ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С 21): Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной

Содержание
  1. Рак анального канала: причины, симптомы и лечение в статье проктолога Медкова Ю. С
  2. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Клинические рекомендации
  3. 1.1 Определение
  4. 1.2 Этиология
  5. 1.3 Эпидемиология
  6. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  7. 1.5 Классификация
  8. 1.6 Стадирование
  9. 2.1 Физикальное обследование
  10. Рак анального канала
  11. Рак анального канала – Белая Клиника
  12. Как проявляется рак анального канала? Симптомы рака анального канала
  13. Профилактика рака анального канала. Как предотвратить рак анального канала?
  14. Диагностика рака анального канала. Какие обследования необходимо выполнить при выявлении рака анального канала до начала лечения?
  15. Помимо гистологического исследования в список обязательных обследований входят:
  16. Лечение рака анального канала. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?
  17. Наблюдение после лечения
  18. Генетическое консультирование. Наследуется ли рак анального канала?

Рак анального канала: причины, симптомы и лечение в статье проктолога Медкова Ю. С

ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С 21): Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной

Дата публикации 25 ноября 2019 г.Обновлено 25 ноября 2019 г.

Рак анального канала — редкое онкологическое заболевание, основным фактором развития которого является наличие в организме вируса папилломы человека (ВПЧ).

Анальный канал — это короткая трубка длиной в среднем около 2 сантиметром у женщин и 3 сантиметров у мужчин, в которую переходит прямая кишка. Это завершающий участок пищеварительного тракта.

Анальный канал образован мышечным комплексом, который включает в себя два сфинктера (внутренний и наружный) и самые дальние пучки леваторов (мышц, поднимающих задний проход).

Сфинктеры как два кольца расположены друг над другом и разделены особенной анатомической структурой — зубчатой линией, которая позволяет чувствовать позыв к испражнению.

Частота встречаемости рака анального канала в настоящий момент составляет 2 на 100 000 в год, есть тенденция к повышению на 1-3 % ежегодно [1]. Частота распространения заболевания растёт в связи с ростом распространенности наиболее сильных факторов риска — вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вируса папилломы человека (ВПЧ), главным образом подтипа ВПЧ-16 [2][3][4].

Данное заболевание зачастую ассоциировано со снижением иммунитета, например, после пересадки органов или на фоне приёма медикаментов [2]. Другими факторами риска являются:

  • дисплазия шейки матки как ВПЧ-ассоциированное состояние;
  • аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка);
  • ревматоидный артрит;
  • язвенный колит;
  • полипы анального канала;
  • курение сигарет [3];
  • тяжелое течение свищевой формы болезни Крона [4][5][6].

Рак анального канала не является наследственным заболеванием, его развитие связано прежде всего с ВПЧ.

Рак анального канала в 100% случаев приводит к летальному исходу при отсутствии лечения. Но злокачественные опухоли данной локализации можно полностью вылечить, если вовремя начать терапию. По статистике наиболее часто данное заболевание развивается после 45 лет, однако люди между 35 и 44 годами составляют 10 % больных [7].

Распространение злокачественного процесса в лимфатические узлы диагностируют у 15-30 % пациентов в момент установки диагноза. Отдаленные метастазы в другие органы, например, лёгкие, печень и кости, встречаются в 10-17 % случаев. При длительном росте опухоль может повреждать элементы сфинктерного аппарата, который регулирует процесс дефекации.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Наиболее частой жалобой, с которой обращаются к врачу-колопроктологу пациенты при наличии рака анального канала, является боль в области заднего прохода [2].

Зачастую при появлении кровянистых следов на бумаге или капель крови в области заднего прохода люди путают эти настораживающие симптомы с проявлениями геморроя или анальной трещины. Часто это является причиной, по которой пациенты откладывают диагностику.

Наличие «шишки» или язвочки также может быть тревожным сигналом — даже самые, на первый взгляд, безобидные дефекты могут оказаться злокачественной опухолью.

Зуд в области заднего прохода — это не всегда признак анальной трещины или аллергической реакции, иногда злокачественные опухоли анального канала также могут сопровождаться этим симптомом.

Иногда аноректальные свищи могут быть проявлением онкологического процесса в области анального канала, но это достаточно редкий симптом. Аноректальные свищи проявляются гнойными или кровянистыми выделениями из заднего прохода или патологического отверстия в перианальной области, а также периодическими повышениями температуры.

Недержание кала в результате распространения опухоли на мышцы-сфинктеры — тревожный симптом, который требуется срочного начала лечения.

Увеличение паховых лимфатических узлов также может свидетельствовать о распространении заболевания.

Другим симптомом может быть ощущение инородного тела в области заднего прохода. При пальцевом исследовании прямой кишки может пальпироваться объёмное образование [3].

Имеющиеся в научной литературе данные указывают на связь между инфицированием онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) с развитием предраковых и злокачественных поражений ануса [8].

В настоящее время до 88 % злокачественных опухолей анального канала, имеющих гистологическое строение плоскоклеточного рака, являются положительными на ВПЧ. Самый распространенный онкогенный тип вируса папилломы человека — 16 тип.

В некотором проценте случаев обнаруживается инфицирование вирусом папилломы человека 9 типа [9].

ВПЧ может оставаться в ядрах клеток эпителия после первоначального инфицирования слизистой оболочки, которое обычно происходит в результате сексуального контакта [10]. Генотипы ВПЧ высокого риска (16 и 18) кодируют не менее трёх специальных “онкологических” белков со стимулирующими свойствами: белки E5, E6 и E7.

Внедрение ДНК вируса в геном клетки-хозяина влияет на развитие процессов, приводящих к возникновению рака анального канала. В процессе интеграции ВПЧ происходит разрушение области E2 вирусного генома в ДНК инфицированных клеток, что приводит к потере подавляющей функции белка Е2.

Это приводит к увеличению количества белков Е6 и Е7, которые участвуют в росте новообразований, связанных ВПЧ [12].

Существует несколько классификаций опухолей анального канала. Одна из них, Международная гистологическая классификация, отражает особенности строения опухоли. По данным на 2015 год, подавляющее большинство новообразований (70-80 %) являются плоскоклеточным раком. На втором месте — железистый рак (аденокарцинома).

Отдельно стоит выделить доброкачественные опухоли, способные к перерождению, и предраковые состояния — плоскоклеточные папилломы, остроконечные кондиломы, воспалительные клоакогенные полипы, олеогранулемы и дисплазии анального канала различной степени дифференцировки, наиболее опасными из которых являются низкодифференцированные [13].

Стадирование рака анального канала в современном медицинском мире осуществляется по международной классификации TNM. Итак, буква T расшифровывается как Tumor (опухоль). Это значение отражает размер опухоли. Таким образом, существует семь возможных значений данного параметра:

  • Tx — данных на момент оценки не достаточно;
  • T0 — первичной опухоли по данным обследований нет;
  • Tis — опухолевые клетки, расположенные поверхностно, без вовлечения более глубоких структур (преинвазивный рак);.
  • T1 – наибольший диаметр опухоли составляет 2 см и менее;
  • T2 – опухоль размером от 2 до 5 см;
  • T3 – опухоль больше 5 см в своем наибольшей диаметре;
  • Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани (например, влагалище или мочевой пузырь), но если опухолевый процесс распространяется на кожу, подкожную жировую клетчатку или сфинктерный аппарат, то её не классифицируют как Т4.

Буква N определяет распространение онкологического процесса в регионарные (местные) лимфатические узлы — наличие или отсутствие метастазов.

Регионарные лимфоузлы анального канала:

  • мезоректальные лимфатические узлы (структуры, расположенные вокруг прямой кишки);
  • латеральные (по ходу внутренних подвздошных сосудов);
  • паховые;
  • поверхностные лимфатические узлы.

По классификации TNM выделяют следующие состояния регионарных лимфоузлов:

  • Nx — данных на момент оценки недостаточно;.
  • N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов;
  • N1 — есть данные о метастазах в лимфатические узлы мезоректальной клетчатки;
  • N2 — есть данные о метастазах во внутренние подвздошные и/или паховые лимфоузлы с одной стороны;
  • N3 — есть данные о метастазах во внутренние подвздошные и/или паховые лимфоузлы с двух сторон.

Буква М в классификации TNM отражает распространение опухолевого процесса в отдаленные органы:

  • М0 — нет отдаленных метастазов;
  • М1 — есть отдаленные метастазы [13].

На основании сочетания параметров Т, N и М устанавливается стадия заболевания — I, II, III или IV.

  • I стадия – небольшая опухоль без метастазов
  • II стадия – более крупная опухоль без метастазов
  • III стадия – любая опухоль с метастазами только в окружающие её лимфатические узлы
  • IV стадия – любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах.

Рак анального канала — заболевание, способное к быстрому распространению. Лечение при постановке диагноза следует начать незамедлительно.

Учитывая злокачественную природу новообразования, опухоль способна распространяться на соседние органы, провоцируя появление соответствующих симптомов — боль при сексуальном контакте, нарушения мочеиспускания, импотенция, гнойные осложнения, появление стриктуры (выраженного сужения) анального канала, возникновения проблем с удержанием кала при поражении мышц-сфинктеров [17].

На момент диагностирования 12 % больных имеют отдалённые метастазы. В дальнейшем метастазы развиваются ещё у 10–20 % пациентов [22][23]. Наиболее часто поражается печень, реже — лёгкие, лимфатические узлы, брюшина и костная ткань.

При появлении симптомов рака анального канала следует обратиться к врачу-колопроктологу. Тщательное пальцевое обследование анального канала, прямой кишки и визуальный осмотр (ректороманоскопия) перианальной области может дать важную информацию о наличии, местоположении и распространенности опухоли анального канала.

У женщин осмотр и пальпация влагалища и области промежности помогают определить степень вовлечения в заболевание перегородки между прямой кишкой и влагалищем. Если пальцевое исследование сопровождается выраженной болезненностью, следует повторить осмотр в условиях операционной с общей или спинальной анестезией.

При подозрении на злокачественный процесс врач должен взять биопсию — кусочек измененных тканей, который потом отправляется на гистологическое исследование.

Приблизительно у трети пациентов с раком анального канала определяются увеличенные паховые узлы, но только 50 % из них оказываются метастатическими [16]. Лимфатические узлы с метастазами около прямой кишки могут быть обнаружены также при пальцевом обследовании, но современные методы лучевой диагностики для визуализации опухоли более точны.

Позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ) позволяет оценить состояние лимфатических узлов с выявлением патологического поглощения, даже если клинические свидетельств поражения отсутствуют.

Кроме того при подозрении на поражение лимфатических узлов следует провести биопсию.

В случае отрицательного результата по данным биопсии рекомендовано диагностическое хирургическое вмешательство — полноценное удаление пахового лимфатического узла для более точного и расширенного гистологического исследования.

В диагностике рака анального канала широко используется магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот безопасный с точки зрения облучения метод позволяет оценить степень инвазии (распространения) опухоли на окружающие структуры, а также заподозрить наличие метастатических лимфатических узлов.

С целью исключения метастазов в отдаленные органы, например, лёгкие и печень, часто применяют компьютерную томография (КТ) с внутривенным контрастированием. Этот метод необходим также и для составления плана лечения опухоли.

Анализ крови на маркер SCC (онкомаркер) может быть информативен только в процессе лечения для контроля за его эффективностью, в качестве первичной диагностики сдавать его не нужно.

В лечении образований анального канала применяются различные методики, но в большинстве случаев полного излечения удается достичь без применения радикального хирургического вмешательства.

При кондиломах или низкодифференцированной дисплазии анального канала (предраковых состояниях) применяются местные препараты (например, 5-фторурацил) или выполняется локальное иссечение новообразования. Однако существует высокий процент рецидивов образований (около 59 %), что требует тщательного наблюдения после лечения.

При карциноме in situ (без метастазирования) выполняется локальное иссечение в пределах здоровых тканей. Выполнение лазерного удаления опухоли возможно в отдельных клинических ситуациях [17].

Небольшие опухоли анального канала (T1N0) могут быть удалены с помощью локального иссечения в пределах здоровых тканей (1 см от границы опухоли). При рецидивах опухоли после локального иссечения повторное малоинвазивное вмешательство возможно лишь у пациентов, которым можно сохранить функцию держания (нормальной работы сфинктера).

Карциномы T2N0 имеют повышенный риск метастазирования в паховые лимфатические узлы, в этом случае проводится облучение как первичной опухоли, так и паховых лимфатических узлов с обеих сторон. Применение химиолучевой терапии целесообразно в отдельных клинических ситуациях. Это позволяет увеличить эффективность лечения раннестадийных опухолей на 55 % [18].

Стандартом лечения образований на более поздних стадиях (T3-T4 или N1-N3) является применение химиолучевой терапии.

Выявление единичных клеток опухоли по данным биопсии после прохождения терапии может говорить о ремиссии заболевания, однако в таких случаях следует выполнять повторную биопсию через 6 недель.

Для пациентов, которые уже проходили курсы химиолучевой терапии, в случае рецидива эффективно оперативное вмешательство — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением постоянной стомы (трубки) на переднюю брюшную стенку. При данном вмешательстве прямая кишка удаляется навсегда [19].

В случаях местнораспространенной карциномы методом выбора является химиолучевая терапия.

Лечение местнораспространненых опухолей анального канала подразумевает выполнение лучевой терапии в комбинации с применением 5-фторурацила и митомицина С.

Эта стратегия позволяет уменьшить количество рецидивов на 23 % по сравнению с лучевой терапией.

По результатам наблюдения в течение 13 лет было выявлено значительное снижение онкологической смертности на 33 % в группе комбинированной терапии [20].

Текущие рекомендации по лечению пациентов с раком анального канала старше 75 лет не подразумевают снижение дозы излучения у пациентов, физическое состояние которых удовлетворительно (не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний и ведущих активный образ жизни) [20].

При рецидивах опухоли в области тазовых лимфоузлов показано выполнение лучевой терапии (если не выполнялась ранее).

Лимфодиссекция — удаление лимфоузлов вместе с опухолью и подкожной клетчаткой в месте её образования (операция Дюкена) выполняется в случае неэффективности лучевой терапии.

После завершения курса химиотерапии обязательны регулярные осмотры пациента на протяжении следующих двух лет. Это необходимо для того, чтобы вовремя отследить возникновение рецидива. Окончательный эффект химиотерапии оценивается спустя 6 месяцев после завершения лечения.

Гистологическая форма опухоли анального канала не влияет на прогноз заболевания. Один из наиболее важных неблагоприятных для прогноза факторов — поражение лимфатических узлов, которое провоцирует развитие рецидива. Неблагоприятным фактором является также мужской пол [14].

У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевание протекает тяжелее, однако антиретровирусная терапия позволяет применять стандартные для новообразований методы лечения.

В нескольких исследованиях изучалось влияние курения на прогноз при раке анального канала. Их результаты достоверно указывают, что у курильщиков течение заболевания проходит хуже, а прогноз при лечении более неблагоприятен [15].

Определенный выбор образа жизни может помочь предотвратить рак анального канала. Одной из наиболее важных задач является предотвращение инфицирования ВПЧ. Некоторые способы снижения вероятности заражения ВПЧ:

  • использовать презервативы во время полового акта;
  • исключить табакокурение;
  • вакцинирование против ВПЧ — помогают защитить от определенных типов вируса. Применение вакцины против ВПЧ по исследованиям сопровождалось значительным снижением риска развития рака анального канала [21]. Но если вирус папилломы человека уже присутствует в организме, вакцина не будет эффективной.

В рамках скрининга рака анального канала следует раз в три года начиная с возраста 40 лет выполнять колоноскопию, а также обращаться к врачу-колопроктологу при появлении любых новообразований в перианальной области.

  1. Grulich AE, Poynten IM, Machalek DA, Jin F, Templeton DJ, Hillman RJ. The epidemiology of anal cancer. Sex Health. 2012 Dec;9(6):504-8.ссылка
  2. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz SM, Daling JR. Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer.

    2004;101:281–288ссылка

  3. Uronis HE, Bendell JC. Anal cancer: an overview. Oncologist. 2007;12:524–534ссылка
  4. Hoots BE, Palefsky JM, Pimenta JM, Smith JS. Human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions. Int J Cancer. 2009;124:2375–2383ссылка
  5. Barral M, Dohan A, Allez M, Boudiaf M, Camus M, Laurent V, et al.

    Gastrointestinal cancers in inflammatory bowel disease: an update with emphasis on imaging findings. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;97:30–46ссылка

  6. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party.

    UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet. 1996;348:1049–1054ссылка

  7. Welton, M. L. and Raju, N. Chapter 20, “Anal Cancer” Chapter in Beck, D. E., Roberts, P. L., Saclarides, T. J., Senagore, A. J., Stamos, M. J., Wexner, S. D., Eds. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 2nd Edition.

    Springer, New York, NY; 2011

  8. Ostrbenk A, Kocjan BJ, Hosnjak L, et al. Identification of a novel human papillomavirus, type HPV199, isolated from a nasopharynx and anal canal, and complete genomic characterization of papillomavirus species gamma-12. PLoS
One 2015;10(9)ссылка
  9. Hoff PM, Coudry R, Moniz CM. Pathology of Anal Cancer. Surg Oncol Clin N Am.

    2017 Jan;26(1):57-71ссылка

  10. Hellner K, Munger K. Human papillomaviruses as therapeutic targets in human
cancer. J Clin Oncol 2011;29(13)ссылка
  11. Mai S, Welzel G, Ottstadt M, et al. Prognostic relevance of HPV infection and p16overexpression in squamous cell anal cancer.

    Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(4):819–27ссылка

  12. Klingelhutz AJ, Roman A. Cellular transformation by human papillomaviruses:lessons learned by comparing high- and low-risk viruses. Virology 2012;424(2):77–98ссылка
  13. Барсуков Ю.А., Шелыгин Ю.А.

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком анального канала, анального края и перианальной кожи. Москва, 2014: 6-7.

  14. Glynne-Jones R, Kadalayil L, Meadows HM, Cunningham D, Samuel L4, Geh JI et al.

    Tumour-and treatment-related colostomy rates following mitomycin C or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy in squamous cell carcinoma of the anus in the ACT II trial. Ann Oncol 2014; 25(8)ссылка

  15. Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, Myerson RJ, Fleshman JW, Grigsby PW.

    Tumor response and survival predicted by post-therapy FDG-PET/CT in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71(1): 180-6.ссылка

  16. Klas JV, Rothenberger DA, Wong WD, Madoff RD. Malignant tumors of the anal canal: the spectrum of disease, treatment, and outcomes. Cancer 1999; 85(8ссылка
  17. Bandieramonte G, Bono A, Zurrida S, Bartoli C, de Palo G.

    Laser surgery for small perianal neoplasms. Eur J Cancer 1993; 29A(11)ссылка

  18. Mendenhall WM, Zlotecki RA, Vauthey JN, Copeland EM 3rd. Squamous cell carcinoma of the anal margin treated with radiotherapy. Surg Oncol 1996; 5(1)ссылка
  19. Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, James R, Meadows H, Wan S et al.

    Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). BrJ Cancer 2010; 102(7)ссылка

  20. Lestrade L, De Bari B, Montbarbon X, Pommier P, Carrie C.

    Radiochemotherapy and brachytherapy could be the standard treatment foranal canal cancer in elderly patients? A retrospective single-centre analysis. Med Oncol 2013; 30(1)ссылка

  21. Palefsky JM, Garner EI. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576-1585ссылка
  22. Horner M., Ries L., Krapcho M., et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006
  23. Arnott S., Cunningham J., Gallagher J., UK Co-ordinating Committee on Cancer Research Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. Lancet. 1996ссылка

Источник: https://ProBolezny.ru/rak-analnogo-kanala/

Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Клинические рекомендации

ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С 21): Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной

  • Рак анального канала
  • Химиолучевая терапия
  • Системная химиотерапия

МКА – моноклональные антитела

КТ – компьютерная томография

МРТ магниторезонансная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

РЧА радиочастотная аблация

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

1.1 Определение

Рак анального канала — новообразование, возникающее в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной — место соединения анодермы с перианальной кожей.

Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-0 С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной).

Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии, без значительного распространения в анальный канал, классифицируются как рак анального края [1].

1.2 Этиология

Считается, что развитие рака анального канала связано с носительство вирусов папилломы человека онкогенных типов (16, 18 и другие). Механизм заражения и распространения носительства вируса в популяции происходит через анальный половой контакт [2].

1.3 Эпидемиология

Злокачественные опухоли анального канала — сравнительно редкое заболевание. Частота их составляет, по данным различных авторов, 1-6 % всех злокачественных опухолей прямой кишки. Точная статистика заболеваемости и смертности от рака анального канала в России не проводится.

Средний возраст больных 60 лет. Среди больных преобладают женщины, соотношение с мужчинами составляет 7:1 [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала (C21):

C21.0 – Злокачественное н/о заднего прохода неуточнённой локализации

C21.1 – Злокачественное н/о анального канала

C21.2 –Злокачественное н/о клоакогенной зоны

C21.8 – Злокачественное н/о с поражением прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Другие злокачественные новообразования кожи (C44):

C44.5 – Рак кожи или меланома (анальный край и перианальная кожа)

1.5 Классификация

Международная гистологическая классификация (2010)

Основная масса опухолей анального канала (70-80%) представлена плоскоклеточным раком. Аденокарцинома составляет 10-15%, другие опухоли – не более 3-5%. Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.

Эпителиальные опухоли

  1. Доброкачественные опухоли

Плоскоклеточная папиллома

1.Плоскоклеточный (клоакогенный) рак*

   А. Крупноклеточный ороговевающий

   В. Крупноклеточный неороговевающий

   С. Базалоидный

2. Аденокарцинома

    А. Кишечного типа

    В. Из анальных желез

    С. В свище прямой кишки

3. Мелкоклеточный рак

4. Недифференцированный рак

5.Нейроэндокринные опухоли (встречается редко, входит в классификацию рака прямой кишки.

Неэпителиальные опухоли

Злокачественная меланома

Неклассифицируемые опухоли

Вторичные опухоли

Опухолеподобные образования

  • Остроконечные кондиломы
  • Воспалительный клоакогенный полип
  • Олеогранулема

Изменения эпителия (предраковые)

Дисплазия

*опухоли делятся на высоко-, умеренно-, низкодифференцированные структуры и недифференцированные.

Лечение аденокарциномы анального канала подчиняется тем же принципам, что и лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Принципы лечения аденокарцином анального канала можно увидеть в разделе рекомендаций, посвящённом раку прямой кишки.

1.6 Стадирование

Стадирование по системе TNM7 (2009):

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – нет данных о наличии первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (Заболевания Боуэна, Пэджета, анальная интраэпителеальная неоплазия II-III (AIN -II-III).

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль больше 5 см в наибольшем измерении

Т4 – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткан (вагина, уретра, мочевой пузырь. При инвазии опухоли на кожу, подкожно-жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицирется как Т4

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

К регионарным лимфатическим узлам относится:

Лимфоузлы мезоректума (аноректальные, сакральные), внутренние подвздошные (гипогастральные), паховые и поверхностные.

– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1– метастазы в лимфатические узлы мезоректума

N2– метастазы в унилатеральные внутренние подвздошные лимфатические узлы и/или паховые лимфатические узлы.

N3– метастазы во внутренние подвздошные лимфатические узлы с двух сторон, метастазы в лимфатические узлы мезоректума и паховые лимфатические узлы, паховые лимфатические узлы с двух сторон.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1 – Стадирование рака анального канала по системе TNM (UICC, 2009, седьмое издание)

Традиционное стадированиеСистема TNM(UICC, 2009, седьмое издание)
Первичная опухольРегионарные лимфоузлыОтдаленныеметастазы
Стадия 0TisN0M0
Стадия IT1N0M0
Стадия IIT2N0M0
T3N0M0
Cтадия IIIIIIAT1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
T4N0M0
IIIBT4N1M0
Т любаяN2M0
Т любаяN3M0
Стадия IVТ любаяN любаяM1

При гистологическом анализе материала тазовой лимфаденэктомии необходимо исследование не менее 12 лимфатических узлов, при гистологическом анализе материала паховой лимфаденэктомии — не менее 6 лимфатических узлов.

2.1 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проводить клинических осмотр всех пациентов, который должен включать:
  1. осмотр перианальной кожи: наличие опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений, пальпацию паховых лимфатических узлов (определение наличия увеличенных узлов, их консистенции и подвижности по отношению к подлежащим структурам и коже),
  2. гинекологический осмотр для женщин для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища и скрининга рака шейки матки (должно выполняться цитологическое исследование мазка по Папаниколау),
  3. пальцевое исследование прямой кишки для уточнения размеров новообразования [1].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ploskokletochnyj-rak-analnogo-kanala-analnogo-kraya-perianalnoj-kozhi_14182/

Рак анального канала

ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С 21): Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной

Заболеваемость

Эпителиальный рак анального канала является редко встречаемой патологией, требующей комплексного подхода квалифицированных специалистов.

Ежегодная заболеваемость продолжает расти и составляет 1 случай на 100 тыс. чел. в год. Рак анального канала чаще всего выявляется среди женского населения.

В 1980-х годах в США 5-летняя выживаемость составляла 62% и практически не изменилась за последние десятилетия.

Этиология и патогенез

Заболеваемость раком анального канала тесно связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР), геном ВПЧ определяется в 80-85% случаев.

Другими важными факторами риска являются наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммуносупрессия у реципиента после трансплантации органов и курение.

Такие факторы, как диета, хронические воспалительные заболевания и геморрой, не приводят к развитию эпителиального рака анального канала.

У больных раком анального канала чаще встречаются первичные (опухоли женских половых органов, лимфомы и лейкозы) и вторичные (легкого, мочевого пузыря, вульвы, влагалища и молочной железы) злокачественные опухоли.

Вероятно, это связано с наличием генетических предпосылок к развитию этих новообразований, в тоже время доказано, что развитие многих синхронных и метахронных эпителиальных опухолей связано с инфицированием ВПЧ.

Спектр опухолевых изменений в пределах анального канала и вокруг него включает 3 степени доброкачественной внутриэпителиальной неоплазии (AIN)и инвазивные злокачественные опухоли.

Внутриэпителиальная неоплазия анального канала (AIN) условно подразделяют на 3 степени. AIN выявляется у 30%-40% мужчин, занимающихся гомосексуализмом.

Последовательный переход анальной внутриинвазивной неоплазии 1-2 степени в 3 степень, так же как появление инвазивной злокачественной опухоли из AIN 3 у иммунокомпетентных больных встречается редко.

В то время как развитие этих опухолей характерно для пациентов с иммуносупрессией, при выявлении серопозитивного ВИЧ, низком количестве CD4, присутствии в сыворотке антител к ВПЧ и при проведении терапевтической иммуносупресии.

Анальный канал начинается аноректальным соединением и заканчивается переходной складкой. В середине анального канала располагается зубчатая линия, соединяющая плоскоклеточный и цилиндрический эпителий анального типа между собой.

Непосредственно над зубчатой линией проходит зона переходного эпителия, ниже канал выстилает неороговевающий плоский эпителий, который далее переходит в кожу перианальной области.

Переходная складка образована пигментированной кожей, окружающей отверстие анального кольца и распространяющейся вокруг этой зоны ~ на 5 см.

В разных отделах анального канала выделяют несколько путей лимфооттока. Проксимально лимфа оттекает в параректальные лимфатические узлы и по ходу нижней брыжеечной артерии.

Лимфа из средних отделов выше зубчатой линии оттекает к внутренним половым лимфатическим узлам и к внутренним подвздошным.

Лимфа ниже зубчатой линии и кожи перианальной области собирается в паховые, бедренные и наружные подвздошные лимфатические узлы.

Диагноз

Ранний рак анального канала выявляется случайно при удалении полипа заднего прохода.

При более распространенном процессе опухоль определяется в дистальных отделах канала и характеризуется такими признаками, как наличие опухолевых масс, нелеченная язва, боли, кровотечения, зуд, выделения из заднего прохода и неудержание каловых масс. Часто опухоль обнаруживается при пальпации самим пациентом. Сомнительные участки должны всегда подвергаться биопсии.

Значимые данные анамнеза обязательно должны быть тщательно собраны для выявления симптомов и предрасполагающих факторов. Ректоскопия и обследование под наркозом облегчают взятие биопсии и оценку связи с окружающими анатомическими структурами. Гистологическое подтверждение диагноза является обязательным.

В большинстве случаев опухоли заднего прохода характеризуются высокой дифференцировкой в отличие от опухолей самого анального канала. Определение степени дифференцировки затруднено гетерогенностью клеточной популяции особенно в опухолях больших размеров.

Именно поэтому биопсия опухолей в определенной зоне не всегда объективно отражает степень дифференцировки всей опухоли.

Считается, что высокодифференцированные опухоли относятся к группе плохого прогноза, однако это не было подтверждено при проведении многофакторного анализа.

По гистологической классификации выделяют базалоидный, переходноклеточный, перстневидноклеточный и клоакогенный варианты опухоли, которые не оказывают влияния на характер лечения. Некоторые авторы утверждают, что при базалоидном гистологическом варианте выше риск появления метастазов по сравнению с плосколеточным.

Стадирование и факторы риска

Поскольку рак анального канала характеризуется медленным естественным течением и низкой частотой отдаленного метастазирования, то чаще всего основным видом лечения является локорегиональное.

Для определения местоположения, размеров опухоли и вовлечения в процесс лимфатических узлов, общий осмотр больного обязательно должен включать пальцевое исследование прямой кишки и гинекологический осмотр у женщин. Внимательная клиническая оценка паховых лимфатических узлов имеет важное значение.

Общий осмотр считается наиболее информативным, если проводится под общим наркозом; полный комплекс исследований для проведения адекватного стадирования описан ниже. Оценка первичного очага включает МРТ малого таза, отдаленные метастазы оцениваются по данным КТ грудной клетки и брюшной полости.

Рак анального канала ― достаточно редко встречаемое заболевание, поэтому выявить факторы, влияющие на результаты лечения и продолжительность жизни с помощью многофакторного анализа, оказались непростой задачей.

Роль факторов прогноза при раке заднего прохода была изучена в одном из четырех рандомизированных исследований, где отметили, что изъязвление кожи, пол и поражение лимфатических узлов имеет прогностическое значение, в отличие от размера самой опухоли.

Мы подчеркиваем, что требуется дальнейшее изучение и оценка прогностических факторов.

В исследованиях EORTC 22861 и RTOG9811 было представлено несколько гипотез, базирую щихся на оценке размера опухоли и поражения лимфатических узлов, кото рые могут оказывать влияние на прогноз больного, но все же, значение этих факторов должно быть подтверждено в других крупных исследованиях.

Для оценки по клинической классификации TNM необходимо точное определение размера опухоли (T стадия), поражения региональных лимфатических узлов (N) и отдаленного метастазирования (M).

При оценке регионарного метастазирования имеет значение расстояние, на котором располагаются пораженные лимфатические узлы, чем их количество (таблица №1). Характер лимфогенного метастазирования различен при раке самого анального канала и переходной складки.

Резекция с отступом на 4-5 см от опухоли уменьшает риск развития рецидива.

Регрессия опухоли более 80% после проведения первичного химиолучевого лечения может служить прогностически значимым признаком, влияющим на продолжительность жизни без колостомы и безрецидивную выживаемость.

Антиген плоскоклеточной аденокарциномы (SCCAg) является опухолевым маркером, непосредственно экспрессируемый карциномой анального канала. Однако его клиническая значимость при диагностике и наблюдении остается спорной.

В последнем исследовании, проведенном в Великобритании, предположили, что начальный уровень SCCAg до лечения зависит от размера опухоли и поражения лимфатических узлов и может оцениваться при планировании объема лучевой терапии.

Пациенты обязательно должны быть обследованы для исключения инфекции, предрасполагающей к развитию рака анального канала и другим злокачественным опухолям.

До начала лечения пациентам проводиться общий осмотр, оценка почечной функции и других сопутствующих заболеваний.

Больным женщинам обязательно проводиться обследование шейки матки, влагалища и вульвы и скрининговые обследования для выявления рака шейки матки, вульвы и влагалища (для мужчин ― рака полового члена) в связи с канцерогенным воздействием ВПЧ при этих видах опухоли.

Тест для выявления ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить больным, образ жизни которых может привести к заражению ВИЧ инфекцией.

Курение усиливает явления токсичности и может привести к снижению времени до прогрессирования и продолжительности жизни без колостомы. Необходимо попытаться убедить пациентов бросить курить до начала лечения.

Для сохранения фертильности следует обсудить вопрос о консервации спермы у больных мужского пола до начала лечения.

Женщин в пременопаузальном периоде следует информировать о возможной потере фертильности; у женщин в раннем менопаузальном периоде может быть проведена адекватная гормонозаместительная терапия.

Наложение колостомы показано больным с трансмуральным поражением влагалища (при риске развития заднепроходно-влагалищного свища) или неудержанием кала.

К доступным инструментальным методам обследования относятся КТ, МРТ, транс-анальное ультразвуковое обследование и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Комплексное обследование позволяет оценить размер первичного очага, включая вовлечение в процесс других структур, пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Стоит отметить, что определение точного числа пораженных локорегиональных лимфатических узлов оказывается непростой задачей.

Обычно поражение лимфатических узлов определяется клинически при пальпации, но при использовании так называемой техники просветления при исследовании ги стологического препарата, почти половина всех пораженных лимфатических узлов

Пациентам необходимо выполнить КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза для выявления отдаленных метастазов болезни.

В настоящее время МРТ считается методом выбора для оценки локорегионарных проявлений болезни, однако, при очагах небольшого размера эффективно проведение ультразвукового исследования.

В действующем руководстве Национальной Онкологической Сети (NCCN) рекомендовано выполнение ПЭТ/КТ с использование фтордезоксиглюкозы [F18], поскольку данный метод является высокочувствительным для выявления пораженных лимфатических узлов и высокоспецифичным у иммунокомпетентных больных.

Первичное лечение

Хирургическое лечение

До середины 1980-х годов хирургия являлась основным методом лечения рака анального прохода. Местное иссечение опухолевой ткани до сих пор используется при опухолях анального края небольшого размера, которые имеют сходство с опухолями кожи других областей тела.

Однако этот метод не показал своей эффективности при опухолях небольшого размера в области самого анального канала. Брюшно-анальная резекция являлась основным методом хирургического лечения для всех остальных типов опухоли.

Оперативное лечение приводило к неблагоприятным исходам больше чем в половине случаев, и 5-летняя выживаемость составляла около 50%-70%.

Хирургическое иссечение опухоли остается стандартом для T1 опухолей анального края (то есть при выполнении адекватного хирургического вмешательства не затрагивается функция сфинктера).

Лучевая и системная терапия

Данные рекомендации основываются на результатах трех исследований I фазы, 13 ― II фазы и 6 исследованиях III фазы (EORTC 22861, UKCCCR ACT I, RTOG 87-04, RTOG 98-11, ACCORD-03, CRUC ACT II).

Для опухолей небольшого размера (Т1) некоторые исследователи предлагают использовать дистанционную лучевую терапию, с последующим локальным облучением ложа опухоли или проведение внутритканевой брахитерапии.

В противоположность выше сказанному, Nigro с соавт. и Cummings с соавт. сообщили об эффективном использовании химиолучевой терапии c добавлением митомицина С и 5-фторурацила при опухолях небольшого размера.

Последующее исследование второй фазы с использованием химиолучевого лечения продемонстрировало эффективность при относительно низких суммарных дозах (СОД 30-45 Гр) в комбинации с митомицином и 5-фторурацилом.

Рандомизированные контролируемые исследования, проводимые в Европе, показали, что одномоментное проведение химиолучевого лечения эффективнее использования только одной лучевой терапии.

Европейские исследования рекомендуют 6-недельный интервал между окончанием химиолучевого лечения с СОД 45 Гр и дополнительным облучением ложа опухоли (СОД 15 Гр).

В дальнейшем исследовании EORTC использовались продленные венозные инфузии, с сокращением интервала между курсами до 2 недель.

В исследовании III фазы RTOG сравнивалась химиотерапия 5-фторурацилом и комбинации 5-фторурацилом и митомицином С с одномоментным проведением лучевой терапией (CОД составила 48 Гр).

У больных с недостаточным противоопухолевым эффектом без промежуточного интервала проводилась лучевая терапия на ложе опухоли (СОД 9 Гр).

Это исследование подтвердило превосходство комбинации митомицина С и 5-фторурацила.

В пилотном исследовании UK ACT II предложено использование трехкомбинантной схемы химиотерапии (митомицин С, 5-фторурацил и цисплатин). Данный режим связан с плохой переносимостью, что не позволило провести исследования III фазы.

Остается неясным, будет ли влиять на результаты лечения увеличение лучевой дозы более 50 Гр у пациентов с местнораспространенным раком анального канала, особенно у больных с запланированным интервалом между этапами лучевой терапии.

Неоадъювантная химиотерапия неэффективна ни при локорегиональных, ни при отдаленных проявлениях болезни, а продолжительность жизни без колостомы значительно снижается. Использование неоадъювантной химиотерапии не следует проводить вне рамок клинических исследований [I].

В исследовании UK ACT II использовалась длительная лучевая терапия с СОД равной 50,4 Гр в течение 28 дней, и не было показано различий в продолжительности жизни и безрецидивной выживаемости при замене митомицина С на цисплатин.

Рекомендации

Местное иссечение опухоли может быть проведено при высокодифференцированных опухолях анального края небольшого размера (T1N0), то есть лимфатических узлов [III]. При большем размере первичного очага увеличивается риск вовлечения регионарных лимфатических узлов.

Комбинированное лечение, включающее химиолучевую терапию с использованием 5-фторурацила и митомицина С рекомендуется использовать в качестве первой линии лечения при всех других случаях.

При неэффективности данного режима может быть использовано паллиативное хирургическое лечение.

Суммарные доза при проведении лучевой терапии составляет 45-50 Гр в первой фазе лечения, при высоких дозах необходимо планировать интервал в лечении, что способствует заживлению кожных покровов.

Комбинация 5-фторурацила и митомицина С в комбинации с лучевой терапией предпочтительнее, чем режимы с использованием 5-фторурацила и цисплатина, митомицина С и цисплатина, монотерапия или использование трех цитостатических агентов.

Непрерывное лечение, с отсутствием интервалов между курсами, радиобиологически считается наиболее эффективным режимом лечения [III]. Лучевая терапия с СОД 45-50 Гр без интервала между фракциями рекомендуются при T1-2N0 стадии болезни.

Высокие суммарные дозы лучевой терапии необходимы при распространенной опухоли и при планировании интервалов между фракциями. На данный момент сложно дать четкие рекомендации какой вид лучевой терапии лучше использовать после подведения СОД более 50 Гр (основываясь на сравнениях между собой различных фракционных доз с или без интервала между фракциями в различных исследованиях).

Описание полей облучения не входит в задачу данной статьи. В Европе существуют различные методики проведения лучевой терапии, и все они преследуют цель осуществить влияние на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы высокими дозами лучевой терапии.

Паховые лимфатические узлы следует включать в поля облучения в любом случае, даже если отсутствуют явные признаки их поражения. Частота вовлечения лимфатических узлов возрастает пропорционально увеличению объема первичной опухоли и, и встречается в 20% случаев у больных с T3 стадией.

Однако некоторые клиницисты облучают неизмененные паховые лимфатические узлы только в определенных условиях (например, при T3-4 стадии болезни, расположении первичной опухоли в самом анальном канале, при образовании, располагающемся на расстояние .

1 см от отверстия заднего прохода или при поражении тазовых лимфатических узлов (по данным КТ или МРТ)).

Некоторые авторы прибегают к выполнению ПЭТ для определения требуемой дозы для облучения паховых лимфатических узлов. ПЭТ-позитивные лимфатические узлы рассматриваются как пораженные, но бессимптомное поражение не может быть исключено даже при ПЭТ негативном ответе.

Предполагается, что суммарная доза на эту область равная 36 Гр будет достаточной при ПЭТнегативных лимфатических узлах, даже если они увеличены по данным КТ.

Однако специфичность ПЭТ остается до конца неизученной, поскольку обычно при раке анального канала не прибегают к хирургическому лечению.

Последние исследования показали, что частота возникновения острой и отсроченной токсичности может снижаться при использовании современной техники лучевой терапии.

Химиолучевая терапия после проведения хирургического лечения

Проведение послеоперационной химиолучевой терапии следует рассматривать у больных при нерадикально выполненной операции удаления полипа кожных покровов перианальной области, или при узких краях резекции и невозможности выполнения повторного иссечения опухоли. Другим показанием к проведению химиолучевой терапии является обнаружение опухолевых клеток в краях резекции.

Токсичность и заместительная терапия во время лучевой терапии

Пациентов не следует оставлять без наблюдения, оценивать биохимические показатели и показатели крови при введении митомицина, поскольку химиолучевое лечение обладает высоким риском развития гематологической токсичности.

Следует информировать больных об отрицательном влиянии курения до начала химиолучевого лечения. Курение может усилить проявления острой токсичности во время лечения и снизить продолжительность жизни без рецидива и продолжительность жизни без колостомы. Необходимо убедиться, что пациент бросил курить до начала лечения.

Переносимость лечения может быть улучшена при приеме антибиотиков, противогрибковых, противорвотных, обезболивающих, препаратов по уходу за поверхностью кожи, препаратов по нутритивной поддержке и работе с психологом.

После проведения лечения у женщин ведущих активную половую жизни рекомендовано использование вагинальных расширителей.

Оценка эффективности

Клиническую оценку следует производить через 6-8 недель после завершения лечения. К этому времени в 60%-85% будет достигнут полный клинический ответ. В клиническую оценку входит обязательное пальцевое исследование прямой кишки и тщательное обследование паховых областей.

Метод МРТ может использоваться для полноценной клинической оценки и служить полезной отправной точкой для оценки динамики заболевания в процессе лечения.

При выявлении частичной регрессии тщательное наблюдение за пациентами может привести к подтверждению полной регрессии через 3-6 месяцев. В этой ситуации решение вопроса о проведении паллиативного хирургического лечения может быть отложено.

При взятии биопсии следует учитывать риск развития некроза в зоне облучения.

Остаточная или рецидивная опухоль должны быть подтверждены гистологически до принятия решения о проведении радикальной хирургической операции.

Полный противоопухолевый эффект на лечение по данным ПЭТ/КТ через 8 недель после химиолучевого лечения предсказывает благоприятный исход лечения.

Наблюдение

Пациенты с достижением полной ремиссии через 8 недель после лечения должны наблюдаться каждые 3-6 месяцев в течение 2-х лет, и каждые 6-12 месяцев до пяти лет. Клиническое обследование включает пальцевое обследование прямой кишки и пальпацию паховых лимфатических узлов.

Возникновение локорегиональных рецидивов встречается чаще, чем прогрессирование за счет отдаленных метастазов. Остается сомнительным вопрос о необходимости регулярного выполнения КТ для выявления отдаленных метастазов у больных, находящихся вне исследовательских программ, поскольку не было выявлено преимуществ в лечении при выполнении хирургической резекции метастазов колоректального рака.

Качество жизни

Данные по изучению качества жизни этих пациентов не многочисленные и производят впечатление относительно удовлетворительного качества жизни за исключением пациентов с явным ухудшением функции сфинктера. Полноценное функционирование сфинктера сохраняется у большинства больных (56%). Необходимо делать дальнейшие попытки по изучению качества жизни и выявление поздних последствий лечения.

Альтернативные методы лечения

Пациентам с развитием местно резистентной формы болезни или прогрессированием следует рассмотреть вопрос о проведении паллиативной хирургической операции в объеме брюшно-анальной резекции.

Перед тем как прибегнуть к хирургическому лечению, рекомендовано выполнить биопсию и оценить распространение метастатической болезни. ПЭТ/КТ имеет особое значение для выявления отдаленных метастазов перед выполнением операции.

Хирургическое лечение с последующей химиолучевой терапией являются сложной проблемой и могут потребовать привлечения специалистов других областей, включая урологов, гинекологов и пластических хирургов.

Паллиативное лечение

Сохранным больным с клинически выраженной метастатической болезнью или рецидивом, которым не может быть показано проведение хирургического лечения, рассматривается вопрос о проведении химиотерапии в комбинации цисплатина и 5-фторурацила. Существуют также другие альтернативы. Однако достижение полных ответов встречается достаточно редко, а продолжительность ответа на лечение не высокая.

Таблица №1. TNM классификация рака анального канала.

Tx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Tis Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)

T1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

T2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

T3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

T4 Опухоль прорастает в соседние органы (влагалище, уретру, мочевой пузырь, крестец) при раке анального канала. Опухоль прорастает внутренние ткани (скелетные мышцы и хрящевую ткань) при раке анального края

N Поражение региональных лимфатических узлов (околопрямокишечных, внутренних подвздошных и паховых)

N0 Нет признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов

N1 Метастазы в околопрямокишечные лимфатические узлы

N2 Метастазы в внутренние подвздошные и/или паховые лимфатические узлы с одной стороны

N3 Метастазы в околопрямокишечных и/или внутренние подвздошные или паховые лимфатические узлы

M0 Нет признаков отдаленных метастазов

M1 Имеются отдаленные метастазы

Источник: https://www.zdorovieinfo.ru/onko-dozor/onko_dozor/rak-analnogo-kanala/

Рак анального канала – Белая Клиника

ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С 21): Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной

Рак анального канала – злокачественное новообразование, находящееся в области, верхняя граница которой – проксимальный край аноректального кольца, а нижняя – место соединения выстилки ануса с перианальной кожей, покрытой волосками (наружный край анального канала).

Анальная область имеет сложное строение. Из-за наличия разнообразных форм эпителия, возрастает риск возникновения широкого спектра видов злокачественных новообразований.

Многослойный плоский и переходной эпителий – развитие эпидермоидных опухолей, цилиндрический эпителий (прямая кишка) и железистый (анальные железы) – развитие аденогенного рака. Возможно сочетание железистого и эпидермоидного рака – риск возникновения железисто-плоскоклеточного рака. А метастазы при мукоэпидермоидном раке могут иметь строение как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный рак анального канала и перианальной кожи — распространенная форма онкологии анального канала и перианальной кожи. Выявляется заболевание чаще среди лиц после 50 лет. Женщины подвержены эпидермоидному раку гораздо больше мужчин.

Ранняя стадия рака анального канала и перианальной кожи практически всегда сопровождается тревожными симптомами: кровь в стуле, боль, чувство инородного тела, зуд. Это обуславливает локализация опухоли. Боль обычно прогрессирует с течением времени, это обуславливает растущая опухоль. Прорастание её в сфинктер приводит к его разрушению и развитию анального недержания.

Проникновение новообразования в заднюю стенку влагалища часто приводит к образованию ректовагинального свища, у мужчин проникновение в предстательную железу и уретру – к дизурии.

Симптомы рака анального канала нередко расцениваются пациентами как доброкачественные заболевания. Не смотря на доступность анального канала для пальцевого обследования в 50% случаев правильный диагноз на первом приеме не устанавливается, что приводит к запаздыванию лечения и применению противопоказанных терапевтических процедур (физиотерапия, теплые ванны).

При любых подозрениях на рак анального канала необходимо пальцевое обследование, ректороманоскопия и биопсия образования. Паховые области тщательно пальпируются на предмет обнаружения увеличенных лимфоузлов, при обнаружении которых показана пункция и цитологическое исследование.

Для исключения иных образований в ободочной кишке показана колоноскопия, компьютерная томография или ультразвуковое исследование печени и парааортальных узлов. Обязательна и рентгенография грудной клетки с целью исключения отдаленных метастазов.

Наиболее информативное исследование на сегодняшний день – трансректальная ультрасонография. Исследование позволяет оценить глубину проникновения опухоли, точно определить размер образования, выявить наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ – Диагностика и лечение рака в Таганроге

Несмотря разнообразие гистологических форм рака анального канала, все опухоли, по сути, являются плоскоклеточным раком, потому требуют одинакового подхода к лечению.

Раньше основным методом лечения рака анального канала и прямой кишки было хирургическое вмешательство.

Применение рентгенотерапии обуславливалось большими осложнениями, но радиология не стоит на месте.

На сегодняшний день открыты новые эффективные препараты для химиотерапии и изобретены современные лучевые установки, что привело к революции в лечении плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи.

Высокая лучевая чувствительность этой формы рака позволяет провести санацию анального канала и сохранить запирательную функцию прямой кишки. Сочетание с химиотерапией дает усиление эффекта лечения, с воздействием на метастазы и лимфатические узлы.

В настоящее время выбор первой линии терапии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является химио- и лучевая терапия.

Эффективность метода достигает от 50% до 70%, а при расположении опухоли на перианальной области все 90%.

Безусловно эффективность лечения полностью зависит от стадии болезни и глубины поражения тканей. Чем больше размер и запущеннее стадия, тем менее эффективны консервативные приемы лечения.

Когда облучением и химиотерапией не удается достичь стойкой регрессии болезни, приходится прибегать к хирургическому лечению.

Оперативное вмешательство показано при рецидивах после облучения.

При вмешательстве происходит иссечение опухоли и прилежащих тканей. Если выявлены метастазы в паховых лимфатических узлах, то выполняется и паховая лимфаденэктомией (операция Дюкена).

Эта операция выполняется как одновременно с брюшно-промежностной экстирпацией, так после, когда выявление метастаз происходит позже.

Рак анального канала – тяжелое онкологическое заболевание. Как и при любых формах рака важно своевременное выявление болезни и правильное неотложное лечение.

Все необходимые исследования и раннюю диагностику вы можете пройти в нашей клинике.

Запись на консультацию по телефону: 8 (8634) 36 46 01 в Таганроге

Клиника работает ежедневно.

Часы приема врачей – с 10.00 до 16.00.

Суббота – с 10.00 до 13.00

Е-mail: klinika@vvi-klinika.ru

Лицензия № ЛО-61-01-003776

Галина Семенова, Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.

Источник: https://www.whiteclinic.ru/rak-obodochnoy-pryamoy-kishki-i-analnogo-kanala/rak-analnogo-kanala

Как проявляется рак анального канала? Симптомы рака анального канала

Даже опухоль сравнительного небольшого размера может вызывать значительные симптомы:

  • выделение крови с калом.
  • боли в области заднего прохода.
  • ощущение инородного тела в области заднего прохода.

С развитием болезни могут присоединяться и более серьёзные жалобы. Однако уже эти проявления бывают достаточно выражены и заставляют пациента обратиться к врачу.

Учитывая локализацию болезни, степень выраженности симптомов обычно выше, чем при раке прямой кишки.

Профилактика рака анального канала. Как предотвратить рак анального канала?

Рак анального канала относится к заболеваниям, развитие которых связано с носительством ВПЧ-инфекции. Развитие ВПЧ-инфекции можно предотвратить путём вакцинации. Обычно вакцину предлагают подросткам в возрасте 13-17 лет. Вакцинация позволяет значительно снизить риск развития рака шейки матки, ряда опухолей головы и шеи, рака анального канала и рака полового члена.

Несмотря на то, что в общей популяции рак анального канала – редкое заболевание, у ряд пациентов значительно повышении риск его развития:

– пациенты с ВИЧ-инфекцией

– пациенты, практикующие анальный половой контакт

– женщины с установленной инфекцией ВПЧ слизистой шейки матки онкогенных типов

– пациенты, длительно получающие иммуносупрессивную терапию

– пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

Диагностика рака анального канала. Какие обследования необходимо выполнить при выявлении рака анального канала до начала лечения?

Постановка диагноза рака прямой кишки невозможна без проведения колоно- или аноскопии и биопсии. Лечение нельзя начинать до получения результатов гистологического исследования образца ткани, взятого при биопсии. Оценка локализации опухоли в прямой кишке.

С этой целью проводится пальцевое исследование и ректоскопия. При ректоскопии прямая кишка осматривается через тонкую прямую трубку на высоту 15-20 см.

Ректоскопия важна для точного измерения расстояния от опухоли до заднего прохода и планирования лечения с сохранением сфинктерного аппарата.

Помимо гистологического исследования в список обязательных обследований входят:

  • МРТ малого таза – помимо оценки местного распространения заболевания, МРТ незаменимо для индивидуального планирования проведения лучевой терапии на современном оборудовании, использование данных МРТ при планировании лучевой терапии позволяет значительно снизить число побочных эффектов лечения.
  • УЗИ брюшной полости, малого таза и паховых лимфатических узлов. Проводится с целью исключить наличие метастазов. При выявлении подозрительных лимфатических узлов в паховой области обязательно проводится их пункция – забор материала для исследования тонкой иголкой.

    Пункция – безопасная и малоболезненная процедура. Обычно для неё используются стандартные тонкие иглы, те же, что применяются для внутримышечных уколов.

  • Рентгенография органов грудной клетки – также проводится с целью исключения наличия метастазов.

  • Вместо УЗИ и рентгенографии возможно проведение КТ грудной и брюшной полости с обязательным внутривенным контрастированием.
  • Для исключения сопутствующих заболеваний также назначаются ЭКГ, гастроскопия, общий и биохимический анализы крови.
  • маркер SCC – может быть информативен для контроля эффективности лечения заболевания, особенно у пациентов с исходно распространённым раком анального канала.

У больных раком анального канала стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и тщательного морфологического исследования удалённого препарата. До операции стадия устанавливается только как предварительная, на основании данных МРТ.

Стадия выставляется на основании 3 параметров:

  • Т (с возможными значениями is, 1, 2, 3, 4) – отражает размеры и глубину врастания опухоли в стенке кишки, от Тis – единичные клетки рака на фоне дисплазии слизистой до Т4 – врастание в соседние органы;
  • N – наличие поражения регионарных лимфатических узлов (с возможными значениями 0, 1, 2). Наличие метастазов в лимфатических узлах рядом с опухолью не приравнивается к метастазам в другие органы. Это локальное распространение заболевания и даже при наличии таких метастазов, в том числе в паховых лимфатических узлах у большинства пациентов возможно достичь полного излечения заболевания.
  • М (с возможными значениями 0 или 1) – отражает наличие отдалённых метастазов.

На основании сочетания параметров Т, N и М устанавливается стадия заболевания – I, II, III или IV.

I стадия – небольшая опухоль без метастазов

II стадия – более крупная опухоль без метастазов

III стадия – любая опухоль с метастазами только в окружающие её лимфатические узлы

IV стадия – любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах.

Лечение рака анального канала. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

Основным методом лечения плоскоклеточного рака анального канала является химиолучевая терапия. Операция проводится только тем пациентам, у которых после завершения полного курса химиолучевой терапии сохраняются признаки заболевания.

При правильном проведении лечения доля таких пациентов не должна превышать 10-15%. Курс химиолучевой терапии занимает около 6 недель, при этом подавляющему большинству пациентов такое лечение должно проводится без перерывов.

Разделение курса химиолучевого лечения на несколько этапов может значительно снизить его эффективность. В проктологическом отделении НМИЦ Онкологии им. Н.Н.

Блохина совместно с радиологическим отделом лечение проводится с использованием наиболее современных технологий модулированной по интенсивности лучевой терапии, которая позволяет значительно снизить число побочных эффектов лечения и достичь высоких результатов лечения.

Специалисты отделения сотрудничают с Международным Комитетом по Изучению Редких Форм Рака (IRCI), используется ряд оригинальных разработок, части пациентов предлагается участие в клинических исследованиях с использованием новейших методик лечения, что позволяет нам добиться выздоровления и высокого качества жизни у подавляющего большинства пациентов.

Наблюдение после лечения

Правильный контроль после завершения основного этапа лечения – залог успеха в борьбе против рака прямой кишки. После завершения курса химиолучевой терапии требуются регулярные осмотры, особенно в первые 2 года после завершения лечения.

Окончательный эффект химиолучевой терапии (и решение о том, требуется ли пациенту операция после химиолучевого лечения) принимается не раньше 6 месяцев после завершения курса химиолучевой терапии. В течение 6 месяцев лечебный эффект может нарастать.

Решение вопроса об операции раньше этого срока может привести к выполнению ненужных для пациента вмешательств. Оптимальное обследование в течение первых 2 лет включает МРТ малого таза, осмотр врача-специалиста и УЗИ брюшной полости и малого таза каждые 3 месяца.

Один раз в год выполняется рентгенография органов грудной клетки.

Генетическое консультирование. Наследуется ли рак анального канала?

Рак анального канала не является наследственным заболеванием, развитие его связано в первую очередь с носительством ВПЧ-инфекции.

Источник: https://www.ronc.ru/grown/treatment/diseases/rak-analnogo-kanala/

Medic-studio
Добавить комментарий