Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

����� 6. ���������

Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

http://www.ildcare.nl/Downloads/artseninfo/Sarcoidosis/Chapter%206%20Pathology.pdf

������� �. ��������, sarcoidosis@yandex.ru

����� 6

���������

V. Poletti, G. Casoni, M. Chilosi
Dept of Diseases of the Thorax, Ospedale GB Morgagni, Forli, and Dept of Anatomic Pathology, Universita` di Verona, Verona, Italy. Correspondence: V. Poletti, Dept of Diseases of the Thorax, U.O. di Pneumologia Interventistica, Ospedale GB Morgagni, Via Forlanini 34, 47100 Forli, Italy. Fax: 39 0543735882; E-mail: vepolet@tin.it

� �������������� ����� ������, ��������� ��������������� ������������� ���������, ���������, �������������� ����������� (���������).

����� ''���������'' ���������� �� ���������� ����� ''granum'', ���������� ����� ��� ����.

����������� ������������ ��� ���������� �������� ����������, ����������, ����������� ��������������������� ��������� (���. 1a � b).

��������������������� ��������� ������� �� ������ ������������������ �������������� ��������� (������������� ������ � ���������� ������) � ���������� (���. 2a). ����������� ����� ��������� � �������� ������� �� CD4+ ����������, �������� �� ��������, ��� CD8+ ��������� ������� ������� ����������� �� ��������� [1-3].

����� CD4+ ���������� ����� ������� ''������'', ��� ������������ ����������� CD45RO � ����� ��������� ������������ � ��������� (Ki67, CD25) [3, 4]. ���������� ��������� ����� ������������ ��������� ���������, ������� ������ ���������� �� ��������� � ��������� � ������, ������� � ������������ ������� �/��� ������������.

� ���������� ������ ����� ����������� ��������� ������������� ������ [1]. ��������������, ��� ������������� ���������� ������������ ����� ���� ��������� ���������� [2]. ��� ����������� ����������� ������ ������������� ������ ������������� �������������� ������������������ ���������. �� ���������� ������������ ����������� ������� [1, 5].

��� ������������������ ���������, ������� ������ �������� � �����, ������������������ ��������� �������� �������, ����� ���� �������, ��������� ����������� � �������������� �����.

��������������� ������� ��������� ���������� ������� �� ���� ������� ������������: 1) ����������� ����������, ��������� ����������� �������� � ���������� �� ���������� � ������������ ����� ������� ������� ��������; 2) ����������������� ���������������� ������������� �������� (��� ��������� ����������������� ������� ���� �������������� ��������������� ������������; ���.

2b � c); � 3) ���������� �������������� ������ [6-7]. ��������� ������������ ����� �������� ������������� �������, � ������ � ������������, ����� �������� �������, ��� � �������. ����� ������������� – ���� �� �������� �������� ������������ ���������� ��� ��� ����������������� �� ������ ��������������� �������� �������. � ���������� ����� ���� �������� ��������� ����� ������������� �������.

����� ��������, ������������������ ��������������, ����� ����������� � ����������� �� ��������������, �� �� ����������� ����������� � �������� ������ [5].

����� ������� ��������� � �����������, ���� ��� ���������� ��������������, ����� ������������� ���������� ��������� ��� ��������� ������� ����� ����� ������������� �������, ������� ���������, ����� ���� ��������, �������� �� ������� ��������������. ����� �������� ������� ��������� ���������� ������������� ��������� �������� ������� �/��� ��� [1, 4, 8].

������, �������� ����������, ��������� �������� ���������� ������� ��� ���������� �������� ����������� ������ [9-11]. ����� �����, �������� ���������� ��� ���������� ���� ������� � �������� �������� ������� � ������� ������, � ������� ����� �������� ������������ �����.

������� � ������ ����������� ���� ����� ����� ���� �������� ����������� � � ��������� ����� ������� ���������� ���������� ���������� ������ [12, 13], ������ �������� ������� �������� ������������� ������������ ������. ��������� � ��������� �������� � ������������ ������ ������� ����������� ����� ��� ������������ ����� ���� ������ ��� ������������� ������ ������.

����������� �������� � ������ ��������� � ����������� �������� ������������ �������, ���� ����������� �������� ����������� ������� ������ ����� [14]. ����� 10 % ��������� ����� ������������� ������������ ������, ������� ����� ���� ���������, ������������� � ����������, ��� ��������� � ��������� � ������������� ���������� [15]. Kanada � ����. [16] ������ ������ ����������, � ������� ������� ��������� ��������� ������ ����������� � ��������� ������������� ���������.

��� 1. �������� ���������: ��������������, ������� ������������� ��������� ������� ������� ������������� ����� ������������� ������� (a � b). ����������� �������������� � �������. �������=10 ���.

���. 2. �) ���������� ��������� ��� ����� ������� ���������� ������������� �������������� ������������� ���������, ���������� ������ � ��������� ����� ����������.

B) ������������ ��������� ����� �������������� ������ ��������������� ������������������ � ������������ (������ �������������� ���������).

C) ��� ���������, ��������������� � ����������� � �������� ��������, �������� T-��������, ��� ���� ���������� �� ���������� CD3. D) ���������� CD68 � ������������� � ���������� �������.

������ ������� ����� ����� ����������� ������������ ��������.

��� �����������, ������ �������� ���������� ��������� ��������������, ��� ������ �������� �������� ���������� ������������� ������, ������� �������� ��������� � ���������� ��������� ����������, ������������� ����������� � �����������, ������� ���������� ��������� (�������� ������ ������� �������).

������� ����� ������� �� ������, ����������� ��������, ������� ���� ������� ���������� ��������. ��������, ���������� ��������� ������� �� ������ ���������, ���� ������ ����� ������ ����������� ��������� ����� ������������� �������.

������������ ������������� ����, ����������� ���������, ������ ����� ��������������� ����������� ����������� ��������������������� �������� (���������� �������) �� ������� �������� 4.4 % [17-18]. ��� ��������/������������, �������-�������� ��������� ����� �������������� � ��������� �������� � ������������ ����� �������.

������������� ��������� ����� ����������� ��� ����������� � ��-����������� �������. �������� ������ � ���������, ���������� ��� ����������� ��� ����������� ������ ����������� � ��-����������� �������, ������������� ��������� �� ������� �������� 13.8 % � 7.3 % �������������� [17-18].

15-20 % ��������� � ���������������� ������������� ����� �������������� ���������. ��� �������� ����� �������, ������� ��� ������ GLUS ��������� (��������������� ����������� ������������ ��������) [19]. ��������������������, ��������� ��� GLUS �������� �������� B-����������, ��� ��� ��������, ��������� � ��������� � ��������������.

������, ��������� ��� ���������� � ����������������� �������� �� �������� B-���������� [20].

� ������ �������, ������� ������������� � �������� �������, ��������� ����� ���� �� ���������� [21].

� ������� � ������������ ���������� ����������� �����, ����� ����������� ������������, ������� ����� ���� ������������ ������������ �������� �������.

������������ ����� ���� ������� ����������� � ��������� � �������������� � ������� ������ [22]. ���� ������� �� ����������, ��� ����������� ����� �����������.

��������������� �������

��� ���������� �������� ��������� ���������� ����������� ����������� �������, ������������ ������� ����������� �������� � ���������� ������ ��������, ��������� ����������� �������� ��������������� ��� ����������� �������. ����������� ����������� �������� � ����� ������, �������� ����, �� ��������� ���������� ������� ���������.

�������������

������������������� ���������� ��� ���������� � ������������ ������� �����������: 5-10 % ��������� ����� ���������� �������������� �������� �� ����, ��� ��������� � ������ ���������������� ��������������. ����� ��������� (40 % ���������� ���������) ����� �������� ����������� � ������������ ���������� ������������� ������������� �����.

������ ����� ����� ������ ���������� ������������� ������������� �����, ������� �������� ������������� � 5 % ���������. �������� ����������� ����� ���� �������������, �������������������, ������������� [23] ��� ����� ��� �������� ������ � �� ����������� ����� ���� ������������� [24].

��� ���������� ������ ����� ����������� �������������� �������� �����������, �������� ����������� ��� ����������� ������������� ��������� [25]. ������� ������������������� ������ ��������� ���������� ������������ ����� ��� � ��� ��� �������� ��������.

������������������� ������ ���������� ����������� ���������� ��� ������������� ������������ ���������� (��) � �� � ������� ����������� (����). �� ��������� ���������������� �������������� ���������, �� ���������� �� ��������������. ��� ������ ����� ����� ������� ���������� � ��������� � ����������������� ����������� � ������.

��������� ������ � ������������ �������� ���������� �� �� ������ ������������ ����� ������������� �������, �������� ����������������� ������ [26, 27].

������������������ �����

��� ������� ������� ���� ������������ ��� ������ ��������� � ����������� � �������� 1970-�. ������ ���������� ������������ ������ ������� ��� ���������, ������� ����� >28 % ���������� � ����.

����������� ������������ �� ����������� ��� ����������, ����������� ������ ������������, ��� �������� � ������� �������� ���������� ���������� ����� ����� ������������� ���� �������. � ���� ����������� ��������� ���������� ������ ���������� ������ � ����������� ������� (>15-60 %) CD4+ T-����������.

���������� �����, ��������� CD4+/CD8+ �������� �������. ����������, ��� ������ ��� ���������� ���������� ���������� CD8+ ������ [28] � � ������� ���������������� ��������� ������� ����� ������������� ���������� [29]. ��� ������� ������������ T-������, �������� �������� ��������� CD4+/CD8+ >1.5, ������ � �������� �� 3:1 �� 10:1.

����������� ��������� CD4+/CD8+ � ���� ����� ����� ��������������� ��������, �� ���������� ������������ ����� ������� �������������.

��������� ���������� �������, ��� �������� ������� � ������� ������� ������� � ���������� CD4+/CD8+, �������� �� ��������, ��� ������ ������ �������, ��� ������������������� ��������� �������� ������������ �������� ����� ������������ ��� ����� ������� ��������� CD4+/CD8+.

��� �������������� ����� ����������� ��-�� ��������� � ������������ ��������� � ������ ������� �������, �� ���� ��������� ˸������, ������� ������ ����� ����������� ��������� CD4+/CD8+ � ������������� �������.

�������� � ����������� �������� ����� ����� ����� ������� ��������� CD4+/CD8+, �� �� ������� �� ����� �����, ��� � ��������� � ������ ������� ������� [29]. ���� ������ ���� ������������ ���� ��� ������� ���������� �������� �� ���������. ���� ���� ���� �� ��������� ������� ��������������� �������, �� ������� ��� ������ ����������� �������� � ������ ���������������� �������� �������, ����� ��� ����������� ������������� ���������, ��� ��������� CD4+/CD8+ ������ �������� ��������. ���� ������� ����������� ������������ ����, ��� ����� ��������� ������ �������� � ������������� ����������� ����� ���� ��������.

����������������� ������������� ���������

����������������� ������������� ��������� (TBNA) – ���������� ����������� ����������������� ���������, ������� ��������� ����������� ������� ����� ������������� � ������������ ������������� �����, ����������� � ������� �������� � ������������ ������.

� �������� ������������, ������ ������� �������� TBNA ��� ���������������� ���������� ������ I � II � �������� �� ��������������� �������� � ����������������� �������� (TBB) [30].

������ ����� ������������ �������, ��� ��������������� ������, ������������ TBNA � TBB ��������� � ���������� ��� ���������������� ������ I � II ����������. ������������ ����� ����������� �������� TBNA, � ��������� ��������������� ��������� � ������ I �������.

� ���������, ���������� ���� ���� ������� ���� ������� � ����� ������� ��������������� ��������� (93.7 %) � ��������� ����������� �������� ���������� �� ��������� ������ � TBNA (93.7 % ������ 65.6 %; p=0.011) � ������ � TBB (93.7 % ������ 62.5 %; p=0.005).

�������

���� ����������� � ��������������� ����������� � ��������� ������� ��������� �������, ��� ������� ��������� ����� ���� ������ ��� ���������������� �������������, ��������������� ������������� ������ ���� �������� �� ������ ���������� ������� [14]. TBB – ������������� ��������� � ����������� �������.

�� ��������������� �������� � ������������ ������� ������� �� ����� �����, ������������ �� 40 �� 90 %, ����� ������� 4-5 ��������� [31-32]. TBB ���������� ����������� �����������, ����������� � ��������� ��������� � 65-80 % �������, �������� ����� � ��������� � ��������������� ������ ������ � ��������� ������������� [33].

� ����� ������������ ���� ��������, ��� 4 ��� ������� ���������� ��������� ��� TBB ���� ��������������� �������� 90 % [31]. TBB ����� ������ ������������� ���������� ���� � ��������� � ���������� ���������������.

������������� �������������� �������, ����� ��� CD68+ � CD45RO, ����� ����������� ����������� ���������������� ���������������� ������������� ���������� ����������� (���. 2) [34].

� ���������� �������� ����������� ������������, ������� ���������, ���������� ������������� �� TBB, ����� ������, �������� ���� ������������ ����� ������������� ��� ��������� ����� ��������. TBNA ��������������, ����� ����������� ����������� ��������������� ����� � ���������� � TBB, �� ��� ��������� ����� �� �� ����� �����������, ������� ����������� TBB.

������� ��������� ������� ����� ���� ��������� � ������� ����� ��������� � TBB � ��������� ���������� ����������� ��������� � 41-57 % ��������� � ����������� [35-37]. ���������� ���������� �������� ����� �������� ������ ��������� ������� ��� ���������� �������, �������� ����, ���� ��� ������������� ������������� ����.

����� (������ ��������������� ������� �� ������� ������� �����) ����� ���� ����� �������� �������� ��� �������. ������� ����������� ��� ��������� ������� �� �������� ��������, ��� ��� ��� ����������� �� �������� ���������. ������� ������ �������� �����, ���� ���� ������� ������������� ��� ����������� ������������� ��������� ������.

�������, ��������������� �������� ������� ��� ����������������, ����������������� (VTLB) ��� �������� ������� ������� ����� ��������� 90% [38].

����� ���������� ��������������� ������������� ��������, ����� ������ ���� ��������� ������� ��������� �������, ��� ��� ����������� �������� �������� � 40-60 % �������, ����, ����� ������� ��� ��������� ��������.

����� ����������� ������������ ��������������� ��������������, ����� ��� ������� ����������� ���������, ����� ��� ������������������, ��������������� �������� ���������������� ������� ����� ��������� 90 % [39]. TBB � ������� ������� ����������� – ������������� ��������� � ����������� ������� [33].

��������������� �������� ���� ��������� �������� �������, �������� 80-90 %, ���� �������� ����� 4-5 ���������� �������� [31]. ���� � ������ I �������, ��������������� �������� ����� ���������� 70-80 % [40]. ����������������� ��������� ����� ���� ���������� � ����������� ��� � ������������� ����������� ������������ ����������.

��� ����������� ������������ ���������������� � ������������� ��������� CD4+/CD8+� ����, �������� �������� ���������� [41-43]. ��������� >3.5 ��� 4.0 ����� ���������������� 52-59 % � ������������� 94-96 %.

��� ��� ������������ ������� ����������� ������: � ��������� � ����������� ��������, �������� ��� ����������, ����������� ��������� CD4+/CD8+ � ���� ����� ������������ ������� � ��������� ����������� � �������������� ������� [44]. ����� �������� ��������, ��� � ������������ Winterbauer � ����. [42], TBB ����� ������������� 89 % ��� ����������������� ���������� � ������ ��������� �������� ������� �, �������, � ���� ��������� ���� �� ����� ��� ��������� CD4+/CD8+.

���������������� ������� ��� ��������� ��������������� ��������

�������������� ������ ���������� �����. ��������������, ��� ��������� ������ ���������� ����������������� �������, ���������� �������������� ������� � ������������� ������������.

��������� �������������� ������ ���������� �����, �������� ��������, �������� � ��������, ����� �������� ��������������� �����, �� ������ �������� ���������� [45-47].

� ��������� ��������� – ����������� �������������� ������� �������, �������� ���������� ������ ��������, ��������������� ����������� CD4+ T-������ � ����������. � ����� �� ��������� �������� ����������� ����������� ��������� �, � �������� �����, ���������� ������.

���������������������� �������� �������� ��� ������� ��������-������������� CD4+ T-����������, ������� ����� Th1 ������� � ���������� ����������� -2 � ����������-�����, ������� ��������� ��������������� �������� [48, 49].

Vuyst � ����. [45] �������, ��� �������� ����� ����� �������� ��������������� ������� �������, �������������� �-��������� �����������, ��������� ���������� ��� ����������. ����� ����, ��������� �������� ������������ � �������� ��������������� ������� ����� ����������� ��������.

� ����� ������, �������� ������ ��������������� ��� ������, ������� ����� �������� �������� � ���������������� ������������ [50]. �������, Drent � ����.

[51] ��������� ����� ����� �������-�������� ��������������� �������� � ���������������� �������� ����������� ������������� � ��� � ������������� �����, ����������� ������ ������������� ����������� ������� ����� �� ���� ������� � ����������� ��������������� ��������, ������� ����������� ����������� �������.

�������������� �������� ��������������� ������� ���� ������� � ������� �������������� ���������, ������� �����, �������, ����, ������, �������������� ������� (����������) � ����� [52].

�������, ������ ������� ��������� ������� �� ������� ������������ ������������� �����������, ��� ������������, ��� � �������������� ���������. �������, ��� ������� �������� ������������� ���������� �������������� ���������, ���� �����������, ��� ��������� �������� ������������� �������� �� �������� �������������.

��������� ��������������� ���������� �������� ��������������� ��������� ����������, ������������� ���������� �������� � ��������� ����������� ��������������� ����������� ��� ������ ������������ �������, ����� ��� ������������, �������, ��� ��������, ����������� ��������������� ����� [53].

�� ���������� ������� �� ��������, ��� ��������� ������ ������������ �������.

������������ ������ ���������� �����. �������� �������� ����� ������� �������� ����������������� ��������������� �������. ��������, ������� �������� �������� ���������� ���������� �������� Bartonella henselae, �������� ������� ������ �������� Tropheryma whippeli.

������������ ������� �������������, �� ��� �� �������� ��� ����������, ������� �����, ���������� ���������� �������, ������� ������ (�������������� ������������� ����������, ������ � 1972 �. �������� ��������� M.

Kikuchi), ����������������� ������������� � ����������� ��������������� ������� �����.

��������������� ������ ����� �������� �� ���������. ����� ���������� ��� ��������� �����, ����������������� ��� �������������� � ����� ������; � ��������� ��������������� ��������� �������� ������ ���� ��������������� �� ���������� ����� ���������� ��������.

������� ������ ����� �������� ����������� ��������������� ��������������� ��������. ��� ���� ������� ����� ����������� ������������������� � ��������������� ��������������, �� ������� ������ ����� ����� ������������ �������� ��������� ��������, ����������������� ������������� ��� ���������� �������������������� ���������� [54].

����� ����, ��� ������ ������ ��������� ������� ������, � ��������������� � ����������� ������� � ��������� �������� �����������, ������� ������������� � ������� 3 ������� ��������� ������ ���������� �� ������ ���������, ��������� � �������� ������ (������, ���������, ��������������� � ����������� ������), �� � �������� ���������� [55].

������� �������������� ����, ������ � ������ ����� �������� �����, ��������� �� �������� ����������, ������� ������������ ��������� ����� (PAS). ����������� ����������� �������� ������������� ��������, �������� T. whippelii [56]. ��� 16S-���� ��������, ��� T.

whippelii �������� �������� ����������� ��������� �����-������������� �������� ���� Rhodococcus, Streptomyces ��� Arthrobacter � �� ������� � ��������������.

������ ������� ���������������� ����������.

��������� ��������������� ���������� �������� ������������ ��������, ������������� ���������� ������������, ������� ������-�������, �������������� ������������, ������� ������������, ������������������ ������������, ���������������� �������� � ��������� ������� ��������. ������ ��� ����� �������� �� ��������� � ������������� ��������� (���������� ������������� ���������). ������� � ���� ������� ��������� ���������� �������-�������������� ������ ������.

�������, ����� ������� �������� ���������������� ���������� ��������������������� ������ �������� ������� �����. ��� ������� ���������� �� ����������� ������ �������� ������, ������� ������������� �������������������� �������.

��� ���� ������� ����� ����������� ��������� � ������, ������� �������� ��������, ��������������� ���������������� ������������� �����������, ��������� � ���������������� ������. ������������ ��������� ����� ��������������� ����������� ���������� ������������ ������������ �������.

� ���� � ������� ����������� ����������� ����� CD4+ ������. � ��������� ��������� ������ ������� � ����������, ������� � Saccharomyces cerevisiae (ASCA) � p-����������������� ������������������ �������� (ANCA). ������� ������������ ����� ASCA � ANCA.

ASCA ����������� � 60 % ���������, �������� � �������� �������� �����, � ����� � 20 % ������������� ������ ������� ������� [57, 58].

������

��������� – �����������, ��������������� ������� ����������� �������, ����������������� ����������� � ���������� ������� ���������������� CD4+ T-������ � ����������, ������������� ����������� ��������������������� �������� � ������������ �����. ������� ����������, ����� �������-������������������ ���������� ���������� ��������������� �������������� ������� ����������� ��������������������� ��������. ��������� ��������� ������ � ������� ���������� ������� ������ ���� ���������.

�������� �����: ������������������ �����, CD4+ ���������, ���������� ������� ������������� �����, ����������� ���������, ���������, ����������������� ������������� ���������.

Источник: https://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/ers2005/pathology.htm

Гранулематозные болезни неясной этиологии

Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

САРКОИДОЗ — гранулематозное заболевание с поражением многих органов и тканей (лимфатические узлы, легкие, кожа, кости и др.).

Этиология заболевания неясна. Изучается этиологическая взаимосвязь с туберкулезом путем поиска культур-ревертантов — ультрамелких фильтрующихся форм возбудителя туберкулеза.

Распространенность саркоидоза в России («средний уровень») 3 на 100 тыс. человек.

Основа морфологических проявлений — неказифицирующиеся, четко очерченные эпителиоидноклсточные гранулемы с присутствием многоядерных гигантских клеток, примесью гистиоцитов и лимфоцитов.

В гигантских клетках обнаруживаются кальцифицированные конхоидальные включения Шауманна, астероидные кристаллические и пузырьковидные тельца. Менее характерно наличие фибриноидного и ограниченного казеозного некроза. Исход гранулем — фиброзирование с гиалинизацией.

Фибротизация начинается с периферии гранулем, что придает им «штампованный вид».

Эволютивные фазы гранулемы: пролиферативная, гранлематозная и фиброзногиалинозная. Для саркоидных гранулем, по сравнению с туберкулезом, характерны меньшие размеры, монотонность структуры, отсутствие корреляции между тканевым и клиническими проявлениями активности заболевания.

Основные клинико-анатомические формы саркоидоза:

  • саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов;
  • саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов;
  • саркоидоз легких;
  • саркоидоз легких в комбинации с поражением (единичным) других органов;
  • генерализованный саркоидоз с полиорганными поражениями.

Поражение легких и лимфатических узлов находят у 90% больных, глаз и кожи — у 25% больных.

Ряд локализаций саркоидоза требует детализации форм поражения: при саркоидозе кожи выделяют:

  1. клинически типичные формы (кожный саркоид Бека, ознобленная волчанка Бенье-Теннесона, ангиолюпоид Брока-Потрие, подкожный саркоид Дарье-Русси);
  2. клинически атипичные формы (пятнистый саркоидоз, лихеноидный саркоидоз, псориазоподобный саркоид, саркоид типа себорейной экземы и др. формы);
  3. неспецифические поражения кожи (узловатая эритема, другие дерматозы — пруриго, многоформная экссудативная эритема).

Клиническое течение саркоидоза отличает фазность — активность, регрессия, стабилизация. По характеру течения процесса выделяют абортивное, замедленное, прогрессирующее и хроническое течение.

Осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, пневмосклероз (постсаркоидный), эмфизема (диффузная, буллезная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких с кальцификацией внутригрудных лимфатических узлов, легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ведется с широким спектром гранулематозных заболеваний, с учетом клинических особенностей и данных лабораторного исследования. Диагностика саркоидоза только на тканевом уровне возможна лишь при наличии четко отграниченных гранулем с кольцевидным периферическим фиброзом. МКБ. D 86. Саркоидоз.

В окружности злокачественных опухолей, псевдоопухолей, паразитарных фокусов и при экзогенных аллергических альвеолитах возможно развитие эпителиоидно-макрофагальных гранулем, сходных с саркоидными. От системного саркоидоза саркоидную реакцию отличает ограниченность проявлений, отсутствие периферического кольцевидного фиброза и топическая связь с очагами выше названных поражений.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА — системный продуктивно-деструктивный васкулит мелких и средних артерий и вен с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Предполагается наличие антигена неуточненной природы, изначально поступающего в верхние дыхательные пути. В основе патогенеза лежат иммунологические процессы, что подтверждает наличие циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной реакцией. Выявлено наличие антител к миелобластину. Доказана дефектность гена PRTNS и связь с HLA-87, HLA-88 и HLA-DR.

Основа морфологических проявлений — системный некротизирующий васкулит с гранулематозной реакцией, некротизирующий гранулематоз верхних дыхательных путей и легких, гломерулонефрит. Гранулематозная ткань по клеточному составу сходна с проявлениями туберкулеза.

Радикальное отличие — присутствие нейтрофильных лейкоцитов и наличие тромбоваскулитов. Кроме поражений дыхательного тракта с язвеннонекротическими изменениями и бронхопневмонией типично развитие гломерулонефрита (мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного).

При генерализации заболевания поражаются кожа, сердце (миокардит, коронарит, перикардит), нервная система, глаза, развивается суставной синдром и др.

Осложнения: В исходе продуктивно-деструктивных процессов происходит разрушение хрящевой перегородки носа с его деформацией, гнойный синусит и отит, формирование полостей распада в легких, кровотечения, развитие почечной недостаточности.

Диагноз. Проведение биопсии слизистой носа, легких, почек (выявление гранулем и тромбоваскулитов), выявление антинейтрофильных антител.

Дифференциальная диагностика по тканевому материалу ведется с туберкулезом, узелковым периартериитом, синдрома Гудпасчера и Чердж-Стросса.

Синонимы: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекционный, некротический. МКБ. М 31.3. Гранулематоз Вегенера.

БОЛЕЗНЬ КРОНА — хроническое неустановленной этиологии гранулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта. Инфекционный агент не выявлен. Установлено нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов. В кишечной стенке снижено количество Т-супрессоров (CD8+). Чаще заболевают мужчины. Отмечается семейная зависимость.

Поражается любой отдел желудочно-кишечного тракта, с наибольшим постоянством — терминальный отдел подвздошной кишки. Характерно развитие саркоидоподобного гранулематоза с эпителиоидными и клетками Лангханса, присутствуют лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки. Стенка кишки утолщена.

Глубокие линейные извитые изъязвления, чередование участков поражения с неизмененными придают слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». При рубцевании формируются вторичные стриктуры. Серозная оболочка с гранулемами и спайками. Брыжейка склерозирована.

Регионарные лимфатические узлы гиперплазированы.

Выделяют тонко-, толстокишечную и смешанную формы заболевания.

Осложнения: свищи, абсцессы, перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, дилатация ободочной кишки, анемия. Повышен риск развития гепатобилиарной патологии, нефролитиаза, анкилозирующего спондилита, эписклерита и увеита, узловатой эритемы и пиодермии.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, неспецифическим язвенным колитом.

Синонимы: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, гранулема кишечника, проктоколит Крона, терминальный илеит, регионарный колит, регионарный илеит.

МКБ. К 50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

ГИСТИОЦИТОЗ X — системное гранулематозное заболевание с пролиферацией гистиоцитов.

Этиология неизвестна.

По особенностям клинико-анатомических проявлений выделяют три формы гистиоцитоза:

  • болезнь Леттерера-Сиве (острый прогрессирующий гистиоцитоз) со злокачественной пролиферацией гистиоцитов, наличием гигантских клеток, эозинофилов и клеток с пенистой протоплазмой;
  • болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена с пролиферацией гистиоцитов и с накоплением в них эфиров холестерина (клинически — несахарный диабет, экзофтальм, костные деструкции);
  • эозинофильная гранулема с наличием в клеточном инфильтрате гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток.

Для легочных проявлений гистиоцитоза X типично раннее формирование кистозных изменений, эмфизематозных булл («сотовое легкое»), присоединение пневмофиброза.

Осложнения: при хроническом течении заболевания с поражением легких, легочно-сердечная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс.

В дифференциальной диагностике группы заболеваний, относящихся к гистиоцитозу X приходиться встречаться с рядом гранулематозных процессов неясной этиологии.

Синонимы: болезнь Леттерера-Сиве, ретикулогистиоцитоз нелипоидный. МКБ. С 96.0. Болезнь Леттерера-Сиве. D 76.0. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках.

ЛИМФОЦИТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ входит в группу лимфопролиферативных заболеваний, протекает в форме локальных и диффузных поражений преимущественно в нижних отделах легких.

Характерна лимфоплазмоклеточная инфильтрация интерстиция, наличие саркоидоподобных гранулем и появление в крупных лимфоидных скоплениях герминативных центров.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов нередко сопровождается нарастанием клеточной атипии, повышением митотической активности, переходом в лимфосаркому. МКБ. С 85. Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ входит в группу наследственных агранулоцитозов, характеризуется снижением бактерицидной активности нейтрофилов при недостатке в лизосомах О2- и Н2О2, что ведет к внутриклеточному размножению фагоцитированных каталазо-позитивных микроорганизмов с последующим развитием затяжных, рецидивирующих гнойных инфекций.

Патологическая анатомия: Поражаются кожа, лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, кости с развитием гнойно-гранулематозных изменений. Характерно наличие гнойничковой сыпи, множественных абсцессов, пневмонии, остеомиелита, гепатоспленомегалии, гиперплазии лимфатических узлов, анемии.

Морфологически находят гранулемы и инфильтраты из крупных макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Гранулематозный остеомиелит кистей и стоп без деструктивных изменений или остеосклероза. В селезенке и лимфатических узлах выражен миелоз. Вилочковая железа гипоплазирована, с разрастанием жировой клетчатки.

Причиной смерти являются гнойные инфекции. МКБ. D 70. Агранулоцитоз.

МАЛАКОПЛАКИЯ — гранулематозное заболевание, характеризующееся образованием плоских желтоватых узелков на слизистой оболочке мочевых путей, реже в интерстиции почек, половых железах.

Известны поражения желудочно-кишечного тракта и легких. Морфологически гранулематоз представлен скоплением светлых макрофагов, в цитоплазме которых содержатся ШИК-положительные гранулы, кальций-содержащие включения, тельца Михаэлиса-Гутмана.

Заболевание связывают с дефектом функции макрофагов.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ВАСКУЛИТЫ. Идиопатические системные гранулематозные васкулиты — гетерогенная группа гранулематозных заболеваний взрослых и детей. Васкулиты определяют как воспалительные заболевания сосудов. Выделяют генерализованные и локальные, первичные и вторичные.

Этиология первичных васкулитов не разработана. Основные формы идиопатических гранулематозных васкулитов: гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, диссеминированный гранулематозный васкулит и ювенильный системный гранулематоз.

(Легочный ангиит и гранулематоз, как и первичный ангиит ЦНС принято включать в разделы органной патологии).

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ — один из распространенных в странах Европы васкулитов, наблюдается обычно у лиц старше 58 лет (в 2—3 раза чаще у мужчин), при показателе заболеваемости в пределах 4— 27 на 100 000 населения.

Установлена этиологическая связь артериита с HLA-DR антигенами и присутствием CD4+ Т-лимфоцитов и макрофагов в артериальной стенке. Основная локализация гигантоклеточного артериита височная артерия.

Из экстракраниальных локализаций выделяют поражение восходящего и нисходящего отделов аорты (в 10—15% сочетающееся с височным артериитом). Реже поражаются коронарные, висцеральные и артерии конечностей. Гранулематозные изменения в стенке сосуда носят туберкулоидный характер.

В большей степени поражается средний слой сосудистой стенки, во внутреннем слое могут преобладать пролиферативно-фиброзные изменения с сужением просвета сосуда.

Осложнения гигантоклеточных артериитов: развитие слепоты, инфаркты, аневризм.

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ — системное заболевание сосудов, воспалительного характера, неясной этиологии.

Поражаются аорта и ее крупные ветви, легочные артерии, реже — артерии конечностей и коронарные артерии; заболевание достаточно широко распространено, встречается в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. У японцев и индусов выявлена ассоциация с HLA—B52 и DR2 антигенами.

Заболевание может проявляться окклюзивными или аневризматическими изменениями сосудов с широким спектром клинических проявлений и осложнений. При поражении аорты выделяют 4 варианта заболевания:

  1. болезнь «отсутствия пульса» — классический вариант при поражении восходящей аорты, ее дуги, брахиоцефалических артерий, возможно с проявлениями аортальной недостаточности;
  2. с преобладанием изменений в торакоабдоминальной части аорты;
  3. с тотальным поражением аорты;
  4. с преобладанием поражения легочной артерии.

Гистологически идентичен идиопатическому гигантоклеточному артерииту.

Морфологически сходные артерииты имеют ряд клинических отличий: при артериите Такаясу возраст больных к моменту клинических проявлений 10 mm Hg) на обеих руках, артериографические изменения.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ВАСКУЛИТ — гетерогенная форма заболеваний, имеющих сходство с идиопатическим гигантоклеточным артериитом и артериитом Такаясу, характеризующихся распространенным гранулематозным васкулитом сосудов различного калибра, включая развитие гранулематозного гломерулонефрита; известны первичные кожные и висцеральные гранулематозные флебиты.

В гранулематозной ткани могут отсутствовать гигантские клетки, иногда гранулемы локализуются экстраваскулярно. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 19-78 лет. Гранулематозные изменения преимущественно отмечаются в среднем слое сосудистой стенки, но в аорте могут одновременно выявляться в интиме и адвентиции.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ СИСТЕМНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ — относят к ранним манифестациям саркоидоза у детей в возрасте от 1 до 4 лет при наличии у них триады признаков — кожных высыпаний (папулезных, эритематозных), увеита и теносиновиита или артрита.

Заболевание существует в спорадическом и аутосомно-доминантном семейном вариантах. Васкулит развивается в сосудах различного калибра. Морфологически гранулематоз неказеифицирующий, туберкулезоподобный. Гранулематозные васкулиты сопровождаются появлением гранулем различной локализации (кожа, мышцы, печень).

Синонимы: Артериит височный, артериит гранулематозный, артериит краниальный, артериит темпоральный, мезартериит генерализованный гранулематозный, мезартериит гигантоклеточный гранулематозный, синдром Хортона-Мачата-Брауна, болезнь отсутствия пульса, коарктация аорты инвертированная, панартериит множественный облитерирующий, синдром дуги аорты, синдром Такаясу.

МКБ. М 31.4. Синдром дуги аорты [Такаясу]. М 31.5. Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией. М 31.6. Другие гигантоклеточные артерииты.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://auno.kz/patologicheskaya-anatomiya-tuberkuleza/212-granulematoznye-bolezni-neyasnoj-yetiologii.html

Глава 6. гранулематозные поражения печени

Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Предыдущая567891011121314151617181920Следующая

Гранулемы представляют собой очаговые клеточные скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, четко отграниченные от окружающей ткани.

Гранулематоз – неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности замедленного типа.

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы сопровождаются воспалительным процессом в печени, их обозначают как гранулематозный гепатит. Гранулемы встречаются в 5—10 % всех биопсий печени.

Чаще всего они являются частью генерализованного гранулематоза (туберкулез, саркоидоз), могут возникать также при некоторых заболеваниях печени и рассматриваться как их характерный признак (деструктивный холангит, шистосомоз) или представляют сопутствующий феномен без клинической симптоматики, не вызывающий существенных дальнейших гистологических изменений.

Эволюциягранулематоза печени может быть представлена следующим образом:

причина неизвестна → макрофагальная гранулема → «цветущая» эпителиоидно – клеточная некротизирующаяся гранулема → «увядающая» гранулема → фокальный фиброз или исчезновение.

Этиологиягранулематозных поражений печени может быть представлена инфекционными и неинфекционными причинами.

К первым из них относятся: туберкулез, бруцеллез, сифилис, лепра, гистоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, СПИД. Вторую группу представляют: саркоидоз, лимфомы, лекарственные реакции, ДЗСТ, ПБЦ, беррилиоз.

В ряде случаев причина гранулематозного поражения печени может быть не выясненной (идиопатическое поражение).

Клиническая картинаопределяется симптомами основного заболевания. Ввиду этого клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени бывает случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.

В ряде случаев отмечаются слабость, похудание, анорексия, боль в верхней половине живота, миалгии, артралгии, лихорадка. Выявляют увеличение печени и умеренную спленомегалию. В анализе крови наблюдаются анемия, лейкопения (при туберкулезе и саркоидозе), эозинофилия, повышение СОЭ.

Функциональные пробы печени нормальны или имеются незначительные отклонения: нарушается сохранение бромсульфалеина, повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гипергаммаглобулинемия отмечается при саркоидозе, туберкулезе, микозах.

Для выявления туберкулеза используют туберкулиновые пробы, при саркоидозе часто положительна кожная проба Квейма.

Диагностикаосновывается на тщательном анализе анамнестических данных: важно помнить о риске заболевания бруцеллезом у ветеринаров и работников сельского хозяйства, возможности бериллиоза у работников электро – или атомной энергетики, необходим анализ применяющихся медикаментов. Показанием к биопсии печени чаще всего служит неясная гепатомегалия, иногда она сочетается с желтухой или лихорадкой неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагнозопределяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени. После­довательность исследований следующая.

В первую очередь проводят общий анализ крови, в котором обращают внимание на СОЭ, число лейкоцитов, эозинофилов. Далее выполняют кожные пробы Манту и Квейма. Проводят микроскопию и исследование на культуру туберкулеза мочи и мокроты. Кал исследуют на наличие паразитов, скрытого кровотечения. Проводят рентгенографию грудной клетки.

Исследуют сыворотку крови на сифилис, бруцеллез, титры цитомегаловируса. Определяют иммуноглобулины, антимитохондриальные антитела для исключения первичного билиарного цирроза.

При необходимости выполняют более сложные исследования, включающие биопсию лимфатических узлов и исследование их на культуру, стернальную пункцию с микроскопией и посевом на культуру, колоноскопию с биопсией, холангиографию и др.

В клинической практике значительные трудности может вызывать разграничение ранних стадий ПБЦ и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, специфического маркера ПБЦ. Вовлечение лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Еще раз подчеркнем диагностические критерии саркоидоза. Специфические проявления:

1) эпителиоидно-клеточные гранулемы (ткань легких, лимфатических узлов, печени и др. органов)

Более известные симптомы:

1) рентгенография органов грудной клетки.

2) вовлечение печени.

3) кожные проявления (специфические и неспецифические)

4) повышение содержания ДТП фермента в сыворотке крови

5) БАЛ (лимфоцитарный характер – лимфоцитов >3% над остальными
клетками)

6) неврологические проявления

7) спленомегалия.

Неспецифические:

1) лихорадочные реакции

2) артралгии и артриты

Менее известные:

1) вовлечение сердца (инфильтративная кардиомиопатия, нарушение ритма и проводимости, хроническое легочное сердце, внезапная смерть)

2) поражение органа зрения (Шегреноподобный синдром)

3) почечные проявления

Клинические маски саркоидоза:ревматическая, почечная, неврологическая, опухолевая, хронического гепатита, ДЗСТ. При этом требуется исключение:туберкулеза инфекций (в том числе грибками и простейшими), профессиональных вредностей (беррилиоз)

Клинико-лабораторные синдромы поражения печени при саркоидозе:

1) гепатомегалия (незначительная)

2) холестаз

3) цитолиз (повышение АЛТ, АСТ (1-2N), повышение ЩФ (1-2N).

Туберкулезчасто вызывает гранулематозные поражения печени. Отличие –наличие казеозного некроза. Диагностика:

1) кожная туберкулиновая проба

2) рентген диагностика (ассиметричная бронхопульмональная

лимфоаденопатия, очаговый туберкулез, внутригрудная лимфаденопатия,

туберкулема, казеозная пневмония, фиброзно – кавернозный туберкулез)

3) БАЛ.

4) интоксикационный синдром (потливость, субфебрилитет)

5) паратуберкулиновые реакции при первичном туберкулезе

6) клинические проявления (анамнез, кровохарканье, потеря массы тела)

7) лечение

Предыдущая567891011121314151617181920Следующая .

Источник: https://mylektsii.ru/13-3320.html

Хроническая гранулематозная болезнь

Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Примером тяжёлых нарушений функционирования нейтрофилов является хроническая гранулематозная болезнь — совокупность нарушений, приводящих к неспособности нейтрофилов вырабатывать активные

формы кислорода, необходимые для кислород-зави­симого уничтожения фагоцитированных микроорга­низмов. В течение длительного времени считалось, что активные метаболиты кислорода сами облада­ют бактерицидной активностью, однако результаты исследований последних лет подвергли сомнению эту точку зрения. В экспериментах на мышах было продемонстрировано повышение восприимчивости

Иммунодефициты 87

В возрасте 4 недель развился абсцесс в пяточной области, разрешившийся спонтанно. Вслед за этим в области грудной клетки был выявлен абсцесс ста­филококковой этиологии, потребовавший хирурги­ческого вмешательства и проведения курса антибио-тикотерапии. Развитие абсцесса в области грудной клетки сопровождалось нейтрофильным лейкоцито­зом.

Общее количество лейкоцитов составило 45х109/л, количество нейтрофилов в лейкоформуле — 90%. В возрасте от 3 до 7 месяцев ребёнок был дважды гос­питализирован в стационар из-за последовавших друг за другом обширных абсцессов мягких тканей лица и шеи стафилококковой этиологии.

Было проведено хирургическое иссечение абсцессов, а также курсы антибиотикотерапии продолжительностью 10 дней. В течение первых 2 лет жизни ребёнок был пятикрат­но госпитализирован по поводу имевшихся у него абс­цессов различной локализации. Во всех случаях была установлена их стафилококковая природа.

Семейный анамнез отягощён: три брата умерли в возрасте от 7 месяцев до 3 лет. Причиной летального исхо­да явились инфекционные заболевания различной нозологии. В то же время, у родителей и 2 сестёр подобных клинических симптомов не наблюдалось. При обследовании ребёнка выявлены бледность кож­ных покровов и слизистых оболочек.

Отмечена уме­ренная лихорадка. Выявлено значительное отстава­ние в физическом развитии, двустороннее увеличение шейных и подъязычных лимфатических узлов, гепа-тоспленомегалия.

При проведении лабораторных исследований были выявлены анемия (гемоглобин 104 г/л), выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Результаты исследова­ния иммунного статуса приведены в таблице 3-14. Выявлено поликлональное увеличение всех клас­сов иммуноглобулинов, в особенности IgA и IgG.

Хемотаксическая активность нейтрофилов и их фаго­цитарный индекс, оцениваемый по способности пог­лощать Staphylococcus aureus, были в пределах нормы. Однако их способность к киллингу поглощённого патогена была существенным образом ослаблена.

Об этом свидетельствовали нарушения процессов «дыхательного взрыва», связанные с неспособностью нейтрофилов генерировать активные метаболиты кислорода в ответ на стимуляцию. Подобные нару­шения имели, по всей видимости, наследственную природу, а характер наследования был сцеплен с Х-хромосомой. Ребёнку был поставлен диагноз хрони­ческой гранулематозной болезни.

В настоящее время ребёнку 7 лет, и даже несмотря на продолжитель­ные профилактические курсы антибактериальной терапии у него периодически возникают абсцессы различной локализации.

Так как большинство анти­биотиков имеет весьма ограниченную возможность проникать в клетки и оказывать свой бактериостати-ческий или бактерицидный эффект по отношению к бактериям, находящихся внутриклеточно, продол­жительность курсов антибиотикотерапии в некото­рых случаях достигает 8 недель. С профилактической целью больной также получает противомикотические препараты. В настоящее время рассматривают вопрос о возможности трансплантации костного мозга.

животных к развитию инфекционных заболеваний стафилококковой природы на фоне «нокаута» генов, кодирующих активность протеаз, в то время как селек­тивное выключение определённых этапов «дыхатель­ного взрыва» и образования свободных радикалов кислорода не приводило к аналогичному эффекту.

На этой же экспериментальной модели было выявлено аналогичное повышение восприимчивости животных к кандидозам.

Дальнейшие исследования показали, что активные метаболиты кислорода, образующие­ся в результате «дыхательного взрыва», активируют протеазы, выполняющие эффекторную функцию в инактивации возбудителя, находящегося внутри фаго-лизосом.

Преобладающим типом наследования хронической гранулематозной болезни является Х-сцепленный рецессивный, однако существует аутосомно-рецес-сивная форма заболевания. Клинические признаки гранулематозной болезни проявляются в первые два месяца жизни (клинический случай 3-7).

Они связаны с развитием рецидивирующих инфекций, обусловлен­ных микроорганизмами, вырабатывающими каталазу (Staphylococcus aureus, Serratia, Escherichia, Pseudotnonas). Большое этиологическое значение имеют различные виды Aspergillus, вызывающие пневмонию и диссеми-нированные инфекции, и грибы рода Candida, пора­жающие преимущественно мягкие ткани.

Болезнь обычно проявляется в раннем детстве, но изредка её манифестация задерживается до подросткового воз­раста (врезка 3-4). Заболевание проявляется задерж­кой физического развития, гнойным лимфаденитом, остеомиелитом, гепатоспленомегалией, гнойными инфекциями кожи и подкожной клетчатки, пневмони­ями, абсцессами печени и изменениями гемограммы, характерными для хронических инфекций.

Возможны также ринит, дерматит, диарея, стоматит, абсцессы мозга, нарушения проходимости желудочно-кишеч­ного и мочеполового трактов (образование гранулём). Лабораторная диагностика основывается на тестах хемилюминесценции и НСТ-тестах, результат которых напрямую зависит от способности нейтрофилов гене­рировать активные формы кислорода в ответ на анти­генную стимуляцию.

Раннюю диагностику нарушения функций нейтрофилов у новорождённых проводят с помощью высокочувствительного теста по снижению интенсивности свечения дигидрородамина в клетках пуповинной крови. Аналогичный приём использу­ют для диагностики носительства дефектного гена у женщин, гетерозиготных по данному признаку.

Так как истинной причиной развития данного синдрома является отсутствие активности одного из цитохромов в цепи «дыхательного взрыва», у лиц, гетерозиготных по данному признаку, будет выявляться уменьшение интенсивности свечения клеток в ответ на их стиму­ляцию.

Клинический случай3-7. Хроническая гранулематоз-ная болезнь

Ребёнок родился в результате искусственного родо-разрешения (кесарево сечение), вес при рождении составил 3100 г.

ГЛАВА 3

Таблица 3-14.Иммунный статус ребёнка с хронической гранулематозной болезнью



Источник: https://infopedia.su/18xb5c5.html

Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни – Гранулематозные болезни неизвестной этиологии – саркоидоз

Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Подробности Категория: Архивы

Глава 6
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

  1. Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шауманна) — хроническое системное гранулематозное заболевание с поражением многих органов. В 90 % случаев поражаются легкие, а также лимфатические узлы бронхов, средостения, шеи. Гранулематозное воспаление может обнаруживаться в печени [Уварова О. И. и др., 1982], миокарде [Lemery. R. et al., 1985], почках [Mallmann R. et al., 1983], костном мозге [Desablens В. et al., 1984],

Рис. 29. Саркоидные гранулемы в печени. Окраска гематоксилином и эозином. X 100 (препарат И. П. Соловьевой). коже [Bundino S. et al., 1984; Roegel E. et al., 1984; Gobello T. et at., 1984], молочной железе [Reitz М. E. et al., 1985], вульве [Tatnall F. M. et al., 1985]. Саркоидоз — типичная гранулематозная болезнь.

Ее морфологическим субстратом является эпителиоидно-клеточная неказеофицирующая гранулема (рис. 29), так называемая саркоидная (см. главу 2). В настоящее время показано, что в основе саркоидоза лежат нарушения в системе клеточно-опосредованных иммунных реакций. Известны гипотезы развития саркоидоза.

Согласно первой, неизвестный фактор, попадая в организм, активирует Т-лимфоциты, в первую очередь хелперы. Последние выделяют лимфокины, обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам крови, с одной стороны, и способные тормозить миграцию этих клеток в очаге воспаления — с другой [Hunninghake G. W. et ai., 1980].

По второй гипотезе в основе развития заболевания лежит особой формы иммунный дефицит функции Т-супрессоров. Это приводит к активации Т-хелперов с последующим привлечением в очаг повреждения моноцитов по указанному выше пути [Mishra В. е\ al., 1983].

Косвенные доказательства в пользу второй гипотезы развития саркоидных гранулем получены В. Mishra и соавт. (1983), которые изучали саркоидные гранулемы кожи с помощью моноклональных сывороток и показали, что центр гранулемы состоит из макрофагов и их производных.

Среди лимфоцитов, окружающих гранулему, преобладают Т-хелперы (их в 5 раз больше, чем Т-супрессоров). При этом Т-хелперы располагаются ближе к центру гранулемы, т. е. непосредственно примыкают к макрофагальному агрегату.

При саркоидозе легких G. Rossi и соавт. (1984) с помощью моноклональных антител ОКТ изучали клетки бронхоальвеолярного лаважа. Авторы получили данные о   преобладании Т-хелперов в очагах поражения. Кроме того, по периферии гранулемы обнаружили дендритцдое клетки.

В саркоидной гранулеме основной клеткой является эпителиоидная, что свидетельствует о наличии у больного ГЗТ к неизвестному антигену (наблюдается положительная реакция на антиген Квейма). В то же время реакция на очищенную фракцию туберкулина может быть отрицательной, что свидетельствует об иммунном дисбалансе в организме при саркоидозе.

В легких при саркоидозе имеются так называемые штампованные неказеофицирующиеся эпителиоидно-клеточные гранулемы с единичными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса (см. рис. 4). Эти гранулемы могут образовывать «поля поражения», однако каждая обособлена кольцом из соединительной ткани, что и придает гранулемам «штампованный» вид.

В исходе такой гранулемы развивается очаговый склероз (остается фиброзный рубчик). В то же время вокруг гранулемы развиваются перифокаленый альвеолит и васкулиты, что в какой-то степени коррелирует с циркуляцией в крови иммунных комплексов (они обнаруживаются у 50 % больных саркоидозом). Наиболее характерный признак саркоидоза — саркоидная гранулема, которая, по данным О. А.

Уваровой и соавт.

(1982), имеет следующие морфологические признаки: 1) четкое разделение гранулемы на центральную и периферическую зоны; центральная образована эпителиоидными клетками, лежащими довольно плотно, и гигантскими многоядерными клетками обоих типов; периферическая — преимущественно лимфоцитами, макрофагами, а также плазматическими клетками, фибробластами; 2) отсутствие экссудативного воспаления с перифокальной неспецифической реакцией; 3) отсутствие в центре гранулемы творожистого некроза; 4) раннее развитие кольцевидного склероза. Большинство признаков можно обнаружить на рис. 4 и рис. 29. Могут быть видны также зернистые массы в центре, окрашивающиеся эозином. Эта зона напоминает фибриноидный некроз, но не является зоной казеозного некроза, что характерно для туберкулезной гранулемы. Саркоидные гранулемы имеют несколько стадий развития: а) гиперпластическую; б) гранулематозную; в) фиброзно-гиалинозную. В диагностическом плане наиболее важна вторая стадия. В настоящее время известны также атипичные формы саркоидоза, в частности некротизирующий саркоидный гранулематоз [Roltes D. В. et al., 1984]. Эта форма описана A. Liebow (1981) и встречается у лиц преимущественно молодого и среднего возраста. Особенностью процесса является благоприятный прогноз: заболевание может закончиться выздоровлением даже без лечения. Согласно данным D. В. Roltes и соавт. (1984), при такой форме саркоидоза наряду с гранулемами развивается васкулит с поражением артерий и вен. Кроме того, наблюдается некроз в очагах гранулематозного воспаления, распространяющийся на ткань легкого. D. В. Roltes и соавт. (1984) считают, что некротизирующий саркоидный гранулематоз является самостоятельным заболеванием, поскольку в гранулемах и сыворотке крови больных не увеличивается содержание ангиотензинконвертирующего фермента, характерного для саркоидных гранулем. В то же время при саркоидозе с поражением легких возможно образование каверн [Prugberger L:., Brittig Г., 1984; Edelman R. R. et al., 1985]. По данным E. Prugberger (1984), каверны представляют собой тонкостенные верхушечные полости диаметром 2—5 см, соединенные с дренажным бронхом. Возможно вовлечение в процесс расположенных рядом артериальных и венозных сосудов с развитием микроаневризм и кровотечений [Edelman R. R. et al., 1985]. В 40% всех случаев кавернообразования может присоединяться вторичная грибковая инфекция. Необычен язвенный саркоидоз кожи. S. М. Neill 1984) сообщили, что до 1982 г. в литературе представлено 27 таких наблюдений, хотя поражения кожи наблюдаются у каждого четвертого больного саркоидозом. К 1980 г. были публикации о 60 случаях некротизирующего саркоидоза [Koss М. N. et al., 1980], для которого характерно сочетание гранулематозного васкулита и некрозов в ткани легких с саркоидоподобными гранулемами. М. N. Koss и соавт. (1980) представили анализ 13 наблюдений этого синдрома. С равной частотой отмечены одно- и двусторонние изменения в легких, которые заключались в облитерации мелких артерий и вен с прорастанием сосудов и прилежащей ткани гранулематозным инфильтратом из вытянутых макрофагов («гистиоцитов»), веретенообразных и округлых гигантских многоядерных клеток. На этом фоне встречались и саркоидоподобные гранулемы, иногда с центральным коагуляционным некрозом. Окраска на микобактерии и грибы дала отрицательный результат. Авторы считают, что это гетерогенная саркоидоподобная группа легочных поражений. Особой формой саркоидоза является синдром Лефгрена, отличающийся острым течением и триадой симптомов: двусторонней аденопатией, узловатой эритемой и артралгией. Обычно это доброкачественная форма заболевания, однако D. Y. Hatron и соавт. (1985) описали случай синдрома Лефгрена с поражением почек в виде инфильтрации интерстиция лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами и развитием саркоидных гранулем. Поражение почек сопровождалось почечной недостаточностью и с большим трудом поддалось кортикостероидной терапии.

Исследователи отмечают, что 80 % больных саркоидозом выздоравливают без лечения [Jones-Williams W., 1983); лишь у 10 — 20% прогрессирует заболевание.

Степень выраженности поражения легких обусловлена не только гранулематозом, но и сопутствующим альвеолитом с последующим фиброзом [Lacronique J. et al.

, 1983]; при этом распространенность альвеолита обратно пропорциональна распространенности гранулематоза.

В последние годы большое внимание уделяется изучению клеток, полученных при бронхоальвеолярном лаваже, для диагностики заболевания и уточнения стадии процесса [Dannel С. et al., 1983; Bois R., Turnet-Warwik М., 1983; Costabel U. et al., 1985].

Данные об изменении клеток в лаваже при саркоидозе противоречивы. С. Dannel и соавт. (1983) наблюдали активацию макрофагов.

Однако имеются сведения об отсутствии такой активации, о которой авторы судили по экспрессии СЗb-рецептора, содержанию лизосомных ферментов и способности прилипать к стеклу.

Источник: https://lmed.in/info/arhivy/granulematoznoe-vospalenie-i-granulematoznye-bolezni-10.html

Гранулематозные болезни

Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Гранулематозные болезни – этогетерогенная группа заболеваний(нозологических форм) различной этиологии,структурную основу которых составляетгранулематозное воспаление.

Эти заболевания, несмотря на ихразнообразие, объединяет ряд признаков:

  1. наличие гранулемы;

  2. нарушение иммунологического гомеостаза;

  3. полиморфизм тканевых реакций;

  4. хроническое течение с частыми рецидивами;

  5. нередко поражение сосудов в форме васкулитов.

Классификация гранулематозныхболезней.

  1. Гранулематозные болезни инфекционной этиологии: бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачих царапин, сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, склерома, туберкулёз, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,актиномикоз, кандидоз.

  2. Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии: силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.

  3. Гранулематозные болезни медикаментозные: гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей.

  4. Гранулематозные болезни неустановленной этиологии: саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз печени, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный холецистит.

Гранулематозные болезни инфекционнойэтиологии, вызываются вирусами,риккетсиями, бактериями. По механизмуразвития онииммунные. По морфологическойкартине, в основном, сходны между собой,это объясняется сходностью морфо- ипатогенеза. Исключение составляютспецифические гранулемы (туберкулез,сифилис, лепра, склерома).

Во всех случаях инфекционные гранулемыпредставлены скоплением клеток системымоноцитарных фагоцитов, в некоторыхгранулемах появляются многочисленныенейтрофилы и в финале развиваетсянекроз, как это наблюдается при сапе,фелинозе (болезнь кошачих царапин,вызываемая хламидиями), иерсиниозе.гранулематозных болезнях, вызываемыхгрибами

К гранулематозным болезнямнеинфекционной природыотносится большая группа заболеваний, которыевызываются действием органической инеорганической пыли, дымами, аэрозолями,суспензиями. Такие гранулематозы обычноразвиваются как профессиональныезаболевания у шахтеров, рабочих цементной,стекольной промышленности и т.д. (силикоз,асбестоз)..

Медикаментозные гранулематозныеболезничаще возникают в результатетоксико-аллергического, в печени –медикаментозный гранулематозныйгепатит(наркотики).

Группа гранулематозных болезнейнеустановленной этиологииособенновелика. Одним из распространенныхзаболеваний этой группы являетсясаркоидоз( болезнь Бенье-Бека-Шаумана).

При саркоидозе во многих органах, ночаще всего в лимфоузлах и в легких,возникают характерные гранулемысаркоидного типа. Построена гранулемаиз эпителиоидных и лимфоидных клетокс гигантскими клетками двух типов -Пирогова-Ланганса и инородных тел.Особенности гранулемы: 1.

отсутствиеказеозного некроза, что позволяетотличить ее от туберкулезной гранулемы,2.четкие границы (штампованные гранулемы)и 3.склонность к гиалинозу.

Заболеваниехарактеризуется нарастающим поражениемвсе новых групп лимфатических узлов илегких, что приводит к прогрессирующейдыхательной недостаточности илисдавлению лимфатическими узлами жизненноважных органов.

Среди инфекционных гранулем выделяютгруппу специфических:

  • специфические– гранулемы,морфология которых относительно специфична для определенного инфекционного заболевания, возбудителя которого можно найти в клетках гранулемы при гистобактериоскопическом исследовании. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме и сапе. Воспаления, возникающее при этих заболеваниях, относят к специфическому.

Признаки специфического воспаления:

    1. вызывается определенным возбудителем;

    2. происходит смена тканевых реакций;

    3. хроническое волнообразное течение;

    4. продуктивная реакция с образованием гранулем;

    5. некроз (первичный и вторичный).

Туберкулез –возбудитель – палочкаКоха – микобактерия туберкулеза.

Виды бугорков:

1 альтеративный (некротический): казеозныйнекроз, небольшое количество лейкоцитови лимфоцитов;

  1. экссудативный – казеозный некроз, лимфоциты;

  2. продуктивный – гранулема.

Все начинается с экссудативной реакции.При плохих защитных свойствах организмапосле экссудации возникает альтерация,при хороших – пролиферация. Но пролиферацияпри неблагоприятных условиях можетперейти в альтерацию или экссудацию споследующей альтерацией.

Туберкулезная гранулемаимеетследующее строение: в центре – очагказеозного некроза, за ним вал изэпителиоидных клеток, по периферии –лимфоидные клетки.

Между эпителиоидными клетками илимфоцитамирасполагаютсягигантскиеклетки Пирогова — Лангханса, которыевесьма типичны для туберкулезнойгранулемы.

При импрегнации солями серебра средиклеток гранулемыобнаруживаетсясетьаргирофильных волокон, которыесоставляют строму гранулемы.

Небольшое число кровеносных капилляровобнаруживается только в наружныхзонах бугорка.

Виды гранулем при Тбц:

  • эпителиоидноклеточные;

  • лимфоклеточные;

  • гигантоклеточные;

  • смешанные.

.

Сифилис: возбудитель – бледнаяспирохета –Trehonemapallidum(описана Шауманом и Гофманом в 1921 году).

Для сифилиса характерны 4 тканевыхреакции:

          1. продуктивно-инфильтративная – 1-й сифилис;

          2. экссудативная – 2-й сифилис;

          3. продуктивно-некротическая – 3-й сифилис;

          4. инфильтративно-некротическая – врожденный сифилис (плода и ранний).

Сифилис протекает в три периода:

    1. первичный сифилис– сенсибилизация организма – продуктивно-инфильтративная тканевая реакция – возбудитель попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые и вызывает местные изменения в виде твердого шанкра – язва вокруг которой развивается продуктивное воспаление, с преобладанием в инфильтрате плазматических клеток.

      Плотность обусловлена продуктивно-инфильтративной реакцией. Инфильтрат сдавливает нервные стволики – потеря чувствительности, Поражаются кровеносные сосуды, это нарушает питание и вызывает образование язвы.

      В процесс вовлекаются лимфатические сосуды и лимфоузы – формируется первичный сифилитический комплекс, состоящий из первичного аффекта (твердый шанкр)+лимфангита+лимфаденита;

    2. вторичный сифилис возникает через 6-7 недель после зараженияреакция ГНТ – экссудативная тканевая реакция – проникновение спирохет в кровоток и развитие высыпаний (сифилиды) на коже и слизистых оболочках – небольших розовых пятен (розеол), узелков медно-красного цвета (папул), пузырьков (пустул), пузырьков с жидким негнойным содержимым (везикула) – содержимое пузырьков содержит спирохеты. Через 3-6 недель они заживают, оставляя беспигментные рубчики.

    3. третичный сифилис– возникает через несколько месяцев или лет (3-6 лет) после затухания вторичного сифилиса, протекает на фоне относительного иммунитета – ГЗТ – продуктивно-некротическая тканевая реакция – образуются сифилитические гранулемы – гуммы и гуммозная инфильтрация

Гумма –макроскопически онапредставляет собой опухолеподобныйузел, центральная часть которогопредставлена очагом казеозного иликолликвационного некроза.

Колликвационныйнекроз выглядит макроскопически какклейкая, несколько тягучая некротическаямасса, напоминающая клей гуммиарабик(отсюда название).

Микроскопически попериферии некроза видна грануляционнаяткань с многочисленными лимфоцитами,плазматическими клетками с примесьюэпителиоидных клеток, фибробластов,единичных клеток Пирогова-Лангханса.Характерно обилие сосудов с явлениямипродуктивного васкулита.

Гуммознаяинфильтрация– гуммозный инфильтратпредставлен теми же клетками, которыедоминируют в гумме: лимфоцитами,плазмоцитами и фибробластами, казеозныйнекроз отсутствует. Среди клетокинфильтрата много сосудов с явлениямипродуктивного васкулита. Быстроразрастается грануляционная ткань споследующим склерозом.

Гуммы и гуммозная инфильтрацияобусловливают висцеральные пораженияпри третичном сифилисе. Могут поражатьсямногие органы и системы, но наибольшеезначение в клинике имеют поражениясердечно-сосудистой и нервной систем.

Гуммы чаще располагаются в сердце,печени, костях, легких, селезенке,головном и спинном мозге.

Гуммозная инфильтрация чаще развиваетсяв восходящей части и в дуге аорты и носитназвание сифилитического мезаортита.Гуммозный инфильтрат разрушаетэластический каркас аорты. На местеэластических волокон разрастаетсясоединительная ткань.

В этих участкахвнутренняя оболочка аорты становитсянеровной, морщинистой, с множествомрубцовых втяжений и выбуханий, напоминая«шагреневую кожу». Малоэластичнаястенка аорты в очагах поражения поддавлением крови истончается, выбухаетнаружу и формируется аневризма грудногоотдела аорты.

Если гуммозный инфильтратс аорты «спускается» на ее клапаны –формируется аортальный порок сердца.Нередко гуммозный инфильтрат переходитна коронарные артерии, что приводит ккоронарной недостаточности и развитиюинфаркта миокарда

Диффузная гуммозная инфильтрацияможет также наблюдаться в печени.Возникает межуточный гепатит с последующимфиброзом и циррозом печени. Аналогичныеизменения на коже и слизистых оболочкахиногда приводят к резкому обезображиваниюлица – язвы, рубцы, разрушение носовойперегородки и т.д. Гуммозная инфильтрацияможет также наблюдаться в легких, тканияичек.

Нейросифилис:

          1. Гуммозная форма – возникают гуммы или гуммозная инфильтрация с поражением ткани мозга или его оболочек;

          2. Простая форма – лимфоцитарные инфильтраты в ткани мозга или в его оболочках;

          3. Сосудистые поражения – облитерирующий эндартериит и эндофлебит с очагами размягчения;

          4. Прогрессивный паралич – позднее проявление сифилиса – характеризуется атрофическими процессами, демиелинизацией, психическими нарушениями;

          5. Спинная сухотка – позднее проявление сифилиса при котором поражается спинной мозг – атрофические процессы.

Источник: https://studfile.net/preview/1473641/page:2/

Medic-studio
Добавить комментарий