Анатомия анального канала: Прямая кишка является дистальным отделом толстой кишки и

Рак прямой кишки

Анатомия анального канала: Прямая кишка является дистальным отделом толстой кишки и

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни.

Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак прямой кишки прогрессирует среди онкологических заболеваний. В 2017 году было выявлено 29918 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой.

В 2017 году от этой локализации умерло 16360 человек.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака прямой кишки. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Рак прямой кишки становится одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований.

Эта тенденция за последние десятилетия все отчетливее проявляет себя во всех экономически развитых странах Европы и Северной Америки.

По данным одного из крупнейших исследований по эпидемиологии рака, World Cancer Report, заболеваемость раком прямой кишки стоит на третьем месте среди всех онкологических новообразований.

Прямая кишка (rectum) является дистальным отделом толстой кишки. Ее верхняя граница находится на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка , внизу прямая кишка переходит в анальный канал.

Длина прямой кишки колеблется от 12 до 18 см, в месте перехода сигмовидной кишки в прямую ее диаметр составляет 3—4 см, ниже кишка значительно расширяется (ампула прямой кишки). Ампулу прямой кишки делят на верхний, средний и нижний отделы. Форма и ширина просвета ампулы во многом зависят от наполнения кишки.

Верхний отдел прямой кишки расположен в брюшной полости, он смещен во фронтальной плоскости и располагается немного левее срединной линии, являясь как бы продолжением сигмовидной ободочной кишки.

1. Возраст старше 50 лет. Риск возникновения рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Более 90 % случаев диагностируется у людей после 50 лет, причём он в равной степени касается мужчин и женщин. Риск развития рака прямой кишки удваивается с каждым прожитым десятилетием.

2. Наследственный фактор. Около 5% раков толстой кишки составляет наследственный рак, предрасположенность к которому передаётся по аутосомно-доминантному типу. Так, если риск возникновения рака толстой кишки у лиц, не имеющих предрасполагающих факторов, составляет 1–3%, то при его наличии у родственников первого порядка, риск повышается до 5%.

3. Генетические изменения. Изменения в определенных генах также повышают риск развития рака прямой кишки.

4. Наличие онкологического заболевания в прошлом. В некоторых случаях возможно повторное возникновение рака. К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или репродуктивной системы, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается.

5. Хронические неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального рака значительно выше, чем в общей популяции.

6. Питание. Исследования показали, что прием пищи с высоким содержанием жиров, недостаток кальция, фолиевой кислоты и клетчатки, ограниченное количество фруктов и овощей увеличивает риск развития колоректального рака.

В настоящее время рак прямой кишки классифицируют:

  • – по стадии опухолевого процесса (TNM, Dukes, Dukes в модификации Aster et Coller)
  • -по гистологической структуре опухоли
  • – по типу роста опухоли.

Классификация TNM, 8-издание.

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию по C.E.Duke`s.

Тпервичная опухоль
ТХпервичный очаг невозможно выявить.
Т0отсутствие признаков первичной опухоли.
Tisнеинвазивный (карцинома in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Т1опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Т2прорастание собственной мышечной оболочки.
Т3опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (брыжейку ободочной кишки).
T4опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Т4аопухоль прорастает висцеральную брюшину
Т4bопухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры
Nрегионарные лимфатические узлы
NXсостояние регионарных зон оценить невозможно.
N0регионарных метастазов нет.
N1метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфоузлов;
N1aв одном лимфоузле
N1bв 2-3 лимфоузлах
N1cопухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения лимфоузлов*
N2метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.
N2a4-6 поражённых лимфоузла
N2b7 и более поражённых лимфоузлов
Мотдалённые метастазы
Mxотдалённые метастазы не могут быть подтверждены.
М0отдалённых метастазов нет.
M1aпоражение одного органа
M1bпоражение более одного органа или диссеминация по брюшине
M1cПеритонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки.
Duke`s Арост опухоли ограничен стенкой кишки.
Duke`s Вопухоль распространена на окружающие ткани; метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
Duke`s Сопухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При разделении опухолей по гистологическому строению учитывается преобладание тканевой структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции.
Ниже представлены четыре наиболее распространённые формы рака прямой кишки.

Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая форма рака прямой кишки.
Выделяют три степени ее дифференцировки: высокодифференцированная; умеренно дифференцированная; низкодифференцированная.

  • Слизистая аденокарцинома.
  • Перстневидно¬клеточный рак
  • Плоскоклеточный рак По типу роста опухоли По типу роста рака прямой кишки выделяют следующие формы:
    • экзофитный (опухоль растёт в просвет кишки)
    • эндофитный (опухоль растёт в толщу кишки)
    • смешанная форма.

Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания. В начальных стадиях симптомокомплекс выражен слабо. Выделяют несколько симптомокомплексов при раке прямой кишки. Наиболее частым являются патологические выделения из прямой кишки.

Кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации. Кроме крови при раке прямой кишки из заднего прохода может выделяться слизь. При распространенных формах и вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и тканей возможно выделение гноя с калом.

Другим частым симптомокомплексом является нарушение функции толстой кишки. Характерным являются ложные позывы к дефекации – тенезмы. При тенезмах вместо кала выделяется кровь, слизь. При обтурации опухолью просвета кишки развивается запор. При этом изменяется вид кала – он становится лентовидный или «овечий».

При вовлечении в процесс сфинктеров прямой кишки может развиться недержание.

Развитие болевого синдрома является характерным симптомом лишь при вовлечении в опухолевый процесс анального канала. Выше аноректальной линии болевых рецепторов в слизистой оболочке прямой кишки нет.

Поэтому при ампулярном раке боль появляется в поздних стадиях, при прорастании опухолью соседних органов. К неспецифическим клиническим проявлениям относится нарушение общего состояния пациента. Снижение массы тела, изменение цвета кожных покровов (бледный, землистый, иногда чуть желтушный) связано с хронической опухолевой интоксикацией.

Анемия развивается из-за длительной кровопотери. Однако эти симптомы развиваются в поздних стадиях опухолевого процесса. Возникновение регионарных и отдаленных метастазов, как правило, изменение клинической картины не сопровождаются и специальной симптоматики не имеют.

Одним из основных методов обследования пациентов раком прямой кишки является пальцевое исследование прямой кишки и/или бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище (у женщин).

При исследовании оценивается высота расположения нижнего полюса опухоли над уровнем аноректальной линии, протяженность и форму роста опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При локализации нижнего полюса опухоли в верхне-среднеампулярных отделах прямой кишки необходимо выполнение ректороманоскопии.

При этом удается осмотреть все отделы прямой кишки (до 25 см). Во время исследования проводится визуализация патологического процесса и объективизации данных пальцевого исследования. В ходе исследования, с целью определения гистологического строения первичной опухоли, производится забор материала для цитологического и/или гистологического исследования.

Колоноскопия выполняется с целью выявления патологических изменений толстой и прямой кишки проксимальнее опухоли. Рентгенологическое исследование толстой и прямой кишок проводится методом трехэтапной ирригоскопии в прямой и боковой проекциях (полутугое-тугое наполнение, двойное контрастирование после опорожнения кишки, двойное контрастирование с нагнетанием воздуха).

При исследовании оценивается протяженность опухолевого процесса и наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки на участках, расположенных проксимальнее опухоли (синхронный рак, дивертикулез и др.).

Ультрасонография органов брюшной полости и малого таза позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, вовлеченность в процесс соседних органов и тканей, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции осуществлялось в условиях рентгенологического отделения на стандартном рентгенологическом оборудовании с целью выявления патологических изменений в легких и органах средостения. КТ органов брюшной полости используют для диагностики наличия отдаленных метастазов.

МРТ органов малого таза следует выполнить для оценки вовлеченности смежных органов в опухолевый процесс. Также методика позволяет оценить латеральный клиренс распространения опухоли и поражение параректальных лимфатических узлов.

Определение уровня онкомаркёров. Наиболее часто используемые в практике при раке прямой кишки – раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА19-9. Маркеры неспецифичны и их концентрация не всегда коррелирует с распространённостью процесса и степенью дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени.

Хирургический метод

Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в стадии сT3-4 с поражением регионарных лимфатических узлов перед оперативным вмешательством, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.
Выбор объема операции зависит от:

– Локализация опухоли – степени распространенности опухолевого процесса

– общее состояние больного.

Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать в проксимальном направлении от верхнего края новообразования на 12-15см, в дистальном до 2- 5см.

Лучевая / химиолучевая терапия

Основными задачами применения лучевой / химиолучевой терапия на дооперационном этапе при раке прямой кишки являются уменьшение распространенности опухолевого процесса и улучшение местного контроля.

При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, прорастанием всех слоев кишечной стенки и выходом в мезоректальную клетчатку, при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, при отсутствии противопоказаний, всем пациентам на дооперационном этапе проводится предоперационная лучевая терапия.

Послеоперационное облучение призвано снизить частоту возникновения локальных рецидивов, особенно у пациентов с R1-R2 резекцией.

Лекарственная терапия

Цель адъювантной терапии после радикальной операции является уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Показанием для проведения адьювантной химиотерапии больным раком прямой кишки служит III стадии (Dukes C) опухолевого процесса.

Минимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя назначение фторпиримидинов, которые можно применять в различных вариантах: струйном (режим клиники Mayo, Roswell Park), инфузионном (режимы DeGramont, AIO) или пероральном (капецитабин).

Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами.

Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.

Основной целью диспансерного наблюдение за пациентами, перенесших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки, является ранняя диагностика рецидива и метастазов опухоли. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, должны находится под строгим динамическим контролем.

Комплексного лечения больных раком прямой кишки включает предоперационную лучевую терапию, хирургическое вмешательство и адъювантную химиотерапию.

Использование подобного подхода позволяет снизить частоту местных рецидивов, увеличить 5-летнюю выживаемость, улучшить качество жизни больных раком прямой кишки.

Комплексное лечение с предоперационной лучевой (химиолучевой) терапией и адъювантной полихимиотерапией показано при наличии прорастания опухоли за пределы стенки кишки либо при метастатическом поражении лимфатических узлов.

После завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургический этап лечения. После завершения данного этапа и полной реабилитации пациента через 3-4 недели проводят адъювантную химиотерапию.

Проведение адъювантной химиотерапии показано пациентам при III стадии рака прямой кишки, а также ее можно рассматривать у отдельных больных при II стадии и наличии высокого риска рецидива заболевания.

ФГБУ “НМИЦ радиологии Минздрава России обладает всем спектром методик проведения комплексного лечения у больных раком прямой кишки, что позволяет достигнуть таких же результатов лечения пациентов, как в ведущих мировых клиниках.

Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, в последнее время все большее внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на профилактику ранних и отсроченных осложнений, в частности, проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных. По данным разных авторов частота нарушения функции мочевого пузыря в послеоперационном периоде может достигать 40% и более. Основными признаками нарушения уродинамики являются: увеличение емкости мочевого пузыря, увеличение остаточного объема мочи, ослабление чувства наполнения пузыря, снижение внутрипузырного давления и другие. Все это зачастую приводит к необходимости больным производить самокатетеризацию мочевого пузыря или постановке постоянного катетера.

Указанные осложнения снижают качество жизни, а также социальную, психо-эмоциональную и семейную реабилитацию у оперированных больных. Одной из причин развития подобного рода осложнений является травма нервных стволов, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря.

В ФГБУ “НМИЦ радиологии Минздрава России используется техника нервосберегающих операций при раке нижне – и среднеампулярного отделов прямой кишки, которая включает в себя выполнение стандартного хирургического вмешательства с использованием приемов, направленных на максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза.

Стремление любого онкопроктолога при вмешательствах на прямой кишке направлено с одной стороны на попытку улучшения онкологических результатов лечения, а с другой – выполнение органосохраняющих операций, что позволило бы улучшить качество жизни пациентов.

В связи с этим, на протяжении долгого времени, не ослабевает интерес к определению оптимальной дистальной линии резекции, разработке подходов, обеспечивающих сохранение интактных от опухолевого процесса тканей, и вместе с тем расширению объема оперативного вмешательства с целью максимально возможной санации тканей с высоким риском опухолевого поражения.

До настоящего времени, во многих медицинских учреждениях, единственным радикальным оперативным вмешательством при раке средне- и нижнеампулярного отдела считалось выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенки. Однако, многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали, что при определенных показаниях, возможно сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки, что позволяет в последующем сохранить естественный пассаж по кишечнику у оперированных пациентов.

ФГБУ “НМИЦ радиологии Минздрава России в абдоминальной онкологии активно применяются современные методики оперативных вмешательств, направленные на сохранение «жома» прямой кишки, что позволяет улучшить качество жизни и психо-социальную адаптацию оперированных пациентов.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.

Рак прямой кишки можно лечить:

В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Источник: https://nmicr.ru/meditsina/onkologicheskie-zabolevaniya-i-programmy-lecheniya-raka/programma-protiv-raka-zheludochno-kishechnogo-trakta/rak-priamoi-kishki/

Тест по колопроктологии (квалификационные)

Анатомия анального канала: Прямая кишка является дистальным отделом толстой кишки и
1. социальная гигиена и организация здравоохранения2. анатомия и физиология толстой кишки, анального канала и промежности3. патоморфологическая характеристика заболеваний толстой кишки4. семиотика и методы диагностики в колопроктологии5. заболевания прямой кишки и анального канала6. воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки7.

врожденные заболевания толстой кишки8. неотложная колопроктология9. онкоколопроктология

  • 1. в подкожной клетчатке
  • 2. под сухожилием наружной косой мышцы живота
  • 3. между наружной и внутренней косыми мышцами
  • 4. между внутренней косой и поперечной мышцей
  • 5. между поперечной мышцей и поперечной фасцией живота
  • 1. фиксирована только к переднему листку влагалища
  • 2. фиксирована только к заднему листку влагалища
  • 3. фиксирована прочно к переднему листку и рыхло к заднему листку влагалища
  • 4. не фиксирована к обоим листкам влагалища д) не имеет фасциальной оболочки

  • 1. от бедренной артерии
  • 2. от внутренней подвздошной артерии
  • 3. от пупочной артерии
  • 4. от наружной подвздошной артерии
  • 5. от запирательной артерии
  • 1. в околопупочную область
  • 2. в предпузырное пространство
  • 3. в свободную брюшную полость
  • 4. в соседнее апоневротическое влагалище мышцы
  • 5. гнойник локализуется только в пределах влагалища мышцы
  • 1. на бедро
  • 2. в клетчатку малого таза
  • 3. гнойник локализуется только во влагалище мышцы
  • 4. в предпузырное пространство
  • 5. в околопупочную область
  • 1. задняя стенка желудка
  • 2. малый сальник
  • 3. начальная часть 12-перстной кишки
  • 4. брыжейка поперечной ободочной кишки
  • 5. листок брюшины, покрывающий переднюю поверхность поджелудочной железы
  • 1. справа
  • 2. слева
  • 3. спереди от артерии
  • 4. позади артерии
  • 5. огибает артерию в виде кольца
  • 1. печеночной артерии
  • 2. желудочно – 12 перстной артерии
  • 3. брюшной аорты
  • 4. правой желудочно-сальниковой артерии
  • 5. правой почечной артерии
  • 1. пять
  • 2. семь
  • 3. десять
  • 4. шестнадцать
  • 5. нет ни одного
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. на латеральную поверхность бедра
  • 2. на внутреннюю поверхность бедра
  • 3. под малую ягодичную мышцу
  • 4. под большую ягодичную мышцу
  • 5. под мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра

  • 1. от внутренней подвздошной артерии
  • 2. от запирательной артерии
  • 3. от внутренней срамной артерии
  • 4. от нижней ягодичной артерии
  • 5. от промежностной артерии
  • 1. на грушевидной мышце
  • 2. на внутренней запирательной мышце
  • 3. на копчиковой мышце
  • 4. на подвздошно-поясничной мышце
  • 5. на лонно-прямокишечной мышце
  • 1. в верхнеампулярном отделе
  • 2. в среднеампулярном отделе
  • 3. в нижнеампулярном отделе
  • 4. в области запирательного аппарата прямой кишки
  • 5. циркулярные волокна везде развиты одинаково
  • 1. только мочевой пузырь
  • 2. мочевой пузырь и прямая кишка
  • 3. предстательная железа и прямая кишка
  • 4. мочевой пузырь, предстательная железа и прямая кишка
  • 5. мочевой пузырь и предстательная железа
  • 1. диафрагмально-ободочная связка
  • 2. печеночно-дуоденальная связка
  • 3. пузырно-толстокишечная связка
  • 4. правая половина большого сальника
  • 5. малый сальник
  • 1. из поясничного сплетения
  • 2. непосредственно из крестцового сплетения
  • 3. из подчревного сплетения
  • 4. из нижнего брыжеечного сплетения
  • 5. из сплетения, образованного 2, 3и 4 крестцовыми нервами
  • 1. запирательного нерва
  • 2. срамного нерва
  • 3. тазового нерва
  • 4. бедренного нерва
  • 5. промежностного нерва
  • 1. копчиковая мышца
  • 2. подвздошно-копчиковая мышца
  • 3. лонно-прямокишечная мышца
  • 4. ано-копчиковая связка
  • 5. все перечисленные
  • 1. мочеточники
  • 2. подчревные артерии
  • 3. семенные пузырьки у мужчин
  • 4. предстательная железа
  • 5. все перечисленное
  • 1. межмышечным пространством
  • 2. пельвиоректальным пространством
  • 3. подкожным клетчаточным пространством
  • 4. ишиоректальным пространством
  • 5. ретроректальным пространством

  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. ретроректальное
  • 2. ишиоректальное
  • 3. постанальное
  • 4. пельвиоректальное
  • 5. межмышечное
  • 1. внутрипеченочное ветвление печеночной артерии
  • 2. внутрипеченочное формирование желчных протоков
  • 3. разветвление портальной системы
  • 4. разветвление внутрипеченочных нервов
  • 5. лимфатическая система печени
  • 1. верхней брыжеечной артерии
  • 2. печеночной артерии
  • 3. артериальных ветвей, отходящих непосредственно от аорты
  • 4. нижней брыжеечной артерии
  • 5. всех перечисленных артерий
  • 1. до 2-х литров кишечного сока
  • 2. до 5-ти литров кишечного сока
  • 3. до 7-ми литров кишечного сока
  • 4. до 15-ти литров кишечного сока
  • 5. до 20-ти литров кишечного сока
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. нижней брыжеечной артерии
  • 2. подвздошных ветвей подвздошно-ободочной артерии
  • 3. ветвей, непосредственно отходящих от аорты
  • 4. восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии
  • 5. средней ободочной артерии
  • 1. правая ободочная артерия
  • 2. левая ободочная артерия
  • 3. правая и левая ободочная артерии
  • 4. средняя ободочная артерия
  • 5. нижняя брыжеечная артерия
  • 1. левой и правой ветвей средней ободочной артерии
  • 2. левой ветви средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии
  • 3. подвздошно-ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии
  • 4. левой ветви средней ободочной артерии и первой ветви сигмовидной артерии
  • 5. в образовании дуги Риолана принимают участие все перечисленные артерии
  • 1. непосредственно от аорты
  • 2. от верхней брыжеечной артерии
  • 3. от нижней брыжеечной артерии
  • 4. от средней ободочной артерии
  • 5. от левой ободочной артерии
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.
  • 1. если правильные ответы 1,2 и 3
  • 2. если правильные ответы 1 и 3
  • 3. если правильные ответы 2 и 4
  • 4. если правильный ответ 4
  • 5. если правильные ответы 1,2,3,4 и 5.

1. социальная гигиена и организация здравоохранения2. анатомия и физиология толстой кишки, анального канала и промежности3. патоморфологическая характеристика заболеваний толстой кишки4. семиотика и методы диагностики в колопроктологии5. заболевания прямой кишки и анального канала6. воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки7. врожденные заболевания толстой кишки8. неотложная колопроктология9. онкоколопроктология

Источник: https://geetest.ru/tests/kvalifikatsionnyie_testyi_po_koloproktologii/list/1

Особенности строения толстой кишки

Анатомия анального канала: Прямая кишка является дистальным отделом толстой кишки и

Толстый кишечник в брюшной полости формирует как бы «рамку» вокруг петель тонкого кишечника. Толстая кишка является конечным отделом пищеварительной системы и отвечает за поглощение солей (в основном — соли натрия) и воды. Содержит большое количество микроорганизмов как по общему числу, так и разнообразию.

Длина толстого кишечника составляет около 150 см
Тонкий кишечник заканчивается илеоцекальным клапаном или Баугиниевой заслонкой, впадая в купол слепой кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке, за которой следует восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная кишка.

Сигмовидная кишка переходит в прямую, заканчивающуюся анальным отверстием. Ободочной называют весь толстый кишечник, за исключением прямой кишки и анального канала. Прямая кишка имеет ряд особенностей как по анатомии, так и по функции и лучше ее описать отдельно.

Поперечная ободочная кишка четко ограничена левым и правым изгибом (селезеночным и печеночным углами соответственно).

Вообще, на операции определить отделы толстого кишечника очень сложно, так как по размеру они могут не отличаться. А вот от тонкой толстая кишка отличается заметно. Нужно просто знать ее анатомические особенности.

Гаустры

Гаустры толстой кишки являются характерными для нее образованиями, так сказать, ее «визитная карточка».

Представляют собой характерные сферические мешочки, ограниченные друг от друга полулунными складками, хорошо видимыми изнутри кишки.

И хотя гаустры есть следствие сокращения гладкой мускулатуры (на трупах в секционной они не так четко  определяются), они хорошо идентифицируются при рентгенографии и хирургических вмешательствах.

Гаустры прекрасно определяются на ирригоскопии

Тении (ленты)

Структура кишечной стенки толстой кишки (в отличие от тонкой) — не имеет полного внешнего продольного слоя по всей окружности стенки. Наружный мышечный слой сконцентрирован в три продольные ленты — тении, хорошо определяемые невооруженным глазом.

В толстом кишечнике выделяют три таких:— Tenia mesocolica (брыжеечная лента)— Tenia omentalis (сальниковая лента)— Tenia libera (свободная лента)

Эти мышечные полоски непрерывны как в восходящем, так и нисходящем отделе кишки. В области купола слепой кишки они встречаются, четко «указывая» на червеобразный отросток, что может облегчить его поиск.

Идем по кишке и ищем место схождения мышечных лент. Однако лент нет ни в аппендиксе, ни в прямой кишке. А в сигмовидной кишке есть только две ленты.

Толстокишечные придатки (processus epiploicae, или жировые подвески)

Представляют собой небольшие выпуклости толстой кишки, стенка которых состоит из серозного и субсерозного слоя, заполненные жировой тканью. Для хирурга важно, что в них содержатся терминальные ветви брыжеечных артерий и их хирургического удаления следует избегать.

Слепая кишка

Представляет собой направленный вниз слепой мешочек толстой кишки (так называемый купол слепой кишки), ограничивающийся от восходящей кишки сфинктером Бузи. В слепую кишку открывается подвздошная кишка с помощью илеоцекального отверстия — клапана Тульпы, или Баугиниевой заслонки.

Этот клапан очень важен: он разграничивает совершенно разные в физиологическом плане отделы кишечника. Благодаря ему содержимое кишечника движется в одном направлении. Именно илеоцекальному клапану часто приписывают характерное урчание в животе («песня илеоцекального клапана»).

Как уже отмечалось, на куполе слепой кишки сходятся три мышечные ленты, отмечая основание червеобразного отростка.

У мужчин самая нижняя часть купола слепой кишки находится на уровне передней-верхней ости правой подвздошной кости. Этот выступ обычно легко прощупывается. Вертикаль же можно провести по середине паховой связки. У женщин высота купола слепой кишки чуть ниже, чем у мужчин и при беременности слепая кишка перемещается выше.

Слепая кишка полностью и частично покрыта брюшиной. В последнем случае она малоподвижна и тогда говорят о «caecum fixatum». При полностью внутрибрюшном расположении (интраперитонеальное расположение) слепая кишка имеет небольшую, около 4 см, брыжейку.

Реже бывает так, когда конечный отдел подвздошной кишки вместе со слепой и восходящей кишкой имеют общую брыжейку. И тогда слепая кишка очень подвижна — «caecum mobile».

Диаметр слепой кишки 6-8 см. Это самый широкий отдел толстого кишечника.

В области илеоцекального клапана, сверху и снизу имеются верхний и нижний илеоцекальные карманы, в которые могут попадать петли тонкого кишечника, т.н внутренние грыжи, очень сложно диагностируемые.

Слепая кишка обычно «урчит» при пальпации. Причина в илеоцекальном клапане

Анатомия восходящей ободочной кишки

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) располагается вертикально в правых отделах живота. Длина ее 12-20 см. Снизу границей со слепой кишки является сфинктер Бузи (довольно часто определяемый при колоноскопии).

Восходящая ободочная кишка сверху переходит в поперечную кишку, формируя печеночный изгиб, flexura coli dextra (в отличие от левого, этот изгиб идет приблизительно под прямым углом).

Восходящий отдел толстой кишки (также как и нисходящий) плотно фиксирован к задней стенке брюшной полости и покрыт брюшиной только с трех сторон. Вверху задняя стенка кишки прилежит к правой почке.

Строение поперечной ободочной кишки

Поперечная ободочная кишка проходит из правых отделов живота в левые, несколько свисая посередине (при колоноптозе, длинной поперечной кишке может спускаться до малого таза).

Заканчивается в левых отделах, формируя селезеночный изгиб, flexura coli dextra, идущий под небольшим острым углом. Иногда это приводит к развитию патологического состояние — синдрома Пайра.

Чаще всего к этому приводит очень длинная поперечная ободочная кишка: в таком случае ее средняя часть опускается вплоть до малого таза.

Нисходящая ободочная кишка

Начинается от селезеночного изгиба и идет до перехода в сигмовидную кишку. Располагается вертикально в левых отделах живота. Покрыта брюшиной с трех сторон, как и восходящая у 2/3 людей. У остальной трети имеет маленькую брыжейку.

В отличие от предыдущих отделов толстой кишки, где активно идет всасывание воды, функция нисходящей ободочной кишки — хранить отходы до тех пор, пока их можно будет удалить из организма. Здесь начинают формироваться и уплотняться каловые массы.

Довольно часто поражается при неспецифическом язвенном колите.

Анатомия сигмовидной кишки

Сигмовидная, потому что формирует петлю S-образной формы, напоминающую греческую букву «сигма». Длина в среднем 35-40 см. Но бывает и до 90 см (долихосигма — довольно частое состояние). Расположена в полости таза и очень подвижна.

Ее задача заключается в дальнейшем формировании каловых масс. Кроме того, характерный изгиб кишки имеет важное физиологическое значение: позволяет скапливать газы в верхней части арки и выводить их наружу без выделения фекалий одновременно.

В сигмовидной кишке чаще всего встречаются дивертикулы. Кроме того, ввиду своей подвижности, сигмовидная кишка может быть причиной странгуляционной кишечной непроходимости («заворота кишок»). И еще. Вопреки заблуждениям: резервуаром кала является не прямая, а сигмовидная кишка.

В прямую кишку каловые массы поступают из сигмовидной непосредственно «в процессе».

Лимфатическая система толстого кишечника

Лимфоотток имеет большое значение как возможный путь метастазирования злокачественных опухолей. Лимфа собирается от слепой кишки, аппендикса, восходящей и поперечной толстой кишки в брыжеечные лимфатические узлы. Лимфоотток от нисходящей, сигмовидной и прямой кишки собирается в парааортальные лимфатические узлы.

От поперечной кишки отток идет в панкреатодуоденальные и селезеночные лимфатические узлы. При различных кишечных инфекциях лимфатические узлы могут воспаляться (особенно у детей).

В таких случаях речь идет о мезадените, который нередко ставит перед врачом сложную диагностическую задачу, имитируя острую хирургическую патологию.

Иннервация толстой кишки

В поперечной ободочной кишке, слева, имеется непостоянное мышечное утолщение — сфинктер Кэннона-Бема (или левый сфинктер Кэннона, кстати, когда писал о сфинктерах толстой кишки, то писал о более постоянном — правом).

Это область является границей кишки в эмбриологическом плане и здесь происходит пересечение ветвей блуждающего нерва (иннервирует все что «до») и сакральных парасимпатических нервов (иннервация толстой кишки после сфинктера).
Вообще, если говорить о физиологии кишечника, то ряд функций, например, перистальтика, могут осуществляться автономно.

Причем в толстом кишечнике возможна «ретроперистальтика», когда кишечное содержимое перемещается назад. Автономность перистальтики обеспечивают собственные нервные сплетения: подслизистое сплетение Мейсснера и Шабадаха (Schabadach) и мышечное сплетение Ауэрбаха.

Наследственное поражение этих сплетений приводит к болезни Гиршпрунга, когда стенка толстой кишки теряет тонус и очень сильно растягивается. Иннервация прямой кишки осуществляется более сложными рефлексами и центр этих рефлексов располагается в конусе спинного мозга (почему повреждения позвоночника могут приводить к недержанию).

Кровообращение толстого кишечника

Приток крови осуществляется мощными сосудами, отходящими от аорты: верхней и нижней брыжеечной артерией.

  При попадании тромба (сформировавшегося, например, при мерцательной аритмии в предсердии сердца) в один из этих сосудов развивается очень тяжелое неотложное заболевание — мезентериотромбоз. Последствия очень часто фатальны.

А вот с мелкими артериями, питающими кишку все намного лучше за счет многочисленных анастомозов. Как кружевные петли, они обеспечивают непрерывный кровоток при перистальтике и постоянном смещении кишечных петель.

При массивном атеросклерозе же может развиваться заболевание — ишемический колит. Или «брюшная жаба»: по аналогии с болями за грудиной при ишемии сердечной мышцы — «грудной жабе». Между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий в области селезеночного угла имеется анастомоз — дуга Риолана.

Весь венозный отток собирается в воротную вену и идет через «фильтр» — печень. Исключение — небольшая часть крови минует печень в прямой кишке, где есть т.н. портокавальные анастомозы. Кровь поступает «мимо» печени в нижнюю полую вену. Это может иметь значение при ректальном введении лекарственных средств.

Гистологическое строение толстой кишки

Кишечник как орган, если представить максимально просто, представляет собой полую гибкую трубку, причем многослойную. Внутренний, слизистый слой обеспечивает всасывание питательных веществ и воды, а также обеспечивает иммунный барьер от обитающей в кишечном содержимом богатой микрофлоры.

Под этим слоем располагается подслизистый слой, обеспечивающий прочность кишечной стенки. Мышечные слои обеспечивают перистальтику, а также (в основном, в толстой кишке) — перемешивание кишечного содержимого. Снаружи нужна гладкая поверхность, не так ли? Минимум трения между подвижными кишечными петлями обеспечивает брюшина — гладкая серозная оболочка.

Вообще, как для тонкого, так и для толстого кишечника характерен одинаковый состав слоев клеточной стенки.

То есть слои те же, но у толстого кишечника есть свои особенности:— слизистая толстой кишки имеет гладкую поверхность (нет кишечных ворсинок)— внешний гладкий мышечный слой собран в ленты — тении— имеются различия в клеточной структуре эпителия

— складчатость стенки формируется за счет всех слоев стенки (в отличие от ворсин тонкой кишки).

Гистологические слои толстой кишки содержат:— слизистая оболочка (mucosa)— подслизистый слой (tela submucosa)— мышечный слой (tela muscularis propria)— субсерозный слой (tela subserosa)

— серозная оболочка, или брюшина (tunica serosa)

Слизистый слой толстой кишки. Это внутренний слой, содержащий большое количество крипт (крипты Либеркюна). Это углубления поверхности, в которых имеется большое количество желез. Эти железы намного лучше развиты, чем в тонком кишечнике.

Клеточный состав представлен эпителиальными клетками, которые обеспечивают всасывание натрия и воды, бокаловидными клетками, вырабатывающими слизь (в качестве смазки), а также стволовыми клетками в глубине крипт, которые постоянно делятся и восстанавливают кишечный эпителий.

Встречаются также эндокринные (энтерохромаффинные) клетки, синтезирующие гормоны. Все это выполняет основные задачи: забрать из кишечного содержимого излишки воды и минеральные вещества, обеспечить надежный барьер от микробов.

К тому же слизь бережет саму слизистую от травматизации (ведь содержимое становится все плотнее).

Подслизистый слой. Это слой свободной соединительной ткани, содержащий единичные лимфатические фолликулы, кровеносные сосуды и нервы. Это самый прочный слой кишки (и нет, не мышечный).

Применяемый еще Галеном кетгут — шовный материал получали из этого слоя кишки овец. У аппендикса в этом слое расположено большое количество лимфоидной ткани («миндалина брюшной полости»).

При наложении кишечного шва стежки нитей захватывают этот слой.

Мышечный слой. Состоит из двух слоев и внешний слой собран в три ленты. Внутренний слой участвует в формировании полулунных инвагинаций (полулунных складок). В тонком кишечнике мышечный слой более равномерен.

И ход мышечных сокращений напоминает волну (так и говорят — перистальтическая волна). Для мышечных сокращений в толстой кишке характерно наличие «обратного хода», когда волна перистальтики идет назад.

Так, например бывает в сигмовидной кишке, когда нередко пропадает позыв в дефекации, если «перетерпеть».

Субсерозный слой. Это тонкий слой жировой и соединительной ткани, расположенный под брюшиной. Из этого слоя формируются жировые подвески (appendices epiploicae). Такие тонкие жировые прослойки обеспечивают небольшую подвижность слоев кишки друг относительно друга.

Серозный слой. Это тончайший слой, выполненный плоским эпителием (мезотелием). Обеспечивает гладость внешней поверхности кишечника. Очень нежный и легко повреждается при хирургических вмешательствах, приводя к развитию спаек. При инфекционном поражении развивается перитонит.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

    анатомия, толстая_кишка

Источник: https://vpalamarchuk.ru/osn/osobennosti-stroeniya-tolstoj-kishki.html

Medic-studio
Добавить комментарий