Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований

Морфологическая характеристика леченого рака шейки матки

Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N6.

Текущий раздел: Гинекология

Морфологическая характеристика леченного рака шейки матки (изучение терапевтического патоморфоза)

 Чазова Н.Л., Берщанская А.М. , ФГУ«Российский научный центр рентгенорадиологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Москва).

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/chasova_v6.htm

Morphological characteristics of the cervical carcinoma after treatment (investigation of therapeutic pathomorphosis)

Chazova N.L., Bershanskaya A.M.

Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology”

Summary

The article summarizes the data about morphological forms and manifestations of the cervical carcinoma’s therapeutic pathomorphosis.

Резюме.

В статье обобщены данные о морфологических формах и проявлениях терапевтического патоморфоза рака шейки матки.

Введение

Материалы и методы исследования

Результаты исследования

Заключение

Список литературы

Введение

Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее частых злокачественных новообразований женских половых органов. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется 371000 новых случаев РШМ, и ежегодно умирают от этого заболевания 190000 женщин (Parkin D.M., 1999).

По данным за 2003 год РШМ занимает 5 место в структуре женской заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (5.1%). С другой стороны, в некоторых странах СНГ (Казахстане, Армении, Молдове, Узбекистане, Грузии) РШМ занимает 2 место, и его доля составляет 8-15% (Давыдов М.И., Аксель Е.М.

, 2005).

Проследив динамику заболеваемости РШМ в России с 1993 по 2003гг., можно сделать вывод о том, что имеется неуклонный рост заболеваемости этой патологией с 10,5 на 100000 женского населения в 1993г. до 11.5 на 100000 в 2003г. В странах СНГ также отмечается рост заболеваемости РШМ. В Беларуси в 2003г.

заболеваемость составила 11.2, в Казахстане – 13.9, в Армении – 11.9, в Молдове – 14.4, в Грузии – 9.6 на 100000 женского населения. Заболеваемость РШМ в разных регионах Российской Федерации неодинакова. Так, в республике Тува в 2003г. она составила 29.3, а в Чувашии – 5.6 на 100000, т.е. более чем в 5 раз меньше (Давыдов М.

И., Аксель Е.М., 2005).

В 2003г. РШМ 3-4 стадий выявлен у 39.7% больных, несмотря на визуальную локализацию опухоли. Высоким остается показатель летальности на первом году с момента установления диагноза (20,9%), что свидетельствует о поздней диагностике РШМ и не всегда адекватном лечении (Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2005).

РШМ наиболее часто по литературным данным встречается у женщин старше 40 лет. У женщин  до 35 лет частота возникновения РШМ, по данным различных авторов, составляет от 1,6 до 10%. Однако, в последние годы, на фоне общего снижения общего снижения заболеваемости РШМ в некоторых странах наблюдается ее рост среди женщин молодого возраста (Fisher U., 2001).

Анализ частоты заболеваемости РШМ в Европе за 30 лет (Levi F., 2000) показал,  что с начала 70-х годов 20 века заболеваемость среди женщин до 39 лет увеличилась незначительно, достигнув в последние годы 20% (при этом 4,8% больных – в возрасте до 29 лет).

В России у женщин молодого возраста отмечается рост заболеваемости РШМ в среднем на 2% в год на фоне снижения в остальных возрастных группах (Давыдов М.И., Аксель Е.М.,2005).

Таким образом, анализ эпидемиологических данных позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия 20 века: рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста и высокая частота РШМ 3-4 стадии, что, с учетом  малоудовлетворительных результатов лечения больных на поздних стадиях,  требует совершенствования методов скрининга и лечения больных этой формой  заболевания.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы исследования

Нами были изучены 210 случаев РШМ, обследованных и леченных в ФГУ «РНЦРР Росздрава» с 2000 по 2005 гг.  Возраст женщин колебался от 23 до 81 года: от 20 до 30 лет – 16 наблюдений (7.

3%), от 31 до40 лет – 56 наблюдений (25,5%), от 41 до 50 лет – 62 наблюдения ( 28,2% случаев ), от51 до 60 лет – 50 случаев ( 23,1%),  от 61до 70 лет – 23 случая (10,5%), от 71 до 80 лет – 10 (4,5%) наблюдений, от 81г и старше – 2 наблюдения (0.

9%) , что соответствует данным литературы. Использовались методы  предоперационной лучевой и химиотерапии, комбинированного химиотерапевтического и лучевого, а также чисто хирургическое лечение.

Данные распределились следующим образом: лучевая терапия – 25 случаев (11,9%), химиотерапевтическое лечение – 40 больных (19%),  химиолучевое лечение – 22 больных (10,5%), хирургическое лечение – 123 больных (56%).

Согласно морфологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2003 г., инвазивный РШМ подразделяют на следующие морфологические варианты: плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный рак и редко встречающиеся раки иного строения (Tavassoli F., Devilee P.).

Плоскоклеточные раки, в свою очередь, подразделяют на ороговевающие, неороговевающие (умеренно и низкодифференцированные), базалоидные, веррукозные, кондиломатозные, папиллярные, лимфоэпителиальные, переходноклеточные.

В группе аденокарцином выделяют муцинозную форму (эндоцервикального и интестинального типов), эндометриоидную, светлоклеточную, серозную, мезонефроидную.

Морфологические формы РШМ были представлены плоскоклеточным раком in situ 38 случаев (18,2%), плоскоклеточным ороговевающим высокодифференцированным раком – 45 наблюдений (21,8%), плоскоклеточным неороговевающим умереннодифференцированным раком – 89 случаев (42,6%), плоскоклеточным неороговевающим низкодифференцированным раком – 14 наблюдений (6,7%), аденокарцинома – 13 случаев (6,2%, включая высокодифференцированную аденокарциному, светлоклеточную аденокарциному, муцинозную аденокарциному), железисто-плоскоклеточный рак – 10 случаев (4,4%).

С целью оценки предоперационного лечения определялись степени лечебного патоморфоза опухоли.

Для этого проводилась оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений опухолевых клеток, развитие элементов соединительной ткани, плотность воспалительной инфильтрации и микроциркуляторного русла, в соответствии с критериями патоморфоза опухоли, описанными Е.Ф.Лушниковым в 1977, 1993 гг.. Согласно его исследованиям, принято выделять 4 степени терапевтического патоморфоза опухоли:

·        для 1 степени характерны изменения на молекулярном и субклеточном уровне, в окружающих опухолевые комплексы тканях изменения не достаточно изучены, трудность их расшифровки  обусловлена в основном быстротечностью и сложностью происходящих процессов;

·        для 2 степени характерны повреждения в большей степени в паренхиматозных элементах опухоли, хотя и не минуют «здоровые» участки, такое состояние  объясняют неодинаковой репараторной способностью нормальных и опухолевых клеток. Морфологически в этой стадии в опухолевых клетках выявляют дистрофические и некробиотические изменения, нарушение деления этих клеток с появлением гигантских клеток, сосудистые изменения, активизацию клеток соединительной ткани,

·        для 3 степени характерным является массовая гибель опухолевых клеток с образованием полей некроза, выраженные сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и лимфостаза, разрастания соединительной ткани.

Сохраняются устойчивые к терапии популяции опухолевых клеток без грубых повреждений, которые в дальнейшем могут приводить к рецидиву опухоли.

В окружающих нормальных тканях нарастают явления атрофии и дистрофии;

·        для 4 степени патоморфоза характерны замещение некротизированной опухолевой ткани соединительной тканью, импрегнация ее солями извести, кистообразование. В окружающих тканях выявляются атрофические, дистрофические и склеротические изменения.

Исследовались биоптаты шейки матки и препараты операционного материала.

Для оценки степени терапевтического патоморфоза РШМ использовались гистологические препараты толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином и по методу ВанГизон, изменения оценивались в 10 полях зрения  большого увеличения микроскопа (Х40) как в структурах опухоли, так и в прилежащих неопухолевых тканях шейки матки.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты исследования

В группе больных с предоперационной лучевой терапией (25 больных) при проведении сочетанной лучевой терапии у 13 больных отмечались признаки 3 степени терапевтического патоморфоза плоскоклеточного рака шейки матки (52%).

В случаях использования дистанционной и/или внутриполостной лучевой терапии выраженность лучевого патоморфоза достигала преимущественно 2 степени (10 больных – 40% наблюдений), в 2 случаях (8%) изменения в опухоли соответствовали 1 степени терапевтического патоморфоза.

У больных, которые получили предоперационное химиотерапевтическое лечение, при проведении двух курсов неадъювантной химиотерапии, что составило 21 наблюдение (52,5%), выраженность терапевтического патоморфоза соответствовала 2-3 степени, при проведении 1 курса неадъювантной химиотерапии преобладала 1-2 степень терапевтического патоморфоза (15 больных – 37,5% случаев).

В обеих группах наблюдений встретились больные, у которых патоморфоз либо отсутствовал, либо соответствовал 1 степени патоморфоза опухоли (плоскоклеточного рака шейки матки) – 9 больных (13,8% наблюдений).

В 22 случаях больным проводилось комбинированное предоперационное лечение в виде сочетанной лучевой терапии и  неадъювантной химиотерапии. В этой группе у 20 больных (90,9%) отмечалась 3-4 степень терапевтического патоморфоза, и лишь у 6 пациенток патоморфоз составил 1-2 степень (27,2%).

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение

В результате проведенного исследования можно прийти к следующим выводам:

1. Предпочтительнее проводить комплексное предоперационное лечение больных раком шейки матки.

2. Предоперационное химиотерапевтическое лечение в виде 2-х курсов неадъювантнтной химиотерапии и сочетанная лучевая терапия по радикальной программе выявляют относительно равнозначные проявления терапевтического патоморфоза (3-4 степень выявлена у 52% больных).

3. Во всех группах предоперационной терапии обнаруживались больные, у которых признаки патоморфоза не выражены, что требует более детального исследования на молекулярно-биологическом уровне с целью определения факторов прогноза успешности каждого вида предоперационного лечения при плоскоклеточном раке шейки матки.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы

1.     Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003г. – Москва, 2005.

2.     Лушников Е.Ф.Морфологический метод изучения лучевого патоморфоза опухолей человека. Сб. научных трудов «Современные методы оценки эффективности лучевой терапии». Обнинск,1988.-с.38-43.

3.     Лушников Е.Ф. Лечебный патоморфоз опухолей//В кн.: Патологоанатомическая диагностика злокачественных опухолей./Под ред. Н.А.Краевского. М.: Медицина, 1993.- 560 с.

4.     Лушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. – М.: Медицина.- 1977.-328 с.

5.     Максимов С.А., Гусейнов К.Д. Комбинированное лечение рака шейки матки.//Практическая онкология.-2002.-Т3, №3.-с.200-210.

6.     Levi F. еt al.   Eur.J.Cancer.- 2000.-V.36-17.-P.2266-2271.

7.     Parkin D.M. Global cancer statistics|| Ca Cancer J.Clin.-1999.-V.49,N1.-p.34-64.

8.     Tavassoli F.,Devilee P., World Health Organization. Tumours of the breast and female genital organs.// Lion.-2003. – P. 260-279. 

Перейти в оглавление статьи >>>

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Источник: http://Vestnik.Rncrr.ru/vestnik/v6/papers/chasova_v6.htm

Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований

Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований

Различные методы лучевой терапииопухолей трахеи по радикальной ипаллиативной программе приобретаютвсе большую популярность. Лучеваятерапия применяется как в ранних, таки в поздних стадиях заболевания.

Внастоящее время существенно расширеныпоказания к органосохраняющемукомбинированному лечению с использованиемоперации в сочетании с облучением.Известно, что лучевая терапия способствуетуменьшению воспалительных явленийвокруг опухоли, может приводить квосстановлению проходимость просвета.

Однако характер морфологическихизменений, развивающихся в опухоли иокружающих здоровых тканях трахеи врезультате лучевого воздействия, изученнедостаточно.

Известно, что степень лучевого повреждения(патоморфоза) зависит от суммарнойочаговой дозы и ее фракционирования.Морфологические проявления отличаютсятакже в зависимости от сроков послеокончания лечения. Большое значениеимеет и характер стромальной клеточнойреакции в облученных участках, имеющийсвое особенности в различных органах.

Наиболее демонстративен патоморфозпри плоскоклеточном ракетрахеи.Ряд морфологических критериев позволяетнаиболее точно оценить воздействиеионизирующего облучения на опухоль иможет использоваться для определениястепени эффективности и сравнениярезультатов дооперационного лучевоголечения.

Непосредственный лучевойэффект у неоперированных больныхопределяли на основании динамикиклинической симптоматики, на данныхэндоскопического и рентгенологическогоисследований по степени резорбцииопухоли сразу после окончания курсаоблучения.

Полная резорбция отмеченау 5 (10,4%) больных, частичная – у 28 (58,3%),слабый эффект или его отсутствие – у 7(14,6%).

Облученные новообразования, как правило,отличаются более плотной консистенциейи необычным внешним видом. Ткань их наразрезе суховатая, ломкая, пестрая засчет чередования белесоватых, желтоватых,серых и аспидных участков.

При гистологическом изучении материалаоблученный плоскоклеточный рак отличаетсяугнетением митотической активности ивыраженными дистрофическими изменениямизлокачественных клеток, наличием срединих крупных уродливых элементов сбольшими гиперхромными ядрами – “лучевыхгигантов”, увеличением количества иплощади некротических участков опухолевойткани и чрезмерным разрастанием стромы(рис. 36). В некоторых случаях отмечаетсяизбыточное ороговение. Степеньвыраженности признаков лучевогоповреждения неодинакова в пределаходной опухоли. При лучевом поврежденииI степени структура плоскоклеточногорака сохранена, однако отмечаетсянесвойственный этой опухоли полиморфизмза счет дистрофических измененийзлокачественных клеток (рис. 37). Длялучевого повреждения II степени характерноувеличение площади очагов некроза инеравномерное разрастание грануляционнойили зрелой волокнисной соединительнойткани в строме. Наблюдаются резкийполиморфизм и дистрофия элементовопухоли, появление множества “лучевыхгигантов”. Митотическая активностьзлокачественных клеток резко снижена.Паренхима новообразований с лучевымповреждением III степени представленанебольшими разрозненными группами иотдельно лежащими дистрофическиизмененными злокачественными клетками,расположенными среди избыточно развитойфиброзной стромы. Фигуры митозов невстречаются (рис. 38). При лучевомповреждении IV степени на месте бывшейопухоли наблюдается разрастаниегрануляционной или фиброзной ткани,очаги некроза, роговые массы (рис.39).

Мы изучали операционный материал от 3больных плоскоклеточным раком шейногоотдела трахеи, получивших облучение дооперации (СОД 40-45 Гр). Гигантоклеточнаямакрофагальная реакция отмечена вовсех наблюдениях.

У одного больного онабыла выражена слабо: в первичном очагеи строме опухоли обнаруживались единичныегигантские многоядерные клетки типа”спутники инородных тел”. В 2наблюдениях гигантоклеточнаямакрофагальная реакция оказалась болееотчетливой.

Вокруг очагов некроз иороговения концентрировались большоеколичество гигантских многоядерныхклеток. В необлученной опухоли слабаяреакция макрофагов отмечена только в3,3 % наблюдений.

Лучевой патоморфоз опухоли приаденокистозном ракетрахеи ранеене изучался. Сравнительно недавнопоявились данные о значительнойрадиочувствительности опухоли. Довольновысокая чувствительность к ионизирующейрадиации отмечена и на нашем клиническомматериале (см раздел 5.5).

При изученииэффекта дооперационной дистанционнойгамматерапии (СОД 35-40 Гр) в удаленнойопухоли трахеи наблюдали обширныйнекроз опухолевых клеток. Клетки спризнаками некробиотических изменений:ядра с явлениями кариопикноза, бедныхроматином.

В строме выражено полнокровиесосудов, наблюдается лимфогистиоцитарнаяинфильтрация, нередко с примесьюнейтрофильных лейкоцитов.

По мере увеличения срока между окончаниемлучевой терапии и гистологическимисследованием материала в опухолинарастают явления склероза. В поверхностныхотделах опухоли по-прежнему наблюдаетсяобширный некроз.

В более глубоких слояхклетки утрачивают комплексное строение,на границе со стромой в ткань опухоливрастают сосуды с расширенным просветами,в строме выраженный фиброз со скуднойлимфогистиоцитарной инфильтрацией(рис.

39).

В случае полной реализации лучевогоэффекта ткань опухоли может отсутсвовать,лишь местами сохраняются участкинекроза. Строма гиалинизирована, содержитсосуды с расширенными просветами, вкоторых содержаться плазматическиетромбы, лимфогистиоцитарная инфильтрацияумеренная, иногда с примесью гигантскихмногоядерных клеток.

Описанные изменения сохранялись втечение полуторых месяцев после окончаниядооперационного облучения. В дальнейшемв опухоли начинают появляться группызлокачественных клеток с характерноймикроскопической структурой, указывающейна возобновление злокачественногороста.

Таким образом, особенности патоморфозаопухоли позволяют оценитьрадиочувствительность не только приплоскоклеточном, но и при аденокистозномраке трахеи. Степень лучевого повреждениязлокачественных структур позволяетболее обосновано планировать дополнительныеметоды лечения и более точно оцениватьпрогноз в отдаленном периоде.

Источник: https://studfile.net/preview/1209790/page:6/

Medic-studio
Добавить комментарий