Болезни ампутационных культей: Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройств в

Болезни ампутационных культей. Пороки культи

Болезни ампутационных культей:  Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройств в

⇐ ПредыдущаяСтр 83 из 122Следующая ⇒

Классификация по В.Г. Санину:

  • Сосудистые и трофические расстройства.
  • Трещины, язвы культей.
  • Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы.
  • Фантомные боли.
  • Концевой остеомиелит культи.
  • Коническая культя.
  • Избыточная кожа культи.

Костные опухоли.

Классификация.

Хордообразующие.

Доброкачественная хордома. Редко встречающееся новообразование, считается, что она происходит из остатков нотохорды (эмбрионального предшественника скелета), но достоверных доказательств этого пока что не обнаружено. Опухоль локализуется преимущественно в крестцово-копчиковом сегменте позвоночника или же в затылочно-базилярной области черепа.

Клинические проявления заболевания могут быть разнообразны, их выраженность и тип определяются преимущественно локализацией новообразования. Как правило, клиника обусловлена поражением нервов, возникающим при росте опухоли.

Так, например, локализация патологического очага в поясничной области приведет к развитию болей в пояснице, парезам конечностей, при выраженных опухолях страдает функция тазовых органов.

Так же при росте опухоли наблюдается типичная клиника раковой интоксикации.

Рентгенологически для хордом характерно наличие дефекта костной ткани, иногда с перегородками. Подтверждает диагноз биопсия и последующее гистологическое исследование.

Лечение преимущественно хирургическое, необходимо полное иссечение опухоли вместе с капсулой. При неполном иссечении высока вероятность рецидивов, и гематогенного метастазирования. Лучевая терапия малоэффективна и используется преимущественно с паллиативной целью.

Прогноз условно неблагоприятный, в зависимости от типа опухоли различается величина 5 летней выживаемости. При агрессивных формах заболевания пятилетняя выживаемость не превышает 30%, при менее агрессивных формах срок жизни составляет в среднем 5-10 лет.

Хордома злокачественная.

Хордома – злокачественное новообразование, развивающееся из остатков примитивной эмбриональной спинной струны (хорды).

Характеризуется длительными довольно часто бессимптомным течением. Жалобы на периодические боли ноющего характера, малой интенсивности, не усиливающиеся к ночи.

По мере роста опухоли клиническая картина определяется локализацией процесса в позвоночнике. Наиболее часто опухоль локализуется в области крестца (60-70 %) где на первый план наряду с болями выходит нарушение функции тазовых органов.

На втором месте по частоте опухоль локализуется в шейных позвонках и основании черепа, где в клинической картине на первый план выходят общемозговые симптомы и симптомы сдавления (дислокации) мозга.

При локализации в грудном и поясничном отделе позвоночника клиническая и неврологическая картина зависит от уровня поражения позвоночника. У мужчин встречается более чем в 2 раза чаще, чем у женщин. Возраст – 40-50 лет.

При рентгенографии определяется очаг деструкции остеолитического характера, больших размеров с неровными, фестончатыми контурами, с наличием невыраженной зоны склероза вокруг опухоли.

При локализации в области крестца характерно поражение нескольких позвонков, центральное расположение опухоли. Характерно истончение и вздутие кортикального слоя, возможно разрушение кортикального слоя опухолью с наличием экстраоссального компонента в полости малого таза.

При локализации в верхнешейных позвонках и основании черепа остеолитический очаг вызывает разрушение костных элементов основания черепа, без четких границ, или тел позвонков с наличием истончения и вздутия кортикального слоя с увеличением тени предпозвоночных мягких тканей или появления дополнительного мягкотканного компонента в проекции носо- и ротоглотки.

При локализации опухоли в других отделах позвоночника очаг деструкции преимущественно располагается в области тел позвонков, вызывая истончение и вздутие кортикального слоя с увеличением слоя предпозвоночных мягких тканей.

Возможен быстрый рост опухоли с появлением рентгенологических признаков злокачественного роста (разрушение кортикального слоя, отсутствие четких границ, быстро увеличивающийся экстраоссальный компонент).

Лечение хордомы хирургическое – радикальное удаление опухоли. При невозможности осуществить радикальное оперативное вмешательство показана с паллиативной целью лучевая терапия с обезболивающей целью используется любая общепринятая методика.

Хрящеобразующие.

Доброкачественная хондробластома. Хондробластома – опухоль, происходящая из хондробластов; по своему внешнему виду напоминает скопление дифференцированной хрящевой ткани.

Хондробластома является относительно редкой опухолью и является внутрисуставной доброкачественной опухолью. Возраст больных в большинстве наблюдений колеблется от 5 до 18 лет. Хондробластома в большинстве случаев локализуется в эпифизе или метаэпифизе длинных трубчатых костей. Чаще других поражаются проксимальные суставные концы плечевой, бедренной и большеберцовой кости.

Причины хондробластомы

Чаще всего хондробласгома возникает в возрасте 10-25 лет. Опухоль, как правило, возникает в эпифизарных отделах костей (поражает не метаэпифизы, а эпифизы костей).

Хондробластома признается доброкачественной опухолью, однако при нерадикальном ее удалении склонна к рецидивам. Описаны также случаи озлокачествления хондробластом.

Клиническая симптоматика отличается наличием прогрессирующих болей в ближайшем суставе, усилением их при физической нагрузке и в ночное время. Характерны раннее развитие контрактур, атрофии мышц конечности, появление воспаления в суставе.

Основной метод диагностики рентгенологический: эксцентрично расположенный в эпифизе или эпиметафизе очаг разрежения кости негомогенной структуры с истончением и вздутием кортикального слоя над ним. Нередко очаг разрежения окружен зоной склероза. Диагноз затруднен. Необходимо прибегать к радиоиндикации и биопсии.

Лечение только оперативное: широкая сегментарная резекция с костной пластикой.

Хондромиксоидная фиброма. Хондромиксоидная фиброма – очень редко встречающаяся хрящеобразующяя опухоль, склонная к частым рецидивам и в некоторых случаях озлокачествлению. Микроскопически опухоль состоит из мелких звездчатых клеток, расположенных в миксоидной, слегка базофильной ткани с разбросанными коллагеновыми волокнами.

Основная жалоба пациентов – боль, как слабая, недолговременная, так и сильная длительная (до 22 мес). У 15 % больных хондромиксоидная фиброма обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

Такая форма локализуется, в основном, в ребрах и подвздошных костях. Однако типичная локализация опухоли – длинные трубчатые кости, чаще всего проксимальный конец большеберцовой кости.

В плоских костях, в том числе в подвздошной кости, хондромиксоидная фиброма встречается в 25 % случаев.

Наибольшие трудности возникают при разграничении доброкачественной хрящевой опухоли от злокачественной. Для уточнения диагноза необходима биопсия.

Лечение только оперативное: краевая или сегментарная резекция с костной пластикой. Склонна к малигнизации. После радикальной операции прогноз хороший.

Хондрома или хрящевая опухоль, хрящевик (chondroma; греч. chondros хрящ + -oma) – доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого, обычно гиалинового, хряща. Составляет около 10-12% всех новообразований скелета.

Симптомы хондром обычно бедны, боли часто появляются лишь в связи с травмой и при патологических переломах. Нередко заболевание протекает скрыто и очаг деструкции выявляют случайно.

При поражении кистей и стоп имеются небольшие, медленно увеличивающиеся утолщения костей. При локализации в дистальных отделах конечностей бывают патологические переломы.

Диагноз хондромы устанавливается главным образом на основании рентгенологического исследования.

Обычно трудно уверено провести дифференциальную диагностику с хондросаркомой. Mayot D. et al. (1991) описали хондрому трахеи, возникшую на фоне множественных травм и операций у больного 50 лет.

Через 6 месяцев после удаления опухоли возник рецидив с выраженным стенозом трахеи. Произведена ларингэктомия с массивной резекцией трахеи. Гистологически подтверждена высокодифференцированная хондросаркома.

Еще через год возник новый рецидив в трахее, который радикально удален. Тем не менее, больной умер от рецидива опухоли в области бифуркации.

Трудности дифференциальной диагностики хондром наиболее известны при локализации опухоли в гортани и бронхе. Аналогичную цепь повторных рецидивов после экономных резекций этих органов описали исследователи, вооруженные самыми передовыми методами морфологической диагностики.

Лечение хондром – только хирургическое вмешательство, которое должно заключаться в удалении опухоли в пределах здоровой кости с пластикой дефекта.

Рецидивные опухоли всегда требуют более широких абластичных резекций, так как имеется опасность озлокачествления. Озлокачествлению чаще всего подвергаются хондромы больших размеров, располагающиеся в длинных трубчатых костях, костях таза.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Хондросаркома. Относительно часто встречающая злокачественная опухоль кости. Наблюдается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Может возникать в любой кости (будь то длинная трубчатая, плоская или короткая), развивающая из хряща путем энхондрального окостенения.

Чаще локализуется в костях таза, плечевого пояса и ребрах, реже в конечностях и позвоночнике. Нередко поражает проксимальные концы бедренной и плечевой кости.

У 10-15 % больных хондросаркомы развиваются вторично из предшествующих патологических процессов: остеохондроматоз, энхондромы, экхондромы, солитарные остеохондромы, болезнь Олье (дисхондроплазия), болезнь Пэджета (деформирующая остеодистрофия).

Основным признаком озлокачествления хондромы является внезапное увеличение размеров ранее существовавшей доброкачественной опухоли. Клиническое течение хондросарком обычно медленное. Опухоль постепенно распространяется по длиннику (диафизу) кости.

Инфильтрация, прорастание и разрушение коркового слоя кости опухолью происходит медленно При прорыве опухоли через надкостницу в мягкие ткани ее рост обычно ускоряется. Быстро текущие формы хондросарком наблюдается примерно у 10 % больных.

Характерным является гематогенное метастазирование в легкие, которое наблюдается значительно реже и позже, чем при остеосаркомах. Местные рецидивы часты и более злокачественны, чем первичные опухоли.

Оперативное вмешательство — включает в себя полное иссечение первичой опухоли вместе с метастазами. Нередко приходится делать ампутации и экзартикуляции конечности с половиной таза или плечевым поясом.

Лучевая терапия — подходит только для ранних стадий хондросарком, так как в более поздних стадиях опухоли устойчивы к радиоизлучению.

Химиотерапия — подходит для высокодифференцированной и мезенхимной хондросаркомы, которые очень чувствительны к химиотерапевтическим препаратам.

Комплексные терапии включают в себя наиболее эффективные методы лечения при всех типах хондросарком — радиохирургическое либо химиохирургическое лечение.

Костнообразующие.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Остеобластокластома является одной из наиболее частых опухолей костей. Заметных половых различий в заболеваемости остеобластокластомой не наблюдается. Описаны случаи семейного и наследственного заболевания.

В длинных трубчатых костях опухоль локализуется в эпиметафизарном отделе (у детей – в метафизе). Она не прорастает суставной хрящ и эпифизарный хрящ. В редких случаях наблюдается диафизарная локализация остеобластокластомы (по нашим данным, в 0,2% случаев).

Лечение доброкачественных остеобластокластом осуществляется двумя методами – хирургическим и лучевым.

Злокачественная остеобластокластома.

Признаки озлокачествления остеобластокластомы: бурный рост опухоли, нарастание болей, увеличение диаметра очага деструкции или переход ячеисто-трабекулярной фазы в литическую, разрушение кортикального слоя на большом протяжении, нечеткость контуров очага деструкции, разрушение замыкательной пластинки, ранее ограничивающей вход в костномозговой канал, периостальная реакция.

Заключение об озлокачествлении остеобластокластомы на основании клинико-рентгенологических данных должно быть подтверждено морфологическим исследованием опухоли. Рентгенологическая картина остеобластокластом длинных трубчатых костей.

Остеома -доброкачественная костная опухоль. В большинстве случаев не малигнизируется.

1) твердая О. (osteoma durum s. eburneum), состоящая из плотного, как слоновая кость, вещества, расположенного концентрическими, параллельными к поверхности опухоли пластинками;

2) губчатая О. (osteoma spongiosum);

3) мозговидная О. (osteoma medullosum), содержащая обширные полости, наполненные костным мозгом. Различают ещё, по Вирхову, две группы О.: одни, которые развиваются из костной системы (гиперпластические), и другие, которые возникают из соединительной ткани разных органов (гетеропластические).

Остеогенная саркома -злокачественные клетки которой происходят из костной ткани и продуцируют эту ткань. В некоторых из этих опухолей доминируют хондробластические или фибробластические компоненты.

Рентгенологически подразделяется на остеолитическую, остеопластическую (склеротическую) и смешанную формы. Остеогенная саркома — чрезвычайно злокачественное новообразование.

Возникая непосредственно из элементов кости, она характеризуется бурным течением и склонностью рано давать метастазы.

Начало заболевания не всегда удается точно определить. Неясные тупые боли появляются вблизи сустава, так как первично опухоль локализуется чаще всего вблизи метафизарного отдела трубчатой кости. Возникает боль в суставе без объективных признаков выпота в нём, часто после травмы в прошлом.

По мере расширения границ опухоли и вовлечения в процесс соседних тканей боли усиливаются. Появляются отчетливое утолщение метадиафизарного отдела кости, выраженная пастозность тканей, венозная сеть кожи ясно определяется. К этому времени возникает контрактура в суставе, увеличивается хромота. При пальпации — резкая боль.

Сильные ночные боли, не снимаемые анальгетиками и не связанные с функцией конечности и не утихающие даже при фиксации в гипсе.

Опухоль стремительно распространяется по соседним тканям, быстро заполняет костномозговой канал, прорастает мышцы, очень рано дает обширные гематогенные метастазы, особенно в лёгкие, головной мозг; метастазы в кости крайне редки.

Рентгенодиагностика остеогенных сарком несложна. Для начальных стадий характерен остеопороз кости, контуры опухоли смазаны, за пределы метафиза она не распространяется. Вскоре намечается дефект костной ткани. В некоторых опухолях отмечаются пролиферативные, остеобластические процессы.

В этих случаях отслоенная надкостница веретенообразно вздута, иногда, прерываясь, дает картину «козырька». Характерен, особенно у детей, игольчатый периостит, когда остеобласты продуцируют костную ткань по ходу кровеносных сосудов, то есть перпендикулярно кортикальному слою, образуя так называемые спикулы.

Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы проводят между хондросаркомой, эозинофильной гранулемой, хрящевыми экзостозами, остеобластокластомой.

Лечение остеогенной саркомы включает в себя следующие стадии:

Предоперационная химиотерапия для подавления микрометастазов в легких, уменьшения размеров первичного очага опухолеобразования и оценки гистологического ответа опухоли на химиотерапию, что определяет дальнейшую методику лечения. Для лечения остеогенной саркомы в настоящее используются следующие препараты: высокодозный метотрексат, адрибластин, ифосфамид, препараты платины, (карбоплатин, цисплатин), этопозид.

Обязательная операция. Если ранее прибегали к обширной операции, зачастую включающую в себя ампутацию всей конечности, то в настоящее время ограничиваются щадящей операцией. При этом удаляют лишь части кости с заменой её на имплантат из пластика, металла или трупной кости.

От органосохраняющей операции отказываются в тех случаях, когда опухоль прорастает сосудисто-нервный пучок, если произошел патологический перелом, а также при больших размерах опухоли и её прорастании мягких тканей. Наличие метастазов не является противопоказанием к органосохраняющей операции.

Крупные метастазы в легких также удаляются хирургически.

Параостальная саркома. Оссифицирующая паростальная остеома, параоссальная саркома, паростальная остеобластическая саркома, паростальная остеогенная саркома, юкстакортикальная остеогенная саркома) — злокачественная остеогенная опухоль, развивающаяся из камбиального слоя надкостницы.

В клинические, картине многие исследователи выделяют первоначальную фазу, в течение которой опухоль медленно растёт без выраженных проявлений. Боль, как правило, отсутствует или бывает умеренной.

Когда опухоль достигает значительных размеров, появляются симптомы, связанные со сдавлением нервных стволов и кровеносных сосудов, появляются боли, которые усиливаются и становятся постоянными.

Рентгенологические картина в начальных стадиях развития опухоли характеризуется наличием в мягких тканях вблизи кости солитарного, грибовидной формы, чётко отграниченного плотного опухолевого образования (рисунок 2). У его полюсов между опухолью и корковым веществом подлежащей кости видна линия просветления.

В дальнейшем кость окутывают наподобие муфты опухолевые массы с отчётливыми очертаниями, состоящие как бы из сливающихся шаров и полушарий различных размеров. Структура опухоли в центральной её части плотнее, однороднее, чем в периферической. Периостальной реакции не наблюдается. Паростальная саркома метастазирует гематогенно в лёгкие, где метастазы могут быть обнаружены при рентгенологическое исследовании.

Лечение оперативное. Проводят сегментарную резекцию поражённой кости с ауто или аллопластикой дефекта, ампутацию или экзартикуляцию конечности.

Соединительно-тканные.

Миксома.

Липома.

Фиброма.

Миксосаркома.

Липосаркома.

Фибросаркома.

Сосудистообразующие.

Ангиома.

Ангиосаркома.

Саркома Юинга.

Диффузная эндотелиома.

Ретикулярнообразующие.

Ретикулосаркома.

Миелома солитарная.

Множественная миелома (миеломная болезнь).

Нервнообразующие.

Неврофиброма.

Злокачественная неврофиброма.

⇐ Предыдущая78798081828384858687Следующая ⇒

Date: 2016-11-17; view: 397; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/12-103378.html

Культя конечности

Болезни ампутационных культей:  Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройств в

Культя конечности — часть конечности или ее сегмента, оставшаяся после ампутации, травмы или образовавшаяся в результате врожденного недоразвития.

К. к. рассматривают гл. обр. с позиции их пригодности к протезированию (см.). Оптимальная функц, пригодность К. к. обеспечивается соответствующей длиной и формой ее, полным объемом движений в вышележащих суставах, достаточной мышечной силой и здоровыми кожными покровами с сохранением их чувствительности. Эти свойства К. к.

зависят от характера травмы или заболевания, уровня и способа ампутации конечности, особенностей послеоперационного периода, последующего лечения и подготовки к протезированию, возраста и состояния здоровья больного, а также от сроков первичного протезирования после ампутации. Большое значение при этом имеют правильный уход за К. к.

, качество протеза, профессия и образ жизни больного.

После ампутации (см.) в К. к. происходят процессы перестройки и адаптации к новым функц, условиям. При ампутации нарушаются сосудистые и нервные пути, часть мышц лишается дистальных точек прикрепления, обнажается костномозговой канал, меняется трофика тканей. В области конца К. к.

кожа бывает истонченной, холодной, лоснящейся от натяжения. Подкожная клетчатка истончается. В мышечной ткани К. к. перестройка начинается сразу после ампутации. Атрофия наблюдается не только в мышцах, лишенных дистальных точек прикрепления, но и в мышцах, прикрепляющихся к кости. Т. о.

, ведущее место в развитии атрофических процессов в тканях К. к. принадлежит нарушению функции мышц, денервации тканей и нейрогуморальным трофическим изменениям. Большинство артерий К. к. приобретает извитую форму. Второстепенные магистральные сосуды превращаются в основные артерии К. к.

В дальнейшем количество действующих сосудов и их диаметр уменьшаются. Регенерация нервов К. к. завершается образованием концевых невром. Костная ткань К. к. подвергается более сложной и длительной перестройке. Дистальный конец костной К. к., где обнажен костный мозг, довольно быстро закрывается так наз.

замыкающей костной пластинкой, к-рая полного развития достигает через 3—4 мес. после ампутации.

Для создания полноценной К. к. и правильного ее формирования первостепенное значение имеют техника ампутации и правильное ведение послеоперационного периода. Так, состояние К. к. во многом зависит от способа рассечения и сшивания мягких тканей, обработки костного опила, сосудов и нервов.

Из трех способов рассечения мягких тканей (гильотинный, круговой и лоскутный) предпочтение следует отдавать последнему, т. к. после применения гильотинного и кругового способов нередко формируется порочная коническая К. к.

с выступанием из раны опила кости, с незаживающей язвой и концевым остеомиелитом, приводящим к развитию болезненного и спаянного с костью рубца. После операции на К. к. обязательно накладывают заднюю гипсовую лонгету, предотвращающую развитие сгибательной контрактуры в вышележащем суставе.

С целью профилактики контрактуры не рекомендуется подкладывать под культю нижней конечности подушки или валик. Для лучшего формирования К. к. и исчезновения отека мягких тканей в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УВЧ, диадинамические токи, УФО, массаж, ЛФК и др. Тугое бинтование К. к.

вызывает в ней нарушение крово- и лимфообращения, приводит к излишней атрофии и снижению тонуса мышц. Культя, возникающая после травмы конечности (чаще всего отрывы), обычно подлежит реампутации (см.).

По уровню усечения каждый крупный сегмент конечности условно делят на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. С точки зрения протезирования различают К. к. короткие (до 6 см) и длинные — после ампутации в нижней трети конечности или экзартикуляции (см.

) дистального сегмента конечности. Длину К. к. измеряют от опознавательных анатомических точек с помощью сантиметровой ленты. Опознавательной точкой для всех К. к. является уровень дистального отдела, соответствующего опилу кости.

При избытке мягких тканей проводится дополнительное измерение до уровня дистального отдела мягких тканей.

Длину культи плеча измеряют от акромиального отростка лопатки, длину предплечья — от латерального надмыщелка плеча или от локтевого отростка локтевой кости, длину бедра — от вершины большого вертела, длину голени — от медиального мыщелка бедренной кости.

Оптимальным вариантом для протезирования являются культи на уровне средней трети конечности. Труднее всего протезирование при короткой культе, т. к. она может выскакивать из гильзы протеза и требует дополнительного крепления. При длинных К. к. приходится усложнять конструкции протезов.

По форме различают культи цилиндрические, конические и булавовидные. Цилиндрическая форма чаще наблюдается в ранние сроки после ампутации до пользования протезом и наиболее характерна для культи плеча и бедра. Умеренно коническая форма — самая распространенная для К. к.

всех сегментов и уровней (кроме коротких и после вычленения дистального сегмента); она сохраняется у больных, пользующихся протезами. Эта форма К. к. наиболее удобна для моделирования рациональной приемной гильзы протеза.

Культя булавовидной формы образуется после вычленения в коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах, а также после костно-пластических операций в пределах эпифизов костей. В этих случаях затруднено моделирование приемной гильзы протеза. В то же время такие К. к.

не требуют дополнительного крепления в протезах; для них изготавливают неспадающие укороченные и облегченные приемные гильзы.

Окончательную, более или менее постоянную, форму К. к. приобретает через 10—12 мес. после ампутации. Однако это во многом зависит от срока начала протезирования.

При отсутствии противопоказаний оно должно начинаться сразу же после заживления раны культи после ампутации, что благоприятно сказывается на формировании К. к. Все чаще применяется экспресс-протезирование больных сразу после ампутации на операционном столе. Формирование К. к.

можно ускорить также специальной подготовкой. Лучшим способом ее является раннее пользование временным лечебно-тренировочным протезом из гипса, пластмассы или дерева.

В комплекс совр, подготовки к протезированию самого больного и его К. к.

входят: консервативные методы (психотерапия, ЛФК и массаж, физио-, механо- и трудотерапия); хирургические методы; лечебно-тренировочные подготовительные мероприятия (с применением временных протезов, простейших вспомогательных устройств и приспособлений); доступная проф. тренировка с использованием методов трудотерапии.

При значительной атрофии и снижении мышечной силы К. к. применяется электростимуляционная тренировка мышц.

Ее целесообразно также использовать при подготовке культи плеча и предплечья к протезированию с назначением протеза с биоэлектрической системой управления (см. Протезирование биоэлектрическое).

Этот же метод эффективен и необходим в период подготовки к протезированию культи нижних и верхних конечностей при врожденном их недоразвитии.

Повышение функц, качеств культи верхних конечностей достигается специальными оперативными приемами.

К ним следует отнести операции для кинематизации культи верхней конечности: расщепление культи предплечья по Крукенбергу (см. Крукенберга рука), фалангизацию первой пястной кости (см.

Фалангизация), удлинение короткой культи фаланги при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов (см.), создание кожно-мышечных туннелей.

Нарушение техники ампутации, несоблюдение основных принципов подготовки больного к протезированию, неправильно изготовленный протез, а также отсутствие правильного ухода за К. к. приводят к возникновению пороков и болезней К. к.

Порочная культя

Болезненные рубцы образуются вследствие вторичного заживления раны К. к. Они могут быть обширными, малоподвижными и спаянными с костью или нервом. При пользовании протезами рубцы легко травмируются и изъязвляются. Спаянные рубцы наблюдаются после ампутации по поводу термических ожогов или электро-травм.

При небольших размерах рубцов и наличии вокруг них подвижной кожи возможно их иссечение с закрытием кожного дефекта местными тканями. Обширные же болезненные рубцы К. к. подлежат иссечению с использованием свободного кожного лоскута или лоскута на ножке. В тех случаях, когда К. к.

имеет достаточную длину, а болезненные рубцы сочетаются с другой патологией (остеомиелит, болезненный остеофит, неврома, высокое расположение усеченных мышц), целесообразно прибегнуть к реампутации (см.). При неправильном сшивании усеченных мышц во время ампутации или реампутации К. к. может произойти сращение контрагированных мышц с кожным рубцом.

Спаянные с кожей или рубцом мышцы не выполняют присущей им функции, и энергия их сокращения расходуется непроизводительно. В связи с этим производят отсечение дистальных концов мышц от рубцов кожи и подшивание их к мышцам-антагонистам.

Рис. 1. Культя нижней конечности с хроническим венозным застоем, отеком мягких тканей и гиперкератозом.

При избытке мягких тканей над костным опилом К. к., образовавшимся в результате недооценки сократительной способности кожи и мышц, наблюдается хрон, венозный застой (рис. 1). Этот порок затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом.

При пользовании протезом на коже К. к. появляются участки гиперкератоза, опрелости и изъязвления. В этих случаях нередко показано иссечение перерожденных мышц на конце культи или удлинение костной части её путем пересадки костно-хрящевого аллотрансплантата.

Значительная потеря функции культи и большие сложности в протезировании наблюдаются при анкилозе (см.) одного и особенно двух крупных суставов К. к. (напр., коленного и тазобедренного после ампутации голени). Значительно чаще встречаются послеампутационные контрактуры (см.).

Они образуются вследствие нарушения мышечного равновесия при отсутствии гипсовой иммобилизации К. к., а также при недооценке значения ЛФК и физиотерапии в послеоперационном периоде.

Другой причиной их образования является позднее первичное протезирование и длительная ходьба с помощью костылей, что способствует формированию и закреплению порочного положения К. к. в положении вынужденной сгибательной контрактуры.

Довольно часто контрактуры развиваются при заживлении послеампутационной раны вторичным натяжением. Контрактуры приводят к вторичным изменениям: рубцовому перерождению сухожильно-связочного аппарата и сморщиванию капсулы сустава.

Устранение их в большинстве случаев следует начинать с консервативных мероприятий (ЛФК, механо- и физиотерапии). При неуспехе проводится оперативное лечение — миотомии (см. Мышцы), тенотомия (см.), удлинение сухожилий ( см.), капсулотомия (см. Артротомия), остеотомия (см.).

Рис. 2. Больной с резкой атрофией мягких тканей культи плеча (конец кости выступает за пределы мягких тканей и покрыт лишь кожей).

К пороку К. к. приводит высокое усечение мышц и выстояние опила кости под кожей или под рубцом (рис. 2).

Как правило, они являются следствием гильотинного или конусокругового способов ампутации, при которых мышцы не ушиваются над опилом кости и довольно часто возникают расстройства кровообращения, связанные с тем, что в результате резкой атрофии мышц дистальный конец К. к. остается почти полностью лишенным питания.

В этих случаях, а также при других патол, изменениях (болезненные рубцы, трофические язвы, болезненные остеофиты и невромы) при длинной К. к. показана реампутация миопластическим способом, при короткой — экономная фасциопластическая реампутация (см. Ампутация).

Своеобразная деформация — отклонение остатка малоберцовой кости кнаружи (fibula valga) — возникает на коротких культях голени вследствие тракции двуглавой мышцы бедра.

При этом культя принимает цилиндрическую или булавовидную форму, вследствие чего протезирование затруднено, и поэтому целесообразно предварительно произвести костно-пластическую операцию — создание синостоза (см.) между двумя берцовыми костями.

В редких случаях производят вычленение малоберцовой кости (дефибуляцию).

Порочная К. к. может наблюдаться в результате слишком косого опила кости, при усечении малоберцовой кости дистальнее большеберцовой (аналогичная ситуация может получаться при ампутации конечности на уровне предплечья). Если указанные дефекты мешают протезированию, то устранение их возможно лишь путем реампутации культи.

Болезни культи

К их числу следует отнести остеофит, фантомную боль и фантомные ощущения, неврому, лигатурный свищ, остеомиелит.

Рис. 3. Рентгенограммы культей конечности при различных послеампутационных болезнях: а— массивный булавовидный остеофит; б— древовидный остеофит (указан стрелкой); в— шиповидный остеофит (указан стрелкой); г — концевой некроз кости культи с венечным секвестром (указан стрелкой).

Периостальные остеофиты (см.), встречающиеся в К. к. более чем в 60% случаев, возникают вследствие повреждения надкостницы во время операции, раздражения ее при воспалительном процессе, под влиянием тяги мышц, сухожилий и связок.

Эти остеофиты в убывающей последовательности наблюдаются в К. к. бедра, голени, предплечья и плеча. Наибольших размеров они достигают в диафизах и отсутствуют в области метаэпифизов. Остеофиты могут быть круговыми и сегментарными.

Иногда остеофиты, возникающие вследствие воспалительного процесса, окружают весь конец костной культи, придавая ему булавовидную или грибовидную форму, но чаще остеофиты имеют вид древовидных или шиповидных разрастаний (рис. 3, а, б, в).

При асептическом течении (чаще после реампутации) такие остеофиты локализуются на бугристостях и шероховатостях кости в местах прикрепления мышц, связок и сухожилий.

Остеофиты могут вызывать боли и изъязвление кожных покровов при давлении протеза. Однако в ряде случаев они существуют бессимптомно, не требуя оперативного удаления.

Фантомные ощущения (ощущение несуществующей части конечности) являются следовой реакцией коры головного мозга на ампутацию и отличаются большим разнообразием (см. Фантом ампутированных).

Они, как и фантомные боли, не определяются наличием или отсутствием невромы, ибо удаление последней не устраняет их, а лишь меняет интенсивность и локализацию. Ходьба на протезе, регулярные занятия спортом, водные процедуры, приобщение к общественному труду значительно снижают частоту возникновения и интенсивность фантомных болей.

Применение футлярных новокаиновых блокад, иглоукалывания, электросна и гипноза приводит к временному или полному снятию болей и фантомных ощущений.

Различают два вида невром: подвижные и спаянные (см. Неврома). Подвижные невромы имеют округлую форму, безболезненны, не подлежат лечению и не мешают протезированию. При спаянных с мягкими тканями или костным опилом невромах всегда требуется невромэктомия.

С точки зрения протезирования имеет значение не размер невромы, а характер ее связей с окружающими тканями. Профилактикой невром является высокое и аккуратное пересечение ствола нерва, а также предупреждение гнойной инфекции в ране после ампутации. Во избежание развития неврита не следует вытягивать и перевязывать нерв.

Лигатурный свищ (см.) чаще всего< формируется в области перевязки кровеносных сосудов шелковой нитью. На К. к. обычно в области рубца открывается точечный свищ, через который отделяется небольшое количество гноя и лимфы.

При длительном существовании свища на «мягкой рентгенограмме» нередко обнаруживают тень от шелковой лигатуры* инкрустированной солями кальция.. Чаще всего лигатуру можно удалить через свищ с помощью стерильного вязального крючка.

Лигатурные свищи следует дифференцировать со свищами при концевом остеомиелите костной культи и других гнойных заболеваниях.

Самое тяжелое заболевание К. к.— остеомиелит конца кости (см. Остеомиелит). Он может протекать остро, особенно после ампутации по поводу септической инфекции, при этом наблюдается обширный некроз кости на значительном протяжении.

Ведущая роль в этиологии остеомиелита принадлежит инфекции, но немаловажное значение имеет и техника ампутации. Отслойка и повреждение надкостницы, извлечение костного мозга могут привести к образованию концевого венечного секвестра. Хрон, остеомиелит характеризуется образованием секвестров (см.

Секвестр, секвестрация) и нередко заканчивается благоприятно после соответствующего лечения.

Основное значение в диагностике остеомиелита и в контроле за качеством лечения имеет рентгенография К. к. При тотальном поражении кости К. к. развивается значительная периостальная реакция, ведущая к обширной секвестрации и образованию секвестральной капсулы. Секвестральная капсула представляется в виде незамкнутого снизу футляра.

После отторжения секвестров или секвестротомии освобожденная центральная полость постепенно заполняется новой костной тканью, конец костной культи закрывается замыкающей костной пластинкой, которая обычно в той или иной степени деформирована. Значительно чаще на конце костной культи возникают некротические процессы (так наз. концевой некроз, или остеомиелит).

При повреждении крупного питающего сосуда или костного мозга и сосудов надкостницы по всей окружности конца кости возникает некроз, захватывающий всю толщу коркового слоя. Если же повреждены сосуды какого-либо небольшого участка, то некрозы носят сегментарный характер. Весь процесс омертвения и последующего отторжения секвестра отчетливо виден на рентгенограмме. Через 1 — 2 мес.

после ампутации на конце культи появляется зигзагообразная полоса просветления, отделяющая омертвевший участок от живой кости. Эта полоса по мере отторжения омертвевшего участка расширяется, и через 3—4 мес. после ампутации уже отчетливо определяется отделившийся мертвый фрагмент. Форма его весьма типична.

При тотальном концевом некрозе он имеет форму короны с гладким нижним и зазубренным верхним контурами — так наз. венечный секвестр (рис. 3,г).

При сегментарном некрозе омертвевший участок представляет собой часть цилиндра; он в свою очередь может состоять из нескольких фрагментов.

Чем больше секвестр и чем медленнее он отторгается, тем сильнее выражена реакция со стороны периоста, тем больших размеров достигают остеофиты, которые почти всегда сопровождают остеомиелитический процесс.

Однако иногда даже при наличии крупных некротических участков периостальная реакция может отсутствовать. Описанная картина характерна для некроза диафизарных культей.

На культях метафизов некротизируются участки губчатой кости, и секвестры здесь обычно мелкие, пластинчатой или крошковидной формы.

Периостальная реакция, как правило, отсутствует или выражена слабо. Иногда, особенно при наличии трофической язвы на конце К. к., наблюдается краевой дефект костного опила вследствие остеолиза (см.). После отторжения некротического участка может наступить замыкание конца кости. Образующаяся замыкающая пластинка так же, как и при остеомиелите культи кости, обычно значительно деформирована.

Лечение больных с остеомиелитом К. к.— комплексное, включая и оперативное. При наличии свободных секвестров необходима секвестрэктомия (см.) с наложением швов на рану и антибактериальная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. К реампутации К. к. прибегают лишь в исключительных случаях — при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Болезни культи в результате пользования протезом. К ним относятся опрелости, потертости и мацерации кожи, фолликулиты, пиодермия, лихенизация кожи, экзема, хрон, венозный застой, мягкотканные валики над посадочным кольцом приемной гильзы, гиперкератоз, лимфостаз и отек в результате давления гильзы протеза, намины, чрезмерная атрофия культи, бурсит, трофическая язва.

Профилактика этих заболеваний заключается в тщательном соблюдении больными правил гиг. ухода за культей и приемной гильзой протеза, а также в закаливании и «воспитании» ее (комплекс упражнений леч.

гимнастики, тренировка опорности культи, массаж, обмывание и растирание полотенцем).

Большинство же отнесенных к этой группе заболеваний культи обусловлено ошибочным выбором приемной гильзы, а также нарушением технологии изготовления и сборки самого протеза (см. Протезы, Протезирование).

У детей пороки и заболевания культи встречаются значительно реже, что обусловлено рядом анатомовозрастных особенностей ребенка. У детей К. к. необходимо рассматривать в связи с постоянным ее ростом и динамической перестройкой. Следует учитывать особо активный рост К. к.

ребенка за счет эпифизарных хрящевых ростковых зон и в связи с этим строго соблюдать сберегательный принцип ампутации, формируя даже очень короткие культи.

В целях профилактики выстояния малоберцовую или лучевую кость при их дальнейшем росте следует усекать во время ампутации проксимальнее на 3—4 см по сравнению с опилом большеберцовой и локтевой костей.

Учитывая большую сократительную способность кожи ребенка, при выкраивании кожных лоскутов необходимо предусматривать их определенный избыток (до 5 см), обеспечивая таким образом дистальный конец культи запасом мягких тканей.

Для профилактики возрастной коничности культи, что связано с ростом кости, следует всегда сшивать усеченные мышцы-антагонисты над костным опилом и обязательно подшивать их к кости. Кроме того, у детей довольно часто наблюдаются значительные статические деформации культи нижней конечности (напр., верхняя часть культи голени искривляется кзади, а нижняя часть культи бедра — кпереди) и чаще, чем у взрослых, костная атрофия культи.

Рис. 4. Ребенок с врожденной культей предплечья.

Врожденные культи в связи с пороком развития могут быть в виде полного отсутствия одной или нескольких конечностей (эктромелии) или отсутствия дистального отдела конечности, т. е. гемимелия (см. Пороки развития). При врожденной К. к. (рис.

4) не бывает фантомных ощущений и болей, однако возможны неравномерный рост костей и мягких тканей, диспропорция парных костей, заострение костей. Лечение К. к.

при гемимелии сводится к рациональному протезированию и обучению детей пользованию порочными конечностями.

Библиография: Волков М. В. Ампутации конечностей у детей, М., 1955, библиогр.; Корж А. А. и Бердников В. А. Ампутация конечностей и экспресс-протезирование, Киев, 1977; Косинская Н. С. Рентгенологическое исследование в протезировании после ампутации конечностей, М.—Л., 1958, библиогр.

; Лагунова И. Г. Ампутационные культи конечностей, М., 1950, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 16, с. 506 и др., М., 1954; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 182, М., 1964, библиогр.

; Руководство по протезированию, под ред. Н. И. Кондрашина, М., 1976, библиогр.; Санин В. Г. и Никоненко Н. Г. Классификация болезней и пороков ампутационных культей, в кн.: Протезир. и протезостроен., под ред. Б. П. Попова и др., с. 117, М., 1971, библиогр.; Чаклин В.Д.

Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 271, М., 1964, библиогр.

Н. И. Кондрашин; И. Г. Лагунова (рент.).

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9A%D0%A3%D0%9B%D0%AC%D0%A2%D0%AF_%D0%9A%D0%9E%D0%9D%D0%95%D0%A7%D0%9D%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%98

Ампутации и протезирование

Болезни ампутационных культей:  Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройств в
Ампутация – усечение конечности, сегмента, части тела.

К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях – анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.

Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.

Первичные ампутации – ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав- мы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечн ости. Т.о.

, первичная ампутация – это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые. Повторные ампутации – это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д.

раз в связи с недостаточно радикальной первой амп утацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.

Вторичные ампутации – ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям – это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.

Выбор уровня ампутации. Долгое время выбор рационального уровня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схемами, позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последу ющие отделочные операции, которые нередко требуются больным с усечением конечности, нарушали эти цели.

А реампутации требуются нередко: ведь первичные ампутации часто проводятся у больных, находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: “ампутировать так низко, как только возможно”. Повысилась техника и качество протезирования.

Протез стало возможно изготовить на любую культю.

В современной травматологии основополагающим принципом ампутации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы, одно временно благоприятное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.

Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова “ампутировать так низко, как это возможно”.

Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явления ми шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.

Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстренным показаниям.

Однако, даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить опра вданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию.

Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста.

Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кром е того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей – проблемы дальнейшего роста конечностей.

Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конечностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.

У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.

Выбор уровня ампутации

Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность.

Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей.

Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.

Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.

Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип – чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование.

Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи.

Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.

Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).

При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. О днако, современный дистракционный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по колебать этот взгляд.

В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра. Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому.

В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмыщелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери соосности коленных суставов.

Способы ампутаций.

Гильотинный. Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций. Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.

Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.

Отношение к сосудисто-нервному пучку – сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.

Обработка нерва – пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола – обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.

Обработка костного опила – субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты.

Н а нижней конечности – обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1, 5 – 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости.

Недопустима дефибуляция – ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, про теза.

Опора на культю в современном протезе не предусматривается.

Большинство культей – “висячие”.

Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миопластическими операциями названные не имеют.

Не имеют также преимуществ костно-пластические ампутации по Джанел идзе, Биру и пр.

Ограниченные показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендопластическая), которая может использоваться при сосудистых заболеваниях и у стариков.

Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миопластическому.

Миопластический способ сегодня признан большинством. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки.

Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциально-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает неплохие результаты. В нашей клинике применяется в модификации – кожно-фасциальный лоскут передний длиннее.

Протезирование

Экспресс протезирование – протезирование на операционном столе. Метод оригинален, но широкого распространения не получил.

Проблемы ведения послеоперационной раны.

Лечебное протезирование – осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение.

Раннее протезирование. После заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Болезни ампутационных культей. Пороки культи

  • Сосудистые и трофические расстройства.
  • Трещины, язвы култей.
  • Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы.
  • Фантомные боли.
  • Концевой остеомиэлит культи.
  • Коническая культя.
  • Избыточная кожа культи.

Классификация по В.Г.Санину:

Пороки культи:

  • Порочный рубец
  • Избыток мягких тканей
  • Прикрепление мышц к рубцу кожи
  • Высокое расположение усеченных мышц и выстояние костного опила
  • Неправильный опил костей
  • Отклонение малоберцовой кости кнаружи
  • Контрактура и анкилоз суставов
  • Чрезмерно короткая или длинная кулльтя
  • Булавовидная или коническая культя

Болезни культи:

  • послеампутационные
  • Длительно гранулирующая рана или язва
  • Лигатурный свищ
  • Остеомиелит
  • Остеофит
  • Неврома, неврит

возникающие от недостатка ухода за культей

  • Потливость
  • Опрелость и мацерация
  • Лихенизация
  • Фолликулит
  • Пиодермия
  • Дерматит
  • Экзема

в результате нерационального протезирования

  • Намин
  • Потертость
  • Гиперкератоз
  • Бурсит
  • Травмоид
  • Чрезмерная атрофия тканей культи
  • Мягкотканный валик над посадочным кольцом
  • Венозный застой
  • Трофическая язва

Виды протезов

Функциональные:

  • Тяговые
  • Механические
  • Электромеханические
  • Биоэлектрические
  • Миотонические
  • Пневматические и пр.
  • Ортезы. Ортопедические аппараты, корсеты, стельки-супинаторы и пр.

Современная реабилитация инвалидов.

Источник: http://www.4medic.ru/page-id-499.html

Почему болит культя?

Болезни ампутационных культей:  Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройств в

В зрелом возрасте к ампутациям нижних конечностей приводят, как правило, три причины: травматическое повреждение конечности, последствия сосудистых заболеваний (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, сахарный диабет) или онкологическая патология.

Культя конечности, которая формируется на операционном столе, представляет собой искусственный орган, которому предстоит управлять протезом. Как бы далеко не шагнули современные технологии протезирования, есть ряд пороков и болезней культей, при которых невозможно полноценно пользоваться протезом.

Их нужно лечить и иногда оперативным путем.

Пороки культей

После травматического повреждения, на хирургическом столе, в первую очередь, решается задача спасения жизни больного, ушиваются крупные сосуды, обрабатываются нервные стволы и костные опилы. Ампутация происходит по типу первично хирургической обработки (ПХО), и пока никто не думает о грядущем протезировании.

Общее правило для хирургов в таких ситуациях сохранение максимально возможной длины культи для последующих реконструктивно-восстановительных вмешательств. Заживление раны при этом происходит вторичным натяжением, образуются грубые послеоперационные рубцы, в которые часто впаяны крупные веточки нервов, костные опилы выстоят под кожу и т.д.

Все это затрудняет или делает невозможным пользование протезом.

В случаях с плановыми операциями при опухолевых процессах или ишемических заболеваниях хирурги заранее выбирают уровень ампутации, планируют ход оперативного лечения, и поэтому развитие пороков и болезней культей происходит значительно реже и является, как правило, следствием прогрессирования основной болезни.

Пороки длины и формы

Эти пороки возникают в результате первичной ампутации в результате формирования культи по типу ПХО или погрешностей в хирургической технике во время плановых ампутаций. Лечение всегда хирургическое. Производят плановую реампутацию с формированием функциональной культи конечности. 

— Чрезмерно длинная, или очень короткая культя. Например, чрезмерно длинная культя голени не позволяет найти удовлетворительное инженерное решение для протезиста. Стопа протеза просто не помещается под культей или длина конечности в протезе получается больше, чем здоровая конечность.

Слишком короткую культю голени невозможно удержать в приемной гильзе и ей «не хватает рычага» для управления протезом.

Правда, в этом случае можно попытаться изготовить протез бедра, как для вычленения в коленном суставе, но появятся большие технические сложности, а функция колена все равно будет утеряна.

— Булавовидная культя характеризуется расширением диаметра на дистальном (отдаленном) конце. Ее невозможно погрузить в приемную гильзу протеза. Требуется пластика мягких тканей и возможно экономная реампутация.

— Патологически коническая культя может наблюдаться на голени, когда есть дефицит мягких тканей в дистальном отделе. Ее можно протезировать, но очень велика вероятность развития вторичных болезней в результате пользовании протезом, из-за недостаточности кровоснабжения дистального отдела. Тогда уровень реампутации придется поднимать.

Пороки мягких тканей культи

Мягкотканые пороки культи возникают вследствие вторичного заживления послеоперационной раны (через нагноение) или являются следствием ПХО, когда хирурги, стремясь сохранить максимальную длину костной культи, не обращают внимания на избыток или дефицит мягких тканей.

— Порочный рубец. Бывает нейротизированный (болезненный), спаянный с подлежащими мышцами и костью, изъязвленный и т.д.

Протезирование культи с этим пороком приводит к освобождению от нагрузки дистального отдела культи из-за боли, что чревато развитием застойных явлений в торце и развитием трофических язв, которые лечить гораздо сложнее.

Хирургическое лечение заключается в иссечении рубца, ревизии костных опилов и нервных стволов, мягкотканой пластике торца культи, без ее укорочения. 

— Мягкотканый избыток на торце культи необходимо иссечь хирургическим путем, во избежание трофических расстройств культи в процессе пользования протезом.

— Выстояние костного опила под кожу торца культи тоже неблагоприятно для протезирования и приводит к изъязвлениям и нарушению трофики. При достаточной длине культи целесообразна экономная реампутация и пластика мягкими тканями над костным опилом. При коротких культях пытаются добиться результата рациональным протезированием.

Пороки костей и суставов культи

Костные и суставные пороки культей развиваются в результате неправильной обработки костного опила во время ампутации, нерационального ведения послеоперационного периода, обусловлены короткой длиной костной культи или тяжестью травмы.

— Остеофиты культей возникают в результате неправильной обработки надкостницы во время операции. Они представляют собой костные образования, которые выросли из надкостницы. Часто направлены вертикально к торцу культи и вызывают сильную боль при ходьбе на протезе. Лечение хирургическое. Выполняют ревизию костных опилов, удаляют остеофиты, обрабатывают надкостницу.

— Контрактура и анкилоз сустава на стороне усечения, могут быть обусловлены тяжестью травмы или отсутствием иммобилизации гипсовой шиной культи в послеоперационном периоде. Применяют физио-функциональное лечение для разработки контрактуры. Ходьба на протезе, также производит механическую редрессацию. Хирургические методы лечения практически не используются.

— Вальгирование (отклонение кнаружи) остатка малоберцовой кости при коротких культях голени. При незначительном вальгировании лечение не проводят. В случаях затруднения при протезировании проводят дефибуляцию (удаление остатка головки малоберцовой кости). 

Болезни культей

На культе могут проявляться различные общие для организма человека заболевания (фурункулез, грибковые поражения, дерматиты, и др.), которые подлежат обычному лечению и не требуют специальных подходов.

Тоже относится и к ишемическим болям в культях при сосудистых причинах ампутаций.

Остановимся на болезнях культей, вследствие первичной ампутации и болезнях возникающих, как последствия нерационального протезирования.

Болезни культей после первичных ампутаций

Эти болезни развиваются в результате погрешностей в оперативной технике, являются результатом тяжести полученных повреждений, прогресса сосудистой патологии или реакцией организма на потерю части конечности.

— Болезненная неврома культи развивается по причине нарушения техники обработки нервных стволов при усечении конечности. Представляет собой шишковидное образование на конце нерва, болезненное при пальпации и пользовании протезом. Сначала лечится консервативно-физиотерапевтическими методами, при неэффективности, неврому удаляют.

— Лигатурный свищ – возникает при прорезывании шелковых лигатур, которые использовались при ампутации для ушивания культи. Поэтому на культе целесообразно работать кетгутовыми нитями, которые рассасываются через 2 недели после операции. Хирургическое лечение предусматривает удаление свищевого хода и лигатур.

— Концевой остеомиелит опилов костей является следствием тяжести травмы и попытками хирургов сохранить максимально возможную длину культи. Проводят реампутацию культи в пределах здоровых костных тканей.

— Фантомно-болевой синдром стоит особняком среди всех пороков и болезней культей. Он проявляется болями в отсутствующей (ампутированной) конечности. Согласно современным представлениям, в коре головного мозга формируется очаг патологической активности (по аналогии с эпилептоидным), который провоцирует подобные боли.

Лечение медикаментозное (финлепсин, транквилизаторы, препараты лития, магния и т.д.), физиотерапевтическое (местое – УВЧ, магнит, УЗ, общее – электросон). Попытки хирургического лечения, не эффективны. Снабжение протезом иногда снимает фантомные боли. Больные отмечают, что ходят на протезе, как на своей ноге.

Ощущают пальцы, перекат стопы и все фазы шага. Это замечательный результат.

Болезни культей в результате пользования протезом

Нужно понимать, что после ампутации в культе начинается процесс атрофии всех тканей по причине отсутствия функции конечности.

Он продолжается до определенного момента, который определяется необходимой нагрузкой культи при ходьбе на протезе. Поэтому, культя со временем «худеет» и ее размеры окончательно стабилизируются через год после ампутации.

В этот период культя наиболее уязвима и чувствительна к нерациональному (неправильному) протезированию.

— Потертости – самая распространенная болезнь протезируемой культи. Она возникает в результате неправильной подгонки приемной гильзы протеза. Важно сразу прекратить пользоваться протезом и скорретировать или заменить приемную гильзу, иначе начнутся трофические нарушения в месте потертости.

— Трофические нарушения в культе могут возникать не только в результате потертостей, но и в результате отсутствия тотального контакта приемной гильзы протеза с культей. Чаще всего это происходит на торце культи, когда «забывчивые» протезисты не используют опорный элемент и не проверяют наличие контакта торца культи с дном приемной гильзы.

Инвалид ходит на протезе с опорой только на посадочное кольцо, а в это время нарастают застойные трофические нарушения в дистальных отделах усеченной конечности. Различают 4 степени трофических нарушений. Четвертая – это наличие трофической язвы на торце культи. В этом случае нужна реампутация со значительным укорочением культи.

При первой и второй стадии показано физиолечение и рациональное протезирование.

В заключение отметим, что 69-78% случаев, по данным различных авторов, на культе после первичной ампутации сочетаются несколько пороков и болезней.

Поэтому первичное протезирование лучше проходить в центрах, где имеются клиники и возможность снабжения протезом под контролем врача.

Лучше сразу привести культю в порядок, чем вернуться к тем же самым проблемам через год, но в гораздо худшем для культи состоянии.

Источник: http://www.invalist.ru/pochemu-bolit-kultya/

Medic-studio
Добавить комментарий