Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Содержание
  1. Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска
  2. Задержка роста (внутриутробного развития) плода
  3. СИНОНИМЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
  4. КОД  ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПО МКБ-10
  5. Эпидемиология задержки внутриутробного развития плода
  6. Классификация задержки внутриутробного развития плода
  7. Этиология задержки внутриутробного развития плода
  8. Патогенез задержки внутриутробного развития плода
  9. Клиническая картина (симптомы) и диагностика задержки роста плода
  10. Лечение задержки внутриутробного развития плода
  11. Профилактика задержки внутриутробного развития плода
  12. Информация для пациентки
  13. Прогноз при задержке внутриутробного развития плода
  14. Задержка развития плода
  15. Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30
  16. Диссертация Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения беременности и родов при задержке роста плода
  17. Оптимизация лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии

Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Контингент беременных Тип акушерского стационара
1 степень риска – наименьшая (здоровые женщины, первая беременность, без абортов) Стационар 1 степени риска: родильное отделение участковой больницы, сельская ЦРБ, роддом на 60 – 100 коек (есть врач акушер –гинеколог)
2 степень риска – средняя (повторные роды с абортами, ЭГП в стадии компенсации) Стационар 2 степени риска: родильное отделение многопрофильной ЦРБ, городской роддом, акушерско-гинекологическая больница (обеспечены акушерско-анестезиолого-реанимационной службой – возможны консультации других специалистов)
3 степень риска – тяжелая (ОАА, много родов, крупный и мертвый плод, ЭГП с декомпенсацией) Стационар 3 степени риска: акушерской отделение ОКБ, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское отделение, объединенное с кафедрой акушерства – гинекологии.

Частота посещения беременной ЖК.

1. Через 7 – 10 дней после первой явки с результатами анализов

2. До 20 недель – 1 раз/мес.

3.

20 – 30 недель – 1 раз в 2 недели

4. С 30 недели – 1 раз/нед

С каждой явке беременная сдает ОАМ, 1 раз в 2 месяца мазки на гонококк и степень чистоты влагалища, УЗИ до 26 недель с целью выявления фетопатии.

Степени риска предстоящих родов по ЖК.

1 степень – первобеременные без акушерских осложнений и ЭГЗ с нормальными данными акушерской антропометрии.

2 степень – 1) роды у беременных с ЭГП, с АУТ, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, у беременных старше 30 лет.

2) беременные с ЭГП, признаками инфекции, мертвым плодом, повторными абортами, с рубцом на матке.

3) беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности (беременные с бывшим ранее перинатальным травматизмом и смертностью, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности)

2 степень – беременные с тяжелыми и осложненными формами ЭГЗ (ССН, ревматический и септический эндокардит, легочная ГТ, ГБ 2 и 3 степени, системные заболевания соединительной ткани и крови, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок)

Качественные показатели работы ЖК, охват диспансерным наблюдением беременных.

1) Число взятых на учет по беременности; из них взятых на учет в ранние сроки

2) Число родивших в срок

3) Число преждевременных родов

4) Самопроизвольное прерывание беременности; из числа родивших

5) Обследование на RW (первично/повторно)

6) Обследование на ВИЧ (первично/повторно)

7) Обследование на гонорею (первично/повторно)

8) Группа крови и резус-фактор (выявлено с резус-отрицательной кровью)

9) Осмотрено терапевтом (из них до 12 недель)

10) Взяты мазки на степень чистоты в 38 недель

11) Прослушали школу беременных

12) Прошли психопрофилактическую подготовку к родам

13) ЛФК (показано/проведено)

14) УФО

15) Из числа родивших имели ЭГЗ: из них – заболевания ССС

– заболевания почек

– заболевания ЖВС

– СД

– прочие

16) Осложнения беременности: – ранний токсикоз

– ПТБ

– ПТ в родах

– невынашивание

– перенашивание

17) Наличие кровотечений в родах (из них проведена профилактика кровотечений)

18) Родили путем КС

19) Родили в тазовом предлежании (из них диагностировано в ЖК)

20) Родовой травматизм

21) Перинатальная смертность (из них антенатальная гибель плода)

22) Наличие ГСО в послеродовом периоде

23) Материнская смертность

24) Не стояли на учете по беременности

25) Среди наблюдающихся беременных: – низкой группы риска

– со средней группой риска

– с высокой группой риска

Специализированные приемы в ЖК.

Цель – оказание квалифицированной консультативной помощи женщинам

1) По невынашиванию и бесплодию

2) По эндокринологической гинекологии

3) По патологии ШМ

4) По контрацепции

5) Подростковый акушер-гинеколог

6) Прием по климактерию

7) По контрацепции

8) Гинеколог-онколог

9) По изосенсибилизации по резус-фактору и системе АВ0 (ЖК МСЧ № 9)

10) По ЭГП: – по порокам сердца (ЖК ГКБ № 6)

– по заболеваниям почек (городской почечный центр)

– по эндокринопатиям (городской эндокринологический центр)

В Перми есть специализированная консультация «Брак и семья», которая оказывает лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия.

Диспансеризация беременных.

– это система активного врачебного наблюдения с ранних сроков гестационного процесса, направленная на профилактику и раннее выявление осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК.

1) При первой явке:

· Установление срока беременности 2 врачами

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· ОАМ

· Группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, tbc

· Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Посев выделений из ШМ на стафилококки

· Посев выделений из носа на стафилококки

· Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР

· Санация полости рта

2) В 20 недель – кровь на сахар

3) В 23 – 30 недель:

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· ОАМ

· Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Посев выделений из ШМ на стафилококки

· Посев выделений из носа на стафилококки

· Кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ

· Осмотр специалистов

4) В 37 недель:

· ОАК + время свертывания + тромбоциты

· ОАМ

· Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки

· Осмотр терапевта.

Приказ № 430: ''Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы ЖК''

ЖК является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или МСЧ, оказывающим все виды акушерско-гинекологической помощи.

Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности. Штаты медперсонала ЖК устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами.

Работа ЖК организуется в соответствии с положением о ЖК (приложение 2 к приказу МЗ СССР № 830 от 1977 г.) работа медперсонала – приказ № 360.

Структура.

1. Регистратура

2. Кабинеты участковых акушеров-гинекологов и других специалистов

3.

Лаборатория

4. Кабинет гинеколога-эндокринолога

5. Кабинет по невынашиванию, бесплодию

6. Кабинет по контрацепции

7. Кабинет патологии ШМ

8. Кабинет по гигиене

9. Кабинет по психопрофилактической подготовке к родам

10. Кабинет гинеколога-онколога

11. Кабинет по медицинской сенсибилизации

12. Процедурный кабинет

13. Инфекционный кабинет

14. Малая операционная

15. Физиотерапевтический кабинет

16. Кабинет ЛФК

17. Кабинет УЗИ

18. Стоматолог

19. Терапевт

20. Оценка состояния плода на мониторе.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным.

1. Анамнез

2. Ознакомление женщины с порядком общего осмотра

3.

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска (группа наименьшего риска – до 4 баллов; среднего риска 5 – 9 баллов; высокого риска – 10 баллов и более). При высокой степени риска решается вопрос о сохранении беременности. Если беременность сохраняют, то женщина направляется в специализированный роддом.

4. Беседы с женщинами с высоким риском (сверка с врачебными данными) о необходимости посещения ЖК

5. Патронаж не пришедших на прием женщин.

Аборт.

1. До 12 недель (иногда до 16 недель) – медицинский аборт. До 3 – 4 недель – микроаборт – менее травматичен, нет расширения цервикального канала и выскабливания полости матки.

2. После 12 недель: прерывание в позднем сроке:

1) амниоцентез: выведение вод и введение лекарственных веществ с целью стимуляции матки (10 % раствор NaCl, ПГ, 40 % раствор глюкозы)

2) трансабдоминально:

· малое КС – часто со стерилизацией женщины

· прерывание по типу родовызывания (при условии зрелости, а ШМ в это время незрелая, поэтому надо долго готовить ШМ синестролом (осложнений больше, летальные исходы чаще)): – фон готовности

– амниотомия

– большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна).

Показания:

1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям

2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям.

Медицинские показания:

1. ЭГП декомпенсированной стадии

2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез

3.

Психические заболевания

4. Пороки развития

5. Тяжелый гестоз

6. Тяжелый иммуноконфликт

7. Злокачественные опухоли

8. Слепота, глухота, глухонемота

9. Отсутствие 1 конечности

10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет

11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания

12. Наследственные заболевания

Социальные показания:

1. Одинокие женщины

2. Изнасилование

3.

Смерть кормильца во время беременности

4. Развод во время беременности, если готовы к этому времени документы

5. Многодетные семьи.

Подготовка:

До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты.

В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта).

Техника выполнения:

1. Обезболивание: 1) в/в наркоз – калипсол

2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал

3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин.

2. Влагалищное исследование: 1) уточнить сроки беременности

2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку)

3.

Обработка наружных половых органов и ШМ (фурациллин)

4. Операция: вводится ложкообразное зеркало вверх, вниз – подъемник

5. Если ШМ подвижна, то наложение пулевых щипцов с целью фиксации (или щипцы Мюзо – лучше фиксируют, но более травматичны)

6. Зондирование полости матки – где плодное яйцо и куда направлена полость (кпереди или кзади)

7. Расширение цервикального канала расширителем Гегара (с 1 – 2 размера до большего размера, который превышает на 0,5 см срок беременности: если срок 8 недель, то размер № 8,5)

8. Вакуум-экскохлеация плодного яйца (разрушение и удаление плодного яйца) с помощью наконечника (с окошечком) и вакуум-отсоса.

9. Контрольное выскабливание полости матки с помощью кюретки

10. При больших сроках беременности – абортцанг – инструмент (вакуум-экскохлеация неэффективна на поздних сроках) – прямой зажим с окошечками, опасен в плане перфорации матки.

11. В сроке 8 – 9 недель – 5 минут, в позднем сроке – больше времени.

12. Холод, снятие щипцов, обработка влагалища.

Осложнения.

1) Ранние – в первые сутки:

· Перфорация

· Гипотонические кровотечения вплоть до летального исхода

· Спазм внутреннего зева гематометра (может быть присоединение инфекции) – боли, увеличение размеров матки расширение цервикального канала и удаление сгустков крови

· если есть остатки плодного яйца реобрацио cavi uteri

2) Поздние – со вторых суток:

· ГСО (эндометрит, вплоть до сепсиса)

· Если есть остатки плацентарный полип, который кровит ациклически

· гормональный стресс нарушение менструального цикла, бесплодие

· мастопатия, вплоть до рака при частых абортах

· эрозия ШМ, эндометриоз ШМ

· истмикоцервикальная недостаточность невынашивание, хориоамнионит, плацентит, АРД, внутриутробное инфицирование плода, ГСО в послеродовом периоде.

Инструменты.

1. для взятия мазков – соскобов – ложечка Фолькмана

2. для цервико-гистеро-сальпингографии наконечник

3.

перфоратор Бло – для перфорации головки

4. крючок Бранца

ножницы Феноменова для плодоразрушающих операций

краниокласт



Источник: https://infopedia.su/7x4c75.html

Задержка роста (внутриутробного развития) плода

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки роста плода как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.

СИНОНИМЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА

Задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная задержка развития плода, синдром задержки развития плода, гипотрофия плода, fetal – rowth retardation (F- R), small for – estational a- e (S- A), small for date.

В настоящее время термины «задержка внутриутробного развития плода» и «внутриутробная задержка развития плода» не употребляют, так как они избыточны, включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом — «внутриутробный» и «плод».

КОД  ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПО МКБ-10

Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00–O99)Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30–O48).O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.Класс XVI.

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00–P96)Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05–P08)P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.

P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

Эпидемиология задержки внутриутробного развития плода

Частота развития синдрома задержки роста плода варьирует в широком диапазоне: 5,0–17,6%.

Классификация задержки внутриутробного развития плода

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы задержки развития плода:

· симметричная форма* — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности; · асимметричная форма — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;

· смешанная форма — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.

Этиология задержки внутриутробного развития плода

Факторы риска, способствующие задержке роста плода:

· социальнобытовые (возраст менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);

· соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания);

· акушерскогинекологические (инфантилизм, нарушения менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание беременности в анамнезе, осложнённое течение предшествующих беременности и родов);

· факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы, гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие);

· плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода).

Патогенез задержки внутриутробного развития плода

У пациенток с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточноплацентарного кровообращения.

Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом.

На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточноплацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к задержке роста плода.

На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода — так называемый brain-sparin-effect.

Клинически при этом формируется асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Клиническая картина (симптомы) и диагностика задержки роста плода

Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом задержки развития плода.

Правильная диагностика данной формы задержки внутриутробного развития плода возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода.

При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.

В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода («small for date») могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода.

Диагностика асимметричной формы задержки роста плода не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода.

При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода.

При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед.

Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При задержке внутриутробного развития плода независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста плода (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме задержки роста плода представлена в табл. 28-1.

Отставание фетометрических параметров при симметричной форме задержки внутриутробного развития плода происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения.

При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

Таблица 28-1. Факторы, характерные для различных форм задержки развития плода

Формы ЗРПФакторы
симметричнаяасимметричная
Начало проявленийII триместрIII триместр
Фетометрияпропорциональное отставание всехразмеровотставание только размеров живота
Нарушения плацентарного кровообращенияначиная с 20-й неделипосле 30-й недели
Объём ОВмаловодие или многоводиемаловодие или нормальное количество вод
Пороки развитиячасторедко
Пренатальная диагностикав любом возрасте при отсутствии противопоказанийиндивидуально по сочетанным показаниям

Лечение задержки внутриутробного развития плода

Тактика ведения беременности и родов при задержке внутриутробного развития плода зависит от этиологии данной патологии, срока беременности, формы и степени выраженности задержки роста плода и направлена на коррекцию нарушений в системе мать-плацента-плод (см. «Плацентарная недостаточность»).

Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3– 5 дней), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно).

Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность.

Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости лёгких плода.

При неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в течение 2 нед) или ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности: систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2,2) необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации.

При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА II и III степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путём операции кесарево сечение. При II степени задержки развития плода показания к абдоминальному родоразрешению определяются состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией.

После рождения ребёнка с  задержкой роста плода плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины  задержки роста плода.

Профилактика задержки внутриутробного развития плода

Предгравидарная подготовка и устранение факторов риска задержки роста плода.

Информация для пациентки

Основным средством для выявления задержки роста плода служит 3-кратное скрининговое УЗИ при беременности (в 12 и/или в 22 нед — для определения точного гестационного срока, а в 32 нед — для подтверждения соответствия размеров плода уже извест-ному сроку беременности). Подтвердить или исключить диагноз  задержки роста плода можно с помощью измерения ВДМ и окружности живота во время регулярных визитов в женскую консультацию.

Прогноз при задержке внутриутробного развития плода

Плод с  задержкой роста, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, имеет повышенный риск перинатальных повреждений. Они наблюдаются у 65% новорождённых. Отмечается высокая частота гипоксии при беременности и асфиксии в родах, мекониальная аспирация.

 Задержка внутриутробного развития плода приводит к нарушению функционального созревания ЦНС, играющей основную координирующую и интегрирующую роль в процессах развития других органов и систем в антенатальном периоде.

В раннем неонатальном периоде это приводит к нарушению становления тонических и рефлекторных реакций, а в последующей жизни у таких детей нередко наблюдаются неврологические нарушения от минимальных мозговых дисфункций до значительных психомоторных и соматических расстройств.

Кроме того, новорождённые, родившиеся с гипотрофией, относятся к группе риска по развитию транзиторного гипотиреоза, реализации внутриутробной инфекции (вследствие относительного иммунодефицита). В зрелом возрасте у них достоверно чаще, по сравнению с родившимися без  задержки роста плода, наблюдаются сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/patologija-beremennosti/245-zaderzhka-rosta-ploda

Задержка развития плода

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Задержка развития плода — отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка.

Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов.

При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного.

В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет.

Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Задержка развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

  • Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
  • Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
  • Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
  • Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
  • Недостаточное питаниеженщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
  • Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе.

Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий.

Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве.

Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов.

При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС.

Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста.

О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой.

По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

  • Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
  • Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
  • Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота.

Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности.

В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития.

В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия.

Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции.

По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

  • УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
  • Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
  • Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА).

Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью.

По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода.

Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

  • Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
  • Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии.

Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению.

На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/IUGR

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30 беременных с задержкой роста плода 3 степени.

Средний возраст пациенток в этой группе наблюдений не отличался от средних возрастных показателей у пациенток с ЗРП 1 и 2 степени и составил 31,5±5 лет, колебаясь от 23 до 42 лет.

Однако следует отметить, что доля пациенток старше 30 лет была все же больше в III группе наблюдений (63% против 48% и 55% в I и II группах соответственно) (рис. 5)

Рис. 5. Распределение беременных по возрасту в основных группах.

Соматически здоровыми были только 4 из 30 беременных (13%). В первой и второй группах наблюдений этот показатель составлял 24% и 25,9%

соответственно. Сравнительная частота и характеристика экстрагенитальной патологии у пациенток 3 групп наблюдений представлена в табл. 14.

Таблицы 14

Эстрагенитальные заболевания у пациенток с ЗРП различной степени

тяжести

ЗаболеванияЗРП 1 (n=25)ЗРП 2 (n=27)ЗРП 3 (n=30)
ВСД по гипертоническому типу235
Гипертоническая болезнь023
Пиелонефрит025
Хронический тонзиллит312
Хронический гастрит345
ДЖВП, хр. панкреатит001
Миопия644
Гипотиреоз212
Узловой зоб101
Инсулинорезистентность010
НЖО003
Хронический бронхит110
Бронхиальная астма010
Пролапс митрального клапана101
Наследственная тромбофилия101
Посттравматическая энцефалопатия010
Гемангиома печени010
Гемобластома мозжечка01 (2007г)0
Рак аппендикса01 (1995г)0
ЧМТ121
Варикозная болезнь НК123

Как видно из табл.

14, в III группе наблюдений было самое большое количество пациенток (16 из 30) с фоновыми заболеваниями, предрасполагающими к развитию гестоза (гипертоническая болезнь, ВСД по гипертоническому типу, пиелонефрит, нарушение жирового обмена). Для сравнения, в I группе наблюдений перечисленные выше заболевания диагностированы только у 2 из 25 пациенток, а во II группе – у 7 из 27.

Что касается гинекологической патологии, то отмечается несколько большая частота воспалительных заболеваний в анамнезе (хронического и острого сальпингоофорита), в то время как остальные нозологии встречаются примерно с такой же частотой или даже реже (табл. 15).

Гинекологические заболевания у пациенток с ЗРП различной степени

тяжести

ЗаболеванияЗРП 1 ст (n=25)ЗРП 2 ст (n=27)ЗРП 3 ст (n=30)
Эрозия шейки матки151613
Дисфункция яичников724
Воспалительные заболевания547
Миома132
Эндометриоз340
Полип эндометрия110
Поликистоз яичников210
Образования яичников023
Бесплодие743
ЗППП6125
Лапароскопии в анамнезе434
ДМК в анамнезе001

Среди пациенток всех основных трех групп преобладали первородящие: 72%, 59%, 63% соответственно у беременных с ЗРП 1, 2 и 3 ст. (табл. 16).

Так же как и во второй группе, у пациенток III группы в анамнезе чаще отмечались искусственное прерывание беременности(7), неразвивающаяся беременность (5) и самопроизвольный выкидыш (5), т. е. они чаще подвергались внутриматочным вмешательствам.

У большинства повторнородящих (у 7 из 11) предыдущие беременности завершились своевременно, у трех из них предыдущие роды закончились кесаревым

сечением. Частота оперативного родоразрешения в анамнезе была практически одинакова во всех группах наблюдений.

Таблица 16

Акушерский анамнез у пациенток с ЗРП различной степени тяжести

Исходы предыдущихЗРП 1 ст.ЗРП 2 ст.ЗРП 3 ст.
беременностей(n=25)(n=27)(n=30)
Первобеременные14(56%)9(33,3%)11(36,6%)
Первородящие18(72%)16(59,2%)19(63,5%)
Искусственное прерывание беременности5(2%)8 (29,6%)7(23,3%)
Неразвивающаяся беременность265
Самопроизвольный выкидыш235
Внематочная беременность101
Своевременные роды757
Преждевременные роды043
Запоздалые роды021
Оперативные роды433
ЗРП в анамнезе013

Особого внимания заслуживает тот факт, что в III группе наблюдений из 11 повторнородящих у трех уже рождались дети с гипотрофией.

И если у двух пациенток это были своевременные роды гипотрофичными детьми 1 и 2 степени, то в третьем наблюдении были преждевременные роды на 30-й неделе гестации плодом с ЗРП 3 степени (масса 1100г и длина 35см), беременность у данной пациентки протекала на фоне выраженной ФПН. Во II группе была только одна пациентка с ЗРП во время предыдущей беременности.

Только у одной пациентки в III группе беременность наступила после ЭКО, в то время как в I и II группах наблюдений беременность наступила на фоне вспомогательных репродуктивных технологий у 5 и 4 пациенток соответственно.

Течение настоящей беременности при ЗРП 3 степени наиболее часто осложнялось угрозой прерывания и гестозом различной степени тяжести (табл. 17).

Таблица 17

Осложнения беременности у пациенток с ЗРП различной степени тяжести

ОсложнениеЗРП 1 ст. (n=25)ЗРП 2 ст. (n=27)ЗРП 3 ст. (n=30)
Угрозы прерывания9(36 %)13(48%)14(47%)
– в 1 триместре51012
– во 2 триместре575
– в 3 триместре1094
Гестоз3(12%)10(37%)17(56,6%)
Анемия724
Инфекционные заболевания275

Угроза прерывания беременности наблюдалась у 14 (47%) беременных III группы, во II группе – у 13 (48%) и у 9(36%) пациенток в I группе.

Обращал на себя внимание тот факт, что во II и III группах угроза прерывания чаще осложняла течение беременности уже с I триместра.

Так, число пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша составляло 85,7% и 76,9% соответственно во II и III группах наблюдений, в то время как при ЗРП 1 степени – 55%.

В III группе наблюдений, по сравнению с пациентками с ЗРП 1 и 2 степени, обращал на себя внимание самый высокий процент беременных с гестозом различной степени тяжести (56,6% против 12% и 37% при ЗРП 1 и 2 ст.

соответственно).

При этом в данной группе у пациенток наблюдался преимущественно гестоз средней тяжести (10 из 17), у 5 пациенток был гестоз тяжелой степени, и только у 2 беременных наблюдался гестоз легкой степени тяжести (< 7 баллов).

В то же время частота таких осложнений как анемия и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, не различалась во всех трех группах наблюдений.

У всех беременных с ЗРП 3 степени проводилась комплексная терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, как и в остальных группах наблюдений. Кроме того, двум пациенткам произведена коррекция истмико-цервикальной недостаточности: одной путем серкляжа, другой с помощью введения разгружающего акушерского пессария.

Средняя прибавка массы тела за беременность составила 9±5 кг, что несколько меньше, чем в I и II группах (11,5 кг). Но следует подчеркнуть, что при этом число пациенток, у которых прибавка массы за беременность составила 10 кг и менее, было намного больше, чем у беременных с ЗРП 1 и 2 степени ( 90% против 20% и 48%).

Убедительная разница была выявлена и в отношении сроков диагностики ЗРП. Частота выявления ЗРП до 28 недель была в 2 и более раза выше у беременных III группы: 12%, 7,4% и 26,6% соответственно в I, II и III группах наблюдений (табл. 18).

Сроки выявления ЗРП у пациенток I , II и III групп

Сроки выявления ЗРПдо 28 нед.28-32 нед.32-34 нед.>34 нед.
ЗРП 1 ст.3 (12%)6(24%)10(40%)6(24%)
ЗРП 2 ст.2(7,4%)13(48,1%)9(33,3%)3(11,1%)
ЗРП 3 ст.8(26,6%)10(33,3%)10(33,3%)2(6,6%)

При УЗИ у большинства беременных III группы была выявлена асимметричная форма ЗРП (90% против 72% и 66,6% в I и II группах соответственно) (табл. 19). Как видно из таблицы 18, частота симметричной формы задержки роста плода была меньше, чем асимметричной во всех группах наблюдений, но у беременных с ЗРП 3 степени эта разница была более выраженной (10% против 90%).

Заслуживает внимания и тот факт, что среди плодов с асимметричной формой ЗРП у беременных III группы было большое количество наблюдений (21 из 27), у которых диагностировалась так называемая смешанная форма ЗРП, то есть помимо отставания размеров живота наблюдалось и отставание размеров головки (хотя и в меньшей степени).

У беременных с ЗРП 1 и 2 степени смешанная форма не была диагностирована ни в одном наблюдении.

При УЗИ обращал на себя внимание и тот факт, что почти у всех беременных III группы наблюдалось маловодие (27 из 30), причем у половины из них (50%) было диагностировано выраженное маловодие (вертикальный карман s

100

90

во

70

во

60

40

ЗО

20

10

Рис. 6. Максимальная скорость кровотока в СМА у плодов при задержке роста 3 степени.

При исследовании сердечной деятельности плода у 22 из 30 беременных наблюдались признаки хронической гипоксии плода: оценка кардиотокограммы 6-7 баллов, как минимум один раз за время нахождения в стационаре, снижение вариабельности базального ритма, ареактивный нестрессовый тест. У 2 пациенток, у которых впоследствии произошла антенатальная гибель плодов, отмечались выраженные признаки гипоксии плода. Только у 6 из 30 беременных с ЗРП 3 степени на кардиотокограмме не было выявлено никаких отклонений от нормы.

У двух пациенток III группы с декомпенсированной формой ФПН произошла антенатальная гибель плода в сроки 29 и 32 недели на 1 сутки после поступления в стационар (масса плодов составляла 600г и 1000г). Следует отметить, что в одном наблюдении беременность протекала на фоне

гестоза тяжелой степени (12 и более баллов), а у другой пациентки предыдущая беременность, осложненная ФПН, закончилась

преждевременными родами в 30 недель плодом с гипотрофией (масса 1100г). У обоих пациенток при УЗИ было выявлено маловодие – вертикальный карман околоплодных вод 2,5 – 2,4 см.

У беременной с тяжелым гестозом показатели допплерометрии в артерии пуповины указывали на критическое нарушение кровотока (3 стадия по классификации А. Н.

Стрижакова); СДО в маточной артерии было повышено и составляло 2,6; СДО в СМА было снижено до 2,4 и свидетельствовало о централизации плодового кровообращения. Отмечалось и резкое повышение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии – Vmax СМА достигало 78,9 см/с.

У 28 из 30 беременных III группы наблюдений роды закончились рождением живых детей. Преждевременными родами беременность закончилась у 14 пациенток (46,6%), у остальных 16 пациенток роды были своевременными (табл. 21).

Как видно из табл. 21, в I и II группах наблюдений, частота преждевременных родов была значительно ниже (4% и 7,4% соответственно).

В отличие от первых двух групп наблюдений , у 6 беременных с ЗРП 3 ст. роды произошли в сроки

Источник: https://webdissertation.com/akusherstvo-ginekologiya/beremennyie-zrp-stepeni-iii-122304.html

Диссертация Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения беременности и родов при задержке роста плода

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Год: 2014

Номер работы: 728013

Гугушвили, Нино Александровна

Стоимость работы:249 e

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Бесплатно

Вы получаете первые страницы диссертациив формате txt

Платно

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Актуальность проблемы На никогда.

сегодняшний Врачи день, в связи и со стремительным развитием дать перинатологии, вопрос об антенатальной охране здоровья плода актуален как акушеры-гинекологи неонатологи стремятся максимально возможный «здоровый старт» в жизни ребенка, так как доказано, что именно перинатальный период во многом здоровье будущего поколения. В мире ежегодно рождается роста около [122]. 30 миллионов детей с определяет дальнейшее развитие органов и систем, а значит, в конечном

Исследования, посвященные являются одними из самых проблеме задержки роста плода (ЗРП), в современном акушерстве.

сфокусированы на изучении актуальных Последние годы усилия многих ученых патофизиологических изменений, происходящих у беременных при задержке роста плода и разработке методов прогнозирования, ранней диагностики и профилактики данного заболевания [8,39,57,205]. Задержка роста плода по данным разных авторов осложняет течение от 5% до 24% беременностей, причем отмечается постоянн

1.1. Вопросы терминологии и классификации

Удивительно, но до сих пор акушеры, неонатологи и врачи ультразвуковой диагностики не пришли к единому термину, обозначающему состояние плода, при котором наблюдается изменение массо-ростовых показателей по сравнению с нормативными для срока гестации. В литературе можно встретить термины: «внутриматочная задержка развития плода», «плод малый для данного срока гестации», «гипотрофия плода», «дистрофия плода» и др. [30,46,53,266,253]. В настоящее время в литературе существует как минимум три п

1.2. Этиология и патогенез

До настоящего времени не существует стройной теории, объясняющей все аспекты этиологии и патогенеза задержки роста плода.

Причины возникновения отставания в росте плода могут быть разделены на 3 основные группы: материнские факторы, плодовые факторы и маточноплацентарные факторы [253,266].

Материнские факторы – самая большая группа Самыми распространенными причинами могут быть: • конституциональные особенности (рост менее 160 см), низкий вес факторов риска.матери при рождении и до беременн

Определенные успехи достигнуты в изучении регуляции роста тканей. В настоящее время выделено несколько десятков факторов роста, регуляторы гемопоэза, кейлоны – гликопротеиды местного действия, тормозящие пролиферацию клеток.

Вместе с тем многие механизмы гистои органогенеза еще не изучены в должной мере [33].

В последние десятилетия широкое распространение получило учение о факторах роста, что дало возможность более детально изучить патофизиологические изменения, возникающие при различных осл

Для постановки диагноза задержки роста плода знание точного гестационного срока имеет принципиальное значение.

Самым простым методом установления срока беременности является его определение по дате последней менструации, но он же является и самым ненадежным способом. Срок родов при таком подсчете может варьировать до 26 дней [199].

На сегодняшний день золотым стандартом установления срока гестации является измерение копчико-теменного размера при УЗИ в 5-12 недель беременности по методу, разра

1.5. Тактика ведения беременности и родов

Несмотря на полиэтиологичность задержки роста плода эффективного метода лечения данной патологии все еще не найдено.

Есть только два варианта тактики ведения пациенток с задержкой роста плода: родоразрешение или пролонгирование беременности и улучшение маточноплацентарного кровотока [252].

Единой рекомендацией всех акушеровгинекологов остается постельный режим (bed rest), цель которого улучшение притока крови к матке. Причем доказано, что соблюдение постельного режима в условиях стационара ни

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения патогенеза задержки роста плода (ЗРП), совершенствования диагностики состояния плода, определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения нами были проспективно обследованы 102 пациентки в третьем триместре беременности (82 пациентки с ЗРП различной степени тяжести, 20 – с неосложненным течением беременности). Все беременные с ЗРП находились на стационарном лечении в ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Мос

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью установления особенностей течения беременности, исходов родов, перинатальной патологии, определения роли ангиогенных факторов роста в патогенезе задержки роста плода, а также для выбора оптимальных сроков родоразрешения нами проведено проспективное комплексное клинико-лабораторное обследование 82 беременных с ЗРП разной степени тяжести и 20 пациенток, составивших контрольную группу. В зависимости от степени тяжести ЗРП были сформированы 3 группы: 1-ю группу составили (25) беременные с

3.1. Беременные с ЗРП 1 степени (I группа)

Средний возраст 25 обследованных беременных с ЗРП 1 степени в I группе наблюдений составил 30,4±5,57 лет, с индивидуальными колебаниями от 21 до 37 лет, и достоверно не отличался от возраста пациенток контрольной группы (30±4,1).

Анализ соматического анамнеза выявил, что экстрагенитальными заболеваниями страдали 19 (76,0%) беременных.

Среди соматической патологии отмечались: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу у 2 пациенток, хронический тонзиллит у 3-х, хронический гастрит у 3

3.2. Беременные с ЗРП 2 степени (II группа)

Во II группу наблюдений вошли 27 беременных с ЗРП 2 степени (отставание фетометрических показателей от 3 до 4 недель).

Средний возраст пациенток в этой группе практически не отличался от таковых в I группе пациенток с ЗРП 1 степени и контрольной группы, составив 31,1±6,5 год. Экстрагенитальная патология была выявлена у 20 из 27 беременных.

Сравнительная характеристика соматической патологии у пациенток с ЗРП 1 и 2 степени представлена в таблице 6. Таблица 6 Экстрагенитальные заболевания у пац

3.3. Беременные с ЗРП 3 степени (III группа)

Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30 беременных с задержкой роста плода 3 степени.

Средний возраст пациенток в этой группе наблюдений не отличался от средних возрастных показателей у пациенток с ЗРП 1 и 2 степени и составил 31,5±5 лет, колебаясь от 23 до 42 лет.

Однако следует отметить, что доля пациенток старше 30 лет была все же больше в III группе наблюдений (63,3%о против 48,0% и 55,5% в I и II группах соответственно) (рис.

5) ЗРП 1 ст -“до 30 * 30-35

3.4. Ангиогенные факторы роста при задержке роста плода

Учитывая, что одним из этиологических факторов развития хронической плацентарной недостаточности и задержки роста плода является дисбаланс прои антиангиогенных факторов роста, в рамках нашего исследования у беременных с ЗРП различной степени тяжести мы определяли уровни 3-х факторов роста: инсулиноподобного фактора (ИФР), фактора роста плаценты (ФРП) и сосудисто-эндотелиального (СЭФР). С целью выявления зависимости тяжести ЗРП и концентрации факторов роста в периферической крови матери нами

Источник: https://www.dissforall.com/_catalog/common/_science/233/728013.html

Оптимизация лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии

Беременные с ЗРП 3 степени (III группа): Как уже указывалось ранее, III группу наблюдений составили 30

Исаева З. И., Бабаева Д. О., Абдурахманова Р. А. Оптимизация лечения задержки роста плода у беременных с сочетанием гестоза и анемии [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012. — С. 41-46. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2490/ (дата обращения: 13.02.2020).

Задержка развития плода (ЗРП) представляет весьма важную проблему для современных врачей-акушеров. Это связано с тем, что у новорожденных с массой тела меньше соответствующей их гестационному возрасту отмечается гораздо более плохой прогноз, чем у здоровых детей.

Этот синдром, по данным разных авторов, встречается в 2,4-17% случаев и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости.

Эта патология перинатального периода в числе других заболеваний антенатального периода, затрудняет процесс постнатальной адаптации, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем, росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей [1, 2].

Плацентарная недостаточность (ПН) рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящей к нарушению маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения, в том числе и задержке внутриутробного роста, частота которой составляет 4,5-39% [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Известно, что маловесность является основным фактором риска сокращения продолжительности жизни и ухудшения ее качества.

Беременность, осложненная гестозом и анемией, в силу общности многих этиологических и патогенетических механизмов, вполне закономерно сопровождается увеличением частоты ЗРП.Но, несмотря на достигнутые успехи, вопросы как ранней диагностики ЗРП и разработки достоверных диагностических критериев, так и оптимизации лечения ЗРП, остаются одними из насущных проблем современного акушерства.

Материал и методы исследования

В группу исследования были отобрано 124 беременных с сочетанием гестоза с анемией и с диагностированной задержкой роста плода. Ι-я группа воздействия – 74 беременных с сочетанием гестоза и анемии, получившие комплексную терапию, включающую применение в пренатальном периоде длительного перидурального блока (ДПБ).

ΙΙ-я группа сравнения – 50 беременных с сочетанием гестоза и анемии, получившие традиционную терапию без применения ДПБ. Терапию гестоза и ЗРП начинали с применения ДПБ в течение первых 3-х суток и, добиваясь нормализации общей и фетоплацентарной гемодинамики, затем продолжали по общепринятой методике.

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза и ЗРП продолжалась до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.

В группу исследования отбирались беременные с сочетанием гестоза с анемией и с диагностированной задержкой роста плода, данные группы были сопоставимы по тяжести гестоза и ЗРП.

В настоящем исследовании в лечении ЗРП и гестоза был использован длительный перидуральный блок в пренатальном периоде, с оценкой состояния внутриутробного плода в динамике лечения, при помощи современных методов пренатальной диагностики.

Критерием эффективности лечения являлось улучшение общего состояния беременной, нормализация общей и фетоплацентарной гемодинамики, данных лабораторных исследований, положительная динамика физических параметров плода и его функционального состояния по данным УЗИ фетометрии, кардиотокографии, допплерометрии маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока и гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременной.Таким образом, сущность предложенной системы заключается в комплексной и патогенетически обоснованной терапии гестоза и задержки роста плода, оптимизации тактики ведения и родоразрешения беременных с применением ДПБ.

Результаты исследования и обсуждение

Под влиянием проводимой терапии у 89,2% беременных группы воздействия отмечался клинический эффект: улучшалось самочувствие беременных, снижался уровень артериальной гипертензии (у 66,2% – до нормализации цифр АД). Улучшилась функция почек, нормализовался диурез, уменьшилась протеинурия.

Аналогичные показатели в группе сравнения составили 74,0% (у 54% беременных – до нормализации цифр АД) (р0,05). Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.

Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка КТГ не превышала 6-7 баллов. Тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины КТГ в 50% случаев оценивалась как нормальная или удовлетворительная.

С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем проведение кардиотокографии.

Маточная артерия артерия пуповины средне-мозговая

Рис. 1. Показатели допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока в обследованных группах после лечения

Таким образом, допплерометрическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Под действием длительного перидурального блока было отмечено достоверное снижение систолодиастолического отношения в маточной артерии и артерии пуповины. В группе воздействия до начала лечения СДО в маточной артерии составило 2,78±0,2, в артерии пуповины – 3,68±0,1, после лечения – СДО в маточной артерии – 2,12±0,03 (p

Источник: https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2490/

Medic-studio
Добавить комментарий