Бронхолитическая терапия: — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С

Содержание
  1. Медикаментозная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких
  2. Муколитическая терапия
  3. Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не получило
  4. Глюкокортикоиды
  5. Как вылечить ХОБЛ у взрослых навсегда: ингаляции и препараты
  6. Описание и характерные признаки группы заболеваний ХОБЛ
  7. Какие заболевания относятся к группе ХОБЛ
  8. Диагностика и выявление болезней
  9. Лечение
  10. Базисная терапия
  11. Лечение заболеваний средней тяжести
  12. Особенности терапии при тяжелой форме заболеваний
  13. При рецидиве
  14. Группы лекарственных препаратов
  15. Бронхорасширяющие средства
  16. Атровент
  17. Спирива
  18. Фенспирид
  19. Муколитики
  20. Беродуал
  21. Лазолван
  22. Карбоцистеин
  23. Глюкокортикостероидная группа
  24. Пульмикорт
  25. Симбикорт
  26. Преднизолон
  27. Антибиоики
  28. Амоксиклав
  29. Цефиксим и Цефуроксим
  30. Фторхиноловая группа
  31. Антиоксидантное лечение
  32. Терапия с помощью немедикаментозных средств
  33. Реабилитационные методы
  34. Терапия с помощью кислорода
  35. Народные средства
  36. Профилактика и предупреждение болезней
  37. Рекомендации врачей
  38. Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
  39. Медицинский портал DifMed.Ru – ХОБЛ: лечение обострения

Медикаментозная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких

Бронхолитическая терапия: — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С

Стратегия и тактика ведения больного хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) определяется клинической ситуацией, включающей многочисленные факторы, учет которых необходим для рационального ведения больного и предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов.

Существенное место в целом комплексе лечебных мероприятий у больных ХОБЛ занимает медикаментозная терапия, имеющая согласно рекомендациям GOLD высокий уровень доказательности (А).  Лечение больных ХОБЛ при обострениях заболевания и стабилизации процесса после купирования обострения равнозначно.

  В каждом случае обострения ХОБЛ решается вопрос о необходимости госпитализации больного.   Показания для госпитализации:   • Тяжелые обострения с развитием дыхательной недостаточности (необходимость интенсивной терапии).   • Пневмония.

   • Неотложные состояния, связанные с декомпенсацией сопутствующей патологии сердечного (декомпенсация хронического легочного сердца, нарушения ритма, инфаркт миокарда, инсульт, нарастание когнитивных расстройств и др.).   • Подозрение на острые хирургические ситуации или состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства.

   • Невозможность обеспечить в домашних условиях должный уход и выполнение врачебных назначений.  Основная цель лечения обострений заключается в максимально быстром купировании обострения, улучшении дыхательной функции и газового состава крови.

Характер и объем медикаментозной терапии при обострении ХОБЛ определяется основной причиной обострения (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и его тяжестью (наличие острой дыхательной недостаточности, декомпенсация сопутствующей патологии, необходимость в проведении интенсивной терапии).   Основные препараты для медикаментозной   терапии обострений ХОБЛ:   • бронхолитические,   • муколитические,   • антибактериальные,

   • глюкокортикоиды. 

Бронхолитическая терапия 

При назначении медикаментозной терапии, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции лежат разнообразные патогенетические механизмы.

Вклад каждого из них в нарушение бронхиальной проходимости, клиническую картину и течение ХОБЛ неодинаков.

Несмотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОБЛ лежат различные механизмы, в том числе и необратимая обструкция, а удельный вес бронхоспазма невелик, даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных. Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затрачиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьшением работы и степени утомления дыхательной мускулатуры.

С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные b2-агонисты, антихолинергические средства, ксантиновые производные (препараты теофиллина).

b2-Агонисты короткого действия. Среди b2-агонистов короткого действия чаще других применяют фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил). Препараты назначают в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Более предпочтителен ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А).

В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзер).

Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет не координировать вдох с высвобождением препарата, что имеет важное значение для пациентов, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра (лица пожилого и старческого возраста).

Кроме того, обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, что снижает риск побочных эффектов. Эффективность дозированных ингаляторов со спейсерами сравнима с ингаляционной терапией небулайзеров.

b2-Агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) показаны согласно рекомендациям экспертов GOLD всем больным ХОБЛ с умеренным, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. b2-Агонисты длительного действия имеют ограниченные показания при обострениях ХОБЛ. Показано, что эффективность сальметерола сравнима с таковой антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид).

Доказано, что пролонгированные b2-агонисты улучшают показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают частоту обострений заболевания.

Среди b2-агонистов пролонгированного действия основные позиции в фармакотерапии больных ХОБЛ занимают сальметерол и формотерол, каждый из них имеет свои особенности, учет которых важен при выборе препарата, тактики лечения и рекомендаций больным.

Так, сальметерол оказывает медленный бронхорасширяющий эффект, поэтому применяется не по потребности, а только в качестве базисной терапии.

В отличие от сальметерола формотерол при продолжительности эффекта в течение 12 ч характеризуется быстрым началом действия, что позволяет использовать его и для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции.

В то же время базисная терапия формотеролом не оказывает антагонистического действия по отношению к короткодействующим b2-агонистам и позволяет использовать их по потребностям. Действие формотерола развивается у больных ХОБЛ менее чем за 5 мин и наступает быстрее, чем при использовании ипратропиума бромида. Субъективное ощущение больных после ингаляции формотерола корреспондируется с объективными данными улучшения бронхиальной проходимости.

Основные рекомендации по применению b2-агонистов длительного действия следующие:   • Показаны больным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения в качестве базисной терапии.   • Формотерол может купировать острые симптомы бронхиальной обструкции.   • Комбинация формотерола с ипратропиумом бромидом повышает эффективность терапии.

   • На фоне применения b2-агонистов длительного действия могут назначаться по потребности короткодействующие b2-агонисты.   • Эффективность b2-агонистов длительного действия выше при большей выраженности обратимости.

   • При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии необходим контроль за лечением (уровень артериального давления, сердечный ритм, электрокардиограмма, уровень калия и глюкозы в крови).

Антихолинергические препараты. Оптимальными для бронхолитической терапии больных ХОБЛ являются антихолинергические препараты, в частности ипратропиум бромид (атровент) в виде ингаляций.

При обострениях ХОБЛ более эффективно применение ипратропиума бромида через небулайзер, хотя метанализ не выявил преимущества небулайзера перед дозированным ингалятором со спейсером (уровень доказательности А).

Прием антихолинергических препаратов редко сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов, что является их существенным преимуществом.

Метилксантины. Традиционным бронхолитическим препаратом является теофиллин. Препараты теофиллина (эуфиллин, аминофиллин) обладают разнообразными “небронхолитическими” свойствами, которые следует учитывать при назначении больным с обострением ХОБЛ.

Основными “небронхолитическими” свойствами метилксантинов являются следующие:   • улучшение мукоцилиарного клиренса;   • противовоспалительный эффект;   • ингибирование дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме);   • иммуномодулирующий эффект;   • снижение сосудистого легочного сопротивления;   • увеличение выброса правого и левого желудочков;   • уменьшение работы дыхательных мышц;   • увеличение силы дыхательной мускулатуры;

   • повышение чувствительности дыхательного центра.

Важное клиническое значение имеет свойство теофиллина увеличивать силу дыхательной мускулатуры, что особенно существенно при наличии дыхательной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОБЛ.

Возможно, именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное уменьшение одышки даже при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у больных ХОБЛ.

В то же время следует учитывать небольшую широту терапевтических концентраций теофиллина в крови и высокий риск развития побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения у больных ХОБЛ).

Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия также возможны при приеме теофиллина, дозы которого, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А).

Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось побочными эффектами (гипоксемия). Высокий риск побочных эффектов диктует необходимость определения концентрации препарата в крови.

При относительно стабильном состоянии больных ХОБЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1–2 раза в сутки, что улучшает комплаенс пациентов.

Осторожно применяют внутривенно теофиллин при обострениях ХОБЛ у больных, получающих пролонгированные препараты теофиллина.

Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития токсических эффектов. Об этом следует помнить особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Известно, что в силу полиморбидности многие пожилые больные получают по поводу имеющихся заболеваний различные лекарственные препараты (вынужденная полипрагмазия).

К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся некоторые антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмики, антисекреторные средства (циметидин), антиподагрические средства (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат).

Также концентрации теофиллина в крови повышаются у больных с сердечной недостаточностью (застойная печень), хроническим гепатитом и циррозом печени, гипотиреозом, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации теофиллина обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450.

В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе. В то же время у курящих чувствительность к теофиллину может быть снижена, что следует также учитывать при оценке эффективности препарата и коррекции его режима дозирования.

Комбинированные бронхолитические препараты. Для лечения ХОБЛ используются комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство ипратропиум бромид и b2-агонист фенотерол.

Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каждого медикамента, а также уменьшать их дозу и тем самым снижать вероятность побочных эффектов.

По сравнению с монотерапией одним из этих препаратов у больных, получавших комбинированное лечение, отмечено незначительное сокращение сроков пребывания в стационаре и несколько большее увеличение ОФВ1.

Эффективность b2-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена в ходе многочисленных контролируемых исследований и имеет высокий уровень доказательности (А).

Выбор бронхолитика для адекватной терапии обострений ХОБЛ должен определяться выраженностью обострения, ответом на проводимую терапию. При недостаточной эффективности одного бронхолитика необходима коррекция лечения в виде дополнительного назначения бронхолитических препаратов с другим механизмом действия.

Эффективность ингаляционных бронхолитиков и теофиллинов подтверждена и согласно рекомендациям GOLD имеет высокую степень доказательности (А).

Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ: при легком течении ХОБЛ – бронхолитики короткого действия по потребности; при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ – постоянный прием бронхолитиков (одного или несколько препаратов).

Муколитическая терапия

Для улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Наиболее эффективными среди них являются N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин.

N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосольвин, АЦЦ) назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзера.

Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особенно важно у пожилых больных, для которых характерна активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки.

Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.

Применение N-ацетилцистеина у больных с обострением ХОБЛ нежелательно в связи с риском усиления бронхоспазма. N-ацетилцистеин можно применять у больных для профилактики частых обострений ХОБЛ (уровень доказательности В).

Бромгексин применяют внутрь в суточной дозе 32–48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2–3 раза в день. Препарат “Бронхосан” содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами. Назначают внутрь в виде капель и в ингаляциях.

Амброксол (ласольван, амбробене, амбролан и др.) является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта – поверхностно-активного вещества, покрывающего альвеолы изнутри и улучшающего эластические свойства легких.

Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обволакивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничтожать микроб.

Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта.

Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной ткани. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутривенных инъекций или ингаляций).

Муколитическим эффектом также обладает фенспирид, который наряду с этим оказывает противовоспалительное и бронхолитическое действие за счет различных механизмов (папавериноподобное действие, антагонизм к гистаминовым Н1-
Ферментные препараты в качестве муколитиков не рекомендуется использовать при ХОБЛ с учетом возрастания протеолитической и снижения антипротеазной активности бронхиального секрета при обострениях заболевания.

Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не получило

С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии пациента наряду с указанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом поливалентного действия содержащихся в них ингредиентов, что, однако, имеет невысокий уровень доказательности.

Основанием для продолжительного применения муколитических препаратов при ХОБЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитическая терапия не оказывает влияния на самый существенный прогностический показатель при ХОБЛ – величину ОФВ1. Эффективность муколитиков доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50% от должного) в ряде коротких (2–6 мес) исследований. Широкое применение муколитиков у больных ХОБЛ следует относить к уровню доказательности D. 

Глюкокортикоиды

При тяжелых обострениях ХОБЛ, плохом ответе на лечение показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон 0,5–0,75 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 1,5–2,5 мг/кг внутривенно каждые 6–8 ч. Системное применение глюкокортикоидов (внутрь или внутривенно) у больных с обострением ХОБЛ приводило к увеличению величины ОФВ1 и сокращению срока госпитализации (уровень доказательности А).

Продолжительность применения глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ не должна превышать 2–3 нед, поскольку не удалось выявить преимуществ при назначении глюкокортикоидов в течение 8 нед по сравнению с 2-недельным лечением (уровень доказательности А). Эксперты GOLD рекомендуют при обострениях ХОБЛ применять внутрь преднизолон в суточной дозе 40 мг в течение 10 дней. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ1

Источник: http://medafarm.ru/page/patsientu/pulmonologiya/medikamentoznaya-terapiya-obostrenii-khronicheskoi-obstruktivnoi-bolezn

Как вылечить ХОБЛ у взрослых навсегда: ингаляции и препараты

Бронхолитическая терапия: — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С

Одно из самых опасных заболеваний современности хобл, переводится как хроническая обструктивная патология легких. Провоцирует этот дефект постоянное воспаление, возникающее в легких. Постепенно ткань перерождается и болезнь приобретает неизлечимую форму.

Описание и характерные признаки группы заболеваний ХОБЛ

Как формируется хобл? Если у человека имеется предрасположенность к частым пневмониям при этом регулярно на дыхательную систему воздействуют раздражители в бронхах развиваются опасные процессы:

  • сначала поражаются дистальные отделы, находящиеся рядом с альвеолами;
  • далее, на фоне воспалений нарушается естественное отхождение мокроты, а в мелких бронхах формируется закупорка;
  • следующая стадия, инфекция присоединяется к воспалению и поражает все мышечные, а также слизистые слои.

В результате этого необратимого процесса формируется замещение легочной ткани, соединительной. Подобное состояние приводит к появлению эмфиземы и гипервоздушности легких.

У человека, страдающего хобл, наблюдается проблемы с выдохом кислорода. Происходит так по той причине, что бронхи не могут полностью раскрыться. А это приводит к нарушению газообмена и неспособности вдохнуть побольше воздуха.

Из-за постоянного недостатка кислорода у больного развивается дыхательная недостаточность, чем и провоцируется развитие гипоксии. От недостатка воздуха страдают все органы. При этом сосуды, проходящие через легкие, еще больше сужают просвет, что негативно сказывается на работе сердечной мышцы из-за чего развивается сердечная недостаточность.

Какие заболевания относятся к группе ХОБЛ

Заболевание хобл выделяется в отдельную группу. По определению рассматриваемая патология характеризуется как хроническая обструкция. Однако сужение просветов в дыхательных путях можно встретить и при развитии других легочных недугов.

Но если от астмы и бронхита избавиться удается, то рассматриваемое заболевание вылечить, к сожалению, нельзя. Ввиду чего, эти дефекты не относятся к группе хобл.

Классифицируют хобл на два вида:

  • бронхиальный. Такому типу присущ кашель и хрипы с отхождением слизи. При бронхиальном виде одышка наблюдается в редких случаях, а вот сердечная недостаточность формируется довольно быстро;
  • эмфизематозный. Этот тип характеризуется сильной одышкой. При эмфизематозном виде кашель и слизь практически не присутствуют. А вот легочная гипертензия формируется уже на поздней стадии.

Важно: Такие недуги, как бронхит и хобл являются совершенно разными. При этом хобл может образоваться вследствие бронхита.

Говорить с уверенностью о четком разделении этих двух типов сложно. Поскольку чаще встречается рассматриваемая патология смешанного типа.

Диагностика и выявление болезней

Основным методом определения патологии является спирометрия. Это способ диагностики отличается простотой в выполнении и относительной дешевизной. При этом с помощью спирометрии удается обследовать сразу большие участки дыхательной системы.

При обследовании доктор обращает внимание на следующие показатели:

  • трудно ли пациенту дается выдох;
  • наблюдаются ли изменения экспираторной части;
  • реже, специалист может задействовать суточный мониторинг дыхательной функции, дабы уточнить все данные, касающиеся нарушения дыхания в зависимости от наличия определённых факторов, получаемых нагрузок и прочих важных моментов.

Дополнительно, если диагностированы проблемы с выдохом врач может задействовать ингаляции с применением бронхорасширяющих медикаментов. Такая тактика помогает определить пациентов, у которых нарушения обратимы от больных с хобл.

Лечение

Успешное лечение хобл заключается в индивидуальном подходе к каждому больному в зависимости от протекания патологии. Основной задачей терапии является устранение следующих факторов:

  • замедлить развитие патологии;
  • устранить опасную симптоматику;
  • повысить емкость легочной ткани и способствовать увеличению работоспособности больного;
  • предупредить последствия от наблюдающихся осложнений;
  • блокировать появление рецидивов и предотвратить обострение;
  • предупредить летальный исход.

Стоит отметить, что медикаментозная терапия дает положительный результат только в том случае, когда больной строго соблюдает следующие рекомендации:

  • бросает курить при помощи определённых препаратов;
  • исключает все провоцирующие факторы развития патологии;
  • придерживается всех назначений и рекомендаций лечащего врача.

Важно: Одним из наиболее действенных методов устранения считаются лекарственные препараты при хобл. Грамотно подобранные средства устраняют воспаление, подавляют инфекцию и снимают обструкцию.

Кроме, медикаментозной терапии больному показана кислородотерапия, если возникает дыхательная недостаточность. А при тяжелых случаях рекомендуется оперативное вмешательство.

Базисная терапия

Применение базисной терапии позволяет блокировать приступы и улучшить общее состояние пациента. Это тип лечения построен на комплексе мероприятий, в число которых входит медикаментозная терапия и диспансерное наблюдение.

Из препаратов показаны следующие группы:

  • бронхолитики;
  • кортикостероидные средства.

Помимо, приема лекарственных средств рекомендуется развивать легочную выносливость. С этой целью применяют дыхательную гимнастику. Также человеку, страдающему хобл необходимо привести в норму свой вес и перестроить рацион, введя в него больше продуктов, содержащих витамины.

Нередко рассматриваемая патология сопряжена с рядом сопутствующих недугов у людей преклонного возраста и у тяжелых больных. Как правило, такие пациенты нуждаются в постоянном уходе. И чтобы предотвратить гипоксию, рекомендуется использовать оксигенотерапию.

Лечение заболеваний средней тяжести

Лечебные процедуры при средней степени тяжести патологии направлены на снижение воздействия негативных факторов. Для этих целей используют медикаментозную и немедикаментозную терапию, такой подход позволяет одновременно решить ряд поставленных задач:

  • для замедления процессов обструкции в бронхах назначаются бронхолитические препараты;
  • для снятия приступов обострения показан ингалятор при хобл с применением глюкокортикостероидов и адреномиметиков. В тандеме эти препараты оказывают положительное воздействие на легкие.

Важно: Во время протекания заболевания в острой стадии глюкокортикоиды в таблетированной форме не рекомендуется применять. Поскольку такие виды медикаментов могут вызвать негативные последствия.

При остром течении патологии врачи назначают курс лечебной терапии. Такие мероприятия позволяют уменьшать одышку, общую утомляемость, а также делают больного устойчивее к физическим нагрузкам.

Особенности терапии при тяжелой форме заболеваний

Третья стадия хобл требует усиленных терапевтических манипуляций с обязательным применением противовоспалительных препаратов, использовать которые необходимо на постоянной основе. К таким относятся следующие медикаменты:

  • глюкокортикостероиды показаны в виде ингаляционной терапии с использованием небулайзера;
  • при тяжелых состояниях назначаются комбинированные бронхорасширяющие медикаменты. Такие лекарства способны оказывать длительное положительное воздействие.

Самостоятельно комбинировать для одновременного применения несколько видов препаратов категорически запрещается. Важно понимать, неправильно подобранная дозировка не только уменьшит положительный эффект, но и может вызвать развитие побочных последствий.

При рецидиве

У людей, страдающих, хобл может, в любой момент возникнуть рецидив при воздействии раздражителей извне и из-за физиологических или эмоциональных факторов. Более того, такое опасное явление может проявиться и после употребления пищи. Об обострении хобл сигнализирует следующая симптоматика:

  • появляется сильный кашель;
  • даже в состоянии покоя человека беспокоит одышка;
  • при закашливании выделяется мокрота с примесью гноя;
  • количество выделяемой слизи увеличивается;
  • отчетливо слышны хрипы.

Если случается рецидив человека требуется срочно оказать неотложную помощь. Кроме того, больным хобл важно всегда иметь при себе ингалятор, купирующий приступ удушья. Наиболее эффективными ингаляторами считаются Сальбутамол и Беродуал.

Если после оказания первой помощи улучшение не наступает, больного следует доставить в стационар, где ему назначат терапию по следующей схеме:

  • для устранения приступов удушья применяют бронхолитики удвоенной дозировки;
  • если отсутствует положительный результат подключают внутривенные инъекции эуфиллина;
  • для избавления больного от бюронхоспазама используют холинолитические препараты и адреностимуляторы;
  • если в выделяемой слизи наблюдается гной, показаны антибактериальные средства широкого спектра действия;
  • при ярко выраженном кислородном голодании кислородотерапия.

Важно: Как правило, рецидивы могут наблюдаться у больного до трех раз в году. Ввиду чего, человеку нужно знать, как своевременно предупредить развитие этого негативного явления.

Порой рецидив могут спровоцировать другие патологии. Учитывая это, доктор назначает комплексную медикаментозную терапию, направленную не только на устранение рецидива, но и на избавление больного от провокатора.

Группы лекарственных препаратов

Препараты для лечения хобл назначаются с учетом индивидуальных особенностей человеческого организма и в зависимости от типа патологии. При этом чаще, прибегают к следующим группам:

Бронхорасширяющие средства

Важнейшими препаратами при базовом лечении против рассматриваемого заболевания, считается ингаляционная терапия с использованием бронходилитаторов. Эти медикаменты попадая, в бронхи, увеличивают их проходимость и расслабляют мышечную массу.

При этом рекомендуется сочетать препараты для расширения бронхов. Такой подход позволяет предупредить развитие побочных эффектов и увеличить действенность терапевтических мероприятий.

Что касается препаратов, чаще всего для терапии применяются следующие типы:

Атровент

Это лекарственное средство относится к группе холиноблокаторов. Отпускается в форме аэрозоля, порошка и раствора для паровых ингаляций. При использовании в виде аэрозоля, значительное улучшение общего состояния наступает уже через 15 минут. максимальный результат наблюдается через час и сохраняется в течение 8 последующих часов.

В редких случаях по истечению 30 минут положительный эффект может отсутствовать. В таком случае нужно обратиться к врачу для консультации.

Спирива

Этот медикамент оказывает холинолитическое и бронходилататорное воздействие. Чаще средство используют для блокировки рецидивов, дабы избежать госпитализации. Однако, если хобл находится в стадии обострения, препарат не назначают.

Положительное действие от Спиолто Респимат наблюдается уже через 30 минут. Полученный результат сохраняется сутки. Главное достоинство этого средства в отсутствии выработки устойчивости у больных.

Фенспирид

Комбинированное лекарственное средство, оказывающее следующие эффекты:

  • расширяет бронхи;
  • устраняет приступы аллергии;
  • уничтожает очаги воспаления;
  • снимает сильный приступообразный кашель.

Курс лечения Фенспиридом позволяет добиться длительно и стойкой ремиссии, при условии, что больной будет строго придерживаться терапии на протяжении 28 дней.

Важно: Если у человека наблюдается средняя или тяжелая степень протекания патологии, ему необходимо применять системные препараты с длительным сроком воздействия.

Кроме, вышеперечисленных медикаментов весьма эффективный считается Эреспал. Это лекарственное средство оказывает антигистаминное и противовоспалительное воздействие, расширяет просвет бронхов и способствует снижению вязкости мокроты. Однако заменить антибиотик он не сможет.

Муколитики

В комплексе терапевтических мероприятий не последнее место занимают муколитики. Применяют эти средства для уменьшения количества слизи и ее выведению. Кроме того, эта группа средств препятствует развитию инфекций, бактериального происхождения и стимулирует отхаркивание.

Среди наиболее действенных считаются препараты, изготовленные на основе бромгексина и трипсина.

Беродуал

Это комбинированный бронхолитический препарат, показанный для снятия бронхоспазма и улучшения функциональности легких. Ингаляции при хобл с Беродуалом помогают получить положительный результат уже через 15 минут. Максимальный эффект наблюдается через час, а срок продолжительности действия раствора составляет в среднем 6 часов.

Лазолван

Средство применяют для разжижения и выведения мокроты. Лазолван помогает улучшить отхождение мокроты и уменьшает ее количество. Отпускается лекарство в форме таблеток, раствора для ингаляций, в виде капсул и сиропа.

Важно: Муколитики применяют только в том случае, когда присутствует    трудноотделяемая мокрота.

Наиболее действенной формой считается раствор для ингалирования. Однако этот препарат не рекомендуется использовать больше 5 дней.

Карбоцистеин

Эффективный медикамент, способствующий снятию сильного приступообразного кашля и облегчению выведению скопившейся слизи. Кроме того, эта лекарственная форма запускает процесс обновления слизистой оболочки дыхательной системы.

Глюкокортикостероидная группа

Эта группа лекарственных форм оказывает противовоспалительный эффект. Однако глюкокортикостероиды не стоит применять на постоянной основе. Поскольку длительное использование может вызвать миопатию и остеопороз. При обструкции рекомендованы короткие курсы не более 14 дней. Гормональные средства подходят для местного использования и системно.

Пульмикорт

Антигистаминный препарат, с помощью которого удается быстро снять отечность и воспаление. Отпускается в форме нибул для ингаляции, спрея и мази.

Симбикорт

Показан для снятия воспаления и устранения аллергического ответа. Видимый эффект наступает уже на пятый день применения. Отпускается в порошковой форме для ингалятора.

Преднизолон

Этот медикамент назначается в острой стадии хобл для устранения дыхательной недостаточности. Отпускается лекарство в таблетированной форме и в виде раствора для уколов. Назначают Преднизолон в крайних случаях, поскольку существует вероятность развития негативных последствий.

Антибиоики

К антибиотикам прибегают в том случае, когда наблюдается рецидив хобл, возникший на фоне инфекционной атаки. При таком состоянии показаны следующие группы.

Амоксиклав

Этот препарат относится к пенициллиновой группе. Применяют его строго под контролем врача. Поскольку существует вероятность развития побочных воздействий

Цефиксим и Цефуроксим

Если возникает необходимость использовать лекарственные средства группы цефалоспоринов, назначают Цефиксим или Цефуроксим.

Фторхиноловая группа

В случае, когда патология приобрела обострённую форму стоит прибегнуть к фторхиноловой группе. Как правило, отдают предпочтение Левофлоксацину и Моксифлаксацину.

Что касается продолжительности курса и дозировки, эти моменты согласовываются только с врачом. При этом в среднем курс не должен превышать 14 дней.

Антиоксидантное лечение

Препараты, антиоксидантного воздействия, играют важную роль в терапевтическом комплексе, направленном на борьбу с патологиями легких. Чаще всего рекомендуется употребление Ацетилцистеина. Этот лекарственный препарат способен разжижать и выводить скопившуюся слизь в бронхах и хорошо борется с воспалениями.

Ацетилцистеин рекомендуется применять в тандеме с глюкокортикостероидами и бронходилитаторами. Такой комплекс позволяет увеличить срок ремиссии и снизить к минимуму появление рецидивов.

Терапия с помощью немедикаментозных средств

Применение немедикаментозной терапии подразумевает использование комплекса реабилитационных мероприятий и оксигенотерапию. Такие методы улучшают общее состояние больного и позволяют поддерживать дыхательную в удовлетворительном состоянии.

Реабилитационные методы

цель реабилитационных методик улучшить физическое и социальное состояние людей, страдающих дефектом хобл. Для этих целей показано следующее:

  • регулярные занятия специальной гимнастикой;
  • поддержание правильного рациона;
  • санаторно-курортное лечение для улучшения дыхательной функции и уменьшения одышки.

В период восстановления в рационе пациента должна преобладать пища с высоким содержанием белка.

Терапия с помощью кислорода

причина высокой смертности пациентов, страдающих хобл, недостаточность дыхательной функции. Учитывая этот момент, врачи советуют больным всегда носить при себе баллончики со специальным дыхательным газом или кислородом.

Оксигенотерапия помогает снять острый приступ и возместить дефицит воздуха. Однако нужно выделить, такая методика не назначается курильщикам и людям страдающим алкоголизмом.

Народные средства

Лечение хобл в домашних условиях с применением народных средств назначается только в тандеме с традиционной медициной и, если отсутствуют противопоказания.  Как правило, для этих целей используют следующие средства:

  • чтобы облегчить дыхание ставят горчичники. При этом нужно подчеркнуть, такой способ эффективен, если горчичная терапия наката при первой симптоматике. В том случае, когда наблюдается острая форма применять горчичники категорически запрещено;
  • улучшить дыхательную функцию помогают теплые ножные ванны;
  • хорошо зарекомендовали себя банки, которые ставят на спину;
  • для улучшения отхождения мокроты показан барсучий жир, которым массируют грудину;
  • полезен прополис. Используют его для компрессов на грудину. Этот продукт пчеловодства предварительно растапливают на водяной бане, затем смешивают с соком белого лука стерлинг. Полученной смесью натирают грудину;
  • муколитическим эффектом обладает теплое молоко с маслом и медом. Такое питье рекомендуется употреблять 3 раза в день, на протяжении недели. Желательно для приготовления этого напитка использовать мед акации.

Эффективна в борьбе с хобл фитотерапия. Многие травы оказывают отхаркивающее, антибактериальное и противовоспалительное воздействие. К наиболее целебной группе относятся следующие растения:

  • ромашка аптечная;
  • календула;
  • липа;
  • алоэ;
  • чабрец;
  • алтей.

Из этих трав делают лекарственные настои, которые затем используют в небулайзерных приспособлениях для вдыхания целебных паров. Если есть сомнения по дозировке можно приобрести в аптеке травяной сбор.

Стоит отметить, что подобная нефармакологическая терапия может причинить вред, если у взрослого имеется индивидуальная непереносимость на один из составляющих веществ. Учитывая это, больному нужно согласовывать применение дополнительных средств из народной копилки.

Самым оптимальным будет применение современных препаратов, предлагаемых медициной. При этом лечиться такими способами также нужно под наблюдением врача.

Профилактика и предупреждение болезней

При таком патологическом состоянии, как хобл, большую роль играет профилактика. Длительная ремиссия во многом зависит от образа жизни больного, его вредных привычек, соблюдения диеты и правил защиты. Ввиду чего, человек должен строго соблюдать все назначения лечащего врача и постараться исключить из своей жизни все внешние провокаторы.

Однако, нужно подчеркнуть, даже те больные, которые перенесли хирургическое вмешательство или успешно прошли курс медикаментозной терапии не защищены от периодов обострения. Поэтому так важно регулярно соблюдать профилактические мероприятия.

Для этих целей врачи рекомендуют регулярную диспансеризацию, которая позволит предупредить появление патологии и своевременно определить малейшие негативные изменения, происходящие в легочной ткани.

Отзывы от людей, страдающих хобл, говорят предупредить рецидив можно путем регулярного обследования и соблюдения всех назначений лечащего врача.

Рекомендации врачей

Если рассматриваемая патология протекает в тяжёлой стадии, врачи настоятельно рекомендуют провести оперативное вмешательство, во время которого выполняют резекцию легочной ткани. Этот способ позволит улучшить общее состояние больного и облегчить его жизнь.

Как правило, после резекции исчезает одышка, болевые ощущения, инфекции атакуют реже, а работа дыхательной системы нормализуется. Конечно, полностью излечить патологию хирургическим вмешательством невозможно. Однако существенно улучшить качество жизни удастся.

Источник: https://ingalyatsii.com/bolezni/hobl-preparaty-lechenie

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ

Бронхолитическая терапия: — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С

Оглавление

1. Определение

2. Этиология

3. Патогенез

4. Клиническая картина

5. Классификация

6. Диагностика

7. Лечение и профилактика

8. Реабилитационные мероприятия

9. Прогноз

10.Список использованной литературы

Определение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — это заболевание, которое характеризуется частичным необратимым ограничением воздушного потока в дыхательные пути. Ограничение воздушного потока имеет постоянный прогрессирующий характер, а также вызванной аномальной воспалительной реакцией тканей лёгких на раздражение разными болезнетворными частицами и газами.

Этиология

Вероятность значения факторов Внешние факторы Внутренние факторы
Установленная Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Дефицит б1-антитрипсина
Высокая Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3) Профессиональные вредности Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Возможная Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости:

Курение.

Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц.

Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13-15 лет позже у некурящих. Согласно мировой статистике (ВОЗ), Российская Федерация находится на 4-м месте в мире по количеству выкуриваемых сигарет (после Китая, США и Японии).

Распространенность табакокурения среди жителей России достаточно высока, а в последние 15 лет стал отмечаться рост этого показателя.

Индекс курящего человека (ИКЧ) – основной показатель, используемый для расчета частоты табакокурения. Вычисляется он следующим образом: количество выкуренных в день сигарет х число месяцев в году, которые человек курил (как правило, 12). Имеются данные, в том числе отечественной медицины, позволяющие использовать данный показатель для оценки вероятности развития ХОБЛ.

* ИКЧ > 120 – курение приводит к хроническому обструктивному бронхиту.

* ИКЧ > 160 – курение представляет риск в отношении ХОБЛ.

* ИКЧ > 240 – курение неизбежно ведет к развитию ХОБЛ.

ИКЧ также опосредованно зависит от стажа курения, при этом зоной, наносящей гарантированный вред организму, считается ИКЧ в диапазоне от 60 до 720.

Патогенез

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

1. воспалительный процесс,

2. дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких,

3. окислительный стресс.

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.

В патогенезе ХОБЛ важное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких. Эта система представлена неспецифическими и специфическими механизмами.

Действие неспецифических механизмов защиты, в частности фагоцитоза, направлено против любого чужеродного агента, в то время как специфические механизмы реализуются через факторы местного иммунного ответа.

Выделяют несколько звеньев местной защитной системы легких:

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

гиперсекреция слизи,

дисфункция ресничек,

бронхиальная обструкция,

гиперинфляция легких,

деструкция паренхимы и эмфизема легких,

расстройства газообмена,

легочная гипертензия,

легочное сердце.

.

Клиническая картина

Кашель — наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов.

На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты.

Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.

Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.

Одышкавозникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях.

Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная.

На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу.

Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки Medical Research Council

степень Тяжесть Описание
Нет Одышка только при очень интенсивной нагрузке
Легкая Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме
Средняя Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста
Тяжелая Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров
Очень тяжелая Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании

Клинические формы. При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический. Основные различия представлены в таблице:

Клинические варианты ХОБЛ

Признак Бронхитический тип Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и одышки превалирует кашель превалирует одышка
Обструкция бронхов выражена Менее выражена
Гипервентиляция легких выражена слабо выражена сильно
Цианоз диффузный синий розово-серый
Легочное сердце в раннем возрасте В пожилом возрасте
Полицитемия часто очень редко
Кахексия не характерна часто
Летальный исход в молодые годы В пожилом возрасте

.

Фаза заболевания.

Обострение ХОБЛ — ухудшение самочувствия в течение не менее двух дней подряд, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Ниже приведены критерии некоторых рабочих групп:

Критерии обострения ХОБЛ

Критерии Anthonisen et al., 1987 год Критерии BTS (Британское Торакальное Сообщество), 1997 год Критерии рабочей группы, 2000 год
Большие критерии Усиление одышки Увеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Малые критерии Инфекция верхних дыхательных путей Лихорадка Свистящее дыхание Усиление кашля Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и более Увеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Усиление одышки Свистящее дыхание Заложенность в грудной клетке Задержка жидкости Респираторные признаки Усиление одышки Увеличение количества и «гнойности» мокроты Усиление кашля Частое поверхностное дыхание Системные признаки Повышение температуры тела Учащение ЧСС Нарушение сознания

Обострение диагностируется на основе совокупности критериев. Anthonisen et al. выделяют также 3 типа обострения ХОБЛ:

обострение I типа — сочетание всех трёх больших критериев;

обострение II типа — наличие двух из трёх больших критериев;

обострение III типа — сочетание одного большого критерия с одним или несколькими малыми критериями.

Осложнения ХОБЛ:

острая или хроническая дыхательная недостаточность;

вторичная полицитемия;

хроническое легочное сердце;

застойная сердечная недостаточность;

пневмония;

спонтанный пневмоторакс;

пневмомедиастинум.

Формулировка диагноза

Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания, вариант течения, состояние больного (обострение или ремиссия), а затем перечислять осложнения, возникшие в ходе развития заболевания.

Пример формулировки диагноза:

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.

Классификация

Стратификация тяжести (стадия)

В основе стратификации два критерия: клинический, включающий кашель, образование мокроты и одышку, и функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей.

Также ранее различали риск развития ХОБЛ как стадию 0 заболевания, но в последних текстах GOLD отказались от такой категории, так как недостаточно доказательств, что пациенты, имеющие «риск развития болезни» (хронический кашель, образование мокроты при нормальных показателях функции внешнего дыхания), обязательно развивается стадия I ХОБЛ.

Приводимые значения ОФВ1 являются постбронходилатационными, то есть степень тяжести оценивается по показателям бронхиальной проходимости после ингаляции бронходилататора:

Стадия I. Лёгкая

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 более 80 % от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

Стадия II. Средняя

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 менее 80 % от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Стадия III. Тяжёлая

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 менее 50 % от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1 составляет 30-50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV. Крайне-тяжёлая

ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного

ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности).

Лечение и профилактика

Профилактические мероприятия.

1. Отказ от курения

2. Борьба с профессиональными факторами

– обеспечения индивидуальной защиты органов дыхания;

– снижения концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны за счет различных технологических мероприятий.

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ

1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.

2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов.

При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.

Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения.

3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия.

4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения

5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии.

Оксигенотерапия

ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий снизить летальность.

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л)

1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии

2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%)

Просмотров 650 Эта страница нарушает авторские права

Источник: https://allrefrs.ru/2-5047.html

Медицинский портал DifMed.Ru – ХОБЛ: лечение обострения

Бронхолитическая терапия: — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С

Лечение обострения ХОБЛ

Как правило, в течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ. С клинической точки зрения все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную роль (уровень доказательности В).

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, β-адреноблокаторов, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и другое – относятся к числу, так называемых, вторичных причин обострения ХОБЛ.

Диагностическая программа

Оценка степени тяжести обострения основана на:

• анамнестических данных;

• симптомах заболевания;

• данных объективного исследования;

• показателях ФВД;

• данных газового состава крови и других лабораторных тестах.

При сборе анамнеза необходимо выяснить следующее:

• давность ухудшения состояния и появления новых симптомов;

• частоту возникновения и тяжесть эпизодов одышки и приступов кашля;

• количество и цвет мокроты;

• степень ограничения повседневной активности;

• наличие обострений в прошлом, в том числе требовавших стационарного лечения;

• применяемые методы лечения и медикаменты.

Большую ценность имеют данные сравнения предшествовавших газов крови, ФВД и данных исследования при текущем обострении, поскольку выраженное изменение этих показателей более важно, чем абсолютные значения.

У пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ основным симптомом обострения может быть снижение критичности оценки собственного состояния, требующее, как правило, немедленной госпитализации.

Оценка клинических симптомов.

При оценке клинических симптомов при обострении ХОБЛ обращается внимание на:

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

• парадоксальное движение грудной клетки;

• появление или усугубление центрального цианоза;

• появление периферических отеков;

• состояние гемодинамики (гемодинамическая нестабильность).

Оценка функции внешнего дыхания.

Адекватное и правильное выполнение спирометрических тестов больными в тяжелом состоянии может быть в значительной степени затруднено. Снижение ПСВ < 100 литров в минуту или ОФВ1 < 1 литра говорят о тяжелом обострении ХОБЛ.

Измерение газов артериальной крови (в стационаре).

PaO2 < 8,0 кПа (< 60 мм рт. ст.) и/или SaO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом свидетельствуют о дыхательной недостаточности. При PaO2 < 6,7 кПа (< 50 мм рт.ст.), РаСO2 > 9,3 kPa (> 70 мм рт. ст) и рН < 7,3 состояние больного расценивается как жизнеугрожающее и требует постоянного мониторинга в условиях ОИТ.

Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимостью вентиляционной поддержки.

Рентгенологическое исследование легких.

Рентгенограммы легких (в передне-задней и боковых проекциях) выявляют такие заболевания, как пневмония и др., симптомы которых похожи на симптомы обострения ХОБЛ.

ЭКГ

Позволяет диагностировать перегрузку, гипертрофию правого желудочка, аритмии, эпизоды нарушения коронарного кровообращения.

Другие лабораторные исследования:

Анализ крови:

– лейкоцитоз и сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, токсическая зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления;

– эритроцитоз (при гематокрите выше 55% лейкоцитарные показатели малоинформативные).

Анализ мокроты:

– окраска по Граму;

– общий анализ мокроты (число лейкоцитов > 25 в поле зрения свидетельствует об участии в обострении бактериальных агентов);

– посев мокроты и определение чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма), для идентификации инфекционного агента, в случае отсутствия ответа на начальное лечение антибиотиками.

Биохимические тесты:

– электролитный состав крови (возможна гипонатриемия, гипокалиемия);

– анализ крови на сахар (диабет);

– альбумины сыворотки крови, белковые фракции (гипопротеинемия);

– кислотно-основное состояние крови (респираторный ацидоз).

 Диагностические ошибки при интерпретации данных ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки.

Диагностические ошибки при интерпретации данных ЭКГ (гипертрофия правого желудочка) и рентгенографии органов грудной клетки (расширение ветвей легочной артерии) возможны при проведении дифференциального диагноза между тяжелым обострением ХОБЛ и эмболией ветвей легочной артерии. Наиболее точными методами диагностики эмболии ветвей легочной артерии являются ангиография и спиральная компьютерная томография. В ряде случаев вентиляционно-перфузионное сканирование у больных ХОБЛ имеет значение при получении изображений ≪высокой вероятности≫.

 Лечение обострений ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.

1. Бронхолитические средства.

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии (уровень доказательности А). Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ (уровень

доказательности А). В настоящее время доказана эффективность β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ипратропия бромид (ИБ) у больных с обострениями ХОБЛ (уровень доказательности А).

Еще более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала.

Эти ЛС следует считать препаратами первого ряда при терапии обострения заболевания.

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов β2-агонистов короткого действия (уровень доказательности А). При тяжелом обострении установлены преимущества ингаляций растворов лекарственных средств через небулайзер по сравнению с ингаляциями дозированных аэрозолей.

Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами (раствор беродуала).

Общепринятый режим дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ приведен в табл. 5 приложения.

Назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих ЛС, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:

– отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

– простота выполнения техника ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

– возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

– возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

– отсутствие фреона и других пропелентов;

– удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в том числе и серьезных) его применение должно проводиться с определенной осторожностью.

В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина.

Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР, такими, как гипоксемия. Высокий риск НЛР делает необходимым в этом случае измерение концентрации препарата в крови.

 2. Глюкокортикостероиды

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными ГКС (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А).

Назначать системные ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией).

Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30–40 мг преднизолона на протяжении 10–14 дней (уровень доказательности D).

Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

 3. Антибактериальные средства.

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер (уровень доказательности В).

Виннипегские критерии антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ:

I тип – наличие всех трех “виннипегских критериев” обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление (или усиление) гнойного характера мокроты;

II тип – наличие любых двух из числа “виннипегских критериев”;

III тип – один из числа “виннипегских критериев” в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой и/или усилением кашля и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС.

Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять две отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов (табл. 6).

К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 > 50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H.influenzae, H.parainfluenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.

Ко второй группе относятся больные, переносящие так называемое осложнённое обострение ХОБЛ: возраст > 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1 < 50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4 обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы).

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии больных с обострением ХОБЛ, составляет, как правило, 7–14 дней.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

• отсутствие оральной формы препарата;

• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

• тяжелое обострение заболевания

• ИВЛ;

• низкий комплайенс больных.

Характеристика основных антибиотиков, используемых для лечения обострений ХОБЛ, представлена в табл. 6 приложения.

4. Кислородотерапия.

Кислородотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно РаO2 > 8,0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или SO2 > 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ.

После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока – 1–2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24–28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30–45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

 5. Неинвазивная вентиляция легких.

Если после 30–45-минутной ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких.

В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением.

Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одышки, и, что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитального периода лечения (уровень доказательности А).

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ, неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ:

А. Симптомы и признаки ОДН:

а. Выраженная одышка в покое;

b. ЧДД >25, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс.

B. Признаки нарушения газообмена:

a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH 45 мм рт.ст.) и/или гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт.ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3);

г) PaО2 < 6,7 кПа (50 мм рт.ст.), РаСО2 > 9,3 кПа (70 мм рт.ст.), и рН < 7,30 говорят об угрожающем жизни эпизоде, требующем постоянного мониторинга и лечения;

д) полицитемия;

е) застойная сердечная недостаточность.

3. Нарушение сознания.

 Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга в стационаре.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мокроты.

3. Бактериоскопическое исследование мокроты.

4. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

5. ЭКГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Общий белок.

8. Газы артериальной крови и КЩС.

9. Пульсоксиметрия.

10.Спирометрия.

 Алгоритм терапии.

1. Кислородотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 час/сут и/или неинвазивная вентиляция легких, повторный контроль газового состава крови через 30 мин

2. Бронхолитическая терапия:

• повышение дозировки и кратности приема. Раствор ИБ 0,25–0,5 мг (20–40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 2,5–5 мг или фенотерол 0,5–1,0 мг (10–20 капель) через 6 ч;

• комбинация β2-агонистов и АХП. Раствор беродуала 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5–2 мл через 6 ч в течение суток;

• внутривенное введение метилксантинов (при необходимости). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут внутривенно со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ.

3. Добавить СКС (внутривенное введение или пероральный прием). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут.

4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).

5. Гепарин подкожно.

6. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность. Нарушение ритма сердца).

7. Неинвазивная вентиляция легких.

8. Инвазивная вентиляция легких.

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ

• Потребность в ингаляционных β2-агонистах не более, чем один раз в 4 ч.

• Стабильное состояние больного в последние 12–24 ч.

• Стабильные показатели газов крови в последние 12–24 ч.

• Пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки.

• Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии.

• Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Перед выпиской обсуждают меры по профилактике обострения заболевания, уделяя особенное внимание вакцинации от гриппа, знанию и пониманию назначенной терапии, включая технику ингаляций, умению оценить симптомы, свидетельствующие об обострении.

Необходимо продолжать лечение, снижающее частоту обострений. При сохраняющейся нетрудоспособности обсуждаются социальные проблемы.

Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спирометрических показателей и эффективности лечения.

В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что отказ от курения и оптимальная бронхолитическая терапия обусловливают снижение частоты и степени тяжести обострений ХОБЛ.

Для профилактики обострений проводится вакцинация и ревакцинация больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте > 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

Источник: http://difmed.ru/component/zoo/khobl-lechenie-obostreniya

Medic-studio
Добавить комментарий