Глава 24 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ

Патофизиология

Глава 24 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ

Хендерсон Д. – Патофизиология органов пищеварения

1 2 3 4

5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

>

Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты, бактерии) факторами.

Старое правило Шварца “нет кислоты — нет язвы” до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это условие не обязательно.

К причинам формирования язвы также относят бактериальную инфекцию (Helicobacter pylori), употребление некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследственность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенадцатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание физиологических механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита слизистой оболочки желудка

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффективной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.

Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой оболочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка.

В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка (рис. 3-2).

Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды.

Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты.

Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабатывает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизисРис. 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D.

H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.) Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B.

Lippincott, 1995: 299.) тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синтеза бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравнению со здоровыми людьми).

Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом процессе Helicobacter pylori.

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых химических медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидермальный фактор роста [ЭФР] и ?-трансформирующий фактор роста [?-ТФР]).

Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреждения очень быстро (в течение 15—30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обычно происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия.

Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желудка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками.

Простагландины (простагландин Ег) способствуют защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.

Повреждающие факторы

Соляная кислота. Как упоминалось ранее, правило Шварца “нет кислоты — нет язвы” в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни.

Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кислоты в желудке.

Хотя факторы, участвующие в регуляции секреции кислоты, в данной главе детально не рассматриваются, необходимо выделить фундаментальные механизмы этого комплексного процесса.

Базальная секреция соляной кислоты — циркадный процесс с наименьшим уровнем секреции утром и максимальным ночью. Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминергической — через локально выделяющийся гистамин.

Важнейшим физиологическим стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуляции секреции кислоты традиционно делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи.

Под действием этих факторов происходит холинергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение желудка ведет к увеличению секреции через гуморальные механизмы регуляции.

Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно стимулируют синтез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию кислоты. Когда пища попадает в кишечник, начинается заключительная фаза стимуляции секреции кислоты.

Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система медиаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена.

Как и в большинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих механизмов, активирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий баланс секреторного процесса. Рассмотрение механизмов, ингибирующих секрецию кислоты в желудке, не является целью данной главы, но наиболее важным из них представляется выделение гастроинтестинального гормона — соматостатина.

Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты называются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка (рис. 3-1). Основные стимуляторы секреции кислоты в желудке — гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются простагландины и соматостатин.

Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ).

Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (H+/K+) АТФазных каналов, приводящая к продукции и выделению ионов водорода. Тщательное изучение этой фундаментальной физиологической концепции выявило новые патогенетические подходы к лечению язвенной болезни.

Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представлены на Рис. 3-3.

Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимально стимулированная секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людьми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой имеют очень высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.

Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах слизистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген — неактивный предшественник протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль нарушений выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.

Helicobacter pylori. Достижения гастроэнтерологии в последнее время доказали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палочкой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка.

Этот возбудитель иногда выявляРис. 3-3. Регуляция секреции кислоты в желудке. Показаны основные лиганды рецепторов, регулирующих секрецию соляной кислоты париетальными клетками. D-клетки — клетки, продуцирующие соматостатин; G-клетки — клетки, продуцирующие гастрин. ( По: Feldman M. Acid and gastric secretion in duodenal ulcer disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada Т.

, Alpers D. П., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 308.) ют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значительно чаще (> 95 %) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Лечение гастрита и дуоденальной язвы препаратами, действующими на Helicobacter pylori, например висмутсодержащими препаратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления.

Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследования показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизистой оболочки желудка этим микроорганизмом (рис. 3-4).

Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и цитотоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследования in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori, сочетается с умеренной гипергастринемией.

Другие причины. Нестероидные противовоспалительные средства являются важным повреждающим фактором для слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку эти препараты угнетают выработку простагландинов — необходимых факторов защиты слизистой оболочки.

Курение также способствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того язвенная болезнь у курящих больных труднее поддается лечению. Влияние других факторов при расРис. 3-4.

Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori: прямое воздействие (аммиак [NH3], липополисахариды [ЛИС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гастрин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J.

Hypotheses on the pathogcnesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.) смотрении их роли в ульцерогенезе, таких как стресс, нарушения в питании и влияние кортикостероидов, не достаточно доказано.

Язвенная болезнь

Эпидемиология Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности язвенной болезни отсутствуют. Согласно данным различных исследований, в США на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-я женщина имеют язвенную болезнь. По всей видимости, распространенность и частота болезни имеют тенденцию к снижению.

Раньше язвенная болезнь чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (4 :1). Вряд ли нынешнее изменение соотношения до 2 :1 связано с уменьшением уровня заболеваемости у мужчин и стабильным уровнем заболеваемости у женщин.

Количество госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка не изменилось, но резко снизился уровень госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Частота осложнений язвенной болезни — перфораций и кровотечений — осталась прежней.

Смертность, связанная с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, снизилась на 60-75 % у мужчин, но мало изменилась у женщин. В большинстве случаев причиной смерти остается кровотечение.

Некоторые хронические заболевания часто повышают риск развития язвенной болезни, например хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, а также заболевания почек.

Признаки и симптомы

Классическим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является жгучая боль в эпигастрии, начинающаяся через 1 -3 ч после еды и уменьшающаяся после приема антацидов или пищи. Но в целом симптомы, связанные с язвенной болезнью, могут быть самыми разнообразными: от полного отсутствия боли до классического болевого синдрома, описанного выше.

Данные объективного обследования мало способствуют диагностике язвы, но необходимы для исключения других причин абдоминальных болей (опухолей, нейропатических и костно-мышечных болей) и выявления осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорации, стеноза).

Дифференциальный диагноз

Диспептические расстройства — самые частые жалобы, с которыми пациент обращается к врачу. Поскольку многие заболевания сопровождаются подобными расстройствами, необходимо тщательно провести дифференциальную диагностику. Постановка диагноза подробнее разбирается в разделе “Клиническое обследование”.

Терапия

Целью терапевтических мероприятий при неосложненной язвенной болезни является: снижение болевого синдрома, стимуляция заживления язвы, профилактика рецидивов язвы и ее осложнений.

Наряду с приемом противоязвенных препаратов больному необходимо прекратить курение и отказаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Не доказан положительный эффект ограничений в питании и назначения щадящих диет.

В последнее десятилетие резко увеличилось число противоязвенных препаратов. Фундаментальные исследования механизмов секреции кислоты привели к созданию препаратов, снижающих кислотность.

Изучение защитных механизмов желудка способствовало появлению группы препаратов, повышающих защиту слизистой оболочки без влияния на секрецию кислоты в желудке.

Кроме того, выявление роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни привело к разработке методов антибиотикотерапии, направленной против этого микроорганизма.

Ингибиторы кислоты / нейтрализующие препараты

Антациды. Первыми препаратами, ускоряющими процесс заживления язвы, были антациды, снижающие кислотность желудочного сока.

Они имеют много недостатков, к которым относятся необходимость частого приема, нарушение моторики кишечника (диарея, стимулированная магнием, или запоры, вызванные алюминием) и связывание фосфатов солями алюминия.

В связи с применением Н2-антагонистов антацидные препараты отошли на второй план при лечении язвенной болезни.

Ну антагонисты. Как упоминалось ранее, существует три основных стимулятора обкладочных клеток: гастрин, ацетилхолин, гистамин. Имеются антагонисты каждого из этих биологически активных веществ, но наиболее эффективными оказались антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов.

Н2-антагонисты снижают как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. Обычно используются такие препараты, как циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. Важнейшее значение в патогенезе развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет секреция кислоты в ночное время.

С учетом этого можно заменить многоразовые дневные приемы препаратов на одноразовый прием перед сном. Через 4 нед после применения Н2-антагонистов заживление дуоденальных язв наблюдается приблизительно в 80 % случаев, а при отсутствии лечения — только в 40 %.

Применение этих препаратов в соответствующих дозах дает минимальный побочный эффект. Наиболее часто осложнения связаны с передозировкой Н2-антагонистов (в основном, циметидина) и приводят к нарушениям метаболизма препаратов из-за повреждения цитохрома Р450 в печени.

Хроническая передозировка может приводить к гинекомастии, расстройствам сознания; чаще подобные нарушения наблюдаются у пожилых людей, страдающих печеночной или почечной недостаточностью.

Простагландины. Коммерческие препараты аналогов простагландинов (мизопростол), также как и циметидин, эффективны для заживления дуоденальных язв.

В некоторых случаях, особенно при воспалении гастродуоденальной слизистой оболочки, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, простагландины могут быть более действенны, чем Н2-антагонисты.

Основными побочными эффектами являются диарея и сокращение матки, которое при беременности может привести к выкидышу.

Ингибиторы Н+,К+-АТФазы. Как упоминалось ранее, основным ферментом, отвечающим за выработку водородных ионов, является Н+,К+-АТФаза обкладочных клеток.

Главный препарат из ингибиторов данного фермента — омепразол (производное бензимидазола), который предотвращает активацию Н+,К+-АТФазы ковалентным связыванием с дисульфидными группами. В настоящее время это наиболее сильный ингибитор секреции кислоты в желудке.

Выраженная гипохлоргидрия вследствие применения омепразола часто сочетается с гипергастринемией, клиническая значимость которой при этом пока не очень понятна.

Первоначально эти препараты рассматривались в качестве резервных для лечения больных с язвенной болезнью, рефрактерной к Н;-антагонистам, или больных с синдромом Золлингера-Эллисона, но в последнее время их применяют для сокращения сроков лечения дуоденальных язв.

Аитихолинергические препараты. Неселективные антихолинергические препараты имеют второстепенное значение в лечении язвенной болезни, когда используются самостоятельно, т. к. они слабо угнетают секрецию кислоты. Кроме того, у них много побочных эффектов.

Препараты, не влияющие на кислотность

Сукральфат. Это смесь сульфатированных дисахаридов. Препарат стимулирует заживление язвы и по клиническому эффекту сопоставим с Н2-антагонистами. Точные механизмы действия неизвестны, хотя предполагается, что он усиливает защитный гастродуоденальный барьер.

Коллоидный висмут. Препараты коллоидного висмута стимулируют заживление язвы и по эффекту сопоставимы с Н2-антагонистами. Наблюдаемый антибактериальный эффект этих препаратов в отношении Helicobacter pylori способствует ремиссии язвенной болезни, которая иногда даже более продолжительна, чем при применении Н2-антагонистов.

Антибиотики. Эффективное лечение против Helicobacter pylori (отсутствие микроорганизма в течение 4-х нед после окончания лечения) значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни.

Стандартная терапия включает применение комбинации из трех препаратов: метронидазола, амоксициллина или тетрациклина и препаратов висмута — в течение 7-10 дней. Такая терапия приводит к положительному эффекту более чем в 85 % случаев.

Однако комплексное применение этих препаратов часто осложняется побочным эффектом антибиотиков (тошнота, диарея, колит, вызванный Clostridium difficile). В последнее время стараются уменьшить число этих препаратов при лечении.

Другая комбинация включает высокие дозы омепразола в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллином), но целесообразность использования такой схемы пока не подтверждена сравнительными исследованиями.

>

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book1615/p5.php

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | Патологическая физиология

Глава 24 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ

Поскольку язвенная болезнь – это прежде всего повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рассмотрение конечных патофизиологических механизмов этого заболевания следует начать с выяснения характера тех местных процессов, изменение которых приводит к язвообразованию.

Как уже говорилось, развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.

Соотношение между ними можно представить в виде схемы, известной под названием «весов Шея».*****84 Именно нарушение динамического равновесия между факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни.

Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Она связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.

При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних.

В частности, ионы водорода, проходя через слизистую, проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, поскольку в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке), повреждают их эндотелий и вызывают частичную или полную их окклюзию.

Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой приводит к ее повреждению и некрозу. Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который является мощным стимулятором желудочной секреции.

На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.

К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации.

В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Удаление в эксперименте до 70-90% всей площади слизистой приводило к ее полному восстановлению через 11 недель. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.

Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.

Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию.

Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д.

Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.

Аналогичные условия создаются и при тех формах хронического гастрита, которые протекают с изменениями лишь части слизистой оболочки. Наблюдения свидетельствуют о том, что язвы большей частью возникают на стыке измененной в результате воспаления и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в той части, где нарушены регенераторные процессы.

Кроме того, встречаются атрофические гастриты с резко выраженным нарушением регенераторных способностей слизистой, протекающие, однако, без секреторной недостаточности.

Эти гастриты можно рассматривать как предъязвенное состояние, поскольку атрофированная слизистая менее устойчива к кислотному воздействию, что связано, прежде всего, с нарушением защитного муцинового барьера и созданием предпосылок для обратной диффузии водородных ионов в ткани желудка.

Широкое применение гастроскопии позволило установить, что имеется определенный параллелизм между характером гастрита и локализацией язвы.

При язвах тела желудка у большинства больных обнаруживается распространенный атрофический гастрит, в то время как при язвах двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются антральный гастрит и дуоденит, часто сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки желудка.

Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5.

Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.

Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса.

Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию.

Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов.

Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью.

Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.

Еще в конце девятнадцатого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина.

Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению.

Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты. секретируемой оставшейся частью желудка. Так.

если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено.

На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.

Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.

Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина – гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, – с генетическими факторами.

Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейро-гуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.

Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.

Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.

Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе.

Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.

Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.

Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.

Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока.

Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами.

В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.

Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.

Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании.

Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов.

При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.

Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок.

Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка.

В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.

Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов.

Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.

К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, – бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.

Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.

При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка – гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.

Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.

Деятельность гастриновых клеток регулируется сложными механизмами, обладающими видовой специфичностью, и включающимися при действии механических и химических раздражителей.

Обильная пища вообще, а также белки, пептоны и аминокислоты, в частности, стимулируют образование гастрина, который циркулирует в крови в виде четырех форм, отличающихся друг от друга количеством входящих в них аминокислотных остатков.

Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.

Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.

Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка.

Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки.

Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.

Заканчивая обзор местных патогенетических механизмов язвенной болезни, следует подчеркнуть, что относительная значимость их различна при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Источник: http://www.4astniydom.ru/11/patologiya-sistemy-pishchevareniya/patofiziologiya-zheludochno-kishechnogo-trakta/yazvennaya-bolezn-zheludka-i-dvenad

Патофизиология желудочной секреции,

Глава 24 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ

ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Выделяют три связанные между собой фазы секреции соляной ки­слоты:

» нейрогенную (вагалъную);

» гастрольную, основным медиатором которой является гастрин;

* интестиналъную.

Нейрогенную фазу индуцирует возбуждение рецепторов коры го­ловного мозга в ответ на действие таких раздражителей как вид, запах, вкус пищи, которое активирует нейроны ядра блуждающего нерва.

Эф­ферентная импульсация по блуждающему нерву на периферии приводит к высвобождению из постганглионарных парасимпатических нервных окончаний ацетилхолина, оказывающего воздействие на париетальные : клетки слизистой оболочки желудка, повышающее секрецию ими соля­ной кислоты.

Кроме того, вагальная стимуляция стенки желудка ведет к высвобождению гастрина клетками его слизистой оболочки в антраль-ном отделе и повышает чувствительность париетальных клеток к сти-•; муляции гастрином.

Вагальная стимуляция также повышает секрецию | главными клетками, что усиливает образование желудочного сока и повышает содержание в нем соляной кислоты и пепсина.

Операция стволовой ваготомии направлена на устранение преобла­дания кислотно-протеолитических и деструктивных относительно слизистой оболочки желудка и всей его стенки свойств желудочного сока над защитной по отношению к ним функцией слизистой оболочки.

В результате снижения интенсивности эфферентации по блуждающему нерву вследствие ваготомии падают как объем желудочной секреции, так и концентрация протонов в желудочном соке.

Особенно этот эффект ваготомии выражен у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, не­обходимым условием возникновения которой является гиперсекреция соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Следует заметить, что и после ваготомии париетальные клетки желудка сохраняют способ­ность усиливать секрецию СЬляной кислоты в ответ на прямую стимуля­цию гастрином и гистамином. Это во многом обуславливает возмож-

ность повторного возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки после ваготомии.

Сдвиги внутрицентральных отношений и эмоционального статуса в виде длительных повышенной тревожности, эмоционального эквивален­та вовлеченности в межличностный конфликт (гнев, враждебность) приводят к росту объемной скорости кровотока в слизистой оболочке желудка и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клет­ками слизистой оболочки стенки желудка.

Одновременно растет крово­снабжение мышечных элементов стенки желудка. Хроническое повы­шение уровня секреции соляной кислоты при таких патогенных сдвигах внутрицентральных отношений как причин нарушений эмоционального статуса может быть фактором развития пептической язвы. Чаще при этом развивается пептическая язва двенадцатиперстной кишки, и реже -желудка (Фролькис А.В.

, 1991).

Длительные депрессия и страх ведут к падению кровоснабжения сли­зистой оболочки и угнетают секрецию соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов.

Снижение кровоснабжения всей стенки желудка и ее слизистой оболочки может быть причиной падения защитной функции слизистой оболочки, что ведет к образованию язвы желудка (чаще) и двенадцатиперстной кишки.

Известно, что раздражение чревных нервов усиливает выделение щелочного секрета с низким содержанием пепсина железами слизистой оболочки стенки желудка в области привратника.

Основным медиатором гастральной фазы желудочной секреции яв­ляется гастрин. Его секреция растет как вследствие нервных регулятор-ных влияний (вагальная стимуляция), так и в результате действия меха­нических стимулов, то есть растяжения желудка при поступлении в него пищи и жидкостей.

К росту секреции гастрина приводит воздействие на железы желудка ряда пептидов, некоторых аминокислот, а также цирку­лирующих с кровью адреналина и пептида бомбезина.

Тормозят секре­цию гастрина эфферентная импульсация по тормозящим волокнам блу­ждающего нерва, действие некоторых гуморальных факторов, а также падение концентрации протонов в просвете желудка и желудочном соке.

Наиболее изученными из гуморальных факторов торможения секреции гастрина (агентов паракринной регуляции, тормозящих секрецию гаст­рина) являются следующие регуляторные пептиды: секретин, вазоактив-ный интестинальный пептид, гастральный тормозящий пептид, сомато-статин, кальцитонин и глюкагон.

Гастрин представляет собой наиболее изученный гуморальный сти­мулятор секреции соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки стенки желудка. Гастрин содержится в цитоплазматических секреторных гранулах гастриновых клеток (клетки-G), которые в оди-

ночку или небольшими скоплениями залегают между другими эпители­альными клетками, в основном в средних или глубоких частях антраль-ных пилорических желез. Основная форма гастрина – это гастрингепта-декапептид (G-17), состоящий из семнадцати аминокислот. G-17 состав­ляет 90% гастрина, который содержит слизистая оболочка стенки же­лудка в его антральном отделе.

Гастрин оказывает ряд регуляторных эффектов, затрагивающих многие эффекторы функций.

На уровне желудка этот ряд включает зна­чительный рост секреции срляной кислоты париетальными клетками, слабое или умеренное повышение секреции пепсина, усиление секреции внутреннего фактора Кастла, рост кровоснабжения стенки желудка, интенсификацию моторики желудка и действие в качестве фактора кле­точного роста на эпителий слизистой оболочки дна желудка.

К систем­ным эффектам гастрина в первую очередь следует отнести стимуляцию секреции ионов и воды поджелудочной железой, печенью, а также уси­ление секреции в просвет кишечника панкреатических ферментов.

Гаст­рин стимулирует секрецию инсулина и калыштонина, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает моторику кишечника и вызывает сокращения гладкомышечных элементов стенок желчного пузыря. Кроме того, гастрин угнетает всасывание глюкозы, ионов и воды из просвета кишечника. Гастрин расслабляет пилорический сфинк­тер желудка, илеоцекальный сфинктер и сфинктер Одди. Высвобождая гастрин, желудок функционирует как орган-эффектор системы регуля­ции пищеварения.

У больных с язвой двенадцатиперстной кишки концентрация гаст­рина в циркулирующей крови утром натощак не отличается от его со­держания в крови здоровых людей. У пациентов с язвой желудка утром и натощак фиксируют умеренный подъем концентрации гастрина в кро­ви.

У больных с низким уровнем секреции соляной кислоты в просвет желудка (меньше 10 мэкв/ч) выявляют обратную связь между концен­трацией гастрина в циркулирующей крови и уровнем секреции соляной кислоты.

Это связано с отсутствием торможения высвобождения гаст­рина слизистой оболочкой антрального отдела желудка под влиянием роста концентрации протонов в его просвете.

Рост содержания в плазме крови гастрина до уровня более высокого, чем 1 пг /л, характеризует ряд патологических состояний.

При синдроме Золлингера-Эллисона гипергастринемия (патологически высокая кон­центрация гастрина в циркулирующей крови) связана не с гиперсекре­цией гастрина, а выступает результатом повышенного образования гаст­рина клетками опухоли поджелудочной железы (гастринома). У части больных с язвенной болезнью и язвой двенадцатиперстной кишки при­чиной как гипергастринемии, так и роста секреции соляной кислоты в

просвет желудка является гиперплазия антральных G-клеток. Перерас­тяжение желудка при его заполнении пищей и жидкостью также обу­славливает рост уровня секреции гастрина.

У небольшой части хирурги­ческих больных после резекции желудка по способу Бильрот II в резуль­тате дефекта операции оставляют часть антрального отдела, которая в результате гастроэнтеростомии оказывается соединенной с афферент­ной дуоденальной петлей.

Растяжение оставшей части антрального от­дела вследствие поступления в него щелочных желчи и секрета подже­лудочной железы ведет к гипергастринемии.

При введении секретина больным с гиперплазией G-клеток в антральном отделе, а также пациен­там с гипергастринемией вследствие дефекта резекции желудка по спо­собу Бильрот II секреция гастрина падает. У больных с гастриномой введение секретина повышает образование гастрина ее клетками.

У пациентов с пернициозной анемией, обусловленной аутоиммун­ным поражением слизистой оболочки желудка, гипергастринемия пред­ставляет собой результат низкого содержания в желудочном соке про­тонов как стимула повышенной секреции гастрина G-клетками антраль­ного отдела и их гиперплазии. У больных с атрофическим аутоиммун­ным гастритом и нормальным всасыванием витамина В]2 из просвета кишки механизм развития гипергастринемии аналогичен, то есть гипер­гастринемия связана с ахлоргидрией (см. ниже).

Простой (неаутоиммунный) атрофический гастрит не приводит к росту содержания гастрина в циркулирующей крови. Отсутствие реак­ции на ахлоргидрию в виде гипергастринемии у таких больных связано с патологическим изменением слизистой оболочки желудка по типу атро­фии со снижением числа G-клеток в его антральном отделе.

Почки и тощая кишка – это основные органы-эффекторы системы инактивации и элиминации гастрина. Поэтому хроническая почечная недостаточность и состояние после резекции тонкой кишки могут обу­славливать гипергастринемию и быть причиной роста деструктивной активности желудочного содержимого.

При аномально повышенной секреции гормона паращитовидных желез в крови растет концентрация кальция, что служит стимулом для секреции гастрина слизистой оболочкой антрального отдела и может быть причиной гипергастринемии. Феохромоцитома как причина гипе-радреналинемии через стимуляцию секреции G-клетками приводит к росту содержания гастрина в циркулирующей крови.

Роль гистамина как стимулятора секреции соляной кислоты парие­тальными клетками была переосмыслена после синтеза антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов, находящихся в зоне париетальных клеток желудка. Эти препараты (циметидин, ранитидин и др.) подавляют как исходную (базальную, то есть до приема пищи и в условиях относи-

тельного покоя) секрецию соляной кислоты, так и ее интенсификацию в ответ на воздействие гастрина, гистамина, а также вследствие гипогли­кемии и раздражения блуждающего нерва. Гистамин представляет собой основной медиатор желудочной секреции, который действует на парие­тальные клетки вместе с гастрином и холинергическими веществами.

Полагают, что наружная поверхность париетальных клеток содер­жит рецепторы к ацетилхолину, гастрину, а также гистамину.

Вероятно, блокада Н2-гистаминовых рецепторов их антагонистами нарушает взаи­модействие между всеми данными рецепторами, что понижает секре­цию соляной кислоты париетальными клетками через снижение чувст­вительности обкладочной клетки ко всему спектру стимуляторов выве­дения в просвет желудка протонов и хлоридных анионов.

Уровень секреции соляной кислоты обкладочными клетками желуд­ка связан с концентрацией в циркулирующей крови гипофизарных, над-почечниковых гормонов и гормонов щитовидной и паращитовидных желез.

При полном прекращении или недостаточном уровне их высво­бождения в циркулирующую кровь падает уровень желудочной секре­ции.

Нормальная регенерация эпителиоцитов желудка предположитель­но зависит от секреции гормона роста аденогипофизом, который, кроме того, во многом детерминирует секреторные функции слизистой обо­лочки желудка.

Интестинальная фаза желудочной секреции вызывается прохождением частично гидролизированной пищи в тонкую кишку, которое ведет к высвобождению ее стенкой гастрина и других гормонов.

Патогенно интенсивное высвобождение гастрина слизистой оболочки тонкой кишки в начальный период интестинальной фазы секреции мож­но считать одним из механизмов возникновения язвы двенадцатиперст­ной кишки. После операции по поводу язвы желудка по способу Биль­рот I секреция гастрина G-клетками желудка уже не может быть причи­ной избыточной секреции соляной кислоты, и гипергастринемия как фактор рецидива язвы представляет собой результат извращения инте­стинальной фазы желудочной секреции.

Сдвиги внутрицентральных отношений в виде эмоционального эк­вивалента отчаяния, подавленности, невротические расстройства по типу депрессии угнетают желудочную секрецию через эфферентную импульсацию по волокнам блуждающего и чревных нервов.

Выделяют два главных механизма местной регуляции секреции га­стрина:

« Действие всех стимуляторов секреции гастрина тормозится в ре­зультате роста концентрации протонов непосредственно в меж­клеточных пространствах вокруг G-клетки. Угнетение секреции гастрина G-клеткой происходит при снижении рН желудочного сока до уровня 1,0.

» Попадание в просвет тонкой кишки кислого и с высоким содержа­нием липидов содержимого желудка приводит к высвобождению его стенкой энтерогастронов, которые тормозят как секрецию га-стрина G-клетками, так и снижают стимулирующее действие гаст-рина на париетальные клетки. Наиболее изученным из энтерогас­тронов является секретин.

Уровень максимальной секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка при ее стимуляции пентагастрином зависит от общего числа обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка, которое у здоровых мужчин находится на уровне одного миллиарда. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки это число возрастает в 1,5-2 раза. Причина такого различия точно не известна. Представляется, что ее можно связать с полигенным наследованием предрасположенности к

язвенной болезни.

Патологические сдвиги желудочной секреции обычно составляют изменения ее объема и (или) концентрации протонов в желудочном соке. Показателем секреции соляной кислоты слизистой оболочкой же­лудка в его просвет является количество миллиграмэквивалентов прото­нов, которое поступает за единицу времени в просвет желудка.

Этот показатель представляет собой произведение объема секрета, посту­пающего в просвет желудка, и концентрации в нем свободных ионов водорода. У больных язвенной болезнью желудка обычно нет достовер­ной связи между интенсивностью секреции протонов и выраженностью патологических изменений стенки полого органа.

Известно только то, что сниженная секреция протонов может быть одним из признаков ат-рофического гастрита.

У здоровых людей концентрация свободных ионов водорода в желудочном соке варьирует весьма значительно, от ахлоргидрии (состояние крайне сниженной секреции соляной кислоты в просвет желудка при рН желудочного сока на уровне 8,0) до высоких значений содержания протонов в желудочном соке (рН = 1,0).

Клиниче­ское обследование больных обычно не выявляет достоверной связи между уровнем активной секреции протонов и выраженностью симпто­мов болезни. Можно только считать, что при постоянной ахлоргидрии вероятность длительного существования не закрывающихся язв желудка невелика.

Полное отсутствие секреции в просвет желудка (achylia gastrica) встречается редко. У больных почти всегда выявляют секрецию того или иного компонента желудочного сока в просвет органа. В этой связи становится ясным, что предпочтительней использовать термины «ахлоргидрия» и «анацидность».

Анацидность – рН содержимого желудка на уровне более высоком, чем 6,0, во время наибольшей интенсивности стимуляции пентагаст­рином секреции соляной кислоты париетальными клетками.

Анацидность – это признак сугубо патологических изменений функ­ций желудка, который свидетельствует о значительной потере его сли­зистой оболочкой париетальных клеток, секретирующих соляную ки­слоту.

Анацидность могут обусловить рак желудка, аутоиммунный ат-рофический гастрит, при котором иммунная система больного образует аутоантитела к аутоантигенам париетальных клеток.

Атрофический аутоиммунный гастрит характеризует последовательная потеря содер­жимым желудка сначала соляной кислоты, затем пепсина и, наконец, внутреннего фактора Кастда. Поэтому анацидность всегда означает высокую вероятность развития у больного пернициозной анемии.

Следует заметить, что в течение последних десятилетий были пе­ресмотрены первоначальные представления о нормах желудочной кислотности. При этом было установлено, что «разнообразие показа­телей секреции нельзя втиснуть в узкие рамки границ нормы и дея­тельность секреторного аппарата желудка соответствует определен­ным типологическим особенностям» (Фролькис А.В.

, 1995).

Среди здоровых людей, у которых не выявляют признаков гастрита и язвен­ной болезни, уровень секреции соляной кислоты в просвет желудка варьирует от состояния идиопатической желудочной гиперсекреции, при котором часовой дебит базальной секреции в 5 раз превышает средние показатели у представителей основной части популяции, до другой крайности, ахлоргидрии.

Стойкое повышение уровня секреции соляной кислоты в просвет желудка характеризует такие заболевания как язвенная болезнь с лока­лизацией язвы в двенадцатиперстной кишке, синдром Золлингера-Эллисона, гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка, а также патологическое состояние желудочной секреции в результате дефекта резекции желудка в виде оставленной части антрального отдела, пере­полняемой секретом из просвета приводящей дуоденальной петли.

Образование язвы желудка и двенадцатиперстной кишки пред­ставляет собой результат полиэтиологичного преобладания кислотно-протеолитической деструктивной относительно слизистой оболочки желудка и его стенки активности желудочного сока над защитной относительно такой активности функцией слизистой оболочки.

Выделяют три уровня защиты слизистой оболочки желудка и всей его стенки от деструктивных влияний со стороны желудочного сока:

« Эпителиоциты поверхностного слоя слизистой оболочки секрети-'.

Источник: https://cyberpedia.su/12xda38.html

Патофизиология желудочно

Глава 24 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ

Патофизиология желудочно-кишечноготракта

Основные функции желудочно-кишечноготракта (ЖКТ):

1. Функция пищеварения – это совокупностьфизических, химических, физиологическихреакций, способствующих превращениюсложных веществ в простые. Эти процессыобеспечиваются моторными, секреторнымиреакциями, процессами всасывания.

2. Бактерицидная функция. В желудочномсоке погибает патогенная флора.

3. Экскреторная функция. Желудочно-кишечныйтракт обеспечивает выведение токсическихвеществ.

4. Кроветворная функция. В желудкеобразуется внутренний фактор Касла(гастромукопротеид).

5. Регуляция кислотно-основногоравновесия

6. Регуляция водно-солевого обмена

7. Инкреторная функция. В желудочно-кишечномтракте образуются дигестивные гормоны.

8. Микрофлора кишечника синтезируетряд витаминов.

Недостаточность пищеварения – этосостояние, когда желудочно-кишечныйтракт не способен усваивать поступающиев организм пищевые вещества, что ведетк глубоким нарушениям метаболическихпроцессов, снижению резистентностиорганизма, падению работоспособности,истощению.

Нарушения пищеварениямогут быть связаны:

1. С патологией в ротовой полости

2. Нарушением глотания

3. Нарушением функции пищевода

4. Нарушением функции желудка

5. Нарушением функции кишечника

6. Нарушением переваривания с участиемферментов поджелудочной железы.

Расстройства пищеварения могутпроисходить на любом этапе.

Нарушение пищеварения вполости рта.

В полости рта пища подвергаетсямеханической обработке и смачиваетсяслюной. Нарушение жевания возникает врезультате повреждения или отсутствиязубов, нарушения функции жевательныхмышц. В результате снижается механическаяобработка пищи.

Нарушение механической обработкипищи в ротовой полости тесно связано сфункцией слюнных желез. Слюна смачиваетпищу , способствует образованию пищевогокомка и облегчает проглатывание пищи.

Нарушение слюноотделения проявляетсяв виде увеличения (гиперсаливации) иуменьшения (гипосаливации) отделенияслюны.

Гиперсаливация возникает рефлекторно,при воспалительных процессах в полостирта, действии некоторых вегетативныхядов (пилокарпин, физостигмин), раздражениисекреторных нервов слюнных желез, пригиповитаминозе А, витаминов группы В.В норме за сутки выделяется 0,5-2,0 литраслюны. При гиперсаливации может выделятьсядо 8-14 литров слюны. Увеличение выделенияслюны приводит к нейтрализации желудочногосока и нарушению пищеварения в желудке.

Гипосаливация возникает при разрушениитканей слюнных желез, их воспалении,образовании камней в слюнных протоках,при нарушении трофики слюнных желез.Гипосаливация затрудняет обработкупищевого комка.

Это нарушает акт глотанияи функцию пищевода. Кроме того, в слюнесодержится фермент амилаза, котораярасщепляет углеводы до дисахаридов.При гипосаливации может нарушатьсяпервичная обработка углеводов.

Нарушениеакта глотания

Нарушение глотания может быть связанос расстройством функции тройничного,блуждающего, языкоглоточного нервов,парезом языка, при дефектах и пораженияхверхнего и мягкого неба, развитии ангины,абсцесса. Акт глотания может нарушатьсяпри спазме глотательной мускулатуры(столбняке, бешенстве, истерии), примеханических препятствиях (опухоль,рубец).

Нарушение функции пищевода

Нарушение двигательной функциипищевода может быть пониженной илиповышенной. При атонии снижаетсяперистальтика пищевода, замедляетсяпродвижение по нему пищевого комка.

Затруднение продвижения пищи попищеводу может быть связано со спазмомпищевода или при нарушении иннервацииего кардиальной части. Нарушениепрохождения пищевой массы по пищеводузатрудняется при его сужении. Причинойсужения могут быть рубцы вследствиехимических или термических ожогов,опухолей пищевода, сдавлении пищеводаизвне (абсцессы, опухоли средостения),дивертикулов пищевода.

Нарушение пищеварения вжелудке

Нарушения пищеварения в желудкесвязаны с расстройством его функций:моторной, секреторной, резервуарной,всасывательной, выделительной.

Разберем первые две функции

1. Нарушение моторной функции

2. Нарушение секреторнойфункции

Нарушение моторной функциижелудка

Основные проявления нарушений моторнойфункции желудка

  1. Отрыжка (eructatio) – патологическое явление, характеризующееся внезапным выхождение в полость рта некоторого количества желудочного содержимого. Отрыжка бывает пустая (воздухом) и пищей.

    Отрыжка воздухом встречается при недостаточности ферментативных процессов в желудке, при невротических состояниях. Отрыжка пищей бывает : 1) кислого вкуса и 2) горького вкуса. Отрыжка кислого вкуса возникает при усиленном образовании органических кислот.

    Отрыжка горького вкуса наблюдается при поступлении желчи в желудок.

поступление желчи в желудок

горькоговкуса

пищей

кислоговкуса усилении образования

ОТРЫЖКА органических кислот

воздухом (пустая) Недостаточность ферментативных

процессов, невротическиесостояния

Изжога – ощущение жжения в нисходящейчасти пищевода из-за поступления впищевод желудочного сока при открытиикардиальной части желудка. В развитииизжоги играют роль: 1) повышение кислотностижелудочного сока при увеличении выработкив желудке органических кислот; 2)нарушение иннервации кардиальной частижелудка.

Икота – сочетание быстрого спазмадиафрагмы, судорожного сокращенияжелудка и внезапного сильного вдохапри сужении ой щели. Причины:заболевания пищевода, плевры, брюшины,раздражение диафрагмы и центрадиафрагмального нерва.

2. Тошнота (nausea) – тягостное ощущениеприближающейся рвоты. В основе механизмовразвития тошноты лежит возбуждениепарасимпатической нервной системы. Приэтом возникают антиперистальтическиедвижения желудка. Тошнота сопровождаетсяпотоотделением, снижением артериальногодавления.

Рвота (vomitys) – сложный рефлекторныйакт, сопровождающийся выведениемжелудочного содержимого через пищеводв ротовую полость. По происхождениюрвота бывает периферической (рефлекторной)и центральной.

Периферическая рвотавозникает при раздражении рефлексогенныхзон: задняя стенка глотки, желудок,кишечник, брюшина, печень, почки.

Импульсация из этих зон по афферентнымволокнам блуждающего нерва поступаетв центр рвоты (дно IVжелудочка), а из центра по эфферентнымволокнам вагуса поступает в желудок ивызывает антиперистальтические движенияжелудка.

Рвота центрального происхождениявозникает при неврогенных состояниях,черепно-мозговой травме, раздражениицентра рвоты ядами и токсинами (припочечной и печеночной недостаточности).

Значение рвоты:

Однократная рвота может носитьзащитный характер, когда она направленана очищение желудочно-кишечного трактаот токсических веществ, недоброкачественной пищи.

Неукротимая рвота (при токсическойдиспепсии у детей, тяжелых токсикозахбеременных) приводит к обезвоживанию,голоданию, метаболическому алкалозу,расстройству функций ЦНС и сердечно-сосудистойсистемы.

Нарушения функциикишечника

Эти нарушения проявляются в виде:

1. Нарушений моторной функциикишечника

2. Нарушений секреторной функциикишечника

Нарушения моторнойфункции кишечника

Основные проявления:

  1. Ускорение перистальтики кишечника проявляется в виде поноса – жидкого, частого стула. Наблюдается при невритах, холере, энтероколитах, дизентерии. Ускорение перистальтики может иметь защитное значение: поносы приводят к обезвоживанию, истощению, метаболическому ацидозу.

  2. Замедление перистальтики кишечника проявляется в виде запоров – задержки стула. По механизму развития различают спастические и атонические запоры. Спастические запоры могут быть: 1) центрального и 2) рефлекторного происхождения. Атонические запоры возникают: а) при употреблении пищи, бедной клетчаткой; б) дефиците витамина В1, в) у пожилых людей.

Запоры сопровождаются задержкой пищив кишечнике, ее гниением и образованиемтоксических веществ (индол, скатол,крезол), которые всасываются и нарушаютфункции различных систем организма(ЦНС, сердечно-сосудистой системы),приводят к коме.

Нарушение секреторной функциижелудка

В норме в желудке образуется 2,5 литражелудочного сока в сутки. Основнымкомпонентом его является солянаякислота. Поэтому рН желудочного сока — 1,2-1,5. В условиях патологии могутпроисходить количественные изменениясекреции желудочного сока: увеличениесекреции (гиперсекреция) и ее уменьшение(гипосекреция).

Гиперсекреция возникает при раздраженииблуждающего нерва, при химической имеханической стимуляции привратника.

Гиперсекреция желудочного сока вусловиях патологии приводит к гиперацидномугастриту, язвенной болезни, пилороспазмуи пилоростенозу.

Гиперсекреция желудочногосока сопровождается увеличением секрециисоляной кислоты (гиперхлоргидрией). Придлительной гиперсекреции повреждаетсяслизистая оболочка желудка, развиваютсяэрозии слизистой.

Гипосекреция желудочного сока и снижениеего кислотности (гипохлоргидрия)встречается при остром и хроническомгастрите, обезвоживании, невротическихсостояниях.

Если у больного не определяетсясвободная кислотность, то развиваетсяанацидное состояние (ахлоргидгия).Сочетание ахлоргидрии с нарушениемвыработки фермента пепсина, которыйучаствует в расщеплении белков, носитназвание ахилия. Ахилия встречаетсяпри анацидном гастрите, опухоли желудка,атрофическом гастрите, злокачественнойанемии.

Гипохлоргидрия и ахлоргидрия ведут кглубоким нарушениям пищеварения. Вотсутствии пепсина белки не подвергаютсярасщеплению, развиваются процессыброжения и гниения. При гипоацидныхсостояниях привратник зияет,непереработанная пища быстрее поступаетв кишечник.

Страдает кишечное пищеварение,так как в отсутствии свободной солянойкислоты резко снижается продукциясекретина, уменьшается секрецияпанкреатического сока. Неперевареннаяпища раздражает рецепторы желудка икишечника, усиливается перистальтика,развивается понос.

Гипоацидное состояниесопровождается голоданием, развитиемнегазового алкалоза, разрушениемвитаминов В1, РР, С.

Лабораторные методы исследованиясекреторной функции желудка

Гиперацидные и гипоацидные состоянияпо происхождению могут быть функциональногои органического характера. Длядифференцировки гиперацидных состоянийиспользуется атропиновый тест.

Есливвести атропин и кислотность желудочногосока снижается, то это свидетельствуето функциональных изменениях желудочныхжелез (положительный атропиновый тест)(I).

Если после введенияатропина кислотность желудочного сокане изменится, то это свидетельстывуетоб органических поражениях желудка(отрицательный атропиновый тест) (II) – при гастритах, язвенной болезнижелудка.

Гипоацидные состояния по происхождениютакже могут быть функциональные иорганические. Используется гистаминоваяпроба.

Если при введении гистаминакислотность желудочного сока растет(положительный гистаминовый тест), тоэто указывает на функциональные изменениясекреции желудочного сока (I).

При органических поражениях желудкаизменений кислотности при введениигистамина не наблюдается (отрицательныйгистаминовый тест) – опухоли желудка,атрофический гастрит (II).

Атропин Гистамин

! !

7,0 ! 7,0 !

! !

5,0 ! 5,0 !

! !

3,0 ! 3,0 !

! !

1,0 ! 1,0 !

!_____________________ !_____________________

Нарушениепищеварения в кишечнике

Нарушение пищеварения в кишечникеобусловлено расстройством секреторнойфункции поджелудочной железы. Вподжелудочной железе образуютсяферменты, участвующие в окончательномрасщеплении белков, жиров и углеводовдо простых веществ.

Причинами расстройствпищеварения в кишечнике являютсявоспалительные процессы в поджелудочнойжелезе, опухоли, камни в протокахподжелудочной железы, сдавлении протоковопухолью, их спазм.

Большую роль впроцессах нарушения пищеварения играетрасстройство желчеобразовательной ижелчевыделительной функции печени, чтоприводит к нарушению расщепления иусвоения жиров и потере жирорастворимыхвитаминов (А, D, К).

Нарушение функции желудка и кишечникаможет проявляться в виде нарушенияаппетита, осложняться язвенной болезньюжелудка и двенадцатиперстной кишки.

Расстройства аппетита

Расстройства аппетита могут проявлятьсяв виде следующих нарушений:

1 Анорексии – отсутствия аппетита

2. Гипорексии – снижения аппетита

3. Парарексии – извращения аппетита(поедание несъедобных предметов)

4. Гиперрексии – повышения аппетита.

При сочетании гиперрексии с повышеннымпотреблением пищи развивается полифагия.Чрезмерное повышение аппетита носитназвание булимия (волчий аппетит).

Расстройства аппетита могут быть связанысо снижением выделения желудочногосока, нарушением кишечного пищеварения,при острых и хронических гастритах,энтеритах.

Расстройства аппетита могутвозникать при невротических состояниях,поражениях гипоталамуса, особенно егоядер, центров голода и сытости.

Усилениеаппетита наблюдается как при заболеванияхжелудка, так и при соматическихзаболеваниях (например, при сахарномдиабете).

Язвенная болезнь желудка идвенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь характеризуетсяпоявлением дефекта на слизистой оболочкежелудка или двенадцатиперстной кишкии носит хронический характер.

Причины: стресс, эмоции, физическоеперенапряжение, курение, нерегулярноепитание, употребление горячей пищи,алкоголя.

Механизмы развития: В развитииязвенной болезни большую роль играетповреждающий пептический фактор.При повышении кислотности желудочногосока возрастает его переваривающаяспособность, в частности, солянойкислоты. Большую роль играет слизь,покрывающая слизистую оболочку желудка.

Ряд лекарственных веществ, желчныекислоты нарушают слизистый барьер.Важную роль в развитии язвы играетнервно-трофический фактор.

Нарушениефункции высшей нервной деятельностиведет к расстройству вегетативнойнервной системы, спазму сосудов, питающихслизистую желудка и двенадцатиперстнойкишки, и нарушению питания этих отделовжелудочно-кишечного тракта.

Важную роль в механизмах развития язвыпридают гуморальным факторам. Убольных язвенной болезнью отмеченоувеличение содержания гистамина вкрови. Воздействуя на рецепторы, гистаминповышает продукцию соляной кислоты инарушает микроциркуляцию, что ведет кнарушению питания слизистой оболочкии развитию язвы.

Нарушение

микроциркуляции

Гистамин Рецепторы гистамина Язва

Увеличение секреции

соляной кислоты

Источник: https://studfile.net/preview/1859708/

Medic-studio
Добавить комментарий