ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5): 1. Этика паллиативной помощи Медицинская этика состоит в применении

1.5.1. Этические проблемы паллиативной помощи

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5): 1. Этика паллиативной помощи Медицинская этика состоит в применении

Основными принципами оказания паллиативной помощи являются:

· уважение к жизни;

· стремление делать добро;

· приоритет интересов больного;

· коллегиальность в принятии важных решений.

Осознавая неизбежность смерти, мы исходим из того, что жизнь неповторима, и стремимся поддерживать ее до тех пор, пока это отвечает интересам и желанию больного.

В то же время врач не имеет ни морального, ни юридического права продлевать мучения, поэтому необходимо предпринять все возможное для избавления больного от страданий и длительного умирания.

Если физические и нравственные страдания больного непереносимы и не поддаются коррекции, необходимо обсудить вопрос о введении больного в медикаментозный сон, не лишая его жизни.

Как бы мы не стремились продлить жизнь больного, наступает такой этап развития болезни, когда смерть неизбежна. Проведение реанимационных мероприятий оправдано только в тех случаях, когда больного можно возвратить к сознательной жизни без страданий. В остальных случаях, как это ни прискорбно, уход из жизни означает желанное избавление от страданий.

В обязанности врача не входит сохранение жизни больного любой ценой, в определенный момент нужно позволить больному спокойно умереть. Угасание надежды, безразличие, апатия, отказ от пищи – признаки того, что больной перестал сопротивляться и смирился с неизбежностью смерти. Интенсивная терапия и реанимация в подобных случаях вряд ли оправданы.

В связи с тем, что многие решения в медицине принимаются на основе более или менее обоснованных предположений, во избежание ошибок все важные вопросы необходимо обсуждать коллегиально, с участием медперсонала и социального работника, самого пациента и его родственников.

Кроме того, опыт показывает, что никогда нельзя исключать возможность улучшения состояния больного, если для этого есть хоть малейшие предпосылки.

Общий уход за пациентом является одной из наиболее важных составляющих деятельности медицинской сестры при паллиативном лечении. Хороший уход создаёт пациенту комфортное состояние, помогает ему сохранить самоуважение и ощущение нужности для окружающих, что в итоге повышает качество жизни.

Адекватный уход требует чёткого планирования всех действий в сестринском процессе. Это возможно лишь при подробном знакомстве с пациентом и достижении психологического контакта с ним.

Для установления психологического контакта целесообразно не ограничиваться во времени при первом знакомстве с пациентом.

Проводить первую беседу с пациентом необходимо наедине, обеспечив тишину и обязательно напомнив о конфиденциальности беседы.

Беседу с пациентом начинайте, назвав свое имя, отчество, должность и цель беседы. Обращайтесь к пациенту по имени и отчеству, обязательно на «вы» и переходите на «ты», только если пациент сам предложит это.

Во время беседы помните о межличностной дистанции (расстояние, которое стараются сохранить между собой собеседники при общении), постарайтесь расположиться так, чтобы ваше лицо находилось на одном уровне с лицом пациента.

При разговоре

вы должны видеть лицо пациента, а он – ваше. Ваша поза должна быть простой и умеренно свободной, без напряжения.

Говорите четко, неторопливо, доходчиво, с максимальным проявлением дружелюбия, но без заискивания и проверяя, правильно ли вас поняли. Ответы пациента сопровождайте мимикой утверждения или кратким «да». Слушайте внимательно. Поощряйте вопросы пациента. Во время беседы можно делать пометки на бумаге.

Проявите максимально допустимую в данном случае заинтересованность, сочувствие, искренний интерес, проявите инициативу в создании психологического комфорта пациента во время беседы. При неточном ответе на вопрос старайтесь повторить вопрос, в случае неудачи измените его, постройте по-другому, не раздражаясь при этом.

Сравнивайте полученную во время беседы информацию о пациенте с имеющейся у вас, которую вы должны выяснить до разговора с ним.

Обращайте внимание на жалобы больного, высказанные им, попросите более подробно описать их. Выяснив наиболее значимые для больного и наиболее беспокоящие его симптомы, подтвердите, что вы обратили на них особое внимание, например такой фразой: «Хорошо, что вы сказали об этом».

Не требуйте от пациента точного названия предметов ухода и лекарств, при необходимости попросите просто показать их вам.

Не требуйте от пациента запоминания имен сотрудников, номеров кабинетов; если вы считаете это нужным, то запишите необходимую информацию на бумаге и оставьте пациенту. Не создавайте у пациента чувства вины за неточное исполнение ваших инструкций или рекомендаций.

Нельзя расценивать действия пациента как форму личного отношения к вам, не повышайте голоса на пациента, не ругайтесь, не спорьте с ним.

Все действия пациента, когда ему нужно одобрение, сопровождайте поощрительными замечаниями.

Старайтесь реагировать на каждое движение пациента (особенно это касается тяжелых, практически обездвиженных пациентов), хваля его.

Очень важно, давая какой-либо совет, рекомендацию или ободряя пациента, прикоснуться к нему (терапевтическое касание), погладить по руке, аккуратно взять за локоть или за кисть руки, особенно в случае похвалы.

По возможности не предоставляйте большого выбора пациенту, советы и рекомендации должны быть четкими и конкретными.

Во время беседы не следует перебивать больного, надо дать ему возможность выговориться, проявляя как можно больше эмоционального участия.

Выполняя все эти условия и учитывая свой опыт, свои знания психологии общения, вам удастся добиться больших успехов в общении с пациентом.

Источник: http://libraryno.ru/1-5-1-eticheskie-problemy-palliativnoy-pomoschi-2012_organiz_patrona/

4.7. Этические проблемы паллиативной помощи

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5): 1. Этика паллиативной помощи Медицинская этика состоит в применении

В Диалоге великихдревнегреческих философов Антисфенаи Диогена впервые проведено разграничениенепереносимости болезненного состоянияна страдания от боли и страдания отжизни. Заболевший Антисфен воскликнул:«Кто избавит меня от боли? – Вот он можеттотчас избавить тебя, – сказал Диоген,указывая на нож. – Я ведь имел в виду –от боли, а не от жизни!»17

Переход человекаот жизни к смерти в различные эпохи и вразных культурах имел свое значение исопровождался определенными ритуалами.

В последние десятилетия в связи скультурно-историческими изменениямив обществе, новыми взглядами на жизньи смерть, все больше утверждается мнениео том, что человек имеет право умеретьдостойно, т.е.

не испытывая страданий,получая необходимую медицинскую идругую помощь, имея возможность спокойноподвести итог своей жизни.

Всемирная медицинскаяассоциация в своем Заявлении о политикев области лечения смертельно больныхпациентов, испытывающих хроническуюболь (1990 г.

) рекомендовала проводитьлечение смертельно больных так, чтобымаксимально облегчить их страдания испособствовать достойному уходу изжизни. В Лиссабонской декларацииВсемирной медицинской ассоциации (1995г.

) о правах пациента говорится о том,что пациент имеет право на гуманнуютерминальную помощь и на предоставлениеему всей имеющейся помощи и содействияс тем, чтобы он мог умереть как можноболее достойным образом.

Паллиативнаяпомощь (от лат. palium– оболочка, покрытие) – это квалифицированнаямедицинская помощь терминальным больным,заключающаяся в купировании, а повозможности – в предупреждении болевогои других тягостных синдромов, симптомов,сопровождающих умирание. Она включаетв себя не только медицинские мероприятия,но и психологическую, социальную помощь.

В паллиативноймедицине жизнеподдерживающим лечениемсчитается такое, которое продлеваетжизнь больного и без которого неминуемонаступит его смерть, но длительноеприменение этого лечения только усугубитего страдания. К жизнеподдерживающемулечению относятся: искусственнаявентиляция легких, экстракорпоральныйдиализ с помощью аппарата «искусственнаяпочка», антибиотикотерапия, искусственноепитание, гидратация.

Главной цельюпаллиативной медицинской помощи являетсядостижение качества жизни умирающегопациента, максимально приближенного ккачеству жизни здорового человека.

Приложение идей концепции качестважизни к ситуациям оказания медицинскойпомощи пациентам с угрожающим жизниили неизлечимыми заболеваниями приводитк рассуждениям о том, что химиотерапия,проводимая при онкологическихзаболеваниях, искусственное питаниечерез назогастральный зонд, гидратацияи другие методы терапии имеют рядпобочных эффектов, которые снижаюткачество жизни пациента, а в связи сэтим обсуждается вопрос о целесообразностиих применения. Такие рассуждения могутиметь в качестве своих последствийподразделение пациентов на тех, ктовыздоровеет, тех, кто может выздороветьи тех, кто все равно умрет, что имеломесто в древней медицине. В связи с этимвозникает опасность «дозирования»медицинской помощи в соответствии с«типом» пациента. «Тип» пациентаустанавливается на основе прогнозалечения, который делает врач и (на своемуровне) медицинская сестра. В реальноймедицинской практике распространениеидей о качестве жизни, целесообразностипроводимого лечения приводит иногда кситуациям (недопустимым и по этическими по правовым критериям), когда уже неврач, а медсестра начинает, например,решать, надо ли ставить пациентукапельницу или не стоит, потому что он«все равно умрет».

Моральнаяоправданность подразделения пациентовна тех, кто «все равно умрет» и нуждаетсятолько в паллиативной помощи и тех, комуследует оказывать медицинскую помощьв максимальном объеме вызывает большиесомнения, т.к. при этом не учитываетсямнение самого пациента.

В настоящее времяпаллиативная медицинская помощьосуществляется в соответствии с идеямиконцепции качества жизни и предполагаетиспользование в соответствии с конкретнойситуацией экстраординарных и ординарныхсредств медицинской помощи.

ЭкспертыВОЗ и Римско-католическая церковь (влице Папы Пия XII)признали нецелесообразным применятьэкстраординарные медицинские средствав случаях, когда пациент находится втерминальном состоянии.

Это новоепонимание гуманного отношения кумирающему пациенту – не использоватьимеющиеся в арсенале медицины методыи средства для продления процессаумирания человека, который, как правило,сопровождается физическими и душевнымимучениями. Оказание паллиативной помощине должно оттягивать наступление смертиумирающего человека.

Считается, чтовыбор между ординарными и экстраординарнымимерами медицинской помощи долженосуществляться в соответствии с принципомпропорциональности, согласно которомупольза от медицинского вмешательствадля больного должна превышать степеньпричиняемого при этом вреда.

«Концепцияразграничения ординарного иэкстраординарного лечения и исторически,и как таковая лежит в основе философиисовременной паллиативной медицины,призванной способствовать реализацииправа человека на достойную смерть.

…Прежняя тактика ведения умирающихбольных (продления их жизни во что быто ни стало), если речь идет о безусловнобезнадежных случаях, теперь трактуетсякак унизительное для больных, бессмысленноепролонгирование умирания, превращениеучасти тех, кому выпал «ужасный конец»,в «ужас без конца».

…Этическая максимабезусловного уважения жизни пациентав паллиативной медицине приобретает…следующий вид: если невозможно прерватьили даже замедлить развитие болезни,если больной обречен, качество жизни,по логике вещей, становится более важным,чем ее продолжительность»18.

При данном подходе решение о том, чтоважнее для больного – продолжение егожизни вообще или продолжение жизниопределенного качества – решаетфактически не сам человек, а кто-тодругой за него. В связи с этим возникаетвопрос о праве этого другого (врача,родственников) на такое решение.

В случае с умирающимибольными, когда необходимо сделатьвыбор между экстраординарными иординарными методами, осуществляетсяморальный выбор между возможностьюдать пациенту умереть сейчас или продлитьего жизнь еще на некоторое время. Выбордля любого медработника, принявшегодля себя моральный долг следовать всемпринципам и нормам профессиональнойморали, мучительный, т.к. это выбор междужизнью и смертью другого человека,который в твоей власти.

Паллиативнаяпомощь умирающим основывается на одномиз ведущих принципов врачебнойдеятельности: врач даже при невозможностиизлечить больного обязан предпринятьвсе меры для облегчения его страданий.

Врач обязан делать все, чтобы продлитьжизнь больного, но больной имеет правоотказаться от медицинской помощи,ускоряя при этом наступление своейсмерти.

Отказ от медицинской помощи припонимании больным всех последствийэтого и есть форма добровольной пассивнойэвтаназии.

В отечественноймедицинской этике продолжает действоватьтрадиционный принцип оказания медицинскойпомощи: долг врача (и других медицинскихработников) состоит в том, чтобы облегчатьстрадания больного всеми доступными иразрешенными способами, причем безвсяких условий и прогнозов относительнопродолжительности жизни больного.

Отечественныйподход к решению этических проблемоказания медицинской помощи умирающими находящимся в критическом состояниибольным основан на глубоких историческихтрадициях русской религиозно-философскоймысли, православного христианства,традиционной медицинской этики Гиппократаи обширном практическом опыте медицины.

Медицинская практика полна примерамислучаев, когда совершенно безнадежные,умирающие больные, вопреки прогнозамврачей, начинали поправляться ивыздоравливали. Среди этих случаев естьошибки диагнозов, а есть и необъяснимыесовременной наукой случаи выздоровленияот правильно диагностированногонеизлечимого заболевания.

Они оченьредки, но они есть, и никакой медицинскийработник не может предугадать, кто избольных окажется таким «редким случаем».

Главным этическимпринципом при оказании паллиативнойпомощи пациентам является принципуважения прав и достоинства пациента.

В соответствии с этим принципом иконцепцией оказания паллиативной помощиумирающим, врачи и медсестры должныразличать ординарные и экстраординарныемедицинские средства и методы.

Онидолжны не только владеть современнымиметодами лечения хронической боли,купирования тягостной симптоматики,сопровождающей, как правило, умирание,но и понимать психологическое состояниебольного, уметь оказать моральнуюподдержку человеку, завершающему своюжизнь.

Серьезной этическойпроблемой, связанной с процессом умираниячеловека, являются случаи персистирующихвегетативных состояний (ПВС). В ЗаявленииВМА о персистирующем вегетативномсостоянии (1989 г.

) отмечается, что«вследствие совершенствования интенсивнойтерапии (искусственной вентиляциилегких, методов искусственногокровообращения, парентерального питания)и лечения инфекционных заболеваний улиц с тяжелыми повреждениями мозга,число больных, находящихся в ПВС,прогрессивно нарастает».

Коматозныесостояния, тяжелые повреждения полушарийголовного мозга, прогрессирующиеневрологические заболевания являютсяпричиной возникновения персистирующеговегетативного состояния, при которомтело сохраняет вегетативные функции,необходимые для поддержания жизни, носознание не возвращается.

При адекватномпитании и уходе, лица с ПВС могутсуществовать годами, но вероятностьвыхода из него тем меньше, чем большевремени прошло с момента его возникновения,причем чем старше пациент, тем меньшевероятность выхода из ПВС. В связи сэтим ВМА рекомендует считать гарантированнымкритерием необратимости ПВС 12 месяцевбессознательного состояния, а для лицпосле 50 лет – 6 месяцев.

ВМА считает, что«риск прогностической ошибки приведенногокритерия практически отсутствует, чтопозволяет основывать на нем врачебноерешение о прекращении жизнеподдерживающеголечения лица, находящегося в ПВС. Еслисемья пациента поднимает вопрос оботключении систем жизнеобеспечения дорекомендуемого срока, последнее словодолжно остаться за врачом, которомупридется учесть местные юридические иэтические нормы»19

Всемирная медицинскаяАссоциация посвятила один из своихдокументов вопросам оказания медицинскойпомощи больным, находящимся в терминальномсостоянии. Это Венецианская декларацияо терминальном состоянии, принятая в1982 г.

В ней говорится: «Врач не продлеваетмучения умирающего, прекращая по егопросьбе, а если больной без сознания –по просьбе родственников, лечение,способное лишь отсрочить наступлениенеизбежного конца… Врач долженвоздерживаться от примененияэкстраординарных способов терапии,которые, по его мнению, не окажут реальнойпользы больному».

В 1989 г. Комитетэкспертов ВОЗ по обезболиванию при ракеи активной поддерживающей терапии далсистемное определение понятия«паллиативное лечение».

«Паллиативноелечение: поддерживает у больногостремление к жизни, рассматривает смертькак естественный процесс; не торопитсмерть, но и не оттягивает ее наступление;обеспечивает уменьшение боли и смягчениедругих беспокоящих больного симптомов;включает психологическую и духовнуюподдержку больного; предлагает систему,поддерживающую у больного способностькак можно более длительно вести активнуюжизнь вплоть до самой его смерти;предлагает систему оказания помощисемье больного во время его болезни, атакже после его кончины»20.В своем докладе эксперты ВОЗ отметилитакже, что «…агрессивное поддержаниежизни по неприемлемой для больного цененельзя считать правильным».

В католическойХартии работников здравоохранения,принятой Папским Советом по апостольствудля работников здравоохранения в 1994 г.

в разделе «Умирание» сказано: «Принеизбежности и неминуемости смерти,несмотря на все употребленные средства,дозволительно принять по совести решениеоб отказе от лечения, которое обеспечивалобы только хрупкое и тяжкое продлениежизни, однако, не прерывая при этомнормальные виды лечения…»21.

Таким образом,этической нормой провозглашено оказыватьмедицинскую помощь умирающему больномув соответствии с их интересами, чтоозначает оказание ее в разумных пределах,не препятствуя естественным процессамжизни и смерти.

Продление жизнитерминального больного при помощисовременных реанимационных средствпризнано не благом для больного, авредом.

Если медицина не может избавитьчеловека от смерти и процесс умиранияуже начался, то негуманно его затягиватьпри помощи современных медицинскихтехнологий.

Основываясь наположениях отечественных и международныхэтико-правовых документов можно вобобщенном виде выделить следующиеэтические нормы деятельности медработниковпо оказанию медицинской помощи умирающими находящимся в критическом состояниибольным:

  1. медработник должен облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами, независимо от медицинского прогноза исхода болезни;

  2. медработник не должен прекращать лечебных действий у постели умирающего больного до тех пор, пока пациент добровольно не выразит своего компетентного информированного решения о прекращении проведения у него активной лечебной терапии и перехода на паллиативную помощь или отказ от лечения вообще.

    Пациент не только должен получить полную, достоверную информацию о своем заболевании, проводимом лечении и вероятном прогнозе в доступной для него форме, но он должен и психологически принять факт приближающейся смерти.

    Пациент имеет право использовать оставшееся время своей жизни по своему усмотрению (подвести итог в своих делах, изменить режим питания, отказаться от какого-то вида лечения и т.д.);

  3. изменения в тактике лечения могут проводиться без согласия пациента только в том случае, если он находится в коматозном, персистирующем вегетативном состоянии или имеет такие изменения психики, которые не позволяют ему принимать самостоятельные компетентные решения.

Паллиативнаяпомощь является реальной альтернативойэвтаназии для неизлечимых больных,находящихся в терминальной стадиизаболевания и испытывающих страдания.В зарубежных странах широко распространенатакая форма паллиативной помощи больнымкак хоспис, которая начинает распространятьсяи в нашей стране.

Хоспис – этомедико-социальное учреждение, в которомбольным, находящимся в терминальнойстадии заболевания оказывается нетолько паллиативная медицинская помощь,но и создаются комфортные социальныеи психологические условия жизни. Вхосписе обеспечивается достойноезавершение жизненного пути человека,которое предполагает максимальноеудовлетворение его физических, социальных,психологических и духовных потребностей.

Идеология хосписовзародилась в первые века христианства,то есть свыше полутора тысяч лет назад.История сохранила имя римской матроныФабиолы, которая еще в 1У веке открыласвой дом для страждущих, голодных ибольных, подсмотрев существование такихдомов, когда она путешествовала посвятым местам Палестины.

Первый хоспис,предназначенный только для умирающихот рака больных, был открыт в г.Лионе в1842 г. Хоспис, в котором оказываласьпомощь умирающим больным в современномее понимании, впервые появился вВеликобритании в 1967 г. благодаря усилиямдоктора Сесилии Саундерс.

Большой вкладв дело организации хосписов во всеммире внес журналист Виктор Зорза.Благодаря его усилиям и помощи известныхлюдей (Элизабет Тейлор, Эдвард Кэннеди,Генри Киссинджер и др.) была созданацелая сеть хосписов в США. В настоящеевремя в США существует НациональнаяАссоциация хосписов.

К началу 90-х годовв США насчитывалось более полуторатысяч хосписов.

К концу XXвека хосписы распространились по всемумиру и существуют из расчета 1 хосписна 500 000 населения. В настоящее времяРоссии и странах СНГ насчитываетсяоколо сотни хосписов и отделений пооказанию паллиативной помощи.

Первыйхоспис в нашей стране был открыт в 1990г. на базе больницы г.Лахты Ленинградскойобласти, в Москве – в 1997г. В 1996 г.

в Москвебыл организован Фонд «Паллиативнаямедицина и реабилитация больных»,который разработал программу содействияподготовке кадров по паллиативноймедицине.

Паллиативнаяпомощь в хосписах основывается наследующих принципах: поддерживать жизньи способствовать выработке отношенияк смерти как к естественному процессу;не ускорять и не оттягивать наступлениесмерти; устранять боль и другие тягостныесимптомы; сочетать физическую и духовнуюподдержку; предлагать систему поддержкис целью помочь пациенту; насколько этовозможно, обеспечивать ведение активногообраза жизни до самой смерти; предлагатьподдержку семье больного.

Медперсонал хосписадолжен создавать и поддерживать отношенияс пациентами на основе уважения прав идостоинства личности, ее автономии. Всоответствии с этими принципами пациентдолжен иметь возможность реализоватьсвое право выбора места смерти – вхосписе, дома, в больнице или другомместе.

При оказаниимедико-социальной и психологическойпомощи терминальным больным исходятиз того, что у них имеются следующиепроблемы: физические страдания,обусловленные заболеванием; социальные,связанные с потерей работы, изменениемсоциальных ролей, возникновениемзависимости от окружающих; психологические– депрессия, страх, отчаяние,неопределенность, чувство вины (передродственниками, окружающими);экзистенциальные – переоценка жизненныхценностей, смысла жизни и др.

В.

Зорза, которогопо праву можно считать одним изосновоположников дела организациихосписов во всем мире, считал хосписальтернативой эвтаназии, настаивал настрого территориальном принципе ихработы, поскольку люди мучительноумирают от неизлечимых болезней везде,на бесплатности их услуг для больных.Он считал, что хоспис должен не простооблегчать смерть, а обеспечить возможностьдостойно жить до самого конца.

В США был проведенопрос 988 тяжелых больных, находящихсядома или в больницах. 60% из них поначалувысказали желание подвергнутьсяэвтаназии, однако, когда их поместилив хосписы со сносными условиями жизни,этот процент упал до 1022.

Данные этого опроса подтверждают мнениео том, что желание умереть у больных стяжелыми, причиняющими страдания,неизлечимыми заболеваниями, связано сотказом от именно такой жизни, а не отжизни вообще.

Поэтому единственнойальтернативой эвтаназии являетсяорганизация хосписов и предоставлениекачественной паллиативной помощи, хотяэтико-философские основания современнойпаллиативной медицины являются по рядувопросов спорными.

1

2Р.Моуди. Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела: Пер.с англ./Предисл. Д-ра Э.Кублер-Росс. – М.: «Физкультура и спорт», СП «Интерконтакт», 1990, с.11.

3Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. – Петрозаводск, 1998.

4Столпы мудрости. Ростов-на-Дону, 2001., с. 87.

5А.М. Моль. Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его деятельности. – СПб, 1903, с.98. /Цит. по Капинус О.С. Эвтаназия как социально-правовое явление. – М.: Издательский дом «Буквоед», 2006.

6Мор Т. Утопия. – М.: АН СССР, 1953, с.163.

7Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук. / Бэкон Ф. Соч.: В 2 т. Т.1 – М., 1977, С. 256).

8Дмитриева А.А. История Германского государства. – М., 1990, с. 99.

9БМЭ. – М., 1986, Т. 27., с. 555.

10Российская юридическая энциклопедия. / Под ред. А.Я. Сухарева. – М., 1999, с. 1088.

11Брек Иоанн, протопресвитер. Священный дар жизни. Православное христианство и биоэтика. /Перевод с англ. Ю.С. Терентьева. – М.: Паломникъ, 2004, с. 197..

12Этическая экспертиза биомедицинских исследований. Практические рекомендации. Второе издание (дополнительное)/ Под общей редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Б. Белоусова. Россия, Москва, 2006 г. – www.cardiosite.ru/articles/article.asp?pr=1&id=4169

13Шамов И.А. Биомедицинская этика. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2006, с. 127.

14Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 54.

15Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 48.

16Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 48.

17Диоген Лаэртский. Жизнь, учение и изречения мужей, прославившихся в философии. – М., 1986. С. 87).

18Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003, с.254.

19Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов. – М.: АНМИ, 2001, с. 53-54.

20Обезболивание при раке и паллиативное лечение: Доклад Комитета экспертов ВОЗ (серия технических докладов; 804). – Женева, 1992, с. 76.

21HornquistJ.O.Qualityoflife:conceptandassessment//ScandinavianJournalofSocialMedicine. – 1989, №18, р.69-79. / Цит. по Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003, с.253.

22Шамов И.А. Биомедицинская этика. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006, с.131.

Источник: https://studfile.net/preview/5510050/page:5/

Основные принципы этики в паллиативной медицине

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5): 1. Этика паллиативной помощи Медицинская этика состоит в применении

Биоэтика даёт медикам ключ к решению специфических вопросов медицинской этики с позиции системного анализа в междисциплинарном и социокультурном контексте; способствует развитию воображения, практических навыков и моральной ответственности за принимаемые этические решения, а также чувства эмпатии и сострадания к людям, животным, природе.

По мнению ряда исследователей, в паллиативной медицине этические аспекты складываются из двух процессов — определения главных ценностей среди всех ценностей и принятия решений в соответствии с выбранной ценностью.

В паллиативной помощи часто наблюдаются противоречия между выбранной ценностью и принимаемым решением, а также существенные сложности в определении самой значимой ценности.

Полагают, что наиболее сложным является реализация принятого решения на практике, поскольку паллиативная помощь — это практика, основанная на этике, в каждом текущем мгновении.

В последнее время среди зарубежных и отечественных ученых завоевали признание принципы медицинской биоэтики, сформулированные американскими исследователями Beauchamp T. I. и Childress J. F. в 1994 году

  • автономии и уважения человеческого достоинства (autonomy and dignity respect);
  • «недеяния зла», или «не навреди» (non-maleficence);
  • благодеяния (beneficence);
  • справедливости (justice).

Из названных принципов вытекают и следующие требования: правдивость (veracity), приватность (privacy), конфиденциальность (confidentiality), верность (fidelity) и информированное согласие (informed consent).

И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности «системы четырех принципов» медицинской биоэтики Beauchamp T. I. и Childress J. F.

, правомерности ее широкого распространения и практического использования в международных документах и кодексах, названные принципы вполне применимы и к практике паллиативной помощи. .

Е.С. Введенская и другие исследователи рассматривают фундаментальные принципы биоэтики применительно к паллиативной помощи следующим образом.

Принцип уважения автономии пациента. Для осуществления этого принципа на практике специалистам по паллиативной помощи необходимо:

  • согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными (в первую очередь с пациентами, а потом с родными или близкими людьми, так как здесь действует принцип автономии);
  • обсуждать возможные варианты обследования и лечения с пациентами и совместно составлять планы лечения и помощи;
  • не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить, в том числе информации об обследовании и его результатах, разнообразных видах лечения и их последствиях, прогнозе;
  • уважать желание пациента отказаться от того или иного вида обследования и/или лечения.

Принцип уважения человеческого достоинства пациента – основополагающий принцип медицинской биоэтики, незримо присутствующий и в других принципах, однако его трактовка в контексте паллиативной помощи имеет свои особенности.

Принцип уважения человеческого достоинства пациента иногда отождествляется с принципом уважения его автономии (независимости в принятии собственных решений и их реализации). Инкурабельные больные, как и другие больные, могут иметь свои предпочтения в выборе лечения.

Необходимость уважения этих желаний определяет поведение врача. Так, врач не должен настаивать на проведении определенного вида лечения, от которого информированный больной отказывается.

Например, если компетентный больной отказывается от поддерживающей жизнь терапии, врач не должен проводить такую терапию, даже если сам верит в то, что на данном этапе жизнь больного еще может быть продлена с помощью вспомогательных средств.

С другой стороны, врач должен предоставить пациенту в доступной для его понимания форме достаточную информацию о его болезни, состоянии, прогнозе и лечении.

В обязанности врача входит также необходимость обсудить с больным его пожелания относительно тактики лечения и поддерживающей жизнедеятельность терапии в будущем, если при ухудшении самочувствия он будет не в состоянии принимать решения самостоятельно.

В некоторых западных странах это обычно сопровождается тем, что больному предлагают составить «директиву» или распоряжение, в котором он выражает свое решение о характере предпочитаемом лечения на перспективу, то есть на тот случай, если он будет не в состоянии выразить его сам, или указывается имя и адрес человека, которому он доверяет принимать решения относительно тактики дальнейшего лечения за себя. Заблаговременное планирование тактики лечения и помощи приобретает особое значение в том случае, если человек боится быть отвергнутым обществом или не имеет доверительных отношений с родными и друзьями. Некоторые пациенты сохраняют в тайне от близких правду о своем диагнозе и прогнозе. Врач должен иметь это в виду и обеспечить необходимую больному поддержку.

Принцип уважения автономии больного – важная, но не единственная составляющая принципа уважения достоинства пациента как личности. Врачи не должны бездумно следовать желаниям своих больных. Это очевидно в тех случаях, когда пациенты просят назначить им лечение или манипуляции, которые определенно не имеют медицинских показаний.

Особенно важно иметь это в виду, когда речь идет о пациенте в конце его жизни. Такие больные могут просить врача ускорить наступление смерти, поскольку они считают, что продолжающаяся жизнь более не благо, а бремя. Отказ выполнить просьбу больного в подобных случаях свидетельствует как раз об уважении его человеческого достоинства.

Врач должен обладать достаточной этической рассудительностью и опытом, чтобы решить, как и когда он должен реагировать на желания больного. Важно подчеркнуть то, что уважение человеческого достоинства не может быть сведено лишь к необходимости уважения автономии пациента.

Принципы благодеяния и «недеяния зла» («не навреди»). Реализация этих принципов подразумевает, что специалисты паллиативной помощи должны:

  • тщательно оценить все преимущества и побочные явления, которые могут возникнуть в результате планируемого лечения, прежде чем его назначить (благодеяние),
  • тщательно взвесить вероятность развития осложнений и достижения положительных результатов при проведении того или иного диагностического или лечебного мероприятия («не навреди»),
  • реализовать право каждого больного на получение самого высокого качества помощи в пределах имеющихся ресурсов, а также сделать все возможное для организации необходимого лечения за счет перераспределения имеющихся средств и привлечения дополнительных возможностей. Реализация этого принципа особенно актуальна в настоящее время, когда все реже и реже больного направляют на консультацию к более опытному специалисту, врачам смежных специальностей, для получения в трудных ситуациях второго (и третьего) независимого мнения (нарушается принцип честности!). Часто врач скрывает тот факт, что его компетенции недостаточно для решения клинического или этического вопроса.

Обеспечение благополучия пациента (благодеяние) в конце его жизни (до самого момента смерти) достигается удовлетворением интересов больного. Но каковы эти интересы?

Интересным представляется позиция ученых Jansen L. A., Johnston B. E. и Sulmasy D. P., которые подразделяют интересы больного, нуждающегося в паллиативной помощи в конце жизни, на две основные категории:

  • феноменологические интересы (напрямую связанные с жалобами и фактическими переживаниями больного);
  • нефеноменологические интересы (не связанные с фактическими переживаниями больного).

К первой категории относятся интересы больного, который находится в состоянии физического дискомфорта, то есть его беспокоят боль, одышка и другие тягостные физические симптомы. Первостепенная задача паллиативной медицины – избавить пациента от боли и купировать другие проявления болезни.

Хотя эти болезненные ощущения и субъективны, даже при отсутствии активных жалоб хорошие специалисты паллиативной помощи должны выявить, оценить их, принять необходимые меры.

Например, пациентам, которым необходимо обезболивание, предлагается оценить уровень боли по специальной градуированной шкале (от 0 до 10 баллов). Это мероприятие является руководством для клинициста, который проводит обезболивание для обеспечения комфорта больного.

Чтобы удовлетворить нефеноменологические интересы больного в конце жизни, медики должны не только избавить больного от боли, но и предпринять попытку облегчить его страдание.

Только интуиция врача, и только доверительный психологический контакт с больным, создают условия для полноценного контакта, при котором можно оценить степень страдания и эффективность предпринятых мероприятий. Поэтому так важен психологический контакт врача и больного, стремление и способность врача понять и помочь.

Принципы справедливости и верности. В сфере паллиативной помощи, как нигде в медицине, приобретает жизненную важность соблюдение одного из основных принципов биоэтики – принципа справедливости. Особую актуальность для медико-социальной помощи умирающему больному имеют три основные его составляющие:

Дата добавления: 2015-02-10; просмотров: 40; Нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.com/1-111148.html

Этика современной паллиативной медицины. Хоспис – альтернативна активной эвтаназии

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5): 1. Этика паллиативной помощи Медицинская этика состоит в применении



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса – ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший “Салат из свеклы с чесноком”

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека – Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков – Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) – В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Паллиативная медицина – это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, находящихся перед лицом жизнеугрожающего заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, точной оценке и лечению боли и других проблем физического, психического, психосоциального и духовного характера.

Паллиативная помощь – это интегративная область, для эффективной работы в которой требуется объединение врачей, медсестер, сотрудников служб помощи на дому, социальных работников, духовных наставников, руководителей программ, сотрудников, работающих с детьми, волонтеров, психологов, фармацевтов, сотрудников реабилитационных центров, сотрудников, оказывающих поддержку членам семьи больного.

Целостный подход предполагает внимание к четырем группам проблем:

· Физические – симптомы (жалобы на недомогание), например: боль, кашель, усталость, жар.

· Психологические – тревоги, страхи, печаль, гнев.

· Социальные – потребности семьи, проблемы, связанные с пропитанием, работой, жильем и взаимоотношениями.

· Духовные – вопросы о смысле жизни и смерти, потребность в спокойствии (гармонии и согласии).

Многие думают, что паллиативная медицина – это оказание помощи пациентам в последние несколько дней их жизни, но на самом деле – это облегчение страданий и повышение качества жизни с момента обнаружения неизлечимой болезни. Цель паллиативной медицины – не удлинять или укорачивать жизнь, но повышать качество жизни с тем, чтобы оставшееся время – будь то дни, месяцы или годы – было максимально спокойным и плодотворным.

Паллиативная медицина может помочь при:

· ВИЧ-инфекции.

· Раке.

· Тяжелой почечной или сердечной недостаточности.

· Терминальной стадии легочных заболеваний.

· Прогрессирующих неврологических заболеваниях.

· Других жизнеугрожающих заболеваниях.

С целью готовности помочь немощному и безнадежно больному и уважения к старости создаются специальные лечебные учреждения – хосписы, в которых пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис – поистине действенная альтернатива эвтаназии.

Первое такое учреждение было создано в Англии, где в настоящее время их насчитывается более 140 (в 1986 году их было 53).

Пациент хосписа окружен таким вниманием и заботой, о котором можно только мечтать, он – главная фигура этого учреждения, ему во всем идут навстречу, стараясь предугадать малейшее его желание.

Здесь царит удивительно доброжелательная и доверительная атмосфера, которая позволяет пациенту чувствовать себя комфортно.

Родиной хосписов считается Англия. В отличие от обычных больниц в хосписе отсутствуют ограничения – при себе можно держать даже домашних животных, например, кошку или собаку, принимать родных, устраивать торжества. Хоспис никогда не отнимает у них надежду выздороветь.

Шанс всегда есть – возможны ошибки в постановке диагноза или случаи невероятного самоисцеления организма. Если даже все надежды рухнули, остается последняя – на достойное завершение жизненного пути. Медперсонал подбирается по особым критериям, ведь в большинстве случаев речь идет об обреченных людях.

На 15-20 штатных сотрудников всего 15-20 пациентов, в то же время 100-150 пациентов обслуживаются на дому, 20-30 приходят днем сами. Но пребывание в хосписе могут позволить себе даже в Англии далеко не все нуждающиеся. Ведь все это требует больших материальных затрат.

Кроме государственных ассигнований в бюджет хосписа поступают средства от благотворительных организаций, различных клубов и фирм, а также пожертвования от частных лиц, завещаний в пользу хосписа от умирающих пациентов и др. Спонсорство в пользу хосписа поощряется средствами массовой информации и общественным мнением.

В каждом хосписе бесплатно работает более 100 добровольцев, которые работают совершенно безвозмездно. Благотворительность стимулируется высокой нравственностью населения, обеспечивающей безнадежно больным достойную жизнь и смерть.

Один из инициаторов организации хосписов в Англии журналист Виктор Зорза принял участие и в открытии хосписа в 1990 году в Санкт-Петербурге. На сегодня это один из лучших хосписов страны.

По его же инициативе в нашей стране создано Общество хосписов. Сейчас у нас открыты хосписы в Москве, Колпино, Иванове, Туле, Ярославле, Тюмени.

Все они функционируют на безвозмездной основе под контролем Минздрава России.

Современное законодательство в области здравоохранения предоставляет пациентам право выбора согласиться на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) или отказаться от него (ст. 33). Право на жизнь, данное человеку в силу его рождения на Земле, не может быть оторвано от его права на достойную смерть.

Сказано: “Страшнее ошибки в каком-то конкретном случае может быть только мнение, правильное сегодня, но ошибочное завтра. Это та ошибка, которую нельзя обнаружить в настоящем”. Эти мудрые слова можно полностью отнести и к проблеме эвтаназии. Решение ее – задача общая – врачей и юристов, философов и богословов, одним словом, ученых всего мира, в том числе и российских.

Последнее же слово всегда должно оставаться за законом.

Источник: https://megapredmet.ru/1-52943.html

Medic-studio
Добавить комментарий