Дифференциальная диагностика.: Рак пищевода следует диф­ференцировать сахалазией

Ахалазия кардии

Дифференциальная диагностика.: Рак пищевода следует диф­ференцировать сахалазией

  • Дифференциальная диагностика

Еще более эффективна при этом позитронно-эмиссионная томография. Она осуществляется с использованием естественных метаболитов, отмеченных радиоактивными изотопами, и является вариантом функционального сканирования с высокой разрешающей способностью.

Оптическая когерентная томография — высокоразрешающий метод получения в реальном времени двухмерных оптических изображений в поперечном сечении внутренней микроструктуры биологических тканей.

По своим техническим характеристикам она является наиболее перспективным оптическим методом прижизненного неинвазивного исследования тканей человека с уровнем разрешения, приближенным к клеточному (10–20 мкм).

Таким образом, только комплексное обследование больного позволяет установить точный диагноз и избежать диагностических ошибок, а главное — обеспечить раннюю диагностику ахалазии кардии — ключ к успеху лечения больного.

Дифференциальная диагностика

Ахалазию кардии необходимо дифференцировать прежде всего с моторными нарушениями функции пищевода. Данная задача достаточно четко решается при контрастном исследовании пищевода, нередко с применением фармакологических проб.

Однако начальные стадии ахалазии I типа по клинической и рентгенологической картине так схожи с эзофагоспазмом, что их дифференциальная диагностика очень затруднена.

Некоторые авторы даже объединяют эти заболевания, рассматривая эзофагоспазм как предстадию ахалазии (Kramer, 1967).

По многочисленным данным авторов, изучавших это заболевание, наибольшие трудности до настоящего времени возникают в дифференциации рака пищевода, как первичного, так и рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, а также сочетания ахалазии кардии с раком пищевода. Данная ситуация, по результатам разных авторов, выявляется в 1–7% случаев.

Опухоли этой локализации нередко сопровождаются рефлекторным спазмом кардии с перемежающейся или постоянной дисфагией, болевыми ощущениями, регургитацией и срыгиваниями, умеренным расширением пищевода, активацией его перистальтической деятельности, наличием узкого сегмента и проч.

Дифференциальная диагностика рака и ахалазии требует чрезвычайно тщательного анализа всего комплекса клинических данных, анамнеза, естественно, с упором на результаты специализированных инструментальных методов обследования (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки ахалазии кардии и рака кардиально-пищеводной локализации

ПризнакАхалазия кардииРак пищевода
ВозрастбольныхПреимущественно 20–40 летСтарший
НачалозаболеванияВнезапное, связанное с воздействием психоэмоциональных факторовПостепенное, без отчетливого причинного момента (в ряде случа­ев – в анамнезе болезни, относящиеся к группе риска рака пищевода)
ТечениеболезниДлительное многолетнее, с начальным симптомом дисфагииБыстрое, сопровождающееся порой осложнениями (кровотечение, перфорация)
СостояниебольногоОбщее состояние при выраженной клинической и рентгенологической симптоматике не страдает, масса тела сохраненаБыстро нарушается общее состояние, прогрессирующее падение массы тела, развитие кахексии
ХарактердисфагииПеремежающаяся с наличием светлых промежутков; зависит от температуры пищи, ее составаПостоянная, быстро прогрессирующая, возникает независимо от состава и температурного режима пищи
Парадоксальная дисфагияОтмечаетсяКак правило, не бывает
Симптом «малых признаков»ОтсутствуетВстречается достаточно часто
БольНаблюдается часто, иногда до начала болезниПоявляется в поздних стадиях
СимптомУманскойПрисутствуетНе наблюдается
МетастазированиеЛимфатические узлы не заинтересованыУвеличение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов
Рентгенологические признаки:
расширение пищеводаЗначительное с типичными изменениями его формыСупрастенотическое, умеренное или незначительное
контуры узкого сегмента пищеводаЧеткие, ровные,гладкие (симптом морковки, шприц­феномен); уменьшение газового пузыря желудкаИзъеденные, нечеткие
Изменение просвета узкого сегмента пищевода под влиянием фармакологических проб и при «термическом» контрастированииЕстьСтабильность и ригидность, фармакологические пробы отрицательны
Распространение перистальтической волныЧерез раструб воронки в области суженияДо начала воронкообразного сужения
Зондирование пищеводаСиндром сжатия зонда при извлечении его из желудкаЗонд или эндоскоп не преодолевают сужения
ФГДСКартина хронического эзофагитаКартина соответствует определенной форме рака пищевода с положительной биопсией
КТ, МРТОрганической патологии не выявляетНаличие органической патологии, часто с увеличением ближайших лимфоузлов

Типичная клиника ахалазии кардии свойственна таким редко встречающимся нервно-психическим заболеваниям пищевода, как диффузная мышечная гипертрофия и гипертензивный гастроэзофагеальный сфинктер.

Диффузная мышечная гипертрофия (хронический эзофагоспазм, гигантская мышечная гипертрофия) описана Sweet в 1956 г.

Заболевание характеризуется резким утолщением мышечной стенки всего пищевода за исключением пищеводно-желудочного перехода. При рентгенологическом исследовании отмечается сегментарный спазм пищевода.

Облегчают диагностику ультразвуковое исследование, как традиционное, так и эндоскопическое, ультрасонография.

Гипертензивный гастроэзофагеальный сфинктер описан в 1960 г. Code с соавторами. При данной патологии отмечается чрезмерно высокое давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера — 300–400 мм рт. ст., которое выявляется только манометрически, рентгенологически обнаруживают умеренное расширение пищевода и задержку бария перед хиатальным сегментом.

В плане дифференциальной диагностики ахалазии кардии с дисфагиями иного генеза следует иметь в виду эзофагеальные стриктуры различного характера (пептические, ожоговые, травматические, врожденные), дивертикулы, склеродермию. Тщательно собранный анамнез, различная рентгенологическая семиотика, при необходимости эндоскопическое исследование уточняют сущность заболевания.

Дисфагией сопровождается множество синдромов.

● Синдром Баера-Левенберга (Bayer S., Loewenberg S.) — дисфагия, боль за грудиной, срыгивания кровью или кровавая пищеводная рвота вследствие аневризмы грудного отдела аорты.

● Синдром Барре-Льеу (Barre M., Lieou Y.) — нейроваскулярный симптомокомплекс при патологических процессах (опухоли, воспаление, грыжи, ишемия) шейного отдела позвоночника. Часто сопровождается высокой дисфагией.

● Синдром Баршоня-Тешендорфа (Barsony T., Teschendorf W.) — множественные сегментарные спазмы пищевода на различных уровнях (пищевод в виде жемчужного колье), сопровождаемые приступами болезненной дисфагии, регургитацией пищи и загрудинной болью, чаще у людей пожилого возраста.

● Синдром Бейли (Bailie) — дисфагия, умеренная боль при глотании и постепенное исхудание, вызываемое диффузно-неравномерной гипертрофией мышечного слоя (миоматоз пищевода).

● Синдром Бейфорда (Bayford B.) — дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода аномальной подключичной артерией (dysphagia lusoria).

● Синдром Бенье-Бека-Шауманна (Besnier E., Boeck C., Schaumann J.) — дисфагия и дисфункция пищевода, вызванные саркоидными инфильтратами периэзофагеальных лимфатических узлов или стенок самого органа.

● Синдром Берчи-Рошена (Bartschi-Rochain W.) — дисфагия и другие проявления «шейной мигрени» при травмах и патологии верхних шейных позвонков (СI–III).

● Синдром Гебердена (Heberden W.) — атипичная грудная жаба (sindrome angineuse non coronarien), нередко дисфагия при патологии шейно-грудного отдела позвоночника (СVII–ThII). Редкий вариант «шейной мигрени».

● Синдром Деркума (Dercum F.) — наследственная гипертрофия жировой ткани, возникающая чаще у женщин в период менопаузы. Сопровождается болью, а иногда расстройством глотания и дыхания.

● Синдром Кертцнера-Маддена (Kertzner B., Madden W.) — признаки механической задержки пищи вследствие локального сужения пищевода в местах прилегания к экзостозам позвоночника (чаще в шейном отделе).

● Синдром Клода-Гужеро (Claude A., Gougerot H.) — нарушение акта глотания при сухости слизистых оболочек (dysphagia sicca) и кожи вследствие преждевременного ослабления функций желез внутренней секреции (senilitas praecox pluriglandularis).

● Синдром Коде (Code Ch.) — дисфагия, боль за грудиной в состоянии покоя и при глотании, незначительное расширение пищевода и задержка пищи над кардией, вызванные повышением тонуса гастроэзофагеального сфинктера (дисхалазия).

● Синдром Костена (Costen J.) — высокая дисфагия, боли в горле и языке и другие симптомы, вызванные неправильным прикусом.

● Синдром Лермитта-Монье-Винара-Тсоканакиса (Lhermitte J., Monier, Vinard, Tsocanakis) — спастическая глоточно-пищеводная дисфагия при раздражении блуждающего нерва.

● Синдром Людвига (Ludwig W.) — затруднение глотания при гнойно-некротической флегмоне полости рта и окологлоточного пространства, а также при гнойных процессах зубного происхождения (оральная и одонтогенная дисфагия).

● Синдром Маделунга (Madelung O.) — боли, нарушения глотания и дыхания при механическом сдавлении шеи крупными воспалительными (панникулит) и невоспалительными (целульальгия) жировыми узлами (липоматоз). Чаще бывает у мужчин в возрасте 35–40 лет.

● Синдром Марфана (Marfan A.) — комплекс наследственных мезоэктоэнтодермальных аномалий. Сопровождается в случаях пороков сердца и аневризм аорты смещением и деформацией пищевода и нарушением глотания.

● Синдром Мерша-Кампа (Moersch H., Camp J.) — сегментарные сокращения пищевода, нередко вызывающие дисфагию и боль за грудиной.

● Синдром Монтандона (Montandon A.) — прогрессирующая дисфагия миогенной природы без изменений слизистой оболочки пищевода. Возникает обычно в возрасте 40–50 лет.

● Синдром Ортнера (Ortner N.) — охриплость или афония, а нередко и дисфагия в результате сдавления возвратного нерва и пищевода увеличенным левым предсердием или аневризматически расширенной легочной артерией.

● Синдром Петжа-Клежа (Petges G., Clejat C.) — редкая форма дерматомиозита. При прогрессирующем склеротическом поражении кожи и мышц шеи (poikiloscleromyositis) возникают расстройства глотания и дыхания.

● Синдром Пламмера-Винсона (Plummer H., Vinson P.) — атрофия слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода при полигиповитаминозах. Триада симптомов: дисфагия, язык Гюнтера, гипохромная железодефицитная анемия. Чаще наблюдается у женщин, является предраковым состоянием.

● Синдром Россолимо-Бехтерева (Россолимо Г.И., Бехте-рев В.М.) — дисфагия, жжение во рту и трещины в углах у больных с пониженной кислотностью желудочного сока вследствие нарушения всасывания витаминов группов В и анемии (dysphagia amyotactica).

● Синдром Терракола (Terracol J.) — дисфагия, осиплость голоса и боли в горле и за грудиной при шейном остеохондрозе. Один из вариантов синдрома «шейной мигрени».

● Синдром Тинни-Шмидта-Смита (Tinney W., Schmidt H., Smith H.) — прогрессирующая болезненная дисфагия при митральном пороке сердца, симулирующая обтурацию пищевода опухолью на уровне левого предсердия. Дисфагия исчезает или резко ослабевает в стадии компенсации ревматического процесса.

● Синдром Типре-Рикверта (Tiprez-Ryckewaert) — ахалазия кардии, чаще у грудных детей, проявляющаяся дисфагией и срыгиваниями (извращенный синдром Нейгаузера-Беренберга).

Страница: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Источник: https://medread.ru/axalaziya_kardii/9/

2. Рак пищевода: клиника, дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика.: Рак пищевода следует диф­ференцировать сахалазией

Эпидемиология.

Составляет5% от всех опухолей желудочно-кишечноготракта. Заболеваемость Встречаетсячаще у мужчин (3:1) чем у женщин и негроиднойрассы (3.5 :1).

Этиология.

Этиологиядо конца не изучена, однако существуетряд факторов риска:

  1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции.

  2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).

  3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако, в сочетании увеличивают риск.

  4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.

  5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода -5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.

  6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается как правило, плоскоклеточный рак.

  7. Пищевода Баррета (Barrett's esophagus) – состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.

Классификация.

  • Наиболее часто встречающающаяся форма – плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% – в среднем, и 40% – в нижнем отделе.

  • На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).

  • Редкие опухоли пищевода – мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

Клиническаяклассификация и классификация TNM.

TNM классификация

Клиническая классификация

Т1

Собственная пластинка слизистой/подслизистая

Т1

Меньше или 5 см без обструкции

Т2

Мышечная оболочка

Т2

Более 5 см/обструкция/рост по всей окружности

Т3

Адвентиция

Т3

Опухоль за пределами пищевода

Т4

Опухоль распространяется на соседние ткани и органы

N1

Регионарные лимфоузлы

N1

Для шейного отдела – надключичные и шейные лимфоузлы

N1

N1

N1

N1

Для внутригрудных отделов – медиастинеальный, перигастральные узлы

М1

Отдаленные метастазы (нерегиональные лимфоузлы, органы).

Регионарные лимфатические узлы для верхней третипищевода – надключичные, паратрахеальные,верхние параэзофагеальные, паракардиальные; для средней трети – паратрахеальные,бифуркационные, параэзофагеальные,паракардиальные; для нижней трети -параэзофагеальные, паракардиальные,бифуркационные, узлы малого сальника.

Клиническиепроявления.

Жалобы:дисфагия, похудание, боль в груднойклетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация,регургитация (пищеводная рвота) и др.

Симптомы:

  1. Дисфагия – затрудненное глотание. При раке пищевода дисфагия, как правило, нарастает. Различают несколько степеней дисфагии:

1 степень

Затруднение прохождения твердой пищи

2 степень

Затруднение прохождения кашицеобразной пищи

3 степень

Затруднение прохождения жидкости

Прогрессирующаядисфагия при приеме твердой пищиуказывает на обструкцию пищевода.Стойкая дисфагия при приеме твердойпищи возникает при сужении просветапищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия приприеме жидкостей, кашель, охриплостьголоса и кахексия – симптомы запущеннойкарцинома пищевода.

  1. Прогрессирующее похудание.

  2. Повышенная саливация.

  3. Регургитация (срыгивания, “пищеводная рвота”).

  4. Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

Припоражении органов грудной полости:тупые боли в груди, синдром верхнейполой вены, кашель – при образованиипищеводно-трахеальной фистулы, синдромГорнера (поражение симпатическогонерва), паралич диафрагмы (поражениедиафрагмального нерва), выпот в плевральнуюполость, массивная рвота кровью приобразовании пищеводно-аортальнойфистулы (абсолютно летальна).

Общиенеспецифические симптомы: адинамия,утомляемость, безразличие, похудание,беспричинный субфебрилитет.

Диагностика.

  1. Жалобы больного.

  2. Анамнез.

  3. Объективное исследование.

  4. Инструментальные и лабораторные методы исследования:

  • Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные (“изъеденные”) края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.

  • Эзофагоскопия – наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.

  • Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения ых связок.

  • Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.

  • Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.

  • Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых радикальная операция не производится.

Лечение.

  1. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства – восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева.

    Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции – резекция пищевода с опухолью и анастомоз.

    Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека – первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому.

    Второй этап хирургического лечения – восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний – с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке.

    Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.

  2. Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

  3. Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

Прогноз.При оперативном лечении 5-летняявыживаемость для всех групп больных -5-15%.

Источник: https://studfile.net/preview/5778880/page:11/

Medic-studio
Добавить комментарий