ГИСТИОЦИТОЗ СЕЛЕЗЕНКИ И ЛИМФОУЗЛОВ.: Эта группа патологических процессов в последнее время диагностируется

Особенности развития гистиоцитоза

ГИСТИОЦИТОЗ СЕЛЕЗЕНКИ И ЛИМФОУЗЛОВ.: Эта группа патологических процессов в последнее время диагностируется

Гистиоцитоз относится к группе редких заболеваний, которые характеризуются появлением патологических изменений в структуре и численности гистиоцитов, иммунных клеток крови.

Болезни, относящиеся к этой группе недугов, достаточно опасны, т. к. их развитие приводит к серьёзным поражениям различных тканей.

Хотя распространённость гистиоцитоза очень низкая (не более 5 диагнозов на миллион человек) этот недуг может поразить любого человека независимо т пола и возраста.

Механизм зарождения патологического процесса заключается в том, что аномальным изменениям подвергаются клетки Лангерганса, специализированные элементы эпидермиса, принимающие участие в формировании иммунного ответа. Развитие гистиоцитоза начинается с мутации гистиоцитов, стволовых клеток, предшественниц белых кровяных телец, выполняющих в организме защитную функцию.

Для патологического процесса характерны следующие особенности:

  1. Гистиоциты, подвергнувшиеся мутации, начинают усиленно делиться и одновременно с этим теряют способность к самоуничтожению после прохождения полного жизненного цикла.
  2. В поражённом органе происходит быстрое разрастанию соединительной ткани, что приводит к полному или частичному нарушению его функционирования и развитию серьёзных последствий.

Заболевания, связанные с аномальным делением гистоцитов (гистиоцитоз Лангерганса, болезнь Леттерера-Зиве, эозинофильная гранулема и др.) – это проявления одного патологического процесса, имеющие разные клинические проявления и жизненные прогнозы.

Как развивается гистиоцитоз у детей?

Диагноз гистиоцитоз маленьким пациентам первых лет жизни ставят чаще, чем взрослым.

У детей, онкология такого типа может проявляться в трёх формах:

  • лангергансоклеточной;
  • злокачественной;
  • синдромом вирус-ассоциированного гемофагоцитоза (неконтролируемое деление клеточных элементов начинается под воздействием определённых микроорганизмов, к которым чаще всего относят вирус герпеса).

Чаще всего у малышей гистиоцитоз становится ответом организма на инфекционное поражение вирусной микрофлорой, в результате которого ставшие атипичными клетки лангерганса захватывают созревшие эритроциты из кроветворных тканей костного мозга, печени, селезёнки. По статистическим данным гистиоцитоз у детей развивается преимущественно у мальчиков с частотой 1 клинический случай на миллион малышей.

Классификация патологического процесса

Для назначения адекватного курса терапии гистиоцитоз принято классифицировать на 3 формы, каждая из которых имеет свою тактику лечения.

Все 3 разновидности патологии отличаются по клиническому течению и жизненным прогнозам:

  1. Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема) протекает с локальным разрушением костных структур, но другие органы не подвергаются разрушению.
  2. Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, липоидный гранулематоз, сопровождает несахарный диабет, и присутствуют поражения позвонков, бедренных костей и черепной коробки.
  3. Болезнь Абта — Леттерера — Сиве, истинный ретикулогистиоцитоз, характеризуется появлением обширных поражений (шелушащихся папул, подвергающихся некрозу) кожных покровов и слизистых оболочек.

Читайте здесь:  Причины возникновения рака подмышечных лимфоузлов

Несмотря на отличия в  клинике, эти заболевания являются разновидностями гистиоцитоза, поэтому в клинической практике имеются подтверждения их взаимных переходов.

Помимо этого подразделения выделяют несколько типов этого заболевания в зависимости от места локализации и обширности поражений:

  • одноочаговое поражение костных структур;
  • многоочаговое повреждение скелета;
  • изолированные дефекты кожи.

С точки зрения количественного поражения существует классификация этой болезни на моно- и полисистемный типы с дисфункцией или без дисфункции систем и органов.

Причины возникновения патологического состояния

Предпосылки, провоцирующие гистиоцитоз,  в настоящее время доподлинно неизвестны, но существует несколько теорий, объясняющих, почему клетки лангерганса начинают усиленно делиться.

Основные причины гистиоцитоза и негативные факторы, относящие людей в группу риска по развитию этого заболевания, по мнению большинства гематологов, заключаются в следующем:

  1. Активное и пассивное курение. Основная масса взрослых пациентов с поражением легких относится к категории активных курильщиков, а у детей, которым поставлен этот страшный диагноз, один или оба родителя постоянно курят.
  2. Генетическая предрасположенность. Частота возникновения заболевания намного выше в семьях, имевших в семейном анамнезе онкологические патологии крови.
  3. Расовая принадлежность. Развитию гистиоцитоза подвергаются исключительно представители белой расы.
  4. Врождённые патологии иммунной системы.

Существует и другая версия, по которой причины этой болезни кроются в ответе иммунной системы на определённый внешний раздражитель. Не исключается и роль вирусов, но вирусные причины данной патологии остаются в стадии изучения, т. к. проведённый учёными поиск патогенных микроорганизмов вирусной этиологии в клетке Лангерганса на данный момент оказался безуспешным.

Ранние симптомы гистиоцитоза

Клинические признаки гистиоцитоза разнообразны и имеют непосредственную зависимость от места локализации патологических очагов.

В патологический процесс могут вовлекаться следующие органы и системы, что и обуславливает симптомы заболевания:

  1. Скелет. Поражение костей встречается очень часто, практически в 80% клинических случаев. Костные симптомы гистиоцитоза – боли в костях, наличие на них остеолитических очагов и частые переломы конечностей.
  2. Кожа. Кожные симптомы такого поражения напоминают распространённый дерматит с местами локализации папулёзной сыпи в подмышечных впадинах, паховых складках, за ушами, на коже волосистой части головы.
  3. Лимфатические узлы. Такие проявления гистиоцитоза встречаются в 15% клинических случаев и напоминают генерализованную либо локальную лимфаденопатию.
  4. Наружное ухо. Гистиоцитоз в этом случае сопровождается длительным наружным отитом, не поддающимся антибактериальному лечению. Нередко пациентам бывает ошибочно диагностирован отомикоз.
  5. Печень. Поражение крупнейшего секреторного органа на фоне гистиоцитоза наблюдается в 10% случаев. Его сопровождают желтуха, гепатомегалия, печёночноклеточная недостаточность. Итогом такой разновидности патолоии становятся несахарный диабет, портальная гипертензия или цирроз.

Также гистиоцитоз может протекать в сопровождении признаков патологий селезенки, лёгких или ЦНС, однако все эти проявления опасного заболевания появляются очень поздно, на последних этапах развития патологии, когда время для адекватного лечения бывает, упущено, и основную массу пациентов ждёт летальный исход. Исходя из клинической статистики практически у четверти пациентов на этапе зарождения заболевания симптомы  в сопровождении которых развивается гистиоцитоз, полностью неспецифичны и в большинстве случаев не вызывают тревоги.

Стоит знать! Специалисты настоятельно рекомендуют обращать пристальное внимание  взрослых и детей на появление у них длительного продуктивного кашля, частой одышки, не связанной с физическими усилиями, резкого похудения без изменений в рационе питания и постоянной необъяснимой усталости.

Любой из этих признаков, мучающий человека длительное время и не поддающийся медикаментозному лечению, может свидетельствовать о поражении кроветворных органов гистиоцитозом.

Стоит заметить, что у самых маленьких детей первые симптомы гистиоцитоза могут быть связаны с частыми мочеиспусканиями, рвотой, судорогами, задержками умственного развития и роста.

Диагностика лангергансоклеточного гистиоцитоза

Предположить наличие у пациента гистиоцитоза опытный специалист может уже на первичном осмотре, на основании опроса больного, осмотра его кожных покровов и пальпации брюшной полости и лимфатических узлов. Но для того, чтобы поставить полный и правильный диагноз, необходима специфическая диагностика гистиоцитоза, состоящая из лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациентам назначают следующие диагностические мероприятия:

  1. Общий анализ и биохимия крови, позволяющие определить функциональное состояние костного мозга и печени.
  2. Исследование мочи проводится для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз несахарный диабет.
  3. Радиоизотопное сканирование позволяет получить полную информации о состоянии костей.
  4. Рентгенография грудной клетки проводится для выявления поражений в легких.
  5. КТ и МРТ снимки позволяют изучить состояние головного и спинного мозга.

В обязательном порядке для окончательного подтверждения или опровержения диагноза проводится гистологическая диагностика, взятие биопсии – кусочка тканевых срезов с подозрительных участков для дальнейшего изучения под микроскопом. Только после получения всех результатов диагностики больному человеку может быть назначено лечение гистиоцитоза.

Терапевтические мероприятия, помогающие устранить  патологическое состояние

Лечение гистиоцитоза не имеет общей схемы. Все терапевтические мероприятия назначаются для каждого больного в индивидуальном порядке, в зависимости от формы поражений и его общего состояния. Лечебный курс, направленный на купирование тяжёлых симптомов многоликой болезни и предотвращение её дальнейшего прогрессирования, проводят в стационарных условиях.

Гистиоцитоз обычно лечат с помощью следующих терапевтических методик:

  1. Кортикостероиды (Флостерон) в сочетании с цитостатиками (Винкристин, Лейкеран, Хлорбутин).
  2. Симптоматические противовоспалительные и противозудные препараты, приостанавливающие развитие аллергии (Преднизолон, Целестон).
  3. Минерально-витаминные комплексы для укрепления опорно-двигательного аппарата (Кальцемин, Остеогенон).
  4. Лекарства антигистаминной и сульфаниламидной групп, помогающие при фотосенсибилизации.
  5. Для устранения костных поражений, которые спровоцировал Гистиоцитоз, проводят оперативное вмешательство для удаления пораженного участка кости или курсы лучевой терапии.

Стоит знать! Ухудшить ответ патологии на лечение может курение, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют исключить его на весь курс терапии. Идеальным же вариантом будет полный отказ от курения.

Осложнения патологии крови

Течение гистиоцитоза активно прогрессирующее, поэтому заболевание слабо поддается лечению, приводя большинство пациентов к сокращению жизни или инвалидности из-за развития серьёзных осложнений.

Читайте здесь:  Что такое саркома тазобедренной кости?

В клинической практике чаще всего встречаются такие опасные последствия этого заболевания, как:

  • острая дыхательная недостаточность, вызывающая дефицит в организме кислорода и связанные с кислородным голоданием нарушения деятельности мозга;
  • эмфизема легких, спровоцированная задержкой в альвеолах воздуха, приводящая к повышению воздушности легочных тканей;
  • спонтанный пневмоторакс, чаще всего заканчивающийся летальным исходом.

Важно! Мучительные проявления, сопровождающие эти осложнения, и ранний летальный исход, провоцируемый их развитием, можно избежать при внимательном отношении к своему здоровью, и обязательном обращении к специалисту при появлении тревожных признаков.

Жизненный прогноз

Гистиоцитоз – многоликое заболевание, поэтому и прогноз при ней неоднозначен. Так, при патологиях Таратынова или Хенда — Шюллера — Крисчена  он более благоприятен, чем при патологическом состоянии Абта — Леттерера — Сиве.

Гарантию полного излечения дают наличие у пациента трёх обязательных характеристик:

  • гистиоцитоз выявлен своевременно, и курс терапии был начат сразу после постановки диагноза;
  • возрастная категория пациента старше двух лет;
  • развивающийся патологический процесс ограничен костными структурами, лимфоузлами и кожными покровами.

В этом случае результатом проведённого лечения становится полное выздоровление пациента.

При наличии мультиорганных повреждений с вовлечением в процесс селезенки, печени, кроветворной системы, легких, особенно в первые годы жизни, прогноз становится неблагоприятным, т. к.

летальный исход при гистиоцитозе обуславливается развитием сердечной или дыхательной недостаточности. При остром течении болезни смерть пациента может наступить в течение нескольких месяцев.

Профилактика гистиоцитоза

Профилактических мероприятий, предупреждающих гистиоцитоз, в современной гематологии не существуют.

Единственное, что советуют гематологи пациентам, относящимся к группе риска, это прохождение регулярных скрининговых исследований, позволяющих своевременно выявить и начать лечение заболевания.

Также специалисты настоятельно рекомендуют полный отказ от курения – одной из основных причин, способных спровоцировать патологический процесс мутации гистоцитов.

Источник: https://znat.su/osobennosti-razvitiia-gistiocitoza.html

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

ГИСТИОЦИТОЗ СЕЛЕЗЕНКИ И ЛИМФОУЗЛОВ.: Эта группа патологических процессов в последнее время диагностируется
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [9,13]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

·          изолированные (боксированные) палаты;·          ламинарный поток воздуха;·          низко бактериальная пища;·          усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция. При агранулоцитозе абактериальная (обязательно термически обработанная) пища;·          для детей с различными нарушениями питания включение в питание различных лечебных смесей. 

Медикаментозное лечение: состоит из курсов терапии, состоящих из преднизолона и различных химиопрепаратов. Выбор рандомизированных ветвей терапии согласно приведенной стратификации связан со степенью поражения, поражения органов риска, а также на каждом этапе определяется ответом на терапию (см.13.13).

 

Группа низкого риска: основной подход – динамический локальный контроль без терапии либо минимальная системная терапия.

 

Группа промежуточного и высокого риска: основной подход – системная комбинированная терапия.

1.  ГРУППА 1: ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА (MULTI –SYSTEM «RISK»)

1.1 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ВЕТВЬ А ДЛЯ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА
Состоит из инициального лечения – один или 2 курса терапии (в зависимости от ответа) и поддерживающей терапии. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.

Рандомизация 1.

Инициальный курс терапии 1

Длительный прием преднизолона (PDN) ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут ежедневно в 3 приема, продолжительностью 4 недели с постепенной отменой в течение последующих 2 недель.

Винбластин (VBL) – 6 мг\м2, в\венно струйно в день 1 – й на 1,2,3,4,5,6 неделе. 

Рисунок 1. Схема терапии Инициального курса 1 для Группы 1 (ветвь А)

Инициальный курс терапии 2

(начинается безотлагательно для пациентов у которых после курса 1 зафиксирован ответ на лечение в виде AD better или AD intermediate – смотри пункт 13.13. Пациенты которые после 1 курса терапии имели NAD, продолжают лечение в виде поддерживающей терапии.
Преднизолон ч/з рот в дозе 40 мг\м2\сут разделенном на 3 приема, по 3 дня на каждой неделе лечения с 7 по 12.
Винбластин (VBL) 6 мг\м2 в\венно, струйно в день 1–й на 7,8,9,10,11,12 неделе.

Рисунок 2. Схема терапии Инициального курса 2 для Группы 1 (ветвь А)
 

Подд​ерживающая терапия

Начинается после окончания инициальной терапии на 1-й день 7 недели лечения, у пациентов, которые имеют NAD после первого курса инициальной терапии или на 1-й день 13 недели у пациентов, которые имеют NAD или AD-better после второго курса инициальной терапии.

6 – меркаптопурин (6 – МР) в дозе 50 мг\м2\сут принимается длительно, ежедневно до окончания 12-го месяца после начала терапии.

Преднизолон (PDN) в дозе 40 мг\м2\сут принимается в виде пятидневных пульсов каждые 3 недели начиная с 1–го дня 7-й недели лечения у пациентов которые имели NAD после 1 курса инициальной терапии или с 1-го дня 13-й недели лечения, у пациентов, которые имели NAD или AD better после 2 курса инициального лечения, и продолжается до окончания 12 месяца со дня старта терапии (т.е. 7,10,13,16,19…52 недели).
Винбластин (VBL) 6 мг\м2, в\венно струйно, в первый день каждой третьей недели, начиная с 1-го дня 7-й недели в группе пациентов имевших NAD после 1 курса инициальной терапии или с 1-го дня 13-й недели для пациентов имевших NAD или AD better после 2 курса инициального лечения, и продолжается до окончания 12-го месяца со дня старта терапии.
Рисунок 3. Схема Поддерживающей терапии для группы 1 (ветвь А)
 

1.2 ТЕРАПЕВ​ТИЧЕСКАЯ ВЕТВЬ В ДЛЯ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА:

Предлагается две линии рандомизации, каждая из которых состоит из инициального лечения (1-2 курса терапии) и поддерживающей терапии.

Рандомизация 1.

Инициальный курс терапии 1 (см. п. 1.1.):

Длительный прием преднизолона (PDN) ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут ежедневно в 3 приема, продолжительностью 4 недели с постепенной отменой в течение последующих 2 недель.

Винбластин (VBL) – 6 мг\м2, в\венно струйно в день 1–й на 1,2,3,4,5,6 неделе, вводится перед инфузией метотрексата.

Инициальный курс терапии 2:

Преднизолон ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут разделенном на 3 приема, ежедневно в течение 2 недель. Постепенное снижение дозы в течение 6 недель.

Цитозина арабинозид (цитарабин – ARA-C) в дозе 100мг/м2 внутривенно струйно 1 раз в день в течение 4 дней на 1,4,7,10, 13, 16,19, 22 неделе. Можно вводить подкожно без перерасчета дозы.

Винкристин (VCR) 1,5 мг\м2 в\венно (максимально 2,0мг) внутривенно струйно  1 раз в день 1,4, 7, 10, 13, 16,19, 22 недели.
Рисунок 4. Схема Инициального курса 2 для Группы 1 (ветвь В)  

Оценка ответа на 13 неделе.

Лечение по схеме прекращается, больной переводится на другую линию терапии только в случае однозначно трактуемой прогрессии заболевания (появление новых очагов или явное увеличение размера существующих очагов). Все остальные больные должны продолжать лечение по данной ветви.

Оценка ответа на 24 неделе. Больные, у которых констатирован статус NAD AD better, должны быть рандомизированы на поддерживающую терапию. В случае выявления статуса AD Intermediate (отсутствие изменений размеров очагов в костях в течение 6 месяцев) должна проводиться верификация активности заболевания при помощи ПЭТ и/или биопсии. В случае выявления статуса AD worse (прогрессия заболевания или реактивация) ребенок должен быть переведен на вторую линию терапии.
 

Рандомизация 2.

Инициальный курс терапии 1:

Длительный прием преднизолона (PDN) ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут ежедневно в 3 приема, продолжительностью 4 недели с постепенной отменой в течение последующих 2 недель.

Винбластин (VBL) – 6 мг\м2, в\венно струйно в день 1–й на 1,2,3,4,5,6 неделе, вводится перед инфузией метотрексата.

Метотрексат (МТХ)  – 500 мг\м2 в виде 24-х часовой инфузии с последующим введением фолиевой кислоты (лейковорин), в день 1-й на 1,3,5 неделе. 1\10 дозы вводится за первые 30 минут, затем 9\10 дозы вводится за 23,5 часа.

Кальция фолинат (лейковорин) 12 мг\м2, через рот дается на 24-й и 30-й час от окончания инфузии МТХ (т.е. на 48-й и 54-й час от начала введения МТХ). Смотрите приложение Е, для уточнения режима введения МТХ и необходимого режима гидратации.

Рисунок 5. Схем​а терапии Инициального курса 1 для группы 1 (ветвь А)
 

Инициальный курс те​рапии 2:

(начинается безотлагательно для пациентов у которых после курса 1 зафиксирован ответ на лечение в виде AD better или AD intermediate. Пациенты,  которые после 1-го курса терапии имели NAD, продолжают лечение в виде поддерживающей терапии.

)
Преднизолон ч\з рот в дозе 40 мг\м\сут разделенном на 3 приема, по 3 дня (день 1-3-й) на каждой неделе лечения с 7-й по 12-ю.
Винбластин (VBL) 6 мг\м в\венно, струйно в день 1–й на 7,8,9,10,11,12 неделе, вводится перед МТХ.

Метотрексат (МТХ)  – 500 мг\м в виде 24-х часовой инфузии с последующим введением фолиевой кислоты (лейковорин), в день 1-й на 7,9 и 11 неделе. 1\10 дозы вводится за первые 30 минут, затем 9\10 дозы вводится за 23,5 часа.

Кальция фолинат (лейковорин) 12 мг\м2, через рот дается на 24-й и 30-й час от окончания инфузии МТХ (т.е. на 48-й и 54-й час от начала введения МТХ). Смотрите приложение Е, для уточнения режима введения и необходимого режима гидратации.

Рисунок 6. Схема терапии Инициального курса 2 для группы 1 (ветвь А)

П​оддерживающая терапия:

Больные, у которых после окончания Инициального курса – 2 отмечается ответ на терапию (статус NAD или AD better), подлежат рандомизация на различные рукава поддерживающей терапии: «Индометацин» или «Винкристин /Преднизолон/6-Меркаптопурин/Метотрексат» или «6-Меркаптопурин/Метотрексат». 
Рисунок 6. Схема Рандомизации Поддерживающей терапии для Группы 1 (ветвь В)

Терапевтический рукав «Индометацин»:

Индометацин 2 мг/кг/сут ежедневно через рот в 2 приема вместе см гастропротекторами. Общая продолжительность лечения должна составить 24 месяца.  

Терапевтический рукав «Винкристин / Преднизолон / 6-Меркаптопурин /Метотрексат»:

6 – меркаптопурин (6 – МР) в дозе 50 мг\м2\сут принимается длительно, ежедневно до окончания 12 – го месяца после начала терапии.
Преднизолон (PDN) 40 мг\м2\сут принимается в виде пятидневных пульсов каждые 3 недели начиная с 1–го дня 25-й недели лечения, у пациентов, которые имели NAD или AD better после 2 курса инициального лечения, и продолжается до окончания 12-го месяца со дня старта терапии (т.е. (25,28), 31, 34, 37…70 недели).
Винбластин (VBL) 6 мг\м2, в\венно струйно, в первый день каждой третьей недели, начиная с 1-го дня 25-й недели и продолжается до окончания 12-го месяца со дня старта терапии.
Метотрексат (МТХ) 20 мг\м2, через рот, 1 раз в неделю до окончания 12-го месяца от начала лечения.

Терапевтический рукав «6-Меркаптопурин/Метотрексат»:
6-меркаптопурин 50 мг/м2/сут ежедневно через рот. Общая продолжительность лечения должна составить 24 месяца.

Метотрексат 20 мг/м2/сут 1 раз в неделю через рот. Общая продолжительность лечения должна составить 24 месяца.  

Модификация дозы по возрасту и весу ребенка:

Для детей с массой менее 10 кг: ·          Преднизолон 1,5мг/кг; ·          Цитозина арабинозид в дозе 3,3 мг/кг/сут; ·          Винбластин 0,2мг/кг/введение; ·          Винкристин 0,005 мг/кг (максимально 2,0мг); ·          6-меркаптопурин 1,7мг/кг/сут; ·          Метотрексат 0,67 мг/кг;

·          Доза индометацина рассчитывается на массу тела ребенка. Не требуется модификации дозы у детей с весом менее 10 кг.

 

2.​ ГРУППА 2: ГРУППА НИЗКОГО РИСКА («LOW RISK »)

Лечение состоит из инициальной терапии длительностью 6 недель, (второй курс терапии проводится только тем больным, у которых имеется персистирование или прогрессирование болезни) и поддерживающей терапии. Общая продолжительность лечения составляет либо 6 месяцев, либо 12 месяцев в зависимости от рандомизации.
 

Инициаль​ный курс терапии 1:
Длительный прием преднизолона (PDN) ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут ежедневно в 3 приема, продолжительностью 4 недели с постепенной отменой в течение последующих 2 недель.

Винбластин (VBL) – 6 мг\м2, в\венно струйно в день 1–й на 1,2,3,4,5,6 неделе.
 

Инициальны​й курс терапии 2:

(только для пациентов с промежуточным (intermediate) или плохим (worse) ответом после курса 1).
Преднизолон ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут разделенном на 3 приема, по 3 дня (день 1-3) на каждой неделе лечения с 7-й по 12-ю.
Винбластин (VBL) 6 мг\м2 в\венно, струйно в день 1–й на 7,8,9,10,11,12-й неделе.
 

Подд​ерживающая терапия:

Общая продолжительность лечения составляет 6 месяцев для  ветви LR 6 (поддерживающая терапия 6 месяцев) или 12 месяцев для ветви LR 12 (поддерживающая терапия 12 месяцев).

Преднизолон (PDN)  40 мг\м2 \сут принимается в виде пятидневных пульсов каждые 3 недели начиная с 1–го дня 7-й недели лечения у пациентов которые имели NAD после 1 курса инициальной терапии или с 1-го дня 13-й недели лечения, у пациентов, которые имели NAD или AD better после 2-го курса инициального лечения, и продолжается до окончания 6–го или 12-го месяца со дня старта терапии.
Винбластин (VBL) 6 мг\м2, в\венно струйно, в первый день каждой третьей недели, начиная с 1-го дня 7-й недели в группе пациентов имевших NAD после 1-го курса инициальной терапии, или с 1-го дня 13-й недели для пациентов, имевших NAD или AD better после 2-го курса инициального лечения, и продолжается до окончания 6-го или 12-го месяца со дня старта терапии.

Рисунок 7. Схема терапии Группы 2 («Low Risk»)

3. ГРУППА 3: «МУЛЬТИФОКАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ» И НАЛИЧИЕ «ОСОБЫХ ОЧАГОВ»

Лечение состоит из инициальной терапии продолжительностью 6 недель и поддерживающей терапии. Второй курс терапии проводится только тем пациентам, у которых имеется прогрессирование заболевания. Общая продолжительность терапии составляет 6 месяцев. 
 

Инициальный ​курс терапии:

Длительный прием преднизолона (PDN) ч\з рот в дозе 40 мг\м2\сут ежедневно в 3 приема, продолжительностью 4 недели с постепенной отменой в течение последующих 2 недель.

Винбластин (VBL) – 6 мг\м2, в\венно струйно в день 1–й на 1,2,3,4,5,6-й неделе.
 

П​оддерживающая терапия:

(Начинается после окончания инициального лечения, на 1-й день 7-й недели у пациентов которые имели NAD после 1-го курса инициальной терапии или с 1-го дня 13-й недели лечения, у пациентов, которые имели NAD или AD better после 2-го курса инициальной терапии)
Преднизолон (PDN)  40 мг\м2 \сут принимается в виде пятидневных пульсов каждые 3 недели начиная с 1–го дня 7-й недели лечения у пациентов которые имели NAD после 1-го курса инициальной терапии или с 1-го дня 13 недели лечения, у пациентов, которые имели NAD или AD better после 2-го курса инициального лечения, и продолжается до окончания 6 –го месяца со дня старта терапии.
Винбластин (VBL) 6 мг\м2, в\венно струйно, в первый день каждой третьей недели, начиная с 1-го дня 7-й недели в группе пациентов, имевших NAD после 1-го курса инициальной терапии, или с 1-го дня 13-й недели для пациентов, имевших NAD или AD better после 2-го курса инициального лечения, и продолжается до окончания 6-го месяца со дня старта инициальной терапии.

4. «ТЕРАПИЯ СПАСЕНИЯ» ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ РИСКА.

Проводится пациентам, у которых выполняются следующие критерии: ·          Прогрессия заболевания (AD Worse) в органах риска на 6 неделе терапии (после Инициального курса 1), или статус AD worse или AD Intermediate в органах риска после Инициального курса 2. ·          Наличие однозначно трактуемой тяжелой органной дисфункции в указанные временные интервалы (нарушения гемопоэза, нарушения функции печени или и то и другое), как показано в Таблице 6.  

Таблица 6.Критерии тяжелой органной дисфункции

Нарушения гемопоэза ·       Hb 75´109/л). каждый курс состоит из:2-хлородезоксиаденозин (2-CdA, Кладрибин, Леустатин) 5 мг/м2/сут в виде 2 часовой внутривенной инфузии в течение 3 дней. Рисунок 11. Схема Поддерживающей терапии/ Часть 1.Поддерживающая терапия/Часть 2. Начинается на 21 день от начала 2го, 3го или 4го курсов 2-CdA/Ara-Cу больных, достигших статуса NAD или после завершения Части 1  Поддерживающей терапии и проводится в течение 24 недель:·          Винбластин 6 мг/м2 в/в каждые 2 недели; ·          Преднизолон 40 мг/м2/сут., в 3 приема через рот, на 1-5 день каждые 2 недели (таким образом, всего проводится 12 циклов Винбластин/Преднизолон); ·          6-Меркаптопурин в дозе 50 мг/м2 ежедневно через рот 24 недели; Метотрексат в дозе 20 мг/м2 еженедельно в течение 24 недели.   Рисунок 12. Схема Поддерживающей терапии/Часть 2Поддерживающая терапия/Часть 3. Начинается на 21 день после завершения Части 2 Поддерживающей терапии у всех больных и проводится в течение 12 месяцев:·          6-Меркаптопурин в дозе 50 мг/м2 ежедневно через рот 12 месяцев; ·          Метотрексат в дозе 20 мг/м2  еженедельно в течение 12 месяцев.   Модификация дозы по возрасту и весу ребенка: ·          Цитарабин –  у детей с весом

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B7-%D0%B8%D0%B7-%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BA-%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%B0/15011

Частота встречаемости и факторы риска

Обычно ГКЛ встречается в детском возрасте (до 15 лет), чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди детей частота составляет 2-4 случая на 1 миллион. Средний возраст на момент диагностики – около 3 лет.

ГКЛ не является наследственным заболеванием, хотя иногда можно говорить о наследственной предрасположенности. В некоторых источниках предполагается, что болезнь Леттерера-Зиве, которая представляет собой тяжелый полисистемный ГКЛ раннего детского возраста, может иметь наследственную природу. Однако другие специалисты это отрицают.

У взрослых иногда наблюдается необычная форма легочного ГКЛ, где основным фактором риска является курение. Другие факторы риска подробно не изучены – возможно, из-за редкости болезни.

Признаки и симптомы

Симптомы ГКЛ зависят от его формы и от того, какие именно органы или системы органов поражены болезнью.

Так, часто встречается поражение костей. В процесс может быть вовлечена любая кость, но преимущественно это кости черепа, ребра, таз, позвонки, кости бедер и голеней.

Костные очаги проявляются болями, в том числе при дотрагивании, припухлостью и возможным возникновением патологических переломов; при поражении челюстей возможно расшатывание и выпадение зубов, а при поражении височной кости – отит или нарушения слуха.

При поражении кожи возникает сыпь различных видов, особенно на волосистой части головы и в кожных складках. При поражении легких возможны упорный кашель и одышка. Может наблюдаться увеличение лимфоузлов, реже – печени и селезенки. В процесс могут быть также вовлечены желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.

Во многих случаях патологический процесс затрагивает гипофиз, что вызывает гормональные проблемы.

Наиболее частым проявлением этих проблем является так называемый несахарный диабет, который характеризуется сильной жаждой и повышенным выделением мочи.

«Классическая триада» симптомов многоочагового ГКЛ (болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена) включает в себя несахарный диабет, дефекты костей (как правило, черепа) и экзофтальм, то есть выпячивание глаза из-за очагов поражения в области глазной орбиты.

При распространенных формах болезни поражение костного мозга может привести к цитопении, то есть дефициту клеток крови.

Диагностика

Если у больного наблюдаются перечисленные симптомы, необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Биопсия пораженных участков и морфологическое исследование образцов используются для выявления клеток Лангерганса – крупных клеток особого типа (причем аномальные клетки Лангерганса в очагах поражения отличаются от своих нормальных аналогов). Чтобы подтвердить природу этих клеток, в дальнейшем используется электронная микроскопия или иммуноцитохимический анализ.

Чтобы определить степень поражения различных органов и систем при ГКЛ, используются визуализирующие методы: рентгенография скелета и легких, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для обнаружения или исключения поражения печени используется биохимический анализ крови с печеночными пробами. Клинический анализ крови позволяет судить о функции костного мозга. Анализ мочи дает возможность подтвердить наличие несахарного диабета.

Лечение

Тактика лечения больных с ГКЛ зависит от распространенности поражения.

Так, если речь идет о единичном очаге, то возможны выжидательная тактика, применение гормонов–глюкокортикостероидов, локальное облучение или хирургическое удаление пораженного участка.

При многоочаговых поражениях кожи, кроме применения глюкокортикостероидов, возможно ультрафиолетовое облучение с применением фотосенсибилизаторов (PUVA-терапия); применяется также химиотерапия.

При распространенных формах заболевания с неблагоприятным прогнозом необходима полихимиотерапия с использованием цитостатиков (обычно в сочетании с глюкокортикоидами); химиотерапевтические протоколы включают в себя винбластин, преднизолон, этопозид, меркаптопурин, метотрексат и др. Обсуждается применение других препаратов: так, в ряде случаев полезной оказывается терапия кладрибином и цитарабином. Иногда используются также другие комбинации лекарств.

При плохом прогнозе возможна трансплантация костного мозга, но при ГКЛ она используется в очень редких случаях.

В случае развития несахарного диабета может понадобиться терапия по поводу этого нарушения (десмопрессин). При задержке роста также показана соответствующая гормональная терапия.

Прогноз

При ГКЛ прогноз зависит прежде всего от степени распространенности болезни. Как правило, при одноочаговом поражении или даже при многоочаговом поражении костей практически все больные выздоравливают, иногда даже без специфического лечения.

Если же речь идет о полисистемном поражении организма с нарушением функции жизненно важных органов, то многое зависит от степени этого нарушения. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при полисистемной болезни с выраженным нарушением функции органов (особенно у детей до 2 лет); в данной группе смертность может достигать 40-50%.

В среднем, однако, ГКЛ считается болезнью с хорошим прогнозом: более 90% больных удается вылечить.

Источник: https://podari-zhizn.ru/node/7674

Гистиоцитоз X у взрослых и детей: легких из клеток лангерганса, синусовый в лимфоузлах, фото

ГИСТИОЦИТОЗ СЕЛЕЗЕНКИ И ЛИМФОУЗЛОВ.: Эта группа патологических процессов в последнее время диагностируется

Гистиоцитозами называют группу редких патологических состояний, основанных на размножении путем деления клеточных структур, относящихся к системе моноцитов (это особенная разновидность лейкоцитов).

Что это такое?

В целом гистиоцитозом X (икс) называют особые патологии крови. Если поражаются лимфоидные, слизистые или кожные ткани, то патологические процессы развиваются преимущественно из клеток Лангерганса, если поражается нервносистемная структура, то – из микроглий, при костной локализации – из остеокластов.

Гистиоцитоз может иметь различную степень злокачественности и может представлять собой злокачественную быстропрогрессирующую опухоль с фатальным исходом или единичные доброкачественные гранулемовидные образования.

Хоть современная диагностико-технологическая наука неустанно развивается, определить точно патогенетическое происхождение гистиоцитоза пока не удалось.

Например, при гистиоцитозе на основе клеточных структур Лангерганса фагоцитозные клетки образуют рубцовые ткани. Так обычно развивается легочный или костный гистиоцитоз, которому чаще подвержены пациенты старшего и младшего детского возраста, хотя не застраховано от патологии и взрослое население.

Механизм развития основан на непосредственном участии клеток, которые по каким-то причинам повреждаются на начальной стадии становления их определенной специализации. Затем эти поврежденные клеточные структуры начинают скапливаться в конкретном месте. Здесь они вырабатывают простагландиновые и цитокиновые вещества, что приводит к разрушению близлежащих тканей.

К зоне скучивания лангергансных клеточных структур иммунная система отправляет плазматические, лимфоцитарные и фагоцитозные клетки, а также эозинофилы и нейтрофилы, которые достигнув цели, преобразуются в инфильтративное уплотнение, переходящее в рубцовые ткани.

Формы заболевания

Специалисты выделяют несколько специфических гистиоцитозных форм:

  1. Гранулема эозинофильной формы – считается самой распространенной разновидностью патологии и обнаруживается примерно в 65-80% клинических случаях гистиоцитоза на основе клеточных структур Лангерганса. Патологии подвержены преимущественно старшие школьники и молодые пациенты до 30-летнего возраста;
  2. Синдром Абта-Леттерера-Сиве – подобная форма обнаруживается реже – всего у 20-35% пациентов с гистиоцитозом лангергансоклеточного происхождения. Преобладающий возраст больных – дети до 2 лет;
  3. Следующая гистиоцитозная форма типична для маленьких детей 2-5 лет – это патология Хенда-Шюллера-Крисчена. Она диагностируется у 20-35% гистиоцитозных случаев.

Симптомы

Для каждой конкретной формы свойственна индивидуальная симптоматика.

Для эозинофильной гранулемы – самой часто встречаемой гистиоцитозной формы – типично разнохарактерное поражение костных тканей.

Патологические процессы локализуются на черепных, плечевых и бедренных, позвоночных и тазовых костных структурах. В месте поражения:

  • Ощущается интенсивная боль, особенно усиливающаяся при большой нагрузке;
  • Наблюдается припухание;
  • Формируется опухолевидное узловатое уплотнение;
  • Хроническая усталость;
  • Необъяснимое похудение;
  • Побледнение кожи;
  • Двигательные возможности при локализации в костях плеч, бедер, таза или позвоночника существенно ограничиваются.

С прогрессированием гистиоцитозной патологии болевой симптом приобретает постоянный характер, изматывая пациентов даже в спокойном состоянии. Возникает гипертермия, при которой температурные показатели держатся на 39°С. При позвоночной локализации у пациентов без труда выявляется сколиозная деформация позвоночника, сутулая осанка.

Если говорить о синдроме Абта-Леттерера-Сиве, то ему свойственны высыпания экземоподобного характера, локализующиеся на ушах, ярко-розовые себорейные образования на кожной поверхности головы. Постепенно чешуйки с образований послойно отделяются, что приводит к формированию глубоких язв, а в дальнейшем провоцирует возникновение инфекционных поражений и септических процессов.

На фото ребенок с синдромом Абта-Леттерера-Сиве при гистиоцитозе

Подобная патологическая форма типична для деток младше 2-летнего возраста, у которых на фоне болезни раньше обычного начинают прорезываться зубы, наблюдается оголение десенных тканей.

Иногда присутствуют признаки легочных поражений – сильный непроходящий кашель, учащенное дыхание, пневмотораксическая симптоматика вроде грудно-легочных болей, одышки, затруднений при дыхании.

Также может иметь место симптоматика среднеушных воспалений, увеличение селезенки и/или печени, инфекционно-воспалительные поражения лимфоузлов, анорексия и раздражительность. Ухудшают прогноз такие признаки, как тромбоцитопения и анемические нарушения.

Синдрому Хенда-Шюллера-Крисчена присущи проявления:

  1. Диабет несахарной формы, сопровождающийся обильным мочевыведением (до 9 л/сут.);
  2. Пучеглазость, вызванная инфильтративными поражениями глазных мышц и оптических нервных волокон;
  3. Костные поражения, локализующиеся на плоских костях вроде лопаток, ребер, черепа, таза.

Подобная патология нередко осложняется отитом, выпадением зубов, нарушениями половожелезистой деятельности и синтезирования половых гормонов, патологически высоким уровнем пролактинового гормона.

Гистиоцитоз легких

Легочный гистиоцитоз часто носит название гранулематоза, потому как патология характеризуется формированием гранулем. Гистиоцитоз легких может протекать в первично-хронической и острой форме.

Для острой формы типично формирование гранулематозных и кистозных образований в легочных тканях, что приводит к заметному увеличению объемов органа. Острый легочный гистиоцитоз отличается быстрым прогрессированием и распространением патологии на другие системы вроде костей, кожи, почек, ЦНС, и характеризуется сухим кашлем, гипертермией, одышкой.

Хронической форме свойственно формирование множественных эмфиземоподобных припухлостей и узловатых высыпаний на легочной поверхности. При хроническом гистиоцитозе легких у пациентов наблюдается наличие признаков вроде:

  • Грудных болей;
  • Одышки;
  • Патологической слабости;
  • Болезненных симптомов в реберных, тазовых и черепных костных тканях;
  • Гормональных расстройств с симптоматикой диабета несахарной формы;
  • Изматывающего непродуктивного кашля.

Легочный гистиоцитоз острого течения наиболее типичен для маленьких деток младше 3-летнего возраста, хроническая же форма более характерна для взрослых.

Синусовый гистиоцитоз в лимфоузлах

Гистиоцитоз синусной формы относится к редчайшим разновидностям данной патологии и отличается доброкачественным характером. Для него характерно скопление патогенных клеток в лимфоузловой ткани, отчего лимфатические узлы становятся больше.

Данная патология может протекать в двух разновидностях:

  1. Типичное нарушение лимфоузловых клеток;
  2. Локализация в шейных лимфатических узлах с характерным их увеличением.

Иногда наряду с лимфоузлами поражение охватывает кожные покровы, костные ткани, носоглотку. Нередко синусный гистиоцитоз сопровождается раковыми патологиями крови. Для заболевания типично наличие такой симптоматики:

  • Гипертермия;
  • Увеличение объема лимфоузлов;
  • Артралгии и оссалгии;
  • Анемическая симптоматика;
  • Наличие нейтрофильного лейкоцитоза;
  • Высокие показатели СОЭ.

Патологические процессы постоянно обостряются, сопровождаясь отсутствием иммунной защиты и плазматическим фагоцитозом (когда фагоциты захватывают и поглощают плазматические клетки). Для диагностирования синусового гистиоцитоза показано проведение лимфоузловой биопсии и прочие лабораторные исследования.

Особенности болезни у взрослых и детей

Все гистиоцитозные разновидности являются проявлениями одного патологического процесса, только симптоматика и прогнозы у них различаются. Иногда одна разновидность заболевания переходит в другую.

У пациентов-детей гистиоцитозное поражение может развиться в трех формах:

  1. Лангергансоклеточная;
  2. Злокачественная;
  3. Синдром вирус-ассоциированного гемофагоцитоза.

По статистической информации, у детей гистиоцитоз обнаруживается частотой 1 случай на 1 млн. чел., а у взрослых и того реже. Причем мальчики более склонны к развитию подобной аномалии.

Ленгергансоклеточный гистиоцитоз в форме синдрома Хенда-Шюллера-Крисчена отличается системным характером и замедленным развитием. Ему свойственно проявление гранулемообразных костных, лимфоузловых и внутриорганических поражений.

Для патологии на поздних этапах прогрессирования характерна симптоматика в виде:

  • Пучеглазости;
  • Черепнокостных гранулематозных образований;
  • Несахарной разновидности диабета;
  • У 30% пациентов возникают кожные поражения вроде инфильтративных образований в паху и подмышечной впадине.

Злокачественная форма детского гистиоцитоза практически всегда заканчивается фатально, поражает такая патология детишек до 3 лет. За короткие временные промежутки болезнь вызывает массовые системные расстройства и нарушения, распространяясь по костным тканям и внутренним органам.

Злокачественным гистиоцитозным формам свойственно наличие повреждений кожного покрова вроде образования коричневато-бурых папул, эритемоподобных высыпаний, часто перерождающихся в глубокие изъязвления.

Medic-studio
Добавить комментарий