Деполяризующие релаксанты (релаксанты короткого действия)

Мышечные релаксанты (миорелаксанты) в анестезиологии

Деполяризующие релаксанты (релаксанты короткого действия)

Мышечные релаксанты (миорелаксанты) – это препараты, расслабляющие мускулатуру скелета.

Это и органические соединения – алкалоиды растений (истинные кураре), в состав молекулы которых входит два атома азота (четвертичных), и препараты синтетического происхождения.

Предположительно, понятие «кураре» произошло от названия реки, протекающей в Южной Америке, где, собственно, и находятся растения. Синтетические и органические соединения имеют отличный друг от друга механизм действия, но выполняют практически одну и ту же функцию.

Применение в клинической практике препаратов данного назначения вывело развитие анестезиологии на абсолютно новую ступень, так как позволило анестезиологам всего мира отказаться от глубокого наркоза во время операций, порой очень опасного для дальнейшего состояния и жизни пациентов.

В основном миорелаксанты в анестезиологии используют при эндотрахеальной интубации. Они предотвращают рефлекторную активность произвольной мускулатуры, позволяют вводить меньшие дозы анестетиков, что, в свою очередь, уменьшает риск осложнений после наркоза.

Миорелаксанты, вызывая абсолютную нейромышечную блокаду, снижают уровень патологической импульсации от мышц в ЦНС, тем самым, способствуют обеспечению пациента эффективной защитой от стресса во время операции.

При проведении анестезии без данных препаратов сохраняется определенный тонус мышц, который во время операции может являться помехой для действий хирурга.

Широко применять данный тип препаратов в медицине начали в 20 веке. Впервые, во время операции, чтобы достичь полного расслабления мышц, в 1942 году Д. Джонсон и Х. Гриффитс применили один из миорелаксантов – интокострин.

Показания к применению мышечных релаксантов

Миорелаксанты показания к применению:

  1. операции с использованием поверхностного наркоза;
  2. для того, чтобы обеспечить хорошую расслабленность мышц во время операции любой сложности;
  3. для того, чтобы выключить спонтанное дыхание и обеспечить оптимальные условия вентиляции легких, проведения интубации;
  4. для предотвращения мышечных спазмов при столбняке, бешенстве, эпилептическом статусе, некупирующихся судорогах различной этиологии.

Читайте!  Преимущества эндотрахеального наркоза

Классификация

Все мышечные релаксанты делят на две категории: деполяризующие и недеполяризующие. Согласно продолжительности действия препараты разделяют на:

  • ультракороткого действия – действие длится 5 – 7 минут;
  • короткого – длительность их действия меньше 20 минут;
  • среднего – длительность действия меньше 40 минут;
  • длительного – длительность действия от 40 минут и больше.

Деполяризующие миорелаксанты – это препараты суксаметония (дитилин, листенон, сукцинилхолин). Обладают ультракоротким действием, отличаются между собой количеством входящей в состав соли.

Недеполяризующие миорелаксанты существуют короткого, среднего и длительного действия. Короткого действия – мивакуриум. Среднего действия – рокурониум, векурониум, цисатракуриум, атракуриум. Длительного действия – панкурониум, тубокурарин, пипекуроний.

Побочное действие миорелаксантов

Сердечно-сосудистая система: колебания ЧСС и артериального давления, нарушение ритма.

Гиперкалиемия. Если у пациента наблюдаются состояния, которым характерен повышенный уровень калия (столбняк, ожоги, миопатия, обширные травмы, острая непроходимость кишечника), применение данных препаратов может нести в себе угрозу для его жизни.

Мышечная система: боли в мышцах после оперативного вмешательства.

Вследствие того, что сукцилхолин повышает давление (внутриглазное), применение его при проведении офтальмологических операциях часто ограничивается.

Возможно увеличение мозгового тока и внутричерепного давления (миорелаксанты ультракороткого действия).

Побочные действия недеполяризующих миорелаксантов:

  1. колебания артериального давления;
  2. гиперемия кожных покровов;
  3. бронхоспазм;
  4. редко – анафилактические реакции.

Всем препаратам данного назначения характерны общие побочные действия, такие как сонливость, вялость, головокружение.

При длительном применении миорелаксантов любой из групп у пациента может развиться лекарственная зависимость и привыкание.

Не желательно использовать их в отношении лиц, которым по роду профессиональной деятельности необходима хорошая психическая реакция и точная координация движений.

В большинстве случаев миорелаксанты в анестезиологии вводятся в организм пациента внутривенно. Антидеполяризующие мышечные релаксанты вызывают постепенное расслабление мышечных тканей.

Наблюдается, как правило, расслабление мышц конечностей, затем расслабляются мышцы брюшного пресса, межреберные и диафрагма. При этом отсутствуют рефлекторные подергивания.

Визуально данный процесс не всегда можно заметить, особенно при введении больших доз препарата.

Читайте!  Экстренная анестезия

Положительным моментом в использовании релаксантов является возможность проводить сложные оперативные вмешательства под поверхностным наркозом, характеризующимся не высоким уровнем в крови анестетика. Это исключает опасность действия анестезии для здоровья и жизни больного.

Опытные анестезиологи Израиля при использовании мышечных релаксантов под действием всего лишь закиси азота проводят самые сложные оперативные вмешательства на органах брюшной полости или органах грудной клетки своим пациентам. В некоторых отдельных случаях для усиления обезболивающего действия азота врачи добавляют и другие препараты.

Именно мышечные релаксанты дают возможность квалифицированным специалистам проводить очень сложные, длительные операции при аневризмах, на легких, органах средостения, ортопедические операции, оперативные вмешательства на органах сердечно-сосудистой системы без глубокого наркоза с серьезными наркотическими препаратами. Достаточно минимум анестетика при максимальном насыщении кислородом. Полностью расслабленная мышечная система организма человека позволяет беспрепятственно проводить хирургам необходимые действия во время оперативного вмешательства.

Источник: https://docteam.ru/anesteziolog/myshechnye-relaksanty-v-anesteziologii

Деполяризующие релаксанты (релаксанты короткого действия)

Деполяризующие релаксанты (релаксанты короткого действия)

Единственным представителем этой группыв настоящее время является суксаметонияхлорид, бромид, йодид (дитилин,сукцинилхолин, курацид, листенон,миорелаксин), который был синтезированпод названием «Дитилин» в 1947 г. в Армении,входившей тогда в состав СССР. В силуполитической изоляции СССР открытиепрошло незамеченным.

Во всем миреавторство суксаметония признано заБове (Bovet, 1949). Интересноотметить, что химически этот препаратбыл получен еще в 1906-11 г., но его свойствопрерывать нейромышечную передачу тогдане было установлено.

Включен в «Переченьжизненно необходимых и важнейшихлекарственных средств», утвержденныйраспоряжением Правительства РФ от 4апреля 2002 г № 425-р.

Действие суксаметония основано насвязывании препарата с рецепторамипостсинаптической мембраны нейромышечногосинапса, что сначала приводит кдеполяризации мембраны и сокращениюмышцы. Пока суксаметоний связан смембраной мышца расслабляется. Распадпрепарата осуществляется плазменнойпсевдохолинэстеразой в течение несколькихминут.

Суксаметоний вводится в дозе 1-1,5 мг/кгв виде 1-2% раствора. Через 10-20 сек. послевнутривенного введения начиняетсяфибрилляция (фасцикуляция) мышц лица,шеи, конечностей, продолжающаяся 15-20сек.

с последующей тотальной миоплегией,длящейся 3-5 мин. При признаках восстановлениятонуса препарат вводится повторно вполовинной дозировке.

Обычно не оказываетзаметного влияния гемодинамику и прочиевитальные функции.

Кратковременность действия делаютмиорелаксацию суксаметонием хорошоуправляемой, вследствие чего препаратполучил широкое распространение. В тоже время были обнаружены ряд нежелательныхэффектов:

  • Может вызывать анафилактоидные реакции.
  • При введении суксаметония развивается гиперкалиемия – уровень К+растет на 0,5-1,0 ммоль/л, что может представлять опасность для больных с почечной недостаточностью.
  • Повышает внутриглазное давление, что представляет опасность для больных с травмами глаза и глаукомой.
  • Повышает давление в желудке за счет спазма кардиопищеводного сфинктера и фибрилляций мышц живота.
  • Может вызывать нарушения сердечного ритма (преимущественно брадикардия).
  • Гиперсаливация
  • Может вызывать злокачественную гипртермию (см. Приложение №5), хотя и в редких случаях, значительно реже, чем фторсодержащие анестетики.

Кроме того, продолжительностьнейромышечного блока, вызванногосуксаметонием может непрогнозируемоувеличиваться при:

  • Низком уровне псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемой у тяжелых и ослабленных больных, а так же в генетически обусловленных случаях (1:3 тыс. населения).
  • Ингибировании плазменной псевдохолинэстеразы некоторыми лекарственными препаратами (метоклопрамид, неостигмин, глазные капли с пилокарпином, хлорамбуцил)
  • Развитии “двойного блока”, когда при многократных введениях и (или) передозировке деполяризующий эффект дитилина сменяется антидеполяризующим;
  • электролитных расстройствах (гипокалиемия);
  • нарушениях кислотно-щелочного равновесия (гиперкапния, ацидоз).

В указанных случаях показана продленнаяИВЛ, введение прозерина (антогонист),при неэффективности раньше применялосьпереливание свежей крови, содержащейпсевдохолинестеразу.

В других случаях продолжительностьдействия суксаметония уменьшается:

  • После предварительного введения антидеполяризующих миорелаксантов
  • У новорожденных

Из других осложнений следует указатьна возникновение мышечных болей послеоперации.

Начальная деполяризациявызывает сильные, но дискоординированныемышечные сокращения, видимые какфибрилляция мышц при первом введениипрепарата.

Профилактикой этого осложненияявляется предварительное введениенебольшой дозы антидеполяризущегорелаксанта (2 мг ардуана) или 2,5-5,0сернокислой магнезии за 1 мин до введениясуксаметония.

Применение миорелаксантов во времяанестезиологического пособия в нашейстране, как правило, начинается с введениясуксаметония для интубации трахеи, дажеесли потом планируется поддерживатьмиоплегию с помощью релаксантовдлительного действия.

В экономическиразвитых странах из-за многочисленныхпобочных эффектов и осложнений постепенновыходит из употребления, вытесняясьантидеполяризующими релаксантамикороткой и средней продолжительностидействия (Тракриум, Нимбекс, Мивакуриум).

Источник: https://studfile.net/preview/3099149/page:13/

III. Миорелаксанты

Деполяризующие релаксанты (релаксанты короткого действия)

Миоплегия может быть достигнута воздействием на центральные механизмы ЦНС либо на уровне нейромышечных синапсов.

Миорелаксанты делятся на 2 группы по механизму действия: деполяризующие миорелаксанты и недеполяризующие миорелаксанты.

Деполяризующие миорелаксанты – релаксанты короткого действия. Начинают действовать на 1-ой минуте и продолжительность действия 3-5 минут. ДИТИЛИН, МИОРЕЛАКСИН, ЛИСТЕНОН. В начале возникает фибрилляция (подергивание) мышц.

Закономерность: лицо, верхние конечности, туловище, нижние конечности и в последнюю очередь дыхательная мускулатура. Одновременно фибрилляции подвержена гладкая мускулатура желудка – возможна регургитация. На момент введения релаксантов зонд убирается.

Отрицательные свойства деполяризующих миорелаксантов:

1. повышают ВЧД, ВГД, внутригрудное давление, внутрибрюшное.

2. в момент фибрилляции происходит большой выброс катехоламинов и К+, что может стать причиной асистолии, особенно у пациентов с параличами и почечной недостаточностью.

3. повышение внутрибрюшного давления приводит к регургитации – это пассивное затекание содержимого желудка в ротовую полость в бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной аспирационного синдрома Мендельсона.

4. при первичном введении деполяризующих миорелаксантов может развиться гипотензия с брадикардией, что дальше сменяется тахикардией и гипертензией.

5. при повторных введения больших доз возможно нарушение сердечного ритма

6. совместное применение с недеполяризующими миорелаксантами в больших дозах или большие дозы деполяризующих миорелаксантов могут стать причиной развития двойногоблока. Клинически это проявляется продленным апноэ (незапланированное отсутствие дыхания). Причины двойного блока:

ü врожденные генетически обусловленные изменения ферментов печени, которые приводят к низкому содержанию холинестеразы. Деполяризующие миорелаксанты разрушаются ферментом печени (холинестеразой, но при этой патологии ее врожденно мало). Деполяризующие миорелаксанты выводятся почками.

ü атипичная плазменная холинестераза

ü дегидратация пациента (малый ОЦК)

ü гипокалиемия

ü гиперкапния

ü ацидоз

ü алкалоз

Средняя доза дитилина для интубации составляет 2 мг/кг. Для снятия фибрилляции скелетной мускулатуры перед интубацией, перед введением барбитуратов или гипнотиков проводят ТЕСТ-ДОЗУ. Это точно рассчитанная доза недеполяризующих миорелаксантов, которая не вызовет апноэ.

Тракриум – 5 мг в/в;

Ардуан – 1 мг в/в;

Тубарин – 2 мг в/в.

Показания для применения тест-дозы:

1. полный желудок

2. почечно-печеночная недостаточность

3. сепсис

4. парезы, параличи, миоплегии

5. и др.

через 5 минут после тест-дозы проводят индукцию и интубацию, но не будет фибрилляции и регургитации.

Недеполяризующие миорелаксанты. Выделяют 3 группы:

1) короткой продолжительности – 10-15 минут. Тракриум, наркурон, мивакрон, мивакуриум.

2) средней продолжительности. Ардуан, павулан, ракурониум, веракуриум.

3) длительного действия – до 1,5 часов. Нуромакс, доксан, куриум, фраксидил.

Недеполяризующие миорелаксанты вызывают релаксацию без фибрилляции.

Недеполяризующие миорелаксанты непосредственно на интубацию не используют.

IV. Нейровегетативная защита направлена на купирование процессов со стороны симпатической нервной системы, которые проявляются в виде дрожи, озноба, внезапного беспокойства, бради- или тахикардии. При больших полостных операциях применяют обычно нейролептики: дроперидол, галоперидол или антигистаминные препараты 1-ого поколения: димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен.

Введение этих препаратов позволяет управлять организмом и защищать его. В настоящее время широко используют НЛА.

В современной практике может быть использован 0,25% новокаин, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры, расширяет периферические сосудов, а так же обладает мягки ганглиоблокирующим действием. Кетамин (1 мг/кг), но при этом нужно поддерживать ОЦК.

Мягким действием обладает фторотан, но его кардиодепрессивное действие и ряд отрицательных сторон у тяжелых пациентов (высокий операционный риск) не дает возможности его использования.

Адренопозитивные препараты – это клофелин и его аналоги: лофексидил, ксенарил. Эти препараты кроме седативного, анальгезирующего, ганглиоблокирующего действия обладают гипотензивным действием. Поэтому при шоках, кровотечениях, низком АД для нейровегетативной зашиты не используют.

V, VI, VII– управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (см. выше).

Эндотрахеальный наркоз(интротрахеальный наркоз, интубационный, МОА с интубацией).

Преимущества:

ü надежная проходимость ВДП

ü исключение аспирационного синдрома

ü использование меньшего количества анестетика

ü оптимальные условия для проведения ИВЛ

ü обеспечение возможности применения миорелаксантов

ü обеспечивается возможность управления жизненно-важными функциями организма

Показания к МОА с интубацией:

1. операции, при которых требуется значительное расслабление мышц

2. операции с ИК (искусственным кровообращением)

3. операции на легких

4. операции, при которых есть риск аспирационного синдрома

5. операции, при которых требуется особое положение на операционном столе

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания:

1. анатомические изменения гортани

2. тугоподвижность нижнечелюстного сустава

3. выраженный сколиоз

Три периода:

I период. Введение в наркоз включает в себя: вводный наркоз (индукцию), интубацию, которая может быть проведена в бессознательном состоянии и в сознании (это способы интубации).

Вводный наркоз (индукция) можно провести двумя способами:

1. масочный способ: галогенсодержащие анестетики

2. применение гипнотиков (выключение сознания без стадии возбуждения).

Алгоритм интубации без сознания:

1. премедикация

2. преоксигенация

3. тест-доза при необходимости

4. вводный наркоз (например: барбитураты)

5. оксигенация

6. релаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты)

7. переход на ИВЛ с оксигенацией

8. интубация

9. мониторинг

10. подключить к аппарату проходят одномоментно

11. фиксация трубки к голове

12. после укладки пациента фиксируют трубку к стойке

II период. Течение анестезии, поддержание анестезии. Используют основной и дополнительный наркоз. Проводится на III2, III3 несколькими препаратами; применяются деполяризующие недеполяризующие миорелаксанты; кровоостанавливающие препараты, растворы. Анестезиологическая бригада управляет анестезией – на болезненных манипуляциях наркоз углубляют или дополнительно вводят анальгетики.

III период. Выведение из наркоз. Прекращают введение релаксантов, отключают анестетик, ИВЛ, при необходимости декураризация, туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация, экстубация, оксигенотерапия 15 минут и более. Сопровождение в палату с врачом и мешком Амбу.

Медицинская сестра анестезист в операционной готовит:

наркозный аппарат

респираторы (РО, Амбу)

инструменты:

o ларингоскоп с набором клинков (ТИП 1 – макинтош – для новорожденных, ТИП 2 – дети и женщины, ТИП 3 – универсальный клинок, ТИП 4 – для длинных шей). При подозрении на трудную интубацию медицинская сестра готовит ларингоскоп с клинком с изменой геометрией либо прямой клинок.

o интубационные трубки (3 штуки)

o проводник

o воздуховод

o роторасширитель

o языкодержатель

o корнцанг

o мазь

o вязки

o лоток для интубации

o накрывает столик:

§ три шприца

§ иглы (9 штук)

§ банка

§ система + стойка

§ салфетки, шарики, перчатки

§ бикс

o аспиратор

средства для поддержания анестезии. Жидкие анестетики

гипнотики (чаще барбитураты)

получает наркотические анальгетики

деполяризующие миорелаксанты и недеполяризующие миорелаксанты

средства экстренной помощи:

o адреномиметики

o вазопрессоры

o иннотропы

o ваголитики (атропин)

o гормоны

o кровоостанавливающие

o антиаритмики (лидокаин, ритмилен)

o гипотензивные (дибазол, пентамин)

o спазмолитики

o нитраты

медицинская сестра обязательно готовит препараты, которые возможно будут использоваться исходя из плана (метаболиты и антибиотики)

инфузионные растворы исходя из плана (солевые р-ры, р-ры глюкозы, изотонический р-р, р-ры на основе гидроэтокрила, крахмала – декстраны и коллоиды)

готовит наборы: для КПВ, для реанимации, для микротрахеостомии, для спинальной, перидуральной анестезии

готовит подушки и подлокотники

приборы для мониторирования и лечебно-диагностическую аппаратуру (тонометр, фонендоскоп, дефибриллятор, монитор, аспиратор)

проверяет наличие пробирок крови

заполняет карту со слов пациента, которая ведется с момента поступления пациента в операционную

Предыдущая12131415161718192021222324252627Следующая

Дата добавления: 2016-08-07; просмотров: 3869; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/8-45298.html

Medic-studio
Добавить комментарий