Дефекты костей.: Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества,

Дефекты костей черепа

Дефекты костей.: Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества,

Дефект костей черепа – отсутствие участка костной ткани, обусловленное черепно-мозговой травмой или ятрогенными вмешательствами (резекционная трепанация).

По зоне расположения дефекты черепа делятся на:  сагиттальные, парасагитальные, конвекситальные, базальные, сочетанные. По локализации костного дефекта на лобные, височные, теменные, затылочные и их сочетания. По размерам выделяют: малые дефекты (до 10 см.кв.

), средние (до 30 см.кв.), большие (до 60 см.кв.), обширные (более 60 см.кв.).

Посттрепанационный синдром (болезнь трепанированных, синдром трепанированных, синдром трепанированного черепа) проявляется болевыми ощущениями в зоне трепанационного дефекта в черепе, возникающие у больных, перенесших резекционную краниотомию.

Наличие дефекта черепа приводит не только к косметическим недостаткам и психологическим проблемам, но и к серьезным функциональным нарушениям, вследствие чего проблема использования материалов для замещения дефектов и устранения деформаций черепа остаётся одной из актуальных тем.

Используемые в настоящее время современные пластические материалы во многом позволяют решать задачи связанные с выбором тактики оперативного лечения данной категории больных.

Однако осложнения, связанные с их применением, заставляют не только более разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию, но и проводить поиск новых материалов.

Как уже было сказано, дефект костей черепа – это не только «дефицит органического материала», «минус-ткань» и «статичное, процессуально завершенное состояние», но и процесс, оформленный в определенную клиническую картину, содержащей динамические компоненты со стороны центральной нервной системы и психической сферы пациента.

Неврологическая симптоматика у больных с дефектом костей черепа, как правило, обусловлена: последствиями той патологии, которая привела к необходимости проведения трепанации (внутричерепная опухоль, гнойные процессы – абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема; внутричерепная гематома – спонтанная и посттравматическая и др.) или сама вызвала костный дефект черепа, в частности черепно-мозговая травма;
синдромом «трепанированного черепа», который может включать в себя несколько компонентов в виде метеопатии, астении, психопатии, парезов конечностей, эписиндрома и афазии. 

Причинами (основными) развития синдрома «трепанированного черепа» являются: влияние атмосферного давления на головной мозг через область дефекта, пролабирование и пульсация мозгового вещества в дефект и возникающая в связи с этим травматизация мозга о края дефекта, нарушения ликвороциркуляции, нарушения церебральной гемодинамики. Часто у больных с посттравматическим дефектом костей черепа отмечаются эпилептические приступы. Как правило, фокальный компонент имеет топографическую локализацию, соответствующую локализации костного дефекта, что в первую очередь связано с образованием оболочечно-мозговых рубцов.

Для решения этих анатомических и клинических проблем применяется краниопластика.

Краниопластика– общее название хирургических операций, производимых с целью восстановления целостности черепа после декомпрессивных операций, вдавленных переломов, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов. Дефект костей черепа — это отсутствие участка костной ткани как следствие черепно-мозговой травмы или трепанации черепа с удалением участка кости.

На данный момент не существует однозначных алгоритмов выбора пластических материалов и сроков проведения оперативного вмешательства.

В каждом конкретном случае должны учитываться локализация дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакция на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений.

Также не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение.

Виды краниопластики в зависимости от сроков ее проведения

Первичная краниопластика проводится в сроки до 2-х суток после травмы.

В случае образования костного дефекта вследствие черепно-мозговой травмы наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики, одномоментно с хирургической операцией по поводу черепно-мозговой травмы (как завершающий этап хирургической обработки, производимой в ранние сроки); противопоказаниями к первичной пластике могут быть: тяжелое состояние больного о выраженными расстройствами витальных функций, отек и набухание мозга с пролабированием его в костный дефект; неудаленные инородные тела , порэнцефалия. Наличие признаков гнойной инфекции в ране, большом скальпированном дефекте мягких покровов черепа, когда нет возможности наглухо ушить кожную рану; сочетание повреждений костей свода черепа и его воздухоносных пазух.

Первично-отороченная краниопластикапредусматривает замещение дефектов свода черепа в сроки от 2-х суток до 2-х недель после первичной хирургической обработки.

Сращение раны к этому времени происходит с формированием непрочного рубца и края раны легко разводятся тупым путем и с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина.

Пластика в эти сроки производится тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у кото¬рых нет противопоказаний к пластической операции.

Ранняя краниопластикаосуществляется до 2-х месяцев после травмы. К этому времени обычно создаются условия для проведения пластического закрытия дефекта свода черепа. При операции в этот период обнаруживается достаточно выраженный спаечный процесс.

 
Поздняя краниопластикадолжна проводиться не позднее 6-12 месяцев после травмы, если отсутствуют противопоказания. Сроки ее проведения определяются в каждом конкретном случае.

Противо¬показаниями к проведению краниопластики являются: выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела, выраженные психи¬ческие нарушения, длительные воспалительные изменения со сторо¬ны кожных покровов головы.

Часто дефекты костей черепа сочетаются с дефектами твердой мозговой оболочки, в силу чего, одновременно с краниопластикой нередко приходится решать вопрос и пластики твердой мозговой оболочки.

Для пластической реконструкции костного дефекта и дефекта твердой мозговой оболочки, согласно современной классификации, применяют трансплантаты следующих видов:

аутотрансплантаты — для пластики используются ткани больного (аутотрансплантаты обладают наибольшими преимуществами для краниопластики; сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции — декомпрессивная трепанация; удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра; в случае если имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта остается возможность использовать аутотрансплантат — в этих случаях применяют методы расщепленных костных фрагментов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил и стамесок производят расслаивание костей свода черепа с последующей имплантацией их в область дефекта; изготовление аутоимпланта возможно из фрагментов ребра или подвздошной кости, но с этими имплантами связаны больший риск рассасывания вследствие иного, чем кости свода черепа, пути закладки и эмбрионального развития, возникновение косметического дефекта в местах их забора, трудности формирования импланта соответствующего по форме утраченным костным структурам); 

аллотрансплантаты — для пластики используют консервированные, биологической природы материалы (кости, твердая мозговая оболочка, взятые от трупа и подвергшиеся предварительной обработке — вываривание, декальцинирование, консервирование, замораживание и др.); 

ксенотрансплантаты– материалы, взятые от животных, в том числе и эксплантаты — материалы небиологического характера органической и неорганической природы; наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили: метилметакрилаты, импланты на основе гидроксиапатита, металлические импланты (нержавеющая сталь, сплавы на основе кобальта и хрома, титановые сплавы, чистый титан):- метилметакрилаты — Достоинством данной группы трансплантатов является возможность и легкость моделирования имплантов любой формы, размеров и относительно низкая стоимость материала. Несмотря на очень широкое распространение операций с применением метилметакрилатов, с ними связан сравнительно больший риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Местные воспалительные реакции связаны с токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси. Поэтому с особой осторожностью необходимо подходить к использованию метилметакрилатов у пациентов с осложненным иммунологическим анамнезом.- гидроксиапатит — В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Одним из несомненных достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. Они не вызывают гигантоклеточной реакции антител, длительных воспалительных и токсических реакций, которые свойственны метилметакрилатам, не являются канцерогеном и не влияют на иммунный ответ. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 мес. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной.

– титановые импланты — Применение чистого титана является наиболее предпочтительным в связи с его высокой биосовместимостью, устойчивостью к коррозии, пластичностью, низким уровнем помех при проведении КТ и магнитно-резонансной томографии. К преимуществам титановых имплантов можно отнести низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух.

К современным материалам, используемым для замены ауто- и аллотрнансплантатов предъявляются следующие требования:

биосовместимость; отсутствие канцерогенного эффекта; пластичность; возможность стерилизации; возможность сочетания с методом стереолитографии; способность срастаться с прилежащей костной тканью без образования соединительно-тканных рубцов (остеоинтеграция); совместимость с методами нейровизуализации; устойчивость к механическим нагрузкам; низкий уровень тепло- и электропроводности; приемлемая стоимость; минимальный риск инфекционных осложнений.

К настоящему времени не существует импланта, удовлетворяющего всем этим требованиям, за исключением аутокости. Поэтому максимально бережное сохранение костных отломков во время первичной операции является важнейшим принципом реконструктивной нейрохирургии.

Это в большей степени относится к хирургии вдавленных переломов черепа. Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение даже небольших костных фрагментов.

Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики вдавленных переломов аутокостью с применением титановых минипластин и костных швов.

Устранение дефекта черепа начинают с иссечения оболочечно-мозгового рубца с минимальной травматизацией подлежащей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта.

При использовании ауто-, аллотрансплантатов, а также в случае применения композиций на основе гидроксиапатита края дефекта обязательно обнажают, освобождают от рубцовой ткани, для того чтобы в дальнейшем обеспечить хорошее сращение импланта с костями черепа.

В ходе интраоперационного моделирования импланта необходимо стремиться к максимально точному воспроизведению формы утраченной костной ткани. У сформированного имплантата должны отсутствовать выступающие острые грани, края. При установке на месте дефекта он должен находится «заподлицо» с прилегающими костями черепа.

Подготовленные импланты (полученные посредствомстереолитографии, то есть посредством геометрического воспроизведения объекта с помощью UV-лазера в виде послойного депрессионного отвердения жидкого фотомономера — фотополимеризация) устанавливаются и фиксируются к краям костного дефекта.

Недопустимым является отсутствие фиксации, в том числе в виде простого ушивания мягких тканей над имплантом. Последнее не обеспечивает необходимой фиксации, и ее отсутствие является достоверным фактором риска развития смещения трансплантата.

Источник: http://neuro-rostov.ru/defekty-kostey-cherepa/

Клиническая классификация костных дефектов с учетом установки имплантатов

Дефекты костей.: Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества,

Впервые обращаетесь в нашу клинику?
Телефоны:

(499) 737-15-00, (495) 438-90-09

Клиническая классификация костных дефектов с учетом установки имплантатов
11.03.2009 12:51
КАРЛО ТИНТИ, СТЕФАНО ПАРМА-БЕНФЕНАТИMD, DDS, кафедра пародонтологии стоматологического факультета университета Флоренции, частная практика (Флеро, Италия).MD, DDS, MScD, частная практика, Италия).Предлагаемая классификация костных дефектов предназначена для оптимизации плана лечения, своевременного выявления дефектов и определения возможных вариантов их устранения. Кроме того, настоящая классификация позволяет стандартизировать терминологию и обеспечить взаимопонимание специалистов, участвующих в имплантологическом лечении.Необходимость в классификации ограниченных костных дефектов в области адентии возникла давно. Сведения о вмешательствах, направленных на регенерацию кости при наличии таких дефектов, стали появляться в литературе с 1957 г. Успешное устранение значительных костных дефектов (т.е. дефектов таких размеров и формы, когда вероятность самопроизвольной регенерации кости в области дефекта чрезвычайно мала) требует соблюдения определенных биологических принципов. При этом становится возможным получение запланированного объема кости.За последние 10 лет было опубликовано большое количество информации о различных методиках и материалах для наращивания кости. Все авторы считают, что для регенерации необходима стабилизация кровяного сгустка в области дефекта. Только в этом случае сгусток может организоваться и заместиться костной тканью. Murray и соавт. доказали это в эксперименте на большеберцовой кости собак, используя пластиковую сетку в качестве клеточного барьера. В ходе исследования были идентифицированы клетки (остеобласты и клетки пародонтальной связки), способные формировать костную ткань.Dahlin и соавт. получили положительный результат при использовании мембран для регенерации костной ткани в щелевидных и окончатых дефектах в области имплантатов, установленных в берцовую кость кроликов. Вслед за этим исследованием появилось множество других, описавших аналогичные результаты на животных моделях. Вскоре после этого появились публикации о клинических случаях.Результаты упомянутых исследований показали, что ограниченные костные дефекты могут быть устранены с помощью сравнительно малоинвазивных вмешательств, а регенерация кости стала достижимой целью. Последовавшие работы показали эффективность установки стоматологических имплантатов в регенерировавшую кость, а затем и успешное функционирование таких имплантатов. Опубликованные отчеты о клинических случаях показывают большое клиническое и морфологическое разнообразие дефектов, что создает определенные сложности при попытке их классифицировать. Однако практически во всех случаях речь идет о так называемом «костном конверте». Под «костным конвертом» понимают дефект, стенки которого подобно конверту ограничивают и стабилизируют кровяной сгусток. При углубленном анализе полученной информации можно выделить два наиболее важных положения. Первое связано с тем, что зачастую после удаления однокоренного зуба образуется костный дефект с неповрежденными вестибулярной и язычной костными пластинками. В этом случае обеспечивается идеальная стабилизация кровяного сгустка, на месте которого образуется кость без формирования остаточного дефекта. Согласно второму положению в дистальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти после утраты зуба происходит формирование дефекта в форме лезвия ножа. Увеличение объема кости в этой ситуации является намного более сложной задачей.1. Лунка удаленного зуба.2. Окончатый дефект.3. Щелевидный дефект.4. Дефицит ширины альвеолярного гребня.5. Дефицит высоты альвеолярного гребня.Данная группа включает разнообразные дефекты, для устранения которых необходимо использовать разные методики. В одних случаях рекомендуется применение костного материала с одновременнойустановкой имплантата, а в других случаях перед установкой зубного имплантата рекомендуется дождаться созревания кости.Выступающие вестибулярно корни зубов часто ассоциируются с тонкой вестибулярной костной пластинкой, которая подвергается выраженной резорбции в течение первого месяца после экстракции зуба. Варианты лечения включают немедленную установку имплантата после удаления зуба или регенеративные вмешательства, направленные на сохранение вестибулярной пластинки, прежде чем параметры гребня сделают невозможной установку имплантата. Если гребень в области адентии имеет прямоугольную форму в вестибулярно-язычной плоскости и достаточные ширину и высоту, то необходимость в проведении дополнительных манипуляций отсутствует.Сохранение всех стенок лунки после удаления зуба означает, что «костный конверт» остался интактным. Потеря большей или меньшей части окружающей альвеолу кости означает, что защитный механизм стабилизации кровяного сгустка нарушен и может понадобиться применение специальных методик для получения достаточного объема кости.После установки имплантата в лунку удаленного зуба костные дефекты могут быть описаны и классифицированы следующим образом. Дефект 1-го класса представляет собой интактный «костный конверт», установленный имплантат полностью погружен в кость. При наличии дефекта П-го класса целостность «костного конверта» нарушена, а часть поверхности установленного имплантата НЕ контактирует с костью. В обоих случаях имплантат находится в пределах наружной границы дефекта.Окончатым называют ограниченный со всех сторон дефект альвеолярного гребня с вестибулярной или язычной стороны, который образуется при установке имплантата в недостаточно широкий гребень.При наличии окончатого дефекта 1-го класса установленный имплантат прободает костную стенку гребня в месте сужения последнего. При этом обнаженная часть имплантата находится в пределах наружной границы костного дефекта.При окончатом дефекте П-го класса часть имплантата выступает за пределы наружной границы костного дефекта. Как правило, при окончатых дефектах П-го класса обнажается большая часть поверхности имплантата, чем при дефектах 1-го класса.1. Если объем кости достаточен для установки имплантата под нужным углом и получения первичной фиксации, то одновременно с установкой имплантата производят костную пластику. Предпочтительно применение аутогенной кости и мембраны для направленной тканевой регенерации.2. Если объем кости не позволяет установить имплантат, то сначала увеличивают костный объем, а затем после регенерации устанавливают имплантат.Щелевидный дефект образуется при установке имплантата, когда обнажается не более 50% его диаметра от шейки в апикальном направлении.Щелевидный дефект 1-го класса образуется, когда имплантат не выступает за наружную границу «костного конверта». Щелевидным дефектом П-го класса называют такой дефект, когда имплантат выступает за наружную границу «костного конверта». Способы устранения таких дефектов такие же, как при наращивании кости в области окончатых дефектов.Дефицит ширины альвеолярного гребня характеризуется обнажением более 50% диаметра имплантата от шейки в апикальном направлении.При дефиците ширины альвеолярного гребня 1-го класса имплантат НЕ выступает за наружную границу «костного конверта». Дефицит ширины альвеолярного гребня П-го класса характеризуется тем, что имплантат выступает за наружную границу «костного конверта». 1. Расщепление гребня со смещением щечной стенки в вестибулярном направлении приводит к расширению корональной части гребня. Такой способ наиболее эффективен, когда на компьютерной томограмме определяется треугольная форма сечения альвеолярного гребня. Если имплантат может быть установлен под нужным углом, то его устанавливают сразу же после расщепления гребня. Если это невозможно, то имплантат устанавливают на втором этапе. Преимущество данной методики заключается в том, что при ее проведении требуется незначительное количество костного материала. К недостаткам методики можно отнести необходимость наличия у хирурга хороших мануальных навыков.2. Направленная тканевая регенерация. Проводят декортикацию принимающего костного ложа, заполняют дефект костным материалом, который закрывают мембраной. Имплантат устанавливают на втором этапе.3. Направленная тканевая регенерация с одновременной установкой имплантата является модификацией описанной выше методики. Одновременную установку имплантата проводят, только если это можно сделать под нужным углом. 4. Трансплантация костного блока. Очевидным недостатком данной методики является необходимость выполнения дополнительного хирургического доступа для получения костного блока. Несмотря на это, данная методика часто является предпочтительной, поскольку эффективность ее очень высока. Кроме того, с помощью аутотрансплантата в виде блока можно расширить альвеолярный гребень, когда последний не имеет широкого основания или имеет форму лезвия ножа. Данная методика наиболее часто применяется у пациентов, имеющих длительную адентию в анамнезе.Под дефицитом высоты альвеолярного гребня понимают недостаток высоты альвеолярного гребня для установки имплантата должного размера. Недостаток высоты альвеолярного гребня менее 3 мм соответствует 1-му классу дефицита высоты альвеолярного отростка. Если недостаток высоты более 3 мм, то это П-ой класс дефицита высоты альвеолярного отростка. Выбор вида лечения зависит от высоты, на которой должна находится ортопедическая платформа имплантата. 1. Если при полном погружении имплантата в кость его ортопедическая платформа будет находиться на приемлемой (с точки зрения окклюзии) высоте, однако длинный имплантат установить невозможно из-за анатомических особенностей, то рекомендуется установка короткого имплантата.2.  Если установлен длинный имплантат, и менее 5 мм его внутрикостной части располагается над костью, то рекомендуется провести декортификацию кости вокруг имплантата и провести трансплантацию аутогенной кости (в виде стружки), которую накрывают мембраной.3. Возможна трансплантация аутогенного костного блока с последующей установкой имплантатов после его приживления.4. При необходимости коррекции высоты альвеолярного гребня на значительном протяжении возможно использование аутогенных костных блоков, дистракционного остеогенеза и синус-лифтинга.Предложенная в настоящей статье клиническая классификация костных дефектов с учетом установки зубных имплантатов позволяет легко выявить имеющуюся проблему и определить возможные варианты ее устранения. Выбор метода лечения рекомендуется проводить на основании данных трехмерного радиологического исследования (компьютерной томографии). Кроме того, данная классификация стандартизирует терминологию, что облегчает взаимопонимание специалистов.
Обновлено 11.03.2009 13:01

 

Источник: http://denta-info.ru/statyi/implantation/992-implantation.html

Нарушение целостности кости оперативное лечение (педиатрия)

Дефекты костей.: Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества,
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3]:

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• КТ (для уточнения размеров дефектов костного вещества, распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);

• МРТ (для уточнения распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки мягких тканей в зоне дефекта, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);

• ЭКГ;

• ЭхоКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• определение группы крови;

• определение резус фактора;

• ОАК;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• ЭКГ.;

• ИФА на ВИЧ;

• маркеры на гепатиты(В,С) методом ИФА.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• определение группы крови;

• определение резус фактора;

• контрольная рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАК;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• КТ пораженного сегмента (для уточнения размеров дефектов костного вещества, распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);

• МРТ (для уточнения распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки мягких тканей в зоне дефекта, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся. Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы: на ограничение функции пораженной конечности, боли, деформации оси и патологическую подвижность в зоне дефектов костей. Нарушение опороспособности конечности, гипотрофия мягких тканей и нарушение микроциркуляции сосудов на уровне и ниже дефекта[1].

Анамнез:

• сведения о перенесенной травме конечности;

• врожденные заболевания проявляются вскоре после рождения, а также проявляются в дальнейшим, по мере роста и развития пациента[4].

Физикальное обследование [6]:

• деформации оси пораженного сегмента конечностей;

• нарушение функций пораженного сегмента конечностей( определяется отставанием в длине конечности, гипотрофии, сосудистыми и неврологическими расстройствами;

• наличие патологической подвижности суставов;

• наличие локальных болей и контрактур суставов.

Инструментальные исследования [2].:

• рентгенограмма пораженного сегмента конечности: выявление размеров дефектов костного вещества, распространённость поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани;

• рентгеновская денситометрия: измерение плотности костной ткани и минерализации вызванные остеопорозом, истончением кортикального слоя, резорбции костного матрикса.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультации онколога (при наличии образований костного скелета с целью исключения злокачественных образований);

• консультация фтизиатра (для исключения туберкулеза костей);

• консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ,);

• консультация ревматолога (для исключения ревматоидных артритов);

• консультация педиатра/врача общей практики (при сопутствующей соматической патологии);

• консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);

• консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии);

• консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);

• консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции

• консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе [5].

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F/14050

Приобретенные дефекты и деформации лицевого скелета. Клинические рекомендации

Дефекты костей.: Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества,

  • дефекты нижней челюсти

  • дефекты скуловой кости

  • дефекты верхней челюсти

  • реваскуляризируемые аутотрансплантаты

  • микрохирургическая аутотрансплантация тканей

КТ – компьютерная томография

МРТ- магнитно-резонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

РАТ – реваскуляризируемый аутотрансплантат

Термины и определения

Дефект лицевого скелета (от лат. d?fectus – уменьшение, недостаток) – симптомокомплекс, характеризующийся отсутствием или потерей вещества костной ткани, которое ведет к нарушению анатомической целостности структур лицевого скелета, эстетическим и функциональным расстройствам.

Деформация лицевого скелета (от лат. deformatio — искажение) – симптомокомплекс, характеризующийся нарушением формы и/или размеров всей кости или ее части, а так же нарушением соотношения костей лицевого скелета, ведущее к анатомическим, эстетическим и функциональным расстройствам.

Реваскуляризируемый костный аутотрансплантат (от англ.: revascularization – подключение к новому источнику сосудистого питания) – это комплекс аутотканей, имеющих осевую систему кровоснабжения с перспективой восстановления питания от сосудов, находящихся в области дефекта.

Кожный перфорантный сосуд – сосуд, отходящий от основного осевого питающего ствола, кровоснабжающий кожную площадку аутотрансплантата.

Сосудистая ножка – основной питающий сосуд, кровоснабжающий весь конгломерат тканей, входящих в состав аутотрансплантата.

1.1 Определение

Пациенты с приобретенными дефектами и деформациями лицевого скелета являются сложной группой больных.

Данные дефекты возникают в результате травм, огнестрельных ранений, онкологических резекций, в результате чего возникают смещения костных фрагментов, деформации лицевого скелета, оростомы, обширные рубцовые деформации, ведущие к нарушению функций артикуляции, жевания, глотания, слюнотечение.

Опухоли эпителиального происхождения – развиваются в толще кости, деформируя полностью ее фрагменты, обладают пролиферативным и инвазивным ростом. К ним можно отнести различные виды амелобластом, остеобластокластом, лечение которых проводится с помощью резекции пораженной опухолью части лицевого скелета с образованием дефекта.

Опухоли мезенхимального происхождения – сюда относятся такие опухоли волокнистой соединительной ткани, как фиброма и фиброзная гистиоцитома, а также большая группа так называемых фиброматозов.

Последние рассматриваются как результат нарушения развития соединительной ткани в эмбриогенезе и постнатальном периоде. Гистологически при этом отмечается пролиферация фибробластов и фибробластоподобных элементов, а также коллагенообразование с явлениями тканевого, нередко клеточного атипизма и инвазивного роста.

Лечение данных образований проводится с помощью резекции пораженной опухолью части лицевого скелета с образованием дефекта.

Неправильно сросшийся перелом (ложный сустав) – неправильное срастание переломов челюстей, возникшее в следствии не обращения за медицинской помощью или нарушения принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении. При сопоставлении отломков образуется дефект костной ткани.

Дефекты послеоперационные – состояния после радикального лечения эпителиальных злокачественных опухолей: плоскоклеточного рака дна полости рта, нижней губы, нижней челюсти, аденокарциномы твердого неба и верхнечелюстной пазухи, после оперативного лечения соединительнотканных опухолей – сарком.

Дефекты посттравматические – состояния возникшие в результате воздействия травмирующего агента силой, превышающей прочность костных структур, ведущих к образованию дефекта. Наиболее часто подобные повреждения возникают после дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных ранений.

Остеомиелит (от греческих слов: osteo от osteon — «кость»; myelo — «мозг»; -itis — «воспаление») — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями с образованием участка нежизнеспособной ткани.

Остеонекроз – это гибель клеток костной ткани, которая происходит на фоне нарушенного кровоснабжения. Все это сопровождается разрушением кости и снижением ее прочности. Поэтому вторым названием этого заболевания является аваскулярный (асептический) некроз. Различают три вида: остеорадионекроз, бисфосфонатный остеонекроз, дезоморфиновый остеонекроз.

Анкилоз (греч. ank?losis, от греч. ank?los — согнутый) — неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. Причиной анкилоза могут быть острые и хронические инфекции в суставе, а также разрушение суставных концов патологическими процессами при ранениях и травмах.

1.2 Этиология и патогенез

Рост числа пострадавших с травмами лицевого скелета, тяжесть образующихся посттравматических дефектов, тяжесть огнестрельных ранений, осложнений раневого процесса, обширность вмешательства при радикальном удалении злокачественных опухолей и осложнения лучевой терапии обусловливают необходимость полноценного анатомо-функционального восстановления утраченной области. Эта многочисленная группа больных в основном представлена трудоспособными людьми, которые из-за дефекта лица стали инвалидами.

Дефекты центрального отдела лица образуются вследствие огнестрельных ранений восходящего попадания или выстрела в упор, при суицидальных попытках, после блоковых онкологических резекций подбородочного отдела, тотальной резекции носа, тотальной максиллэктомии, гнойно-некротических процессов по поводу остеорадионекроза, производственных травм.

Боковые дефекты лица образуются при пороке развития первой и второй жаберных дуг, после онкологических резекций челюстей, огнестрельных ранений, остеорадионекроза, производственных травм.

После сегментарной резекции тела нижней и верхней челюстей при онкологических заболеваниях, остеомиелите, боковых огнестрельных ранениях образуются дефекты угла нижней челюсти, скулоглазничного изгиба, линейные дефекты лицевого скелета.

1.3 Эпидемиология

Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения встречаются чаще в возрасте 17-45 лет, как у мужчин, так и у женщин. Локализуется чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви. Амелобластома составляет 18% всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей.

Остеобластокластома практически не встречается у детей до 12-летнего возраста, наиболее часто она обнаруживается в возрасте от 18 до 40 лет, 15-20% всех доброкачественных опухолей костей.

Миксома – одна из наиболее распространённых опухолей, чаще обнаруживается в возрасте 10-30 лет, примерно с равной частотой поражает верхнюю и нижнюю челюсти. ЕЕ удельная составляющая 8%.

Фиброзная дисплазия выявляется чаще в период прорезывания постоянных зубов, а также полового созревания, сопровождающегося активизацией деятельности эндокринной системы, интенсивным ростом челюстей и других костей лицевого скелета.

Среди травм, бытовые травмы являются наиболее частыми. Около 90% бытовых травм возникают в результате удара и 10% – при падении и по другим причинам. У мужчин бытовая травма встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

66% бытовых травм встречаются в возрасте от 20 до 40 лет. Транспортные травмы имеют тенденцию к сезонности (апрель-сентябрь) и встречаются чаще у мужчин. Огнестрельные ранения с повреждением костей составляют 10—15%.

Производственная травма составляет 10%.

Остеомиелитический процесс может развиваться у людей всех возрастов, но чаще встречается в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют реже, чем мужчины. Остеомиелит верхней челюсти составляет 15% всех случаев, нижней – 85%. Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти встречается чаще (68%), чем верхней челюсти (32%).

Частота встречаемости бисфосфонатного остеонекроза составляет от 11 до 27% среди пациентов, применявших препараты на основе золиндроновой кислоты. Остеорадионекроз нижней челюсти встречается чаще, чем верхней, составляет от 10% до 40% среди пациентов, которые получали лучевую терапию в области головы и шеи.

1.4 Кодирование по МКБ 10

D16.4 – Доброкачественное новообразование костей черепа и лица;

D16.5 – Доброкачественное новообразование нижней челюсти костной части;

K07.8 – Другие челюстно-лицевые аномалии;

K07.9 – Челюстно-лицевая аномалия неуточненная;

K08.2 – Атрофия беззубого альвеолярного края;

М24.6 – Анкилоз сустава;

M84.0 – Плохое срастание перелома;

M84.1 – Несрастание перелома (псевдартроз);

M84.8 – Другие нарушения целостности кости;

M84.9 – Нарушение целостности кости неуточненное;

M85.9 – Нарушение плотности и структуры кости неуточненное;

M86.2 – Подострый остеомиелит;

M86.3 – Хронический многоочаговый остеомиелит;

M86.9 – Остеомиелит неуточненный;

M87.1 – Лекарственный остеонекроз (бисфосфонатный);

M87.3 – Другой вторичный остеонекроз;

M87.8 – Другой остеонекроз;

M87.9 – Остеонекроз неуточненный;

Т66 – Неуточненные эффекты излучения (остеорадионекроз);

T86.9 – Отмирание и отторжение пересаженного(ой) органа и ткани неуточненных;

T90.0 – Последствия поверхностной травмы головы;

T90.1 – Последствия открытого ранения головы;

T90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица;

T90.4 – Последствия травмы глаза окологлазничной области;

Y88.3 – Последствия хирургических и терапевтических процедур как причин анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.

1.5 Классификация

  • По этиологии

    1. После перенесенных инфекций (неспецифических и специфических гнойно- воспалительных процессов мягких тканей и костей лицевого скелета) и некрозы тканей в результате выраженных расстройств кровообращения;

    2. Посттравматические (как результат воздействия физических факторов: механической травмы (огнестрельной и неогнестрельной (в том числе производственной (промышленной и сельскохозяйственной) и непроизводственной (бытовой, уличной, спортивной, транспортной, операционной)); термической травмы (ожогов и обморожений); электротравмы; баротравмы; лучевой травмы (в том числе и остеорадионекроз челюстей); и химической травмы: кислотами, щелочами и др. агрессивными веществами);

    3. Послеопухолевые (после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных образований).

  • По локализации (Вербо Е.В.)

Дефекты подбородочного изгиба. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (подбородочная и подподбородочная области, нижняя губа);
  • Дефекты внутренней выстилки (преддверие рта, подъязычная область, язык).

Дефекты верхнечелюстного изгиба. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (верхняя губа, подглазничная область);
  • Дефекты внутренней выстилки (твердое небо, полость носа, преддверие рта).

Дефекты угла нижней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (щечная, околоушно-жевательная, подчелюстная области);
  • Дефекты внутренней выстилки (слизистая оболочка щеки, подъязычная область).

Дефекты скулоглазничного изгиба. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (подглазничная и скуловая области, ткани век);
  • Дефекты внутренней выстилки (конъюнктива, верхнее преддверие рта, твердое небо.

Линейные дефекты лицевого скелета.

Дефекты латеральных отделов верхней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (подглазничная область, веки, скат носа);
  • Дефекты внутренней выстилки (основание носа, преддверие рта, твердое небо).

Дефекты латеральных отделов нижней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (щечная, подчелюстная, околоушно-жевательная области, боковая поверхность шеи);
  • Дефекты внутренней выстилки (преддверие рта, челюстно-язычный желобок, крыловидно-челюстная складка).

Дефекты ветви нижней челюсти. Сопутствующие дефекты мягких тканей:

  • Дефекты наружной выстилки (околоушно-жевательная область);
  • Дефекты внутренней выстилки (крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов и анамнестические данные соответствуют категории дефекта.

Зачастую жалобы на эстетическую неудовлетворенность или анатомическую неполноценность нивелируются жалобами на функциональную недостаточность, а именно: нарушение или невозможность откусывания пищи, открывания рта, артикуляции, жевания, глотания, саливации, дыхания, обоняния, зрения.

Жалобы дополняются болью, нарушением чувствительности. В анамнезе уточняется вид и давность травмы, определяют объем ранее оказанной медицинской помощи.

У пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу онкологических заболеваний необходимо выяснить объем лучевой нагрузки (суммарная доза облучения), а также химиотерапевтическое лечение с указанием количества курсов терапии и препаратов, что важно для определения риска возникновения у пациента остеорадионекроза или бисфосфонатного остеонекроза костей лицевого скелета, риска некроза пересаженного аутотрансплантата.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется начать обследование с определения реального объема дефекта или деформации, его влияние на функцию и на окружающие ткани.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/priobretennye-defekty-i-deformatsii-litsevogo-skeleta_14205/

Medic-studio
Добавить комментарий