Физикальное обследование: 1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus – SpNy) проводят

Физикальное обследование – Головокружение

Физикальное обследование: 1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus - SpNy) проводят

Физикальное обследование
  1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus – SpNy) проводят при взоре прямо, вправо, влево.

    Расстояние от глаз испытуемого равно до предмета, на котором фиксируется взор, 30-50 см, отведение – 300, направление Ny определяют по его быстрой фазе (качество исследования повышается при использовании очков Френцеля (Френзеля) (Frenzel glasses) (+ 20 D), электронистагмогафии / видеонистагмографии). Нистагм оценивают по направлению; по интенсивности: I ст.

    – при взоре в сторону быстрого компонента, II ст. – при взоре прямо, III ст. – при взоре в сторону медленного компонента, по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый) и частоте.

При периферическом головокружении спонтанный нистагм горизонтальный или горизонтально-ротаторный, клонический, однонаправленный и соответствующий раздражению или угнетению лабиринта. При центральном – спонтанный нистагм либо является множественным – разнонаправленным, меняющимся, клоно-тоничным, не соответствующим выраженности головокружения.

  1. Проведение теста плавного слежения необходимо, поскольку большинство вестибулометрических тестов основываются на оценке движения глаз, важно оценить состояние собственно глазодвигательной функции конкретного обследуемого.

    Данный тест дает возможность выявить асимметричные движения, «догоняющие» (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения центральной нервной системы (нарушения глазодвигательной функции, поражение зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке).

    Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо–влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

  2. Тест саккад – два предмета (например, кончики карандашей) устанавливаются на расстоянии 50–60 см от лица больного, формируя угол 30–40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования повышается при слежении за движущимися стимулами (например, карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады).

    Саккады – это быстрые содружественные отклонения глаз (длительностью от 10 мсек. до 80 мсек.) в быструю фазу вестибулярного и оптомоторного нистагмов, начальная фаза реакции прослеживания, когда скачком глаза «захватывается» движущаяся зрительная цель при зрительном обследовании внешнего мира.

    Отклонение результатов от принятой нормы может свидетельствовать о наличии ретролабиринтных нарушений.

  3. Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося барабана с нанесенными на него черными и белыми полосами. Барабан вращается рукой исследователя или приводится в движение мотором с определенной скоростью. Больной располагается на расстоянии 1 метра от цилиндра.

    Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об/мин. Для ретролабиринтных нарушенияй характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменением формы нистагменных циклов.

  4. Проба Ромберга проводится для выявления статической атаксии.

    Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки у обследуемого подняты вперед, пальцы разведены. При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) покачивание или падение происходит в строну менее активного лабиринта.

    При слабо выраженных проявлениях дистаксии, а также с экспертной оценкой проба Ромберга усложняется (например, пациента просят оторвать одну из ступней от пола).

  5. Проба Бабинского-Вейля. Пациента просят с закрытыми глазами повторить несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад по прямой линии.

    При заболеваниях преддверно-улиткового органа отмечается значительное отклонение от первоначального направления, иногда на 90°С и более, в сторону патологического очага. Проба также положительна при некоторых заболеваниях мозжечка. Пациент отклоняется от намеченного направления в сторону поражения, траектория его передвижений образует фигуру звезды.

  6. Шаговый тест Унтерберга/Фукуды. На полу рисуют три концентрические окружности с диаметрами 0.5 м, 1 м и 1.5 м. В этих окружностях чертят четыре перпендикулярные линии. Больному предлагают стать в центре и подравняться по одной из линий. Далее ему предлагают сделать 100 шагов на месте с закрытыми глазами (Fukuda T. The stepping test: 2 phases of the labyrinthine reflex.

    Acta Otolaryng (Stockh.). 1959, 50, 95-108). При выполнении пробы учитывают три важнейших параметра: 1) расстояние смещения; 2) угол смещения; 3) вращение (угол поворота). Нормальным является линейное смещение вперёд на расстояние в пределах 0.2-1.0 м, на угол до 300 и поворот до 300.

    Отсутствие смещения или смещение назад, особенно сочетанное с широким раскачиванием, рассматривают как грубое нарушение. Направление смещения может указывать латерализацию периферического поражения. Примечание: иногда стоит корректировать нормативные данные с учётом роста и длины шага пациента.

  7. Проба Циммермана.

    Больного устанавливают в позу Ромберга с открытыми глазами и предлагают максимально отклониться назад. Применяется для дифференциальной диагностики причины нарушения статического равновесия: обусловлены ли они поражением вестибулярного анализатора или связаны с заболеванием мозжечка.

    В норме и при поражении вестибулярного аппарата вместе с отклонением туловища назад одновременно наблюдается сгибание ног в коленных суставах. У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, остаются прямыми.

    Аналогичная картина отмечается и при выполнении данной пробы с закрытыми глазами (проба должна производиться с помощником, который подстраховывает больного в случае потери им равновесия).

  8. Проба «отолитовой» походки.

    Обследуемому предлагают провести с закрытыми глазами 10 медленных наклонов головы во фронтальной плоскости (к правому и левому плечу) в течение 60 с, что приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток сферического мешочка. После выполнения последнего упражнения голова обследуемого остается накло­ненной к плечу на 30 – 40°, глаза по-прежнему закрыты.

    В таком положении ему предлагают быстро идти вперед. Проба основана на учете влияния рефлексов мешочков преддверия на тонус мышц. Предложена А. X. Миньковским (1974). При поражении лабиринта наблюдается отклонение походки в сторону наклона головы («саккулярная» походка).

    Через 5 мин исследование повторяют, рекомендуя при тех же условиях выполнить 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30-40° от вертикали), что способствует раздражению рецепторов эллиптического мешочка. После этого обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой.

    В случае поражения вестибулярного аппарата наблюдается «утрикулярная» походка, напоминающая петушиную – высокое поднятие ног, топтание на месте. Согласно данным А. X. Миньковского (1974), «саккулярная» и «утрикулярная» походка четко проявляется при вестибулярных расстройствах и отсутствует у здоровых людей.

  9. Head-thrust test (HTT) / Head-impulse test (HIT).

    Пациента фиксирует взгляд на переносице врача, шея пациента расслаблена. Врач резко поворачиваете голову пациента в сторону и наблюдает за движением глаз во время поворота. В норме при резком повороте головы глаза смещаются в противоположную повороту сторону, что позволяет сохранить фокус на цели. При угнетении лабиринта глаза пациента сначала следуют вместе с головой, а после остановки возникает саккада рефиксации взора на цели (переносице врача).

  10. Head-shake test (HST). Пациент опускает голову вперед на 30 градусов (горизонтальный полукружный канал в горизонтальной плоскости). Врач поворачивает (встряхивает) голову пациента из стороны в сторону с амплитудой 30 градусов и частотой 2 Гц в течение 20 секунд. Возникающий после встряхивания головы нистагм – симптом нарушения баланса между горизонтальными полукружными каналами (находившимися в плоскости вращения). При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора нистагм направлен в сторону более активно работающего лабиринта. При центральном вестибулярном синдроме нистагм длительный, вертикальный (после встряхивания головы в горизонтальной плоскости), движение глаз во время нистагма несопряженное.
  11. Тест субъективной вертикали. Попросите пациента закрыть глаза и дайте карандаш, попросив держать его вертикально. Нарушение восприятия вертикали свидетельствует о поражении мешочков преддверия лабиринта. В норме отклонение субъективной вертикали пациента от эталона составляет не более 5 градусов.
  12. Калорический тест. Пробу не проводят при воспалительных заболеваниях среднего уха – при среднем остром отите, а также при наличии перфорации барабанной перепонки.

Битермальный тест G.Fitzgerald, C.Hallpike (1942). Пациента укладывают на кушетку и приподнимают голову на подушку на угол 30 градусов, чтобы выставить горизонтальный полукружный канал в вертикальное положение. В каждое ухо в течение 40 с вливают 240 мл воды, сначала с температурой 30 °С, а затем 44 °С. При этом следят за возникающим в результате нистагмом у больного, который смотрит прямо перед собой.

В ходе интерпретации оценивают следующие показатели:

    1. Продолжительность латентного периода – время от начала орошения до появления нистагма.
    2. Длительность нистагма.
    3. Частоту нистагменных движений.
    4. Величину максимальной и средней амплитуд движения.
    5. Скорость движения глаз во время разных фаз – быстрой и медленной.
    6. Асимметрию по лабиринту или направлению

Дополнительно оценивается способность человека произвольно подавить нистагменные движения.

По скорости медленной фазы калорического нистагма (в фазе кульминации) сравнивают четыре полученных нистагма попарно дважды. Первый раз сопоставляют нистагмы от калоризации одного и другого уха независимо от температурного фактора. Второй раз сопоставляют право- и левонаправленнный нистагм без учета стороны стимуляции.

Таким образом, выясняют асимметрию по лабиринту и по направлению нистагма. Асимметрия по лабиринту говорит в пользу поражения вестибулярного аппарата. Дирекционное преобладание нистагма свидетельствует об изменениях в центральных структурах вестибулоокуломоторной реакции.

В норме допускается асимметрия право- и левонаправленного нистагма и асимметрия по лабиринту до 25%.

Дизритмичность и тонический (судорожный) нистагм говорят в пользу центральных вестибулярных нарушений, при которых очаг поражения находится в мозжечке или в центральном мозге.

Монотермальный холодовой тест (по Н. С. Благовещенской). Пациента укладывают на кушетку и приподнимают голову на подушку на угол 30 градусов, чтобы выставить горизонтальный полукружный канал в вертикальное положение.

100 мл воды температурой 25˚С при помощи шприца Жане в течение 10 сек по задне-верхней стенке вливают в наружный слуховой проход. В норме скрытый период калорического нистагма составляет 25-30 сек, продолжительность 50-70 сек, нистагм мелкоразмашистый, клониический, I степени.

При отсутствии реакции пробу повторяют, понизив температуру до 19˚С. при выраженной асимметрии проводят калоризацию водой температурой 49˚С.

Укорочение латентного периода до 15-20 сек. и удлинение продолжительности более 80 сек. следует расценивать как гиперрефлексию или повышение вестибулярной возбудимости. При этом возможно изменение характеристик нистагма – увеличение амплитуды до средне- и крупноразмашистого, возрастание степени до II-III.

Снижение вестибулярной возбудимости (гипорефлексия) характеризуется удлинением латентного периода до 40-50 сек и продолжительностью менее 40 сек (иногда полным отсутствием нистагма).

Наибольшее значение следует придавать выявлению асимметрии калорического нистагма.

Периферическая вестибулярные расстройства характеризуются гиперрефлексией калорического нистагма, сопровождающегося головокружением, выраженными вегетативными проявлениями. Тоничность и дизритмичность нистагма свидетельствуют о ретролабиринтном поражении.

  1. Вращательный тест Барани – пациент в кресле Барани с опущенной вперёд на 30˚ головой (горизонтальные каналы в плоскости вращения). Исследователь с помощью специальной ручки производит 10 полных оборотов кресла за 20 сек в обе стороны с интервалом 5 мин. После остановки кресла обследуемый поднимает голову и фиксирует взгляд на предмете, расположенном на 60-70 см от лица и смещённом от средней линии в сторону противоположную вращению на 45˚. В норме нистагм мелкоразмашистый I степени, длительностью 20-30 сек.

Целесообразно оценивать совокупный результат калорического и вращательного теста: при периферическом головокружении вестибулометрия выявляет асимметрией вестибулярных реакций по уху при калоризации (парез канала), при центральном – отмечается асимметрия вестибулярных калорических реакций по направлению, диссоциация результатов калорической и вращательной проб.

  1. Тесты для диагностики ДППГ

Диагноз ДППГ ставят на основании изучения анамнеза пациента и физикального обследования. Нарушения слуха при этом заболевании, как правило, не наблюдаются. ДППГ проявляется приступами головокружения, которые связаны с изменением положения головы пациента, в частности при поворотах в постели, после подъема с кровати, при запрокидывании или опускании головы. Приступ может также сопровождаться тошнотой, рвотой, неустойчивостью и потерей равновесия.

При выполнении пробы Дикса-Холлпайка пациент сидит на кушетке, при этом его голова повернута примерно на 45° вправо или влево, в зависимости от тестируемой стороны.

Далее больного резко укладывают на спину, при этом голову запрокидывают на 30° назад, сохраняя разворот на 45° в тестируемую сторону.

При положительной пробе у неподвижно лежащего в такой позе пациента возникает характерный смешанный торсионно-вертикальный нистагм с движением верхнего полюса глаза в направлении больного уха и вверх, в случае поражения заднего полукружного канала.

Латентный период перед появлением нистагма при каналолитиазе составляет 1-5 секунд, при купулолитиазе – 10-20 секунд. После возвращения пациента в исходное положение сидя, возможно появление ротаторного, направленного в обратную сторону реверсивного нистагма в сочетании с головокружением или без такового.

При выполнении модифицированной пробы Дикса пациент сидит на кушетке таким образом, чтобы его ноги не касались пола. Затем голову больного поворачивают на 45° в одну сторону и кладут на противоположную.

При положительной пробе у пациента наблюдаются описанные выше реакции, свидетельствующие о наличии ДППГ заднего или переднего полукружного канала. Далее больного возвращают в исходное положение сидя и наблюдают за ним на предмет наличия нистагма в данном положении.

Затем процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону.

При выполнении вращательного теста, используемого для диагностики ДППГ горизонтального полукружного канала, пациент лежит на спине с поднятой вверх на 30° головой. Затем он поворачивает голову в одну сторону и удерживает ее в таком положении в течение одной минуты.

Проба считается положительной в случае появления после небольшого латентного периода горизонтального нистагма, менее склонного к истощению, ввиду перемещения отолитов в просвете канала.

При горизонтальном каналолитазе нистагм геотропный, направлен к обращенному вниз уху, а в быстрой фазе – к центру земли, характеризуется истощением и длится не более 60 секунд. При купулолитазе нистагм апогеотропный, постоянный, направлен к обращенному вверх уху.

При каналолитазе пораженный полукружный канал, как правило, определяют по направлению нистагма наибольшей интенсивности.

Поделитесь с Вашими друзьями:

Источник: https://medpan.ru/golovokrujenie.html?page=6

Тест для определения головокружения

Физикальное обследование: 1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus - SpNy) проводят

Диагностический алгоритм при головокружении можно представить следующим образом.

  • Установление факта наличия головокружения.
  • Установление типа головокружения.
  • Выяснение причин возникновения головокружения.
  • Выявление неврологической или отиатрической симптоматики (осмотр ЛОР-врача).
  • Инструментальные исследования в зависимости от выявленных симптомов (нейровизуализация, исследование слуха, вызванных потенциалов и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Этот диагноз основывается главным образом на следующих 6 характерных проявлениях.

  1. Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и рутинная постурография.
  2. Постуральное головокружение описывается больным как флюктуирующая неустойчивость, часто в форме приступов (секунды или минуты), или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
  3. Приступы головокружений появляются спонтанно, но часто связаны с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) или социальной ситуацией (универмаг, ресторан, концертный зал, собрание и т.п.), от которых больному трудно отказаться и которые воспринимаются им как провоцирующие факторы.
  4. Тревога и вегетативные симптомы сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.
  5. Типичен обсессивно-компульсивный тип личности, аффективная лабильность и слабо выраженная реактивная депрессия (в ответ на головокружения).
  6. Начало заболевания часто следует за периодом пережитого стресса или после заболевания с вестибулярными расстройствами.

Похожие головокружения могут иметь место в картине агорафобических расстройств и (реже) панических атак, в картине функционально-неврологических (демонстративных) нарушений или входить в качестве составной части сложных соматоформных расстройств наряду с другими (желудочно-кишечными, болевыми, дыхательными, сексуальными и прочими) соматическими нарушениями, которые не могут быть объяснены каким-либо реальным заболеванием. Чаще всего в таких случаях имеет место «псевдоатаксия» в контексте тревожно-фобических и (или) конверсионных расстройств. Этот тип головокружений труден для объективизации и диагностируется на основе позитивной диагностики психических (невротических, психопатических) расстройств и исключения органической природы заболевания.

В то же время наличие аффективного сопровождения головокружения в виде ощущений тревоги, страха или даже ужаса не исключает органической природы головокружений, так как любые головокружения: и системные (особенно пароксизмальные) и несистемные сами по себе чрезвычайно стрессогенны, что всегда необходимо учитывать в процессе их лечения.

При осуществлении дифференциального диагноза головокружений самым важным является анализ жалоб больного и сопутствующих соматических и неврологических проявлений.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Нередко пациенты вкладывают в понятие головокружения самый разнообразный смысл, включая, например, нарушения чёткости зрения, ощущение тошноты, головную боль и пр.

В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание жалоб.

Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера нистагма (его направленность, симметричность, связь с положением головы и др.), состояния черепных нервов и чёткости выполнения координаторных проб, а также выявление очагового неврологического дефицита.

Многим больным требуется обследование отиатра или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения. Даже полноценное обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения.

Существенное диагностическое значение имеют темп развития заболевания, предшествующие ему события и провоцирующие факторы: острое начало более характерно для периферического поражения, тогда как постепенное развитие — для центрального.

Для периферического поражения типичны нарушения слуха (шум в ухе, заложенность, тугоухость), тогда как симптомы поражений других отделов головного мозга (больших полушарий, ствола) свидетельствуют в пользу центрального поражения. Выраженные вестибулярные нарушения с тяжёлой тошнотой, повторной рвотой чаще наблюдают при вестибулярном патологическом процессе.

Возникновение или усиление головокружения при перемене положения головы в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о периферическом поражении и относительно доброкачественном характере процесса. Помощь в установлении диагноза может оказать информация о перенесённых воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, интоксикациях (в том числе лекарственных), травмах головы.

При неврологическом обследовании особое внимание следует уделить нистагму.

Вначале проверяют наличие нистагма при взгляде перед собой (спонтанный нистагм), затем — при взгляде в стороны, при отведении глазных яблок на 30° от среднего положения (вызываемый взглядом нистагм).

Возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с) свидетельствует о периферическом поражении.

Исключительно важное значение в диагностике ДППГ имеет проба Холлпайка. Пациент с открытыми глазами сидит на кушетке, повернув голову на 45° вправо.

Слегка поддерживаемый за плечи, больной быстро опускается на спину так, чтобы его голова свешивалась с края кушетки на 30°. Затем исследование повторяют с поворотом головы в другую сторону.

Пробу считают положительной, если через несколько секунд пребывания в конечном положении возникает системное головокружение и появляется горизонтальный нистагм.

Отиатрическое обследование включает осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости (тесты Вебера и Ринне).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Исключительное значение имеют КТ или МРТ головы для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса, других структурных изменений приобретённого и врождённого характера. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.

При подозрении на сосудистую этиологию заболевания следует провести ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов (или МР-ангиографию).

Впрочем следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств.

В ещё большей степени это касается изменений шейного отдела позвоночника: выявленные остеохондроз, остеоартроз, спондилёз исключительно редко имеют какое-либо отношение к возникновению головокружения.

При подозрении на инфекционные заболевания целесообразно исследование клеточного состава крови, определения антител к предполагаемым возбудителям.

При сопутствующих нарушениях слуха целесообразно проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов.

Регистрация аудиограммы после приёма глицерола (тест с дегидратацией, позволяющей уменьшить выраженность эндолимфатического гидропса) позволяет обнаружить улучшение восприятия низких частот и улучшение разборчивости речи, что свидетельствует в пользу болезни Меньера. Объективным методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.

Не следует забывать о проведении ЭЭГ для исключения пароксизмальной или эпилептической активности в височных отведениях или признаков дисфункции ствола головного мозга.

Общий анализ крови; определение сахара крови натощак; азот мочевины в крови; электролиты (Na, К, О) и СО2; исследование ликвора; рентгенографию грудной клетки, черепа и внутреннего слухового прохода; рентгенографию шейного отдела позвоночника; ультрозвуковую допплерографию магистральных артерий головы; компрессионно-функциональные пробы, дупплексное сканирование, транскраниальную допплерографию с фармакологическими пробами, КТ или МРТ; ЭКГ; отоневрологическое исследование с аудиографией и исследованием вестибулярного паспорта; офтальмодинамометрию; массаж каротидного синуса; кардиоваскулярные пробы. В случае необходимости терапевтом могут быть рекомендованы и другие исследования.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

источник

Обследование пациента с вестибулярным головокружением в условиях городской поликлиники. Возможно ли это?

Рассмотрены подходы к диагностике истинного (вестибулярного, системного) головокружения. Предложен ряд простых диагностических тестов, не требующих применения дополнительного оборудования, которые помогают достаточно точно определить уровень поражения вес

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Истинное (вестибулярное, системное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным.

Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга.

Центральное вестибулярное головокружение возникает при повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазо­двигательными ядрами и их собственными связями, нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга [1].

Наиболее часто встречающиеся случаи системного головокружения можно разделить на три группы:

1) головокружение, сопровождающееся тугоухостью; 2) головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;

3) головокружение с центральными неврологическими симптомами [2].

Периферическое вестибулярное головокружение — это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак).

При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев.

Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента.

Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение — процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне [1].

Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют; при изменении позиции глаз вправо или влево — изменяется и направление нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в его диагностике. Так, при упоминании пациентом жалобы на головокружение необходимо попросить его описать свои ощущения, не используя слово «головокружение».

Врачу следует акцентировать внимание на описании вращательного головокружения, уточнить направление движения неподвижных предметов видимой обстановки или собственного тела (свидетельствует об истинности головокружения).

Жалобы на «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов) свидетельствуют о двустороннем угнетении функции периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярных аппаратов).

Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для отолитового синдрома.

Ощущения толчка вперед, назад, в стороны (пропульсия, ретропульсия, латеропульсия) с высокой долей вероятности указывают на поражение ствола мозга.

Диплопия, дизартрия, потеря чувствительности, парезы, сопутствующие головокружению, характерны для повреждения задней черепной ямки (включая ишемию), базилярной мигрени.

Сведения о продолжительности головокружения важны для установки предположительного диагноза и сужения рамок дифференциально диагностического поиска.

На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы.

Ряд простых диагностических тестов, не требующих применения дополнительного оборудования, помогают достаточно точно определить уровень поражения вестибулярной системы.

1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus — SpNy) проводят при взоре прямо, вправо, влево.

Расстояние от глаз испытуемого равно до предмета, на котором фиксируется взор, 30–50 см, отведение — 30°, направление Ny определяют по его быстрой фазе (качество исследования повышается при использовании очков Френцеля (Френзеля) (Frenzel glasses) (+ 20D), электронистагмогафии/видеонистагмографии).

Нистагм оценивают по направлению; по интенсивности: I ст. — при взоре в сторону быстрого компонента, II ст. — при взоре прямо, III ст. — при взоре в сторону медленного компонента, по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый) и частоте.

При периферическом головокружении спонтанный нистагм горизонтальный или горизонтально-ротаторный, клонический, однонаправленный и соответствующий раздражению или угнетению лабиринта.

При центральном — спонтанный нистагм является ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону его медленного компонента.

Спонтанный нистагм отсутствует либо является множественным — разнонаправленным, меняющимся, клонотоничным, не соответствующим выраженности головокружения.

2. Проведение теста плавного слежения необходимо, поскольку большинство вестибулометрических тестов основываются на оценке движения глаз, важно оценить состояние собственно глазодвигательной функции конкретного обследуемого.

Данный тест дает возможность выявить асимметричные движения, «догоняющие» (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения центральной нервной системы (нарушения глазодвигательной функции, поражение зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке).

Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо-влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

3. Тест саккад — два предмета (например, кончики карандашей) устанавливаются на расстоянии 50–60 см от лица больного, формируя угол 30–40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования повышается при слежении за движущимися стимулами (например, карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады).

Саккады — это быстрые содружественные отклонения глаз (длительностью от 10 мсек до 80 мсек) в быструю фазу вестибулярного и оптомоторного нистагмов, начальная фаза реакции прослеживания, когда скачком глаза «захватывается» движущаяся зрительная цель при зрительном обследовании внешнего мира.

Отклонение результатов от принятой нормы может свидетельствовать о наличии ретролабиринтных нарушений.

4. Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося барабана с нанесенными на него черными и белыми полосами. Барабан вращается рукой исследователя или приводится в движение мотором с определенной скоростью.

Больной располагается на расстоянии 1 метра от цилиндра. Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об./мин.

Для ретролабиринтных нарушенияй характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменение формы нистагменных циклов.

5. Проба Ромберга проводится для выявления статической атаксии. Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки у обследуемого подняты вперед, пальцы разведены.

При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) покачивание или падение происходит в сторону менее активного лабиринта.

При слабо выраженных проявлениях дистаксии, а также с экспертной оценкой пробы Ромберга усложняется (например, пациента просят оторвать одну из ступней от пола).

6. Проба Бабинского–Вейля. Пациента просят с закрытыми глазами повторить несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад по прямой линии.

При заболеваниях преддверно-улиткового органа отмечается значительное отклонение от первоначального направления, иногда на 90° и более, в сторону патологического очага. Проба также положительна при некоторых заболеваниях мозжечка.

Пациент отклоняется от намеченного направления в сторону поражения, траектория его передвижений образует фигуру звезды.

Источник: https://nstone51.ru/golovokruzhenie/test-dlya-opredeleniya-golovokruzheniya/

Нистагм. Тест спонтанного нистагма. Тесты по вестибулометрии. Спонтанный нистагм. Графики для теста спонтанного нистагма. Относительная пупиллометрия

Физикальное обследование: 1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus - SpNy) проводят

Тест спонтанного нистагма используется для записи неспровоцированных движений глаз. Во избежание искажений, создаваемых любой визуальной стимуляцией, рекомендуется использовать режим светоизоляции.

Графики для теста спонтанного нистагма

Все графики теста спонтанного нистагма имеют общую ось времени. В тесте спонтанного нистагма доступны следующие графики измерений:

  • Поле статистических данных
  • График горизонтальной позиции центра зрачка
  • График горизонтальной скорости медленной фазы
  • График вертикальной позиции центра зрачка
  • График вертикальной скорости медленной фазы
  • График зависимости диаметра зрачка от времени (относительная пупиллометрия)

Рис. 1: Поле статистических данных теста спонтанного нистагма

В поле статистических данных показывается статистика ударов нистагма левого и правого глаза. Для каждого направления удара нистагма (вправо, влево, вверх, вниз) вычисляются следующие параметры:

  • avg. SPV (средняя скорость медленной фазы) – средняя скорость медленных фаз всех распознанных ударов нистагма [°/с]
  • max. SPV (максимальная скорость медленной фазы) – максимальная скорость медленных фаз из всех распознанных ударов нистагма [°/с]
  • beats/sec (количество ударов в секунду) – частота ударов (количество ударов, разделенное на время записи) [Гц]
  • beats (количество ударов) – количество распознанных ударов нистагма

Примечание: поле статистических данных доступно только в том случае, если используется алгоритм дискретного анализа нистагма.

Горизонтальная и вертикальная позиция глаза

Горизонтальная и вертикальная позиции глаза отображаются на двух разных графиках. Положительные значения углов соответствуют движениям глаз вправо и вверх. Соответственно, отрицательные значения углов соответствуют движениям влево и вниз.

Горизонтальная и вертикальная скорость медленной фазы

Оба графика показывают скорость медленной фазы (SPVslow phase velocity) горизонтальных и вертикальных движений в градусах в секунду. Положительные значения показывают SPV для ударов влево и вниз, а отрицательные значения представляют SPV для ударов вправо и вверх.

Диаметр зрачка (относительная пупиллометрия)

Этот график показывает, как изменяется во времени диаметр зрачка и может использоваться для относительной пупиллометрии.

Результат измерений диаметра зрачка показывается в пикселях и соответствует размеру изображения зрачка на CCD-чипе видеокамеры.

Размер зрачка указывается в относительных единицах, поскольку в рамках данной методики абсолютный размер зрачка в миллиметрах уточнить нельзя, хотя принципиально такая возможность существует.

Анализ нистагма

Анализ нистагма – одна из основных функций программного обеспечения нистагмографа. Программа производит поиск ударов нистагма в записи движений глаза и автоматически распознаёт их. В дополнение к распознаванию ударов нистагма, программа также вычисляет другие важные параметры, например скорость медленной фазы и частоту ударов нистагма.

Программное обеспечение имеет два различных алгоритма автоматического анализа нистагма:

  • Непрерывный анализ нистагма
  • Дискретный анализ нистагма

Непрерывный анализ нистагма

В системах видео нистагмографии с CCD ИК-видеокамерами, данные регистрируются с частотой 25 кадров в секунду для систем PAL и 30 кадров в секунду для систем NTSC. При непрерывном анализе нистагма расчитывается текущая скорость движения глаза для каждой точки данных, получаемой во время измерения.

Как только скорость движения глаза превышает максимальное значение, распознаётся начало быстрой фазы. Конец быстрой фазы определяется в тот момент, когда скорость глаза падает ниже максимального значения.

Пороговые значения, используемые для определения исходной и конечной точек быстрой фазы, подстраиваются автоматически, а распознанные точки отображаются графически.

Скорость медленной фазы определяется при помощи временного сглаживания (низкочастотной фильтрации) скорости, расчитываемой вне распознанных саккад и артефактов.

Во время саккад или артефактов её скорость приравнивается к среднему между скоростью в начале и сразу после саккады.

Низкочастотная фильтрация скоростей адаптирована к соответствующим требованиям тестов для того, чтобы избежать искажения результатов.

Преимуществом этой методики анализа нистагма является то, что скорость движения глаза определяется для каждой точки данных, что даёт непрерывную оценку характера движения глаз.

Недостатком этого метода анализа является то, что в методиках с низкой активностью нистагма, например в тесте спонтанного нистагма, скорость медленной фазы может быть определена для каждой точки данных, однако для каждого удара нистагма не определяется отдельного значения.

Если непрерывный анализ используется при ударах нистагма, лишь изредка появляющихся на записи, то истинная скорость нистагма не может быть правильно определена. Для решения этой проблемы используется методика дискретного анализа нистагма.

Дискретный анализ нистагма

Методика дискретного анализа нистагма состоит в поиске пилообразных движений глаз, характерных для обычного нистагма, которые распознаются по быстрой фазе, которой предшествует медленная фаза противоположного направления.

VL = AL/ TL (скорость медленной фазы)

VS = AS/TS (скорость быстрой фазы)

Рис. 2: Схематическое изображение удара нистагма

Возможные удары нистагма распознаются, если выполнены следующие условия:

  • Расчитанная скорость превышает заданную минимальную скорость VSmin, установленную для быстрой фазы
  • Амплитуда быстрой фазы превышает заданную минимальную амплитуду ASmin, установленную для быстрой фазы
  • Время, прошедшее с последней быстрой фазы, превышает заданную минимальную длительность TLmin, установленную для медленной фазы

Если эти условия соблюдаются, проверяются следующие формальные критерии идентификации удара нистагма:

  • Ускорение и направление во время фазы возврата
  • Амплитуда медленной фазы
  • Скорость медленной фазы
  • Длительность медленной фазы
  • Допустимые отклонения точек данных от расчитанной линии регрессии (относительное значение)

Чем большее значение установлено, тем более линейным должно быть движение глаза для того, чтобы оно было распознано как медленная фаза.

Преимущества дискретного анализа нистагма

Методику дискретного анализа нистагма выбирают в том случае, если нужно определить, как часто появляются спорадические удары нистагма.

Это особенно важно для сеансов выявления спонтанного нистагма, поскольку каждый удар нистагма распознаётся и затем анализируется его частота, амплитуда и скорость.

Даже при калорических тестах этот анализ может давать хорошие результаты, особенно если есть только низкая реакция на орошение.

Эта методика анализа считается предпочтительной для следующих тестов:

  • Тест спонтанного нистагма
  • Калорический тест
  • Тест фиксированного взгляда

Дополнительная информация:

  • Описание тестов по диагностике вестибулярного аппарата
  • Спецификация на нистагмограф и окулограф

Источник: https://www.astek-npo.ru/vng_nystagmus

Обследование пациента с вестибулярным головокружением в условиях городской поликлиники. Возможно ли это?

Физикальное обследование: 1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus - SpNy) проводят

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, 

кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног. 

Истинное (вестибулярное, системное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное

головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Центральное

вестибулярное головокружение возникает при повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазодвигательными

ядрами и их собственными связями, нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга.

Наиболее часто встречающиеся случаи системного головокружения можно разделить на три группы:

1) головокружение, сопровождающееся тугоухостью;

2) головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;

3) головокружение с центральными неврологическими сим-

птомами.

Периферическое вестибулярное головокружение — это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак).

При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону.

Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается

спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента.

Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма).

Как правило, периферическое вестибулярное головокружение — процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается вегета-тивными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют; при изменении позиции глаз вправо или влево — изменяется и направление нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в его диагностике.

Так, при упоминании пациентом жалобы на головокружение необходимо попросить его описать свои ощущения, не используя слово «головокружение».

Врачу следует акцентировать внимание на описании вращательного головокружения, уточнить направление движения неподвижных предметов видимой обстановки или собственного тела (свидетельствует об истинности головокружения).

Жалобы на «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов) свидетельствуют о двустороннем угнетении функции периферического отдела

вестибулярного анализатора (вестибулярных аппаратов). Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного

средства характерны для отолитового синдрома. Ощущения толчка вперед, назад, в стороны (пропульсия, ретропульсия, латеропульсия) с высокой долей вероятности указывают на поражение ствола мозга.

Диплопия, дизартрия, потеря чувствительности, парезы, сопутствующие головокружению, характерны для повреждения задней черепной ямки (включая ишемию), базилярной мигрени.

Сведения о продолжительности головокружения важны для установки предположительного диагноза и сужения рамок дифференциально диагностического поиска. На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы.

Ряд простых диагностических тестов, не требующих применения дополнительного оборудования, помогают достаточно точно определить уровень поражения вестибулярной

системы.

1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus — SpNy) проводят при взоре прямо, вправо, влево.

Расстояние от глаз испытуемого равно до предмета, на котором фиксируется взор, 30–50 см, отведение — 30°, направление Ny определяют по его быстрой фазе (качество исследования повышается при использовании очков Френцеля (Френзеля) (Frenzel glasses) (+20D), электронистагмогафии/видеонистагмографии). Нистагм оценивают по направлению; по интенсивно-

сти: I ст. — при взоре в сторону быстрого компонента, II ст. — при взоре прямо, III ст. — при взоре в сторону медленного компонента, по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый) и частоте. При периферическом головокружении спонтанный нистагм

горизонтальный или горизонтально-ротаторный, клонический, однонаправленный и соответствующий раздражению или угнетению лабиринта. При центральном — спонтанный нистагм является ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону его медленного компонента.

Спонтанный нистагм отсутствует либо является множественным — разнонаправленным, меняющимся, клонотоничным, не соответствующим выраженности головокружения.

2.

Проведение теста плавного слежения необходимо, поскольку большинство вестибулометрических тестов основываются на оценке движения глаз, важно оценить состояние собственно глазодвигательной функции конкретного обследуемого.

Данный тест дает возможность выявить асимметричные движения, «догоняющие» (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения центральной нервной системы (нарушения глазодвигательной функции, поражение зон

коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке). Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо‑влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

3. Тест саккад — два предмета (например, кончики карандашей) устанавливаются на расстоянии 50–60 см от лица больного, формируя угол 30–40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования повышается при слежении за движущимися стимулами (например, карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады).

Саккады — это быстрые содружественные отклонения глаз (длительностью от 10 мсек до 80 мсек) в быструю фазу вестибулярного и опто-моторного нистагмов, начальная фаза реакции прослеживания, когда скачком глаза «захватывается» движущаяся зрительная цель при зрительном обследовании внешнего мира. Отклонение результатов от принятой нормы может свидетельствовать о наличии ретролабиринтных нарушений.

4. Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося барабана с нанесенными на него черными и белыми полосами. Барабан вращается рукой исследователя или приводится в движение мотором с определенной скоростью.

Больной располагается на расстоянии 1 метра от цилиндра. Частота опто-кинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об./мин.

Для ретролабиринтных нарушенияй характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменение формы нистагменных циклов.

5. Проба Ромберга проводится для выявления статической атаксии. Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки у обследуемого подняты вперед, пальцы разведены.

При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) покачивание или падение происходит в сторону менее активного лабиринта.

При слабо выраженных проявлениях дистаксии, а также с экспертной оценкой пробы Ромберга усложняется (например, пациента просят оторвать одну из ступней от пола).

6. Проба Бабинского–Вейля. Пациента просят с закрытыми глазами повторить несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад по прямой линии.

При заболеваниях преддверно-улиткового органа отмечается значительное отклонение от первоначального направления, иногда на 90° и более, в сторону патологического очага. Проба также положительна при некоторых заболеваниях мозжечка.

Пациент отклоняется от намеченного направления в сторону поражения, траектория его передвижений образует фигуру звезды.

7. Шаговый тест Унтерберга/Фукуды. На полу рисуют три концентрические окружности с диаметрами 0,5 м, 1 м и 1,5 м. В этих  окружностях чертят четыре перпендикулярные линии. Больному

предлагают стать в центре и подравняться по одной из линий. Дале ему предлагают сделать 100 шагов на месте с закрытыми глазами. При выполнении пробы учитывают три важнейших параметра: 

1) расстояние смещения; 

2) угол смещения; 

3) вращение (угол поворота). 

Нормальным является линейное смещение вперед на расстояние в пределах 0,2–1,0 м, на угол до 30° и поворот до 30°. Отсутствие смещения или смещение назад, особенно сочетанное

с широким раскачиванием, рассматривают как грубое нарушение. Направление смещения может указывать латерализацию периферического поражения. Примечание: иногда стоит корректировать

нормативные данные с учетом роста и длины шага пациента.

8. Проба Циммермана. Больного устанавливают в позу Ромберга с открытыми глазами и предлагают максимально отклониться назад. Применяется для дифференциальной диагностики причины нарушения статического равновесия: обусловлены ли они поражением вестибулярного анализатора

или связаны с заболеванием мозжечка. В норме и при поражении вестибулярного аппарата вместе с отклонением туловища назад одновременно наблюдается сгибание ног в коленных

суставах. У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, остаются прямыми. Аналогичная картина отмечается и при выполнении данной пробы с закрытыми глазами (проба должна производиться с помощником, который подстраховывает больного в случае потери им равновесия).

9. Проба «отолитовой» походки. Обследуемому предлагают провести с закрытыми глазами 10 медленных наклонов головы во фронтальной плоскости (к правому и левому плечу) в тече-

ние 60 с, что приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток сферического мешочка. После выполнения последнего упражнения голова обследуемого остается наклоненной к плечу

на 30–40°, глаза по-прежнему закрыты. В таком положении ему предлагают быстро идти вперед. Проба основана на учете влияния рефлексов мешочков преддверия на тонус мышц.

Предложена А. X. Миньковским (1974). При поражении лабиринта наблюдается отклонение походки в сторону наклона головы («саккулярная» походка). Через 5 мин исследование повторяют, рекомендуя при тех же условиях выполнить 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30–40° от вертикали), что способствует раздражению рецепторов эллиптического мешочка.

После этого обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой. В случае поражения вестибулярного аппарата наблюдается «утрикулярная» походка, напоминающая петушиную — высокое поднятие ног, топтание на месте. Согласно данным А. X. Миньковского (1974), «саккулярная» и «утрикулярная» походка четко проявляются при вестибулярных расстройствах и отсутствует у здоровых людей.

10. Head-thrust test (HTT)/Head-impulse test (HIT). Пациент фиксирует взгляд на переносице врача, шея пациента расслаблена. Врач резко поворачивает голову пациента в сторону

и наблюдает за движением глаз во время поворота. В норме при резком повороте головы глаза смещаются в противоположную повороту сторону, что позволяет сохранить фокус на цели. При угнетении лабиринта глаза пациента сначала следуют вместе с головой, а после остановки возникает саккада рефиксации взора на цели (переносице врача).

11. Head-shake test (HST). Пациент опускает голову вперед на 30° (горизонтальный полукружный канал в горизонтальной плоскости). Врач поворачивает (встряхивает) голову пациента из стороны в сторону с амплитудой 30° и частотой 2 Гц в течение 20 секунд.

Возникающий после встряхивания головы нистагм — симптом нарушения баланса между горизонтальными полукружными каналами (находившимися в плоскости вращения).

При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора нистагм направлен в сторону более активно работающего

лабиринта. При центральном вестибулярном синдроме нистагм длительный, вертикальный (после встряхивания головы в горизонтальной плоскости), движение глаз во время нистагма несо-

пряженное.

12. Тест субъективной вертикали. Попросите пациента закрыть глаза и дайте карандаш, попросив держать его вертикально. Нарушение восприятия вертикали свидетельствует о поражении

мешочков преддверия лабиринта. В норме отклонение субъективной вертикали пациента от эталона составляет не более 5°.

13. Тест Дикса–Холпайка для диагностики ДППГ. Пациента усаживают на кушетку таким образом, чтобы при укладывании голова свободно свисала с края кушетки.

Голову пациента поворачивают на 45° в сторону предполагаемого «больного уха». Взгляд испытуемого сфокусирован на переносице врача. Больного резко укладывают на спину, при этом его голова свисает (запрокинута назад на 30°).

Проба считается положительной, если после непродолжительного латентного

периода (1–5 сек) возникает головокружение и торсионный нистагм, которые длятся в пределах 1 минуты. После стихания головокружения и нистагма больного быстро усаживают в исхо-

дное положение — возникает менее интенсивный и продолжительный реверсивный нистагм в сочетании с легким головокружением, что подтверждает предполагавшийся диагноз ДППГ.

Таким образом, уже на первичном приеме врач-интернист способен провести качественный дифференциально диагностический поиск и безошибочно направить пациента для прохождения дальнейшего высокотехнологичного дообследования и лечения к врачу-специалисту: оториноларингологу-отоневрологу при периферическом или неврологу при центральном вестибулярном головокружении.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКО ФМБА России, Москва

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ОКТЯБРЬ 2014, № 10,

Источник: http://russiannurse.ru/index.php/interes/29-nevrologiy-/1045-med.html

Medic-studio
Добавить комментарий