Экстирпация резецированного желудка.: При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется

Содержание
  1. Комбинированный торакоабдоминальный доступ — метод выбора при операциях по поводу рака желудка с распространением на пищевод
  2. Выбор способа ведения больных после эндоскопических резецирующих вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке
  3. Удаление желудка при раке: последствия, операция по удалению желудка при онкологии, срок жизни
  4. Показания для операции удаления желудка при раке
  5. Как удаляют желудок при раке?
  6. Какой оперативный доступ при удалении лучше
  7. Этапы удаления желудка
  8. Восстановление после операции
  9. Осложнения после операции при раке
  10. Реабилитация после удаления желудка при раке
  11. Прогноз после удаления желудка
  12. Список литературы
  13. Статья: “Экстирпация культи резецированного желудка” (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.) | Эксперты в области медицины
  14. Рак культи желудка и рецидивы рака
  15. Классификация
  16. Жалобы и симптомы
  17. Диагностика
  18. Лечение
  19. Профилактика

Комбинированный торакоабдоминальный доступ — метод выбора при операциях по поводу рака желудка с распространением на пищевод

Экстирпация резецированного желудка.: При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется

Резюме. В статье обосновано использование комбинированного торакоабдоминального доступа при оперативных вмешательствах по поводу рака желудка с распространением на пищевод. Описано историческое развитие оперативных доступов.

Приведен собственный опыт оперативных вмешательств с использованием торакоабдоминального доступа.

Сделан вывод, что косой левосторонний торакоабдоминальный оперативный доступ является оптимальным выбором при резекциях рака желудка с распространением на пищевод, позволяет выполнять резекции смежных органов, любой вид лимфодиссекции и за счет удобства — сокращать время оперативного вмешательства.

Вступление

В настоящее время основным и единственным радикальным способом лечения рака желудка с распространением на пищевод остается хирургический.

Рациональным оперативным доступом всегда считался тот, который обеспечивает наибольший простор и удобство в работе. Чрезвычайно важна визуализация той области и того органа, где выполняется оперативное вмешательство.

Удобный доступ позволяет обеспечить надежное наложение анастомоза и радикально выполнить оперативное вмешательство.

Поэтому непосредственные и отдаленные результаты при раке желудка с переходом на пищевод во многом зависят от хирургического доступа.

Рак желудка с переходом на пищевод не относится к распространенной патологии. Заболеваемость раком в географическом аспекте наиболее часто колеблется в пределах 3–7 на 100 тыс. населения [3]. Наиболее тяжелым при данной патологии является нарушение прохождения пищи.

Радикальное хирургическое лечение рака желудка с переходом на пищевод связано со значительными техническими трудностями.

Прежде всего, это сопряжено с расположением пораженных органов в труднодоступных анатомических областях, высокой степенью их злокачественности, а также с выявлением опухолевого поражения на поздних стадиях заболевания.

Последнее обусловливает распространенность процесса по лимфатическим путям и врастание опухоли в соседние органы. Как правило, при данной локализации опухоли приходиться выполнять комбинированные и расширенные операции с резекцией нескольких смежных органов (поджелудочной железы, селезенки, печени диафрагмы и др.).

Несмотря на сложность операций, при кардиоэзофагеальном раке в специализированных отделениях получают достаточно хорошие результаты хирургического лечения. Так, в отделении опухолей грудной полости Национального института рака (НИР) послеоперационная летальность больных, пролеченных по поводу этой патологии, составляет 1,1%.

Во многом эти результаты зависят от выбора оперативного доступа. К сожалению, в большинстве общехирургических отделений, где решаются оперировать больных данной локализации, все еще самым популярным доступом является верхнесрединная лапаротомия.

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом органа.

Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные.

Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны, что способствует быстрому заживлению.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем [4].

Критериями, по которым объективно оценивают операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Так называют линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства. Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов.

Глубина раны — расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубину раны определяют по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства.

Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны.

Комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ в сочетании с полной или частичной диафрагмотомией уже давно признан методом выбора при операциях по поводу опухолей желудка с распространением на пищевод.

Этот доступ имеет существенные преимущества перед только левосторонней торакотомией. Дополнительная лапаротомия значительно расширяет зону действий хирурга и поэтому существенно облегчает процесс мобилизации не только желудка, но и пищевода. K.

 Nakamura и соавторы [16] считают, что левосторонняя торакотомия в сочетании с диагональной (косой) лапаротомией и полной диафрагмотомией (вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы) обеспечивает идеальные условия для мобилизации нижних отделов пищевода с соблюдением принципов радикализма, при этом в послеоперационный период показатели легочной вентиляции не отличались от таковых у больных после только верхнесрединной лапаротомии.

В. Аникин и соавторы [1] широко применяют левостороннюю тораколапаротомию не только при раке нижних отделов пищевода, но и при раке его средней части (27 наблюдений).

В положении больного на правом боку они производят кожный разрез вдоль VI межреберья слева от левой лопаточной линии до точки в 3 см дистальнее реберной дуги.

После выполнения торакотомии и пересечения реберной дуги рассекают брюшную стенку до наружного края левой прямой мышцы живота и затем частично рассекают диафрагму. В ходе мобилизации пищевода последний выделяется на всем протяжении до самой глотки.

Для облегчения мобилизации пищевода на уровне дуги аорты авторы прибегают к рассечению париетальной плевры над дугой аорты латеральнее левой надключичной артерии: пищевод легче выделять через образовавшееся пространство. Средняя продолжительность подобных операций составляет 309 мин (5 ч), что, на наш взгляд, достаточно долго.

Операцию резекции кардии из абдоминального доступа разработал в экспериментах и на трупном материале J. Levy (1894).

Чресплевральный доступ при удалении кардии разработали M. Biondie (1895) и H. Gosset (1903), а применили в клинической практике J. Miculicz (1904) и M. Sanerbruch (1905). Поэтапный абдоминоторакальный доступ, применяемый с дополнениями и в настоящее время, был предложен H. Küttner (1905).

Методика торакоабдоминального доступа, когда первым этапом выполняют торакотомию, а лапаротомию — вторым, была предложена в 1908 г. W. Henle. Благоприятный исход операции резекции кардии был достигнут в клинике J. Voleker (1908).

Весьма важными в практическом отношении оказались технические приемы, облегчающие доступ к кардиальному отделу желудка при его мобилизации и удалении из лапаротомного доступа, предложенные в различное время известными хирургами.

Так, получили распространение мобилизация левой доли печени путем рассечения венечной ее связки — T. Kocher (1911); пересечение ножки диафрагмы — M. Clairmont (1921); надсечение диафрагмы в зоне пищеводного ее отверстия — G. Hörhammer (1923); пересечение сухожильной части диафрагмы — К.П.

 Сапожков (1930); диафрагмокруротомия — А.Г. Савиных (1931); двухмоментные операции (мобилизация и перемещение кардии в плевральную полость вначале, а затем вторым этапом — удаление с реконструкцией) пропагандировали многие авторы, такие как I. Zaayer (1913), В.С. Левит (1928) и др.

; применение грудного доступа — такие как J. Sanerbruch (1932); F. Nissen (1937); E. Garlock (1943); В.И. Казанский (1945); Б.В. Петровский (1946); комбинированный абдоминоторакальный доступ — T. Ohsawa (1932) — с обязательным удалением дна желудка.

Дальнейшие усовершенствования оперативных вмешательств при раке кардии и пищевода связаны с именами:

А.А. Русанова (1955) — формирование из желудка трубки после резекции кардии и малой кривизны желудка;

П.А. Андросова (1960) — замещение резецированного пищевода тонкой и толстой кишкой;

П.Н. Напалкова (1963) — двухэтапные операции удаления и пластики пищевода с демукозацией грудного отдела пищевода;

А.А. Шалимова (1962) — применение поэтапного абдоминоторакального доступа; А.А. Шалимова, С.А. Шалимова (1970) — комбинированный торакоабдоминальный доступ с рассечением реберной дуги, частичной срединной диафрагмотомией и сохранением иннервации диафрагмы.

В последние годы в мире резко возрос интерес к выполнению самых различных оперативных вмешательств с помощью видеоэндоскопических технологий. Вполне естественно, что хирургия пищевода также стала объектом многочисленных попыток использования этой техники.

Сторонники видеоэндоскопического подхода пытаются один из хирургических доступов — торакотомию, лапаротомию или диафрагмотомию — заменить соответствующими видеоторакоскопией, видеолапароскопией либо видеомедиастиноскопией.

J.C. Lin и соавторы [11] считают, что эти минимальные вмешательства (minimal access) существенно снижают травматичность операций. J.M. Collard [6] видит в таком подходе еще и дополнительные диагностические преимущества.

Выполнение видеоэндоскопических операций на пищеводе требует высокой квалификации и наличия специальной сложной аппаратуры. O.J.

 McAnena и соавторы [15] сформулировали 5 основных принципов для выполнения этих вмешательств: 1) уверенность в том, что опухоль не имеет местного распространения; 2) обеспечение раздельной интубации обеих бронхов с целью обеспечения полного коллапса легкого на стороне операции в течение всего вмешательства; 3) интраоперационное использование фиброэзофагогастроскопа; 4) наличие качественных источников освещения для эндоскопической аппаратуры; 5) обеспечение минимальной кровопотери.

Для использования всего комплекта видеоскопических устройств и инструментов требуется не менее 4–5 разрезов [10]. Н.М. Кузин и соавторы [2] для проведения видеоэндоскопической мобилизации и пересечения пищевода выполнили 4 разреза: в X, IX и VIII межреберьях по лопаточной линии и в VII межреберье по заднеподмышечной линии.

Положение больного было на животе. В разрезы ввели 7 манипуляционных троакаров. По-видимому, подобные операции простыми назвать нельзя. Это отражается на времени их выполнения, например, у J.D. Luketich и соавторов [14] они длятся в среднем 460 мин (7–8 ч).

По сравнению с 2–2,5 ч при хирургическом вмешательстве торакоабдоминальным доступом — разница достаточно существенная.

Наиболее часто видеоэндоскопические вмешательства проводят вместо правосторонней торакотомии. A. Cuschieri [7] утверждает, что это дает возможность резецировать опухоли средней и нижней третей пищевода и выполнить лимфаденэктомию. D.M.

 Lloyd и соавторы [13] модифицировали стандартную операцию Льюиса: правостороння торакотомия была заменена торакоскопическим вмешательством, в ходе которого авторы не только производили мобилизацию и резекцию пищевода, но и накладывали пищеводно-желудочный анастомоз, используя сшивающие аппараты. H.P.

 Liu и соавторы [12] видят преимущества такого подхода в снижении травматичности операций и облегчении протекания послеоперационного периода, поскольку выполнение маленьких межреберных разрезов не нарушает подвижности ребер.

Другим направлением стало использование видеоэндоскопических технологий как дополнение к трансхиатальному доступу. Выше указывалось, что серьезным недостатком трансхиатального доступа является этап тупого выделения пищевода «вслепую», что чревато тяжелыми осложнениями.

медиастиноскопия позволяет снизить риск, поскольку становится возможной визуализация таких структур, как трахея, главные бронхи, аорта, блуждающие нервы, париетальная плевра, а также лимфатические узлы. D. Alderson и соавторы [5] с хорошими результатами применяют такие операции у пожилых пациентов. A.L.

DePaula и соавторы [8] отказались от классической лапаротомии, поскольку мобилизацию желудка и трансхиатальное выделение пищевода они производят посредством видеолапаромедиастиноскопии, а единственный «истинный» разрез делают только на шее — для создания пищеводно-желудочного анастомоза.

Однако количество операций, выполненных согласно этой методике, пока невелико.

Несмотря на кажущиеся преимущества, видеоэндоскопический подход имеет много недостатков. Заменить торакотомию торакоскопией не удается у пациентов, у которых плевральная полость оказывается заращенной спайками. Продолжительность операции значительно удлиняется. Увеличивается количество послеоперационных осложнений [9].

К ним относятся легочные осложнения [15, 17] (в том числе пневмоторакс [14]), кровотечения (в том числе из аорты [7]), а также — несостоятельность анастомоза [14, 17]. Иногда из-за осложнений в ходе операции приходится прибегать к торакотомии [10]. В связи с высоким процентом осложнений O.J.

 McAnena и соавторы [15] пришли к выводу, что подобные методики еще нельзя рекомендовать к широкому применению.

Очевидно, что видеоэндоскопический подход можно с успехом использовать при лечении неопухолевой патологии пищевода: лейомиом, желудочно-пищеводного рефлюкса, интрамуральных кист, ахалазии, ятрогенных перфораций и пороков развития у детей.

Материалы и методы

В клинике НИР Украины для оперативных вмешательств на кардиоэзофагеальной зоне используется косой левосторонний торакоабдоминальный доступ в модификации профессора В.Л. Ганула.

После введения пациента в наркоз его поворачивают на правый бок таким образом, чтобы валик операционного стола оказался под проекцией центра опухолевого образования и тем самым максимально приближал его к краям будущей операционной раны.

Левую руку пациента откидывают вперед и наверх и укладывают на специальный держатель операционного стола.

Таким образом обеспечивается максимальный простор для операционной бригады и соблюдается условно функциональное положение пациента, что позволяет избежать укладочных осложнений.

Оперативный доступ начинается с косой лапаротомии. Линия разреза является единым целым, идущей по выбранному межреберью от широчайшей мышцы спины до пупка. После послойного рассечения слоев брюшной стенки от реберного хряща до пупка выполняют мануальную и частично визуальную ревизию опухолевого процесса в желудке.

Для определения операбельности и резектабельности опухоли проводят мануальную оценку распространенности опухолевого процесса. Это делают для возможной коррекции торакального доступа. При поражении опухолью только абдоминального отдела пищевода необходимости в широкой торакотомии нет.

В связи с этим можно ограничиться разрезом меньшей протяженности, в то время как стандартным является разрез через все слои межреберного пространства от хряща реберной дуги до широчайшей мышцы спины. Стандартным доступом считается торакотомия по VII межреберью при условии, что опухоль распространяется на пищевод не более 5 см.

При распространении по пищеводу более 5 см доступом выбора становится VI межреберье.

Хрящ реберной дуги иссекают, проведя два параллельных разреза с удалением не более 1 см хряща.

Меньшее иссечение хряща не позволит в дальнейшем адекватно сопоставить края раны, а более широкое иссечение приведет при зашивании к деформации формы грудной клетки.

Последнее происходит из-за слишком близкого сопоставления двух сшиваемых ребер и, как следствие, деформации формы и функции реберно-позвоночного сочленения.

Проводят тщательный гемостаз раневой поверхности. Выполняют частичную или полную (в зависимости от распространения опухоли) диафрагмотомию с перевязкой диафрагмальных сосудов.

При помощи ранорасширителя разводят края раны.

В случае необходимости легочную связку пересекают до сосудов корня легкого.

Доступ завершен.

Благодаря такому доступу хирург получает возможность манипулировать на верхнем этаже брюшной полости вплоть до мочевого пузыря. Не возникает никаких проблем для манипуляций на левой почке, надпочечнике, селезенке, забрюшинных лимфоузлах. При данном доступе сложно манипулировать: на правой доле печени, желчном пузыре, правой половине толстой и сигмовидной кишке, яичниках.

В грудной полости благодаря указанному доступу появляется возможность манипулировать на левом легком, пищеводе вплоть до дуги аорты, лимфоузлах средостения слева. Правая половина грудной полости из данного доступа фактически недоступна, даже при вскрытии противоположной плевры манипуляции на ней невозможны.

После выполнения оперативного вмешательства производят закрытие операционного доступа.

Вначале устанавливают дренажи. Затем восстанавливают целостность диафрагмы.

Основным требованием на данном этапе является свободное расположение трансплантата в окне диафрагмы с фиксацией последнего в нем узловыми швами.

Это выполняется с целью избежания сильного сдавления трансплантата в окне диафрагмы и как следствие — нарушения его питания или функции и препятствует эвентрации и ущемлений петель кишки в окне диафрагмы.

Затем проводят восстановление стенки брюшной полости.

После этого восстанавливают целостности реберного каркаса. После чего выполняют послойное ушивание слоев операционной раны.

Операционная рана заживает в те же сроки, что и при стандартной лапаротомии. Снятие швов выполняют на 7–10-е сутки в зависимости от их состояния.

Результаты

В отделении опухолей органов грудной полости НИР выполнено более 2400 радикальных операций по поводу рака желудка с переходом на пищевод. Послеоперационные осложнения составили 10,2%, а летальность — 1,1%. Все операции проводили торакоабдоминальным доступом.

Средняя продолжительность стандартного оперативного вмешательства по поводу рака желудка с распространением на пищевод составляет 2,5–3 ч. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии — 2–3 дня. Пребывание пациента в стационаре после подобного оперативного вмешательства составляет 8–10 дней.

Отдельно хотим напомнить о том, что большинство оперированных в нашей клинике пациентов имели III стадию рака желудка. Фактически все больные относились к старшей возрастной группе и имели соответствующие сопутствующие патологии. Более половины пациентов получили предоперационное специальное лечение (химиотерапия, лучевая терапия).

Заключение

Косой левосторонний торакоабдоминальный операционный доступ является оптимальным выбором при резекциях распространенного рака желудка с переходом на пищевод, позволяет выполнять любой вид лимфодиссекции, резецировать смежные органы и за счет удобства — сокращать время оперативного вмешательства.

Список использованной литературы

1. Аникин В., Макманус К., Лоури К., Макгвиган Д. (1998) Экстирпация грудного отдела пищевода с использованием левостороннего торакоабдоминального и шейного доступов. Хирургия, 11: 22–24.

2. Кузин Н.М., Сафронов В.В., Кашеваров С.Б. и др. (1999) Торакоскопическая резекция пищевоода по поводу рака его нижнегрудной части. Хирургия,. 6: 66–67.

3. Рак в Україні. 2009–2010. (2011) Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 12: 117.

4. Созон-Ярошевич А.Ю. (1954) Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Медгиз, Ленинград. 180 с.

5. Alderson D., Courtney S.P., Kennedy R.H. (1994) Radical transhiatal oesophagectomy under direct vision Br. J. Surg., 81 (3): 404–407.

6. Collard J.M. (1995) Role of videoassisted surgery in the treatment of oesophageal cancer. Ann. Chir. Gynaecol., 84(2): 209–214.

7. Cuschieri A. (1993) Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach. Surg. Oncol., 2, Suppl. 1: 3–11.

8. DePaula A.L., Hashiba K., Ferreira E.A. et al. (1993) Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. E. Surg. Laparosc. Endosc., 5(1): 1–5.

9. Dexter S.P., Martin I.G., McMahon M.J. (1996) Radical thoracoscopic esophagectomy for cancer. Surg. Endosc., 10(2): 147–151.

10. Gossot D., Fourquier P., Celerier M. (1993) Thoracoscopic esophagectomy: technique and initial results Ann. Thorac. Surg., 56(3): 667–670.

11. Lin J.C., Hazelrigg S.R., Landreneau R.J. (2000) Video-assisted thoracic surgery for diseases within the mediastinum Surg. Clin. North. Am., 80(5): 1511–1533.

12. Liu H.P., Chang C.H., Lin P.J., Chang J.P. (1995) Video-assisted endoscopic esophagectomy with stapled intrathoracic esophagogastric anastomosis. World J. Surg., 19(5): 745–747.

13. Lloyd D.M., Vipond M., Robertson G.S., Hanning C. et al. (1994) Thoracoscopic oesophago-gastrectomy — a new technique for intra-thoracic stapling Endosc. Surg. Allied. Technol., 2(1): 26–31.

14. Luketich J.D., Nguyen N.T., Weigel T., Ferson P. et al. (1998) Minimally invasive approach to esophagectomy J. Soc. Laparoendosc. Surg., 2(3): 243–247.

15. McAnena O.J., Rogers J., Williams N.S. (1994) Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer Br. J. Surg., 81(2): 236–238.

16. Nakamura K., Ando H., Komuro K., Toyoizumi Y. et al. (1979) Diagonal abdominothoracic incision as an approach to carcinoma of the cardia and upper gastric region Jpn. J. Surg., 9(4): 304–312.

17. Robertson G.S., Lloyd D.M., Wicks A.C., Veitch P.S. (1996) No obvious advantages for thoracoscopic two-stage oesophagectomy. Br. J. Surg., 83(5): 675–678.

В.Л. Ганул, С.І. Кіркілевський, Ю.М. Кондрацький, С.Л. Зайцев, П.С. Крахмальов, С.М. Крахмальов, Р.І. Фридель, Б.О. Борисюк, В.М. Совенко, А.І. Шевченко

Національний інститут раку, Київ

Резюме. У статі обґрунтовано використання комбінованого торакоабдомінального доступу при оперативних втручаннях з приводу раку шлунка з розповсюдженням на стравохід. Описано історичний розвиток доступів при цій патології. Наведено власний досвід оперативних втручань.

Зроблено висновок, що косий лівобічний торакоабдомінальний оперативний доступ є оптимальним вибором при резекціях поширеного раку шлунка з розповсюдженням на стравохід, дозволяє виконувати резекції суміжних органів, будь-який вид лімфодисекції і за рахунок зручності — скорочувати час оперативного втручання.

Ключові слова: оперативний доступ, торакоабдомінальний доступ, рак шлунка з розповсюдженням на стравохід, торакальна хірургія.

V.L. Ganul, S.I. Kyrkylevsky, Y.N. Kondratsky, S.L. Zaicev, S.N. Krachmalev, P.S. Krachmalev, R.I. Freedel, B.O. Borisyk, V.M. Sovenco, A.I. Shevchenkо

National Сancer Institute, Kyiv

Summary. The article explains the use of combined thoracoabdominal access during surgery for gastric cancer with spread to the esophagus. The historical development of surgical approaches is described.

We present our own experience with the use of surgical interventions thoracoabdominal access.

It is concluded that sinistral oblique thoraco-line access is the optimal choice for resection of gastric cancer to spread to the esophagus, which allows resection of adjacent organs, any type of lymph node dissection, and due to convenience — to reduce the time of surgery.

Key words: surgical access, thoracicoabdominal access, gastric cancer with esophageal juntion, thoracic surgery.

Источник: https://www.clinicaloncology.com.ua/article/6887/kombinirovannyj-torakoabdominalnyj-dostup-metod-vybora-pri-operaciyax-po-povodu-raka-zheludka-s-rasprostraneniem-na-pishhevod

Выбор способа ведения больных после эндоскопических резецирующих вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

Экстирпация резецированного желудка.: При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется

Плахов Роман Валентинович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И.

Пирогова, Москва;
Бунцева Ольга Александровна – аспирант кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА, Москва;
Фёдоров Евгений Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.

Пирогова, клинический руководитель отделения оперативной эндоскопии № 1 ГКБ №31, Москва;
Галкова Залина Викторовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им.Н.И.

Пирогова, Москва;
Иванова Екатерина Викторовна – доктор медицинских наук, руководитель эндоскопического отделения МРЦ «Клиника +31», Москва;
Михалева Людмила Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лабораторией клинической морфологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН, заведующая патологоанатомическим отделением ГКБ №31, Москва;
Горбачев Евгений Васильевич – врач-эндоскопист отделения оперативной эндоскопии №1 ГКБ № 31, Москва
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав. – проф. Шаповальянц С.Г.); ГКБ №31 ДЗ г. Москвы (гл. врач Маслова Р.А.), МРЦ «Клиника+31» (гл. врач Чурадзе Б.Т. ), Москва

В последние годы в арсенал эндохирургов добавились современные методики эндоскопического удаления новообразований пищеварительного тракта.

Речь идет о различных способах эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС), позволяющих радикально удалять новообразования, недоступные для традиционной полипэктомии.

Многочисленные исследования и публикации доказали высокую эффективность и малую травматичность подобных операций, в том числе у больных с ранним раком [3, 4, 5].

В настоящее время целесообразность выполнения ЭРСО и ЭДПС у данной категории больных не вызывает сомнения, а темой для дальнейших дискуссий является лишь обсуждение показаний, ограничений и некоторых технических особенностей проведения вышеуказанных операций.

Однако малоизученным остается вопрос о послеоперационном ведении данных пациентов, включая характер и объем антисекреторной терапии, необходимость и сроки выполнения контрольных эндоскопических исследований, а также целесообразность превентивного эндоскопического гемостаза (ЭГ). Единичные публикации на данную тему не позволяют выработать единую позицию, что требует дальнейшего изучения этого вопроса [1,2].

Цель сообщения.

Представить промежуточные результаты проспективного рандомизированного исследования по выбору способа ведения больных после эндоскопических резецирующих вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Материал и методы.

В продолжающееся проспективное рандомизированное исследование включено 25 пациентов, перенесших в нашей клинике эндоскопические резецирующие вмешательства по поводу новообразований желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) за период XII.2012- XII.2013.

Среди пациентов было 7 мужчин и 18 женщин в возрасте от 38 до 83 лет (средний возраст 62,6±11,4 лет). Все больные методом блоковой стратификационной рандомизации были распределены на 2 группы (табл.1).

Группа ИПП предусматривал выполнение контрольной ЭГДС на 2 сутки после вмешательства без рутинного выполнения превентивного ЭГ, который по условиям исследования осуществлялся вынужденно, лишь при наличии крупного (более 1,5 мм) обнажённого видимого сосуда в дне послеоперационного дефекта (высокий риск развития геморрагии), а также в случае продолжающегося или недавно перенесенного кровотечения.

У пациентов группы ИПП+ЭГ во время аналогичной контрольной ЭГДС осуществлялся превентивный ЭГ во всех случаях обнаружения в дне послеоперационного дефекта сосудистых стигм, за исключением мелких плоских окрашенных пятен. ЭГ проводился путем наложения гемостатических клипс на все видимые тромбированные сосуды в дне послеоперационного дефекта.

Антисекреторная терапия в обеих группах больных была идентичной и осуществлялась по следующей схеме: первые три дня после оперативного вмешательства – препарат контролок 80 мг в сутки внутривенно, затем в течение последующего месяца (в том числе амбулаторно) – 80 мг препарата в сутки перорально.

В случае развития послеоперационного кровотечения парентеральная дозировка препарата контролок увеличивалась до 160 мг/сутки.

В группу ИПП к моменту написания данной работы вошло 11 (44%) пациентов: 10 после резекции эпителиальной опухоли и 1 – неэпителиальной (НЭпО); в группу ИПП+ЭГ – 14 (56%) пациентов: 11 после резекции эпителиальной опухоли, 1 – НЭпО и 2 – нейроэндокринной опухоли (НЭО).

Пациенты обеих групп статистически не различались по возрасту: средний возраст составил соответственно 62,7±10,3 и 62,5±12,7 лет (р=0,89). У 23 пациентов новообразование располагалось в желудке, у 2 – в ДПК. Размер удаленных новообразований составил 7-70 мм (средний размер – 18,4±12,7 мм): группа ИПП – 21,5±15,6 мм; группа ИПП+ЭГ 16,1±9,7 мм; р=0,51 (табл. 1).

У 1 пациента группы ИПП и 2 больных группы ИПП+ЭГ эпителиальная опухоль носила рецидивный характер.

Результаты.

Под местной анестезией вмешательства были выполнены у 7 пациентов, под внутривенной анестезией – у 11 и эндотрахеальным наркозом – у 7 пациентов (табл. 2).

В группе ИПП было выполнено 7 ЭРСО, 3 ЭДПС и 1 резекция НЭпО. В группе ИПП+ЭГ было произведено 8 ЭРСО, 3 ЭДПС, 1 резекция НЭпО и 2 удаления НЭО.

Средняя продолжительность вмешательств в группах составила 59,1±37,8 и 73,6±49,9 минут, соответственно (р=0,53) (табл. 2).

В финале оперативного вмешательства у 9 (81,8%) больных группы ИПП и 8 (57,1%) –группы ИПП+ЭГ был выполнен дополнительный ЭГ (табл. 3). С этой целью наиболее часто использовалась методика клипирования (4 больных), а также электрокоагуляция при помощи эндограспера (6 больных).

При этом стремились добиться полного укрытия/ликвидации сосудистых структур в дне и в краях послеоперационного дефекта. Как следует из табл.

3, средний диаметр дефекта слизистой оболочки в конце  оперативного вмешательства составил 22,3±16,2 мм (группа ИПП – 23,2±18,4 мм, группа ИПП+ЭГ – 21,5±15,1 мм; р=0,74).

Во время проведения контрольной ЭГДС на 2 сутки после операции получены следующие результаты (табл. 4). Отсутствие каких-либо сосудистых стигм в дне послеоперационного дефекта, покрытого чистым фибрином, зафиксировано у 12 (48%) больных.

Мелкие окрашенные пятна, не потребовавшие каких-либо гемостатических мероприятий, имелись у 6 (24%) пациентов. У 1 (9,1%) пациента группы ИПП и 5 (35,7%) больных группы ИПП+ЭГ, т.е.

в общей сложности у 6 (24%) больных, в дне послеоперационного дефекта имелись единичные тромбированные сосуды до 1,5 мм диаметром; в группе 2 по условиям рандомизации у данных пациентов осуществлен ЭГ методикой эндоклипирования.

Лишь у 1 (4%) больной группы ИПП на вторые сутки после удаления гигантской стелящейся аденомы луковицы ДПК в послеоперационном дефекте, занимающем 2/3 полуокружности, визуализирован крупный (более 1,5 мм) обнажённый сосуд (рис. 1), что потребовало изменить условия рандомизации и выполнить превентивный ЭГ методом эндоклипирования (рис.2).

Рис. 1 Эндофото. Контрольная ЭГДС. Крупный обнажённый сосуд в дне послеоперационного дефекта после
ЭРСО в луковице ДПК Рис. 2 Эндофото. Выполнен превентивный гемостаз методом эндоклипирования

Признаков продолжающегося или недавно перенесенного кровотечения при контрольном обследовании мы не наблюдали.

У 1 (4%) пациентки М., 60 лет из группы ИПП+ЭГ к исходу 2 суток после ЭДПС (рис.

3), выполненной по поводу изъязвленной тубулярно-ворсинчатой аденомы желудка с умеренной дисплазией, возникло желудочнокишечное кровотечение лёгкой степени тяжести, продолжающееся на момент повторной экстренной ЭГДС и остановленное прицельным эндоклипированием.

Интересен факт, что данное осложнение развилось через несколько часов после контрольной ЭГДС с профилактическим клипированием всех имевшихся тромбированных сосудов (рис.4), что, тем не менее, не гарантировало отсутствие геморрагии.

Рис.3 Эндофото. Процесс ЭДПС в препилорическом отделе желудка Рис.4 Эндофото. Контрольная ЭГДС. Выполнен превентивный гемостаз всех тромбированных сосудов методом эндоклипирования

Следует отметить, что больная страдала злокачественным течением гипертонической болезни, и по нашему мнению, именно резкий неконтролируемый подъём артериального давления явился основной причиной развития кровотечения в послеоперационном периоде. После успешного выполнения ЭГ пациентке была усилена гипотензивная терапия, а также удвоена дозировка антисекреторного препарата, что привело к выздоровлению.

Суммируя данные продолжающегося исследования можно отметить, что:

– у 72% (18/25) пациентов, перенесших эндоскопические резецирующие вмешательства на желудке и ДПК, при контрольной ЭГДС не имелось значимых стигм потенциального кровотечения (чистый фибрин в дне язвенного дефекта или плоские мелкие пятна);- у 24% (6/25) больных в дне послеоперационного дефекта имелись мелкие (до 1,5мм диаметром) тромбированные сосуды, причем отсутствие превентивного гемостаза у подобного больного из группы 1 не привело к развитию кровотечения, но число пациентов в этой подгруппе пока мало и несопоставимо;- лишь у 1(4%) пациента в дне операционной раны на 2 сутки после вмешательства имелся крупный (более 1,5мм диаметром) тромбированный сосуд, что послужило абсолютным показанием к проведению профилактического эндогемостаза;

– послеоперационное кровотечение, несмотря на отсутствие значимых сосудистых стигм в дне дефекта при контрольной ЭГДС, развилось у 1 (4%) больной и, по нашему мнению, было связано с некоррегированной артериальной гипертензией.

Заключение.

У подавляющего числа (96%) пациентов, перенесших эндоскопические резецирующие вмешательства по поводу новообразований желудка и ДПК, на 2 сутки после оперативного вмешательства на фоне приема ингибитора протонной помпы в объеме 80 мг в сутки во время контрольной ЭГДС отсутствовали стигмы вероятного кровотечения в виде крупных (более 1,5мм) тромбированных сосудов. Желудочно-кишечное кровотечение на 2 сутки после ЭДПС возникло лишь у 1 (4%) пациентки на фоне резкого повышения артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Важным условием профилактики кровотечения в послеоперационном периоде является адекватная антисекреторная терапия, а также коррекция сопутствующей патологии.

Литература.

1. Goto O, Fujishiro M, Kodashima S, et al. A second-look endoscopy after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasm may be unnecessary: a retrospective analysis of postendoscopic submucosal dissection bleeding. // Gastrointest. Endosc 2010;71:241-248;

2. Hyung Hun Kim, Seun Ja Park, Moo In Park, and Won Moon Clinical Impact of Second-Look Endoscopy after Endoscopic Submucosal Dissection of Gastric Neoplasms // Gut and Liver, Vol. 6, No. 3, July 2012, pp. 316-320;

3. Kakushima N. and Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms. // World J Gastroenterol. 2008 May 21; 14(19): 2962–2967;

4. Larghi A., Waxman I. State of the art on endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. // Gastrointest Endosc Clin N Am. – 2007. – V.17(3). – P.441-69;

5. Ono H. et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer // Gut. 2001; V.48: P.225–229.

Источник: https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/24-2014/endoskopiya-pishchevoda/76-vybor-sposoba-vedeniya-bolnykh-posle-endoskopicheskikh-rezetsiruyushchikh-vmeshatelstv-na-zheludke-i-dvenadtsatiperstnoj-kishke.html

Удаление желудка при раке: последствия, операция по удалению желудка при онкологии, срок жизни

Экстирпация резецированного желудка.: При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется

Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.

До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.

Показания для операции удаления желудка при раке

Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.

Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.

Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.

Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник.

Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой.

Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.

Как удаляют желудок при раке?

Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ – зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.

Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:

  • Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
  • В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
  • При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
  • К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.

Какой оперативный доступ при удалении лучше

Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.

Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.

Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.

Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».

Этапы удаления желудка

Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.

  1. Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
  2. Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
  3. Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.

Восстановление после операции

Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.

Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.

Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.

Осложнения после операции при раке

Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.

Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.

Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита.

На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта.

Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.

Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.

Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.

Реабилитация после удаления желудка при раке

Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.

Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.

Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.

Прогноз после удаления желудка

Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии.

Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.

Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.

Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.

Записьна консультациюкруглосуточно

Список литературы

  1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
  2. Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
  3. Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
  4. Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
  5. Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
  6. Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
  7. Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.

Источник: https://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/rak-zheludka/udalenie-zheludka

Статья: “Экстирпация культи резецированного желудка” (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.) | Эксперты в области медицины

Экстирпация резецированного желудка.: При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

Полноценная разработка программ и методик лечения гастральной карциномы невозможна без изучения рака резецированного желудка. Причем актуальность проблемы рака резецированного желудка возрастает с увеличением общего числа лиц с резецированным желудком в общей популяции.

Рак резецированного желудка – собирательное понятие, включающее три патогенетические формы.

Инициальный (первичный) рак резецированного желудка располагается в культе желудка после резекции по поводу неопухолевых заболеваний и развивается из слизистой без видимой причинной связи с тем заболеванием, по поводу которого была произведена резекция желудка.

Связывают развитие первичного рака резерцированного желудка с нарастанием с течением времени в слизистой оболочке пролиферативных процессов, характерных для хронического атрофического гастрита, а также полипоза и дисплазии.

Спустя 20 лет после операции отмечается повышение частоты рака резецированного желудка. От рака желудка умирает практически каждый третий, перенесший резекцию желудка по поводу неонкологической патологии.

Частота возникновения рака желудка у переживших 25 лет после резекции желудка превышает таковую в общей популяции в 31 раза (Слизов В., 1983; Ефетов С.В., 1984).

Рецидивный (повторный) рак резецированного желудка развивается в культе желудка после резекции по поводу рака из непораженной слизистой.

Известно, что для желудка характерно моноорганное синхронное поражение в виде мультицентричного роста опухоли и множественность опухолевых зачатков (согласно теории Willis об «опухолевом поле»), что может стать источником роста новой опухоли в желудке (Клименков А.А., 2001; Ефетов С.В., 1984).

Резидуальный (оставленный) рак резецированного желудка развивается из остатков опухоли или метастазов, не удаленных во время первой операции.

Рецидив может развиться из оставленных по линии резекции опухолевых клеток, которые впоследствии становятся источником продолженного роста опухоли в желудке, и обнаруживается уже в самые ближайшие сроки после операции, чаще в первые 6 месяцев.

Опухолевые очаги могут оставаться и вне зоны резекции, в стенках органа в виде «пылевых» микрометастазов, реализовавшихся в отдаленный период. Такой механизм возникновения рецидива характерен для опухолей с инфильтративной формой роста, преимущественно низкой степени дифференцировки (Клименков А.А.

, 2001; Ефетов С.В., 1984). Нерадикальное удаление перигастральной клетчатки с лимфоузлами, пораженными метастазами опухоли, является причиной появления так называемого «внежелудочного рецидива» (Слизов В., 1983).

Несмотря на общепринятый догмат онкологической настороженности, рак резецированного желудка диагностируется поздно.

Большинство больных длительное время обследуются и лечатся амбулаторно по поводу различных пострезекционных синдромов, чем упускается возможность получения своевременной радикальной помощи.

Кроме того, в широких врачебных кругах, а порой и среди онкологов амбулаторной сети отношение к перспективности лечения подобной патологии остается сугубо отрицательным. Почти повсеместно помощь пациентам сводится к проведению симптоматической терапии.

В связи с тем, что операции при раке оперированного желудка носят, как правило, расширенный, комбинированный характер, проводятся у тяжелых больных, на фоне выраженного спаечного процесса, при измененных топографо-анатомических взаимоотношениях органов вследствие предыдущей операции, лечение данной категории пациентов должно проводиться в крупных специализированных онкологических учреждениях. Высокая степень подготовки хирургов, возможность проведения комбинированного лечения, а также высокий уровень анестезиолого-реанимационной службы позволяют выполнить поставленные задачи по лечению данных больных.

Хотя в последнее время проблеме рака резецированного желудка уделяется все большее внимание, лишь некоторые клиники располагают опытом лечения, основанном на достаточно крупном материале.

В подавляющем же числе работ проводится анализ незначительного числа наблюдений.

Целенаправленным изучением рака резецированного желудка занимаются единичные учреждения, о чем и свидетельствует малое количество публикаций, содержащих немногочисленные наблюдения хирургического лечения этой патологии.

Основной радикальной операцией при раке резецированного желудка является экстирпация культи желудка. Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка ограничены в связи с недостаточной их радикальностью. Повторная резекция желудка возможна в чрезвычайно редких случаях при малых размерах опухоли и отсутствии признаков метастазирования в лимфатическом коллекторе.

Обычно под культей желудка понимают проксимальную часть, и речь идет о патологии этого отдела желудка после дистальных резекций. Однако по мере увеличения числа больных, перенесших проксимальную резекцию, возрастает актуальность проблемы лечения рака дистальной культи желудка.

Показатели резектабельности при раке резецированного желудка составляют, по данным различных источников, от 30 до 60 %.

Известна зависимость резектабельности от типа первичной резекции желудка. Объясняется она анатомическими особенностями расположения оставшейся части желудка. После резекции по Бильрот-I опухоль культи желудка в первую очередь прорастает элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, головку поджелудочной железы и печень.

После резекции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом последний фиксирован в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и рецидивная опухоль первоначально инфильтрирует корень брыжейки кишки и брыжеечные сосуды.

Помимо этого, если анастомоз наложен на короткой петле, то после пересечения анастомозированной кишки остается короткий приводящий участок, что создает трудности при формировании межкишечного соустья по Ру.

После резекции с впередиободочным анастомозом на длинной петле этих проблем не возникает, так как поперечная ободочная кишка является своеобразной «прослойкой» между опухолью и структурами забрюшинного пространства (Слизов В., 1983; Щепотин И.Б., 1989).

Установлено, что отток лимфы из оперированного желудка после его резекции происходит не только по сохранившимся после операции лимфатическим сосудам, но и по вновь образованным, идущим через линию анастомоза к мезентериальным лимфатическим узлам (Ефетов С.В.

, 1984). Это свидетельствует о возможности прямого метастазирования рака резецированного желудка в мезентериальный лимфатический коллектор. Поэтому обязательным признается удаление приводящего участка тонкой кишки, анастомозированного с желудком вместе с брыжейкой.

В настоящий период времени мы обладаем опытом 75 экстирпаций культи желудка.

Рецидивов ранее прооперированного рака желудка было 26. У 22 пациентов ранее были выполнены дистальные субтотальные резекции по поводу рака тела и выходного отдела желудка.

При этом 4 пациентам дистальные резекции выполнялись по первому способу Бильрота, в 18 случаях – по второму способу Бильрота.

Четверо больных было с рецидивом рака кардиального отдела желудка после проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода. Рецидивы рака оперированного желудка развились в сроки от 3 месяцев до 4 лет.

С первичным диагнозом рака культи желудка после оперативных вмешательств по поводу неопухолевых заболеваний желудка прооперировано 49 человек.

Из них пациентов, перенесших ранее дистальную резекцию желудка по Бильрот-I, было 11, дистальную резекцию желудка по Бильрот-II – 36, проксимальную резекцию желудка – 2 человека, Интервал между временем резекции по поводу язвы и сроком развития рака в культе колебался от 2 до 43 лет.

По гистологическому строению среди рака оперированного желудка преобладали низкодифференцированные аденокарциномы и недифференцированный рак – 45 случаев; умереннодифференцированная аденокарцинома встретилась в 16 случаях, высокодифференцированная – в 1, перстневидноклеточный рак наблюдался у 9 больных, плоскоклеточный – у 3, нейросаркома – в 1 случае. У 29 больных (38,6 %) было отмечено прорастание опухолью соседних органов, в частности: поджелудочной железы – в 21 случае (28,0%), печени – в 10 (13,3%), поперечно-ободочной кишки – в 15 (20,0 %), брыжейки поперечно-ободочной кишки – в 2 (2,6 %). У двух пациентов было выявлено прорастание петли тонкой кишки, у одного – опухоль прорастала диафрагму и еще у одного было отмечено прорастание опухолью надпочечника, вследствие чего производились комбинированные вмешательства. Так, наряду с операцией на желудке удаление или резекция еще одного органа произведены в 25 случаях, двух органов – в 39, трех – в 11 наблюдениях. В двух случаях, вследствие распространенности процесса, экстирпация культи желудка сопровождалась одновременным удалением или резекцией еще 5 органов – обширной резекцией диафрагмы, атипичной резекцией левой доли печени, резекцией поджелудочной железы, левосторонней гемиколэктомией, спленэктомией.

Всем 75 пациентам выполнялась спленэктомия. У 6 больных производилась холецистэктомия (при этом в 5 случаях симультанно по поводу сопутствующего хронического калькулезного холецистита, в одном случае вследствие распространения опухоли).

Во всех случаях выполнялась лимфодиссекция R2-R3. При этом метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 12 пациентов (16,0%). Наиболее часто они поражали лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки (12,0%) и области чревного ствола (8,0%).

Метастатическое поражение лимфоузлов в воротах селезенки выявлено в 5,3% случаев.

Анализ непосредственных результатов экстирпаций культи желудка, наряду с анализом результатов гастрэктомий и проксимальных резекций желудка будет представлен в последней главе данной монографии.

Источник: https://vrach-profi.ru/o-nas/statya-ekstirpatsiya-kulti-rezetsirov/

Рак культи желудка и рецидивы рака

Экстирпация резецированного желудка.: При раке резецированного желудка выбор оперативного доступа диктуется

Рак культи желудка представляет собой карциному, которая образуется в оставшейся части желудка (в его культе) по крайней мере спустя 5 лет после операции, выполненной по поводу доброкачественного заболевания. Через 15 лет после резекции риск развития рака культи желудка возрастает в 2-4 раза. Средний промежуток времени между операцией на желудке и развитием рака культи желудка составляет приблизительно 20 лет.

Риск возникновения рака культи после резекции желудка повышается в 3-4 раза. Рак культи желудка составляет около 5% всех раков этой локализации.

Риск возникновения рака культи желудка в течение первых 20 лет после резекции органа по поводу язвы двенадцатиперстной кишки остается невысоким.

После 20 лет он значительно возрастает и свидетельствует о важности временного фактора для трансформации предракового состояния в злокачественную опухоль.

За последнее время все чаще наблюдаются случаи рака культи желудка, включая рецидивный рак культи и первичное раковое поражение культи желудка после предшествующих резекций по поводу язвы.

Классификация

Хирурги пользуются классификацией, разработанной М.Д. Лапиным. В соответствии с ней рак культи желудка делится на 3 группы:

I – Резидуальный (оставленный) рак, который развивается в первые три года после резекции желудка, выполненной по поводу онкологического заболевания (62%);

II – Рецидивный (повторный) рак, возникший не менее чем через три года после операции на желудке, обусловленной опухолевым процессом (23%);

III – Инициальный (первичный) рак, возникший не ранее трех лет после резекции желудка, предпринятой по поводу доброкачественного заболевания желудка (15%);

Жалобы и симптомы

Рак культи желудка не имеет характерных клинических признаков. Проявления заболевания часто маскируется сопутствующими пострезекци-онными расстройствами: воспалительными, рубцовыми и моторно-эвакуаторными нарушениями резецированного желудка. В целом клиническая картина рака культи желудка зависит от стадии опухолевого процесса и места его расположения.

Многочисленные жалобы наблюдавшихся больных могут быть объединены в три основные группы: 1) жалобы, характеризующие ухудшение общего физического состояния; 2) различные диспептические расстройства; 3) нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Особую важность представляет динамика жалоб больного с выявлением тенденции к их нарастанию.

Выявление подобных симптомов служит поводом к обязательному и срочному обследованию в клинике.

Диагностика

Несмотря на общепринятую онкологическую настороженность широких врачебных кругов, до настоящего времени рак резецированного желудка диагностируется достаточно поздно.

Большинство больных с данной патологией длительное время обследуются и лечатся в амбулаторных условиях по поводу различных пострезекционных синдромов, и тем самым упускается единственная для многих пациентов возможность своевременно получить реальную помощь в виде повторной радикальной операции.

От точной и своевременной диагностики рака культи желудка напрямую зависит эффективность повторных операций.

Рентгенография желудка, эзофагогастродуоденоскопия. Диагноз и гистологическое строение опухоли подтверждают биопсией. Для уточнения распространенности процесса показано выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, эндосонографии и компьютерной томогра-фии.

Лечение

Печальным заблуждением следует считать распространенное мнение о бесполезности повторного хирургического вмешательства. К сожалению, часто в хирургической помощи таким пациентам отказывают, а назначают лишь симптоматическую терапию (обезболивание, дополнительное внутривенное питание и поддерживающие вливания).

Сегодня положительные результаты операций, предпринятых по поводу рака культи желудка, подтверждают их необходимость и целесообразность. Повторная операция может оказаться радикальной по отношению к опухоли и привести к излечению больного. Но даже в противном случае, удаление основного опухолевого очага и уменьшение массы опухоли позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

Наиболее радикальным и онкологически оправданным вмешательством является экстирпация культи желудка.

Кроме того, выполняют ререзекцию культи желудка. Основанием для этого служили наличие большой культи желудка в сочетании с небольшой опухолью, локализующейся в зоне соустья. Вмешательство может быть ограничено резекцией эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомоза вместе с опухолью с последующим созданием нового пищеводно-кишечного соустья.

Каждый больной с рецидивом рака в культе желудка имеет реальный шанс выжить и излечиться.

Профилактика

После операции на желудке следует проводить регулярные эндоскопические осмотры с частотой 1 раз в 1-3 года. При выявлении изменений слизистой культи желудка выполняют множественные биопсии и исследуют полученный материал на наличие дисплазии и атипичных клеток. При обнаружении диспластических изменений эндоскопические исследования следует проводить более часто.

Источник: https://www.Vishnevskogo.ru/patients/enciclopedia-pacient/abdominalnaya-khirurgiya/rak-kulti-zheludka-i-retsidivy-raka

Medic-studio
Добавить комментарий