Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ: Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте

Рубцы и Шрамы: причины образования, классификация, лечение

Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ: Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте

Процесс реабилитации пациентов в послеоперационном периоде тесно связан с заживлением раны и формированием послеоперационного рубца.

  У большинства пациентов с обширными повреждениями различной этиологии на месте поражения формируются патологические рубцы, приводящие к нарушению функции конечностей, деформации тела и лица, повышению уровня инвалидизации.

  Одним из способов уменьшения травматичности проводимых операций служит снижение объема операционной раны путем внедрения малоинвазивных (эндоскопических, лапароскопических, торакоскопических и т. д.) операций и применение щадящих методов закрытия ран (в т. ч. внутрикожного рассасывающегося шва).

  • Образование рубца
  • Патогенез
  • Классификация рубцов
  • Лечение рубцов

В настоящее время четкого разделения терминов «рубец» и «рубцовая ткань» нет.
  По своей сути рубец представляет собой соединительнотканное образование, которое формируется в процессе заживления раны, а рубцовая ткань возникает в последней фазе раневого процесса – фазе эпителизации .

  Процесс формирования рубца включает в себя внешние (объем, локализация, вид заживления раны) и внутренние факторы (реактивность организма, особенность строения соединительной ткани и т. д.).

Выраженность рубцового процесса зависит от объема повреждения: он больше при глубоком повреждении с поражением потовых и сальных желез, волосяных фолликулов.

В процессе заживления раны условно выделяют несколько фаз, сменяющих и часто наслаивающихся друг на друга: фаза экссудации и воспаления, фаза пролиферации, фаза реорганизации.

  • В 1-ю фазу (экссудации и воспаления) происходит активация системы свертываемости крови и образование тромбоцитарно-фибринового сгустка на месте повреждения, что приводит к остановке кровотечения и созданию временной матрицы, состоящей из гликопротеинов (коллаген), протеогликанов и гиалуроновой кислоты, служащей основой для синтеза соединительной ткани. В дальнейшем на фоне фибринолиза и разрушения тромбоцитов происходит выброс многочисленных факторов роста (трансформирующий фактор роста β, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста тромбоцитов и др.) и аттракция нейтрофилов, фагоцитирующих чужеродные частицы и активирующих кератиноциты и макрофаги.
  • Во 2-ю фазу (пролиферации) происходит формирование молодой соединительной ткани, богатой сосудами и клетками, и синтез коллагена фибробластами. Особенностью данной фазы является преобладание в тканях послеоперационного рубца эмбрионального коллагена (III типа), представляющего собой тонкие волокна и характеризующегося эластичностью и хорошей растяжимостью. В дальнейшем коллаген III типа замещается на менее эластичный коллаген I типа. Одновременно с этим миофибробласты синтезируют белки актин и десмин, улучшающие сближение краев раны.
  • В 3-ю фазу заживления раны (фаза реорганизации) происходит синтез сократительных белков и различных компонентов внеклеточного матрикса фибробластами. Фибробласты, тучные клетки и макрофаги синтезируют матриксные металлопротеиназы, которые разрушают компоненты внеклеточного матрикса. Таким образом, в фазе реорганизации осуществляется поддержка баланса между синтезом и деструкцией коллагена, что приводит к формированию нормального рубца.

Патогенез формирования патологического рубца

Достоверные причины развития гипертрофических и келоидных рубцов в настоящее время не выявлены. В основе образования таких рубцов лежат нарушения процессов синтеза и деградации коллагена на различных этапах формирования рубца, нарушения обусловлены следующими причинами:

  • 1) интенсификация синтеза коллагеновых волокон в послеоперационной ране в течение длительного времени;
  • 2) влияние различных факторов роста (трансформирующий фактор роста β) на развитие гипертрофических рубцов путем стимуляции ангиогенеза, синтеза коллагена, пролиферации фибробластов, ингибиции деградации цитоплазматического матрикса;
  • 3) повышение активности ингибиторов металлопротеиназ, приводящее к образованию избыточного коллагена и фибронектина;
  • 4) нарушения процессов апоптоза фибробластов послеоперационной раны на фоне супрессии белка р53, являющегося регулятором клеточного цикла.

Патологические рубцы могут появляться в любом возрасте, но чаще всего они встречаются у молодых пациентов. Это связано с особенностями их кожного покрова – эластичностью и растяжимостью за счет синтеза большого количества коллагена, в то время как у пожилых пациентов кожа более ригидная.

Классификация рубцов

В настоящее время принята следующая классификация рубцов.

  • I. Физиологические (нормотрофические) рубцы.
  • II. Патологические рубцы:
    • 1. Атрофические рубцы: • колотые • прямоугольные • закругленные • стрии
    • 2. Гипертрофические рубцы
    • 3. Келоидные рубцы: А. По этиологии: истинные келоидные рубцы; ложные келоидные рубцы; Б. По морфологии: фибробластические (активные); фиброзные (стабильные).
  • Нормотрофические рубцы развиваются вследствие физиологически протекающего процесса заживления раны.

Развитие атрофических рубцов происходит на месте язвенных дефектов, пиогенных инфильтратов, инфекционных гранулем, в очагах хронического воспаления.
  Основным отличием атрофических рубцов является отсутствие клеток и сосудов, атрофия дермы и выраженный фиброз. Также для стрий характерен разрыв эластических волокон вместе с дефицитом коллагена и эластина.

Гипертрофические рубцы характеризуются достаточно плотной консистенцией, они возвышаются над поверхностью кожи, но не выходят за границы повреждения. При гистологическом исследовании отмечается разрастание коллагеновых волокон, увеличение количества фибробластов, наличие развитой сосудистой сети.

Келоидный рубец представляет собой новообразование незрелой соединительной ткани, распространяющейся за пределы зоны повреждения и характеризующейся наличием большого количества фибробластов и облитерированных сосудов, пучков коллагеновых волокон, образующих узловые структуры.

В настоящее время деление келоидных рубцов на истинные (возникающее спонтанно) и ложные (возникающие на месте микротравмы) претерпело некоторые изменения, т. к. было доказано, что истинные келоидные рубцы также возникают на фоне микротравматизации послеоперационной раны.

Лечение рубцов

Проблема лечения больных с келоидными и гипертрофическими рубцами полостью не решена. Это связано с тем, что единственного эффективного метода ведения таких пациентов не существует.
  Рациональная тактика борьбы с патологическими рубцами включает:

Терапевтические методы

Препараты, применяемые для лечения пациентов с патологическими рубцами, относятся к различным фармакологическим группам и имеют точки приложения в каждой стадии развития рубца.

А. Кортикостероидные препараты. Кортикостероидные препараты являются основными в лечении пациентов с келоидными рубцами. В основе их действия лежит ингибирование синтеза медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов, что приводит к снижению уровня глюкозаминогликанов и коллагена в ране. К препаратам данной группы относятся:

  • Гидрокортизон, применяется в виде инъекций и местно;
  • Триамцинолона ацетат, применяется инъекционно в зону повреждения с интервалом 4–6 нед.
  • Бетаметазона дипропионат, применяется в виде топических форм. Особенностью действия этого препарата является уменьшение рельефа рубцовой ткани за счет изменения кинетики фибробластов и резорбции соединительной ткани.

При применении кортикостероидных препаратов возможно развитие таких осложнений, как атрофия кожи, телеангиоэктазии и нарушение пигментации.

Б. Ферментные препараты. К ферментным препаратам, применяемым в лечении пациентов с патологическими рубцами, относятся коллагеназы и гиалуронидазы, гидролизирующие коллаген и гликозаминогликаны в рубцовой ткани с дальнейшим восстановлением нормального состава и структуры внеклеточного матрикса.

Специфическим субстратом гиалуронидазы являются гликозаминогликаны – «цементирующее» вещество соединительной ткани. В результате гидролиза уменьшается вязкость гликозаминогликанов, способность связывать воду и ионы металлов.

Как следствие, увеличивается проницаемость тканей, улучшается их трофика, уменьшаются отеки, повышается эластичность рубцово-измененных участков.   Эффект наиболее выражен в начальных стадиях патологического процесса. Проблемой многих ферментных препаратов является их инактивация при введении.

Указанного недостатка лишен препарат Лонгидаза®, представляющий собой конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем, благодаря чему клинический эффект препарата выше, чем нативного фермента.

  Конъюгация повышает устойчивость гиалуронидазы к действию температуры и ингибиторов, увеличивает эффективность, приводит к пролонгированию действия, сохраняя фармакологические свойства носителя, обладающего хелатирующей, антиоксидантной, противовоспалительной активностью.

Благодаря своим политропным свойствам Лонгидаза® подавляет обратную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани, оказывает противофиброзное действие, ослабляет выраженность воспалительной реакции. Хорошо переносится пациентами.

Для профилактики формирования гипертрофического рубца после хирургических операций или в случае уже сформированного гипертрофического рубца Лонгидазу вводят внутрирубцово или подкожно вблизи места поражения 1 раз в 3 дня, курсом до 15 инъекций в дозировке 3000–4500 МЕ. В зависимости от размера и давности образования рубца возможно чередование подкожного и внутримышечного введения препарата 1 раз в 5 дней в дозировке 3000 МЕ, курсом до 20 инъекций.

Проведенные клинические исследования демонстрируют значительный эффект препарата, заключающийся в уменьшении плотности рубца и восстановлении эластичности кожи, у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцовыми изменениями с различной локализацией и давностью патологического процесса.

В настоящее время появился крем, содержащий стабилизированную гиалуронидазу, – Имофераза®, который может применяться пациентами самостоятельно в домашних условиях для продолжения лечения или ухода. Крем наносится 2 раза в день (не требуется предварительной подготовки кожи), легко впитывается и не оставляет следов на одежде.

Клиническая эффективность средства продемонстрирована авторским коллективом МГМСУ им. Евдокимова. Было обследовано 1622 пациента в 46 медицинских центрах России в возрасте от 18 до 45 лет, с посттравматическими (698 человек, 43,03%), послеожоговыми (98 человек, 6,04%) и ятрогенными (826 человек, 50,93%) рубцами.

У 372 (22,93%) человек регистрировались нормотрофические типы рубцовых изменений кожи, у 1250 (77,07%) – гипертрофические.
  В результате применения крема Имофераза® на протяжении 8 нед. были отмечены статистически значимые уменьшения интенсивности диспигментации на 56,05%, интенсивности кровенаполнения рубцовой ткани на 38,86%; высоты рубцов на 68,47%.

Нежелательных явлений, требующих отмены или уменьшения кратности применения крема, не зафиксировано.

В. Иммуномодуляторы. Применение иммуномодуляторов является относительно новым методом лечения пациентов с патологическими рубцами.

  • Интерферон-α2b, вводится инъекционно в линию шва после иссечения патологического рубца, предотвращает его рецидив за счет угнетения синтеза коллагена типов Ι и ΙΙΙ, которые являются основными структурными компонентами рубцовой ткани;
  • Меглюмина акридонацетат, является индуктором интерферона и воздействует на Т-клеточное звено иммунитета. Препарат оказывает ингибирующее влияние на синтез провоспалительных цитокинов и снижает уровень хронического воспаления в рубце, которое стимулирует рост келоидной ткани.

Г. Витаминотерапия. Применение витаминов местно или путем внутрикожных инъекций является новым направлением в лечении пациентов с патологическими рубцами.

  • Ретинол (витамин А), ускоряет заживление ран, подавляет рост патологической рубцовой ткани, повышает пролиферацию клеток эпидермиса и угнетает пролиферацию фибробластов. Применение витамина А приводит к угнетению роста келоидных фибробластов и снижает уровень коллагена;
  • Токоферол (витамин Е), активный антиоксидант, тормозящий перекисное окисление липидов, стабилизирующий лизосомальные мембраны эндотелиоцитов, что снижает степень эндотелиальной дисфункции.

Д. Флавоноидные соединения. К данной группе препаратов относятся различные фитоэкстракты (кверцетин, кемпферол, протокатехин и др.), применяющиеся местно в составе различных повязок.

Воздействие флавоноидных соединений на развитие рубцовой ткани объясняется их антиокислительными свойствами, способностью ингибировать процесс перекисного окисления липидов и липопероксидации мембранных фосфолипидов, что влияет на активность мембран эндотелиоцитов.

Также отмечается угнетение продукции коллагена и фибронектина за счет ингибирования специфических генов, участвующих в работе некоторых факторов роста.

Е. Аминокислоты. В настоящее время наиболее изучена эффективность глицина в лечении пациентов с патологическими послеоперационными рубцами. Эта аминокислота участвует в процессах образования новых клеток, обладает гидратирующей способностью.

Применение глицина местно позволяет сохранить защитную функцию эпидермиса, а проникновение его в дерму улучшает микроциркуляцию, замедляет процессы деградации соединительной ткани.

Исследования показали, что применение его в высоких дозах позволяет проводить профилактику келоидообразования за счет эндотелиопротекторного действия препарата.

Ж. Комбинированные препараты для лечения пациентов с патологическими рубцами. Многокомпонентные препараты для лечения пациентов с патологическими рубцами обладают большей эффективностью по сравнению с монокомпонентными, т. к. воздействуют на разные звенья процесса образования рубца.

Физиотерапевтические методы лечения рубцов

Данные методы лечения основаны на различных физических воздействиях на патологический рубец и включают:

А. Средства, содержащие силикон (пластины, пластыри, гели) Воздействие силиконовых пластин и пластырей на келоиды осуществляется за счет их равномерного давления на рубец, что приводит к уменьшению объема внеклеточного матрикса и к правильному, упорядоченному расположению коллагеновых волокон в ране.

  Применение силиконовых пластин позволяет постоянно содержать поверхность рубца в увлажненном виде, защищать его от высыхания и травматизации.

Постоянное увлажнение рубцовой ткани способствует восстановлению водного баланса эпидермиса и нормализации активности фибробластов, что препятствует избыточному разрастанию соединительной ткани, а воздействие отрицательно заряженного статического электрического поля силикона может приводить к регрессу келоидного процесса.

Б. Рентгенотерапия. Использование рентгенотерапии обусловлено воздействием ионизирующего излучения на соединительную ткань, что приводит к отеку и разрушению как фибробластов, так и коллагеновых волокон.

Особенностью метода является то, что облучение воздействует только на эпидермис и поверхностные слои дермы (в т. ч. рубец), в то время как нагрузка на подлежащие ткани минимальна.

К противопоказаниям при назначении рентгенотерапии относятся:

  • болезни почек
  • декомпенсация нарушений кровообращения
  • наличие дерматитов

Общая доза облучения составляет 15–20 Гр. Для предотвращения развития келоидного рубца возможно одноразовое облучение раны в день снятия швов.

В. Воздействие низкими температурами (криодеструкция). Криовоздействие на патологический рубец (жидким азотом) приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла и гибели клеток в результате образования микрокристаллов внутри клеток. Недостатком метода являются болезненность и частое развитие гипо- и депигментаций, которые в некоторых случаях могут быть необратимыми.

Г. Лазерная терапия. Применение лазерной терапии у пациентов с патологическими рубцами основано на способности коллагена сокращаться на фоне локального нагрева (при использовании углекислого лазера) или разрушаться в процессе фототермолиза (при использовании импульсных лазеров на красителях).

Использование лазеров приводит к уменьшению размеров рубца и его размягчению.   Однако при использовании только лазерного воздействия на патологический рубец отмечается достаточно высокий процент рецидивов.

Поэтому представляет интерес метод фотофореза, когда предварительно на рубец наносится лекарственный препарат, а затем проводится облучение лазером по контактно-стабильной, квазисканирующей или контактно-лабильной методике.

  Используют низкоэнергетическое инфракрасное лазерное излучение (импульсная мощность составляет 2–8 Вт/имп) с частотой следования импульсов 80 или 1500 Гц. Следует отметить, что препараты Лонгидаза® и Имофераза® могут применяться для фотофореза.

Лонгидазу растворяют в воде для инъекций, процедуры проводятся ежедневно или через день курсом до 15 процедур. Повторные курсы показаны через 2 мес. Данный физиотерапевтический метод наиболее эффективен при свежих рубцах давностью от 2-х недель до 2-х месяцев.

Д. Использование ультразвуковых колебаний в рамках метода ультрафонофореза. Методика осуществляется с помощью сочетанного применения лекарственного препарата (например, Лонгидазы или Имоферазы) и ультразвуковых колебаний в непрерывном или импульсном режиме с частотой 880 кГц – 1 мГц.

  Лонгидазу перед применением разводят в 1 мл жидкости (раствор натрия хлорида 0,9%, вода для инъекций, раствор новокаина и др.

) и наносят на рубец, затем без временного интервала по контактной методике проводится воздействие ультразвуком, интенсивность составляет при локализации процесса на лице 0,2 Вт/см2, при локализации на других участках тела – 0,4–0,8 Вт/см2.

  Общая продолжительность процедуры не превышает 15 мин, процедуры проводятся ежедневно или через день курсом до 20 процедур. Повторный курс ультрафонофореза допускается не ранее чем через 3 мес. Важно отметить, что данный метод в сочетании с внутрирубцовым и подкожным (вблизи места поражения) введением Лонгидазы эффективен для лечения рубцовых изменений давностью даже более 1 года.

Важно!

Следует отметить, что эффективность применения терапевтических и физиотерапевтических средств зависит от срока образования рубца – чем он «старше», тем эффективность лечения меньше.
  Это связано с преобладанием рубцовой ткани и уменьшением количества сосудов в соединительно-тканном образовании, что нарушает его трофику.

Хирургическое лечение рубцов

Хирургическое иссечение келоидных рубцов применяется крайне редко, т. к. травматическое воздействие на рубец практически всегда приводит к рецидиву келоида.

В основе метода лежит удаление рубцовой ткани и создание оптимальных условий для заживления первичным натяжением: сопоставление однородных тканей и краев раны, очищение раны, ушивание раны атравматичной рассасывающейся нитью.

  Хирургическое лечение обязательно должно сопровождаться другими методами профилактики и лечения патологических рубцов.

Корректирующие косметические методы

Применяемые в настоящее время косметические процедуры (пилинги, мезотерапия, дермабразия) выполняют эстетическую коррекцию рубцов небольших размеров, но не имеют какого-либо терапевтического эффекта.

При этом косметические методы можно использовать только в 3-й фазе организации рубца.
  Для получения удовлетворительных результатов косметические процедуры необходимо сочетать с терапевтическими методами.

Профилактика образования патологических рубцов

Процесс заживления послеоперационной раны зависит от объема повреждения и особенностей организма пациента.

Профилактические меры, направленные на предупреждение келоидных рубцов, включают применение малоинвазивных методик, уменьшающих травматизацию кожных покровов, и использование различных терапевтических и физиотерапевтических средств, препятствующих формированию келоидной ткани.

  Применение лечебных средств в профилактических целях должно начинаться уже во 2-й стадии формирования рубца (фаза пролиферации). Раннее начало терапии (например, назначение конъюгированной гиалуронидазы (бовгиалуронидазы азоксимер) сразу после эпителизации раны) способствует предотвращению образования грубого косметического дефекта.

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: https://doclvs.ru/medpop2/rubec.php

Классификация рубцов | Дерматология в России

Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ: Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте

Классификация рубцов

Глубокова И.Б.

Центр лечебной косметологии СОКВД, г. Самара

Рубцы кожи (cicatrix) – вторичные морфологические элементы, возникающие после воспаления, операций или травмы.

После деструкции кожа приобретает очаговое патологическое изменение в виде разросшейся соединительной ткани с несбалансированным распределением функциональных элементов, поэтому любые рубцы следует трактовать как патологию, а не как физиологическую норму.

Например, в них отсутствуют волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. До сих пор единой классификации рубцов нет, что мешает разработке оптимальных (традиционных) методов их лечения и ставит ее в ряд актуальных нерешенных задач медицины, в частности дерматокосметологии.

Желтаков М.М. и Картамнина А.И. (1935) выделили атрофические, гипертрофические и плоские рубцы. В основу такого разделения положен принцип соотношения высоты рельефа рубца с поверхностью окружающей кожи.

Но этиология и патогенез клинической и гистологической картины свидетельствуют о четком выделении двух форм выступающих над поверхностью кожи рубцов и разделении их на келоидные и гипертрофические.

Эти рубцы возникают в результате неадекватного воспаления, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунных реакций, эндокринных дисфункций и других причин. В БСЭ и БМЭ рубцы определяются как конечный этап развития соединительной ткани на месте заживления тканей, поврежденных при операциях, ранениях, язвенных процессах.

Рубцы подразделяются на мягкие и едва заметные, когда раны имеют ровные края, прилегающие друг к другу и заживающие первичным натяжением, и на обширные, приросшие к подлежащим тканям. Обширные рубцы могут ограничить движения в суставах. Рубцы разделяли также по форме.

Отмечены разные формы рубцов после заживления больших ран, образованные вторичным натяжением кожи. Избыточную рубцовую ткань называют келоидом (от греческого: χ?λη – опухоль и ε?δος – вид). Определяется также истистинный келоид, возникающий без поражения кожи. Болей келоиды не вызывают. Причины развития его в те годы были не известны.

Хирургическое иссечение келоидов не рекомендовали еще с 20-х годов ХХ века из-за высокого риска рецидива. Белховитинова Л.А. и Павлова М.Н. [1] в классификации рубцов выделили гипертрофический рубец, истинный или самопроизвольный келоид, рубцовый или ложный келоид. Шафранов В.В.

с соавторами [2] предлагает клиническую классификацию, в которой выделяют 4 вида келоидных рубцов: звездочатой формы, тяжи, веерообразной формы, массив.

Автор отдельно рассматривает варианты келоидных рубцов в зависимости от причины их возникновения (на месте травм, послеожоговые, после воспалительных процессов, после хирургических вмешательств) и от степени роста (активные и неактивные). Резникова А.Е. [3] делит рубцы на гипертрофические и келоидные, а последние еще на фибробластические (активные келоиды) и фиброзные (неактивные). По ее классификации нормо-атрофические рубцы относятся к простым и называются глубокими втянутыми рубцами. Озерская О.С. [4] делит рубцы на 4 группы: нормо-трофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные и выделяет 2 формы гипертрофических рубцов (обширные и ограниченные по площади) и 3 основные формы келоидных рубцов (мочек ушей, обширные и ограниченные по площади).

Келоиды – доброкачественные новообразования, появляющиеся при аномальном разрастании соединительной ткани кожи [5]. Чаще всего образуются на местах повреждений кожного покрова (хирургических разрезов, вакцинации, татуировок, ожогов, коагуляции родинок и т.д.).

Келоидный рубец – плотное выпуклое образование с натянутой гладкой (в начале красной, затем более бледной) поверхностью. Края у него неровные с характерными выростами в виде клешней краба, торчащие в разные стороны от оси рубца. Считается, что рубцевание – это 3-х этапный процесс, требующий повышенной активности клеток.

1 этап длится 2-3 месяца и характеризуется увеличением объема рубца. 2 этап длится 3-4 месяца, при котором объем рубца быстро уменьшается. 3 этап длится от нескольких месяцев до года, заканчивается образованием плоского шрама. Ширина шрама прямо пропорциональна объему рубцовой ткани, сформировавшейся в течение 1 этапа развития рубца.

Авторы [5] определили схемы рубцевания поврежденной ткани, а в зависимости от объема рубца подразделяют рубцы на нормальный, келоидный и гипертрофический. Нормальный рубец продолжает увеличиваться в объеме в течение 2-3 месяцев, а затем уплощается в течение 6-12 месяцев.

Келоидный рубец растет постоянно и быстро в течение года, а затем его рост существенно замедляется. После нескольких лет процесс рубцевания завершается гиперобразованием соединительной ткани. Гипертрофический рубец в объеме увеличивается в течение 6 месяцев. Затем постепенно увеличивает свой объем в течение 2-3 лет (иногда и более).

Его размер значительно больше размера нормального рубца и меньше – келоидного. В конце периода развития либо в результате лечения он может резко терять свой объем (спонтанно съеживается), т.е. претерпевает обратное развитие [6].

По величине и форме рубец соответствует тому дефекту кожи, который он замещает [7].

Он может быть: поверхностным или глубоким; плоским, расположенным на уровне поверхности здоровой кожи; гипертрофическим, выступающим над уровнем окружающей кожи; атрофическим и запавшим, возникающим на месте бывшего открытого дефекта кожи, захватившего собственно кожу или подкожную основу; подвижным или спаянным с подлежащими тканями.

Поверхность рубцов может быть гладкой, либо неровной с нависающими фиброзными тяжами и мостиками, под которые можно подвести зонд. Цвет рубцов вначале красный, затем бурый, а в конце развития становится бледнее окружающей кожи.

Отдельными нозологическими единицами они считают линейные атрофии (striae distensae – стрии), пятнистые атрофические дерматиты (anetodermia, dermatitis atrophicans maculosa – анетодермии) и атрофодермию Пазини – Пиерини (atrophodermia Pasini – Pierini), при которых наблюдается атрофия эпидермиса и дермы с исчезновением эластических волокон. Лечение их безуспешно.

Кроме того, выделены рубцы по характеру и расположению (Cicatrix occupationalis), характерные для рабочих горячих цехов. Отдельно выделен акне келоид (acne keloid, pseudokeloid regionis nuchae – псевдокелоид задней поверхности шеи), поражающий только полнокровных и злоупотребляющих мучными продуктами пожилых мужчин. Участок поражения состоит из плотной фиброзной гиперпластической ткани с небольшим количеством сосудов и с умеренным инфильтратом, состоящим из гигантских клеток. Келоиды (keloid) определены как внутрикожные опухоли.

Следовательно, рубец – продукт неполной регенерации кожи после ее повреждения и воспалительного процесса, на месте порезов, травм, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, трещин.

Рубцы нестабильные – рубцовые образования в местах повышенных знакопеременных (растяжения, сжатия) механических нагрузок после вторично заживших ран (открытых переломов, инфицированных или загрязненных ран) или пересадки расщепленной кожи, при которых возникают рецидивные изъявления с инфицированием без нарушения целостности мягких тканей. Учитывая вышеперечисленные клинические различия, их можно классифицировать классами, отличая по объему: келоидные, гипертрофические, нормотрофические, нормо–атрофические, атрофические; а далее по нозологиям, клиническим формам и типам. Такая классификация включает все классы, типы и формы рубцов, что удовлетворит большинство исследователей и позволит объективно решить проблему критериев их излеченности, в т.ч. организационные и экспертные.

Источник: http://www.dermatology.ru/collections/klassifikatsiya-rubtsov

Из какой ткани состоят шрамы на коже, почему рубец стал белый и как его убрать, удаление рубцовой соединительной ткани

Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ: Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте

Рубцы на коже (шрамы) представляют собой грубоволокнистые тяжи, состоящие из соединительной ткани. Они формируются на участках, которые были повреждены. Свежие рубцы имеют красный или розовый цвет. Старые шрамы могут быть гипо- или гиперпигментированными, т. е. или светлее или значительно темнее здоровой кожи.

Рубцы рассматриваются как косметические дефекты, и большинство людей старается по возможности избавиться от них. Для ликвидации шрамов разработан ряд консервативных и радикальных мер – от применения мазей и кремов до хирургического иссечения.

Одним из вариантов устранения рубцовых дефектов на коже являются местные инъекции стероидных гормонов. Процесс коррекции требует от пациента терпения; окончательно устранить шрамы удается далеко не всегда, но вполне реально сделать их малозаметными.

Как и почему образуются рубцы на коже? Виды рубцов Как избавиться от рубцов? Что такое келоидные рубцы?

Как и почему образуются рубцы на коже?

Причиной формирования рубцов становится то или иное повреждение кожи. Чаще всего это химические или термические ожоги, глубокие порезы (раны) и патологии кожи (например – угревая сыпь). Заметные шрамы остаются после многих оперативных вмешательств. В травмированных участках идет процесс заживления, в ходе которого нормальная ткань замещается соединительнотканной.

Процесс образования рубца включает 4 последовательные стадии:

  • восстановление и эпителизация;
  • формирование «молодого» рубца;
  • формирование «зрелого» рубца;
  • окончательная трансформация.

Первая стадия длится от 1 до 1,5 недель от момента повреждения. Посттравматическое воспаление и отечность постепенно спадают, в ране образуется грануляционная ткань, а края дефекта начинают постепенно сближаться. Если нет расхождения и в рану не попала инфекция, то заживление проходит первичным натяжением.

Вторая стадия продолжается до 1 месяца с момента травмы. На этом этапе в грануляциях образуются соединительнотканные (эластиновые и коллагеновые) волокна, формирующие рыхлый рубец. Он характеризуется яркой пигментацией вследствие усиленного кровоснабжения поврежденного участка.

Длительность третьей стадии – до 3 месяцев. Волокна организуются, т. е. объединяются в направленные пучки. Рубец на коже уплотняется и начинает бледнеть. В этой фазе важно избегать случайного повторного травмирования, т. к. оно может привести к формированию келоида.

Окончательная трансформация продолжается до года. Рубец созревает, что сопровождается натяжением соединительнотканных волокон и отмиранием сосудов. В норме цвет становится гораздо менее ярким. Только на этом этапе можно сделать выводы о состоянии рубца и составить дальнейший план лечения.

Общие и местные факторы, влияющие на скорость и характер формирования рубца:

  • возраст (по мере старения темпы регенерации снижаются);
  • иммунный статус;
  • наследственные факторы (в частности – активность фибробластов);
  • локализация повреждения;
  • тип травмы;
  • обширность раневой или ожоговой поверхности.

Обратите внимание: Повреждение наружного слоя кожи протекает без формирования рубцовой ткани, поскольку базальные клетки эпидермиса характеризуются высокой степенью способности к регенерации. Чем глубже повреждение, тем дольше идет заживление и более заметен в итоге шрам.

Виды рубцов

Различают 3 основных вида рубцов на коже:

  • нормотрофические;
  • гипотрофические;
  • гипертрофические.

Нормотрофические находятся на одном уровне с окружающей здоровой кожей, гипотрофические немного втянуты, а гипертрофические возвышаются над поверхностью.

В норме дефект с течением времени бледнеет и втягивается, а при патологическом течении процесса рубцевания шрам приобретает яркую пигментацию (становится темно-багровым), а его размеры иногда увеличиваются.

Окраска нормотрофических рубцов телесная или бледная, а эластичность – почти как у здоровой кожи. Они, как правило, не доставляют особого беспокойства пациентам. Избавиться от таких шрамов достаточно просто; для этого применяется поверхностный химический пилинг или микродермабразия (механическая сошлифовка верхних слоев кожи).

Атрофические дефекты чаще бывают после акне или после нарушения технологии удаления доброкачественных кожных новообразований. В процессе их формирования нарушается процесс биосинтеза коллагена, поэтому образуется ткань дряблой консистенции. В настоящее время разработан ряд эффективных методик по устранению атрофических рубцов.

Обратите внимание: к атрофическим рубцам относятся так называемые «растяжки» (стрии).

Гипертрофические рубцы на коже отличаются по цвету от окружающих тканей – они ярко-розовые или багровые. В течение нескольких лет эти дефекты могут стать менее выраженными, но медицинские и косметологические процедуры позволяют существенно ускорить этот процесс.

Если площадь гипертрофических рубцов на коже небольшая, показаны химический пилинг, механическая или лазерная шлифовка.

Свою эффективность доказали инъекции в зону дефекта препаратов стероидных гормонов (Кеналог, Гидрокортизон и Дипроспан).

Избавиться таких шрамов помогают физиопроцедуры – ультра- и электрофонофорез с ферментами, гормонами и другими специальными препаратами (например –Контрактубексом).

Как избавиться от рубцов?

Важно: лечение должно проводиться только под контролем врача. Самолечение, основанное на советах знакомых, в лучшем случае не даст никаких результатов, а в худшем – рубцы на коже станут только более заметными и уродливыми.

Сейчас в аптеках можно свободно приобрести гели Контрактубекс и Мидерма. Они не способны полностью устранить косметический дефект, но, безусловно, способны стимулировать восстановительные процессы. Применение этих наружных препаратов обеспечивает образование наименее заметного нормотрофического рубца.

Чтобы улучшить общее состояние кожу целесообразно наносить на нее косметические средства с ретинолом (витамином А) и фруктовыми кислотами.

Для профилактики усиления пигментации шрама, нельзя подвергать его воздействию ультрафиолета. В ясную погоду рубцы и кожу вокруг настоятельно рекомендуется защищать солнцезащитным кремом или прикрывать одеждой.

Физиотерапевтические процедуры улучшают микроциркуляцию и стимулируют формирование грануляций и соединительнотканных волокон. Для ускорения регенерации широко применяется фонофорез. Он предполагает введение лекарственных средств в глубокие слои кожи с помощью ультразвукового излучения.

Аппаратное воздействие дополнительное прогревание тканей и микромассаж, что стимулирует метаболические процессы. Поступающие в ходе процедуры полезные соединения депонируются, а затем распространяются по организму с током крови. Фонофорез позволяет в кратчайшие сроки уменьшить отечность. Другой эффективный аппаратный метод лечения – это электростатический массаж.

С помощью вибраций, создаваемых переменным электростатическим полем,  удается существенно улучшить местный кровоток.

Фотокоррекция – это своеобразная маскировка шрама. Под воздействием пучка света исчезает лишняя пигментация, и рубец приобретает практически такой же цвет, как и здоровая кожа рядом. Методика показана при рубцах всех видов. В зависимости от степени выраженности дефекта для достижения заметного положительного результата требуется различное количество процедур (обычно – в пределах 10).

Суть лазерной шлифовки заключается в том, что направленное излучение быстро и бескровно испарят тонкие слои соединительной ткани. Воздействие лазером применяется в комплексе с другими терапевтическими методиками.

Криотерапия предполагает локальное воздействие на дефект низкими температурами с помощью специального аппликатора, через который подается жидкий азот. Методика не применяется, если у пациента смуглая кожа, поскольку вызывает местную депигментацию.

Свыше 90% рубцов удается устранить или сделать менее заметными, вводя непосредственно в зону дефекта гидрокортизон. Недостатком метода можно считать локальную пигментацию кожи, но она с течением времени самопроизвольно исчезает. Если шрамы атрофические, то помогают уколы гиалуроновой кислоты.

Для стимуляции восстановительных процессов и удаления омертвевших клеточных элементов практикуется пилинг. Процедура стимулирует синтез эластина и коллагена, разглаживание и осветление рубцов на коже.

Дермабразия – это механическая шлифовка. Атрофические рубцы можно подвергать данному воздействию еще на ранних этапах, а келоидные и гипертрофические – только после того, как рубцовая ткань полностью сформируется.

При гипертрофической разеновидности дефекта сначала проводят 10 процедур поверхностного химического пилинга, а затем – 5-7 сеансов глубокого воздействия, чтобы простимулировать репаративные процессы. Для предупреждения пересушивания и воспаления дополнительно показано нанесение на кожу специального крема с силиконом.

Крупные гипертрофические рубцы на коже подлежат хирургической коррекции (иссечению). Соединительная ткань удаляется, и формируются края новой раны.

Они стягиваются внутрикожным швом, и в результате постепенно образуется нормотрофический шрам. После оперативного вмешательства показаны гальвано- и фонофорез с препаратами для фибринолиза (ферментом гиалуронидазой и гепарином).

На следующем этапе лечения пациенту показаны пилинги с фруктовыми кислотами и витамином А.

Научно обоснована эффективность радиотерапии при лечении келоидных рубцов, но облучение в целом имеет слишком много побочных эффектов, чтобы использовать его для устранения эстетических недостатков.

Что такое келоидные рубцы?

Отдельно следует рассмотреть келоидные рубцы. Они характеризуются наличием четко очерченных границ и возвышением над кожей. Пациенты нередко жалуются на локальную болезненность, зуд и жжение в зонах, где образовалась келоидная ткань. От шрамов такого рода избавиться сложнее всего, но в ряде случаев проблему удается благополучно решить.

Возникновение келоидов отмечается после введения вакцин (в частности – против оспы), укусов животных или насекомых, ожогов и оперативных вмешательств. До настоящего времени достоверно не установлено, почему на коже развиваются именно келоидные, а не гипертрофические рубцы. Одной из ведущих причин считается инфицирование раны.

  • Наиболее частая локализация келоидных дефектов – ушные раковины, грудная клетка и области в проекции суставов.
  • Обратите внимание: келоид – это опухолевидное разрастание грубоволокнистой соединительной ткани.
  • Формирование таких рубцов проходит 4 стадии.
  1. Вначале происходит эпителизация – затягивание травмированного участка тонкой пленкой, которая в течение 1-1,5 недель грубеет, уплотняется и бледнеет. Такое состояние рубца сохраняется до 2,5 недель.
  2. Затем начинается набухание, в ходе которого ткань начинает выступать над поверхностью кожи, а рубец становится болезненным. В ближайший месяц интенсивность неприятных ощущений снижается, но шрам приобретает красновато-цианотичную окраску.
  3. На следующем этапе происходит уплотнение, и появление на поверхности рубца отдельных плотных бляшек с бугристой поверхностью.
  4. На стадии размягчения рубец бледнеет и становится более мягким. Его ткань подвижна и совершенно безболезненна.

Чтобы определиться с тактикой лечения важно дифференцировать атрофические и келоидные рубцы. Внешне они во многом схожи, но размеры первых четко совпадают с границами раны или ожога, а площадь вторых зачастую превосходит площадь травмированной поверхности.

Кроме того, непременно учитывается давность рубца на коже. Ее можно установить по внешнему виду. Молодые келоиды (от 3 до 5 лет с момента травмы) имеют яркую пигментацию и блестящую гладкую поверхность, а старые – неровные, морщинистые и бледные; их центральный участок нередко западает.

Если диагностирована именно келоидная разновидность, целесообразно применение криотерапии, которая способствует уплощению рубца.

Чтобы предупредить их возникновение, при обширных и (или) глубоких повреждениях необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью, и как можно раньше получить консультацию пластического хирурга.

Основной задачей амбулаторного лечения является исключение нагноения, т. е. вторичных бактериальных осложнений.

Чтобы предотвратить инфекционно-воспалительный процесс, необходима ежедневная (в некоторых случаях – неоднократная) обработка повреждений кожи антисептическим раствором и наложение стерильной повязки.

Даже если размер раны невелик, но ее края имеют тенденцию к расхождению, нужно незамедлительно обратиться к хирургу, который наложит кожный шов и стягивающую повязку. Если срок образования келоида не превышает 6 месяцев, уменьшить его выраженность поможет специальная силиконовая пластина. Сделать рубец менее заметным можно, используя рассасывающий пластырь.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

12,356  10 

(36 голос., 4,53

Источник: https://grbnt.ru/rany/iz-kakoj-tkani-sostoyat-shramy-na-kozhe-pochemu-rubets-stal-belyj-i-kak-ego-ubrat-udalenie-rubtsovoj-soedinitelnoj-tkani.html

Medic-studio
Добавить комментарий