Глава IX ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАНЕНЫХ: «Часто замечаются после травматических повреждений и ме­стные

Заболевания внутренних органов у раненых

Глава IX ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАНЕНЫХ:  «Часто замечаются после травматических повреждений и ме­стные

Во время войны функции терапевтов не исчерпывается оказанием помощи пораженным, получившим боевую терапевтическую травму. У раненых часто возникают внутренние заболевания, осложняющие течение ранения, требующие квалифицированного и специализированного терапевтического лечения.

В патогенезе заболеваний внутренних органов при боевой травме принимает участие множество неблагоприятных факторов: повреждающее действие огнестрельного оружия, ожог, воздействие ударной волны, кровопотеря, раневая инфекция, разнообразные рефлекторные нарушения и гормональные расстройства.

В определенных условиях приобретают известное значение предшествующие ранению скрыто протекающие заболевания, изменение реактивности организма, нервные перенапряжения, переохлаждения, недостаточное питание.

Диагностика заболеваний внутренних органов у раненых значительно затруднена в связи с наличием ран и ожогов, нередко маскирующих клиническую картину развивающихся заболеваний внутренних органов, атипичным течением ряда заболеваний (пневмонии, заболевания почек и др.) и тяжестью состояния раненых, затрудняющих их обследование (малая подвижность, наличие повязок и т.п.).

Это обуславливает необходимость тщательного учета факторов, позволяющих прогнозировать развитие осложнений (характер, тяжесть и множественность повреждений, их комбинации, возраст пораженного, наличие предшествующих заболеваний, нарушения бронхиальной проходимости, состояние электролитного баланса, кислотно-основное состояние и другие нарушения гомеостаза), и результатов общеклинического и лабораторно-инструментального исследований. Значительно возрастает роль терапевтов в омедб и хирургических госпиталях, где в полном объеме должна оказываться квалифицированная и специализированная терапевтическая помощь. Их обязанности следующие:

– участие в проведении медицинской сортировки и выделении раненых, нуждающихся в неотложной терапевтической помощи;

– участие в противошоковой и дезитоксикационной терапии;

– прогнозирование, профилактика и распознавание осложнений у раненых;

– участие в комплексном лечении при развитии у раненых острой сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности, а также других осложнений, требующих интенсивной терапии и наблюдения;

– распознавание развивающихся заболеваний внутренних органов и их осложнений у раненых;

– организация комплексной терапии и восстановительного лечения (реабилитации);

– контроль за организацией лечебного питания;

– участие в определении противопоказаний к операции;

– участие в военно-врачебной экспертизе.

Среди патологических изменений внутренних органов при травме ( огнестрельной, механической, термической) следует выделять изменения, патогенетически связанные с травмой, и изменения не имеющие патогенетической связи с травмой.

К первым относят патологические процессы, возникающие в ответ на травму как в организме в целом (общие синдромы: шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, истощение и др.) так и в отдельных органах (органо-патологические изменения).

Среди последних выделяют первичные – непосредственно связанные с травмой данного органа (травматический плеврит, ушиб сердца и т.п.), и вторичные – косвенно связанные с травматическим воздействием (острый диффузный гломерулонефрит, бактериальный эндокардит и др.).

К изменениям, не имеющим патогенетической связи с травмой, относят заболевания, предшествующие травме, и интеркуррентные.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Боевая травма часто сопровождается заболеваниями и нарушениями сердечно-сосудистой системы. К наиболее ранним формам патологии, развивающейся в первые часы после травмы, относится острая сердечная и сосудистаянедостаточность, достигающая наибольшей степени выраженности при шоке.

В состоянии шока раненый заторможен, вяло реагирует на окружающее. При объективном исследовании обнаруживают бледность кожных покровов, тахикардию, гипотонию, пульс малого наполнения, частое поверхностное дыхание, понижение температуры тела, ослабление рефлексов и болевой чувствительности, нарушения микроциркуляции.

Почти каждое проникающее ранение грудной клетки сопровождается плевро-пульмональным шоком и тяжелыми нарушениями функции циркуляторного аппарата. При плевро-пульмональном шоке, помимо обычных проявлений тяжелого шока вообще, отмечается резкое расстройство дыхания. Уже вскоре после ранения появляется одышка, которая усиливается при малейших движениях.

При этом отмечается вынужденное положение пострадавшего, нарастающих цианоз, набухают шейные вены. Резко учащается пульс, причем тахикардия не соответствует температуре тела. Объективно устанавливают ослабление тонов сердца, систолический шум и акцент второго тона на легочной артерии. Часто увеличивается печень.

Интенсивная терапия при шоке включает сосудистые аналептики, мезатон, сердечные гликозиды, кортикостероидные гормональные препараты, трансфузионную терапию по общепринятым правилам.

У раненых с черепно-мозговой травмой нередко наблюдаются многообразные вазомоторные нарушения, изменения ритма сердца.

Отмечается внезапное побледнение или покраснение кожи лица и туловища, повышенное потоотделение, а также брадикардия и разнообразные расстройства сердечного ритма, вплоть до приступов пароксизмальной тахикардии. Транзиторная гипертензия чаще бывает при закрытых травмах черепа, чем при открытых ранениях.

Закрытая травма головы часто вызывает кризы у больных гипертонической болезнью в ранний период после ранения в связи с образованием структурных изменений в центральной нервной системе, в том числе в области высших сосудодвигательных центров.

При умеренно повышенном артериальном давлении (160-170/90-100 мм рта. ст.

) специального лечения не требуется; при стойко повышенном артериальном давлении и для купирования кризов при гипертонической болезни у раненых вводят 1-5 мл 0,5-1% р-ра дибазола, 0,2-0,5 мл 5% р-ра пентамина, разведенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно, 5-20 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно (медленно) или внутримышечно 0,0005 г фенозепама 2-3 раза в день внутрь, 250 мл 30% р-ра мочевины внутривенно.

При закрытой травме левой половины грудной клетки или при проникающих ранениях грудной клетки могут появиться признаки ушиба или сотрясения сердца, сопровождающиеся болевым синдромом, аритмиями, инфарктоподобными ЭКГ-изменениями.

Осуществляют лечение нарушений сердечного ритма, прогностически опасных или приводящих к развитию недостаточности кровообращения.

При синдроме слабости синусового узла, антриовентрикулярных блокадах – 0,25 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно, 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в 10 мл 20% р-ра глюкозы внутривенно (вводить медленно), кортикостероидные гормональные препараты (0,02-0,04 г преднизолона внутривенно).

При частых и политопных экстрасистолах, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии – 4-6 мл 2% р-ра лидокаина в 5% р-ре глюкозы или 2-10 мл 10% р-ра новокаинамида внутривенно. Дополнительно целесообразно назначать препараты калия (по 1 г калия хлорида 3-4 раза в день) до получения терапевтического эффекта.

Проявления и обострения хронической ишемической болезни сердца (стенокардия, нарушения сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда) могут возникать в любом периоде лечения раненого, чаще всего они имеют обычную клиническую картину и течение.

Однако при раннем возникновении стенокардии на фоне повреждения грудной клетки распознавание ее затруднено из-за тяжести шока и болевого синдрома. При возникновении приступа стенокардии раненому дается под язык нитроглицерин.

Валидол недостаточно активен, однако может быть полезен при противопоказаниях для назначения нитросоединений (выраженная гипотония, глаукома и др.).

Инфаркт миокарда является редким осложнением торакальной травмы. Распознавание его затруднено развитием на фоне дыхательной недостаточности и болевого синдрома, вызванных собственно повреждением грудной клетки.

Диагноз основывается на наличии болевого синдрома, изменений крови, особенно гиперферментемии, и изменений ЭКГ с характерной динамикой. В острой стадии инфаркта миокарда проводят мероприятия интенсивной терапии в полном объеме по устранению боли и явлений острой недостаточности кровообращения.

Для снятия боли вводят 1 мл 1% р-ра морфина гидрохлорида или 1-2 мл 2% р-ра промедола с 0,5 мл 0,1% р-ра атропина сульфата, другие анальгетики, ингаляции закиси азота с кислородом.

При проявлении желудочковых экстрасистол – 2-4 мл 2% р-ра лидокаина внутривенно или 2-10 мл 10% р-ра новокаинамида в изотоническом р-ре натрия внутривенно капельно. При брадикардии с желудочковым ритмом менее 50 сокращений в 1 минуту целесообразно введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата подкожно.

Отек легких и кардиогенный шок лечатся по общепринятым правилам.

Смена режимов, необходимых в процессе ведения инфаркта миокарда, у раненого может быть затруднена, что следует учитывать при построении индивидуальных программ реабилитации.

Перикардит относится к числу ранних осложнений при грудной травме и ранениях грудной клетки, реже он развивается на 2-3 неделе на фоне токсемии и гнойно-септических осложнений.

При ранениях груди он может возникнуть вследствие повреждения самого перикарда или сердца в целом, распространения воспалительного процесса на перикард с легких и плевры или вследствие гематогенного (лимфогенного) заноса. Эксудативные перикардиты у раненых встречаются чаще сухих.

Наиболее характерным симптомом перикардита является появление перикардиальной (не загрудинной) боли различной интенсивности. Боль часто усиливается при дыхании и кашле, иногда иррадиирует в левое плечо или шею. Появляются выраженная одышка и значительная тахикардия, набухают шейные вены. Появляются выраженная одышка и значительная тахикардия, набухают шейные вены.

При поражениях грудной клетки перкуторное расширение границ сердца нередко маскируется его смещением в связи с гемотораксом. Патогномоничным объективным признаком является возникновение шума трения перикарда (грубого скребущего шума на ограниченном участке). Небольшое количество экссудата клинически не проявляются.

По мере накопления экссудата боли ослабевают и исчезает шум трения перикарда; сердечная тупость увеличивается и рентгенологически тень сердца приобретает характерную треугольную форму. На ЭКГ при остром перикардите часто наблюдается конкордантное смещение сегмента SТ во всех стандартных отведениях, иногда с выпуклостью кверху.

В качестве противовоспалительного лечения и для снятия боли назначают салицилаты (до 6 г в сутки). При наличии обильного экссудата – дегидратационные средства. Значительное и быстрое нарастание экссудата (гемоперикарда) может привести к тампонаде сердца с развитием тяжелой правожелудочковой недостаточности. В этих случаях с лечебной целью применяют пункцию перикарда и удаление экссудата. Гнойный перикардит требует дренирования полости перикарда.

Миокардит развивается при тяжелых множественных травмах и ранениях в конце первого – начале второго месяца после травмы, имеет инфекционно- аллергический генез. Диагностика затруднена, так как симптомы миокардита маскируются признаками травмы и интоксикации.

Она основана на появлении болевого синдрома в околосердечной области, стойкой и прогрессирующей тахикардии, нарастающей одышки; изменениях физикальной картины (расширение перкуторных границ сердца, глухость первого тона, маятникообразный ритм или эмбриокардия, ритм галопа, нарушения проводимости и ритма сердца, появление признаков недостаточности кровообращения); ЭКГ-изменениях (изменение сегмента SТ, нарушения ритма и проводимости). При остром течении миокардита размеры сердца могут быстро нарастать. У некоторых раненых возникают признаки относительной митральной недостаточности. Картина миокардита часто накладывается на проявления основного ранения, интенсивность сердечной симптоматики нередко меняется соответственно динамики основного патологического процесса (ожог, травма и др.). Определенное диагностическое значение имеет частичное или полное устранение признаков миокардита в результате противовоспалительного лечения.

В системе комплексного лечения используют ацетилсалициловую кислоту (по 0,5-1 г после еды 3-4 раза в день) или бутадион (по 0,05-0,15 г 3 раза в день) и другие противовоспалительные средства. Вспомогательное значение имеет терапия сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости.

При обширных ранениях внутренних органов, возникновении нагноений при проведении инфузионной терапии с помощью катетеризации вен, а также после оперативных вмешательств могут развиваться инфекционные эндокардиты, риск которых увеличивается при наличии клапанных поражений сердца и появлении септических (септикопиемических) осложнений. Диагностика основывается на появлении физикальных признаков формирования недостаточности аортального или митрального клапана, очагового или диффузного нефрита, симптомов геморрагического васкулита на фоне резкого немотивированного ухудшения состояния раненого, тромбоэмболических осложнений, результатах посева крови, нарастающей анемии при совершенном гемостазе и положительных острофазовых реакциях со стороны крови. При комплексном лечении бактериального (инфекционного) эндокардита решающее значение имеет длительное (1,5-3 месяца) применение антибиотиков бактерицидного действия в больших дозах с учетом повторных исследований чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При чувствительности микрофлоры к пенициллину последний назначают по 6-12 млн. ЕД в сутки и более со стрептомицином-сульфатом (1-2 г в сутки внутримышечно). При устойчивости флоры к пенициллину используют другие бактерицидные антибиотики: оксациллина натриевую соль, гентамицин. С дезинтоксикационной целью – 300-500 мл гемодеза или до 1 л в сутки полиглюкина внутривенно капельно.

Миокардиодистрофия – типичное проявление раневого гнойнорезорбтивного синдрома, сепсиса, анемии и истощения.

В ее профилактике особую роль играют адекватное хирургическое лечение, профилактика раневых осложнений, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, эффективная борьба с истощением. В выявлении миокардиодистрофии кроме клинических симптомов имеет значение ЭКГ-исследование.

Наиболее общими для миокардиодистрофий разного происхождения являются изменения ЭКГ, касающиеся зубца Т. Для лечения миокардиодистрофии назначают витамины, особенно группы В и С, соли калия (по 15-20 мл 10% р-ра калия хлорида внутрь 3-4 раза в день) и другие средства, улучшающие обмен веществ в миокарде.

При выраженных признаках недостаточности кровообращения применяют сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон), параллельно проводят симптоматическое лечение аритмий (при их возникновении).

Травматические повреждения наряду с другими факторами внешней среды (охлаждение и др.) могут приводить у раненых к обострению имевшегося ранее ревматизма, декомпенсации приобретенных пороков сердца, лечение которых осуществляется по общепринятым правилам.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://vikidalka.ru/3-50747.html

Повреждение внутренних органов при ударе

Глава IX ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАНЕНЫХ:  «Часто замечаются после травматических повреждений и ме­стные

Ушиб — механическое повреждение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) и органов. При этом анатомическая целостность костей и кожи не нарушается, органы обычно возвращаются к нормальному функционированию.

Причиной травмы становится прямой удар в живот, грудную клетку, промежность, позвоночник, дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, сдавление между двумя предметами. Клинические проявления ушиба внутренних органов — боль, отёк, синяк в точке удара.

Пострадавшие нуждаются в осмотре травматологом.

Причины

Основными причинами травмы внутренних органов называют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, подъем тяжестей, сдавления между двумя предметами, бытовые, производственные и спортивные травмы, техногенные и природные катастрофы, криминальные действия.

Симптомы

Клинические проявления и тяжесть симптомов зависят от места приложения, силы, направленности, внезапности травматического воздействия, размеров поверхности воздействующего предмета.

Ушиб сердца

Ушиб сердечной мышцы сопровождается болью с левой стороны груди, поверхностным дыханием, образованием гематомы, припухлостью в месте удара, удушьем. Болезненные ощущения возникают сразу после травмы или спустя 2-3 дня, усиливаются при надавливании на грудную клетку. Возможны потеря сознания, отёк верхней части туловища, посинение конечностей, снижение остроты зрения и слуха, аритмия.

Ушиб лёгкого

Контузия, сотрясение органа возникает в результате сдавления грудной клетки или тупой травмы, чаще наблюдается у пострадавших в ДТП. Сопровождается болезненностью в груди со стороны поражения, одышкой.

Боль усиливается при глубоком дыхании, наклонах и движениях туловища, надавливании на грудную клетку. При травмах средней и тяжёлой степени присутствует умеренная или выраженная дыхательная недостаточность, кровохарканье.

Другие специфические симптомы — тахикардия, бледность кожи, низкое артериальное давление, кровоподтёки в месте удара.

Ушиб печени

Характеризуется болью и напряжением мышц в правом подреберье. Боль усиливается при движении, изменении положения тела, отдает в надключичную область, при обширных травмах распространяется в паховую зону, поясницу, брюшную полость. Пальпация болезненная.

При тяжёлой травме происходит дыхание по грудному типу — расширение грудной клетки производится путём поднятия рёбер. Кожа бледная, сердцебиение учащенное, артериальное давление сначала высокое, при значительной кровопотери снижается, отмечается холодный пот, вялость, шок. При отсутствии лечения на 2-3 сутки после травмы появляются признаки желтухи.

Ушиб мочевого пузыря

Ушиб мочевого пузыря кроме бытового и производственного травматизма может быть связан с урологическими заболеваниями, насильственными действиями, выполнением операций, кесарево сечением у женщин.

Проявляется болью в нижней части живота, болезненной припухлостью и синюшным цветом кожи над лобком, ложными частыми позывами к мочеиспусканию.

В некоторых случаях больные жалуются на головокружение, бледность кожи, слабость, холодный пот, спутанность или потерю сознания, тошноту, рвоту, задержку газов.

Ушиб селезёнки

В большинстве случаев возникает при ударе в зону левого подреберья или левую часть грудной клетки, и сочетается с травмами других органов живота.

Первые жалобы после ушиба — боль в левом подреберье, верхних отделах живота, распространяющаяся в левое плечо и лопатку. Через несколько часов после травмы наблюдается задержка газов, вздутие живота, отсутствие дефекации.

При обильном внутреннем кровотечении снижается артериальное давление, учащается пульс, тошнит, кружится голова, выступает холодный пот, ощущается шум в ушах.

Ушиб почки

Изолированное повреждение почки встречается крайне редко. В 80 % случаев сочетается с травмой позвоночника, живота, грудной клетки, переломами таза и рёбер. Ведущий симптом ушиба — боль и отёк в области поясницы.

Боль может быть острая, тупая, коликообразная, отдавать в паховую область, половые органы, нижнюю часть живота.

Для тяжёлой травмы характерно вздутие живота, повышение температуры тела, тошнота, рвота, наличие крови в моче, учащенный пульс, пониженное артериальное давление.

Ушиб молочных желез

Травматическое повреждение молочных желёз характеризуется болью, отёком, образованием глубокой или подкожной гематомы, участков уплотнения. Как правило, болезненные ощущения и припухлость сохраняются долго, небольшие гематомы рассасываются самостоятельно на 5-10 сутки. При травмировании млечных протоков появляются прозрачные выделения из соска или с примесями крови.

Диагностика

Диагностику и лечение ушиба внутренних органов осуществляют врачи-травматологи. С учётом поврежденного органа и последствий травм может понадобиться помощь гастроэнтеролога, пульмонолога, ортопеда, хирурга, маммолога, уролога.

Диагноз выставляют на основании внешнего осмотра, данных лабораторных и аппаратных исследований.

Точность в визуальной оценки повреждения внутренних органов обеспечивает магнитно-резонансная томография, ультразвуковое обследование, компьютерная томография, рентгенография.

С помощью лапароскопии (введение в брюшную полость эндоскопа) можно рассмотреть органы, выявить кровотечения и их источник, оценить объем кровопотери. Чтобы исключить сопутствующие внутренние кровотечения назначают клинический анализ крови.

Источник: http://za-dolgoletie.ru/info/povrezhdenie-vnutrennih-organov-pri-udare/

Висцеральная патология у раненых

Глава IX ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАНЕНЫХ:  «Часто замечаются после травматических повреждений и ме­стные

История человечества неразрывно связана с историей войн. Параллельно с совершенство- ванием поражающих средств и утяжелением ранений накапливался опыт лечения раненых.

Нали- чие висцеральной патологии при травмах отмечалось врачами-хирургами еще в XVII— XVIII ве- ках.

Они описывали общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, развитие аневризмы сердца после ушиба груди, пневмонию, плеврит, пиоторакс, абсцесс легкого как ос- ложнения ран грудной клетки.

В середине XIX века Н. И. Пирогов, обобщая собственные наблюдения и полученный хи- рургами опыт лечения раненых, заложил основы учения о патологии внутренних органов при травме. В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он писал, что «…

после травматичес- ких повреждений часто замечаются и местные страдания внутренних органов, сопровождающие- ся лихорадкой или без нее. К самым обыкновенным из них принадлежат бленнорея кишечного канала и альбуминорея».

Он впервые обратил внимание врачей на тот факт, что исход ранения зависит не только от результата взаимодействия ранящего снаряда и макроорганизма, но и от об- щих реакций и осложнений, сопровождающих травму и превращающих местный раневой про- цесс в общее заболевание, а раненого — в больного.

В развитие высказанных положений он опи- сал клиническую картину легочных кровотечений, указал на своеобразие течения «острого ту- беркулеза» у раненых, описал клиническую картину «травматической чахотки», разработал прак- тические рекомендации по диагностике и лечению патологии внутренних органов при травме в условиях эвакуационной системы того времени.

Во время русско-турецкой войны (1877—1878) С. П. Боткин, будучи главным врачом штаб-квартиры, фактически исполнял обязанности нештатного главного терапевта действующей армии.

Принимая непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе, он подчер- кивал необходимость постоянного контакта между хирургами и терапевтами в повседневной ра- боте, обращая внимание на то, что независимо от локализации ранения каждый из раненых дол- жен рассматриваться как больной, со своими «клинико-физиологическими особенностями».

Учащение военных конфликтов в первой половине XX столетия привело к значительному росту актуальности проблемы висцеральной патологии у раненых. Так, в период боев у озера Ха- сан М. П. Ахутин обнаружил пневмонию у 7,5% раненых в грудь, а во время войны с белофинна- ми (зимний период) — у 18%.

За годы Великой Отечественной войны опубликовано более 400 работ, посвященных кли- ническим проявлениям и лечению висцеральной патологии у раненых. Основываясь на анализе этих материалов, Н. С. Молчанов впервые сформулировал основные положения новой главы внутренней медицины — учения о патологии внутренних органов при травме.

Интенсивное развитие реаниматологии в послевоенные годы позволило в значительной степени увеличить выживаемость пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, у которых уже в ранние сроки стали регистрироваться разнообразные изменения в организме, напрямую не связанные с ранением. В этой связи была выдвинута теория гиповолемического шока, которая долгое время служила концептуальной моделью, объясняющей многообразие органной патоло- гии в разные сроки после ранения.

Однако опыт Корейской и Вьетнамской войн показал, что не все изменения во внутренних органах после ранения можно объяснить с позиций данной теории. В 1973 году Tiney сформули- ровал концепцию полиорганной недостаточности, механизм которой в общих чертах может быть представлен следующим образом.

Тяжелые травмы сопровождаются кровопотерей и поступлени- ем из очагов повреждений, а также из тканей, страдающих от гипоксии, продуктов деструкции клеток, микротромбов, капель жира, приобретающих свойства микроэмболов.

Происходит эмбо- лизация сначала легочных капилляров, а после прохождения эмболов через малый круг кровооб- ращения — капилляров почек, печени, сердца и головного мозга.

Массивная кровопотеря с дис- семинированным внутрисосудистым свертыванием усугубляет микроэмболические процессы и способствует нарушению капиллярного кровообращения, повышению шунтирования крови в жизненно важных органах. При несоответствии патологических и защитно-приспособительных процессов нарушаются функции органов. Развивается сначала моноорганная, а затем и полиор- ганная недостаточность.

Дальнейшее изучение висцеральных последствий как боевой травмы, так и травм мирного времени связано с именами М. М. Кириллова, Е. В. Гембицкого, Ф. И. Комарова, А. А. Новицко- го и др.

Было изучено влияние предшествующих и сопутствующих заболеваний внутренних ор- ганов (хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т. д.) на течение раневого процесса.

Принципиально новым направлением явилось изучение воздействия на организм неблагоприятных факторов военного труда и экологически обусловленной висце- ральной патологии.

К таким состояниям относятся невротизация личности, утомление, синдром дегидратации, перегревание, переохлаждение, трофическая недостаточность, развитие вторично- го иммунодефицита и т. д. Большое внимание было уделено изучению интеркуррентной патоло- гии — инфекционных заболеваний, последствий оперативного лечения, лекарственной болезни.

Детерминированность и причинно-следственная связь между процессами, развивающими- ся в организме в разные периоды после травмы, и травмой явились теоретическими предпосыл- ками для смены концепции травматического шока на концепцию травматической болезни. По определению И. И. Дерябина и С. А. Селезнева, травматическая болезнь — это совокупность эф- фектов повреждения и компенсаторных реакций организма, определяющих его жизнедеятель- ность от момента травмы до выздоровления или гибели.

Основной причиной развития висцеральных осложнений у раненых является собственно травма, ее характер, локализация и тяжесть.

Общие реакции организма при ранении в значитель- ной степени обусловлены рефлекторными влияниями из области пораженных тканей, опосредо- ванными через эндокринную и центральную нервную системы.

Кроме того, большое значение имеет кровопотеря и связанные с ней расстройства центральной гемодинамики и микроциркуля-

ции. В дальнейшем заметную роль в патогенезе заболеваний внутренних органов играет раневая инфекция, которая в ряде случаев обусловливает развитие осложнений (эндокардиты, нефриты, пневмонии и др.).

Существенное значение имеет часто наблюдаемая у раненых гипоксия. С малокровием и гипоксией в значительной степени связаны дистрофические изменения паренхиматозных орга- нов.

В настоящее время в течении травматической болезни выделяют четыре периода:

1. Острый (шоковый) — первые часы (сутки).

2. Период неустойчивой адаптации и ранних осложнений — до 7 сут. Длительность его определяется степенью и продолжительностью нарушений специфических функций поврежден- ных органов и отклонений ведущих параметров гомеостаза, что создает условия для развития ранних (инфекционных) осложнений.

3. Период устойчивой адаптации — продолжается несколько суток или недель.

4. Период выздоровления (реабилитации) — продолжительность его зависит от тяжести травмы и течения травматической болезни и составляет недели и месяцы.

В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобла- дающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или тяжелые по- вреждения жизненно важных органов.

На протяжении первой недели (2-й период) отмечается выраженное разнообразие осложнений, определяющих тяжесть состояния раненого, но все они связаны с проявлением полиорганной недостаточности.

В третьем периоде (до нескольких не- дель) главной причиной смерти являются тяжелые формы местной или генерализованной инфек- ции. Если же развития тяжелых форм инфекции удается избежать, то на первый план выступают трофические расстройства, т. е.

нарушения, связанные с глубокой разбалансировкой функцио- нальной системы питания и биологической защиты тканей организма. Клинически это может вы- ражаться в прогрессирующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ра- нах, их эпителизации и репарации. Одним из относительно ранних проявлений таких расстройств нередко бывают эрозивно-язвенные кровотечения.

Далее формируется четвертый период болезни — период выздоровления, который не- редко затягивается на несколько месяцев или даже лет.

Этому периоду свойственны свои специ- фические проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к небла- гоприятным внешним воздействиям. В этой связи, необходимо с большой осторожностью кон- статировать выздоровление пострадавших.

В результате перенесенной функциональной дезинте- грации в ходе долговременной адаптации организма долгое время сохраняются предпосылки для развития эндогенных расстройств и заболеваний — метаболических и эндокринных.

Отсюда — необходимость проведения комплекса реабилитационных мероприятий и длительного диспансер- ного наблюдения за лицами, перенесшими тяжелую политравму или ранение.

Однако концепция травматической болезни соотносится только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой.

Наряду с этим, многочисленные исследования при травмах (ранениях) мирного времени, проводимые в клинических условиях с использованием более тонких методов, показали, что даже при легких ранениях регистрируются значительные изменения функций наиболее реактивных систем организма (нейроэндокринной, внешнего дыхания, кровообращения), требующие специ- альной коррекции.

Все это диктует необходимость более глубокого изучения механизмов возникновения па- тологических процессов при разных степенях тяжести поражения, активного участия терапевтов с ранних этапов лечения раненых и особенно в период восстановления и реабилитации постра- давших.

Существующая классификация патологических изменений внутренних органов у раненых [Клячкин Л. М., Кириллов М. М., 1972] систематизирует имеющиеся у них изменения в разные сроки заболевания, выделяет патогенетически обусловленные изменения и заболевания, не имеющие прямой связи с травмой, а также способствует оптимизации терапевтической помощи и индивидуализации подхода к лечению раненых.

Основу предлагаемой классификации составляет последовательное разделение патологи- ческих состояний и процессов, наблюдающихся у раненых, во-первых, по принципу их патогене- тической связи с травмой, во-вторых, по вовлечению отдельных органов или систем и возникно- вению общих синдромов болезни.

Основные общие патологические синдромы — травматический шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, раневой сепсис, раневое истощение достаточно подробно излагаются в курсе военно- полевой хирургии. В данном разделе будут подробно рассмотрены органопатологические изме- нения у раненых.

Первичные изменения возникают как следствие непосредственного повреждения того или иного органа при ранении (ушиб сердца, почек, баротравма легких; пульмонит при огнестрель- ной ране легкого и т. д.). В последующем первичные изменения могут трансформироваться в раз- витие воспалительных, гнойно-септических, дистрофических, склеротических процессов.

По мере совершенствования огнестрельного оружия в значительной степени утяжеляются местные (первичные) изменения в органах и системах, а также становится гораздо шире диапазон так называемых вторичных изменений, т. е. повреждение органов и систем вне зоны ранения.

Эти изменения имеют вполне определенную, хотя и косвенную, связь с травмой. Измене- ния в неповрежденных органах обусловлены нарушением в системах нейро-эндокринной регуля- ции, внешнего дыхания и кровообращения, развитием вторичной гипоксии и эндотоксикоза, ра- невой инфекции, тромбоэмболии, обменных нарушений и т. д.

К заболеваниям, патогенетически не связанным с травмой, относятся предшествующие и интеркуррентные заболевания. Первые в свою очередь подразделяют на фоновые болезни и эко- логически обусловленные виды патологии.

Любые хронические болезни (язвенная болезнь же- лудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хроническая ишемическая болезнь сердца и т. п.) могут оказаться фоном для травмы. Необходимо учитывать возможные особенно- сти их патогенетического взаимодействия с раневым процессом (синдром «взаимного отягоще- ния»).

На практике можно выделить две подгруппы фоновых заболеваний — с обострением и без обострения после травмы.

Самостоятельное значение имеет группа патологических состояний, в основе которых ле- жат изменения реактивности организма, обусловленные воздействием неблагоприятных факто- ров среды обитания и повседневной деятельности.

Экстремальные влияния среды, резкие коле- бания температуры воздуха, атмосферного давления, содержания кислорода, запыленности, влажности и другие могут привести к выраженным нарушениям гомеостаза, перенапряжению адаптационного процесса и его срывам, что создает крайне неблагоприятный фон для течения раневого процесса и обусловливает изменение клинических проявлений.

Возможно развитие та- ких патологических состояний, как перегревание или переохлаждение, дефицит массы тела, али- ментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, горная болезнь и т. д.

Интеркуррентные заболевания — это в основном острые инфекционные болезни (эпиде- мические, спорадические, внутригоспитальные), которые отягощают течение травматической бо- лезни у раненого. Наиболее типичными среди них являются острые респираторные вирусные ин- фекции, вирусные гепатиты. К интеркуррентным заболеваниям относят также аллергические

заболевания, включая лекарственную болезнь. Отсутствие их патогенетической связи с раневым процессом надо понимать условно: не будучи причинно детерминированы последним, интеркур- рентные заболевания тем не менее могут значительно отягощать его течение и исход.

Таким образом, комплекс синдромов вторичной патологии, протекающих на фоне механи- ческой травмы в условиях нарушения регуляторно-трофических процессов, является сутью трав- матической болезни.

Предыдущая34353637383940414243444546474849Следующая

Дата добавления: 2015-05-19; просмотров: 1142; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/3-53924.html

Medic-studio
Добавить комментарий