правила поведения пациента
  16. Пример заполнения дневника
  17. Прибор что-то пишет, выдает ошибки, издает звуковые сигналы?
  18. Расшифровка результатов
  19. Может ли данное обследование быть ошибочным и как этого избежать?
  20. Отзывы пациентов
  21. Детальный анализ и интерпретация результатов смад у больных ишемической болезнью сердца
  22. Список литературы

Показатели СМАД в практической и исследовательской кардиологии

Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе.

Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные.

Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.

Стандартные показатели СМАД

К стандартным показателям СМАД относятся следующие:

  • средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, а также среднюю ЧСС за сутки, день и ночь;
  • почасовые средние значения АД и ЧСС;
  • максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток;
  • суточный  индекс  (степень  снижения  систолического  и  диастолического  АД  в  ночные часы);
  • показатели «нагрузки давлением»: индекс времени гипертензии (ИВ), индекс измерений, индекс площади гипертензии (ИП);
  • вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС.

Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).

Рис.    1.    Стандартные   показатели    СМАД:    средние    значения    систолического    (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы,«перепад день-ночь»).

Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧССза сутки, день и ночь.

 Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.

В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД  не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст.

в дневное и ночное время соответственно.

Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка.

В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД.

При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.

Определение  средней  ЧСС  в  течение  суток,  дневное  и  ночное  время  традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ.

Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах.

В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.

Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного    ритма   АД    и,   соответственно,   подобрать    наиболее   оптимальную антигипертензивную терапию.

Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.

Суточный ритм АД и суточный индекс.

Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е.

выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%.

Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).

Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:

СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.

В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1). 
Табл.1. Типы суточных кривых АД 

Характер ночного снижения АДТип кривой АДСуточный индекс,%
нормальноедиппер10-20
недостаточноенон-диппер0-10
ночная гипертониянайт-пикерменее 0
чрезмерноеовер-дипперболее 20

В настоящее время считается доказанным, что у лиц с недостаточным (менее 10%) снижением АД в ночные часы и ночной гипертонией имеется больший риск развития сердечно- сосудистых осложнений, т.е.

можно говорить об установленном прогностическом значении исходного       СИ.

Информативность этого показателя в     отношении     оценки     эффекта антигипертензивной терапии в настоящее время широко обсуждается.

Рис. 3. Чрезмерное снижение АД в ночные часы: СИ составил 33 и 39% соответственно, овер-диппер.

Рис. 4. Недостаточное снижение АД в ночные часы: СИ 4 и 7% соответственно, нон-диппер.

Рис. 5. Нормальное снижение АД в ночные часы: СИ 16%, диппер.

Показатели «нагрузки давлением»: индекс времени гипертензии (ИВ), индекс измерений,индекс площади гипертензии (ИП).

 Для количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, разработана концепция «нагрузки давлением».

Индекс времени гипертензии (ИВ) – процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень (днем – 140/90 мм рт.ст., ночью – 120/80 мм рт.ст.) за соответствующий временной период. Этот показатель теряет свою информативность при стабильно высоких величинах АД. По данным различных исследователей, ИВ у здоровых лиц не должен превышать

10-25%. В соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества (American Society  of  Hypertension,  1996),  нормальным  является  значение  ИВ  менее  15%,  при  этом превышение ИВ более 30% свидетельствует о несомненно повышенном АД.

Индекс измерений – процент измерений, которые превышают пограничные значения за определенные    временные    интервалы.    При    некорректном    определении    периода    сна    и бодрствования (фиксированных значениях, постоянных для всех пациентов) этот показатель будет занижен для дневного АД и завышен для ночного АД.

Индекс    площади    (ИП)    –    показатель,    который    определяется    площадью    фигуры, ограниченной сверху кривой АД, снизу – линией порогового уровня АД.

Этот показатель представлен не во всех регистраторах АД. Величина ИП зависит как от степени, так и от длительности превышения критического уровня АД в исследуемый период суток.

При стабильно высоких значениях АД этот показатель не теряет своей информативности.

Для расчета показателей «нагрузки давлением» необходима возможность произвольной коррекции времени начала и окончания периодов сна и бодрствования.

Вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС.

Под вариабельностью АД (ВАД) понимают естественные физиологические колебания АД в течение суток.

Суточная ВАД у здоровых лиц увеличивается с возрастом: в период от 20 до 60 лет составляет не менее 10% от среднего уровня САД и ДАД.

Высокая ВАД констатируется при использовании следующих границ: для САД в дневные и ночные часы 15 мм рт.ст., для ДАД-14 мм рт.ст в дневное и 12 мм рт.ст. в ночное время.

Повышение ВАД на фоне гипотензивной терапии (особенно в сочетании с повышенными значениями АД) свидетельствует о нестойком эффекте препарата.

Дополнительные показатели СМАД.

К дополнительным показателям СМАД относятся:

•  индексы гипотонии (индекс времени гипотонии – ИВГ, индекс площади гипотонии – ИП гипотонии);

 •  характеристики  динамики  АД  в  утренние  часы  (величина  и  скорость  утреннего подъема АД, индекс утренних часов). 

Пониженное   артериальное   давление  может  регистрироваться как у здоровых лиц (например, конституциональная артериальная гипотензия), так и у пациентов с АГ (в результате экстренного  снижения  АД  на фоне криза или длительного приема неадекватной антигипертензивной терапии). Разумеется, риск ишемического инсульта при неадеватной терапии значительно возрастает, что делает необходимость количественного и качественного анализа артериальной гипотензии чрезвычайно актуальным.

Частоту и выраженность гипотонических эпизодов можно оценить при помощи индекса времени и площади гипотонии. В настоящее время по-прежнему широко дискутируются нижние пороговые значения при СМАД. Большинство    исследователей    принимают    следующие определения ИВГ и ИП гипотонии:

Индекс времени гипотонии – процент измерений АД ниже 90/60 мм рт.ст. в дневные часы и менее 80/50 мм рт.ст. в ночные часы.

Индекс площади гипотонии – площадь между кривой АД и пороговыми значениями гипотонии.

Характеристики динамики АД в утренние часы широко дискутируются в литературе в последние годы, поскольку в многочисленных исследованиях доказана роль утреннего подъема АД в качестве триггерного механизма ОНМК. Общепринятых показателей утреннего подъема АД в настоящее время не существует. Наиболее часто можно увидеть следующие показатели:

•     максимумы АД в утренние часы;

•     величина утреннего подъема АД;

•     время утреннего подъема;

•     скорость утреннего подъема АД;

•     индекс утренних часов.

Величина утреннего подъема АД (ВУП) определяется в виде разницы максимального и минимального АД в определенном временном интервале. В настоящее время информативность этого показателя не до конца изучена.

Имеется также большое количество публикаций о расчете времени и скорости роста АД в утренние часы.

Время утреннего подъема АД определяется по разнице времени максимального и минимального давления в период ±2 часа от времени пробуждения и подъема пациента, скорость утреннего подъема (СУП) – по отношению величины к времени подъема АД.

Многие исследователи приводят данные о минимальном времени роста давления в ранние утренние часы и относительно высокой скорости роста АД у нон-дипперов.

Для  учета  абсолютных  значений  АД  и  ЧСС  в  утренние  часы  используется  также  индексутренних часов. Этот показатель рассчитывается как тройное произведение: АД, ЧСС и скорости изменения АД.

В    настоящее    время    особенности   физиологической   интерпретации,   а    также    диапазон нормальных значений дополнительных (и некоторых стандартных) показателей СМАД широко дискутируются в литературе.

Поэтому при покупке регистраторов СМАД и программного обеспечения стоит четко понимать, для каких целей они будут использоваться.

При отсутствии исследовательских задач имеет смысл ограничиться покупкой   регистраторов    СМАД    с возможностями расчета основных стандартных показателей: средних значений АД и ЧСС, почасовых средних значений, максимальных и минимальных значений АД и ЧСС, суточного индекса.

Недостающие стандартные и дополнительные показатели СМАД могут быть вычислены при необходимости. Для этого достаточно, чтобы программное обеспечение имело возможность сохранять полученные данные в формат Excel.

Москва, 04.09.2009

Источник: https://www.schiller.ru/profile/articles/smad/146/

Consilium Medicum №13 2001 – ПРИЛОЖЕНИЕ – Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике

Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

 Л.Г.Ратова, В.В.Дмитриев, С.Н.Толпыгина, И.Е.Чазова Отдел системных гипертензий (руководитель – доктор мед. наук И.Е.Чазова) Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (дир. – акад. РАМН, член-корр. РАН Ю.Н.Беленков) РКНПК (генеральный директор – акад. Е.И.

Чазов) Минздрава РФ, Москва Для цитированияСкрыть список Л.Г.Ратова, В.В.Дмитриев, С.Н.Толпыгина, И.Е.Чазова Отдел системных гипертензий (руководитель – доктор мед. наук И.Е.Чазова) Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (дир. – акад. РАМН, член-корр. РАН Ю.Н.Беленков) РКНПК (генеральный директор – акад. Е.И.

Чазов) Минздрава РФ, Москва. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. Consilium Medicum.

2001; 13: 

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АК – антагонисты кальция ВУП – величина утреннего подъема ГБХ – “гипертония белого халата” ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИВ – индекс времени ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИНД – индекс нестабильности антигипертензивного действия ИП – индекс площади ИУЧ – индекс “неблагополучия” в утренние часы СМАД – суточное мониторироване АД СНС – степень ночного снижения СПАД – суточный профиль АД СУП – скорость утреннего подъема

AAMI/ANSI – Аssociation for the Advancement of Medical Instrumentation

Введение
   
Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы среди населения всех стран мира.

Уже относительно небольшое повышение артериального давления (АД) при так называемой мягкой форме АГ приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Руководящие принципы по лечению “мягкой” АГ, меморандум ВОЗ и Международного общества изучения АГ – МОАГ, 1993 г.).

   Достижения последних лет в области изучения патогенеза АГ [1], как и успешное создание и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального лечения больных АГ.

Основным методом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимого лечения продолжает оставаться традиционное 3–4-кратное определение АД по методу Короткова. При этом АД – постоянно изменяющаяся величина.

Однократные “случайные” измерения АД в амбулаторных условиях позволяют получить отдельные значения АД, представляющие “менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль давления” [2]. Только многократное измерение АД в течение суток позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии.

   Все большее значение в клинической практике и научных исследованиях приобретает метод амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), поскольку показано, что отдельные показатели суточного профиля АД (СПАД) более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно

-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД.   

История развития метода
   
В 1876 г. Е. Магеу предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, получивший название осциллометрического. В 1896 г. S.Riva-Rocci предложил использовать окклюзионную манжетку, после чего развитие методов измерения АД в основном пошло по пути пальпаторных подходов. Открытие Н.С.Коротковым в 1905 г.

закономерностей звуковых явлений при декомпрессии манжеты легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и практически не изменившегося за 90 лет существования. Метод измерения АД по тонам Н.С.Короткова исторически доказал свою клиническую значимость и остается основным методом выявления АГ и оценки эффективности проводимого лечения.

В 1898 г. L.Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы.

Традиционные разовые измерения АД не отражают динамику АД в течение суток и не позволяют оценить равномерность антигипертензивного эффекта препаратов, поэтому динамическое измерение АД (его мониторирование в течение суток) привлекало все большее внимание [3, 4], однако широкого распространения метод не получал из-за его большой трудоемкости и проблемы ночных измерений АД.

   В начале 1960-х годов был создан первый полуавтоматический монитор АД “Remler M2000” [5], в котором для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал воздух в окклюзионную манжетку, а прибор обеспечивал постепенную декомпрессию и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора значения давления в манжете и сигнала микрофона, закрепленного под манжетой.

Этот аппарат не позволял получать ночные величины АД, а ручной режим нагнетания воздуха и реакция пациента на измерение АД могли сопровождаться временным подъемом АД и искажать результаты исследования [6]. Фактически это был прототип современных суточных мониторов давления.

   Мониторирование АД не только в дневные, но и ночные часы стало возможным при использовании инвазивного (кровавого) метода. Первые методики внутриартериального мониторирования АД были разработаны Stott и введены в практику A.Bevan et al. в 1966 г. [7]. По названию фирмы, выпустившей на рынок первый аппарат данного класса, метод получил название “Oxford”.

Он предполагает непрерывную регистрацию АД в памяти прибора через катетер, введенный в плечевую артерию. Мини-инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринизированным изотоническим солевым раствором.

   В исследованиях с использованием инвазивного мониторирования АД получены доказательства выраженных колебаний АД как у здоровых лиц, так и у больных АГ во время обычной активности и влияния на уровень АД психоэмоциональных воздействий.

Нельзя не согласится с тем, что инвазивный метод обеспечивает наиболее точное измерение АД, однако он не нашел массового применения в научной и клинической практике из-за технических трудностей, необходимости специальной подготовки персонала и потенциального риска развития серьезных осложнений (инфицирование, кровотечение, повреждение срединного нерва), а также стрессовых реакций пациентов, ведущих к повышению АД [8].    Неинвазивные приборы с встроенным микрокомпрессором и полностью автоматизированным процессом измерения АД появились в конце 1960-х годов. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова. В 1976 г. фирма “Criticon” создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический монитор АД “Dinamap 825”, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод E.Маrеу. В носимых суточных мониторах АД осциллометрический метод нашел применение с 80-х годов.

   В настоящее время, по данным Ng Kim-Gau [9], приборы на основе осциллометрического метода составляют 81% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей АД. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 3

0% (“SpaceLabs 90202, 90207”, “ABPM-02,04”), аускультативный метод определения АД используется в 38% (“Accutracker II”, “Pressurometer IV”), комбинированный – в 24% приборов (“ABPM-630”; “ТМ-2421”, “ТМ-2425 AND”) [10]. Ни аускультативный, ни осциллометрический метод не позволяют точно регистрировать АД при выраженных нарушениях ритма.    В 1969 г. чешский исследователь J.Penaz предложил метод регистрации АД, основанный на непрерывной оценке объема пальцевых артерий методом фотоплетизмографии с использованием следящей электропневматической системы для создания в окружающей палец манжете давления, противодействующего растяжению артериальных сосудов. При выполнении последнего условия и постоянстве диаметра пальцевых артерий в сосудах пальца поддерживается трансмуральное (растягивающее) давление, близкое к нулю, а давление в манжете “повторяет” давление крови в артериях пальца. Таким образом, прибор обеспечивает уникальную возможность длительной регистрации неинвазивными средствами всей кривой АД, что ранее было возможно только методом “Oxford”. Этот метод в англоязычной литературе называется “volume-clump”, а в отечественной литературе этот и подобные ему методы называют компенсационными (реже – методом разгруженной артерии). Стационарный прибор, реализующий данный метод, известен под названием “Finapres”, недавно созданы и носимые – “Portapres” I и II [11].

   Одним из существенных недостатков неинвазивного мониторирования АД является прерывистость регистрации АД, однако исследования доказали, что измерение АД с интервалами не более 30 мин позволяет получать данные, близкие к результатам инвазивного мониторирования АД.

Таблица 1. Нормальные значения АД (мм рт. ст.; E.O'Brien и J.Staessen, 1996)

ПериодНормальное АДПограничное АДНесомненно повышенное АД
Сутки

Источник: https://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/218697/218696/

Показатели СМАД: систолического и диастолического давления

Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

На рисунке приведены типы суточных кривых артериального давления.Оценка успешности проведения СМАД Несмотря на тщательный инструктаж пациентов, потеря некоторого количества результатов измерений АД в реальных условиях неизбежна.

Это может быть следствием перегиба трубки (особенно во время сна), отключения прибора, истощения аккумуляторных батареек, внешних воздействий (шум, вибрация), невозможности спокойно держать руку, мышечного тремора.

Поэтому перед проведением анализа данных проводится редактирование результатов мониторирования, при котором из исследования исключаются все недостоверные измерения АД.

Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 успешных измерений днем и 7 ночью; для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в час. В том случае, если количество успешных измерений недостаточно, данные мониторирования не анализируются,Полный анализ требует наличия дневника пациента и визуального контроля зарегистрированных осциллограмм.

Анализ основных показателей СМАД При анализе суточного профиля АД используются как минимум четыре основных группы индексов (показателей).

Основные группы показателей, определяемых при СМАДГруппаПоказатели
ПерваяСреднеарифметические или среднеинтегральные величины АД за определенные периоды времени (сутки, день, ночь)
ВтораяНагрузочные индексы артериальной гипертензии и гипотензии за определенные периоды времени (сутки, день, ночь): индекс времени, индекс измерений, индекс площади
ТретьяРитмические изменения АД за определенные периоды времени: индекс «день-ночь» (суточный индекс), показатели утренней динамики АД
ЧетвертаяПоказатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследования

1. Средние показатели (среднеарифметические, или среднеинтегральные) систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД и частоты пульса: за 24 часа и более короткие промежутки времени (периоды бодрствования — сна, дня — ночи, работы — отдыха), почасовые показатели, важные для анализа наличия или отсутствия контроля АД.

Усреднение многократно определяемых в течение суток значений АД и ЧСС является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования и дает основное представление об индивидуальном уровне АД у обследуемого.

Ниже приведены нормы артериального давления по данным СМАД по рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2007 г.

Показателей СМАД в норме для взрослыхСостояниеОптимальноеНормальноеГипертензия
Бодрствованиеменее 130/80менее 135/85менее 140/90
Сонменее 115/65менее 120/70более 125/75

Для пациентов с АГ и высоким суммарным риском осложнений (при сочетании нескольких факторов риска и/или наличии сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета) рабочей группой экспертов Европейского кардиологического общества (2003) рекомендовано «оптимальное» АД: среднедневное АД менее 130/80 мм рт. ст., средненочное АД — менее 115/65 мм рт. ст.2. Гипертоническая нагрузка оценивается по таким показателям, как индекс времени, индекс измерений, индекс площади. Концепция «нагрузки давлением» была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД.

Исследования последних лет показали, что не только абсолютные значения АД, но и длительность повышения АД в течение суток являются важными факторами риска сердечнососудистых осложнений.

Установлена более тесная корреляция таких показателей, как индекс массы миокарда левого желудочка, максимальная скорость наполнения левого желудочка и размер левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД.

Индекс времени — это процент времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень.Индекс измерений — процент измерений (от их общего количества), при которых величины АД выходят за пределы верхних и нижних значений.

Индекс площади гипертонии — площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией пороговых значений АД. В связи с тем что пороговые значения АД различны для периодов сна и бодрствования, показатели индекса площади и индекса времени чувствительны к ошибкам в определении границ ночного сна.

В таблице представлены нормативные показатели индекса времени (ИВ) у взрослых.

Индекс времени артериального давления в норме у здоровых людей:ПоказательСуткиДеньНочь
ИВ САДменее 25%менее 20%менее 10%
ИВ ДАДменее 25%менее 15%менее 10%

В отличие от индекса времени индекс площади не имеет четких нормативных значений, однако его считают более чувствительным и информативным независимо от уровня АД. Одновременный учет индексом площади длительности (по времени) повышенного АД и его величины также позволяет лучше оценить степень тяжести гипертензии, чем с помощью индекса времени.

У пациентов с высокими величинами АД динамическая оценка индекса площади приобретает особое значение, позволяя в определенной мере судить об изменении нагрузки повышенным давлением на органы-мишени в процессе проводимого лечения.

Гипотоническая нагрузка — показатель, применяемый для количественной оценки артериальной гипотензии, которая может иметь место у больных с артериальной гипертензией после экстренной терапии при гипертонических кризах и на фоне планового антигипертензивного лечения, а также при нейроциркуляторной дистонии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, стенокардии, цереброваскулярных болезнях, опухолях мозга, синкопальных и гиповолемических состояниях, анемиях, беременности, голодании и других состояний.

Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам. Оценка выраженности гипотонических эпизодов проводится отдельно для дневного и ночного времени суток.

Данный индекс очень важен при оценке безопасности фармакотерапии и определяется как процент измерений АД, которые находятся ниже определенной границы (разной для каждой группы).

Ниже представлены нижние границы нормального артериального давления, которые можно использовать при оценке гипотонической — нагрузки.

Нижние границы артериального давления в норме:ПолВозрастДневное АД, мм рт.ст.Ночное АД, мм рт.ст.
МужчиныДо 50 лет108/6590/48
МужчиныСтарше 50 лет108/6887/50
ЖенщиныДо 50 лет100/6084/45
ЖенщиныСтарше 50 лет90/6084/49

3. Показатели суточного ритма АДСуточный ритм АД оценивается по следующим показателям:— степень ночного снижения (СНС), или суточный индекс (СИ);— утренняя динамика АД (величина и скорость утреннегоподъема АД).СНС АД (СИ) рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы.

Больных классифицируют по степени ночного снижения АД (отдельно по критериям систолического и диастолического давления) (рисунок):1. Нормальная (оптимальная) СНС АД («дипперы», dipper),СИ=100 — 20%.2. Недостаточная СНС АД («нондипперы», non-dipper),СИ=0-10%.3.

Повышенная СНС АД («овердипперы», over-dipper),СИ>20%.

4. Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры», night-peaker), СИ

Нарушения суточного ритма АД чаще встречаются у больных с повышением толерантности к углеводам, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с гипертонией и без нее, у нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертонии у лиц, страдающих вторичными гипертониями (феохромоцитома, почечная гипертония, ХПН), в пожилом возрасте.

Нарушения суточного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с возможностью развития инсультов, гипертрофии миокарда левого желудочка, микроальбуминурией — ранним маркером поражения почек. Зарегистрирована большая частота развития ИБС и смертность от инфаркта миокарда у женщин — нондиппер.

У больных с синдромом ночного апноэ без артериальной гипертензии примерно в 60% случаев отмечается изменение профиля АД с недостаточным его снижением в ночное время.

У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще, чем в других группах, наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при наличии сопутствующей коронарной патологии, поражения сонной артерии. Это требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.

Известно, что наибольшее число осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть и церебральный инсульт) приходится на утренние часы, особенно в первые два часа после пробуждения.

Патофизиологической основой данного феномена является комплекс нейрогуморальных сдвигов, прежде всего связанных с активацией симпатоадреналовой и ренинальдостерон-ангиотензиновой систем, снижением парасимпатической активности.

В результате наблюдаются изменения гемодинамики: увеличение АД ЧСС, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, сократимости миокарда и потребности миокарда в кислороде.

Особое клиническое значение утренний период имеет у пациентов с артериальной гипертонией, поскольку утренний подъем АД у них, как правило, весьма выражен и предрасполагает к более частому развитию вышеперечисленных осложнений.Оценивается величина утреннего подъема САД и ДАД, которая определяется как разность между максимальной и минимальной величинами систолического или диастолического АД в интервале от 4 до 10 часов.

Поскольку данный показатель мало информативен у пациентов с монотонным суточным профилем АД и трудно определим при большом разбросе разовых величин АД, дополнительно был предложен другой, более интегральный показатель — скорость утреннего подъема САД и ДАД. Достоинством этого показателя является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр АД и связь только с величиной и временем возрастания АД.

Утренняя динамика артериального давления в норме:ПоказательСАДДАД
Величина утреннего подъема АД, мм рт.ст.менее 56менее 36
Скорость утреннего подъема АД, мм рт.ст./ ч.менее 10менее 6

4. Показатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследованияАртериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность), которые могут быть выявлены только при 24-часовом мониторировании.

Вариабельность АД рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины АД за день и ночь.Для большинства больных-артериальной гипертонией характерна высокая вариабельность АД, которая является независимым фактором риска поражения органов-мишеней.

Этот показатель часто сочетается с увеличенной массой миокарда левого желудочка и его аномальной геометрией, повышенным уровнем креатинина сыворотки крови и тяжестью ретинопатии.

В качестве нормативов вариабельности АД для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ сформированы критические значения:— для САД —15/15 мм рт.хт. (день/ночь);

— для ДАД — 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).

Вариабельность артериального давления считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы за один период времени.

Оценка эффективности антигипертензивной терапии с помощью СМАД

С точки зрения влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат:1. Не должен изменять нормальный двухфазный ритм АД.2. Должен улучшать характеристики измененного суточного профиля АД.3.

Не должен оказывать неблагоприятного воздействия на нормальную вариабельность АД.4. Должен снижать повышенную вариабельность АД.5. Должен обеспечивать адекватный контроль АД в ранние утренние часы.

В современной клинической практике часто используются препараты пролонгированного действия, назначаемые однократно в сутки.

    Суточное мониторирование АД позволяет:
  • оценить гипотензивную эффективность препарата в течение суток
  • установить правильные промежутки между приемами лекарства
  • избежать назначения неоправданно высоких доз антигипертензивных средств
  • определить равномерность антигипертензивного эффекта

В настоящее время СМАД является обязательным методом в клинико-фармакологических исследованиях и для оценки эффективности новых препаратов.

Формирование заключения

При формировании заключения необходимо предложить клинико-функциональную интерпретацию полученных данных. Термины должны быть понятны лечащему врачу и соответствовать той цели, которая ставится перед проведением исследования.В настоящее время имеются нормативные показатели для средних значений АД за сутки, время бодрствования и сна.

Заключение должно включать в себя сведения об отсутствии (цифры средних значений АД меньше или равны нормальным значениям) или наличии (цифры средних значений АД превышают значения повышенного АД) АГ.

В случае, если цифры средних значений АД находятся в промежутке от нормальных до высоких, можно говорить либо о пограничной АГ, либо о предположительном наличии АГ, требующей подтверждения или исключения при повторном мониторировании.

В заключении необходимо отразить гемодинамический характер артериальной гипертензии (систолодиастолическая, изолированная систолическая, изолированная диастолическая, преимущественно систолическая или преимущественно диастолическая) и время, в период которого наблюдается гипертензия (в период бодрствования, сна, в течение всех суток).

В том случае, когда целью мониторирования является оценка эффекта лечения, в заключении отмечается, на каком лечении (препарат, доза) проводилось исследование.В итоговом заключении должно быть отражено наличие или отсутствие событий, связанных со значительными колебаниями АД, и их клиническая интерпретация (если таковые имеются по данным дневника пациента).

Несмотря на относительно непродолжительную историю своего существования, достижения метода СМАД выглядят впечатляюще. В настоящее время этот метод является одним из наиболее важных И перспективных для диагностики артериальной гипертензии, раскрытия механизмов, регулирующих уровень артериального давления в норме и патологии, прогнозирования течения заболевания. Особое место занимает СМАД в изучении действия различных антигипертензйвных средств, подборе терапии и оценке ее эффективности и безопасности.

по теме

Источник: https://infolibrum.ru/analysis/blood_pressure/sutochnyi-profil-arterialnogo-davleniya.html

Интерпретация результатов смад

Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

Средние величины АД — среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбран­ных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как раз­ница между АДс и АДд (норма 40—55 мм рт. ст. в течение суток).

Стандартное отклонение — вариабельность АД, наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней вели­чины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.

Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь.

Превышение хотя бы одного из четырех нор­мальных показателей расценивается, в совокупности с другими из­мененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).

При оценке вариабельности АД учитывается активность пациен­та, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияю­щие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.

Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время:

· оптимальная степень ночного снижения САД — 10—22% — группа dippers (дословно — «нисходящий сброс»);

· недостаточная степень ночного снижения САД — 0—10%, группа non-dippers (отсутствие нисходящего сброса). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко—Кушин- га, сахарный диабет);

· сниженный СИ не свидетельствует однознач­но о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше;

· чрезмерная степень ночного снижения САД — более 22%, группа over-dippers (чрезмерный нисходящий сброс), может встре­чаться как у больных с вегетодистонией, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией;

· ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превы­шает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяжелых нарушениях функций почек.

Суточный индекс ЧСС (циркадианный индекс ЦИ) представ­ляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему зна­чению ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24—1,41) — норма; ЦИ < 1,2 — ригидный пульс, может наблюдаться при выраженной ваготонии и некоторых заболе­ваниях; ЦИ > 1,5 — свидетельствует о симпатикотонии.

Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, неправильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС — нарушения сердечно­го ритма и проводимости и др.

Временной индекс (ВИ) — продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах.

В норме в течение суток АД повыша­ется при эмоциональной либо физической нагрузке. Когда ВИ при­ближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышенном АД.

В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.

Индекс площади гипертонии — величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм рт. ст. в час. Определяется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД.

Отношение индекса площади к временному индексу > 2—2,5 ха­рактерно для преобладания симпатического влияния, обусловли­вающего повышение АД. Отношение индекса площади к временному индексу, равное 1—2, свидетельствует о постоянно, но умеренно повышенном АД.

В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериаль­ную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или пре­рывистый сон, погрешность измерения.

На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены три варианта суточного ритма АД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, разли­чающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу.

Симпатикотонический тип. Симпатикотонический вариант разделен на два подтипа — а и б.

а. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцил­ляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм рт. ст.

) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточ­ный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) — больше 39% и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза.

ВИ АДд днем может быть больше 26%, а ночью снижаться до 10—15% (но не ниже 10%).

б.

Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, ха­рактерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое по­вышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ больше 2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основы­ваться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии со­ответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1—11-м поколении.

Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается не­большая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.

При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22% СИ; низкие показа­тели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.

Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при ко­тором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.

Компьютерный анализ результатов СМАД как самостоятельного диагностического метода значительно повышает продуктивность ис­следования, учитывая большое количество расчетных показателей. Результаты компьютерного анализа представляются в виде графиков (рис. 6.13) либо выводятся в форме таблицы.

Наряду с этим СМАД используется как методика, дополняющая суточное ЭКГ мониторирование (см. раздел 6.8.3).

Рис. 6.13. График суточного мониторирования АД. Значительное повышение АД в ночные часы и с 12 до 15 часов

Источник: https://studopedia.org/1-111265.html

Смад (суточное мониторирование артериального давления): что это за обследование?

Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

Суточный мониторинг артериального давления, или СМАД — это метод диагностики, принцип работы которого заключается в фиксации значений артериального давления в течение 24 часов (одного дня).

Процедура предоставляет возможность точно выявить скачки давления, определить гипертонию или гипотонию.

Единичный замер АД на врачебном приеме проходит быстро, но не дает полной информации. Тем более что некоторые люди при нахождении в лечебном заведении испытывают тревогу и волнение, что вызывает скачки давления (так называемый «синдром белого халата») и мешает выявить имеющиеся патологии.

Показания к назначению

На данное диагностическое исследование пациента направляет терапевт или врач-кардиолог.

Вот как выглядит пациент с аппаратом на фото:

К категории лиц, которым требуется суточный мониторинг артериального давления, относятся больные ВСД, гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, с сердечной и почечной недостаточностью, атеросклерозом сосудов, недавно перенесшие инфаркт или инсульт.

Основанием для проведения суточного мониторинга ад служат и определенные жалобы пациента:

Этот вид диагностики применяется также на поздних месяцах беременности для определения способа родоразрешения. Существенно отклоняющиеся от нормы значения АД у беременной женщины являются показанием к экстренному кесареву сечению.

Также суточное мониторирование АД показано пациентам с диагностированной артериальной гипертензией или гипотензией с целью определить моменты в течение суток, когда давление существенно возрастает или понижается. Это позволит лечащему врачу скорректировать дозировку лекарственных средств для разного времени суток.

Оценка давления проводится и у здоровых людей, чтобы подтвердить их профпригодность к определенному виду деятельности (машинисты, летчики, космонавты), у призывников военкомата – для подтверждения их годности к службе в армии.

Преимущества и недостатки метода

Основное преимущество обследования состоит в том, что устройство СМАД (монитор) позволяет фиксировать все изменения артериального давления в течение 24 часов, вплоть до мельчайших колебаний, что представляет огромную диагностическую ценность.

Длительное мониторирование помогает отличить скрытую гипертонию от временной. К примеру, посещение врача вызывает стресс у пациента, в результате чего давление резко поднялось. В комфортной для человека обстановке давление держится в пределах нормы.

Часто возникает и обратная ситуация, когда пациент говорит об ухудшении самочувствия, а на консультации у врача зафиксировать критические показатели давления не удается. В такой ситуации система СМАД незаменима.

К преимуществам этой диагностики можно также отнести:

  • Простоту применения. Компактный аппарат практически незаметен под одеждой, поэтому пациент живет в обычном режиме.
  • Атравматичность. Прибор фиксируется на теле пациента без какого-либо вмешательства внутрь организма, это абсолютно безопасный метод диагностики, а потому – подходит для широкой аудитории, в том числе и детям от 7 лет, подросткам, взрослым и пожилым людям.

По мнению медиков, полученные с помощью аппарата данные, не вызывают сомнений, и в целом методика не имеет недостатков, ее эффективность многократно подтверждена, а значимость трудно переоценить.

А также это исследование позволяет вовремя обнаружить повышение скорости утреннего подъема АД, крайне опасное явление, которое может быть пусковым механизмом к началу инсульта, инфаркта миокарда и даже внезапной смерти.

Отзывы самих испытуемых показывают, что от процедуры возникает незначительный дискомфорт: непривычные ощущения от постоянного ношения манжеты на руке, периодическое сжатие руки при накачивании воздуха.

Предлагаем вашему вниманию познавательное видео:

В чем отличие от холтера?

Стоит отметить, что часто больные путают СМАД с другим видом аппаратного исследования – холтеровским мониторированием (ХМ), который также подразумевает ношение прибора целые сутки.

Это разные методы: мониторинг по Холтеру отличается от СМАД тем, что отслеживает только сердечный ритм (пульс), а изменения АД – нет. В отдельных случаях при жалобах пациента на дискомфорт в сердце врач назначает одновременное проведение сразу двух процедур – СМАД и ЭКГ (электрокардиографии) по Холтеру, это называется бифункциональным мониторированием.

Фотографии пациентов:

Результаты СМАД пригодятся пациенту для дальнейшего обследования по кардиологии – проведения ЭхоКГ (УЗИ сердца) и тредмил теста.

Требуется ли предварительная подготовка?

О том, как подготовиться к исследованию, пациента проинструктирует лечащий врач, выдавший направление на СМАД. При необходимости, доктор отменяет накануне анализа прием препаратов для понижения давления, чтобы результаты не были искажены.

Общие подготовительные мероприятия в день процедуры включают в себя:

  • отказ от употребления алкоголя;
  • ограничение тяжелой физической активности и стрессов;
  • полноценный отдых накануне;
  • подбор одежды свободного кроя.

Употребление пищи и жидкости не запрещается. Никаких противопоказаний к обследованию не существует, кроме возможных индивидуальных особенностей организма, которые предварительно следует обсудить с лечащим врачом.

Как проводится обследование?

Данное обследование бывает как амбулаторным (в домашних условиях), так и стационарным. Мониторинг начинается с 8-9 часов утра. Сама методика проведения очень проста.

Алгоритм действий таков: сперва пациент приходит в больницу, чтобы врач осуществил постановку аппарата-регистратора.

Затем ему потребуется надеть на руку манжету, как у стандартного тонометра, в случае если обследуется ребенок – для него существуют специальные экземпляры более маленького размера .

Манжета тонкими трубками присоединяется к прибору, который одновременно является нагнетателем воздуха и устройством запоминания данных. Прибор крепится к ремню одежды или помещается в небольшую сумочку, которую можно носить на плече. Аппарат работает от батареек.

Далее пациент покидает больницу и живет в обычном для него режиме.

Нажмите на картинку для увеличения

Устройство запрограммировано на нагнетание воздуха в манжету автоматически через определенный интервал времени, который задается в настройках.

Обычно он составляет 15-30 минут днем и 30-60 минут ночью, но если прибору что-то не понравится, например – он посчитает что замер был неточным, то будет произведено повторное измерение и следующие будут производиться чуть чаще.

 Испытуемый может и сам вне очереди сделать замер давления вручную, нажав нужную кнопку на приборе. Результаты после каждого замера выводятся на экран устройства.

Испытуемый обязательно записывает всю свою активность в течение дня в дневник наблюдений, где указывает точное время своих действий. Туда же вписываются все эпизоды ухудшения самочувствия.

Через 24 часа пациент возвращается к врачу, где с него снимают аппарат для последующего анализа полученных значений и расшифровки результатов.

Где его можно пройти и каковы средние цены?

Это обследование без проблем можно пройти в своей районной поликлинике, по назначению врача оно бесплатно и входит в полис ОМС. Единственная проблема в том, что возможно придется постоять в очереди, в зависимости от загруженности конкретного лечебного учреждения и количества в нем таких аппаратов в наличии.

Можно пройти его и в частной клинике, платно. В таком случае цена обследования зависит от медицинского учреждения, а также от вида используемого оборудования и марки производителя. На стоимость также влияет регион, в котором располагается клиника.

Средняя цена на мониторинг по Москве и Московской области составляет от полутора до двух с половиной тысяч рублей, в региональных медицинских центрах цена колеблется от 800 до 1500 рублей.

Ряд медицинских клиник оказывают услугу по установке аппарата прямо на дому. В этом случае стоимость исследования повысится в зависимости от транспортных расходов врача.

Правила поведения пациента

Пациенту с прибором следует вести себя также естественно, как если бы его не было. Для большей достоверности данных необходимо избегать чрезмерной физической активности, устранить стрессовые факторы, соблюдать привычный рацион питания, передвигаться в своем обычном режиме.

Важно не допускать перегиба рукой трубок аппарата. В момент сдавливания манжеты верхнюю конечность нужно расслабить, опустить ее вниз и дождаться завершения замера. Некоторые виды аппаратов оснащены звуковым сигналом, оповещающем о начале измерения.

Пациент в период мониторинга может испытывать некоторые неудобства:

  1. Сложности с ночным сном. Аппарат измеряет давление и ночью тоже, поэтому люди, которые чутко спят – иногда просыпаются в момент сдавливания артерии или от звукового сигнала. Также надо подобрать такую позу, чтобы не перегибались шланги прибора, для этого лучше всего будет спать на спине.
  2. Невозможность осуществить водные процедуры (пользоваться душем). Так как в устройство нельзя допускать попадания влаги, то помыться и привести себя в порядок не получится.
  3. Ограничение сгибания руки в локтевом суставе, потому что манжета фиксируется немного выше локтя.
  4. Из-за чувствительности кожи может возникнуть раздражение в месте крепления манжеты.
  5. Эксплуатация прибора доставляет трудности в переодевании.

Но все это временный дискомфорт от ношения прибора, который позволит установить точный диагноз. Снимать устройство самостоятельно пациенту нельзя.

Пример заполнения дневника

Все свои действия испытуемый отражает в дневнике, указывая точное время совершения действия.

В дневной период нужно записывать время употребления пищи, лекарственных средств, временной период управления транспортным средством, моменты легкой физической нагрузки (подъем по лестнице, ходьба по улице) и время, когда появлялось недомогание. Обязательно нужно указывать время засыпания, и в случае ночных пробуждений – писать что конкретно происходило в моменты.

Как правило, врач дает пациенту специальный бланк, который ему нужно будет самостоятельно заполнять, но если бланка не оказалось, то можно просто записывать все в блокнот. В данном случае важно содержание, а не оформление.

Представляем вашему внимаю пример заполнения подобного дневника:

Таблица с записями действий

Прибор что-то пишет, выдает ошибки, издает звуковые сигналы?

Как правило, большинство моделей таких приборов, перед началом замера издают предупреждающий звуковой сигнал. Это абсолютно нормально, после этого звука пациенту просто нужно будет остановиться, спокойно встать, постараться расслабиться. После осуществления замера следует продолжить то, чем он занимался до этого.

Если же аппарат СМАД перестал работать, произошел сбой, он не производит измерения уже хотя бы на протяжении течение часа, то лучше самому ничего не предпринимать, потому что неизвестно – в нем просто сели батарейки, или он действительно сломался. В любом случае, при прерывании исследования даже на короткий срок – полученные данные теряют свою достоверность. Поэтому в такой ситуации единственным правильным решением будет очередное его проведение после планового визита к врачу.

В случае если прибор выдает ошибку, например – Е001, Е095, E0097, или что-то подобное, то возможно у пациента съехала манжета, пережата соединительная трубка, в таком случае нужно просто исправить эту ситуацию.

Если это не помогло, то единственное что можно сделать, при отсутствии дискомфорта – не предпринимая никаких действий и просто ждать завтрашнего визита к врачу, при наличии дискомфорта – снять прибор и также дождаться завтрашнего дня.

Как и любая техника, этот прибор тоже бывает подвержен неисправностям.

В случае если отображается надпись – пауза (pause), то причин для беспокойства тут нет, это нормальная работа аппарата.

Расшифровка результатов

В ходе исследования аппарат способен отслеживать следующую информацию: средние значения верхней и нижней границы давления, частоту пульса, динамику давления за сутки, показатели при нагрузке, цифры систолического и диастолического давления во сне, уровень понижения давления ночью.

Пытаться самостоятельно расшифровать полученные данные и понять что они значат – нет никакого смысла, потому как в любом случае пациенту придется как минимум 1 раз посетить врачебный кабинет, для того чтобы просто отдать аппарат обратно.

Интерпретация результатов электрокардиограммы и замеров АД осуществляется врачом-диагнозистом, проводящим исследование, а лечение назначает уже непосредственно кардиолог. В норме, нижние значения давления равны 110/70 мм рт.ст., а верхние – 140/90. Для детей эти показатели чуть ниже указанных значений.

Пример графика изменения АД в течение суток

При расшифровке данных, в том числе, рассчитываются колебания систолического и диастолического артериального давления в большую или меньшую стороны от среднесуточного значения, а также разница между показателями АД днем и ночью, выраженная в процентах (суточный индекс).

Суточный индекс считается нормальным, если результат в пределах 10-25%, то есть средние значения АД ночью в идеале меньше средних значений АД днем на 10%. Норматив уровня снижения давления во время сна составляет 10-20%.

Проанализировав все данные, врач составляет заключение, где ставится диагноз с указанием всех параметров.

Неспособность давления снижаться до нормальных показателей ночью указывает на возможное наличие хронических патологий почек, сахарного диабета. Увеличивает риск развития хронической ИБС, инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг.

Высокое пульсовое давление (нормальные значения от 30 до 40 мм рт. ст.) – показывает, что есть сосудистые болезни и патологии в щитовидной железе.

Повышенная степень изменения кровяного давления за суточный период свидетельствует о малой эластичности стенок сосудов, а это провоцирует риск кровоизлияния в глазную сетчатку и развития инсультов.

Может ли данное обследование быть ошибочным и как этого избежать?

Несмотря на то, что СМАД – это наиболее достоверный метод в медицине для определения суточных колебаний артериального давления, все же встречается ряд ситуаций, когда прибор может ошибаться. Неточности происходят, когда пациент невольно или намеренно пренебрег инструкцией и рекомендациями, полученными от врача.

Часто так делают призывники военкомата, когда проходят медицинскую комиссию с целью получения ложного диагноза – пытаются обмануть СМАД чтобы избежать попаданию в армию и дальнейшей службы.

Данные будут некорректны, если:

  • в ходе мониторинга употреблять тонизирующие средства – прибор может завышать результаты;
  • в лежачем положении поднять высоко нижние конечности – это нарушит естественный кровоток, и давление повысится;
  • бодрствовать всю ночь в ходе мониторинга;
  • в момент сдавливания руки манжетой напрячь ягодицы и потянуть стопы на себя – это вызовет повышение давления.

Отзывы пациентов

Мне врач назначил прохождение СМАД так как у меня ВСД – панические атаки, повышенная потливость и прочие неприятные симптомы. В целом ничего особенного в его прохождении нет, немного нудно было все записывать в дневник конечно, но я справилась.

Основные трудности у меня были ночью – спать ужасно неудобно, на спине я просто не могу уснуть, шея затекает, а на боку – прибор давит и мешается. Но ничего, ночь перетерпела. В итоге врач сказал что у меня хорошие результаты и проверка никаких патологий не выявила.

Да, к сожалению ВСД это не та болезнь, реальную причину которой легко диагностировать.

Когда скачки давления и связанное с ними плохое самочувствие меня окончательно доконали, я наконец-то решила пойти к кардиологу, он и порекомендовал мне пройти СМАД.

Я была в коммерческой клинике, поэтому пришлось заплатить за обследование 2 тысячи рублей. Прикрепили мне прибор, пошла домой, вела себя как обычно. Рекомендую кстати перед процедурой – помыться, а то потом то нельзя будет целый день.

По результатам обследования врач назначил мне таблетки, пью их теперь, надеюсь поможет.

Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Источник: https://infoserdce.com/diagnostika/smad/

Детальный анализ и интерпретация результатов смад у больных ишемической болезнью сердца

Анализ и интерпретация результатов СМАД: В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования

Саранск

25 июля 2016г.

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из актуальнейших проблем современной медицины. ИБС диагностируют с примерно одинаковой частотой – 11-20 % у женщин и 15-25% у мужчин возраста 65-74 лет [1,3].

Изучение ключевых особенностей ИБС   позволяет  прояснить неясности в ряде аспектов патогенеза, что неотъемлемо влияет на качество диагносцирования и лечения. В настоящее время остается спорным вопрос, как же изменяется артериальное давление при ИБС.

Существует множество методик измерения АД, но высоинформативным методом диагностики изменения артериального давления является суточное мониторирование АД (СМАД) [1,2].

Цель исследования: проанализировать особенности суточного профиля АД у больных ишемической болезнью сердца.

Материал и методы. В условиях кардиологического отделения ГБУЗ РМ «МРКБ» был обследован 81 больной с диагнозом ИБС (из них 40 мужчин в возрасте от 51 до 75 лет и 41 женщина в возрасте от 52 до 78 лет).

Всем больным было проведено СМАД, в соответствии с рекомендациями ВНОК В зависимости от диагноза больные были разделены на две группы: в первую группу были включены пациенты с инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом (40 больных), во вторую группу – пациенты со стенокардией напряжения без постинфарктных заболеваний (41 больной). Рассчитывались средние значения показателей, ошибки средних значений и достоверность межгрупповых различий по критерию Стьюдента.

Результаты. Минимальное суточное АД для первой группы составляет 101±4,28/54±4,9 мм.рт.ст, что выше нижней границы нормы для систолического давления на 20% и диастолического давления на 6,12%. Во второй группе пациентов данный показатель составил 109±6,3/61±5,12 мм.рт.

ст, соответственно, показатель повышен по нижней границе для систолического давления на 18% и диастолического на 2,3%. Максимальное суточное АД в первой группе превышает верхний порог нормальных значений систолического давления на 22,4%, диастолического – на 12% и составляет 171±5,81/109±5,79 мм.рт.ст.

Во второй исследуемой группе превышение верхней границы показателей составляет 27,8% для систолического и 14% для диастолического давления и составляет 179±7,66/114±4,3 мм.рт.ст. Среднее суточное АД для первой группы составило 135±5,84/82±5,04 мм.рт.

ст – это значение выше нижней границы нормы для систолического давления на 50% и диастолического – на 36,6%.

Во второй группе среднее суточное АД равно 140±6,33/87±2,84, что примерно совпадает с верхней границей нормы для систолического давления и выше нижней границы нормы для диастолического давления на 45%. При более детальном анализе суточных показателей можно отметить, что суточные показатели второй группы немного выше по сравнению с первой.

Минимальное дневное АД в первой группе составило 107±5,31/66±4,97 мм.рт.ст. – это выше нижней границы нормы для систолического давления на 18,8% и диастолического на 10%. Минимальное дневное АД во второй группе составило 111±4,35/56±3,17 мм.рт.ст, что выше нижней границы систолического давления на 23,3% и ниже для диастолического давления на 6,6%.

Максимально дневное АД: в первой группе 159±7,17/109±4,95 мм.рт.ст – это выше верхней границы систолического давления на 15,9% и диастолического на 5%; во второй группе 181±7,41/112±6,38, что соответственно выше верхней границы систолического давления на 29,5% и диастолического на 9%.

Среднее дневное АД в первой группе ниже верхней границе нормы систолического давления на 7,1%, диастолического давления на 11% и составляет 130±4,07/89±6,47 мм.рт.ст; во второй группе этот показатель выше верхней границы нормы систолического давления на 2,9%, ниже верхней границы нормы диастолического давления на 18% и составляет 144±4,53/82±3,6 мм.рт.ст.

Вследствие прогрессирования атеросклеротических процессов при ИБС происходит изменение просвета коронарных артерий сердца, что может характеризует неспособность сосудов реагировать должным образом на сопротивление, что в конечном итоге характеризуется повышением АД; также следует учитывать, что ИБС часто сочетается с таким заболеванием, как артериальная гипертензия, что также способствует повышенному АД. Большинство больных ИБС – люди пожилого возраста. В ходе исследования было установлено, что суточный профиль у лиц пожилого возраста характеризуется пиком АД в дневное время. Для больных у которых в анамнезе инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклерозом АД обычно снижено за счет некроза миокарда и дальнейшим ремоделированием сердца. Среднее ночное АД для больных первой группы – 129±7,68/67±4,05 мм.рт.ст, что ниже допустимой верхней границы для систолического давления на 6,6% и выше допустимой нижней границы для диастолического давления на 25,3%. Для больных второй группы этот же показатель составил 141±5,34/75±2,07, что примерно соответствует верхней границе для систолического давления и выше нижней границы диастолического давления на 22%. Минимальное ночное АД: для пациентов первой группы 114±10,54/68±6, что выше нижней границы систолического давления на 26,6% и диастолического на 13,3%; для пациентов второй группы – 126±6,65/64±3,42 мм.рт.ст, что выше нижней границы систолического давления на 40% и диастолического на 6,6%. Максимальное ночное АД для пациентов первой группы составило 151±9,24/88±5,09 мм.рт.ст – это выше верхней границы систолического давления на 6,9% и ниже верхней границы диастолического давления на 11%. Этот же показатель для пациентов второй группы составил 174±8,01/96±3,91 – это выше верхней границы систолического давления на 24,3% и ниже верхней границы диастолического давления на 4%. При этом ночное снижение АД чаще недостаточное (non-dipper) – 70% у первой группы и 50% у второй группы больных. Отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является мощным фактором смертности от сердечно- сосудистых заболеваний. В исследуемых группах пациенты больные ИБС – это преимущественно люди пожилого возраста, следует отметить, что возможной причиной non-dipper снижения АД в ночные часы является нарушенная фаза медленного сна, частые пробуждения и, как следствие, сильная фрагментация сна, т.е. нарушение циклов сна-бодрствования. Минимальное суточное ЧСС у больных первой группы повышен на 1,5% и составляет 62±3,9 уд/мин, у больных второй группы этот показатель снижен на 11,6% и составляет 56±4,89 уд/мин. Максимальное суточное ЧСС: у больных первой группы – 120,5±7,93 уд/мин – повышено на 53,6%, у больных второй группы – 109±5,59 – повышено на 32%. Среднее суточное ЧСС у больных первой группы составило 80±5,16 уд/мин – это на 34% выше нормы; у больных второй группы этот же показатель выше нормы на 20% и составляет 72±5,32 уд/мин. Повышение ЧСС у больных ИБС обусловлено тем, что всвязи с ремоделированием сердца происходит снижение минутного объема сердца; это дает толчок для активации декомпенсационных механизмов, включающих вазодилятацию, и повышение ОПСС, но в силу прогрессирующих атеросклеротических процессов при ИБС адекватной сосудистой реакции не происходит, всвязи с чем происходит увеличение ЧСС. При анализе вариабельности было выявлено, что повышение наблюдается у 55,6 % больных (45 человек), в 44,4% случаев вариабельность находилась в пределах нормы (36 человек). В первой группе изменения вариабельности составили – 50% (20 человек) с повышением вариабельности и 50% (20 человек) с вариабельностью в пределах нормы. Во второй группе пациентов 49,9% (19 человек) с повышением вариабельности и 50,1% (21 человек) с вариабельностью в пределах нормы. Повышенная вариабельность обычно ассоциируется с поражением органов-мишеней и появлением ассоциированных клинических состояний. Анализ проведенного исследования позволяет предположить, что особенности течения ИБС зависят как от модифицируемых факторов, так и от немодифицируемых, а также наличия постинфарктных осложнений.

Выводы. Для лиц в анамнезе у которых имеется постинфарктный кардиосклероз отмечается нормальная вариабельность систолического давления в дневные часы. Более чем у 59,9% лиц со стенокардией напряжения без перенесенного инфаркта миокарда высокая вариабельность АД и, как следствие, повышенный риск осложнений.

У больных ИБС достоверно более высокие цифры систолического и диастолического давления в дневные и ночные часы, причем у больных, без инфаркт миокарда в анамнезе, эти цифры выше, чем у перенесших.

У 75% больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 57,5% со стенокардией напряжения ночное снижение АД чаще недостаточное (non-dipper).

Автор  выражает благодарность своему научному руководителю: к.м.н. Фроловой И.Н.

Список литературы

1.     Особенности артериальной гипертензиии по результатам СМАД у пациентов пожилого возраста / Д.М. Коробков// Материалы всероссийской научно-практической конференции.: Вариабельность сердечного ритма: теоретические и прикладные аспекты.- Чебоксары, 2014.- С. 101-104.

2.     Пантухов С.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. №7 (6). – 2013. – Приложение 4. — 32 с.

3.     Фролов Р.Н. Артериальная гипертензия. /Р.Н. Фролов, А.А. Александровский, Г.Ф. Борисов, О.В. Артемьева. – Саранск: Изд-во Мордов.ун-та, 2015. – 182 с.

Источник: http://evansys.com/articles/meditsina-i-farmakologiya-sovremennyy-vzglyad-na-izuchenie-aktualnykh-problem-sbornik-nauchnykh-trud/sektsiya-14-kardiologiya/detalnyy-analiz-i-interpretatsiya-rezultatov-smad-u-bolnykh-ishemicheskoy-boleznyu-serdtsa/

Medic-studio
Добавить комментарий