ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Метастазы и рецидивы колоректального рака: статистика, диагностика, лечение

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ

БАДАЛЬЯНЦ Дмитрий Артурович

МЕТАСТАЗЫ И РЕЦИДИВЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: СТАТИСТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 А ДПР 2011

Ростов-на-Дону, 2011

4844026

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ (директор института – профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: – доктор медицинских наук,

профессор О.И. Кит

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

– доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Геворкян

– доктор медицинских наук О.Ю. Каймакчи

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2. £ » _2011 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации.

Заболеваемость колоректальным раком, согласно данным статистических и эпидемиологических исследований увеличивается.

В структуре злокачественных образований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак занимает 3-е место по частоте заболеваемости и 2-е место – по уровню смертности. (По-лищук Л.О. и соавт., 2009, Власов А.А. и соавт., 2009).

Главным методом лечения колоректального рака остаётся хирургический, эффективность которого может быть оценена количеством локорегионарных рецидивов.

Частота рецидивов после радикальных операций по данным разных авторов имеет широкий диапазон – от 3 до 50% и более (Фёдоров В.Д., 1987; Havenga К. et al., 1996; Hermanee P., 1999; Hcald R.J. ct al., 2000).

Во многом возникновение рецидивов зависит от опыта и мастерства хирурга, а также от числа оперированных больных и лечебного профиля учреждения в целом. По данным многоцентрового исследования проведённого в Германии (Hermanee Р.

, 1999) выяснилось, что частота рецидивов в 7-ми медицинских учреждениях колебалась от 10 до 37%, а общая 5-летняя выживаемость – от 45 до 69%, частота рецидивов у отдельных хирургов колебалась от 4 до 55%, а общая 5-летняя выживаемость – от 36 до 79%.

Частота метастазирования колоректального рака в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61% (Демин В.Н., 1999; Капуллер JI.JI., 2006; Kodner I. и соавт., 2009).

Чаще всего лимфогенное распространение колоректального рака происходит в проксимальном направлении от опухоли по ходу питающих сосудов.

Исключительно редко происходит поражение лимфатических коллекторов, расположенных ниже опухоли.

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая поражена у 12-50% больных колоректальным раком (Кныш В.И. и соавт., 1972; Куна-шев З.М., 1996; Kodner I. и соавт., 1989). Прежде всего, это можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену. Существенно реже определяют отдаленные мета-

3

стазы в головном мозге, в легких, костях, яичниках, сальнике.

Говоря об отдалённом метастазировании можно отметить, что от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень, а из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляется метастатическое поражение печени (Патютко Ю.И. и соавт., 2010).

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты, а недостаточный объём клинико-лабораторных обследований в ходе диспансерного наблюдения часто приводит к позднему выявлению локорегио-нарных рецидивов.

Всё вышесказанное является обоснованием актуальности нашего исследования.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с метастазами и рецидивами коло-ректального рака в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Установить сроки развития рецидивов и появления метастазов после радикальных оперативных вмешательств выполненных в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля и стационарах общей лечебной сети.

2. Установить время выявления рецидивов и метастазов после повторных оперативных вмешательств в зависимости от профильности учреждений оказывающих первичное хирургическое пособие и объёма повторных хирургических вмешательств.

3. Установить закономерность между характером и тяжестью послеоперационных осложнений и местом оказания первичной хирургической

помощи.

Научная новизна работы

В диссертационной работе автором впервые на большом клиническом материале доказана необходимость выполнения всех этапов хирургического лечения больных раком толстой кишки только в условиях специализированных онкологических хирургических стационаров, что позволяет улучшить качество жизни и получить удовлетворительные показатели выживаемости.

В диссертационной работе впервые разработан и применён в практике новый способ уретерокутанеостомии у пациентов с распространёнными рецидивами колоректального рака с сопутствующей воспалительной инфильтрацией стенок таза (патент РФ. №2374999 «Способ уретерокутанеостомии». Бюл. №34 от 10.12.2009 г.).

Практическая значимость исследования

Проведённое на большом клиническом материале исследование выживаемости больных с рецидивами и метастазами колоректального рака позволило выявить периоды развития генерализации опухоли после повторных хирургических вмешательств, что необходимо для правильного планирования повторной явки пациентов в ходе диспансерного наблюдения.

Использование нового способа уретерокутанеостомии позволило вывести мочеточник на кожу вне зоны расположения колостомы, что улучшило ближайшие результаты лечения больных и повысило качество их жизни.

Основное положение, выносимое на защиту

Оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессирования онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидивирование и ме-тастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

Апробация результатов диссертации. Апробация диссертации состоялась 17 марта 2011 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-

исследовательского онкологического института.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, получен патент на изобретение РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 литературный источник: 90 отечественных, 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с января 1998 по декабрь 2009 гг. находились на лечении 3 277 больных, которым были выполнены операции различного объёма по поводу рака ободочной и прямой кишки, его рецидивов, метастазов и их осложнений.

Ретроспективно изучены истории болезни 94 пациентов, оперированных в период с 1998 по 2009 год, по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака, из них 37 больным первичные операции были выполнены в РНИОИ, городском Онкологическом диспансере и онко-диспансерах области. Эти пациенты вошли в основную группу.

Остальным 57 больных оперировано на первом этапе лечения в лечебных учреждениях Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского края, и республик Северного Кавказа. По полу, больные были распределены следующим образом: мужчин было 32 (56,16%), женщин 25 (43,84%). Возраст пациентов контрольной группы колебался от 33 до 82 лет, в среднем составил 56 лет.

Чаще всего опухоль локализовалась: в прямой кишке – у 34 (59,64%) пациентов, в сигмовидной кишке – у 13 (36,11%), в нисходящей ободочной кишке – у 6 (10,52%) больных, в восходящей ободочной кишке – у 5

(8,77%) и в поперечноободочной – 2 (3,53%). Распределение больных по стадиям заболевания на первом этапе лечения проводилось согласно данным 5-го издания классификации Международного противоракового союза (использовалась и в основной группе).

Чаще всего была выявлена II стадия заболевания, которая наблюдалась у 38 пациентов (66,66%); III стадия заболевания имелась у 9 пациентов (33,33%). При гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что у 56 пациентов (98,25%) была выявлена аденокарцинома различной степени дифференци-ровки.

Среди них умереннодифференцированная аденокарцинома наблюдалась у 45 пациентов (78,94%), высокодифференцировання аденокарцинома – у 8 пациентов (14,03%), низко дифференцированная – у 3 пациентов (5,26%). Перстневидноклеточный рак был у 1-го пациента (1,75%). Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов были выявлены в 34 случаях (59,64%).

Чаще всего пациенты страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца была – у 11 пациентов (19,3%). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в контрольной группе пациентов составила 3-5 месяцев.

По характеру первичных операций в контрольной группе преобладали больные, которым первично была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (20 человек, 35,12%).

Передняя резекция прямой кишки была выполнена в 11 случаях (19,29%), резекция сигмовидной кишки – 6 больным (10,52%), обструктивная резекция сигмовидной кишки была выполнена в 5-ти случаях (8,77%), гемиколэктомия слева – 5 больным (8,77%). В 5-ти случаях выполнена гемиколэктомия справа (8,77%), обструктивная резекция сигмовидной кишки выполнена 4 больным (7,01%), одному больному выполнена обстуктивная гемиколэктомия слева (1,75%).

Операции с удалением рецидивов и метастазов в контрольной

7

группе были выполнены 48 больным (84,21%). Локорегионарные рецидивы выявлены в 40 случаях (70,17%). В контрольную группу вошли 36 больных (63,15%) с локорегионарными рецидивами. В 4-х случаях (7,02%) было выявлено сочетание локорегионарных рецидивов опухоли и отдалённых метастазов.

Метастазы в печень были выявлены в 6 случаях (10,53%), метастазы по брюшине – в 6 случаях (10,53%), метастазы в ге-патодуоденальную связку выявлены в 3-х случаях (5,26%), метастазы Крукенберга выявлены в 2-х случаях (3,51%).

Чаще всего удавалось выполнить удаление рецидива в промежности (7 случаев, 12,29%). Экстирпацию культи прямой кишки удалось выполнить в 6-ти случаях (10,54%). Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илео-цекальным сегментом кишки была выполнена в 1-м случае (1,75%).

Эвисцирация органов малого таза с формированием уретерокутанеостомы – 2 случая (3,51%).

Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки с атипичной резекцией печени выполнена в 1-м случае (1,75%). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией задней стенки влагалища – 2 случая (3,51%).

Удаление рецидива в малом тазу с резекцией мочевого пузыря, нефрадреналэктомией справа – в 1-м случае (1,75%). Резекция культи прямой кишки была выполнена в 2-х случаях (3,51%), резекция мочевого пузыря выполнена в 2-х случаях (3,51%).

Гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спле-нэктомия, нефрэкгомия слева, резекция тонкой кишки, резекция толстой кишки выполнена в 1-м случае (1,75%).

Гемиколэктомия слева, передняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки, надвлагалищная ампутация матки с придатками, выполнена в 1-м случае (1,75%). Резекция сигмовидной кишки, гемигепатэктомия – в 1-м случае (1,75%). Гемиколэктомия слева была выполнена в 1-м случае (1,75%). Резекция культи сигмо-

8

видной кишки выполненав 1-м случае (1,75%), реконструкция колостомы – в 1-м случае (1,75%). Удаление локорегионарного рецидива забрюшин-ного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой выполнена в 1-м случае (1,75%).

В 5 из вышеперечисленных случаев были выполнены одномоментные комбинированные операции в ходе которых удалялись рецидивы и метастазы.

По поводу локорегионарных рецидивов было выполнено 6 паллиативных операций (10,54%): энтеро-энтероанастомоз наложен в 2-х случаях (3,51%), трансверзостомия была выполнена в 2-х случаях (3,51%), эпицистостомия – в 1-м случае (1,75%),удаление опухоли забрюшинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой – в 1-м случае (1,75%). В 3-х случаях (5,26%) ввиду невозможности оказания оперативного пособия объём операции ограничен диагностическим. Метастазы у больных контрольной группы после повторных операций были выявлены в 17 случаях: в 3-х случаях (5,26%) выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1-м случае (1,75%) – атипичная резекция печени, в 1-м случае (1,75%) -надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, в 1-м случае (1,75%) – удаление правых придатков матки, в 1-м случае (1,75%) – гастроэнтероанастомоз, в 1-м случае (1,75%) – гемигепатэк-томия справа. Диагностические операции были выполнены в 9 случаях (15,79%).

Основную группу составили 37 пациентов, оперированные с 1998 по 2009 гг., которым были выполнены операции различного объёма по поводу ко-лоректального рака. По полу, больные распределены следующим образом: мужчин было 20 (54,05%), женщин 17 (45,95%).

Возраст пациентов основной группы в среднем составил 54 года.

В основной группе больных у 22 (62,17%) пациентов опухоль располагалась в прямой кишке, у 6 (16,21%) – в сигмовидной, в 4-х случаях (10,81%) опухоль располагалась в нисходящей ободочной

кишке, у 3 (8,11%) – в восходящей, у 1-го больного (2,7%) опухоль располагалась в поперечноободочной кишке. Чаще всего была выявлена II стадия заболевания, которая наблюдалась у 38 пациентов (66,66%); III стадия заболевания имелась у 9 больных (33,33%).

При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлено, что у 35 пациентов (93,6%) была выявлена аденокарци-нома различной степени дифференцировки.

Среди них умереннодифференци-рованная аденокарцинома наблюдалась у 28 пациентов(75,7%), высокодиффе-ренцировання аденокарцинома – у 5 пациентов (12,5%), низкодифференциро-ванная – у 2 пациентов (5,4%). Слизеобразующий рак был выявлен в 1 случае (2,7%) и нейроэндокринный рак был выявлен по 1 случаю (2,7%).

Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов выявлены у 25 больных (67,54%). Чаще всего пациенты страдали сахарным диабетом II типа (выявлен у 8 пациентов – 21,62%). Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 7 пациентов (18,91%).

Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в основной группе пациентов составила 3-5 месяцев.

По характеру первичных операций в основной группе больных преобладали больные, которым первично выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 12 человек (32,43%), передняя резекция прямой кишки выполнена 6 (16,21%), резекция сигмовидной кишки – 4 больным (10,81%), 3 больным – обструктив-ная резекция сигмовидной кишки (8,1%), гемиколэктомия слева – 3 больным (8,1%), в 3 случаях выполнена гемиколэктомия справа (8,1%), обструктивная резекция сигмовидной кишки выполнена 4 больным (10,81%), 2 больным выполнена обстуктивная гемиколэктомия слева (5,4%).

Всего с локорегионарными рецидивами в основной группе было прооперировано 18 больных (48,55%). Обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки – в 4 случаях (10,81%) Удаление рецидива в промежности удалось выполнить в 2-х случаях (5,41%).

Экстирпация культи прямой кишки выполнена в 2-х случаях (5,41%). Резекцию мочевого пузыря с резекцией большого сальника выполнили в 1 случае (2,7%).

В 1-м случае (2,7%) потребовалось выполнение резекции культи прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, резек-

10

цией мочеточника, резекцией тонкой кишки и реконструкцией толстого кишечника. Резекция илеотрансверзоанастомоза выполнена в 1-м случае (2,7%%). Резекция мочевого пузыря выполнена 1 больному (2,7%).

Паллиативные операции по поводу рецидивов рака выполнены 5 больным (13,52%): по 2 случая (5,41%) соответственно выполнено наложение обходных энтеро-энтеро и илеотрансвер-зоанастомозов, в 1-м случае (2,7%) наложена чрескожная пункционная холан-гиостома.

Метастазы у больных контрольной группы были выявлены в 20 случаях: в 5 случаях (13,54%) выполнена атипичная резекция печени, в 2 случаях (5,4%) – чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1 случае (2,7%) – холангио-стомия, в 1 случае (2,7%) – удаление имплантационного метастаза передней брюшной стенки, в 1 случае(2,7%) – надвлагалищная ампутация матки с придатками с резекцией передней брюшной стенки, в 1 случае (2,7%) – гемигепа-тэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 8 случаях (21,64%) при перитонеальной диссеминации.

У больных основной группы оперированных первично в специализированных хирургических стационарах онкологического профиля вследствие тщательного диспансерного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов, чаще выполнялись операции, включающие полное удаление опухолевой ткани, а так же оперативные вмешательства меньшего объёма.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем сравниваемым критериям.

В качестве статистических критериев оценки эффективности лечения больных с метастатическим колоректальным раком использовали показатели выживаемости через 1,2 и 3 года после 2 операции. Кроме того, оценивали медианы выживаемости, величины нижнего и верхнего квартиля (соответственно, 25 и 75% перцентиль).

Для описания выживаемости в выборке больных производили построение Таблиц времен жизни. Техника таблиц времен жизни – один из

старейших методов анализа данных о выживаемости. Такую таблицу можно рассматривать как «расширенную» таблицу частот. Область возможных времен наступления критических событий (смертей, отказов) разбивается на некоторое число интервалов. Для каждого интервала вычисляется число и доля объектов, которые в начале рассматриваемого интервала были живы.

Медиана ожидаемого времени жизни. Это точка на временной оси, в которой кумулятивная функция выживания равна 0,5. Другие процентили (например, 25- и 75-процентиль или квартили) кумулятивной функции выживания вычисляются по такому же принципу.

Отметим, что 50-процентиль (медиана) кумулятивной функции выживаемости обычно не совпадает с точкой выживания 50% выборочных наблюдений. Совпадение происходит только когда за прошедшее к этому моменту время не было цензурированных наблюдений.

При оценке распределения функции выживания выполняли следующие этапы: общее знакомство, оценивание, согласие, графики.

Анализ продолжительности жизни больных колоректальным раком после операций с построением кривых вероятности выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера с помощью соответствующего модуля в системе компьютерной математики Statistica.

Множественная оценка Каплана-Мейера включала последовательное определение вероятности того, что пациент проживет определенное время At после данного момента времени t, при условии, что в момент t пациент был жив.

При этом была использована следующая формула для оценки выживаемости:

S(t) = n* [(n-j)/(n-j+l)]8®, где

S(t) – оценка функции выживаемости, п – объем выборки,

j – порядковый (хронологически) номер отдельного события, 6(0 равно 1, если .¡-ое событие означает смерть и 5) равно 0, если ое событие означает потерю наблюдения,

П — произведение по всем наблюдениям], завершившимся к моменту I.

Преимущество метода Каплана-Мейера (по сравнению с методом таблиц жизни) состоит в том, что оценки не зависят от разбиения времени наблюдения на интервалы, т.е. от группировки. Метод множительных оценок и метод таблиц времен жизни приводят, по существу, к одинаковым результатам, если временные интервалы содержат, максимум, по одному наблюдению.

Сравнение кривых выживаемости в различных группах пациентов, построенных по методу Каплан-Майера, проводилось с использованием логарифмического рангового критерия, обобщенного (Геханом) критерия Вилкоксона, критерия Кокса-Ментела. Различия считались достоверными при р

Источник: http://medical-diss.com/medicina/metastazy-i-retsidivy-kolorektalnogo-raka-statistika-diagnostika-lechenie

Активная диагностика колоректального рака при диспан­серизации

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ

Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет во всех странах мира, и Россия не является исключением. За последние два десятилетия рак толстой кишки переместился на лидирующие позиции среди причин смертности от онкологических заболеваний, уступая первенство лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в Главном медицинском управлении (ГМУ) Управления делами Президента (УДП) Российской Федерации (РФ) колоректальный рак занимает 3-ю ранговую позицию у мужчин, составляя более 12% от общего числа онкологической патологии и 4-ю позицию (8,1%) у женщин (рис. 1).Рисунок 1.

Структура заболеваемости ЗНО в Главном Медицинском Управлении УДП РФ (1993-2012 гг.).

В основу настоящей работы положен анализ возможностей диагностики и результатов лечения первичных ЗНО колоректальной локализации у больных, наблюдавшихся в ГМУ за период с 1993 по 2012 г. (рассматриваются два десятилетия – 1993-2002 гг. и 2003-2012 гг.).

Выбор десятилетних периодов обусловлен тем, что во втором десятилетии, начиная с 2003 г., в ГМУ УДП РФ активно внедряются современные диагностические технологии, позволяющие визуализировать небольшие трудно диагностируемые ЗНО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Основные принципы диспансерного наблюдения в ГМУ

Уникальность лечебных учреждений нашей системы здравоохранения состоит в том, что на протяжении многих лет здесь проводятся диспансерные осмотры прикрепленного контингента населения. Диспансеризация выполняется строго по установленным правилам и с четкой периодичностью.

Диспансерное обследование организуется по двум группам контингента:

1. Первичное диспансерное обследование

(ДО-1) – обследование лиц, впервые прикрепляемых к поликлиникам;

2. Повторное диспансерное обследование

(ДО-2) – периодическое, с определенной частотой наблюдение лиц, уже состоявших на медицинском обслуживании в поликлиниках.

Программа первичного скрининга рака ободочной и прямой кишки

При диспансерном обследовании всем пациентам по направлению участкового терапевта ежегодно берется анализ кала на скрытую кровь.

При отрицательном анализе ежегодно проводится пальцевое исследование прямой кишки, которое проводит хирург, у женщин – гинеколог. Всем лицам старше 50 лет 1 раз в 3 года проводится сигмоскопия и ректоскопия.

Исследование может проводить эндоскопист, проктолог или гастроэнтеролог.

При положительном анализе кала на скрытую кровь проводится 3-дневный гемо-культтест при строгой соответствующей диете. При отрицательном анализе (3-кратном) пациент переводится в 1-ю клиническую группу.

При положительном гемо-культтесте больному проводится пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия.

При отсутствии патологии, которая может объяснить наличие крови в кале, проводится колоноскопия, а после нее, при необходимости, ирригоскопия.

При положительном анализе кала на скрытую кровь и отсутствии патологии больной берется на активное наблюдение в группу повышенного онкологического риска по раку толстой кишки. Также проводится консультация гастроэнтеролога и назначается рентгенологическое исследование желудка либо гастроскопия.

В группу повышенного онкологического риска включаются больные: 1) с одиночными полипами; 2) с множественными полипами; 3) с ворсинчатыми опухолями; 4) с неспецифическим язвенным колитом; 5) с болезнью Крона.

Больные из групп риска наблюдаются проктологом поликлиники, гастроэнтерологом, а при необходимости – онкологом. Всем им проводятся:

– исследование кала на скрытую кровь каждые 6 мес;

– ректороманоскопия 1 раз в год;

– колоноскопия ежегодно или ирригоскопия, чередуясь, через 2 года;

– исследование сыворотки крови на канцероэмбриональный антиген (КЭА) и СА 19.9 через 6 мес.

Больные с неясным диагнозом, при наличии каких-либо симптомов из нижеперечисленных:

– клинических (боли в животе, перемежающиеся запоры или поносы, изменение цвета кала, наличие крови и слизи в кале и др.);

– клинических общих (общая слабость, анемия, повышение температуры тела);

– рентгенологических (сужение просвета толстой кишки неясной природы, ограничение подвижности, ригидность кишечной стенки).

Обследование пациентов проводится в поликлинике под наблюдением участкового врача. Больным этой группы проводятся следующие исследования:

– ректоскопия;

– колоноскопия;

– ирригоскопия (по показаниям);

– исследование крови на КЭА.

При трудностях диагностики больные госпитализируются в стационар в гастроэнтерологическое, проктологическое или диагностическое отделения.

В поликлинике проводятся:

– ректороманоскопия у больных с выявленными полипами и воспалительными поражениями (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) при положительной реакции кала на скрытую кровь. При необходимости производится тотальная биопсия полипов. Исследование проводит врач-проктолог или эндоскопист поликлиники;

– колоноскопия у всех больных с выявленными полипами и воспалительными поражениями прямой и сигмовидной кишок. Биопсия может носить тотальный характер при мелких полипах на тонких ножках. Исследование проводит врач-эндоскопист поликлиники;

– ирригоскопия при неясной эндоскопической картине, неполной колоноскопии из-за технических трудностей, при отказе больного от эндоскопического исследования.

Удаление небольших полипов и опухолей толстой кишки производится в поликлинике:

– при ректоскопии возможно удаление полипа на ножке, если расстояние не более 10 см от края заднего прохода;

– при колоноскопии удалению подлежат небольшие полипы на ножке.

В поликлинике удаление новообразований производит врач-эндоскопист. В остальных случаях удаление целесообразно производить в стационаре.

После удаления ворсинчатых опухолей и полипов с резко выраженной степенью дисплазии в течение первого года после операции эндоскопический контроль следует проводить 3 раза в год.

Нами разработан алгоритм обследования таких пациентов (рис. 2).Рисунок 2. Методика диспансеризации с целью выявления первичного рака толстой кишки.

По данным наших исследований предложенная программа обследования позволяет активно выявить около 50% случаев первичного рака ободочной и 57% – прямой кишки.

В поликлинике диагностированы 69% больных раком ободочной и 83% – раком прямой кишки. Среди этих пациентов в поликлинике активно рак прямой кишки выявлялся достоверно чаще, чем рак ободочной кишки.

Программа повторного скрининга рака ободочной и прямой кишки

Кроме проведения первичного скрининга, актуальной проблемой на сегодня является диагностика первично множественных форм (ПМФ) колоректального рака.

Основными методами диагностики ПМФ колоректального рака остаются клинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые в большинстве случаев позволяют правильно и своевременно поставить диагноз [1-4].

Вместе с тем при данной патологии большие надежды возлагаются на методы сонографии, а также компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию.

Данные литературы подтверждают нашу позицию, поскольку эти методики позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику течения заболевания, топографические особенности и наличие регионарных и отдаленных метастазов [5-8].

При диагностике колоректального рака в качестве второй и последующих опухолей роль стационара значительно возрастает.

Каждый четвертый больной со второй опухолью ободочной и прямой кишки выявляется в стационаре, каждый третий – при диагностике третьей и последующих опухолей также диагностируется в стационаре.

В целом в стационаре диагностируется около одной трети ПМФ рака ободочной и прямой кишки.

За 1993-2012 гг. в ГМУ был выявлен 1321 больной с колоректальным раком (1032 больных – рак ободочной кишки и 289 – прямой кишки). В работе представлены обобщающие результаты регистра рака ГМУ и анализ результатов скрининга и лечения больных данной патологией.

В табл. 1 и 2 представлены среднепериодные показатели заболеваемости раком ободочной и прямой кишок у мужчин и женщин в изученные периоды. Проанализированы обычные, возрастные и стандартизованные показатели заболеваемости.

В течение исследуемого периода времени как обычные показатели заболеваемости, так и возрастные в значительной мере были подвержены изменениям как у мужчин, так и у женщин.

В последние годы в системе ГМУ происходит снижение показателей заболеваемости раком ободочной кишки и рост заболеваемости раком прямой кишки.

При этом надо отметить рост заболеваемости раком ободочной кишки у мужчин в возрастной группе 70 лет и старше, а у женщин – в возрасте 50-59 лет.

Наиболее часто опухоли локализовались в сигмовидном отделе – 41,5% случаев, далее, в порядке уменьшения частоты, в восходящем отделе ободочной кишки, в слепой, в поперечноободочной кишке, в печеночном изгибе ободочной кишки, в нисходящем отделе, в селезеночном изгибе ободочной кишки (табл. 3).

В табл. 4 представлены данные по локализации рака в прямой кишке.

Традиционные методы диагностики колоректального рака (сонография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия) не всегда позволяют своевременно установить диагноз. Современные методы визуализации применяются ограниченно и их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время до конца не определены.

Исходя из этого, у значительной группы пациентов не удается своевременно диагностировать синхронно или метахронно развившуюся опухоль колоректальной зоны во время планового обследования.

По данным литературы, несвоевременная диагностика второй опухоли ЖКТ составляет более 30%. В 16% случаев синхронные опухоли диагностируются интраоперационно.

При этом большинство (около 70%) опухолей диагностируются на поздних стадиях заболевания (III и IV стадии) (табл. 5) [1, 5, 6, 9].

Возможности рентгенологического распознавания небольших по протяженности, плоских эндофитных ЗНО ограничены.

Причем, чем меньше выражен экзофитный компонент опухоли или глубина инфильтрации стенки полого органа, тем хуже она выявляется рентгенологически и тем больше вероятность ошибки (гиподиагностика).

Трудности рентгенодиагностики патологических изменений могут быть обусловлены ранней стадией заболевания, особенностями формы роста, а также сложной дифференциальной диагностикой злокачественных и доброкачественных образований.

Средний возраст больных раком ободочной кишки в нашем исследовании составил при I стадии – 65,2 года, при II – 67,4, III – 66,4 и IV – 65,8.

Проведенный анализ причин поздней диагностики рака ободочной кишки показал, что на 1-м месте имело место скрытое течение (24%), на 2-м – не полное обследование пациентов (18%), далее отказ от обследования (14%), трудность диагностики (13%) и клинические ошибки (10%). При раке прямой кишки запущенными считаются заболевания в III и IV стадиях опухолевого процесса. Среди причин поздней диагностики рака прямой кишки – отказ от обследования (30%), скрытое течение заболевания (17%) и неполное обследование (11%).

При анализе данных в табл. 6 и 7 прослеживается статистически достоверная разница в структуре стадированных опухолей в зависимости от обстоятельств выявления.

Активная диагностика заболеваний в I, II стадиях процесса составила 58,3% при раке ободочной кишки и 60% – при раке прямой кишки; при обращении – соответственно 23 и 43,8%.

Таким образом, для больных раком прямой кишки более характерно появление жалоб в ранних стадиях заболевания.

Несмотря на проводимые мероприятия по ранней диагностике рака с помощью скрининга, выявлялось значительное число больных с IV стадией заболевания, что с большой вероятностью было связано со скрытым течением опухоли и трудностями диагностики. При раке прямой кишки опухоли в IV стадии выявлены у 17,2% больных, при раке ободочной кишки – у 18,6% .

Рак ободочной кишки в I стадии выявлялся достоверно чаще при активной диагностике, чем при обращении с жалобами – 30 и 3% соответственно. При раке прямой кишки отмечена та же тенденция – 25,7 и 12,5% соответственно (см. табл. 6 и 7).

Наиболее результативным в плане диагностики рака оказался временной период 2003-2012 гг.

(см. табл. 6).

Из всех обследованных больных в I стадии заболевания рак в полипе был выявлен у 36% при раке ободочной кишки и у 28% больных – при раке прямой кишки.

Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический.

Традиционная хирургическая техника резекции толстой кишки подразумевает три последовательных этапа операции: 1-й – выделение кишки,

2-й – пересечение лимфоваскулярных ножек,

3-й – резекция кишки. Средняя 5-выживаемость больных колоректальным раком до середины прошлого века составляла чуть больше 30% [10-12].

С внедрением в клиническую практику принципа абластики «no touch», предложенного B. Rupert и Jr. Turnbull в 1967 г., общая 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении колоректального рака возросла с 34 до 51%.

Наиболее эффективным этапом в лечении колоректального рака стала анатомическая хирургия, направленная на полное удаление регионарных лимфатических узлов.

Техника высокого пересечения брыжеечных сосудов, удаления участка толстой кишки с сохранением висцерального перитонеального покрова способствовала оптимальной регионарной лимфаденэктомии вместе с апикальными лимфатическими узлами, а также обеспечивала удаление экстракишечных и экстранодальных отсевов опухоли в жировой клетчатке брыжейки.

По данным W. Hoheberger [12], внедрившего эту высокотехнологичную хирургическую технику, 5-летняя выживаемость при лечении рака ободочной кишки увеличилась до 82-89%, за исключением поздних стадий заболевания. Стандартом хирургического лечения рака ободочной кишки в настоящее время является мезоколонэктомия с использованием техники «no touch» [10, 13, 14].

Тотальная мезоректумэктомия, предложенная проф. Хилдом, вслед за рекомендациями W. Hoheberger, явилась убедительным доказательством того, что анатомическая техника вмешательства, предложенная для лечения рака ободочной кишки, также эффективна и при лечении рака прямой кишки.

За последние 20 лет (1993-2012 гг.

) в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ лечились 956 больных колоректальным раком из состава прикрепленного к ГМУ контингента, которые оставались под нашим наблюдением, среди них 218 пациентов страдали раком прямой кишки и 738 – раком ободочной кишки. Больные с поздними стадиями заболевания (III и IV стадии) составили около 40% при раке прямой кишки и 50,6% – при раке ободочной кишки.

Как и следовало ожидать, продолжительность жизни после операции коррелирует со стадией заболевания (рис. 3 и 4).Рисунок 3. Скорректированная выживаемость больных раком ободочной кишки (по стадиям).Рисунок 4. Выживаемость больных раком прямой кишки (по стадиям).

Так, скорректированная 5-летняя послеоперационная выживаемость у больных раком ободочной кишки при I стадии заболевания близка к 100% (98%). В случае II стадии болезни она достигает 84%. При III стадии только 66% больных переживают 5-летний рубеж после операции.

Циторедуктивные хирургические вмешательства при IV стадии заболевания в сочетании с полихимиотерапией позволяют прожить после операции до 5 лет только 10% больных.

В группе больных раком прямой кишки скорректированная 5-летняя послеоперационная выживаемость составила при I стадии заболевания 91%. При II и III стадиях – по 65%.

Таким образом, наши результаты лечения колоректального рака сопоставимы с общемировыми статистическими данными.

Кроме того, анализ данных об активной выявляемости колоректального рака при диспансеризации позволяет увеличить выявляемость доклинического рака ободочной и прямой кишки на ранних стадиях развития опухолевого процесса, что является основой эффективного лечения онкологической патологии.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/4/032305-2260201344

Medic-studio
Добавить комментарий