Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Содержание
  1. Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия
  2. Современные Миорелаксанты в Анестезиологии. Классификация. Клиническое применение. Побочные эффекты. Антагонисты миорелаксантов
  3. Миорелаксанты и мази для снятия мышечных спазмов и расслабления шеи и плеч. Как снять спазм мышц шеи при остеохондрозе?
  4. Миорелаксанты как средство от боли
  5. При ишиасе
  6. Применение Корисопродол при ишиасе
  7. Как действуют миорелаксанты?
  8. Общие рекомендации по приему препаратов
  9. Природные миорелаксанты
  10. Миорелаксанты антидеполяризующего действия
  11. Мышечные релаксанты:классификация, механизм действия, препараты
  12. Классификация миорелаксирующих веществ
  13. Механизм действия миорелаксантов
  14. Применение миорелаксантов
  15. Побочные действия релаксантов
  16. Основные названия препаратов и их дозы
  17. 2.1.2.1.2.2.2. Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия)
  18. Антидеполяризующие миорелаксанты

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Эти препараты связываются с рецепторамипостсинаптической мембраны без еедеполяризации. В следствие этого невызывают фасцикуляций и выброса калия.

Основные проблемы их применения былисвязаны с ганглиоблокирущим действиеми стимуляцией выброса гистамина, наиболеевыраженными у первого представителяэтой группы тубокурарина хлорида(тубарина).

Именно эти свойства привелик тому, что он в настоящее время непроизводится и не применяется, так жекак и сходные с ним препаратыдиплацин,диксоний, анатруксоний.

Другим отрицательным свойством являласьслишком большая продолжительностьдействия (40-60 мин), что делало нейромышечныйблок неуправляемым.Этот недостатокпрактически устранен в последнихпрепаратах средней продолжительностидействия (Тракриум, Нимбекс, Мивакуриум),эффект которых легко контролируетсяхолиномиметическими препаратами (см.ниже).

Продолжительность действияантидеполяризующих миорелаксантовувеличиваетсяпри:

  • Миастении. Может возникнуть необратимый нейромышечный блок. Применение этой группы препаратов при миастении противопоказано.
  • Полиомиелите и других миопатиях
  • Гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии, дыхательном ацидозе и гипотермии.
  • Использовании местных анестетиков (новокаин, лидокаин), аминогликозидных антибиотиков (блок устраняется введением кальция), тетрациклинов, полимиксинов (снижают выработку ацетилхолина).
  • Печеночной и поченчной недостаточности. Этот недостаток почти отсутствует у Тракриума и полностью устранен у Нимбекса.

Декураризация.Нейромышечный блок,созданный антидеполяризующимимиорелаксантами может быть устраненвнутривенным введением антихолинэстеразныхпрепаратов (неостигмин, прозерин).

Подих действием в синаптической щелинакапливается большое количествоацетилхолина, который конкурентновытесняет релаксант с рецепторовпостсинаптической мембраны.

Припроведении декураризации олжны бытьучтены следующие моменты:

  • Внутривенное введение антихолинэстеразных препаратов может проводиться только после предварительного внутривенного введения атропина. В противном случае возможны нарушения ритма сердца (экстарсистолия, вагусная асистолия), борнхоспазм)
  • При действии релаксантов длительного действия декураризацию можно проводить только тогда, когда начинается спонтанное восстановление нейромышечной проводимости. В противном случае декурарирация будет либо неэффективной, либо после временного восстановления самостоятельного дыхания по мере прекращения действия препарата и истощения запасов ацетилхолина в пресинаптической мембране вновь может наступить блокада синапсов с развитием апноэ (рекураризация).

С химической точки зрения применяющиесяв настоящее время антидеполяризующиемиорелаксанты делятся на две группы,существенно отличающиеся пофармакодинамическим и фармакокиентичесимсвойствам:

  • Стероидные препараты – метаболизируются в печени,выводятся из организма с мочой, продукты метаболизма часто обладают миорелаксирующим действием. Следствием этого является сложность дозирования при патологии печени и почек, возможность кумулятивного эффекта
  • Изокинолиновые препараты – по большей части подвергаются спонтанной биодеградации в тканях по типу элиминации Хофмана. Следствием этого является отсутствие кумуляции и возможность свободного применения при патологии печени и почек. Существенным недостатком является необходимость хранения препаратов в холодильнике и непродолжительность срока хранения.

Векурония бромид (Норкурон) – стероидныймиорелаксант, синтезированный в начале80-х годов. Обладает слабым ганглиоблокирующимдействием, может вызывать высвобождениегистамина из депо. Для интубации водитсяв дозе 0,08-0,1 мг/кг. Действует послеоднократного введения 25-35 мин.Поддерживающая доза в два раза меньше– 0,03-0,05 мг/кг. Действует при этом 60 мин.

Включен в «Перечень жизненно необходимыхи важнейших лекарственных средств»,утвержденный распоряжением ПравительстваРФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Панкурониум (павулон)– стероидныймышечный релаксант, синтезированный в1964 г. Гормонально не активен, но умеренноповышает АД и ЧСС, освобождения гистаминане вызывает. Вводится в дозе 0,05 мг/кг,действует 40-60 мин, в дозе 0,08-0,09 мг/кг – до1,5 часов. Повторно вводится в дозе0,02-0,03 мг/кг. В настоящее время невыпускается.

Пипекурония бромид (Ардуан)– сходенпо химической структуре с павулоном. Внастоящее время является наиболеесовершенным стероидным релаксантомдлительного действия. В дозе 0,05-0,06 мг/кгне вызывает тотальной миоплегии ииспользуется для синхронизации больногос респиратором.

В дозе 0,07-0,08 мг/кг вызываетполную миоплегию. Продолжительностьдействия 60-90 мин, при повторных введенияхдоза уменьшается в 2-3,5 раза. Побочнымиэффектами в терапевтических дозахпрактически не обладает.

Включен в«Перечень жизненно необходимых иважнейших лекарственных средств»,утвержденный распоряжением ПравительстваРФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Атракуриума бесилат (Траквиум) -один из лучших современных релаксантовизокинолинового ряда. Среднейпродолжительности действия; вводитсяв дозе 0,3-0,6 мг/кг; продолжительностьдействия 15-35 мин.

Поддержание миорелаксацииосуществляется повторными дозами 0,1 -0,2 мг/кг. Практически лишен побочныхэффектов.

Включен в «Перечень жизненнонеобходимых и важнейших лекарственныхсредств», утвержденный распоряжениемПравительства РФ от 4 апреля 2002 г №425-р.

Мивакуриум (Мивакрон)– препаратизокинолинового ряда кроткого действия.Вводится в дозе 0,15-0,2 мг/кг, действует10-15 мин., что делает нейромышечный блоквысоко управляемым. При длительномприменении способен к кумуляции, чтотребует снижения дозы в процессеоперации. Обладает гистаминогеннымэффектом.

Цисатракуриума бесилат (Нимбекс) –последний из появившихся нафармацевтическом рынке миорелаксантовизокинолинового ряда. Полностьюраспадается в тканях, поэтому можетбезопасно применяться при тяжелойпочечной и печеночной недостаточности.Начальная доза 0,15 мг/кг.

Релаксация,достаточная для интубации трахеиобеспечивается через 2 мин. Поддерживающаядоза на фоне анестезии пропофолом0,03мг/кг. В этой дозе миоплегия сохраняетсяоколо 20 мин. Последовательное введениеподдерживающих доз не приводит кувеличению длительности эффекта.

В целом, можно отметить, что антидеполяризующиемиорелаксаны на сегодняшний день вбольшей степени отвечают требованиямбезопасности пациента и удобства работыанестезиолога. В то же время, необходимоотметить, что они значительно дорожесуксаметония, и ни один из перечитсленныхвыше препаратов не производится вРоссии.

Источник: https://studfile.net/preview/3095849/page:14/

Современные Миорелаксанты в Анестезиологии. Классификация. Клиническое применение. Побочные эффекты. Антагонисты миорелаксантов

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Миорелаксанты (мышечные релаксанты) — группа препаратов, применяемых в анестезиологии и реаниматологии для обеспечения миоплегии.

 Точкой приложения действия миорелаксантов является синаптическая область, в которой осуществляется нервно-мышечная передача. К современным миорелаксантам относятся:  нимбекс, эсмерон, тракриум, мивакрон, ардуан и листенон.

 Ниже Вы найдете классификацию миорелаксантов, клиническое применение и побочные эффекты, а так же антагонисты миорелаксантов. История применения миорелаксантов в мировой практике здесь.

Классификация препаратов, используемых в анестезиологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, бензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоники) здесь.

Современная классификация миорелаксантов основана на механизме действия и продолжительности клинического эффекта.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:

  1. Миорелаксанты длительного действия (более 50 мин):ардуан
  1. Миорелаксанты короткого действия (15–20 мин):мивакрон
  1. Миорелаксанты ультракороткого действия (менее 10 мин): листенон

Классификация миорелаксантов по механизму действия (вариант прерывания рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе):

  1. Деполяризующие миорелаксанты (вызывают удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5–6 мин и более): листенон
  2. Недеполяризующие миорелаксанты (предупреждают возникновение фазы деполяризации): нимбекс, эсмерон, тракриум, мивакрон, ардуан

Клиническое применение миорелаксантов в большей степени зависит от квалификации анестезиолога.

В настоящее время, в общей хирургии предпочтение отдается миорелаксантам средней и короткой продолжительности действия, ввиду их высокой управляемости и предсказуемости клинического эффекта.

Клиническое применение ардуана (миорелаксанта длительного действия) с каждым годом снижается.

Для интубации трахеи при тесте Mallampati I, II, III в плановой клинической ситуации применяются все выше перечисленные миорелаксанты.

Однако, если прогнозируется технически сложная интубация трахеи (тест Mallampati IV) предпочтительнее использовать миорелаксант ультракороткого действия (листенон).

Комбинация эсмерона и его селективного антагониста брайдан может заменить листенон.

Нимбекс Nimbex; цисатракурия бесилат; cisatracurium besylate) — недеполяризующиймиорелаксантсредней продолжительности действия.

После введения начальной дозы 0,1–0,15 мг/кг миоплегия наступает в течение 2–5 мин, интубация трахеи может быть выполнена на 2–3 минуте. Длительность клинического эффекта сохраняется 45–55 мин.

Для поддержания миоплегии рекомендуются фракционное введение нимбекса 0,02–0,05 мг/кг или инфузионное 1–2 мкг/кг/мин. Повторные болюсные дозы нимбекса обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 20–30 мин.


Важно отметить, что основная часть нимбекса (около 80%) подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения неферментным путем (элиминация Хофманна), а  20% неизмененного миорелаксанта выводится с мочой.

Назначение нимбекса в диапазоне рекомендуемых доз характеризуется отсутствием влияния на систему кровообращения и выброс гистамина, что позволяет его использовать у пациентов с высоким анестезиологическим риском.

Эсмерон (Esmeron; рокурония бромид; rocuronium bromide)недеполяризующий миорелаксантсредней продолжительности действия.

После введения стандартной индукционной дозы 0,6 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи возникают через 1 минуту, длительность действия при этом составляет 30–40 мин.

При амбулаторных операциях короткой продолжительности в дозах 0,3–0,45 мг/кг рокурония бромид обеспечивает наступление миоплегии в течение 2 мин, а клиническая продолжительность составляет в среднем 14 и 20 мин соответственно.

Увеличение индукционной дозы до 0,9–1 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи в течение 45–60 с, однако это приводит к увеличению клинической продолжительности действия до 50–70 мин.

Использование этого методического приема целесообразно лишь в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность оперативного вмешательства превышает 40 мин. После назначения первоначальной дозы эсмерона дальнейшее поддержание миоплегии возможно путем дискретного введения препарата в дозе 0,15–0,3 мг/кг каждые 15–20 мин в зависимости от вида, длительности анестезии и операции. Инфузионная тактика использования эсмерона со скоростью 5–12 мкг/кг/мин оправдана при длительных оперативных вмешательствах.

У эсмерона самое быстрое время начала из всех недеполяризующих миорелаксантов, доступных в настоящее время. Максимальный эффект дозы 0,25–0,5 мг/кг в мышцах гортани развивается после 1,5 мин.

Тракриум (Tracrium; атракурия бесилат; atracurium besylate) — недеполяризующий миорелаксантсредней продолжительности действия. Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 0,5–0,6 мг/кг.

Миоплегия возникает спустя 2–2,5 мин, при этом длительность клинического эффекта не превышает 30–35 мин. Дальнейшее поддержание миоплегии возможно с помощью дробных введений препарата в дозе 0,1–0,2 мг/кг каждые 15–30 мин или в виде инфузии со скоростью 5–9 мкг/кг/мин.

Длительность восстановления не зависит от продолжительности инфузии или кратности введения тракриума.Глубина и продолжительность миоплегии могут увеличиваться при дыхательном и метаболическом ацидозе, гипотермии. Обратный эффект наблюдают при дыхательном и метаболическом алкалозе.

Фармакокинетический профиль тракриума практически не изменяется при нарушении функции печени и почек, поэтому нет необходимости в коррекции дозы препарата у этой категории больных. Тракриум  практически не оказывает прямого влияния на сердечно-сосудистую систему.

Изменения показателей гемодинамики при использовании этого миорелаксанта обусловлены его гистаминогенными свойствами. Кроме того, гистаминолиберирующий эффект тракриума может вызвать бронхоспазм.

Очень важно, что элиминация тракриума осуществляется двумя путями: 45% спонтанная биодеградация Хофманна, часть препарата метаболизируется эстеразами легких. Почечная экскреция у пациентов без гепаторенальной патологии может достигать 40%.

Мивакрон (Mivacron; мивакурия хлорид; mivacurium chloride) — недеполяризующиймиорелаксант короткого действия. Рекомендуемые дозы для интубации трахеи у взрослых пациентов составляют 0,15–0,25 мг/кг.

Клинический эффект развивается в течение 2–3 мин и длится 15–20 мин. Поддержание миоплегии в ходе анестезии осуществляют дробно по 0,05–0,1 мг/кг каждые 15 мин или инфузионно в дозе 3–15 мкг/кг/мин.

Время достижения максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента и составляет: у взрослых 2–5 мин при введении 0,1–0,25 мг/кг, а у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью 2–2,5 мин после введения 0,15 мг/кг, у пациентов старше 68 лет — 5 мин после введения 0,1 мг/кг.

Клиническая длительность действия мивакрона в 2 раза меньше, чем у тракриума. Время восстановления нервно-мышечной проводимости в два раза меньше, чем у любого миорелаксанта средней продолжительности действия (нимбекс, эсмерон, тракриум), не зависит от дозы или продолжительности внутривенной инфузии.

Повторное введение поддерживающих доз не приводит к развитию тахифилаксии. Побочные эффекты мивакрона, такие как гипотония, тахикардия, эритема, крапивница и бронхоспазм обусловлены его гистаминогенными свойствами.

Ардуан (Arduan; пипекурония бромид; pipecuronium bromide) — недеполяризующий миорелаксант длительного действия.

После введения начальной дозы ардуана 0,07–0,1 мг/кг интубация трахеи может быть выполнена через 3–4 мин.

Для дальнейшего поддержания миорелаксации рекомендуется использовать дозы, составляющие 25–30% от первоначальной (0,01–0,015 мг/кг), что позволяет продолжить действие ардуана до 30–40 мин.

В настоящее время ардуан все реже используется в анестезиологической практике из-за сложной предсказуемости клинического эффекта и, как следствие, частой потребности в проведении декураризации на этапе пробуждения пациента.

Листенон (суксаметония хлорид; lysthenon; suxamethonium chloride) — деполяризующиймиорелаксант ультракороткого действия. После введения листенонав дозе 1–1,5 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи у создаются в течение 1 минуты и продолжаются 4–6 мин.

Листенон используется редко в плановой анестезиологии, учитывая большое количество побочных эффектов, таких как гиперкалиемия, гиперсаливация, повышение внутрижелудочного давления, анафилактические реакции, послеоперационная миалгия, злокачественная гипертермия и др. Однако, листенон остается незаменимым в экстренной анестезиологии и реаниматологии.

Миорелаксанты играют заметную роль в частоте побочных реакций во время общей анестезии. Комитет безопасности лекарственных средств Великобритании сообщил, что 10% лекарственных побочных реакций и 7% смертейсвязаны с миорелаксантами.

Частота анафилактических и анафилактоидных реакций, развивающихся во время анестезии, оценивается от 1:1000 до 1:25000 анестезий, с летальностью5%.

На основании ретроспективного исследования во Франции в 2000-х годах был сделан вывод, что наиболее частыми причинами анафилаксии являются миорелаксанты (58%), латекс (16%) и антибиотики (15%).

В последнее время, большой интерес вызвала возможность использования сугаммадекса в дополнение к стандартам лечения анафилаксии, вызванной эсмероном.

Это было вызвано гипотезой о том, что циклогекстрин-сугаммадекс инкапсулирует рокуроний и поэтому препятствует взаимодействию аллергенных групп рокурония с IgE, тучными клетками и базофилами. Молекулярные модели и эксперименты in vivo, однако, не подтвердили эту теорию. Сагаммадекс сам по себе проявляет анафилаксию и в настоящее время не рекомендуется при лечении анафилаксии, вызванной рокуронием.

Антагонисты миорелаксантов — прозерин и брайдан, которыеотличаются друг от друга механизмом действия.

Прозерин — ингибитор холинэстеразы (антихолинэстеразный препарат), способствующий увеличению времени полувыведения ацетилхолина, что приводит к накоплению этого медиатора во всех холинергических синапсах и восстановлению нейромышечной проводимости.

Брайдан — модифицированный гамма-циклодестрин, который селективно связывается с молекулами аминостероидных миорелаксантов, образуя устойчивый неактивный комплекс сугаммадекс + миорелаксант.

В результате снижается концентрация миорелаксанта в крови, а затем в нервно-мышечном синапсе, и происходит быстрое восстановление нейромышечной проводимости. В отличие от антихолинэстеразных препаратов, сугаммадекс не влияет на холинэргическую активность.

Применение антагонистов миорелаксантов в анестезиологии ограничено строгими клиническими показаниями.

Для восстановления мышечного тонуса после использования деполяризующих миорелаксантов назначение антихолинэстеразных препаратов противопоказано, поскольку эти средства угнетают активность псевдохолинэстеразы, основного фермента, ответственного за гидролиз суксаметония.

При проведении декураризации после назначения недеполяризующих миорелаксантов следует помнить, что только своевременное назначение антихолинэстеразных препаратов позволяет добиться быстрого восстановления спонтанного дыхания и мышечного тонуса и максимально снизить вероятность рекураризации.

Прозерин (Proserinum; неостигмина метилсульфат; neostigmine methylsulfate) — ингибитор холинэстеразы. Применяется в анестезиологии для декураризации после применения недеполяризующих миорелаксантов.

Обычная доза прозерина составляет 0,03–0,07 мг/кг в зависимости от выраженности остаточной миоплегии. Экскреция прозерина осуществляется, в основном, почками в неизмененном виде, незначительная часть подвергается метаболизму в печени.

Период полувыведения составляет 30–45 мин. Прозерин противопоказан к применению после назначения деполяризующих миорелаксантов.

 В случае остаточной миоплегии после использования препаратов с деполяризующим механизмом действия необходимо продолжить седацию и ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и спонтанного дыхания у пациента.

Брайдан (Bridion; сугаммадекс; sugammadex) — селективный антагонист эсмерона.

При необходимости экстренного восстановления нейромышечной проводимости на фоне тотальной миоплегии сугаммадекс назначают в дозе 16 мг/кг. Это приводит к полному регрессу блока в течение 1,5 мин.

В ситуациях, когда возникает рекураризация, после введения сугаммадекса в дозах 2 или 4 мг/кг повторная рекомендуемая доза этого препарата составляет 4 мг/кг.

Комбинация эсмерона и брайдана может заменить листенон для быстрой последовательной индукции анестезии и полностью исключить остаточную миорелаксацию в палате пробуждения. Сугаммадекс — первый препарат, селективно связывающий миорелаксант (су от слова sugar (сахар) и гаммадекс – от структуры молекулы gammacyclodextrin (гамма-циклодекстрин).

Достаточно высокая стоимость сугамадекса несколько ограничивает его широкое применение в отечественной анестезиологии.

  1. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
  2. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015.
  3. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 99:536-545, 2003.
  4. Jones P, Turkstra T. Mitigation of rocuronium-induced anaphylaxis by sugammadex: the great unknown. Anaesthesia 2010; 65: 89–90.
  5. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model. Anaesthesia 2012; 67: 266–73.
  6. Tsur A, Kalansky A. Hypersensitivity associated with sugammadex administration: a systematic review. Anaesthesia 2014; 69: 1251–7.
  7. Sadleir PH, Russell T, Clarke RC, Maycock E, Platt PR. Intraoperative anaphylaxis to sugammadex and a protocol for intradermal skin testing. Anaesthesia and Intensive Care 2014; 42: 93–6.
  8. Platt P, Clarke R, Johnson G, Sadleir P. Efficacy of sugammadex in rocuronium-induced or antibiotic-induced anaphylaxis. A Case Control Study Anaesthesia 2015; 70: 1264–7.
  9. Patton K, Borshoff DC. Adverse drug reactions. Anaesthesia.2018;73:76–84. 

Источник: https://anest-rean.ru/preparati/miorelaxanti/

Миорелаксанты и мази для снятия мышечных спазмов и расслабления шеи и плеч. Как снять спазм мышц шеи при остеохондрозе?

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.
Добиться расслабления мышц иногда бывает совсем непросто. Например, признаком остеохондроза является синдром сильной боли, устранить который удается лишь после снятия причины напряжения. Это достигается путем применения специальных препаратов, миорелаксанты для снятия спазмов вызывают расслабление поперечнополосатой мускулатуры путем блокирования нейромышечных импульсов.

Миорелаксанты как средство от боли

Открытие миорелаксантов позволило медицине шагнуть вперед в лечении серьезных болезней. По данным историй яд кураре из коры растения использовали американские индейцы при охоте на животных и птиц. Яд на конце стрелы вызывал остановку дыхания у животных.

После 1942 года фармакологический рынок и аптеки постепенно наполнились лекарствами, содержащими яд кураре, а потом и синтетические вещества.

На практике применение миорелаксантов позволяет использовать их в таких направлениях:

  • При лечении неврологии, на фоне ярко выраженного тонуса скелетных мышц.
  • При болях в пояснице, шее или грудном отделе позвоночника.
  • Перед оперативным вмешательством, в том числе и в области брюшной полости.
  • При необходимости провести электросудорожную терапию.
  • При анестезии с сохранением естественного дыхания.
  • При восстановлении после оперативного вмешательства на позвоночнике, после травм, при развитии межпозвонковой грыжи.

При ишиасе

Ишиас представляет собой пояснично — крестцовый радикулит. Симптомами заболевания является боль, которая распространяется по всему седалищному нерву. Причиной патологии является сдавливание корешков спинного мозга на уровне поясничной области.

Читайте подробнее про то, как вылечить седалищный нерв в домашних условиях читайте здесь.
В большинстве случаев ишиас поражает пациентов после 35 лет. К развитию заболевания приводит ряд причин, которые выделяют патогенные микроорганизмы и бактерии.

Приступ боли может длиться около 14 дней.

Совместно с другими препаратами для снятия боли и воспаления, пациенту назначают пройти лечебный курс при помощи миорелаксантов. Эти лекарства применяются для устранения рефлекторного мышечного спазма и снятию боли.

В начале их можно использовать в виде инъекций, а затем перейти на таблетки. Дозировка и длительность лечения зависит от тяжести болезни и индивидуальной особенности пациента.

Действенными миорелаксантами при ишиасе являются:

  • Карисопродол около 461 рубль;
  • Диазепам 250 рублей;
  • Сирдалуд;
  • Мидокалм.

Применение Корисопродол при ишиасе

Относится к мышечным миорелаксантам.

Его действие обусловлено следующими факторами:

  • блокировкой нервных импульсов, которые посылаются в головной мозг;
  • совместно с физиотерапевтическими методиками дает высокий результат при лечении ишиасе.

Противопоказания:

  • Порфирия;
  • патология печени и почек;
  • беременность;
  • лактация;
  • дети до 12 лет.

Побочные эффекты:

  • нарушение зрения;
  • паралич;
  • развитие аллергических реакций;
  • раздражительность;
  • нарушения сна;
  • депрессия;
  • головокружение.

Как действуют миорелаксанты?

Мышечная боль или спазм в мышце непосредственно влияет на подвижность суставов, блокируя и понижая их активность. Как следствие – полное отсутствие движений.

Особенно ярко выражено данное явление на фоне развивающегося остеохондроза, так как спазм полностью блокирует оптимальное функционирование мышечного волокна.

Лечение в таком случае тянется довольно долго. А миорелаксант – это возможность привести в норму общее самочувствие человека, а также умерить развивающееся воспаление. Механизм действия миорелаксантов включает блокировку нервных рецепторов всех мышц.

Действие миорелаксантов

Общие рекомендации по приему препаратов

  • Несколько медикаментозных средств одновременно не назначают. Причина – необходимость быстрой реакции на появление побочных эффектов, чтобы вовремя сделать замену релаксанта
  • Одновременное назначение сходных по действию препаратов допустимо, если они имеют разную форму. При сильных спазмах на фоне сильного болевого синдрома, назначают таблетки вместе с инъекциями для ускорения лечебного действия
  • Прием таблеток недопустим на голодный желудок. Перорально принимаемый препарат запивают достаточным количеством воды. Релаксанты в уколах, а также таблетках принимают дважды в день при отсутствии особых указаний
  • Для наступления ожидаемого эффекта миорелаксанты при остеохондрозе включают в программу комплексного лечения, сочетая с процедурами физиотерапии, упражнениями лечебной гимнастики, сеансами массажа

Важное дополнение: возможность подключения к терапии миорелаксантов, частоту приема и их дозировку следует обсудить с лечащим врачом. Самолечение препаратами недопустимо, поскольку медикаменты имеют не только опасные побочные эффекты, но и определенные противопоказания к использованию.

Природные миорелаксанты

Альтернативная терапия – природная. В природных растениях содержатся натуральные вещества, обладающие таким эффектом на мышцы.

Источник: https://neuro-orto.ru/lechenie/miorelaksanty-preparaty.html

Миорелаксанты антидеполяризующего действия

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Вещества этой группы блокируют Н-холинорецепторы, локализованные на концевой пластинке скелетных мышц, и препятствуют их взаимодействию с аце-тилхолином, в результате чего ацетилхолин не вызывает деполяризацию мембра­ны мышечных волокон – мышцы не сокращаются. Такое состояние называется нервно-мышечным блоком. Однако при повышении концентрации ацетилхоли-на в синаптической щели (например, при применении антихолинэстеразных

средств) ацетилхолин конкурентно вытесняет миорелаксант из связи с Н-холи-норецептором и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны — про­исходит восстановление нервно-мышечной передачи. Вещества, действующие подобным образом, называются миорелаксантами антидеполяризующего конку­рентного действия.

Первым препаратом этой группы был алкалоид тубокурарин – основное действующее вещество стрельного яда кураре. В состав этого яда входят экстрак­ты южноамериканских растений вида Strychnos и Chondodendron.

Индейцы Юж­ной Америки использовали кураре во время охоты на животных, смазывая им на­конечники стрел. Кураре, попав в организм животного, вызывало паралич скелетных мышц и животное теряло способность двигаться, но его мясо было пригодно к употреблению в пищу.

Впоследствии было установлено, что по хими­ческой структуре тубокурарин является четвертичным аммониевым соединени­ем и не всасывается из ЖКТ.

Вещества, близкие тубокурарину по действию, стали называть курареподобны-ми средствами. Большинство курареподобных средств, так же как тубокурарин, относятся к четвертичным аммониевым соединениям.

В молекуле большинства веществ имеются два положительно заряженных атома азота (катионные цент­ры), которые и взаимодействуют с анионными структурами Н-холинорецепто-ров скелетных мышц, вызывая нервно-мышечный блок.

Антидеполяризующие миорелаксанты в основном относятся к двум химичес­ким группам:

—бензилизохинолины (тубокурарин, атракурий, мивакурий);

—аминостероиды (пипекуроний, векуроний, рокуроний).

В зависимости от продолжительности вызываемого ими нервно-мышечного блока выделяют препараты: длительного действия (30 мин и более) — тубокура­рин, пипекуроний; средней продолжительности действия (20—30 мин) – атраку­рий, векуроний, рокуроний; короткого действия (10 мин) – мивакурий.

Продолжительность действия курареподобных средств в основном определя­ется характером их элиминации. Наиболее продолжительно действуют вещества, которые главным образом выделяются почками (пипекуроний).

Вещества сред­ней продолжительности действия в большей степени выделяются вместе с жел­чью в неизмененном виде и в виде метаболитов (векуроний и рокуроний), или подвергаются спонтанному гидролизу в плазме крови (атракурий).

Короткое дей­ствие мивакурия связано с тем, что он быстро разрушается холинэстеразой плаз­мы крови (псевдохолинэстераза).

Курареподобные средства используются для расслабления скелетных мышц при хирургических операциях.

Под действием курареподобных средств мышцы рас­слабляются в следующей последовательности: сначала мышцы лица, гортани, шеи, затем мышцы конечностей, туловища и в последнюю очередь дыхательные мыш­цы — наступает остановка дыхания. При выключении дыхания больного перево­дят на искусственную вентиляцию легких.

Кроме того, курареподобные средства применяют для устранения тонических судорог при столбняке и при отравлении стрихнином. При этом расслабление скелетных мышц способствует устранению судорог.

Побочные эффекты некоторых курареподобных средств (тубокурарин, атра­курий, мивакурий) связаны главным образом с их способностью высвобождать гистамин. Это может быть причиной гипотензии, бронхоспазма, покраснения кожи, а также реже — других анафилактоидных реакций. В большей степени выс­вобождению гистамина способствует тубокурарин. Способность высвобождать

гистамин практически отсутствует у препаратов из группы аминостероидов, но некоторые из них (панкуроний, рокуроний) оказывают умеренное ваголитичес-кое действие (возможна тахикардия).

Антагонистами миорелаксантов антидеполяризующего действия являются антихолинэстеразные средства. Угнетая активность ацетилхолинэстеразы, они предотвращают гидролиз ацетилхолина и таким образом увеличивают его кон­центрацию в синаптической щели.

Ацетилхолин вытесняет препарат из связи с Н-холинорецепторами, что приводит к восстановлению нервно-мышечной пе­редачи.

Антихолинэстеразные средства (в частности, неостигмин) применяют для прерывания нервно-мышечного блока или устранения остаточных явлений пос­ле введения антидеполяризующих мышечных релаксантов.

Просмотров 235 Эта страница нарушает авторские права

Источник: https://allrefrs.ru/1-39919.html

Мышечные релаксанты:классификация, механизм действия, препараты

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Мышечные релаксанты или миорелаксанты — это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.

Классификация миорелаксирующих веществ

Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы.

Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические — непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце.

Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.

Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

Выделяют:

  • деполяризующие миорелаксанты;
  • антидеполяризующие миорелаксанты.

Существует также классификация по длительности действия:

  • ультракороткие — действуют 5-7 минут;
  • короткие — менее 20 минут;
  • средние — менее 40 минут;
  • длительного действия — более 40 минут.

Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизм действия миорелаксантов

Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам.

Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации.

Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин.

Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.

Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается.

В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду.

Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.

Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило — это препараты более длительного действия

Применение миорелаксантов

Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.

Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии.

Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза.

Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.

Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.

В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.

Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.

Побочные действия релаксантов

Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая — противоположные эффекты.

Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.

В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой  декураризирующих препаратов (неостигмина).

Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.

Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.

Основные названия препаратов и их дозы

Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.

Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон, сукцинилхолин, миорелаксан.

Диплацин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции — 450—700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.

Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.

Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.

Панкуроний. Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут.

Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление.

Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.

Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!

Источник: http://narkozis.ru/obshhaya-anesteziya/myshechnye-relaksantyklassifikaciya-mexanizm-dejstviya-preparaty.html

2.1.2.1.2.2.2. Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия)

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Листать назадОглавлениеЛистать вперед

Курареподобные препараты применяются при хирургических операциях длярасслабления скелетной мускулатуры.

Кураре, специально обработанный сок южноамериканского растения, с давних пориспользовался индейцами как стрельный яд, обездвиживающий животных. В серединепрошлого столетия установили, что расслабление скелетной мускулатуры, вызванноекураре, реализуется за счет прекращения передачи возбуждения с двигательныхнервов на скелетные мышцы.

Основное действующее вещество кураре – алкалоид d-тубокурарин. В настоящеевремя известно и много других курареподобных препаратов. Механизм действия этихсредств заключается в образовании комплекса с Н-холинорецепторным участкоммембраны мышечного волокна (постсинаптическая мембрана). В зависимости отфункциональных свойств образовавшегося комплекса миорелаксанты делятся нагруппы:

1) средства антидеполяризующего (недеполяризующего)действия;

2) средства деполяризующего действия.

Антидеполяризующие(недеполяризующие) средства.

Тубокурарина хлорид, пипекурония бромид, панкурония бромид. Эти препараты(бисчетвертичные аммониевые соединения) при внутривенном введении вызываютбыстрое расслабление скелетной мускулатуры, продолжающееся 30-60 мин.

Сначаларасслабляются мышцы головы и шеи, затем конечностей, ых связок, туловищаи, в последнюю очередь (при больших дозах), дыхательные (межреберные и мышцыдиафрагмы), что приводит к остановке дыхания. На центральную нервную системучетвертичные аммониевые соединения не действуют, так как плохо проходятгематоэнцефалический барьер.

К антидеполяризующим миорелаксантам относитсямелликтин, который является третичным основанием (алкалоид из семействалютиковых), хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и может применятьсявнутрь при повышенном тонусе скелетной мускулатуры.

Антидеполяризующиемиорелаксанты, связываясь с Н-холинорецептором, прикрывают (экранируют) его отвоздействия синаптическогоацетилхолина. В результате нервный импульс не вызоветдеполяризации мембраны мышечного волокна (поэтому препараты называютантидеполяризующими).

Эти соединения конкурируют (конкурентные миорелаксанты) сацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны:при увеличении количества ацетилхолина в синапсе (например, при введенииантихолинэстеразных средств) медиатор вытесняет миорелаксант из связи смембраной и сам образует комплекс с рецептором, вызывая деполяризацию.

Антидеполяризующие препараты могут вызывать снижение артериального давления,блокируя Н-холинорецепторы ганглиев. Миорелаксантный эффект их усиливаетсянекоторыми наркозными средствами (эфир, фторотан).

Антагонистамиантидеполяризующих (конкурентных) миорелаксантов являются антихолинэстеразныесредства (прозерин и др.

), которые, ингибируя синаптическую холинэстеразу(фермент, разрушающий ацетилхолин), способствуют накоплению ацетилхолина.

Антидеполяризующие миорелаксанты применяются при больших оперативныхвмешательствах для длительного расслабления мускулатуры.

Кроме того, их используют для купирования судорог у больных тяжелой формойстолбняка.

Деполяризующий миорелаксант суксаметония хлорид (дитилин) широкоприменяется в медицинской практике, является дихолиновым эфиром янтарной кислоты(сукцинилхолин) и в силу большого структурного сходства с ацетилхолином нетолько связывает Н-холинорецептор скелетной мускулатуры (по аналогии стубокурарином), но и возбуждает его, вызывая деполяризацию постсинаптическоймембраны (подобно ацетилхолину). В отличие от ацетилхолина, мгновенноразрушаемого холинэстеразой,дитилин дает стойкую деполяризацию: после короткого(несколько секунд) сокращения, мышечное волокно расслабляется, а егоН-холинорецепторы теряют чувствительность к медиатору. Заканчивается действиедитилина через 5-10 мин, в течение которых он вымывается из синапса игидролизуется псевдохолинэстеразой.

Естественно, антихолинэстеразные средства, способствуя накоплениюацетилхолина, удлиняют и усиливают действие деполяризующих миорелаксантов.

Применяется дитилин для кратковременной миорелаксации при интубации трахеи,вправлении вывихов, репозиции костей при переломах, проведении бронхоскопии идр. Осложнения:

1) мышечные послеоперационные боли. В начале деполяризации появляютсямышечные фибриллярные сокращения, подергивания, они являются причинойпослеоперационных мышечных болей;

2) повышение внутриглазного давления;

3) нарушение ритма сердечной деятельности. При передозировке дитилинапереливают свежую (высокая активность псевдохолинэстеразы) кровь и корригируютэлектролитные нарушения. Применение миорелаксантов допустимо только при наличииусловий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Препараты:

Пилокарпина гидрохлорид

Применяется наружно в глазной практике и внутрь встоматологической практике.

Выпускается в виде 1% и 2% раствора во флаконахпо 5 и 10 мл.

Прозерин (неостигмина метилсульфат)

Применяется внутрь и подкожно.

Выпускается в таблетках по 0,015 г; в ампулахпо 1 мл 0,05% раствора.

Атропина сульфат

Применяется внутрь и инъекционно (подкожно, внутримышечно, внутривенно).

Выпускается в таблетках по 0,0005 г; в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл 0,1%раствора.

Метацин (метоциния йодид)

Применяется внутрь и инъекционно (подкожно, внутримышечно, внутривенно).

Выпускается в таблетках по 0,002 г: в ампулах по 1 мл 0,1%раствора.

Листать назадОглавлениеЛистать вперед

Источник: https://www.rlsnet.ru/books_book_id_4_page_35.htm

Антидеполяризующие миорелаксанты

Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Все антидеполяризующие миорелаксанты имеют структуру, напоминающую сдвоеную молекулу ацетилхолина, которая инкорпорирована в жесткую кольцевую структуру.

Именно поэтому, антидеполяризующие миорелаксанты в 1951 г Bovet предложил называть пахикураре (от греч. pachys – толстый).

Расстояние между катионными центрами азота в молекулах антидеполяризующих миорелаксантов должно составлять 1,0±0,1 нм.

МД: Антидеполяризующие миорелаксанты проникают в нейро-мышечный синапс и блокируют активные центры НН-холинорецепторов, не позволяя им взаимодействовать с ацетилхолином.

В результате, ацетилхолин, который выделяется во время прохождения потенциала действия не способен активировать рецепторы и запустить сокращение мышц. Блокада НН-холинорецепторов носит конкурентный характер, т.е.

при повышении уровня ацетилхолина он может вытеснять миорелаксант из связи с рецептором и возбудимость мышцы восстанавливается.

Схема 7. Механизм действия миорелаксантов. В норме ацетилхолин, занимая активный центр НМ-холинорецептора открывает канал для ионов натрия и обеспечивает генерацию потенциала действия.

Антидеполяризующий миорелаксант тубокурарин занимает НМ-холинорецептор и блокирует ворота натриевого канала в закрытом состоянии. Ацетилхолин не способен активировать рецептор и открыть ворота. Потенциал действия не развивается.

Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, связываясь с НМ-холинорецептором, фиксирует его в открытом состоянии и вызывает развитие длительного потенцила, во время которого мышца переходит в рефрактерное состояние и уже не отвечает на нервные импульсы сокращениями.

В более высоких концентрациях антидеполяризующие миорелаксанты могут блокировать непосредственно сам канал натрия, устанавливая с его белками Ван-дер-ваальсовы связи своими гидрофобными радикалами. Данный вид блокады носит некокурентный характер и ацетилхолин, даже в высоких концентрациях, не способен вытеснять миорелаксант из связи с каналами рецепторов.

В конечном итоге, введение миорелаксантов этой группы приводит к возникновению «вялого» (периферического) паралича. Паралич скелетной мускулатуры возникает только при условии, что блокировано не менее 80% рецепторов.

Тубокурарина хлорид (Tubocurarine chloride) Правовращающий алкалоид, основной компонент стрельного яда кураре, который индейцы Южной Америки бассейна реки Амазонки получали из смеси соков и экстрактов деревьев Strychnos toxifera и Chondrodendron tomentosum с добавлением яда змей. Левовращающий изомер алкалоида l-тубокурарин не обладает фармакологической активностью.

ФК: Достаточно долго полагали, что молекула d-тубокурарина содержит 2 диметильных бис-четвертичных аммониевых центра. Однако, позже было установлено, что один из атомов азота в его молекуле третичный, но он имеет константу ионизации рКВ+»9,4, поэтому при введении в организм (рН»7,4) около 99% лекарства подвергается ионизации с образованием второго катионного центра.

Благодаря такой высокой полярности, d-тубокурарин не всасывается из ЖКТ и не может применяться орально. Обычно его вводят внутривенно, хотя в принципе допускается и внутримышечное введение лекарства.

После введения тубокурарин поступает в мышечную ткань, но, в силу гидрофильности, не способен проникать ни через ГЭБ, ни через плаценту, поэтому он не оказывает действия на ЦНС и не вызывает паралича у плода.

Тубокурарин практически не метаболизируется. Окончание его действия связано с перераспределением из мышц в другие ткани и последующей экскрецией через почки (за 24 часа выводится »50-60% тубокурарина).

ФЭ:

1. Миорелаксирующее действие. Паралич мышц развивается постепенно, обычно в течение 4-6 минут. Первыми парализуются наиболее мелкие быстрые мышцы – мускулатура пальцев, глазодвигательные мышцы и мышцы среднего уха. Пациент не может двигать пальцами, глазами, звуки приобретают низкий тембр.

Затем паралич захватывает мышцы конечностей, шеи и далее распространяется на мускулатуру лица. Наконец, возникает паралич мышц туловища и последними выключаются межреберные мышцы, диафрагма. У пациента развивается апноэ (остановка дыхания).

Все эти изменения происходят при полном сохранении сознания у пациента.

После однократного введения миорелаксирующий эффект сохраняется 60-120 мин (из них половину составляет апноэ). Для тубокурарина характерна небольшая широта миопаралитического действия (отношение минимальной эффективной дозы, вызывающей поникновение головы к максимально эффективной дозе, вызывающей апноэ), она составляет всего 1:1,7.

2. Ганглиоблокирующее действие. Тубокурарин блокирует НН-холинорецепторы вегетативных ганглиев, хромаффинных клеток надпочечников и каротидного синуса. Это приводит к снижению тонуса симпатических сосудосуживающих нервов и уменьшению секреции адреналина. В итоге, артериальное давление понижается и может возникнуть некоторая тахикардия.

Гипотензивный эффект тубокурарина усиливается за счет того, что расслабление мышц нижних конечностей позволяет дополнительно депонировать в их венах 1,0-1,5 л крови и уменьшить объем циркулирующей крови.

Особенности применения. В настоящее время тубокурарин практически не применяется. Это связано с тем, что он плохо метаболизируется, а его элиминация целиком зависит от экскреторной функции почек (у пациентов с нарушенной выделительной функцией почек действие тубокурарина может значительно удлиняться).

Ранее его применяли в дозе по 0,5 мг/кг массы тела, при необходимости повторного введения дозу уменьшали на ½.

Следует помнить, что фторсодержащие анестезирующие газы (галотан, изофлуран, энфлуран, метоксифлуран) и эфир потенцируют миорелаксирующий эффект тубокурарина и других антидеполяризующих миорелаксантов, поэтому их дозы должны составлять ½-⅓ от обычных.

НЭ:

] Длительный паралич дыхания у пациентов с нарушеной экскреторной функцией почек или ацидозом (в этом случае увеличивается содержание ионизированной фракции тубокурарина и его действие усиливается).

] Ортостатический коллапс, гипотонические реакции.

] За счет плотной катионной структуры тубокурарин может при взаимодействии с мембранами тучных клеток вызывать массивный выброс гистамина. В результате развивается гиперемия кожи, повышается желудочная секреция, развивается бронхоспазм.

При внутрикожном введении тубокурарина возникает картина, весьма напоминающая инъекцию гистамина (гиперемия, отек кожи, зуд).

Ранее для профилактики бронхоспазма при использвании тубокурарина перед его введением обычно выполняли инъекцию антигистаминного средства (дифенгидрамина – димедрола).

ФВ: раствор 1% в ампулах по 1,5 мл.

Атракурий (Atracurium besylate, Tracrium) Подобно тубокурарину является бензоизохинолиновым производным, иногда его относят к миорелаксантам III поколения[10].

ФК: Молекула атракурия имеет 2 аммониевых катионных центра, разделенных цепью из 11 атомов углерода. Ввиду высокой полярности атракурий не всасывается и вводится только внутривенно. Отличительной особенностью атракурия является уникальный механизм элиминации. Атракурий подвергается гидролизу в плазме крови 2 способами:

· Элиминация Hofmann – это неферментативный гидролиз, который протекает спонтанно и его скорость зависит лишь от температуры тела и рН тканей. При снижении температуры тела с 37°С до 23°С период полуэлиминации атракурия возрастает в 2,5 раза (с 19 мин до 49 мин). В процессе этого пути метаболизма образуется лауданозин и моноакрилат бензоизохинолина.

Электрофильная молекула моноакрилата может вторично подвергнуться элиминации Hofmann, освобождая диакрилат. И моно-, и диакрилат – цитотоксичные яды, которые способны алкилировать нуклеофильные молекулы белков клеточной мембраны. Однако, данный эффект проявляется только в том случае, если доза атракурия будет превышать обчную миопаралитическую в 1.600 раз.

Лауданозин элиминируется из организма очень медленно, главным образом, печенью (период полуэлиминации »115-150 мин). Он способен проникать через ГЭБ и, в высоких концентрациях (6 и 10 мкг/мл соответственно), вызывать падение АД и судороги.

Обычно при использовании миопаралитических доз атракурия уровень лауданозина составляет всего 0,3-0,6 мкг/мл, но при длительном введении он может повышаться до 5,5 мкг/мл.

· Ферментативный гидролиз. Осуществляется псевдохолинэстеразой и является минорным путем метаболизма. У пациентов с генетическим дефектом псевдохолинэстеразы действие атракурия не удлиняется.

Схема 7. Метаболизм атракурия. Основной путь метаболизма (слева) включает неферментативный гидролиз с образованием лауданозина и моноакрилата изохинолина. Минорный путь за счет гидролиза псевдохолинэстеразой (справа) протекает с образованием спирта изохинолина и изохинолиновой кислоты.

ФЭ: После введения атракурия полный паралич мышц развивается уже через 2-4 мин, но продолжается всего20-40 мин. При увеличении дозы атракурия не наблюдается удлинения миорелаксации, происходит лишь углубление степени паралича.

Последовательность развития паралича аналогична таковой при использовании тубокурарина.

Атракурий не влияет на вегетативные ганглии, поэтому он не вызывает существенных изменений АД, ЧСС, ЦВД и сердечного выброса.

При использовании высоких доз за счет миорелаксации мышечных массивов нижних конечностей может произойти депонирование 1,0-1,5 л крови в венах, что приведет к некоторому снижению АД.

Особенности применения. Для создания миорелаксации используют дозы 0,3-0,5 мг/кг внутривенно. Обычно прибегают к методике двойного введения: вначале атракурий вводят в пробной дозе 0,08 мг/кг, а затем, через 3 минуты повторяют введение в дозе 0,42 мг/кг. Дети несколько менее чувствительны к атракурию и величина миопаралитической дозы составляет у них 0,6 мг/кг.

НЭ: В высоких дозах атракурий способен вызывать либерацию гистамина из тучных клеток, поэтому его не рекомендуют применять у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе.

Атракурий обладает мутагенной активностью. В экспериментах на животных доказано, его эмбриотоксическое и тератогенное действие (висцеральные аномалии и аномалии скелета). Считают, что данный эффект связан с моноакрилатом ихохинолина.

Поскольку окончание действия атракурия не зависит от работы ферментов плазмы, печени и почек его можно применять у лиц с нарушением экскреторной функции этих органов, а также при ферментопатиях.

ФВ: раствор 1% в ампулах по 2,5 и 5 мл. Следует помнить, что раствор теряет около 6% активности в год, если храниться при температуре 5°С. Если температура хранения повышается до 25°С, то потеря активности достигает 5% в месяц. Если растворы атракурия хранят при комнатной температуре, они должны быть израсходованы в течение 14 дней.

Пипекуроний (Pipecuronii bromidi, Arduanum) Является аминостероидным соединением. Относится к миорелаксантам II поколения.

ФК: Молекулы пипекурония также содержат 2 ионизированных атома азота, поэтому он не всасывается из ЖКТ и должен вводиться исключительно внутривенно.

Пипекуроний подвергается метаболизму в печени, при этом образуются 3-деацетильный, 17-гидрокси и 1,17-дигидроксиметаболиты. 3-деацетил-пипекуроний обладает миорелаксирующим действием, которое составляет »40-50% эффекта самого пипекурония.

Экскреция пипекурония осуществляется в основном почками (»60%).

В связи с такой двойной элиминацией при единичной инъекции пипекурония коррекции его дозы не требуется, но при повторных введениях необходимо уменьшать дозу лекарства у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

ФЭ: Миорелаксирующий эффект развивается с умеренной скоростью, но сохраняется чрезвычайно долго (60-120 мин).

В отличие от миорелаксантов бензоизохинолиновой структуры пипекуроний очень незначительно способствует либерации гистамина.

Пипекуроний не влияет на вегетативные ганглии и М-холинорецепторы миокарда, поэтому он не вызывает изменений показателей гемодинамики (АД, ЧСС, сердечного выброса).

Особенности применения. Пипекуроний назначают в дозах 70-80 мкг/кг, при необходимости продления эффекта, повторно вводят пипекуроний в дозах, составляющих ⅓ исходной.

НЭ: При использовании пипекурония в высоких дозах возможно развитие гипотензии в связи с тем, что за счет расслабления мышц нижних конечностей в сосудах может депонироваться 1,0-1,5 л крови и приводить к понижению объема циркулирующей крови.

Подобно всем стероидам пипекуроний несколько повышает свертываемость крови.

ФВ: порошок в ампулах по 4 мг.

Векуроний (Vecuronium bromide, Norcuron) Является моночетвертичным аминостероидом. Элиминация векурония происходит, главным образом, печенью (75-90% от введенной дозы), поэтому у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени требуется коррекция дозы.

ФЭ: Миорелаксирующее действие векурония развивается через 2-4 мин, но сохраняется всего 40-60 мин. Векуроний очень селективен в отношении НМ-холинорецепторов. Он практически не влияет на вегетативные ганглии, не вызывает либерации гистамина и не влияет на параметры гемодинамики.

Особенности применения. Векуроний назначают в дозе 80-100 мкг/кг, обычно в виде 2-ступенчатой схемы: первоначально вводят 20% дозы, а затем, через 3-6 мин всю оставшуюся дозу. После окончания действия векурония, при необходимости продления миорелаксации можно перейти на внутривенную инфузию со скоростью 0,8-1,4 мкг/кг/мин.

НЭ: В целом, аналогичны эффектам пипекурония.

ФВ: порошок в ампулах по 4 мг.

Рокуроний (Rocuronium bromide, Esmeron) Можно рассматривать, как производное векурония. В организме человека рокуроний практически не подвергается метаболизму. 75-90% введенной дозы удаляется через печень с желчью.

ФЭ: Миорелаксирующее действие рокурония развивается быстро (через 1-2 мин) и сохраняется 40-60 мин. Рокуроний практически не оказывает влияния на вегетативные ганглии, М-холинорецепторы миокарда и показатели гемодинамики. Даже при быстром (струйном) введении рокурония уровень гистамина повышается очень незначительно.

Особенности применения. Рокуроний вводят в дозе 600 мкг/кг, при необходимости длительного поддержания миорелаксирующего эффекта в дальнейшем прибегают к внутривенной инфузии со скоростью 5-10 мкг/кг/мин при неингаляционном наркозе и 5-6 мкг/кг/мин при ингаляционном.

НЭ: В целом, аналогичны эффектам пипекурония.

ФВ: раствор 1% во флаконах по 5 и 10 мл.

Показания к применению миорелаксантов антидеполяризующего действия:

1. Для расслабления мышц гортани и глотки при проведении интубации во время ИВЛ или ингаляционного наркоза. С этой целью используют быстро, но кратковременно действующие миорелаксанты (атракурий).

2. При проведении операций на органах грудной и брюшной полости назначение миорелаксантов позволяет добиться расслабления мышц при меньшей глубине наркоза (наркотические средства сами по себе способны создать миорелаксацию, но она возникает при уровне наркоза, близком к токсическому; если назначить миорелаксант, то доза наркотического средства может быть значительно уменьшена).

3. Купирование судорожного синдрома при столбняке, эпилептическом статусе, электросудорожной терапии.

Таблица 5. Сравнительная характеристика миорелаксантов

Лекарство Характер эффекта, мин Сила Метаболизм Экскреция
начало длительность
d-тубокурарин атракурий 4-6 2-4 60-120 20-30 1,5 нет реакция Hofmann почки почки
пипекуроний рокуроний векуроний 2-4 1-2 2-4 60-120 40-60 40-60 0,8 печень нет печень 60% почки 75-90% печень 75-90% печень
сукцинилхолин 0,5-1 10-15 ¬ ферментативный гидролиз нет

Таблица 6. Дозы и нежелательные эффекты миорелаксантов

Лекарство Доза, мг/кг† Либерация гистамина НН-холинобло­кирующее действие М-холинобло­кирующее действие
d-тубокурарин атракурий 0,2-0,4 0,3-0,6 ÊÊÊ Ê ÊÊ ¬ Ê/¬ ¬
пипекуроний рокуроний векуроний 0,05-0,08 0,6-0,9 0,08-0,1 Ê/¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ Ê
сукцинилхолин 0,5-0,8 ÊÊ активация рецептора активация рецептора

† – парализующие дозы приведены для опиоидно/закисно/кислородной анестезии, для эфирно/галотаново/изофлурановой анестезии доза должна составлять ½-⅓ от указанной.

Источник: https://studopedia.su/2_8756_antidepolyarizuyushchie-miorelaksanti.html

Medic-studio
Добавить комментарий