Анализ объема лимфаденэктомии: Лимфаденэктомию выполняли в соответствии классификацией JRSGC

Новый подход к классификации шейных лимфаденэктомий – успехи современного естествознания (научный журнал)

Анализ объема лимфаденэктомии: Лимфаденэктомию выполняли в соответствии классификацией JRSGC
1 Мовергоз С.В. Ибрагимов В.Р. Несмотря на успехи в лечении злокачественных опухолей головы и шеи, проблема метастатического поражения зон регионарного лимфооттока при данной локализации остаётся актуальной.

Метастазы в лимфоузлы шеи являются наиболее частой причиной гибели пациентов, страдающих раком ЛОР-органов и челюстно-лицевой локализации. Самым надёжным способом профилактики и лечения данной патологии остаётся хирургическое вмешательство [1, 2].

Операции на лимфатической системе у пациентов с опухолями головы и шеи относят к числу широко распространённых и в то же время сложных хирургических пособий. Подобные вмешательства тяжелы для пациентов, требуют высокой квалификации хирурга [4].

Имея более, чем вековую историю, шейная лимфаденэктомия, была впервые описана американским хирургом G.

Crile в 1906 году и подразумевала в себе удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с кивательной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы зачастую с перевязкой наружной сонной артерии [6].

На протяжении пятидесяти лет это оставалось единственной операцией по удалению метастазов в лимфоузлы шеи. И в настоящее время во многих клиниках подобный объём является «золотым стандартом» в хирургии головы и шеи [1, 2, 3, 4]. В 50-х начале 60-х годов в работах Martin, Suarez, Bocca было предложено более щадящее в функциональном плане оперативное вмешательство по удалению лимфоузлов и клетчатки шеи, названное функциональной шейной диссекцией. При этой операции сохранялась кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв [5, 7, 8].

В настоящее время операции на лимфопутях шеи выполняются часто в специализированных клиниках нашей страны и за рубежом. Среди отечественных хирургов, занимавшихся проблемами шейных лимфаденэктомий, следует отметить Пачеса А.И., Фалилеева Г.В., Матякина Е.Г., Ольшанского В.О., и др.

, [1, 2, 3, 4] Трудами вышеназванных авторов были разработаны: классификация операций, техника, показания к лечебным и профилактическим вмешательствам, описаны возможные осложнения и методы их профилактики. Среди шейных лимфаденэктомий Пачес А.И., (1983-2000 г.г.

) выделял: операцию Крайля, фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи, операцию Ванаха, а также верхний вариант фасциально-футлярного иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время подобная классификация шейных лимфаденэктомий широко используется в клиниках нашей страны, но не является общепринятой за рубежом, что создаёт сложности в общении между врачами и трудности в оценке результатов лечения больных [2, 3, 10, 11, 12].

С целью объективизации данных в области анатомии и хирургии головы и шеи в 80-х годах прошлого столетия в Мемориальном Онкологическом Центре Слоан Кеттеринг (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York) было предложено разделение лимфатического аппарата шеи на уровни.

Согласно данной классификации на шее выделяют шесть уровней. Границами между ними являются основные анатомические образования, с которыми приходится сталкиваться хирургу при выполнении шейной лимфаденэктомии.

На рисунках 1 и 2 представлены схемы анатомического деления уровней шеи, широко используемые в зарубежных клиниках [9, 10, 11, 12].

Исходя из чёткого представления об анатомии органов шеи в 1991 году Американской академией оториноларингологии, хирургии головы и шеи была предложена классификация шейных диссекций (лимфаденэктомий), согласно которой выделяют следующие виды данных операций:

1. Радикальная шейная диссекция (radical neck dissection), I-V уровни.

2. Модифицированная радикальная шейная диссекция (modified radical neck dissection), I-V уровни.

3. Селективная шейная диссекция (selective neck dissection):

– супраомохиоидальная (supraomohyoid type), I-III уровни;

– латеральная (lateral type), II-IV уровни;

Рис. 1. Уровни шеи, вид спереди.

Рис. 2. Уровни шеи, вид сбоку.

– заднелатеральная (posterolateral type), II-V уровни;

– передняя (anterior compartment type), VI уровень.

4. Расширенная радикальная шейная диссекция (extended radical neck dissection), I-V уровни.

В этой классификации наименование радикальная шейная диссекция соответствует операции Крайля.

Модифицированная радикальная шейная диссекция подразумевает удаление лимфоузлов всех 5 уровней с сохранением одного или более следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.

Группа селективных шейных диссекций включает в себя супраомохиоидальную, латеральную, заднелатеральную, переднюю шейные диссекции. Подобное разделение является логичным и объясняется различным объёмом удалённых уровней лимфоузлов шеи.

Под термином расширенная радикальная шейная диссекция понимается операция, при которой в объём удаляемых тканей входят образования, обычно не резецируемые при радикальной шейной диссекции, а именно: подъязычный нерв, превертебральные мышцы, общая сонная артерия, ретрофарингеальные лимфоузлы [7, 8, 9, 10, 11, 12].

Следует подчеркнуть, что подобное разделение позволяет хирургу чётко классифицировать выполненную операцию. В настоящее время многие европейские и американские хирургии выступают за всеобщее использование данной классификации, что способствует лучшему пониманию между врачами, позволит объективизировать накопленный опыт [9, 12].

С 2008 года в клинике ООО «Медсервис» при выполнении шейных лимфаденэктомий используется вышеназванная классификация.

Кроме того, врачи лучевой диагностики нашей клиники используют в своей повседневной работе деление лимфоузлов шеи на уровни.

Это позволяет при выполнении УЗ-исследования и компьютерной томографии перед операцией чётко локализовать подозрительные лимфоузлы, что, безусловно, улучшает согласованность работы врачей различных специальностей.

На наш взгляд предложенная зарубежными коллегами классификация шейных лимфаденэктомий является современной, практичной и заслуживает внимания со стороны отечественных врачей, занимающихся диагностикой и лечением опухолей головы и шеи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. – М.: Медицина. – 1984. – 223 с.
  2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина. – 1983. – 416 с.
  3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина. – 2000. – 480 с.
  4. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. – М.: Медицина – 1983. – 416 с.
  5. Calearo C.V., Teatini G. Functional neck dissection: anatomical grounds, surgical technique, clinical observations. // Ann. Otorhinolaryn. – 92:1983 – P. 215-222.
  6. Crile G. Landmark article Dec 1, 1906: Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection one hundred and thirty-two operations. By George Crile. // JAMA. – 1987 Dec 11; 258 (22) – P. 3286-3293.
  7. Ferlito A., Rinaldo A. Osvaldo Suarez: often-forgotten father of functional neck dissection. // Laryngoscope. – 2004 Jul.; 114(7). – P .1177-1178.
  8. Gavilan J., Gavilan C., Herranz J. Functional neck dissection: three decades of controversy. // Ann Oto Rhino Laryngol. – 1992 Apr.; 101(4) –
    P. 339-341.
  9. Kus J., Osmolski A., Frenkiel Z., et al. Classification of the neck dissections. // Otolaryngol Pol. – 2000; 54 – Suppl 31 – P. 129-132.
  10. Shah J. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. // Am J Surg. – 1990 Oct.; 160(4) – P. 405-409.
  11. Shah J. Head and neck surgery and oncology. // Mosby, 2003, p. 731
  12. Spiro R.H., Strong E.W., Shah J.P. Classification of neck dissection: variations on a new theme. // Am J Surg. – 1994 Nov.; 168(5) –
    P. 415-418.

Библиографическая ссылка

Мовергоз С.В., Ибрагимов В.Р. НОВЫЙ ПОДХОД К КЛАССИФИКАЦИИ ШЕЙНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ // Успехи современного естествознания. – 2009. – № 9. – С. 197-199;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=12989 (дата обращения: 13.02.2020).

Источник: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=12989

Лимфаденэктомия подмышечная, паховая, на шее: как делается, осложнения

Анализ объема лимфаденэктомии: Лимфаденэктомию выполняли в соответствии классификацией JRSGC

Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна

32422

Дата обновления: Январь 2020

Лимфаденэктомия – операция по удалению лимфатических узлов, которая выполняется в терапевтических или диагностических целях. Терапевтическая эффективность оперативного вмешательства зависит от причинного заболевания. Чаще всего лимфаденэктомию назначают при злокачественных новообразованиях из лимфоидной ткани. При некоторых заболеваниях запрещено проходить хирургическое вмешательство.

Что такое лимфаденэктомия?

Операция по удалению лимфатических узлов проводится  под общей анестезией, а длительность проведения зависит от степени поражения участка

Лимфаденэктомия – разновидность хирургического вмешательства, при котором удаляют лимфатические узлы в диагностических или терапевтических целях. Лимфодиссекция используется в хирургии раковых заболеваний с начала XX века.

В клинической практике термины «лимфаденэктомия» и «лимфодиссекция» используются взаимозаменяемо.

Ряд эпидемиологических и клинических исследований показывают, что удаление лимфоузлов не влияет на выживаемость пациентов и не улучшает качество жизни. Выводы об эффективности лимфаденэктомии противоречивы в профессиональных медицинских кругах.

Показания

Лимфаденэктомия используется для удаления метастазов раковой опухоли или получения образцов тканей, которые затем исследуют гистологическими методами на предмет патологических изменений. При многих раковых заболеваниях удаление и исследование лимфоузлов помогает подтвердить диагноз.

  • Регионарная лимфаденэктомия используется для диагностики меланомы, рака головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких, желудка и кишечника. Наиболее часто выполняется диссекция аксиллярных лимфоузлов, которая проводится при раке молочной железы у женщин.
  • Тазовая лимфаденэктомия используется для оценки состояния лимфоузлов после удаления простаты у пациентов с высокой вероятностью распространения заболевания. Другими возможными показаниями могут быть злокачественные или доброкачественные новообразования мочевого пузыря, а также других органов малого таза.
  • Забрюшинная лимфаденэктомия показана при злокачественных новообразованиях яичка и придатка после проведенной химиотерапии. В редких случаях процедура используется для оценки состояния яичек.
  • Парааортальная форма лимфаденэктомии чаще всего выполняется при раке шейки матки для обнаружения отдаленных метастазов или оценки состояния больного после проведенной химио- и радиотерапии. В отдельных случаях удаление парааортальных лимфоузлов показано при раке толстого кишечника.
  • Пахово-бедренная форма лимфаденэктомии (операция Дюкена) проводится при подозрении на метастазы у пациентов с раком половых органов. Иногда операция Дюкена проводится для оценки степени распространенности злокачественной опухоли. Пахово-бедренная разновидность лимфаденэктомии помогает предотвратить дальнейшее распространение опухоли.
  • Лимфаденэктомия в шейной области выполняется при раке горла, слюнных желез, щитовидной железы, полости рта или языка. На последней стадии злокачественной лимфомы выполняют только расширенную лимфодиссекцию шеи.

При 1 и 2 стадии рака молочной железы удаление подмышечных лимфоузлов можно проводить только после биопсии дозорного лимфоузла. Биопсия может подтвердить онкозаболевание. Если рак отсутствует в дозорных лимфатических узлах, то диссекция подмышечных лимфатических узлов не должна выполняться.

Если в 1 или 2 дозорных узлах есть рак, который не является обширным, не следует проводить обширное удаление лимфоузлов. На ранних стадиях рекомендуется удаление «сторожевых» лимфоузлов и химиотерапия.

Противопоказания

При заболеваниях сердца операция по удалению лимфатических узлов противопоказана

Общие противопоказания:

  • Тяжелая сердечная недостаточность.
  • Метаболические расстройства: декомпенсированный сахарный диабет, почечная дисфункция, печеночная недостаточность.
  • Декомпенсированные нарушения мозгового кровообращения.
  • Множественные метастазы в лимфоузлах.
  • Обширное прорастание опухоли.

Виды операции

В хирургии используют 2 вида лимфаденэктомии:

  • Выборочная (вокруг раковой опухоли удаляют все лимфоузлы).
  • Сентинельная (удаляется только ближайший к опухоли лимфатический узел).

Концепция дозорного лимфатического узла была популяризирована Дональдом Мортоном. Рак (грудной, кожный, колоректальный) часто метастазирует в ближайшие лимфоузлы, этот процесс анатомически предсказуем.

Первые (дозорные, или сторожевые) лимфоузлы могут быть идентифицированы различными окрашивающими средствами. Затем лимфатический дозорный узел может быть найден хирургом и удален для проверки патологоанатомом.

Специалист может выявить опухолевые клетки с использованием иммунногистохимических методов.

https://www.youtube.com/watch?v=1o0eraGAC6w

Картирование дозорного лимфатического узла изменило хирургический подход к лечению злокачественных заболеваний. При карциноме молочной железы II стадии, используя методику дозорного лимфатического узла, 65% пациентов могут эффективно избавиться от болезни с помощью лимфаденэктомии.

Как делается лимфаденэктомия?

Перед лимфаденэктомией обязательно нужно пройти магнитно-резонансную томографию мозга

Перед проведением лимфаденэктомии пациент должен пройти контрастную компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, магнитно-резонансную томографию мозга (МРТ), абдоминальную ультрасонографию, костную сцинтиграфию и позитронно-эмиссионную томографию.

Подготовка к операции

Перед оперативным вмешательством запрещено принимать ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, которые могут влиять на свертывающую систему крови (кумарины, например). Обо всех принятых лекарственных средствах нужно сообщать заблаговременно лечащему врачу, чтобы избежать возможных осложнений.

Хотя лимфаденэктомия может проводиться под местной анестезией, средостенная, подмышечная или шейная почти всегда проводится под общей анестезией. Иногда также вводят дополнительный местный анестетик в пораженную область.

Методика проведения

Лимфаденэктомия может выполняться на шее, средостении, подмышках и бедре. Основная цель удаления регионарных лимфоузлов – предотвращение метастазирования первичной опухоли. Различают несколько видов регионарной лимфаденэктомии:

  • D1 (удаляются лимфоузлы 1 порядка);
  • D2 (удаляются лимфоузлы 1 и 2 порядков);
  • D3 (удаляются лимфоузлы всех трех порядков).

В настоящее время чаще всего проводят лимфаденэктомию D2. Обширное удаление осуществляется редко, поскольку связано с высоким уровнем осложнений и низким терапевтическим эффектом.

Уход за выздоравливающим

После проведенной лимфаденэктомии пациентам следует соблюдать постельный режим. Для предотвращения лимфедемы рекомендуется проходить регулярно физиотерапевтические процедуры – ручной лимфатический дренаж или кинезиотейпирование. Физиотерапия помогает предотвратить не только лимфостаз, но и тромбоэмболию.

Пациентам также рекомендуется употреблять витаминные препараты, избегать многолюдных мест и регулярно вакцинироваться от инфекционных заболеваний. Список необходимых процедур во многом зависит от количества удаленных лимфоузлов, состояния пациента и сопутствующих болезней.

Возможные осложнения

Удаление воспаленного лимфоузла – радикальный шаг, чреватый осложнениями, и к столь непопулярной мере врачи прибегают лишь в том случае, когда преимущества перевешивают возможные риски

Как выборочная, так и полная лимфаденэктомия может вызывать серьезные осложнения. У пациентов нередко возникают нарушения дыхания и тромбоэмболические расстройства в постоперационный период. У 10% больных возникает острая лимфедема, а у 5% – хроническая. Расстройства заживления ран наблюдаются в 16% случаев. Уровень осложнений увеличивается при радикальной лимфаденэктомии до 80%.

Удаление средостенных лимфатических узлов не влияет статистически значимо на заболеваемость, смертность и качество жизни пациентов. Гематома обычно развивается у большинства пациентов в течение 24 часов после операции.

Большинство потенциальных осложнений после операции можно избежать с помощью правильной техники выполнения лимфаденэктомии и регулярного осмотра пациента. Кровотечения можно свести к минимуму с помощью электро- или термокоагуляции.

Пациенты могут также заметить отек в месте раны и кровоподтеки над грудью или в подмышечной впадине. Лимфедема руки и груди – наиболее опасное долгосрочное последствие удаленных лимфоузлов.

Результаты

В Японии, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний, лимфаденэктомия D2 считается золотым стандартом у пациентов со злокачественными лимфоидными новообразованиями.

Общая выживаемость этих пациентов значительно выше.

Нежелание североамериканских и европейских хирургов следовать по стопам японских коллег обусловлено высоким уровнем хирургических осложнений и послеоперационной смертности пациентов.

В 2009 году были опубликованы результаты пятнадцатилетнего голландского исследования. За исключением пациентов, которые умерли от хирургических осложнений, лимфаденэктомия помогла увеличить общую выживаемость пациентов с лимфомой Ходжкина.

В 2014 году испанские ученые опубликовали результаты рандомизированного клинического исследования, в котором было показано, что у 267 пациентов, перенесших лимфаденэктомию D1 или D2, не увеличилась 5-летняя выживаемость. Более пристальный взгляд на исследование показывает, что многочисленным пациентам, рассматриваемым как D1, на самом деле была проведена расширенная лимфаденэктомия.

Несмотря на то что лимфаденэктомия D2 сейчас намного более частая практика на Западе, по-прежнему существуют большие споры о ее эффективности. Хотя доказательная медицина сильно повлияла на западные исследования, эффективность лимфаденэктомии не была окончательно доказана ни в одном крупном исследовании.

Цена, где сделать

Опыт хирурга играет центральную роль в успехе операции

Средняя стоимость лимфаденэктомии в Москве под контролем ультразвукового исследования составляет 6500 рублей. Пункция лимфоузла стоит около 4000 российских рублей. Лимфаденэктомия с использованием видеоэндоскопических устройств стоит примерно 30 000 российских рублей. Точную стоимость рекомендуется уточнять в каждой отдельной частной клинике или муниципальной больнице.

Перед проведением процедуры рекомендуется проконсультироваться с врачом. Он поможет составить правильную диету и подскажет, какие препараты не рекомендуется принимать за несколько дней до процедуры. Пренебрежение рекомендациями врача может увеличить вероятность возникновения осложнений.

Источник: https://limfouzel.ru/limfouzly/limfadenektomiya/

Рак желудка. Глава 3: “Лимфодиссекция в хирургии рака желудка”(под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г

Анализ объема лимфаденэктомии: Лимфаденэктомию выполняли в соответствии классификацией JRSGC

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

Обсуждение проблем радикального хирургического лечения на современном уровне развития дигестивной онкохирургии немыслимо без вопроса лимфодиссекции.

Под лимфодиссекцией (лимфаденэктомией) принято понимать удаление регионарных к удаляемому органу лимфатических коллекторов (узлов и сосудов).

Основным теоретическим обоснованием выполнения лимфодиссекций является реализация возможности удаления основного пути и временного барьера распространения опухолевых масс путем иссечения регионарных к органу лимфатических коллекторов с целью ликвидации возможных или явных диссеминатов.

Примечательно, что еще век назад, в 1906 году, Monihan продекларировал, что «… хирургия злокачественных опухолей не столько хирургия органов, сколько анатомия лимфатической системы». Постулат этот за прошедшее время только утверждается. В настоящее время выполнение лимфодиссекций необходимого объема имеет характер хирургической доктрины.

Во всем мире широко обсуждаются объемы необходимой лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли, ее гистотипа и т.д. Среди отечественных публикаций следует особо отметить современную и подробную монографию А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Общепризнанно, что лимфогенное метастазирование гастральной карциномы служит одной из причин неблагоприятного прогноза и неудач хирургического лечения.

Поэтому выполнение радикальной операции по поводу рака желудка на современном этапе принципиально невозможно без удаления путей лимфатического метастазирования опухоли.

Кроме этого, поражение лимфатических узлов является для рака желудка одним из наиболее важных прогностических критериев, определяющих необходимость и вид дальнейшего лечения больного.

Известно, что значительная интенсивность лимфогенного метастазирования базируется на морфологической массе лимфатических интрамуральных сплетений желудка, расположенных преимущественно в подслизистом слое.

Собираемая сплетениями лимфа оттекает в близлежащие (региональные) лимфатические \злы.

Регионарный характер оттока лимфы предопределяет начальный путь лимфогенного метастазирования, что важно для выбора рационального объема лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли.

Известно несколько предложенных анатомических схем лимфооттока из желудка.

В историческом аспекте интересна схема оттока лимфы от желудка, предложенная А.В. Мельниковым. Причем эта классическая схема достаточно проста, широко известна и до сих пор применима. Согласно ей в желудке выделяют четыре основных бассейна лимфооттока, а в каждом бассейне четыре этапа лимфоузлов и, соответственно, четыре порядка метастазирования.

Первый бассейн собирает лимфу от большой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочно-сальниковой артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы в области привратника; второй – лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы; третий – лимфоузлы в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый – парааортальные лимфоузлы.

Второй бассейн собирает лимфу от малой кривизны пилороантрального отдела желудка (зона правой желудочной артерии). Первый этап метастазирования – ретропилорические лимфоузлы; второй – лимфоузлы малого сальника в области привратника и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки; третий – лимфоузлы гепатодуоденальной связки, четвертый – лимфоузлы ворот печени.

Третий бассейн (основной) собирает лимфу от малой кривизны тела и кардиального отдела желудка (зона левой желудочной артерии), а также от нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода.

Первый этап метастазирования – лимфоузлы малого сальника; второй – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов; третий – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы, четвертый – параэзофагеальные лимфоузлы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от большой кривизны тела желудка (зона селезеночной артерии). Первый этап метастазирования – лимфоузлы желудочно-ободочной связки; второй – лимфоузлы желудочно-селезеночной связки; третий – лимфоузлы ворот селезенки, четвертый – селезенка.

Согласно схеме А.В. Мельникова, при радикальных операциях по поводу рака желудка необходимо удалять лимфоузлы двух этапов метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

Известна номенклатура перигастральных лимфоузлов, предложенная М. Сигалом и Ф. Ахметзяновым (1987), в соответствии с которой выделяют:

• Н – лимфоузлы вдоль печеночной артерии, холедоха и шейки желчного пузыря; • L – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии и в воротах селезенки; • С – лимфоузлы вокруг чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии;

• А – парааортальные лимфоузлы.

На основании этой номенклатуры авторы маркируют выполняемые лимфаденэктомии: правые (Н), левые (L), центральные (СА), полные (HLCA) и т.д. в возможных вариантах сочетаний.

В настоящее время общепризнанна номенклатура лимфоузлов, предложенная Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC, Японское Общество изучения рака желудка). Согласно ей выделяют следующие группы:

1 – правые паракардиальные лимфоузлы, 2 – левые паракардиальные лимфоузлы, 3 – лимфоузлы малой кривизны, 4 – лимфоузлы большой кривизны (4s – вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных артерий, 4d – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии), 5 – надпривратниковые лимфоузлы, 6 – подпривратниковые лимфоузлы, 7 – лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии, 8 – лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, 9 – лимфоузлы вдоль чревного ствола, 10 – лимфоузлы ворот селезенки, 11 – лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, 12 – лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, 13 – лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы, 14 – лимфоузлы корня брыжейки, 15 – лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии, 16 – парааортальные лимфоузлы, 110 – нижние параэзофагеальные лимфоузлы,

111 – диафрагмальные лимфоузлы.

Все лимфоузлы объединены в четыре группы для каждого отдела желудка следующим образом (таблица).

В соответствии с данной номенклатурой JRSGC предложена классификация лимфаденэктомий при радикальных операциях по поводу рака желудка:

R0 – неполное удаление лимфатических узлов N1; R1 – полное удаление лимфатических узлов N1; R2 – полное удаление лимфатических узлов N1-2; R3 – полное удаление лимфатических узлов N1-3;

R4 – полное удаление лимфатических узлов N1-4, подчеркивается необходимость удаления ретропанкреатических, преаортальных лимфоузлов, а также узлов по боковым поверхностям аорты, в аортокавальной щели, вокруг левой печеночной вены.

https://www.youtube.com/watch?v=84BMTO3JNEY

Согласно классификации JRSGC выделяют абсолютно радикальные (R > N/+/) и относительно радикальные (R = N/+/) вмешательства. При этом радикальность оперативного вмешательства JRSGC определяет по следующим критериям:

1) отсутствие удаленных метастазов (даже удаленных); 2) отсутствие резидуальной опухоли: a) отсутствие опухолевых клеток по линии резекции,

b) адекватная комбинированная резекция при вовлечении соседних органов.

Согласно 5-й редакции классификации TNM Международного противоракового союза (критерий N), регионарными для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4s, 4d, 6) кривизны, вдоль чревного ствола и его ветвей (7, 8, 9, 10, 11), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12). Наличие диссеминации в других лимфоузлах (в том числе и абдоминальных) расценивается как отдаленное метастатическое поражение.

Онкологически целесообразным считаем выполнение лимфодиссекции в объеме R2-R4 в зависимости от распространенности и величины первичной опухоли и видимого поражения регионарных лимфоузлов.

Описание техники выполнения лимфодиссекции считаем не целесообразным, так как разные хирурги применяют различные приемы. Кроме того, данному вопросу посвящено несколько современных и подробных публикаций, в частности уже упомянутая монография А.Ф. Черноусова и С.А. Поликарпова (2000).

Принципиальным считаем следующие моменты. Препаровка тканей при лимфодиссекции должна осуществляться только острым путем. В данном случае препаровка «тупым» способом бессмысленна.

Препаровка должна производиться по ходу фасций и над самой адвентицией сосудистых стволов.

Обязательна тщательная перевязка всех пересекаемых сосудов, в том числе и мелких, и лимфатических, что профилактирует такое неприятное осложнение, как послеоперационная лимфорея.

Следует особо отметить, что при выполнении лимфодиссекций, так же как и в других вопросах, необходимо чувство меры, основанное на оценке целесообразности. С помощью лимфодиссекции хоть сколько расширенного объема нельзя предотвратить гематогенную и перитонеальную диссеминацию.

Таким образом, современный уровень желудочной онкохирургии требует стандартного выполнения лимфодиссекции необходимого объема как непременного компонента радикальной операции. Помимо этого, без лимфаденэктомии и тщательного исследования всех групп удаленных узлов невозможна адекватная оценка распространенности опухолевого процесса и планирование дальнейшего лечения.

ОПТ:СМН.30.09.15.

Источник: https://vrach-profi.ru/o-nas/glava-3-limfodissektsiya-v-hirurgii-rak/

Medic-studio
Добавить комментарий