Диагностика болевого синдрома и оценка эффективности обезболивания

Диагностика боли у онкологического пациента

Диагностика болевого синдрома и оценка эффективности обезболивания

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы.

В начале необходимо изучить анамнез боли (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики и их дозы и эффективность).

В дальнейшем следует провести клинический осмотр пациента с целью оценки характера и распространенность онкологического процесса; изучить физический, неврологический и психический статус пациента.

Необходимо ознакомиться с данными клинико-лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи), что важно для выбора наиболее безопасных для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств (АД, ЧСС, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др.).

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально аналоговой шкалы (ВАШ), болевых опросников (McGill Pain Questionaire и др.). Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО, которая заполняется врачом со слов пациента:

0 баллов — боли нет,

1 балл — слабая боль,

2 балла — боль умеренная,

3 балла — боль сильная,

4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

Оценка качества жизни онкологического пациента может быть достаточно объективно проведена по 5-ти балльной шкале физической активности:

  • 1 балл — нормальная физическая активность,
  • 2 балла — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача,
  • 3 балла — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени,
  • 4 балла — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени),
  • 5 баллов — минимальная (полный постельный режим).

Для оценки общего состояния онкологического больного применяется шкала оценки качества жизни по Карнофски, где динамику степени активности пациента измеряют в процентах:

А: Нормальная активность и работоспособность. Никакой специальной помощи не требуется.100% Норма. Никаких жалоб. Никаких признаков болезни.
90% Нормальная активность, незначительные признаки и симптомы болезни.
80% Нормальная активность, некоторые признаки и симптомы болезни.
В: Пациент неработоспособен, но может жить дома и обслуживать себя сам, некоторая помощь требуется.70% Больной обслуживает себя, но не может осуществлять нормальную активность.
60% Больной обслуживает себя в большинстве случаев. Иногда требуется помощь.
50% Необходима значительная и часто медицинская помощь.
С: Пациент не может обслуживать себя. Требуется стационарная помощь. Болезнь может быстро прогрессировать.40% Инвалидность. Требуется специальная помощь и поддержка.
30% Тяжелая инвалидность. Госпитализация показана, хотя угрозы жизни нет.
20% Госпитализация и активная поддерживающая терапия необходимы.
10% Фатальные процессы быстро прогрессируют.
0% Смерть

Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994), включающий следующие параметры:

  • общее физическое состояние
  • функциональная активность
  • социальная активность,
  • способность к самообслуживанию
  • коммуникабельность, поведение в семье
  • духовность
  • удовлетворенность лечением
  • планы на будущее
  • сексуальные функции
  • профессиональная деятельность

Для оценки переносимости анальгетической терапии учитывают появление побочного эффекта, вызванного тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль и др.) и степень его выраженности по 3-х балльной шкале:

0 — нет побочных эффектов,

1 — слабо выражен,

2 — умеренно выражен,

3 — сильно выражен.

При этом следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолей могут присутствовать симптомы, сходные с побочным действием многих анальгетиков (тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), поэтому важно начать оценку исходного статуса до начала анальгетической терапии или ее коррекции.

Для углубленной оценки боли в специальных научных исследованиях применяются нейрофизиологические методы (регистрация вызванных понтенциалов, ноцицептивный флексорный рефлекс, исследование динамики условно-негативной волны, сенсометрия, электроэнцефалография), проводится определение плазменного уровня стресс-факторов (кортизола, соматотропного гормона, глюкозы, бета-эндорфина и др.). Последнее время стало возможным объективизировать уровень болевых ощущений по данным активности различных отделов мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Но применение этих методов их в ежедневной практике ограничено из-за их инвазивности и высокой стоимости.

Академический интерес представляет тест на опиатную зависимость с налоксоном, который проводят в специализированных клиниках с согласия пациента при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками. В обычной практике он не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения.

На последующих этапах наблюдения и терапии необходимо проводить повторную оценку эффективности обезболивания.

При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.

Источник: http://www.paininfo.ru/practitioner/diagnostics/oncology/

Терапия хронической боли: оценка эффективности лечения

Диагностика болевого синдрома и оценка эффективности обезболивания

В каждой из существующих классификаций боли есть ключевое разделение на острую боль и хроническую. Острая боль – это симптом, ее длительность определяется временем восстановления поврежденных тканей. Хроническая боль – это боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более 6 месяцев. По существу она является самостоятельной болезнью. 

Г.М. Дюкова, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ ММА им. И.М. Сеченова

Рисунок 1. Болевое поведение при соматоформных болях

Рисунок 2. Динамика интенсивности ГБ на фоне лечения велаксином у больных ГБН (n = 14) и ПГБ (n = 7)

Рисунок 3. Динамика абузусного фактора у больных ГБН 9 (n = 14) и ПГБ (n = 7)

Среди хронических болей выделяют: хронические соматогенные, нейрогенные (нейропатические) и психогенные боли. К последней группе относят боли, где психогенный фактор является этиологическим (боли при депрессии, истерии, ипохондрии и пр.).

Однако нередко трудно определить, какие боли относятся к категории психогенных. Такие больные приходят к врачам самых разных специальностей. В работе S. Wessely, C. Nimnuan (1999) собраны функциональные соматические синдромы.

В большинстве этих синдромов ведущим компонентом является боль:

  • гастроэнтерология – синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия;
  • гинекология – предменструальный синдром, хронические тазовые боли;
  • ревматология – фибромиалгия;
  • кардиология – некардиальные боли в грудной клетке;
  • неврология – головные боли напряжения, боли в спине;
  • стоматология – атипичные лицевые боли;
  • урология – интерстициальный цистит и т.д.

Как правило, большинство проявлений хронической боли классифицируют как соматоформные расстройства (F 45).

Общие факторы, характерные для соматоформных болей различной локализации, – множественная локализация болевого синдрома, синдромальное окружение (психоэмоциональные, мотивационные и вегетативные симптомы), общие факторы патогенеза (биологические и психогенные), эффективность антидепрессантов. Так, если расспросить пациента с болями в спине, он еще укажет на боли самых разных локализаций. У этого больного мы обязательно найдем или тревогу, или раздражительность, или депрессию, вегетативные симптомы и в 95% случаев – астению. Хронический болевой синдром нередко сопровождается функционально-неврологическими (истерическими) симптомами, которые непременно нужно выявлять, так как это важно для последующего ведения больного и оценки эффективности лечения.

Общими для функциональных болей являются биологические и психосоциальные факторы патогенеза: к первым относятся генетические особенности ноцицептивной и антиноцецептивной систем, включение мышечного фактора, процессы периферической и центральной сенситизации, злоупотребление аналгетиками, ко вторым – психогенные ситуации детского периода, личностные особенности, актуальные стрессы и конфликты.

Стратегия ведения больных с хронической болью предусматривает разъяснение больному причины боли, терапию болевого синдрома с помощью фармакологических препаратов (антидепрессанты, миорелаксанты, нейролептики) и немедикаментозные методы терапии (психотерапия, электростимуляция, ЛФК и т.д.). Выбор препаратов осуществляется с учетом фактора патогенеза (абузус, мышечный фактор, нейропатический компонент, характер эмоционально-поведенческих расстройств). Ведущими в этом случае являются антидепрессанты.

Установлен факт, что 30% больных с хроническими болевыми синдромами отвечают на плацебо-терапию. Эффект плацебо связан с воздействием на опиоидные и дофаминергические медиаторные системы.

Эффективность лекарства оценивается по тому, насколько его действие превышает эффект плацебо.

Доказано, что антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, в лечении хронических болевых синдромов. Следует отметить, что антидепрессанты эффективны в отношении болевых синдромов и у пациентов без депрессии и других психоэмоциональных синдромов. Это важно и для врача, и для его общения с пациентами.

Трициклические антидепрессанты и сегодня остаются наиболее эффективными в лечении хронических болевых синдромов в рамках соматоформных расстройств.

Так же доказана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) по сравнению с плацебо в отношении боли, общего самочувствия, сопутствующей депрессии и функциональных возможностей у больных с хроническими соматоформными болями.

Так, мета-анализ Fishbain D.A., Cutler R.B. et al.

(1998) 11 плацебо-контролируемых исследований позволил заключить, что использование антидепрессантов для лечения боли у пациентов с психогенной болью эффективно снижало интенсивность боли в сравнении с плацебо (высокая степень достоверности, p 

Боль – это субъективный феномен. Она может быть ощущением и переживанием (страданием). Кроме того, боль является формой поведения. Так, боль может помочь привлечь внимание, избавиться от нежелательных обязанностей, получить компенсации и другие вторичные выгоды (рисунок 1). И все эти факторы необходимо учитывать при суждении об эффективности терапии. Кроме того, результат терапии в значительной степени зависит от эффективности назначенного препарата, взаимодействия врач–больной, установок и ожиданий больного.

Суждение об эффективности терапии хронической боли зависит также от методов и параметров оценки. Врач оценивает эффективность лечения хронической боли следующими методиками:

  • измерение динамики интенсивности и длительности боли (ВАШ);
  • оценка общей эффективности – шкала общего клинического впечатления врача (GGI);
  • динамика сопутствующих бо­ли психоэмоциональных расстройств – депрессии, тревоги, астении, агрессии и пр. (по анкетным методикам);
  • динамика качества жизни, профессионального и социального функционирования (возвращение к работе);
  • динамика абузусного фактора – насколько уменьшилось количество обезболивающих препаратов, необходимых больному;
  • измерение стабильности и адекватности оценки эффективности терапии.

Обсудим оценку эффективности лечения на примере терапии антидепрессантом венлафаксином (Велаксином) больных с головными болями напряжения (ГБН) и психогенными головными болями (ПГБ). Исследования (Adelman L.C. et al., 2000; Zissis N.P., 2007 и др.) показали, что венлафаксин при двухмесячном его приеме уменьшает интенсивность боли.

Велаксин обладает уникальным механизмом действия в терапии хронического болевого синдрома, поскольку действует на различные биохимические звенья систем, определяющих восприятие боли, а именно на серотониновые, норадреналиновые и опиоидные рецепторы.

Результаты лечения Велаксином в вышеуказанных группах приведены на рисунках 2 и 3.

Как видно из рисунков 2 и 3, больные с ПГБ преувеличивали как интенсивность боли, так и количество принимаемых обезболивающих препаратов. При этом под влиянием терапии оба показателя существенно (достоверно) уменьшились.

Однако если больные с ГБН положительно оценивали общую эффективность терапии, то больные с психогенными головными болями говорили, что «лечение вообще не помогает».

Это позволяло говорить о расхождении (диссоциации) общей негативной оценки терапии и положительной динамики отдельных показателей болевого синдрома у больных ПГБ.

Полученный факт находится в одном ряду с другими диссоциациями, столь характерными для психогенных больных, например, диссоциации между произвольными и непроизвольными движениями, между тяжестью дефекта и отсутствием озабоченности по этому поводу (симптом «прекрасного равнодушия») и пр.

В то же время положительную динамику, зафиксированную врачом, можно использовать в беседах с психогенными больными для формирования в дальнейшем общей адекватной оценки терапии.

Таким образом, если у больных с ГБН выявлены однонаправленные векторы взаимодействия врача и больного с целью победить болезнь, то у больных с ПГБ эффект действия препарата не совпадает с доминирующими тенденциями поведения и ожиданиями больного и тогда оценки эффективности лечения врача и больного становятся разнонаправленными. Как бы подсознательно пациент сопротивляется лечению. Эти особенности больных с психогенными головными болями необходимо учитывать при проведении терапии.

В заключение отметим, что большинство хронических болевых синдромов (не нейропатического характера) рассматриваются в рамках соматоформных расстройств.

В их лечении наиболее эффективными препаратами являются антидепрессанты.

Препараты группы СИОЗСН, в частности Велаксин, обладают доказанной эффективностью у больных с хронической болью, так как уменьшают как интенсивность боли, так и выраженность абузусного фактора.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль, симптом, фибромиалгия, цистит, психотерапия, электростимуляция, ЛФК

Источник: https://umedp.ru/articles/terapiya_khronicheskoy_boli_otsenka_effektivnosti_lecheniya.html

Обезболивание при раке

Диагностика болевого синдрома и оценка эффективности обезболивания

Несмотря на выдающиеся достижения современной онкологии, проблема терапии боли у пациентов с онкозаболеваниями остается актуальной и у нас, и за рубежом. Общеизвестно, что практически каждый третий пациент, впервые пришедший на прием к онкологу, испытывает боль разной степени интенсивности.

Международная ассоциация по изучению боли IASP определила боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения вызвавшей ее причины, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром.

Подбор и назначение эффективной противоболевой терапии – сложная задача, требующая многокомпонентного подхода.

Для правильного и адекватного обезболивания при раке врачу-онкологу необходимо собрать анамнез боли: причина, давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики, их дозы и эффективность.

  

Осмотр и клинико-лабораторные исследования важны для выбора наиболее безопасного для конкретного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств.

Причиной боли при онкологическом заболевании является:

  1. Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительного тракта);
  2. Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
  3. Боль при паранеопластическом синдроме;
  4. Боль при последствиях астенизации (пролежни);
  5. Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

        – при осложнениях хирургического лечения (например, фантомная боль),

        – при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия и др.),

        – при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз и др).

Классификация болевого синдрома:

Специалистами разработана классификация болевых синдромов при онкологии, каждый из которых требует особенного подхода в терапии. 

     Этиологическая классификация
  • боль вызвана непосредственно опухолью
  • боль в результате противоопухолевой терапии
  • боль как следствие общей слабости
  • боль при сопутствующих заболеваниях
  Патофизиологическая классификация  
  • ноницептивная боль
  • нейропатическая боль 
  • боль смешанной этиологии
  • психогенная боль
     По локализации источника боли
  • боль в голове и шее
  • вертебральная и корешковая боль
  • абдоминальная или тазовая боль
  • боль в конечностях или костях
 По временным параметрам
  • острая боль
  • хроническая боль 
     По степени выраженности боли

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома проводится с помощью шкалы вербальных  визуально-аналоговой шкалы или «болевых» опросников.

Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная шкала вербальных заполняемая врачом со слов пациента:

0 баллов – боли нет, 1 балл – слабая боль, 2 балла – боль умеренная, 3 балла – боль сильная, 4 балла – нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко онкологи применяют визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли от 0 до 10, на которой предлагают пациенту отметить степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

На основании данных диагностики врач-онколог устанавливает причину, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения

  

Пример “болевого” опросника, который заполняет врач-онколог при первичном осмотре пациента

На последующих этапах наблюдения и терапии лечащий врач проводит повторную оценку эффективности обезболивания, выраженности побочных эффектов фармакотерапии. Этим достигается максимальная индивидуализация терапии болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.

Основные принципы назначения фармакотерапии боли у онкологических пациентов:

  1. Прием обезболивающих препаратов по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего эффекта с минимальной суточной дозой обезболивающего препарата.
  2. Адекватная доза и режим приема анальгетиков должны соблюдаться как основа противоболевого действия;
  3. Прием неинвазивных форм препаратов (через рот) следует осуществлять длительный период, так как это самый удобный способ применения препаратов для больного, особенно в домашних условиях. Это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков.

  4. Лечение по восходящей – означает, что лечение боли у онкологических больных следует начинать с ненаркотических препаратов, постепенно переходя к более сильным препаратам.

Трехступенчатая схема обезболивания при раке

Принцип обезболивающей лестницы разработан Всемирной организацией здравоохранения – согласно ему, принято выделять три ступени фармакотерапии:

  • На первом этапе лечения боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические препараты (неопиды). Основными препаратами этой группы являютсяаспирин, парацетамол, анальгин, седальгин, пентальгин, диклофенак и пр.

Необходимо понимать, что использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их способностью к обезболиванию.

Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не усиливается бесконечно с увеличением дозы препарата. При этом возрастает только опасность побочных реакций и проявлений токсичности.

  • Поэтому когда боль у онкологических пациентов усиливается, несмотря на увеличение дозы обезболивающих препаратов, наступает второй этап лечения боли – добавление мягких опиоидных анальгетиков. Это трамал, трамадол, кодеин, дионин.

Обращаем ваше внимание, что подбор и дозировку анальгетиков проводит только врач-онколог!

  • Когда применение ненаркотических препаратов не дает нужного эффекта, лечащий врач переходит к использованию препаратов третьего этапа – сильных опиатов (просидол, норфин, морфин, дюрогезик, MST-Continus, фендивия). 

Дюрогезик – трансдермальный пластырь – содержит фентанил в дозе 25, 50. 75 и 100 мкг/час и выпускается в виде пластыря, содержащего резервуар с обезболивающим препаратом. Доза зависит от размера пластыря. Длительность действия препарата составляет 72 часа. 

  

Морфин – «золотой стандарт» терапии боли опиоидами, и именно его анальгетический эффект принят за единицу измерения эффективности обезболивающих препаратов. Для лечения онкологического хронического болевого синдрома существует специальная форма морфина в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус). 

Наряду с основными анальгетиками (опиаты и неопиаты) большое значение имеют адъювантные, то есть вспомогательные препаратыкортикостероиды (дексаметазон), антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожные (карбамазепин), антигистаминные, транквилизаторы.

Эти препараты используются в основном при лечении отдельных симптомов и осложнений у онкологических больных. 

Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатической (жгучей) боли представляет собой значительно более сложную задачу вследствие недостаточной эффективности большинства анальгетиков. 

По статистике более 50% пациентов, имеющих нейропатическую боль, продолжают испытывать ее на фоне назначенного лечения опиоидами, что свидетельствует о низкой эффективности традиционных обезболивающих препаратов.

В Европейских рекомендациях по лечению нейропатической боли препаратами первой линии названы антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики – это амитриптилин, габапентин и прегабалин.

Прегабалин – препарат последнего поколения, обладающий меньшими побочными эффектами, полной безопасностью, эффективностью начальной дозы и быстрым началом действия.

Важной особенностью прегабалина является его способность уменьшать и полностью нивелировать остроту болевых ощущений, что подтверждается значительным снижением (в 2-5 раз) числа жалоб на жгучие, простреливающие и режущие боли. Это способствует улучшению качества жизни онкологических больных с хроническими болевыми синдромами.

   

Подводя итоги, мы хотим еще раз подчеркнуть, что один из важнейших принципов лечения болевого синдрома в онкологии – принцип индивидуальности. Выбор препарата для обезболивания при раке, а также подбор дозировки в каждом конкретном случае зависит от причины, вызывающей боль, общего состояния пациента, от наличия и выраженности имеющихся расстройств отдельных органов и систем. 

Важно прогнозировать возможные или уже имеющиеся на момент осмотра побочные эффекты предшествующей противоопухолевой или обезболивающей терапии. Следует осуществлять направленный выбор основного препарата для терапии, в зависимости от патогенеза боли (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная).

В современной онкологии врачи обладают широким арсеналом препаратов для борьбы с болью онкологического генеза, поэтому почти во всех случаях (>90%) удается полностью купировать болевой синдром или же значительно уменьшить его интенсивность.

Источник: http://worldofoncology.com/materialy/lechenie-raka/vidy-lecheniya-raka-ot-a-do-ya/palliativnaya-pomoshch/obezbolivanie-pri-rake/

Оценка эффективности послеоперационного обезболивания у детей

Диагностика болевого синдрома и оценка эффективности обезболивания

Мательский Н. А., Кулагин А. Е., Гусаковский Д. В. Оценка эффективности послеоперационного обезболивания у детей [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2016 г.). — СПб.: Свое издательство, 2016. — С. 40-44. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/239/11506/ (дата обращения: 13.02.2020).



Боль в послеоперационном периоде может быть устранена у любого ребенка. Это достигается индивидуальным подходом к лечению, который заключается в учете многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме.

Ключевые слова: послеоперационная аналгезия, кеторолак, промедол

Актуальность. Несмотря на множество обезболивающих методов, а так же средств, по сей день остаётся весьма актуальной проблема послеоперационной анальгезии. Этому свидетельствует тот факт, что у 30–70 % взрослых пациентов отмечается неадекватная аналгезия.

А среди пациентов детского возраста 75–80 % испытывают боль в первый день после операции. Устранение болевого синдрома в послеоперационном периоде является важнейшей задачей интенсивной терапии.

Это детерминировано тем, что боль у детей, перенесших хирургическое вмешательство, является одним из факторов, которые определяют дальнейшее состояние пациента, а так же может способствовать развитию осложнений и коморбидных состояний.

Цель. Определить эффективность послеоперационной аналгезии с использованием промедола и кеторолака.

Задачи:

  1. Комплексно изучить поведенческие реакции и физиологические показатели при применении промедола и кеторолака.
  2. Сравнить анальгетический эффект НПВС и наркотических средств.

Материалы и методы исследования. Нами были исследованы 40 пациентов, которые были разделены на две возрастные группы: с двух до трёх лет — 20 пациентов (50,0 %), а вторая с четырёх до 6 лет — 20 пациентов (50,0 %). Состав первой группы по возрасту: 2 года — 8 (40,0 %), 3 года — 12 (60,0 %).

Вторая группа: 4 года — 5 (25,0 %), 5 лет — 7 (35,0 %), 6 лет — 8 (40,0 %). Данные группы были оперированы по поводу урологических патологий. Исследование проводилось в первые сутки после операции. Введение промедола всем детям проводилось в стандартной дозе 0,1 мл 1 % раствора в/м (но не более 1 мл) каждые 4–6 часов.

Кеторолак вводился в дозе 0,5 мг/кг в/м каждые 6 часов. [1]

Промедол (тримеперидин) — наркотический анальгетик, обладает сильной анальгезирующей активностью.

Показания к применению. Применяется при интенсивных болях травматического происхождения, в предоперационном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии.

Препарат эффективен при болевом синдроме, связанном со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (в сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами), болях при злокачественных опухолях. В акушерской практике применяют для обезболивания родовой деятельности, нежелательного действия на плод в обычных дозах препарат не оказывает.

По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину. Подобно другим анальгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. [1, 2]

Противопоказания. Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра; при эпидуральной и спинальной анестезии — нарушение свертывания крови (в т. ч. на фоне антикоагулянтной терапии), инфекции.

Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, судороги, аритмии, артериальная гипертензия, ХСН, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность.

[3, 4]

Побочное действие. Довольно редко может возникать тошнота, головокружение, мышечная слабость и ощущение легкого опьянения (эйфория), которые зачастую проходят самостоятельно (в подобных случаях следует уменьшить последующие дозы).

При повторном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление обезболивания) и опиоидной лекарственной зависимости. Промедол затрудняет выполнение работы, требующей высокой скорости психических и физических реакций.

Кеторолак — НПВС из группы производных уксусной кислоты, обладающий сильным обезболивающим эффектом, а так же является ингибитором биосинтеза простагландинов.

Показания к применению. Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли в послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания.

Противопоказания. Гиперчувствительность, «аспириновая» триада (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости АСК и ЛС пиразолонового ряда), гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, гипокоагуляция (в т. ч.

гемофилия), кровотечения или высокий риск их развития, тяжелая почечная недостаточность (креатинин плазмы выше 50 мг/л), печеночная недостаточность, период родов, период лактации, дети ≤ 2 лет жизни. Кеторолак несовместим с препаратами лития, пентоксифиллином и антикоагулянтами.

Не следует совмещать его с другими препаратами группы НПВС. [3, 5]

Побочное действие. Возможны диспепсические расстройства, сонливость, беспокойство, отёки. Если эти явления связаны с приёмом лекарства, врач может заменить препарат, либо снизить применяемую дозу. Возможны болевые ощущения в области инъекции.

Выбор тактики ведения послеоперационной боли. Показаниями к применению НПВС являются: слабая и умеренная боль, а так же тяжелые боли совместно с наркотическими аналгетиками, для снижения дозы опиоидов.

В свою очередь, показаниями к применению наркотических аналгетиков являются: умеренные и сильные боли, рефрактерные к НПВС, абсолютные и относительные противопоказания к использованию НПВС.

[2, 6, 7]

Анальгетический эффект промедола и кеторолака оценивался с помощью комплексного изучения поведенческих реакций. Выраженность болевого синдрома оценивалась через 1 час после введения препарата. Для оценки выраженности болевого синдрома использовалась мимическая шкала (рис. 1) и шкала оценки боли (таб. 1). [1]

Рис. 1. Мимическая шкала

Таблица 1

Шкала оценки боли (Hannallak et al., 1991)

Показатель

Отклонение показателя

Баллы

Систолическое АД

< 10 % от контроля

0

11–20 % от контроля

1

>21 % от контроля

2

Плач

Нет плача

0

Плачет, но реагирует на прикосновение, успокаивается

1

Плачет, не реагирует на прикосновение и не успокаивается

2

Беспокойство, волнение

Сонный/спокойный

0

Умеренное беспокойство

1

Истерическое состояние

2

Двигательная акивность

Нет, мышцы расслаблены

0

Возбуждение. Беспокойство, мышечная ригидность

1

Мечется/колотит конечностями

2

Речь; контакт; положение

Жалоб на боль нет (не говорящий ребенок — нет вынужденной позы)

0

Умеренная боль без локализации (сгибание конечностей у не говорящих детей)

1

Выраженная боль с локализацией (не говорящий ребенок придерживает место боли)

2

Результаты исследования иих обсуждение. Впервой группе обезболивание проводилась 8 (40,0 %) пациентам промедолом и 12 (60,0 %) пациентам кеторолаком. Обезболивание во второй группе было следующим: 10 (50,0 %) промедолом и 10 (50,0 %) кеторолаком.

Эффективность анальгезии у всех детей можно признать достаточной. Но необходимо отметить, что при использовании кеторолака у части детей было отмечено психомоторное возбуждение, без признаков выраженного болевого синдрома.

Таблица 2

Состав детей по виду применяемого аналгетика

Возраст

Кеторолак

Промедол

2 года

3

5

3 года

9

3

4 года

0

5

5 лет

4

3

6 лет

6

2

Всего

22

18

Нами была проанализирована выраженность болевого синдрома до введения и после введения анальгетиков. Таким образом мы получили следующие результаты в первой группе наблюдения:

Для второй группы наблюдения были получены следующие результаты:

А также нами было проведено сравнение анальгетической эффективности промедола и кеторолака.

Результаты первой группы таковы:

Результаты второй группы получились следующими:

Выводы.

  1. Комплексное изучение поведенческих реакций и физиологических показателей показало, что применение промедола для послеоперационного обезболивания, при стандартных урологических операций, создает эффективную аналгезию и не требует дополнительного введения других препаратов.
  2. Все опиоидные аналгетики в той или иной степени оказывают влияние на гемодинамику и функцию дыхания, поэтому при использовании промедола для послеоперационного обезболивания необходимо проводить мониторинг ЧСС, АД, ЧД, РаО2, РаСО2 и SaО2.
  3. Кеторолак эффективен для обезболивания в послеоперационном периоде при небольших и малотравматичных операциях в качестве самостоятельного анальгетика. Однако в детской практике кеторолак целесообразно применять совместно с бензодиазепинами, так как боль у детей в равной степени вызывают как хирургическое вмешательство, так и психологическая травма.

Литература:

  1. Курек В. В., Кулагин А. Е.. Руководство по неотложным состояниям у детей. — Второе издание. — М.: Мед лит, 2012. — 624 с.
  2. Курек В. В., Кулагин А. Е.. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста: Практическое руководство.. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 992 с.
  3. Бунятян А. А., Мизиков В. М., Бабалян Г. В., Борисова Е. О. и др. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. Для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2006. — 800 с.
  4. Pediatric pain management and sedation handbook / Editors M.Yaster, E. J. Krane, R.F.kaplan, C. J. Cote, D. G. Lappe.- St.Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Chicago, New York, London, Milan, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto. — 1997. — P.29–49.
  5. Clinical anesthesia / Ed. by P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. — 2nd ed. — Phila-delphia. — 1992. — P. 413–438.
  6. Textbook of pediatric intensive care / Editor. Mark C.Rogers. –2nd ed. — Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Philadelphia, Sydney, Tokyo. –1992.
  7. Pediatric Anesthesia / Edited by Greorge A. Gregory. — New York, Edinburg, London, Madrid, Melbourne, Tokyo. — 1994. — P. 30–32.

Основные термины(генерируются автоматически): болевой синдром, послеоперационный период, боль, промедол, мимическая шкала, комплексное изучение, послеоперационная аналгезия, послеоперационное обезболивание, бронхиальная астма, побочное действие.

болевойсиндром, послеоперационныйпериод, боль, промедол, мимическаяшкала, комплексноеизучение, послеоперационнаяаналгезия, послеоперационноеобезболивание, бронхиальнаяастма, побочноедействие.

В послеоперационномпериоде для снятия болевогосиндрома и борьбы с послеоперационными функциональными расстройствами (парез. Акупунктурная анестезия заключается в том, что через кожу в заранее определенную точку вводится акупунктурная игла…

Оценка эффективности послеоперационногообезболиванияболевойсиндром, послеоперационныйпериод, боль, промедол, мимическаяшкала, комплексноеизучение.

Устранение болевогосиндрома в послеоперационномпериоде является важнейшей задачей интенсивной терапии. Лечение больных при повреждении нервов | Статья в журнале… При ишемических плексо- и невропатиях…

промедол, фентанил.

Оценка эффективности послеоперационногообезболивания

Основные термины (генерируются автоматически): сахарный диабет, женщина, группа, группа А, кесарево сечение, ранний послеоперационныйпериод, операция КС, колебание уровня…

Оценку боли в послеоперационномпериоде проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Вышеуказанные исследования были проведены на следующих этапах послеоперационногопериода: 1- до начала обезболивания, 2…

Оценка эффективности послеоперационногообезболивания у детей. Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, бронхиальнаяастма, ХОБЛ, судороги…

Длительность болевогосиндрома сохранялась в пределах 6–8 мес. Оценку эффективности аналгезии проводили по 4-балльной шкале (0 — нет боли и 4 — сильные боли).

М. АИР АРТ, 1998, с. 7 39. 4. Обезболивание при раке и паллиативное лечение.

Оценка эффективности послеоперационногообезболивания… Устранение болевогосиндрома в послеоперационномпериоде является важнейшей задачей интенсивной терапии.

Источник: https://moluch.ru/conf/med/archive/239/11506/

Medic-studio
Добавить комментарий