Хирургическое лечение локализованного рака почки: Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в

Содержание
  1. Лечение рака почки: операции, таргетная терапия, иммунотерапия
  2. Радикальная нефрэктомия
  3. Резекция почки
  4. Энуклеация опухоли
  5. Экстракорпоральная резекция
  6. Крио- и радиочастотная аблация
  7. Таргетная терапия
  8. Иммунотерапия
  9. Химиотерапия
  10. Лучевая терапия
  11. Восстановительный период
  12. Локализованный почечно клеточный рак
  13. Варианты лечения
  14. Частичная нефрэктомия (резекция почки)
  15. Как проводится частичная нефрэктомия?
  16. Как подготовиться к операции?
  17. Каковы побочные эффекты операции?
  18. Каково результаты лечения?
  19. Какими будут последующие мероприятия?
  20. Как проводится радикальная нефрэктомия?
  21. Каковы результаты лечения?
  22. Активное наблюдение
  23. Радиочастотная абляция
  24. Криотерапия
  25. Рекомендации в отношении образа жизни
  26. Психологическая поддержка
  27. Органосохранное лечение больных раком почки
  28. В настоящее время абсолютными показаниями к резекции почки при локализованном раке почки являются:
  29. Относительными показаниями к органосохранному лечению являются:
  30. Элективным показанием к резекции почки является:
  31. Положительными сторонами чрезбрюшинного доступа являются:
  32. Основными недостатками чрезбрюшинного доступа являются:
  33. Криоаблация локализованного рака почки в группе пациентов высокого хирургического риска
  34. Аполихин О.И., Сивков А.В., Рощин Д.А., Павлов Д.А., Корякин А.В., Огнерубова И.Н., Ромих Ф.Д
  35. Хирургическое лечение рака почки
  36. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция?

Лечение рака почки: операции, таргетная терапия, иммунотерапия

Хирургическое лечение локализованного рака почки: Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в

Рак почки (или почечно-клеточный рак) – злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек (микроскопические структуры, в которых формируется моча и регулируется ее состав). Он составляет примерно 3% среди всех онкозаболеваний, с равной частотой поражая и мужчин и женщин.

Обычно болеют лица старше 60 лет. Почти в половине случаев опухоль обнаруживают случайно, при ультразвуковом обследовании почек по поводу других патологий или в профилактических целях.

Это позволяет начать лечение на относительно ранней стадии, когда возможности выздоровления достаточно высоки (правда, примерно четверть случаев заболевания все равно диагностируется на относительно поздних стадиях).

Лечение начинают с оперативных методов, которые до сих пор остаются основными. Если необходимо, их дополняют иммуно – и таргетной терапией, химио- и лучевое воздействие при этой патологии назначают крайне редко.

Радикальная нефрэктомия

Самый часто применяемый метод с начала XX века и по сей день остается удаление органа вместе с окружающей жировой клетчаткой и надпочечником.

Показания к радикальной нефрэктомии:

  • размер опухоли более 4 см в сочетании с невозможностью резекции почки (при T1 – 2 N0M0).
  • местнораспространенный рак: прорастание за пределы фасции Герота – соединительнотканного образования, отграничивающего околопочечную клетчатку: но без отдаленных метастазов. Допускается поражение одного из группы регионарных лимфоузлов (T 3 – 4, N 0 – 1, M0).
  • распространение новообразования на область почечной и/или нижней полой вены.
  • как симптоматическая мера – для уменьшения опухолевой интоксикации, болей, обильной кровопотери с мочой.
  • паллиативная нефрэктомия показана при метастатическом раке перед проведением таргетной терапии.

Вместе с почкой могут удалить и лимфоузлы, вопрос о лимфаденэктомии онколог решает индивидуально в зависимости от размера опухоли и вероятности метастазирования.

Операция может быть проведена как традиционным открытым доступом, так и лапароскопическим методом. Лапароскопия менее травматична и реже вызывает осложнения, но ее целесообразно выполнять только пока опухоль не проросла соседние структуры.

Резекция почки

Удаление части органа вместе с новообразованием в пределах здоровых тканей. Такая операция предпочтительна при опухоли небольшого размера и нормальной функции второй почки.

Абсолютные показания к резекции (когда альтернативных вариантов нет):

  • онкология единственной почки;
  • опухоли обеих почек;
  • почечная недостаточность при которой креатинин сыворотки крови > 250 мкмоль/л.

Относительные показания к резекции:

  • хроническая почечная недостаточность, креатинин сыворотки 150 – 250 мкмоль/л;
  • другая урологическая патология (камни, гиперплазия простаты) при сохраненной функции почек.

Наиболее оправдана резекция почки при раке 1 стадии: новообразование до 4 см, не выходит за пределы органа, лимфоузлы не поражены и метастазов нет. Иссечение обычно делают открытым способом, но в последнее время начали развиваться лапароскопические и роботизированные методики.

Энуклеация опухоли

Это вмешательство позволяет удалить карциному из любой части почки. Но операция допустима только когда новообразование окружено плотной соединительнотканной (фиброзной) капсулой. Опухоль «вылущивается» из окружающих тканей вместе с капсулой, при этом не всегда есть уверенность, что раковые клетки не распространились за ее пределы.

Экстракорпоральная резекция

Технически сложная операция, которую выполняют при невозможности обычной резекции, в ситуациях, когда сам орган необходимо сохранить.

Почку отделяют от сосудистого пучка, переносят на лед (замороженный физиологический раствор) и удаляют новообразование, после чего тщательно восстанавливают все поврежденные структуры, помещают орган в организм и сшивают сосуды (иногда приходится устанавливать протез артерии). Охлаждение позволяет сохранить почку жизнеспособной несмотря на относительно длительное вмешательство.

Крио- и радиочастотная аблация

Разрушение новообразования с помощью быстрой заморозки (криоаблация) или под воздействием радиочастотных электромагнитных волн, которые нагревают ткани до температуры коагуляции белка. Эти методики рекомендованы пациентам с небольшими опухолями, в ситуации, когда общее состояние не позволяет провести обычную операцию.

Криодатчик или источник электромагнитных волн вводят чрескожно в район опухоли под контролем КТ или МРТ, после чего новообразование охлаждают до температуры – 40 градусов.

И криоаблация (криодеструкция) и радиочастотная аблация могут быть сделаны и во время обычной операции с открытым доступом – в этом случае их сочетают с резекцией почки.

Противопоказания к хирургическому лечению могут быть связаны с общим состоянием пациента, когда есть риск, что он не перенесет операцию и с распространенностью новообразования, когда удалить опухоль одномоментно невозможно.

При метастатическом раке применяют средства таргетной терапии и иммунотерапии.

Таргетная терапия

Таргетная терапия при раке почки (от английского target – мишень) – это лечение препаратами, блокирующими функцию злокачественных клеток на уровне конкретных молекулярных механизмов, которые существуют только в измененных структурах и обеспечивают развитие карциномы. В отличие от традиционных химиопрепаратов, которые подавляющих все активно делящиеся клетки, таргетные препараты более избирательны.

Используемые средства:

  • Сорафениб (Нексавар): 400 мг 2 раза в сутки;
  • Сунитиниб (Сутент): 50 мг/сут;
  • Пазопаниб (Вотриент): 800 мг 1 раз в сутки;
  • Акситиниб: начальная дозировка 5 мг/сут, при нормальной переносимости в течение 2 недель – эскалация дозы до 7 мг 2 раза в сутки, при нормальной переносимости еще через 2 недели – до 10 мг 2 раза в сутки;
  • Бевацизумаб (Авастин): 10 мг/кг 1 раз в 2 недели;
  • Нивалумаб: 3 мг/кг раз в 2 недели;
  • Темсиролимус (Торисел): 25 мг 1 раз в неделю;
  • Эверолимус (Афинитор): 10 мг 1 раз в сутки.

Конкретную комбинацию препаратов и схемы лечения подбирает онколог, исходя из общего состояния пациента, прогностических маркеров, переносимости того или иного средства, реакции опухоли на проводимое лечение.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при раке почки стала одним из самых первых средств лечения метастатического рака. Она направлена на восстановление иммунного ответа против опухоли.

Как и любые чужеродные агенты, атипичные клетки вырабатывают белки-антигены, которых нет в здоровом организме. Но опухоль учится «прятать» эти антигены от иммунной системы.

Иммунотерапия делает раковые клетки «видимыми» и дальше организм борется самостоятельно.

Препараты альфа-интерферона делают раковые клетки узнаваемыми для лимфоцитов. Параллельно они усиливают и активность натуральных киллеров: особого вида лимфоцитов, отвечающих за уничтожение опухолевых клеток и клеток, пораженных вирусами. Кроме этого, средства на основе интерферона замедляют деление раковых клеток и активируют их апоптоз (естественную гибель).

В качестве монотерапии рекомбинантные интерфероны эффективны на ранних стадиях рака почки в сочетании с радикальной нефрэктомией. При диссеминированных же формах (множественных метастазах) они позволяют замедлить процесс, но вероятность излечения составляет 15 – 20%.

Интерфероны используют в комбинации либо с препаратами таргетной терапии, либо в сочетании с интерлейкином-2, который не влияет непосредственно на опухолевые клетки, но стимулирует активность Т – и В – лимфоцитов, естественных киллеров, регулирует выработку гамма-интерферонов. Таким образом, он подавляет активность атипичных клеток опосредованно, через активацию иммунной системы.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке почки применяется крайне редко, так как эта опухоль малочувствительна к химиопрепаратам. Поэтому ее назначают только пациентам, нечувствительным к иммуно – и таргетной терапии. Используемые препараты:

  • Капецибин;
  • Гемцитабин;
  • Цисплатин;
  • Доксорубицин;
  • 5-фторурацил.

Лучевая терапия

Рак почки нечувствителен к лучевому воздействию. Но при метастазах в головной мозг ЛТ улучшает качество и продолжительность жизни, которая, иначе, не превышает месяца.

Восстановительный период

Реабилитация после удаления почки – процесс небыстрый, так как операция обширная и травматичная. Кроме того, оставшийся единственный орган несет двойную нагрузку.

Раньше считалось, что это не имеет значения, так как доноры почки после удаления органов не страдают.

Но у пациентов с раком почки вероятность развития почечной недостаточности выше, чем у здоровых доноров, поэтому им необходимо регулярно контролировать функцию органа.

Первые сутки после операции больному можно только лежать на спине.

Поскольку полная неподвижность провоцирует тромбозы, необходимы компрессионные чулки. Обязательна гимнастика: движения стопами вверх-вниз, вправо-влево. Для профилактики застойных пневмоний нужны дыхательные упражнения, например, можно надувать воздушные шарики.

Поворачиваться на бок и вставать разрешают на 1 – 2 сутки. Ранняя активизация предупреждает тромбоэмболические осложнения и застойные пневмонии. Первое время при хождении может потребоваться помощь. Постепенно нагрузка и продолжительность ходьбы должна увеличиваться, вплоть до «прогулок» по коридору отделения.

Первые 2 – 3 месяца восстановления физические нагрузки ограничены: категорически запрещается поднятие тяжестей (подразумевается вес больше 3 кг.). Разрешены неспешные прогулки.

Диету придется соблюдать всю жизнь: ограничить соль, и продукты с высоким ее содержанием: маринады, консервы и полуфабрикаты. Избыток соли задерживает жидкость и перегружает оставшуюся почку. Суточная норма потребления – 5 г, и это число включает и соль, уже имеющуюся в продуктах.

Несмотря на то что при хронической почечной недостаточности белок ограничивается, после нефрэктомии содержание белка в пище должно быть 0,6 – 0,8 г/кг массы тела.

Первые 5 лет необходимо диспансерное наблюдение и регулярные обследования, в том числе и для контроля функции оставшегося органа. Если она не страдает, через 5 лет наблюдение снимают. Когда имеются патологии единственной почки (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты), диспансерная курация становится пожизненной.

Источник: https://RosOnco.ru/rak-pochki/lechenie-raka-pochki

Локализованный почечно клеточный рак

Хирургическое лечение локализованного рака почки: Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в

Если у вас диагностирован локализованный почечно клеточный рак, врач может рекомендовать лечение с помощью резекции почки, радикальной нефрэктомией, активным наблюдением, радиочастотной абляцией или криотерапией. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Выбор лечения зависит от вашей индивидуальной ситуации.

Локализованный почечно клеточный рак почки относится к опухоли, которая ограничена почкой и не распространяется на другие части тела. Это может быть опухоль стадии I или II, в зависимости от ее размера (рис. 1 и 2).

Рис. 1 Опухоль почки стадия I – опухоль до 7 см, ограниченная почкой.

Рис. 2 Опухоль II стадии все еще ограниченная почкой, но больше 7 см.

Варианты лечения

Лучшим вариантом для лечения опухоли почки является хирургическое удаление.

Локализованный почечно клеточный рак почки может быть удален путем резекции почки (частичной нефрэктомии) или радикальной нефрэктомии. Обе операции могут быть выполнены открытым или лапароскопическим способом. Лапароскопическое вмешательство также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы.

Во время частичной нефрэктомии удаляется только опухоль, здоровые ткани почки остаются нетронутыми. По возможности рекомендуется эта операция. Если невозможно удалить всю опухоль оставив почку не поврежденной, рекомендуесят радикальная нефрэктомию. Это означает, что почка, в которой расположена опухоль, и окружающая ткань будут полностью удалены.

Иногда операция может быть не самым лучшим вариантом лечения. Это может быть из-за вашего возраста или состояния здоровья. Если опухоль меньше 4 см, врач может предложить период активного наблюдения.

Во время активного наблюдения составляется график регулярных визитов для наблюдения за опухолью. Если опухоль продолжает расти, может потребоваться дальнейшее лечение.

Хорошим вариантом в этом случае может быть абляционная терапия.

Абляционной терапией может быть либо радиочастотная абляция, либо криотерапия. Целью этих процедур является уничтожение опухолевых клеток путем нагревания или замораживания (криотерапия). Вот некоторые темы, которые следует обсудить с врачом при планировании лечения:

  • Анамнез вашего заболевания
  • Были или есть в вашей семье случаи рака почки
  • Что следует учитывать, если у вас только одна почка
  • Как функционируют почки если они уже были затронуты другими фаторами: диабет или высокое кровяное давление
  • У вас опухоль в одной или обеих почках
  • Вид лечения, доступный в вашей больнице
  • Опыт вашего врача.
  • Ваши личные предпочтения и ценности.
  • Поддержка во время и после лечения.

Частичная нефрэктомия (резекция почки)

Частичная нефрэктомия является хирургическим вариантом лечения локализованного почечно клеточного рак почки. Рекомендуется по возможности. Цель состоит в том, чтобы удалить часть почки, которая была затронута опухолью, и оставить как можно больше здоровой ткани почек.

Для проведения частичной нефрэктомии используется общий наркоз. Во время операции вы укладываетесь на бок или спину, в зависимости от расположения и размера опухоли.

Как проводится частичная нефрэктомия?

Сначала определяется точное местоположение опухоли. Накладывается зажим на почечную артерию, чтобы остановить кровоснабжение почки во время операции, для уменьшения кровопотери. Это позволяет удалить всю опухоль. Измельченный лед иногда используется во время операции для снижения температуры почки и предотвращения повреждения от недостатка кровотока.

После удаления опухоли хирург ушивает место, где она располагалась (рис.3).

Рис. 3 При частичной нефрэктомии опухоль удаляется, оставляя как можно больше здоровой ткани почки.

Если опухоль распространилась в полостную систему почки, возможно потребуется установить стент в мочеточник, для адекватного оттока мочи от почки. Стент будет удален после заживления ран и нормализации оттока мочи. Это может занять от нескольких дней до нескольких недель (рис.4).

Рис. 4 Установлен мочеточниковый стент для адекватного оттока мочи

Частичная нефрэктомия может быть выполнена как открытым так и лапароскопическим методом.

Открытая хирургия – это стандартный метод. Хирург разрезает брюшную стенку для прямого доступа к почкам и опухоли.

Лапароскопическая частичная нефрэктомия – минимально инвазивная операция. При таких операциях через брюшную стенку вставляются порты (трубочки), через которые проводятся специальные инструменты, необходимые для удаления опухоли. Один из портов используется для вставки камеры, которая позволяет хирургу видеть высококачественное изображение на мониторе (рис.5).

Рис. 5 В лапароскопической хирургии вводятся инструменты через небольшие порты в брюшной полости.

Лапароскопическая операция также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы. Лапароскопическое вмешательство обычно приводит к более быстрому восстановлению по сравнению с открытой операцией.

Для удаления опухоли почки с частичной нефрэктомией открытая и лапароскопическая операции одинаково эффективны.

Как подготовиться к операции?

Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к данной операции. Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Каковы побочные эффекты операции?

Обычно вы можете покинуть стационар через 3-7 дней после операции. Имейте в виду, что продолжительность пребывания в стационаре может варьировать в разных ситуациях. После открытой частичной нефрэктомии у вас может быть боль в боку где проводилось вмешательство в течение нескольких недель. Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

  • Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
  • Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограмм.
  • Не занимайтесь тяжелым физическим трудом.
  • Обсуждайте с врачом любое принимаемое вами лекарство.
  • При необходимости обсудите с врачом дату удаления мочеточникового стента.

Вам необходимо немедленно обратиться к врачу или вернуться в стационар, если:

  • Развилась лихорадка
  • Появилась примесь крови в моче
  • У вас обильное кровотечение или боль

Каково результаты лечения?

Частичная нефрэктомия является методом выбором при локализованном почечно клеточном раке почки. Более 95% пациентов не имеют рецидивов до 5 лет после этой операции. Преимущество наличия двух функционирующих почек после операции способствует нормальному функционированию организма в целом.

Какими будут последующие мероприятия?

После частичной нефрэктомии при раке почки планируются регулярные посещения врача для контроля вашего состояния. Частота таких визитов зависит от классификации удаленной опухоли (см .: Диагностика и классификация).

Продолжительность наблюдения – не менее 5 лет. Общими исследованиями во время последующих визитов являются КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ исследование, рентгенография грудной клетки, анализ мочи и крови.

Как проводится радикальная нефрэктомия?

Во-первых, определяется размер опухоли. Чтобы предотвратить расслоение опухоли, хирург выделяет вашу почку с околопочечной жировой тканью. Затем хирург отделяет почечную артерию, почечную вену и мочеточник от почки (рис.6). Наконец, почка удаляется.

Рис. 6 Опухоль удаляется вместе со всей почкой

Радикальная нефрэктомия может выполняться лапароскопическим методом. При таких операциях через брюшную стенку вставляются порты (трубочки), через которые проводятся специальные инструменты, необходимые для удаления опухоли. Один из портов используется для вставки камеры, которая позволяет хирургу видеть высококачественное изображение на мониторе (рис.5).

Рис. 5 В лапароскопической хирургии вводятся инструменты через небольшие порты в брюшной полости.

Лапароскопическое вмешательство обычно приводит к более быстрому восстановлению по сравнению с открытой операцией. Лапароскопическая операция также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы.

Открытую радикальную нефрэктомию можно рекомендовать в определенных случаях или если лапароскопическая операция недоступна в вашей больнице. При открытой радикальной нефрэктомии хирург разрезает брюшную стенку для прямого доступа к почкам. Операция имеет более длительное время восстановления, и более высокий риск развития осложнений по сравнению с лапароскопией.

Радикальная нефрэктомия при опухоли почки одинаково эффективна при проведении открытым и лапароскопическим путем.

Каковы результаты лечения?

Радикальная нефрэктомия является часто используемой операцией при локализованном почечно клеточном раке. Около 90% пациентов все еще страдают от рака до 5 лет после операции. Поскольку у вас остается одна функционирующая почка, существует повышенный риск хронического заболевания почек. Уменьшение функции почек также является фактором риска сердечно сосудистых заболеваний.

Активное наблюдение

Активное наблюдение является одной из форм лечения локализованного почечно клеточного рака, при котором врач активно контролирует опухоль. Рекомендуется, если операция не самый лучший вариант для вас, и у вас есть опухоль в почках, меньше 4 см.

Некоторые причины, по которым врач может сказать, что вы негодны для операции: ваш возраст или любые заболевания которые делают операцию опасной для жизни.

Чтобы определить, возможно ли активное наблюдение, необходимо провести биопсию опухоли почек. Ткань опухоли, взятая во время биопсии, должна быть не агрессивна.

Если опухоль является агрессивной, и наблюдение для вас не вариант, может быть рекомендовано дальнейшее лечение.

Если вы являетесь подходящим кандидатом для активного наблюдения, врач составит строгий график посещения.

При каждом посещении уролог задает вопросы о любых заметных изменениях в вашем здоровье, проводит физический осмотр и обсуждает результаты ваших лабораторных анализов крови.

Перед каждым посещением вы выполняете компьютерную томографию или ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства для наблюдения за ростом опухоли. Рентген грудной клетки может также быть выполнен, для проверки ваших легких.

В большинстве случаев последующий визит необходим каждые 3 месяца в течение первого года после постановки диагноза. В следующие 2 года посещениря назначаются каждые 6 месяцев, а затем раз в год.

Вообще, небольшие опухоли почек, как правило, растут медленно, и рак редко распространяется на другие органы. Если исследования во время наблюдения показывают, что опухоль быстро растет, или у вас появляются симптомы, которые могут указывать на прогрессирование заболевания, уролог немедленно планирует дальнейшее лечение.

Варианты дальнейшего лечения включают операцию по удалению опухоли или всей почки или абляцию опухоли посредством криотерапии или радиочастотной абляции. Факторы, которые влияют на выбор варианта лечения:

  • Ваш возраст
  • Другие заболевания
  • Расположение опухоли
  • Подтип опухоли.

По возможности следует рекомендовать частичную нефрэктомию. Во время этой операции опухоль удаляется, но хирург оставляет как можно больше здоровой ткани почки неповрежденной.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция является вариантом лечения рака почки. В котором используется тепло, выделяемое высокочастотными радиоволнами для уничтожения раковых клеток.

Радиоволны достигают опухоли через иглу. Обычно радиочастотная абляция проводится через кожу, и врач использует УЗИ для направления иглы (Рис.7).

Чтобы узнать подтип опухоли, биопсию обычно проводят перед началом лечения. Для этой процедуры обычно используют местную анестезию, но в некоторых случаях необходим общий наркоз.

Радиочастотная абляция может также выполняться во время лапароскопической или открытой операции.

Рис. 7 Абляционная терапия убивает опухолевые клетки путем нагревания или замораживания

Врач может предложить лечение радиочастотной абляцией, если есть небольшая опухоль почки (менее 4 см), и операция не является вариантом лечения для вас. Это может быть связано с вашим возрастом или с любыми заболеваниями, которые делают операцию опасной для жизни.

Радиочастотная абляция – эффективное и безопасное лечение небольшой опухоли почки, но существует риск того, что опухолевые клетки останутся в почках после лечения. Это означает, что вероятность рецидива выше, чем после операции.

Хотя процедура безопасна, есть риск осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются: боль вокруг обработанной области и ощущение покалывания, известное как парестезия. Может развиться еровотечение, и в редких случаях о может потребоваться переливание крови или компонентов крови.

После радиочастотной абляция, моча может собираться в околопочечном пространстве. Во время процедуры могут быть повреждены: мочевой пузырь, селезенка, печень или кишечник.

После радиочастотной абляция последующие визиты назначаются каждые 3 месяца.

Во время посещений проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для контроля вашей почки и своевременного обнаружения рецидива опухоли.

Радиочастотная абляция может проводиться более одного раза, в случае рецидива опухоли или если первое лечение было неудачным.

Криотерапия

Криотерапия, также известная как криоабляция, является методом лечения рака почки. В нем используется сжиженный газ, чаще всего жидкий азот или аргон, для уничтожения опухолевых клеток путем их замораживания. Сжиженный газ достигает опухоли через иглу (рис.7). Чтобы узнать подтип опухоли, биопсию обычно проводят перед началом лечения.

Рис. 7 Абляционная терапия убивает опухолевые клетки путем нагревания или замораживания

Обычно криотерапия проводится через кожу, и врач использует УЗИ для направления иглы. Криотерапия также может выполняться во время лапароскопической или открытой операции. Во время процедуры температура почек и окружающих органов тщательно контролируется термодатчиками.

Врач может предложить криотерапию, если есть небольшая опухоль почки (менее 4 см), и операция не является вариантом лечения для вас. Это может быть связано с вашим возрастом или с любыми заболеваниями, которые делают операцию опасной для жизни.

Криотерапия – эффективное и безопасное лечение небольшой опухоли почки, но существует риск того, что опухолевые клетки останутся в почках после лечения. Это означает, что вероятность рецидива выше, чем после операции.

Хотя процедура безопасна, есть риск осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение и образование гематом. Во время лечения могут быть повреждены: мочевой пузырь, селезенка, печень или кишечник. Вы также можете испытать парестезию вокруг обработанной области, проявляющуюся покалыванием кожи.

После криотерапии последующие визиты назначаются каждые 3 месяца. Во время посещений проводится КТ или МРТ для мониторинга вашей почки и своевременного обнаружения рецидива опухоли.

Криотерапия может проводиться более одного раза, в случае рецидива опухоли или если первое лечение было неудачным.

Подготовка к консультации может быть очень полезной. Это поможет вам и вашему врачу лучше понять проблему и подобрать правильный вариант лечения. Это также поможет вам подготовиться к лечению и возможным побочным эффектам.

Вот несколько вещей, которые вы можете сделать:

  • Запишите вопросы, которые вы хотели бы задать врачу. Это поможет вам вспомнить то, что вы хотите спросить.
  • Узнайте информацию о вашем конкретном типе рака простаты.
  • Если доктор использует термины, которые вы не понимаете, попросите объяснить их.
  • Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу.

Некоторые из этих лекарств могут влиять на лечение

Рекомендации в отношении образа жизни

Важно поддерживать здорового образа жизни во время и после лечения. Старайтесь регулярно выполнять физические упражнения. Либо обратитесь к физиотерапевту. Попытайтесь сбалансировать диету с содержанием овощей, фруктов и молочных продуктов.

Также включите продукты содержащие крахмал, такие как хлеб, картофель, рис, макароны, а также богатые белками продукты, такие как мясо, рыба, яйца или бобовые. Попытайтесь меньше есть сахара, соли и жирной пищи. Можете обратиться к диетологу. Попробуйте бросить курить.

Это может помочь вам быстрее восстановиться после лечения.

Психологическая поддержка

После лечения вас может беспокоить дальнейший прогноз, влияние рака на вашу социальную, бытовую, финансовую ситуацию. Обычно беспокоит мысль о рецидиве рака.

Если вас это беспокоит, обратитесь к своему врачу и узнайте о риске рецидива. Во время лечения вы будете не работоспособны, поэтому обсудите со своим начальствам все аспекты и время возвращения к рабочей деятельности.

Обсудите со своей страховой компанией финансовую поддержку вашего лечения

Источник: https://urologorlov.ru/lokalizovannyj-pochechno-kletochnyj-rak

Органосохранное лечение больных раком почки

Хирургическое лечение локализованного рака почки: Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в

В последние годы рак почки занимает одно из ведущих мест по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний и составляет 3% от всех злокачественных новообразований. Общий прирост заболеваемости в странах объединенной Европы ежегодно составляет 2%.

Стандартизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями составляет 7,54. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс.

новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек.

Основным методом лечения больных раком почки является хирургический. Наиболее распространенным объемом хирургического лечения во всем мире является радикальная нефрэктомия.

Благодаря совершенствованию диагностической техники, внедрению ультразвукового допплеровского картирования, методик тонкоигольной пункционной биопсии под контролем ультразвука, интраоперационной ультразвуковой диагностики, методик компьютерной томографии с 2D и 3D реконструкцией и контрастным усилением с каждым годом растет число больных с локализованным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением части функционирующей паренхимы почки. Локализованные стадии рака почки составляют 85% среди случайно выявленных опухолей почки. Основоположником органосохраняющего хирургического вмешательства при раке почки является Vermooten. С совершенствованием хирургической техники, внедрением в практику различных современных физических факторов воздействия на биологические ткани стало возможным удаление опухолей из любого отдела почечной паренхимы, с локализацией в области ворот почки, с вовлечением чашечно-лоханочной системы, что позволило расширить показания к органосохранному лечению больных локализованным раком почки.

В настоящее время абсолютными показаниями к резекции почки при локализованном раке почки являются:

  • Опухолевое поражение единственной почки;
  • Опухолевое поражение единственно функционирующей почки;
  • Двустороннее опухолевое поражение почек;
  • Опухолевое поражение почки при наличии почечной недостаточности.

Относительными показаниями к органосохранному лечению являются:

  • Опухолевые образования менее 4 см в диаметре (Т1а) без инвазии чашечно-лоханочной системы;
  • Поражение контрлатеральной почки хроническим неопухолевым процессом (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз), который может привести в случае выполнения нефрэктомии по поводу опухолевого процесса на противоположной стороне к развитию почечной недостаточности;
  • Мочекаменная болезнь, нарушение пуринового обмена, или другое неопухолевое поражение обеих почек (системное заболевание), которые могут привести к нарушению функции почек впоследствии с развитием почечной недостаточности.

Элективным показанием к резекции почки является:

  • Опухолевые образования почки более 4 см в диаметре (Т1б-Т2), без признаков инвазии фасции Героты, при отсутствии данных за наличие метастазов.

Послеоперационные осложнения органосохранного лечения локализованного рака почки возникают в 8-15% случаев.

Частыми осложнениями после выполнения органосохранного лечения рака почки являются: кровотечение (2%), формирование мочевого свища (17%), острая почечная недостаточность, развивающаяся после резекции единственной или единственно функционирующей почки (13%), инфекционные осложнения (3%).

5-летняя выживаемость больных локализованным раком почки после проведенного органосохраняющего лечения по данным различных авторов составляет 82 – 100% и соответствует результатам органоуносящего лечения (после нефрэктомии). Частота локальных рецидивов после резекции почки достигает 5,6 – 18%. 5-летняя выживаемость пациентов после резекции единственной почки по поводу локализованного рака – 87,5%.

Причинами развития местного рецидива являются: инвазия паранефральной клетчатки (большая стадия опухолевого процесса, глубина инвазии опухоли соответствует Т3), остаточная опухоль почечной паренхимы в связи с инвазией чашек почки, наличие опухолевого тромбоза интраренальных вен, а также мультицентричное опухолевое поражение почки, что встречается в 10-12% случаев.

Наиболее сложным и дискутабельным в настоящее время остается вопрос о необходимости органосохранного лечения у больных с размерами опухоли более 4 см (уровень инвазии опухоли соответствует Т1b и Т2), с локализацией опухоли в области почечного синуса (ворот почки), интрапаренхиматозными опухолями, каковы те критические расстояния от опухоли, каких должен придерживаться хирург планируя линию резекции почки, а также проблемы хирургического лечения при наличии единственной почки или единственно функционирующей почки.

На этапе предоперационной диагностики в институте хирургии им. А.В.

Вишневского для решения вопроса о возможности выполнения резекции почки выполняется трансабдоминальное ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, компьютерная томография почек с использованием 3D реконструкции и контрастным усилением, что позволяет определить локализацию опухолевого образования, отношение его к сосудистым структурам почки и магистральным сосудам, собирательной системе почки, наличие мультицентричного поражения почки.

Динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией почек используется для оценки состояния клубочковой фильтрации. Данный метод исследования основан на определении функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведение их по верхним отделам мочевых путей.

При выполнении резекции почки используется чрезбрюшинный доступ (косая лапаротомия или срединная лапаротомия).

операционных доступов: 1 – виды косой лапаротомии, 2 – проекция почки на боковую брюшную стенку, 3 – валик под спиной больного на уровне реберной дуги.

Положительными сторонами чрезбрюшинного доступа являются:

  • Физиологическое положение больного,
  • Возможность полной и широкой мобилизации почки и ее ножки,
  • Возможность адекватной ревизии органов брюшной полости,
  • Возможность выполнения лимфаденэктомии (парааортальной и паракавальной),
  • Выделение и раздельная обработка почечных сосудов (почечных артерии и вены, добавочных сосудов почки, сегментарных сосудов).

Основными недостатками чрезбрюшинного доступа являются:

  • Возможность развития пареза желудочно-кишечного тракта (по данным литературы риск развития составляет не более 3-5%);
  • Риск развития послеоперационной грыжи (в современной литературе отмечена частота развития данного осложнения в 0,7-1,3%, преимущественно при косой лапаротомии и у больных после нефрэктомии);
  • Возможность развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации (0,5-0,8%), также отмечено у больных после нефрэктомии.

Для уточнения локализации опухоли и наличия инвазии чашечно-лоханочной системы почки выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование паренхимы почки. Интраоперационное ультразвуковое исследование, по сравнению с трансабдоминальным, позволяет статистически достоверно определить степень местной распространенности процесса и характер изменений в забрюшинных лимфатических узлах. Чувствительность метода интраоперационной ультразвуковой диагностики составляет 97- 100%.

Для уменьшения кровоточивости тканей во время резекции почки применяются следующие приемы: пальцевое локальное пережатие паренхимы почки в зоне резекции или полная аноксия почки путем наложения сосудистого зажима на сосудистую ножку почки.

Резекция почки выполняется с использованием электроножа, ультразвукового скальпеля или ультразвукового диссектора. Среднее время ишемии почечной паренхимы при использовании сосудистых зажимов составляет не более 27-30 мин.

Во время операции производится ушивание резецированных сосудов почечной паренхимы и резецированных чашек почки с использованием рассасывающейся нити на атравматичной игле (викрил) отдельными узловыми швами с последующим лигированием почечной паренхимы.

Ушивание почечной паренхимы производится рассасывающимися нитями на атравматичной игле (викрил, максон), при этом используется шов, позволяющий не только сблизить края резецированной почки, но и выполнить дополнительное лигирование внутрипаренхиматозных сосудов почки, произвести дополнительный гемостаз паренхимы почки за счет дополнительной петли шва.

Зона резекции почки укрывается гемостатической сеткой или губкой, которая фиксируется отдельными узловыми швами к капсуле почки (монокрил или викрил).

В отдельных случаях требуется дооперационная и интраоперационная постановка мочеточникового стента.

Оправданность постановки стента связана со снижением давления мочи в чашечно-лоханочной системе резецированной почки, лучшей эвакуацией мочи из зоны резекции.

Однако наличие стента в мочеточнике в отдельных случаях не может предотвратить пузырно-мочеточниковый и соответственно лоханочный рефлюкс мочи, в связи с чем требуется катетеризация мочевого пузыря на время нахождения стента в мочеточнике.

Ниже приводим пример хирургического лечения больного раком почки с расположением опухоли в области ворот почки. Опухоль отдавливала ветвь почечной артерии, лоханку почки и среднюю группу чашек. На операции с учетом данных интраоперационного УЗИ не выявлено прямых признаков прорастания опухоли в вышеперечисленные структуры.

Выполнена резекция почки с резекцией средней группы чашек, парааортальная лимфаденэктомия и удаление клетчатки и лимфоузлов ворот левой почки.

Через 56 мес. после открытой резекции почки не выявлено данных за рецидив и отдаленное метастазирование опухоли, по данным нефросцинтиографии функция резецированной почки в пределах нормы.

Далее приводим пример хирургического лечения больной О., 47 лет по поводу рака левой почки I стадии Т1бN0М0 G2 с размерами опухоли более 5 см в диаметре, вовлекающей среднюю и верхнюю группу чашек.

Выполнена резекция почки с удалением верхней и резекцией средней группы чашек, потребовавшей пересечение и перевязки верхних и задних сегментарных сосудов почки. Через 18 мес. после резекции функция левой почки удовлетворительная, вклад данной почки в общий процесс фильтрации составил 20%. Признаков рецидива и метастазов не выявлено.

Экстракорпоральная резекция почки впервые выполнена в 1973 г. Calne, предложена для резекции почки с центральным расположением опухоли (в области ворот почки).

Позволяет выполнить технически сложную резекцию почки в условиях длительной ишемии органа вне организма больного с последующей аутотрансплантацией почки в малый таз или ортотопическую трансплантацию почки. Операция проводится совместной бригадой хирургов: сосудистых хирургов и онкоурологов.

Мировой опыт использования данной операции не является большим в связи с ограниченными показаниями к данному методу лечения, преимущественно при единственной почке или единственно функционирующей почке или в случае технически сложной резекции почки (внутрипаренхиматозная опухоль, опухоль с центральным (в области ворот) расположением), что требует применения длительной аноксии почки, а длительность тепловой аноксии почки ограничена 28 мин. (27-30 мин). Опыт нашей клиники позволяет выполнять резекции почки и при длительной тепловой ишемии органа от 50 мин и более, но требует применения специальных приемов оперирования. Для исключения опасности повреждения клубочкового аппарата почки при проведении аноксии разработан метод экстракорпоральной резекции с применением холодовой ишемии органа.

Источник: https://www.Vishnevskogo.ru/patients/enciclopedia-pacient/urologiya/organosokhrannoe-lechenie-bolnykh-rakom-pochki

Криоаблация локализованного рака почки в группе пациентов высокого хирургического риска

Хирургическое лечение локализованного рака почки: Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в

Журнал “Экспериментальная и клиническая урология” Выпуск №3 за 2014 год

Аполихин О.И., Сивков А.В., Рощин Д.А., Павлов Д.А., Корякин А.В., Огнерубова И.Н., Ромих Ф.Д

На протяжении последнего десятилетия рак почки (РП) занимает второе место по величине прироста абсолютного числа заболевших, при этом общее число вновь выявленных больных ежегодно увеличивается на 2% [1, 2].

Во многом это результат широкого использования в клинической практике лучевых методов визуализации (КТ, МРТ), благодаря которым стали доступны раннему обнаружению опухоли малых размеров (стадии T1), бессимптомно протекающие у 50% пациентов [3, 4].

Важным аспектом лечения больных с локализованной формой заболевания является уверенный контроль над болезнью и сохранение функции почки в условиях низкого риска периоперационных осложнений.

Альтернативным методом лечения для такой категории пациентов стало органосохраняющее оперативное вмешательство в объеме резекции почки, позволяющее достичь хороших функциональных результатов и 5-летней раково-специфической выживаемости, превышающей 95% [5].

Следует отметить, что показатель осложнений при резекции почки достигает 20% [6-14].

По мере того как совершенствовалась техника хирургического лечения, снизилась и частота развития периоперационных осложнений, тем не менее, по-прежнему существует популяция больных, которые представляются неблагоприятными кандидатами для оперативного вмешательства. Заболеваемость РП варьирует в разных возрастных группах. Средний возраст больных почечно-клеточным раком, на сегодняшний день, составляет 65 лет, при этом, каждый второй пациент страдает тяжелой сопутствующей патологией [15, 16].

Анализ опубликованных в литературе исследований, посвященных оценке отдаленных результатов хирургического лечения локализованного РП показал, что в 29-60% случаев причиной смерти больных становится не прогрессирование опухолевого процесса, а хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и печени [7-14, 16, 17].

Таким образом, для группы больных высокого хирургического риска возрастает интерес к минимально-инвазивным аблативным методам лечения.

В настоящее время в мировой практике накоплен некоторый опыт применения криоаблации, к преимуществам которой, по сравнению с резекцией почки, относят небольшую травматичность, сохранение функции почки при наименьших показателях частоты развития осложнений (4,5%), короткий период госпитализации и реконвалесценции. В течение 5 лет после лечения достичь локального контроля над заболеванием удается у 90,6% пациентов [18-24].

Целью нашего исследования было оценить безопасность и эффективность минимально-инвазивных хирургических методов лечения (криоаблации) опухолей почки у категории больных с высоким риском развития хронической почечной недостаточности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с марта 2010 года по октябрь 2013 года в онкологическом отделении ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 12 больным (4 мужчин, 8 женщин) локализованным раком почки (I клинической стадии) была выполнена криоаблация. Возраст больных варьировал от 26 до 82 лет (медиана 57 лет). Медиана периода наблюдения составила 19 месяцев (от 1 месяца и до 36 месяцев).

На этапе предоперационного обследования всем больным, в качестве стандартного метода лучевой диагностики, была выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием. Правосторонняя локализация опухоли отмечена у 5 (41,7%) пациентов, левосторонняя – у 7 (58,3%) больных.

При этом, в трех (25%) случаях опухоль располагалась на передней поверхности почки, в 4-х (33,3%) случаях – на передне-латеральной, в двух (16,7%) случаях – на задней поверхности и еще в трех (25%) случаях – на задне-латеральной поверхности почки.

С одинаковой частотой наблюдалось поражение нижнего полюса и среднего сегмента почки (и в первом и во втором случае у 4-х (33,3%) пациентов. На границе верхнего полюса и среднего сегмента почки опухоль выявлена у трех (25%) больных, и лишь у одного (8,4%) пациента – на границе среднего сегмента и нижнего полюса.

Размеры объемного образования по данным КТ брюшной полости составили в среднем 40х50 мм. У всех больных диагноз верифицирован интраоперационно по данным экспресс-биопсии.

Для криоаблации почки использовали систему криотерапии третьего поколения SeedNet (Galil Medical) и ультратонкие термозонды диаметром 17G, позволяющие достичь строгого контроля и точности процедуры. Криоаблацию почки выполняли из лапароскопического доступа 7 (58,3%) больным, из ретроперитонеоскопического – 4 (33,3%) пациентам, в одном случае (8,4%) – посредством мини-лапаротомии.

Ультратонкие термозонды диаметром 17G, используют в качестве криогенного агента аргон, а для размораживания – гелий. Эти термозонды, будучи в 2 раза тоньше тех, что использовались ранее, принципиально изменили ход операции.

Значительно упростилась методика перкутанной установки в связи с отсутствием необходимости выполнять надрезы на коже, следствием чего стала и меньшая травматичность при необходимости репозиции иглы.

В данных условиях появилась возможность устанавливать термозонды максимально точно, что позволяет повысить эффективность и снизить риск осложнений. В целом, техника операции до этапа установки криозондов во многом идентична резекции почки, но не требует ишемизации органа.

Мобилизация необходима в минимальном объеме, но достаточном для удобного позиционирования опухоли и последующего введения криозондов, что особенно актуально при локализации опухолей в верхнем сегменте почки, требующей большей подвижности органа для правильной постановки инструментов и выполнения интракорпорального ультразвукового исследования. В большинстве случаев достаточно освободить опухоль от покрывающей её периренальной жировой клетчатки. Фасцию Герота мы рекомендуем сохранять, чтобы в последующем «укрыть» зону аблации, снизив, тем самым, риск послеоперационного кровотечения.

После мобилизации почки в необходимом объеме и выделения опухоли, выполняли измерение размеров последней с помощью специального лапароскопического датчика.

Термозонды экстракорпорально проходят процедуру «тестирования» на работоспособность и отсутствие утечек газа.

Под ультразвуковым контролем проводили перкутанное введение в опухоль термозондов: расстояние от края опухоли для игл типа IceSeed не должно превышать 5 мм, а кончик иглы должен доходить до «дна» опухоли (рис.1).

Рис. 1. Криозонды установлены в опухоль трансплантированной почки через шаблонную решетку для брахитерапии.

После установки первого криозонда мы рекомендуем выполнить «фиксацию» – кратковременное (10-15 сек.) включение цикла заморозки — это снизит подвижность опухоли и облегчит установку последующих термозондов, которые располагают далее по периферии опухоли на расстоянии не более 1см друг от друга (для игл типа IceRod – 1,5см).

Это расстояние является оптимальным с точки зрения температурных характеристик данных игл и глубины промораживания тканей. При необходимости можно разместить дополнительную иглу в центре очага. Далее устанавливаются термодатчики: один – в центр опухоли, другой – по её краю. Это позволяет достичь достоверно летальной температуры на периферии.

Только после установки всех криозондов и термодатчиков выполняли тонкоигольную биопсию опухоли. Именно такая последовательность обеспечивает гемостатический эффект.

Необходимо отметить, что для биопсии следует использовать иглу большого диаметра (16-14G), а забор материала осуществлять ближе к периферии опухоли, так как в центре возможно наличие очагов некроза.

Далее, за биопсией опухоли следует 1-й цикл заморозки с тройным контролем ее распространения: визуальным (видеокамера), ультразвуковым (лапароскопический датчик) и температурным (термодатчики). Наиболее точный параметр — температурный. Следующим идет цикл «пассивного» оттаивания — температура должна подняться до 00С.

Если температурная кривая выходит на плато, не достигнув этого значения, применяли «активное» (с использованием гелия) оттаивание. Важный момент: во время цикла оттаивания может повыситься внутрибрюшное давление, что требует его особо тщательного контроля на данном этапе.

По достижении положительной температуры начинается второй цикл заморозки (целевая температура та же, что и на первом цикле), а затем второй цикл оттаивания. В основном его также проводят в «пассивном» режиме, а гелий используют на заключительном этапе для беспрепятственного извлечения термозондов из опухоли.

Завершается лечебный процесс тщательным гемостазом зоны аблации и установкой страхового дренажа.

Одним из самых частых осложнений криоаблации почки является «трещина» на поверхности опухоли, приводящая, порой, к значительной кровопотере.

При анализе возможных причин данного осложнения было выявлено, что наиболее вероятной из них является недостаточная соосность при установке криозондов: в местах «перекреста» игл температура значительно ниже и при повторном цикле заморозки происходит фактически разрыв тканей.

Другая причина – расположение оси одной из игл близко к её экзофитной поверхности, и, в тоже время, не строго перпендикулярно к опухоли.

Наиболее эффективный способ избежать этого осложнения – продуманная мобилизация почки и позиционирование опухоли.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Критериями отбора пациентов для минимально-инвазивного хирургического метода лечения опухоли почки послужили следующие факторы: у 5 (41,7%) больных – рак анатомически единственной почки (контрлатеральная почка ранее удалена по поводу неонкологического заболевания в двух случаях, по поводу опухоли – в трех случаях); у 5 (41,7%) – неонкологические заболевания контрлатеральной почки (поликистоз, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность). В двух (16,6%) случаях криоаблация опухоли почки выполнена как альтернативный метод лечения по желанию пациента. Суммарный дефицит экскреторной функции почек до операции составил в среднем 26±3,1% (18-49%).

Согласно шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Association of Anaesthetists – ASA) у одного (8,4%) пациента физическое состояние оценивали как I класс, у 8 (66,6%) – как II класс, у трех (25%) – как III класс.

Средняя продолжительность операции была равна 145±15,2 мин, объем кровопотери – 262±158,6 мл. Интраоперационные размеры опухоли в среднем составили 35х35 мм. Ранние и/или поздние послеоперационные осложнения не отмечены ни в одном случае. По данным планового гистологического исследования у всех больных верифицирован светлоклеточный почечно-клеточный рак.

Продолжительность стояния дренажа составила от 1 до 3 дней. Средний койко-день – 10±1,1.

Обязательными методами диагностики при последующем динамическом наблюдении являлись: УЗИ органов брюшной полости с определением кровотока в почке и опухоли, КТ, динамическая реносцинтиграфия (рис. 2).

Рис. 2. КТ объемного образования на задне-латеральной поверхности правой почки: А – до операции; Б – через 4 мес. после операции

При медиане наблюдения сроком 19 месяцев по данным контрольного обследования ни в одном из вышеописанных наблюдений кровотока в опухоли выявлено не было, экскреторная функция почек (почки) сохранена. Признаков рецидива заболевания не зарегистрировано.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные наших наблюдений продемонстрировали хорошие предварительные результаты криоаблации и отсутствие послеоперационных осложнений у пациентов с высоким риском развития хронической почечной недостаточности.

В настоящее время наблюдение за пациентами с целью оценки общей и безрецидивной выживаемости, а также функциональных результатов, продолжается.

Дальнейшие исследования в этой области с более длительным периодом наблюдения и большей по численности популяции больных позволят определить место криоаблации опухолей почки среди традиционных методов хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 году.// Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 22, № 3. С. 54-92.

2.Escudier B, Eisen T, Porta C, Patard JJ, Khoo V, Algaba F, Mulders P, Kataja V. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. // Annals of Oncology. 2012. Vol. 23, Supp.7.P.65–71.

3. Miller DC, Ruterbusch J, Colt JS, Davis FG, Linehan WM, Chow WH, Schwartz K. Contemporary clinical epidemiology of renal cell carcinoma: insight from a population based case-control study.// J Urol. 2010. Vol. 184, N 6. P. 2254–2258.

4. Sun M, Thuret R, Abdollah F, Lughezzani G, Schmitges J, Tian Z, Shariat SF, Montorsi F, Patard JJ, Perrotte P, Karakiewicz PI. Age-adjusted incidence, mortality, and survival rates of stage-specific renal cell carcinoma in North America: a trend analysis. // Eur Urol. 2011. Vol. 59, N 1. P. 135–141.

5. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, Faraday MM, Kaouk JH, Leveillee RJ, Matin SF, Russo P, Uzzo RG. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. // J Urol. 2009. Vol. 182, N 4. P. 1271–1279.

6. Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, Artibani W. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. // Eur Urol. 2009. Vol. 56, N 5. P. 786–793;

7. Patard JJ1, Shvarts O, Lam JS, Pantuck AJ, Kim HL, Ficarra V, Cindolo L, Han KR, De La Taille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Lobel B, Chopin DK, Figlin RA, Mulders PF, Belldegrun AS. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors an international multicenter experience. // J Urol. 2004. Vol. 171, N 6, Pt. 1. P. 2181–2185.

8. Leibovich BC, Blute M, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. // J Urol. 2004. Vol. 171, N 3. P. 1066–1070.

9.Antonelli A1, Cozzoli A, Nicolai M, Zani D, Zanotelli T, Perucchini L, Cunico SC, Simeone C. Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm.// Eur Urol. 2008. Vol. 53, N 4. P. 803–809.

10. Thompson RH1, Siddiqui S, Lohse CM, Leibovich BC, Russo P, Blute ML.Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors.// J Urol. 2009. Vol. 182, N 6. P. 2601–2606.

11. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow-up. // J Urol. 2000. Vol. 163, 2. P. 442–445.

12. Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, Leibovich BC, Kwon ED, Cheville JC, Blute ML. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. // J Urol. 2008. Vol. 179, N 2. P. 468–471.

13. Weight CJ, Larson BT, Gao T, Campbell SC, Lane BR, Kaouk JH, Gill IS, Klein EA, Fergany AF. Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival. // Urology. 2010. Vol. 76, N 3. P. 631–637.

14. Weight CJ1, Larson BT, Fergany AF, Gao T, Lane BR, Campbell SC, Kaouk JH, Klein EA, Novick AC. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses. // J Urol. 2010. Vol. 183, N 4. P. 1317–1323.

15. Van Poppel H1, Joniau S. Is surveillance an option for the treatment of small renal masses? // Eur Urol. 2007. Vol. 52, N 5. P. 1323–1330.

16. Lane BR, Abouassaly R, Gao T, Weight CJ, Hernandez AV, Larson BT, Kaouk JH, Gill IS, Campbell SC. Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older.// Cancer. 2010. Vol. 116, N 13. P. 3119-3126.

17. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, Colombel M, Klotz L, Skinner E, Keane T, Marreaud S, Collette S, Sylvester R. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. // Eur Urol. 2011. Vol. 59, N 4. P. 543-552.

18. Kapoor A, Wang Y, Dishan B, Pautler SE. Update on cryoablation for treatment of small renal mass: oncologic control, renal function preservation, and rate of complications. // Curr Urol Rep. 2014. Vol. 5, N 4. P. 396.

19. Gunn AJ, Gervais DA. Percutaneous ablation of the small renal mass-techniques and outcomes. // Semin Intervent Radiol. 2014. Vol. 31, N 1. P. 33-41;

20. Atwell TD, Schmit GD, Boorjian SA, Mandrekar J, Kurup AN, Weisbrod AJ, Chow GK, Leibovich BC, Callstrom MR, Patterson DE, Lohse CM, Thompson RH. Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0 cm and smaller: comparative local control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation. // AJR. 2013. Vol. 200, N 2. P. 461–466.

21. Klatte T, Grubmüller B, Waldert M, Weibl P, Remzi M. Laparoscopic cryoablation versus partial nephrectomy for the treatment of small renal masses: systematic review and cumulative analysis of observational studies. // Eur Urol. 2011. Vol. 60, N 3. P. 435–443;

22. Schmit GD, Thompson RH, Kurup AN, Weisbrod AJ, Carter RE, Callstrom MR, Atwell TD. Percutaneous cryoablation of solitary sporadic renal cell carcinomas. // BJU Int. 2012. Vol. 110, 11, Pt. B. P 526– 531.

23. Kim EH, Tanagho YS, Saad NE, Bhayani SB, Figenshau RS.Comparison of laparoscopic and percutaneous cryoablation for treatment of renal masses.// Urol. 2014. Vol. 83, N 5. P. 1081-1087.

24. Duffey B, Nguyen V, Lund E, Koopmeiners JS, Hulbert J, Anderson JK. Intermediateterm outcomes after renal cryoablation: results of a multi-institutional study. // J Endourol. 2012. Vol. 26, N 1. P. 15-20.

Журнал “Экспериментальная и клиническая урология” Выпуск №3 за 2014 год

Источник: https://www.uroweb.ru/article/krioablatsiya-lokalizovannogo-raka-pochki-v-gruppe-patsientov-vysokogo-khirurgicheskogo-riska

Хирургическое лечение рака почки

Хирургическое лечение локализованного рака почки: Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в

Хирургический подход является единственноэффективным в лечении больных с ракомпочки на разных стадиях болезни. Методомвыбора оперативного вмешательстваявляется радикальная нефрэктомия(удаление почки).

Суть операции состоитв том, что вместе с почкой удаляетсяпаранефральная клетчатка (клетчатка,которая окружает почку) и надпочечник.В некоторых случаях необходимо удалятьрегионарные лимфатические узлы.

Однаков последнее время при определенныхпоказаниях производится органосохраняющаяоперация – резекция почки (удаляетсятолько опухоль, а почка сохраняется).

Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция?

С 1995 по 2004 г. в Урологической клиникеММА им. И.М. Сеченова наблюдалось 577больных опухолью почки. У 493 из них имелсярак одной почки.

Двусторонниеновообразования почек были у 41 пациента,опухоль единственной почки — у 3 идоброкачественные и злокачественныенеэпителиальные новообразования, в томчисле неорганные — у 40.

Распределение493 больных односторонним раком почки взависимости от стадии рТ представленов Таблице 1.

Таблица1.Стадия рT у больных односторонним ракомпочки

Стадия pT

Число больных

абс.

%

pT1a

141

28,5

pT1b

169

34,3

pT2

36

7,3

pT3a

117

23,7

pT3b

8

1,7

pT3c

1

0,2

pT4

21

4,3

Всего

493

100

Улучшение методов диагностики привелок тому, что выявляемая опухоль почки насегодняшний день зачастую небольшихразмеров и ограничена в пределах органаили не выходит за пределы фасции Герота.

За последние 10 лет число больных ракомпочки, ограниченным в пределах фасцииГерота (рТ1а, рТ1б, рТ2 и рТ3а), составило93,8%.

Более того, среди 21 пациента с рТ4стадией лишь у 5 имела места инвазия вприлежащие органы и ткани, а у остальных16 больных новообразование прорасталолишь фасцию Герота.

Локализованная опухоль почки — этоновообразование Т1а, Т1б и Т2 стадии.Пограничным является новообразованиеТ3а стадии, когда опухоль прорастаетфиброзную капсулу почки и распространяетсяв паранефрий, но в пределах фасцииГерота. Чаще прорастает в паранефрийновообразование более 4 см, однакоинвазия может быть и при меньших размерахопухоли (рис. 1).

Рисунок1.Сопоставлениеданных предоперационного обследованияи инраоперационной ситуации у больногос маленьким новообразованием Т3а стадии.

а — МСКТ. Маленькая опухоль располагаетсяпо задней поверхности средней частилевой почки, с инвазией в паранефрий;б— почка выделена из паранефрия имаксимально вывихнута в рану. Опухольпо задней поверхности средней частипочки с прорастанием фиброзной капсулыоргана (Т3а стадия)

Дифференциальная диагностика надооперационном этапе крайне сложна,так как ни один даже самый современныйметод, включая мультиспиральнуюкомпьютерную томографию (МСКТ) имагнитно-резонансную томографию (МРТ),не позволяет визуализировать фибрознуюкапсулу почки. О ее состоянии можнокосвенно судить по данным МРТ на Т2-ВИ(рис. 2), когда подавляется сигнал отжира.

Рисунок2.Нарушениенаружного контура новообразованияверхнего сегмента левой почкисвидетельствует об инвазии опухоли впаранефрий

Среди 493 больных раком почки, оперированныхв нашей клинике за последние 10 лет, было346 (70,2%) пациентов с локализованнымновообразованием (Т1а-2 стадия) и 117(23,7%) — с местно-распространенным (Т3астадия). Сравним эти две группы больных(см. табл. 2).

Таблица 2. Сравнениелокализованного и местно-распространенногорака почки 

Показатель

Локализован-

ный рак почки

Местно-

распространен-

ный рак почки

Средний возраст больных,

годы

49

52

Количество “асимптомати-

ческих” пациентов,

выявленных случайно, в %

61

58

Средний размер новообра-

зования, в см

4,2

5,4

Высокая степень диффе-

ренцировки раковых

клеток, %

82

73

Таким образом, при локализованномновообразовании пациенты более молодоговозраста чаще выявляются случайно припрофилактическом УЗИ, при этом у нихменьше размеры новообразования и болеечасто высокая степень дифференцировкираковых клеток по сравнению сместно-распространенной опухолью.

Наибольшие изменения тактика леченияпретерпела при раке почки, ограниченномпределами фиброзной капсулы. У этойгруппы пациентов пересмотрено положениеоб облигатности радикальной нефрэктомии.

Новые методы диагностики, включая МСКТи МРТ, позволили почти полностьюотказаться от ангиографии и экскреторнойурографии у этих пациентов при планированииорганосохраняющей операции.

Обсуждениетактики лечения особенно актуально дляданной группы пациентов, у которыхприходится делать выбор: нефрэктомияили резекция?

Выбор органосохраняющего илиорганоуносящего оперативного пособияявляется тактической задачей при ракепочки, ограниченном паранефральнойклетчаткой, когда нет метастатическогораспространения опухоли, т.е. при стадияхТ1—3аN0М0.

При Т2 стадии опухоль такжеограничена фиброзной капсулой почки,но ее размеры превышают 7 см, т.е.новообразование замещает большую частьпочки и выполнение органосохраняющейоперации невозможно по техническимпричинам.

Число больных раком почки Т2стадии, которым выполнена резекцияпочки, было крайне незначительным, всвязи с чем они исключены из анализа.

Обсуждение правильности выбора лечебнойтактики на основании анализа отдаленныхрезультатов актуально для больных ракомпочки стадии Т1аN0М0, Т1бN0М0 и Т3аN0М0.

Какизвестно, стадия Т1а отличается от Т1бтолько размерами новообразования (до4 см и от 4 до 7 см), а Т3а — прорастаниемопухоли в паранефрий вне зависимостиот размеров новообразования.

При размерахопухоли более 7 см в ряде наблюденийвозможно выполнение резекции почки,если опухоль распространяетсяпреимущественно экстраренально, но дляэтого должны быть абсолютные показанияк органосохраняющей операции.

Следовательно, при размере опухолиболее 7 см выбор лечебной тактики независит от предпочтений хирурга-уролога.При этом функция как ипси- так иконтралатеральной почки должна бытьсохранна или снижена незначительно,чтобы исключить влияние этих факторовна тактику лечения.

Соматический статусбольного, а также наличие и выраженностьинтеркуррентных заболеваний зачастуюзаставляют планировать операцию вминимальном объеме и согласовыватьтактику с анестезиологом.

Для объективизациивыбора нефрэктомии или резекции мыисключили из анализа пациентов пожилогои старческого возраста с выраженнымиинтеркуррентными заболеваниями.

В последнее время появился термин”элективные”, или избирательныепоказания к органосохраняющей операции,когда лечебная тактика зависит отпредпочтений врача при информированномсогласии пациента. Для объективизацииправомочности выбора лечебной тактикинеобходимо сравнить отдаленные результатыв двух однородных по полу, возрасту,стадии заболевания группах больных.

Врач осуществляет выбор органосохраняющейили органоуносящей операции приинформированном согласии пациента вследующих случаях:

  • удовлетворительное состояние пациента при отсутствии выраженных интеркуррентных заболеваний;

  • сохранная функция как ипси-, так и контралатеральной почки;

  • отсутствие заболеваний (выраженные артериальная гипертензия, сахарный диабет,

  • мочекаменная болезнь, нарушения пуринового обмена в анамнезе), которые могут привести к нарушению почечной функции в будущем;

  • размеры новообразования < 7 см;

  • морфологически подтвержденный унифокальный рак почки, не прорастающий в фасцию Герота, при отсутствии лимфогенного и отдаленного метастазирования;

  • 5 лет и более после органосохраняющей или органоуносящей операции (больные раком почки, оперированные до 1999 г. включительно);

Ретроспективно из базы данных “Опухольпочки” отобрано 100 пациентов, отвечающихданным критериям. У этих больныхосуществлялся выбор органосохраняющейили органоуносящей операции, так какимелись элективные показания корганосохраняющей операции. В Урологическойклинике ММА им. И.М.

Сеченова начиная с1974 г. выполняются органосохраняющиеоперации при раке почки. К 1999 г. выполнено52 резекции почки по избирательнымпоказаниям. Судьба 2 пациентов неизвестна,и они исключены из анализа.

Таким образом,у 50 больных выполнена резекция почки,а у остальных 50 пациентов — нефрэктомия.

Традиционно мы стремимся сохранитьпораженную опухолью почку, что, однако,не всегда технически возможно из-залокализации новообразования и направленияего роста, поэтому больных, которым поэлективным показаниям выполненанефрэктомия, намного больше, чемпациентов, которым осуществленаорганосохраняющая операция. Однородностьпо перечисленным критериям двух группбольных раком почки, подвергнутыхорганосохраняющей и органоуносящейоперации, статистически достоверна(р 4 см предпочтительнее радикальнаянефрэктомия. Мы согласны с мнением Н.А.Лопаткина и соавт., что “при техническойвозможности, достаточной функциональнойзначимости оставшейся части паренхимыи эффективной чашечно-лоханочной системыцелесообразно выполнение резекциипочки даже при интактной контралатеральнойпочке. Данное вмешательство являетсяне менее радикальным, чем нефрэктомия”.

В настоящее время выбор лечебной тактикив подавляющем числе наблюденийосуществляется на основании из данныхУЗИ и МСКТ, которые не позволяют достовернодифференцировать Т1 и Т3а стадию.

В тоже время дифференциальная диагностикаТ1 и Т3а стадии важна при размерахновообразования > 4 см. Применение этихдвух методов для выбора нефрэктомииили резекции почки правомочно, так какони позволяют установить, возможна лирезекция почки в пределах здоровыхтканей.

Такая возможность определяетсяисходя из характеристик опухолевогопроцесса.

Считаем, что после выявления объемногоновообразования почки при УЗИ целесообразновыполнение МСКТ почек с контрастированиеми трехмерной реконструкцией почечныхсосудов и чашечно-лоханочной системы(при наличии технической возможности).В подавляющем большинстве наблюденийполучаемой информации достаточно дляопределения лечебной тактики.

Томографические методики даютпредставление о характеристикахопухолевого процесса и позволяют выбратьтактику лечения. Производится сравнениеи дополнение данных УЗИ результатамитомографии.

Какова же точность используемыхметодов характеристики опухолевогопроцесса? Чтобы ответить на этот вопрос,мы оценили истинно-положительные иистинно-отрицательные результатыисследований.

Точность УЗИ определенау 300 больных опухолью почки, МСКТ — у250 и МРТ — у 90 (табл. 5).

Таблица 5. Точность(%) УЗИ, МСКТ и МРТ при характеристикеопухолевого процесса 

Показатель

УЗИ

МСКТ

МРТ

Размер опухоли

84

95

95

Локализация ново-

образования

93

97

94

Направление роста

92

94

96

Множественность

новообразований

87

92

95

Неоднородность

новообразования

90

98

98

Можно отметить, что несмотря на широкоевнедрение современных методовисследования, включая МСКТ и МРТ, имеютсянаблюдения (5—8%), когда характеристикиопухолевого процесса по даннымтомографической методики были определенынеточно.

Полученные данные свидетельствуюто том, что информативность МСКТ и МРТ вотношении характеристик опухолевогопроцесса примерно одинакова (95%) и выше,чем УЗИ (89%).

В то же время у ряда больныхвозможность осуществления органосохраняющейоперации в пределах здоровых тканейокончательно может быть определенатолько интраоперационно.

Мы считаем, что онкологическая операциядолжна быть радикальной, а лимфаденэктомия— обязательный компонент операции поповоду рака почки, какой бы характер(органосохраняющий или органоуносящий)она не носила.

Из 493 больных раком почки,оперированных в нашей клинике запоследние 10 лет, у 49 (10%) выявленылимфогенные метастазы. Лишь у 19 (38%)больных до операции были данные о том,что лимфатические узлы увеличены и чтоданную клиническую ситуацию следуетрассматривать, как распространенныйрак почки.

Таким образом, до операции у474 больных раком почки лимфатическиеузлы не были увеличены.

Поясним, почему мы считаем лимфаденэктомиюобязательной при неизмененныхлимфатических узлах:

• метастатическое поражение регионарныхлимфатических узлов выявлено у 30 (6,3%)из 474 больных раком почки, которыеоперированы при неизмененных лимфатическихузлах:

• что у 30 (61,2%) из 49 больных лимфогенныеметастазы были микроскопическими,свидетельствует о целесообразностилимфаденэктомии даже при внешненормальных лимфатических узлах;

• удаление воротных и превазальных(преаортных или прекавальных в зависимостиот стороны поражения) лимфатическихузлов в ходе мобилизации магистральныхсосудов почки обеспечивает надежныйконтроль почечных сосудов, что делаетоперативное пособие более безопасным;

• ни один из методов дооперационногообследования, в том числе УЗИ, МСКТ иМРТ, не позволяет исключить поражениелимфатических узлов микрометастазами;

• лимфаденэктомия не увеличиваетколичество осложнений, а такжепослеоперационную летальность;•удаление возможных лимфогенных метастазов(в том числе микроскопических) значительноуменьшает вероятность возникновениярегионарного рецидива.

Вероятность наличия микрометастазовво внешне неизмененных лимфатическихузлах — один из основных аргументов впользу лимфаденэктомии.

Таким образом, можно сделатьследующие выводы:

1. При рТ1а, рТ1б и рТ3а стадии и размерахновообразования < 4 см резекция почкиявляется не менее радикальной операцией,чем нефрэктомия.2. При рТ3а стадии иразмерах новообразования > 4 смцелесообразнее проведение нефрэктомии.3.

Окончательно возможность осуществленияорганосохраняющей операции в некоторыхнаблюдениях может быть установленатолько интраоперационно после проведенияУЗИ.4. Планирование органоуносящейили органосохраняющей операции прилокализованном или местно-распространенномраке почки базируется на анализеразмеров, локализации, стадии процесса.

Даже при кажущейся большой возможностидля выполнения резекции почкиинтраоперационно могут возникнутьтакие ситуации, при которых потребуетсянефрэктомия. Поэтому “информированное”согласие пациента означает егоосведомленность о возможных вариантахкак самой операции, так и прогноза.5.

При локализованном и местно-распространенномраке почки, какой бы характер не носилаоперация (органосохраняющий илиорганоуносящий), целесообразноосуществление систематическойлимфаденэктомии.

Источник: https://studfile.net/preview/544400/page:3/

Medic-studio
Добавить комментарий