Глава 4. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ ПОТЕРИ ПЛОДА

Антифосфолипидный синдром в акушерстве: современный взгляд и тактика ведения пациенток

Глава 4. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ ПОТЕРИ ПЛОДА

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Материал адресован врачам-акушерам-гинекологам.

Роль антифосфолипидного синдрома (АФС) в развитии акушерских осложнений и потерь беременности всегда была несомненна, хотя долгое время отсутствовали четкие диагностические критерии и схемы терапии этой патологии. В результате многочисленных исследований общее представление об АФС сложилось, однако многие моменты все еще не ясны и требуют изучения. 

Сегодня под АФС понимают тромбофилическое состояние, при котором в крови циркулируют антитела, атакующие белки на поверхности клеточной мембраны и частично саму мембрану. Манифестирует сосудистыми тромбозами либо осложнениями беременности. 

Циркуляция антифосфолипидных антител (АФА) в крови без клинических проявлений не считается АФС — наблюдается у 2–4% здоровых беременных, встречается и у здоровых небеременных. В общей популяции этот показатель составляет 5%.

Соотношение первичного АФС у женщин и мужчин — 3,5:1, вторичного — 7:1. На АФС приходится 15% случаев привычного невынашивания беременности.

Доказана роль АФС в развитии следующих акушерских осложнений: 

  • бесплодие неясного генеза, 
  • ранние преэмбрионические потери, 
  • неудачи ЭКО, 
  • ранние и поздние выкидыши, 
  • маловодие (индекс амниотической жидкости менее 5), 
  • антенатальная гибель плода, 
  • преждевременные роды, 
  • мертворождение, 
  • пороки развития плода, 
  • синдром задержки роста плода, 
  • гестоз, 
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 
  • тромбозы и тромбоэмболии, в т. ч. послеоперационные. 

При наличии таких осложнений у пациентки стоит заподо­зрить АФС. Клинические проявления АФС у плода — синдром задержки развития (24–39%), мертворождение (7%), фетальные тромбозы.

У новорожденного АФС может манифестировать в виде неонатальных тромбозов. Кроме того, у таких детей повышен риск нейродисциркуляторных расстройств (3%), что в будущем чревато развитием аутизма.

У 20% новорожденных (у матерей диагностирован АФС) наблюдалась бессимптомная циркуляция АФА.

ЭТИОЛОГИЯ 

До конца не выяснена. Есть несколько теорий развития АФС: 

  • трансплацентарная передача материнских АФА плоду; 
  • носительство HLA DR4, DR7, DRw53;
  • эффект мимикрии при вирусно-бактериальной инфекции; 
  • полиморфизм гена b2GP I (β2-гликопротеин). Этот белок встраивается в клеточную мембрану и в норме выполняет функцию тромборезистентности. При мутации гена, отвечающего за продукцию b2GP I, белок становится антигенным по отношению к АФА. Будучи растворенным в плазме, b2GP I не может связываться с АФА, однако если прикрепился к мембране клетки, то становится доступным для атаки АФА; именно комплекс b2GP I и АФА запускает большинство патологических процессов при АФС.

КЛАССИФИКАЦИЯ АФС

1. Первичный — есть клинические признаки, отсутствуют симптомы различных заболеваний.

  • на фоне аутоиммунных заболеваний;
  • при злокачественных опухолях;
  • лекарственно-индуцированный (прием оральных контрацептивов, гидралазина, альфа-интерферонов, фенотиазинов, прокаинамида, фенитоина, хлоротиазида, этосуксимида, хинина);
  • инфекционно-опосредованный (без тромботической активности — при сифилисе, болезни Лайма, цитомегаловирусе, вирусе Эпштейна — Барр; с тромботической активностью — при ВИЧ, ветряной оспе, гепатите С).
  • серонегативный (клиника присутствует, лабораторных критериев нет);
  • катастрофический (наиболее тяжелая форма с высокой смертностью, характеризуется молние­носным течением и полиорганными поражениями);
  • другие микроангиопатические синдромы (гемолитико-уремический, HELLP, ДВС-синдром, синдром волчаночный антикоагулянт-опосредованной гипопротромбинемии). 

Исследователи настоятельно рекомендуют классифицировать пациенток: 

1-я категория — более одного лабораторного критерия;

2-я категория — единичный лабораторный критерий (2а — только волчаночного антикоагулянта (ВА); 2b — исключительно антикардиолипиновые антитела; 2с — антитела к β2-гликопротеину).

ПАТОГЕНЕЗ

Недостаточно изучен и требует дальнейших исследований, поскольку АФА сами по себе настолько гетерогенны, что и механизмы их участия в развитии АФС крайне разнообразны. В основе феномена АФС лежит циркуляция антител IgG и IgM.

Антитела класса G оказывают токсическое действие на эмбрион и желточный мешок, останавливая функционирование и рост. АФА не могут действовать непосредственно сами — нуждаются в кофакторах.

Важнейший из них —  антиген β2-гликопротеин-1, связываясь с которым, антитела класса G образуют комплексы с высокой аффинностью к фосфолипидам клеточной мембраны, в т. ч. трофобласта, вызывая его прямое повреждение.

Напротив, при инфекционных процессах АФА способны компоноваться с отрицательно заряженными фосфолипидами и вредить эмбриону даже без помощи кофакторов. При инфекции АФС иногда манифестирует впервые. Это послужило основой для разделения АФА на два основных типа — аутоиммунный и инфекционный.

Основные патологические механизмы воздействия АФА на беременность сводятся к следующему. Первый момент — влияние на процессы имплантации и ранние эмбрионические стадии. К 21-му дню после овуляции ворсины трофобласта уже достаточно васкуляризированы, и можно констатировать установление маточно-плацентарного кровотока.

Именно с этого времени начинается активный контакт с плазмой матери, а значит, и с циркулирующими АФА. Максимально отрицательное влияние АФА оказывают на 5–6-й неделе беременности. В норме на ранних сроках плацентацию защищает аннексиновый щит, который образуется на ворсинах трофо­бласта на ранних сроках беременности.

Аннексин V — белок, обладающий мощной антикоагулянтной активностью из-за высокого сродства с анионными фосфолипидами и способности вытеснять факторы свертываемости крови с поверхности фосфолипидных клеточных мембран, таким образом позволяя крови оставаться в сосудах ворсин жидкой.

Антитела к аннексину V при участии антител к β2-гликопротеину повреждают этот защитный барьер. Растет прокоагулятивная активность мембран клеток эндотелия и трофобласта.

В местах слияния обнажаются отрицательно заряженные фосфолипиды, к ним устремляются естественные антикоагулянты — β2-гликопротеин и аннексин, однако АФА, связывая эти белки, нивелируют их антитромботический эффект.

Важно знать, что АФА подавляют выработку трофобластом хорионического гонадотропина, поэтому пациентки страдают вторичной прогестероновой недостаточностью — требуется адекватная коррекция препаратами прогестерона с ранних сроков.

Таким образом, АФА изменяют способность эмбриона к адгезии перед имплантацией, нарушают слияние синцития, снижают глубину инвазии трофобласта. 

Следующим ключевым фактором является тромбоз. Чтобы он развился, недостаточно только наличия АФА. Необходим внешний триггер (травма, инфекция, ишемия); он активирует иммунную систему, и, как следствие, на поверхности клеток идет экспозиция отрицательно заряженных фосфолипидов. 

АФА ЗАТРАГИВАЮТ ВСЕ ЗВЕНЬЯ 

ГЕМОСТАЗА. Базовые

моменты — угнетение

активации протеина С,

формирование приобретенной резистентности

к активированному протеину С благодаря связыванию 5 и 8 активиро-

ванных факторов

и препятствие их расщеплению активированным

протеином С.

Помимо этого, АФА активируют тромбоциты, ингибируют комплекс «гепарин — антитром­бин III», стимулируют апоптоз эндотелиоцитов и эмиссию связанных с мембраной частиц. Риск тромбозов повышен при выявлении ВА, а не АФА, при обнаружении Ig класса G, а не М. 

При АФС риск сосудистых тромбозов составляет 25–30%, а во время беременности достигает критических цифр. 

В присутствии АФА активируются клетки эндотелиальные, иммунной системы (моноциты, нейтрофилы) и комплемента, что позволило высказаться о воспалении как одном из механизмов развития АФС. 

Весомым представляется снижение уровня интерлейкина-3 у беременных с АФС.

Интерлейкин-3 принадлежит к семейству лимфокинов и является активным фактором роста трофобласта, способствует имплантации и развитию плаценты, оказывает регуляторное действие на фибринолитические процессы в эндометрии (из-за активации урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин).

Аспирин — индуктор цитокинов, в частности интерлейкина-3, что частично объясняет его эффективность в малых дозах в лечении АФС. Наконец, АФА ингибируют пролиферацию путем подавления экспрессии гепарин-связывающего белка на трофобласте и индуцируют апо­птоз. 

Существуют новейшие данные о роли в развитии АФС ADAMTS-13 — плазменной репролизин-подобной металлопротеиназы, расщепляющей путем протеолиза мультимерные молекулы фактора Виллебранда. При высокой активности этого фермента наблюдается клиническая картина болезни Виллебранда. Существует около 100 мутаций, способных привести к дефициту ADAMTS-13.

Тогда складывается клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры и тромботической микроангиопатии, проявления которых характерны для тяжелого гестоза и HELLP-синдрома. Антикоагулянты в такой ситуации неэффективны, необходимо переливание свежезамороженной плазмы, богатой ADAMTS-13. Продукцию этого фермента стимулирует магний.

ДИАГНОСТИКА 

На XI международном конгрессе по АФС (2005) были пересмотрены сложившиеся в Саппоро (1999) критерии диагностики АФС. 

Новые классификационные критерии АФС (Сидней, 2006): 

Клинические. 

Сосудистый тромбоз — один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза сосудов мелкого калибра любого органа и ткани. Тромботический эпизод в анамнезе может считаться клиническим критерием, если подтвержден диагностическими методами и других причин тромбоза нет. Поверхностные венозные тромбозы не включены в клинические критерии.

https://www.youtube.com/watch?v=bQzBNSK9jrY

Патология беременности: 

  • один или более случаев необъяснимой гибели морфологически нормального плода на сроке более 10 недель;
  • одни или более преждевременные роды на сроке до 34 недель вследствие тяжелого гестоза либо тяжелой фетоплацентарной недостаточности (рождение морфологически нормального плода);
  • три или более необъяснимые последовательные потери беременности на сроке менее 10 недель с исключением анатомических и гормональных причин, а также хромосомных аномалий со стороны матери и отца.

Лабораторные. 

Обнаружение ВА в плазме крови в двух и более случаях с интервалом в 12 недель.

Наличие изотипов антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в средних или высоких титрах (т. е. более 40 GPL либо MPL, или более 99-й перцентили) в сыворотке либо плазме в двух и более случаях, с интервалом не менее 12 недель. 

Наличие антител к β2-гли­копротеину изотипов IgG и/или IgM в титрах, превышающих 99-ю перцентиль в двух и более случаях с интервалом не менее 12 недель. Выявлять антикардиолипиновые антитела к 2-гликопротеину следует с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа.

ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМО 

ПРИСУТСТВИЕ ОДНОГО КЛИНИЧЕСКОГО 

И ОДНОГО ЛАБОРАТОРНОГО КРИТЕРИЕВ. 

Согласно последним рекомендациям 

по диагностике АФС, лучший метод выявления ВА — 

тест с ядом гадюки Рассела (dRVVT). 

Маркерами ДВС являются РКМФ, ПДФ, D-димер. 

Последний не специфический, 

повышается в норме у беременных, 

при инфекционном процессе, онкологии, 

с возрастом.

ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Пациенток с привычным невынашиванием и АФС готовят к беременности в два этапа. На первом контролируют параметры гемостазиограммы и повторно определяют ВА, АФА, санируют очаги инфекции. Второй этап предполагает эфферентные методы терапии, использование антиагрегантов или антикоагулянтов.

Прегравидарная подготовка в фертильном цикле:

  • низкомолекулярные гепарины или антиагреганты под контролем коагулограммы,
  • микронизированный прогестерон 200–600 мг в сутки вагинально (дополнительно оказывает противовоспалительное действие),
  • фолиевая кислота 4–5 мг в день, 
  • цитрат магния в сочетании с витамином В6,
  • антиоксиданты (омега-3-6-9 жирные кислоты),
  • плазмаферез при высоких титрах АФА и отсутствии эффекта от проводимой терапии.

При нормализации показателей гемостазиограммы и кровотока в маточных артериях пациентка может беременеть, продолжая лечение вплоть до родов. Основной принцип — раннее начало врачебного воздействия до формирования фетоплацентарного комплекса.

ТЕРАПИЯ

Золотым стандартом считается применение низкомолекулярных (НМГ) и нефракционированных гепаринов (НФГ) в профилактических и лечебных дозах, аспирина в низких дозах. Глюкокортикоидные препараты сейчас не применяются, поскольку их прием чреват осложнениями (среди них —  гестационный сахарный диабет).

Тактика ведения беременности.

АФС без тромбозов в анамнезе, проявляющийся только невынашиванием беременности в ранних сроках: низкие дозы аспирина (НДА) 75 мг в сутки либо НДА + НФГ или НМГ в профилактических дозах. НФГ по 5 000–7 000 каждые 12 часов. НМГ — эноксапарин натрия 0,4 мг каждые 24 часа.

АФС без предшествующих тромбозов, но осложненный неразвивающимися беременностями в сроке более 10 недель или антенатальной гибелью плода, преждевременными родами в результате тяжелого гестоза или декомпенсированной плацентарной недостаточности: НДА + НФГ или НМГ. НФГ 7 500–10 000 каждые 12 часов в первом триместре с увеличением дозы до 10 000 каждые 12 или 8 часов во втором и третьем триместрах. НМГ — в профилактических дозах.

АФС в сочетании с осложненным тромботическим анамнезом и потерями беременности на любом сроке: лечение начинается на этапе прегравидарной подготовки в комплексе с гестагенами, фолиевой кислотой, витаминами группы В, магнием, омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами.

НДА + НФГ или НМГ. НФГ — терапевтические дозы (те, которые удлиняют АЧТВ в 1,5 раза): 7 500–10 000 каждые 8 или 12 часов. НМГ в терапевтических дозах (при возможности лабораторного контроля терапевтической считать дозу, которая выводит анти- Ха-активность на уровень 0,6–1,0).

Дозы препаратов представлены в клинических рекомендациях по профилактике тромбоэмболических осложнений (Москва, 2014).

В некоторых случаях может понадобиться увеличение стандартных доз в зависимости от показателей гемостазиограммы. Тактика эффективна в 70% случаев. Если стандартный подход не дает результата, рекомендован плазмаферез для удаления АФА.

С целью улучшения первой и второй волны инвазии трофобласта назначают гестагены до 20-й недели. Глюкокортикоиды используются только при наличии вторичного АФС на фоне ревматологических заболеваний; пациенток также наблюдает ревматолог.

 

Прекращение лечения продиктовано родами, эпидуральной анестезией, кесаревым сечением, т. е. риском кровотечений. При плановом кесаревом сечении НМГ отменяются за 24 часа до операции. При самопроизвольных родах лечение продолжается вплоть до их начала, но при этом противопоказана эпидуральная анестезия (она возможна, если с момента отмены НМГ прошло 8–10 часов). 

Ассоциации анестезиологов рекомендуют переводить пациенток с АФС на НФГ с 37-й недели. При эпидуральной анестезии НМГ могут быть назначены не ранее чем через 4 часа после извлечения катетера для нейроаксиальной аналгезии. Следует помнить, что антиагреганты циркулируют в крови 7–10 дней, сохраняя геморрагический риск, поэтому отменять их следует на 37-й неделе. 

При назначении НМГ и антиагрегантов стоит учитывать прием других препаратов, потенцирующих их действие (спазмолитики, сульфат магния). 

Возобновление лечения возможно через 12 часов, при высоком риске — спустя 6 часов. У пациенток с диагностированным АФС лечение должно длиться 1,5 месяца после родов. 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ НМГ

Эноксапарин (клексан). Высокая биодоступность (более 95%) и скорость всасывания (2,35 ч), высокая активность в отношении Ха-фактора (3,9), длинный период полувыведения (4,1–4,5 ч). 

Надропарин (фраксипарин). Менее активный по сравнению с клексаном, биодоступность — 90%, скорость всасывания — 

3,6 ч, период полувыведения — 3,7 ч, активность в отношении Ха-фактора — 3,5. 

Дальтепарин (фрагмин). По всем пунктам значительно уступает первым двум препаратам, но в аннотации указано, что разрешен в первом триместре беременности. 

ЕСЛИ РАНЬШЕ при наличии гестоза, отслойки плаценты, синдрома задержки развития плода или синдрома потери плода БЫЛА ВОЗМОЖНОСТЬ ТОЛЬКО КОНСТАТИРОВАТЬ СНИЖЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ПЛАЦЕНТЫ, неадекватный плодово-плацентарный кровоток и аномальное развитие (дефекты плацентации), 

ТО СЕЙЧАС при диагностике АФС у матери РЕАЛЬНО 

ПРОГНОЗИРОВАТЬ 

НАРУШЕНИЯ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ 

И ИНВАЗИИ ТРОФО-

БЛАСТА С ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, усилением свертывающего потенциала крови, вазоконстрикцией, активацией воспалительного ответа и развитием всех перечисленных выше осложнений. 

Изучение проблемы АФС не­уклонно движется вперед, а значит, лечение и профилактика будут совершенствоваться. 

Источник: http://www.medvestnik.by/ru/diagnose/view/antifosfolipidnyj-sindrom-v-akusherstve-sovremennyj-vzgljad-i-taktika-vedenija-patsientok-15403-2016/

Антифосфолипидный синдром у беременных в вопросах и ответах

Глава 4. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ ПОТЕРИ ПЛОДА

Изучаю инфу по анализам, которые предстоит сдавать. Сумма выходит не маленькая. Прочитав эту статью, решила пока на АФС не сдавать. Сдам пока только гемостаз. Интересная статья.

1. Определение антифосфолипидного синдрома (АФС) АФС представляет собой клинико-лабораторный синдром, который характеризуется артериальными или венозными тромбозами/тромбоэмболиями и/или повторной потерей плода. Данное состояние обусловлено наличием антител к определенным белкам плазмы, которые во многих случаях находятся в связи с фосфолипидами. Принято различать первичный и вторичный АФС.

О первичном АФС можно говорить в случае развития данного состояния в отсутствие других заболеваний. Что же касается вторичного АФС, то он развивается на фоне системной красной волчанки, других аутоиммунных заболеваний, а также на фоне ряда инфекционных болезней или же в случае приема некоторых лекарственных препаратов. 2.

Что такое антифосфолипидные антитела (АФА)? В настоящее время для выявления АФА используются три основных разновидности тестов:волчаночный антикоагулянт (ВА, синонимы LA, lupus anticoagulant);антитела к кардиолипину (АКЛ, синонимы антикардиолипин, aCL, IgG aCL, IgM aCL);а также антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI).

Итак, под термином волчаночный антикоагулянт подразумеваются антитела к белкам плазмы, которые принимают самое непосредственное участие в процессах свертывания крови. Наличие таких антител препятствует образованию некоторых комплексов при проведении анализа на свертывание «в пробирке», что, в свою очередь, увеличивает время свертываемости.

В данном случае речь идет о таких тестах, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, aPTT), тест с ядом гадюки Рассела (dRVVT), каолиновое время и, гораздо реже, протромбиновое время. ВА может быть обнаружен посредством выполнения тестов на свертывание в три этапа:Проведение анализа с кровью пациента, в котором констатируется увеличение времени свертывания.

Добавление нормальной плазмы в соотношении 1:1 к плазме пациента не в состоянии обеспечить нормализацию времени свертывания. В данном случае можно говорить об отсутствии дефицита факторов свертывания у пациента, так как в противном случае время свертываемости приходит к норме. Нормализация времени свертывания достигается путем добавления фосфолипидов к плазме пациента.

Необходимо особо отметить то обстоятельство, что всевозможные скрининговые тесты на ВА ни в коем случае не дают объективной информации о его наличии в плазме крови пациента, а потому используются исключительно в целях отбора образцов для проведения описанного выше трехэтапного тестирования.

Теперь скажем пару слов об антикардиолипиновых антителах, которые представляют собой антитела к белкам плазмы, связанным с фосфолипидами (вроде того же кардиолипина). Возможно обнаружение антител разных классов – IgG, IgA, IgM, причем содержание таких антител указывается в «фосфолипидных единицах» – GPL для IgG, MPL для IgM, о чем говорится в международном референсном стандарте.

В том случае, если выявляется превышение референсного уровня в 2 и более раз, то можно говорить о положительном результате анализа. В подавляющем большинстве случаев положительным принято считать уровень выше 40 ед GPL или MPL.

На сегодняшний день имеются доказательства наличия взаимосвязи между высокими уровнями антител класса IgG и тромбозами, но вот что касается значения изолированного обнаружения антител IgM и IgA (т.е. в отсутствие антител IgG), то оно до сих пор остается неясным.

Ну и, наконец, что касается антител к бета-2-гликопротеину-1, то они, в отличие от антикардиолипиновых антител, направлены к белку, не связанному с фосфолипидами. Данная разновидность анализа отличается меньшей степени стандартизации, нежели рассмотренные выше тесты на ВА или АКЛ. 3.

Что такое антитела к фосфатидилсерину (фосфотидилхолину, фосфатидилинозитолу, аннексину V) и можно ли говорить об АФА в случае их обнаружения? В ходе многочисленных исследований, проведенных в указанной области, у больных с АФС выявлялись различные антитела, в числе которых оказывались и антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, аннексину V.

В настоящее время ученые не готовы описать клиническое значение изолированного (т.е. без других АФА) указанных антител. При отрицательных АФА вышеуказанные антитела также не исследуются.

Однако в том случае, если у пациента обнаруживаются «классические» АФА, то это меняет общую картину и обнаружение других антифосфолипидных антител в данном случае обладает определенным прогностическим значением.

Препараты + 10 недель + 20 недель + 30 недель + 36 недельМНО + 0,97 ± 0,08 + 0,91 ± 0,06 + 0,88 ± 0,07 + 0,87 ± 0,07ЧТВ (секунд) + 27,0 ± 2,7 + 26,9 ± 2,7 + 27,1 ± 2,9 + 27,5 ± 2,8Фибриноген (г/л) + 4,13 ± 0,69 + 4,64 ± 0,84 + 5,39 ± 1,07 + 5,57 ± 1,13Антитромбин III (%) + 101,5 ± 12,7 + 101,4 ± 10,3 + 104,2 ± 12,5 + 102,8 ± 13,5Антитромбин III (Ед/мл) + + 1,02 ± 0,1 + 1,07 ± 0,14 + 1,07 ± 0,11Протеин С (%) + 99,4 ± 21,3 + 107,5 ± 24,9 + 99,3 ± 26,0 + 94,9 ± 25,5Протеин С (Ед/мл) + + 0,92 ± 0,13 + 1,06 ± 0,17 + 0,94 ± 0,2Протеин S (%) + 64,1 ± 15,8 + 62,1 ± 14,2 + 54,0 ± 13,3 + 51,7 ± 17,9Протеин S общ (Ед/мл) + + 0,83 ± 0,11 + 0,73 ± 0,11 + 0,77 ± 0,10Протеин S св (Ед/мл) + + 0,26 ± 0,07 + 0,17 ± 0,04 + 0,14 ± 0,04Протеин Z (мкг/мл) + + 2,01 ± 0,76 + 1,47 ± 0,45 + 1,55 ± 0,48ПТК (%) + + 120 ± 27 + 140 ± 27 + 130 ± 27PAI-1 (ед/мл) + 10,3 ± 4,7 + 11,3 ± 5,0 + 20,5 ± 7,3 + 22,4 ± 7,5PAI-2 (мг/л) + + 31 ± 14 + 20,5 ± 7,3 + 22,4 ± 7,5РФМК (нмоль/л) + + 9,2 ± 8,6 + 11,8 ± 7,7 + 13,4 ± 5,2Д-димер(мкг/л) + + 91 ± 24 + 128 ± 49 + 198 ± 59 4. О чем говорит обнаружение антител к кардиолипину (бета-2-гликопротеину-1, ВА) в одном анализе? В случае однократного обнаружения АФА возникает настоятельная необходимость подтверждения с интервалом не менее 8 недель, причем в некоторых случаях говориться об интервале в 12 недель. Если не менее чем в двух последовательных анализах, выполненных с интервалом не менее 8 (12) недель, АФА выявляются в количестве, превышающем референтный уровень не менее чем в 2 раза, то это является достоверным показателем их наличия. 5. Обнаруживаются ли АФА у здоровых людей? Результаты ряда исследований показали, что АФА вполне могут встречаться и у здоровых людей. Так, например, в ходе одной из работ ВА был выявлен в 8% образцов здоровых доноров, в то время как в 1% образцов был обнаружен АКЛ. Также необходимо отметить, что чаще АФА встречается у женщин, нежели у мужчин. Также АФА вполне могут быть обнаружены и у здоровых беременных с неосложненным (обычным) течением беременности, причем это происходит с частотой от 0 до 11% (в большинстве случаев – примерно в 2% случаев). Вместе с тем, результаты крупного обзора раннее проведенных исследований, общее количество участниц которых составило 14000 человек, позволяют утверждать об обнаружении АФА у здоровых беременных женщин в 5% случаев. 6. Взаимосвязь между наличием АФА и неблагоприятными исходами беременности Современной медицине известны следующие неблагоприятные исходы беременностей у пациенток с выявленными АФА:потеря плода после 10 недели беременности (причем причины этого не объяснены до сих пор);ранняя тяжелая преэклампсия и эклампсия;задержка внутриутробного развития плода. Кроме того, некоторые исследователи не исключают связи АФА с повторными (более 3 раз) выкидышами в ранние сроки, однако здесь нет однозначного мнения, и указанные данные оспариваются другими специалистами. С уверенностью можно утверждать об отсутствии какой бы то ни было связи между наличием АФА и бесплодием. Более того, результаты проведенного метаанализа показали, что ранее высказанная гипотеза о возможном влиянии АФА на неуспех процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) также является несостоятельной. 7. Опасность АФС для самой беременной женщины Как известно, сами по себе беременность и роды уже являются фактором повышенного риска развития тромбозов. Что же касается АФС, то он приводит к дополнительному повышению такого риска, причем данный риск очень вариабельный и зависит от большого количества разнообразных дополнительных факторов. 8. Является ли обязательным проведение исследования на АФА при беременности? Нет, необходимости в проведении скринингового обследования на АФА всем беременным не существует. Результаты целого ряда исследований позволяют утверждать об отсутствии влияния АФА на исходы первой беременности. Также наличие АФА не повышает риск неблагоприятного исхода после однократно замершей беременности, а потому отсутствует необходимость проведения такого исследования после однократной замершей беременности. 9. В каких случаях рекомендуется проводить исследование АФА? Специалисты рекомендуют проводить исследование АФА в нижеследующих случаях:при необъяснимой потере плода после 10 недели беременности, а также в случае мертворождения без выявленных причин; при преждевременных родах из-за выраженной задержки внутриутробного развития на сроке менее 34 недель; при преждевременных родах из-за тяжелой преэклампсии (эклампсии) на сроке менее 34 недель. Что же касается женщин с выкидышами или замершими в ранние (менее 10 недель) сроки беременностями, то в этих случаях данные о необходимости исследования АФА отличаются некоторой противоречивостью. Большая часть специалистов склоняется к мысли, при однократной замершей в ранние сроки беременности необходимости обследоваться на АФА нет. Но вот при трех и более последовательно замерших в ранние сроки беременностях исследование АФА становиться целесообразным. Кроме того, исследование на АФА рекомендуется проводить при наличии клинических признаков АФС до беременности, к числу которых относятся следующие состояния:необъяснимые тромбозы и эмболии;инсульты или транзиторные ишемические атаки;СКВ;гемолитическая анемия;необъяснимая тромбоцитопения;сетчатое ливедо;семейный анамнез АФС. 10. Можно ли говорить о наличии АФС в случае обнаружения АФА (положительный результат в двух последовательных анализах с интервалом не менее 8 недель)? В данном случае есть однозначный ответ – нет. Дело в том, что диагноз определенного АФС может быть поставлен только лишь при сочетании клинического и лабораторного признаков. К числу клинических признаков АФС относятся:тромбоз, безусловно подтвержденный визуализацонным или гистологическим методом; потеря плода на позднем сроке беременности. В данном случае имеется в виду необъяснимая другими причинами потеря морфологически нормального плода в сроке более 10 недель; одни или более преждевременные роды на сроке ранее 34 недель, вызванные преэклампсией, эклампсией или же плацентарной недостаточностью; три или более следующих одна за другой потери плода на раннем сроке беременности (менее 10 недель), причем данные потери не могут быть объяснены хромосомными аномалиями, а также анатомическими или гормональными причинами, имеющимися у матери. Что же касается лабораторных признаков АФС, то в качестве них принято рассматривать обнаружение АФА в 2 или более последовательных анализах с интервалом не менее 8 (12) недель не ранее чем за 5 лет до клинического проявления:антитела к кардиолипину (стандартизованным методом ИФА) класса IgG и/или IgM в высоком или умеренном титре (более 40 единиц GPL или MPL); антитела к бета-2-гликопротеину-1 (класса IgG или IgM с уровнем выше 99 перцентиля для лабораторной методики); волчаночный антикоагулянт (трехэтапным методом). В тех случаях, когда имеется лабораторный критерий в отсутствие клинического, выставляется диагноз «вероятного АФС». 11. Пример: у пациента на фоне выявленных АФА отсутствовали клинические проявления АФС. Насколько оправдано назначение такому пациенту метипреда (дексаметазон, преднизолон) для снижения уровня антител? В настоящее время медицина не располагает методами лечения, которые позволяют снизить уровень антител. Результаты проведенных исследований доказывают, что глюкокортикоиды, к которым относятся преднизолон, дексаметазон и другие подобные препараты, не должны использоваться для лечения АФС, так как они не оказывают никакого влияния на уровень АФА. 12. Насколько оправдано назначение плазмафереза (х сеансов) для снижения уровня АФА? Несмотря на то обстоятельство, что плазмаферез способен механически удалить антитела, он, однако, никак не может помешать им синтезироваться вновь. Такая процедура не имеет доказанной эффективности в лечении АФС и даже более того – может осложняться разными нежелательными явлениями. Вместе с тем, стоит помнить, что плазмаферез может назначаться некоторым пациентам с АФС, которые имеют такие осложнения, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. 13. Насколько оправдано назначение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина, клексана) на 3 недели под контролем коагулограммы по поводу АФС? Сразу необходимо отметить, что гепарины или низкомолекулярные гепарины назначаются при соответствующих показаниях на весь срок беременности, а никак не «курсами». Во время такого лечения контроль уровня АФА не осуществляется, т.е. необходимости в повторных анализах АФА при подтвержденных АФА не имеется. Что же касается коагулограмм, то они выполняются один раз в триместр, чаще – только при обнаружении отклонений в коагулограммах. 14. Насколько оправдано назначение курантила по поводу АФС? До настоящего медицине не известны данные о проведении контролируемых клинических испытаний курантила по поводу его реальной эффективности и безопасности у беременных с АФС. Несмотря на то обстоятельство, что положительные эффекты курантила были обнаружены в некоторых исследованиях, требуется подтверждение указанных данных в адекватных клинических испытаниях. 15. Насколько оправдано назначение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) по поводу АФС? В ходе ранее проведенных исследований было доказано, что ВВИГ в случае беременных с АФС обладает худшей эффективностью по сравнению с гепаринами. С учетом этого обстоятельства, в настоящее время ВВИГ не рекомендуется назначать беременным с АФС. 16. Насколько оправдано назначение аспирина 100 мг в день по поводу АФС с последующим контролем коагулограммы? Учитывая то обстоятельство, что аспирин представляет собой антитромбоцитарный препарат и не оказывает никакого существенного влияния на показатели коагулограммы, можно говорить об отсутствии необходимости контроля коагулограммы при приеме указанного средства. 17. Насколько оправданы рекомендации по поводу ежемесячного (раз в 2 месяца, раз в 3 месяца) исследования АФА во время беременности с коррекцией лечения по результатам данных исследований? Доказано, что в отсутствие лечения уровень АФА при беременности колеблется спонтанно. А если учесть то обстоятельство, что снижение уровня АФА не может рассматриваться в качестве благоприятного прогностического признака, то можно прийти к выводу, что мониторинг АФА во время беременности попросту не имеет никакого смысла. Необходимо также подчеркнуть, что терапия во время беременности постоянна и не должна находиться в зависимости от уровня АФА. 18. Насколько оправдано лечение аспирином и гепарином при выявлении АФА? В любом случае конкретный выбор терапии должен осуществляться только с учетом индивидуальных факторов в каждом случае. Вместе с тем, имеются и некоторые общие рекомендации по ведению беременных пациенток с АФС:

пациенткам с АФС и предшествующим тромбозом необходимо назначать антикоагуляцию варфарином с поддержанием МНО на уровне 2.0-3.0. Однако при этом необходимо помнить, что варфарин является тератогенным препаратом, который способен приводить к развитию различных уродств у плода. С учетом этого обстоятельства стоит рекомендовать перед планированием беременности заменять варфарин на нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин, который продолжается всю беременность. Прием варфарина возобновляется после родов;

пациенткам с АФС и потерей плода в позднем сроке в анамнезе рекомендуется назначать комбинацию низкомолекулярного гепарина и низкодового (75-150 мг) аспирина в течение всей беременности, причем гепарин назначается также на протяжении 6-8 недель после родов; пациенткам с АФС и преэклампсией (эклампсией) в анамнезе рекомендуется назначать низкодозовый аспирин, так как он является эффективным средством профилактики эклампсии. Что же касается низкомолекулярного гепарина, то он должен назначаться на основании результатов оценки кровотока в плаценте; пациенткам с АФА без клинических признаков АФС рекомендуется назначать низкодозовый аспирин на протяжении всей беременности. Что же касается низкомолекулярных гепаринов, то решение об их применении принимается индивидуально, причем на данный момент адекватных клинических исследований по указанной проблеме не проводилось. В том случае, если не имеется дополнительных факторов риска, рационально ограничиться только лишь назначением аспирина, однако при наличии дополнительных факторов риска тромбозов (например, курение или наследственные тромбофилии) можно рассмотреть возможность использования гепаринов. Нормы коагуляционных параметров у беременных Как известно, параметры коагулограммы для беременных и небеременных женщин отличаются друг от друга. Это объясняется выраженными изменениями в показателях гемостаза, происходящих во время беременности. Результаты проведенных исследований позволяют утверждать о том, что нормальная беременность сопровождается двукратным повышением содержания фибриногена, а также 200-1000-процентным повышением концентрации ряда факторов свертывания, таких как VII, VIII, IX, X, и XII. Кроме того, при беременности отмечается значительное повышение уровня растворимых комплексов фибрина и Д-димера, причем у каждой четвертой здоровой беременной женщины такое повышение может обнаруживаться уже в первом триместре. Вместе с тем, все перечисленные изменения проходят на фоне снижения естественной антикоагулянтной активности, что также может сопровождаться трехкратным снижением уровня протеина S. Если же говорить об определении «норм» при беременности, то решение данной задачи затрудняется не только необходимостью проведения специальных клинических исследований у здоровых беременных, но и весьма большой индивидуальной вариабельностью перечисленных показателей. В таблице, представленной ниже, приведены некоторые нормы коагуляционных параметров при нормально протекающей беременности. Однако в любом случае данные нормы следует рассматривать только как ориентировочные, так как исследования для их определения проводились с относительно небольшим количеством испытуемых.Факторы + 11-15 недель + 21-25 недель + 31-35 недель + 36-40 недельФактор VII +111 (60-206) +150 (80-280) +162 (84-312) +171 (87-336)Фактор X +103 (62-169) +115 (74-177) +123 (78-194) +127 (72-208)Фактор V +93 (46-188) + 82 (66-185) +82 (34-195) +85 (39-184)

Фактор II +125 (70-224) +125 (73-214) +115 (74-179) +115 (68-194)

Источник: https://www.BabyBlog.ru/community/post/conception/1885103

Medic-studio
Добавить комментарий