ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: (anamnesis morbi) Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:  (anamnesis morbi) Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с

Информация по этому разделу чаще собирается при расспросе больного,

реже,  при  бессознательном состоянии, от родственников и  друзей.  Но  в любом случае врач должен самостоятельно систематизировать все сведения,

что требует от него определенного навыка и соответствующей подготовки.

В данном разделе необходимо указать в хронологической последовательности симптомы, которые побудили пациента обратиться за помощью, обстоятельства при которых они возникли, проведенное лечение и его эффективность. Здесь следует выяснить, что думает пациент о своем заболевании, причинах его развития и как болезнь отразилась на различных

сторонах жизни и активности. Важно узнать, какие лекарственные средства больной принимает в настоящее время и их дозы.  При хроническом течении заболевания обращают внимание на частоту обострений, продолжительность ремиссий, выполненные в предыдущее время диагностические исследования и  их  результаты,  проводимое  противорецидивное  лечение,  состояние

трудоспособности.

Перенесенные ранее заболевания, травмы,  ранения, операции

Выясняют перенесенные заболевания в детском возрасте (корь, краснуха,

ветряная оспа, скарлатина и др.) и далее до настоящего момента. Указывают возраст и год, когда возникло каждое заболевание. Обращают внимание на травмы, операции и стационарное лечение в прошлом. Особо следует опросить о перенесенных венерических заболеваниях, болезни Боткина, туберкулезе, СПИДе.

Семейный анамнез

Этот раздел позволяет оценить риск развития некоторых заболеваний у

данного пациента и обнаружить семейную патологию. Выясняют возраст и

состояние здоровья или возраст и причину смерти ближайших родственников (бабушки, дедушки, родители, сестры, братья, дети, внуки). Обращают внимание на наличие у членов семьи эндокринных заболеваний, рака, туберкулеза, сердечной патологии, артериальной гипертонии, инсульта, алкоголизма, психических заболеваний, аллергии, а также симптомов, подобных тем, что присутствуют у самого больного.

История жизни (Anamnesis vitae)

1.  Краткие  биографические  сведения:  место  рождения,  социальное

положение, каким по счету ребенком родился, как рос и развивался. Материально-бытовые  условия  в  детстве.  Когда  начал  учиться  и  сколько

времени учился. Образование, специальность.

2. Профессиональный анамнез: когда начал работать. Характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и причина. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе.

Характер рабочего помещения (температурный режим, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Имеются ли ночные смены, связана ли работа с командировками.

Использование выходных дней и очередного отпуска.

3. Бытовой анамнез: численность семьи, общий бюджет, жилищные условия. Общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие сырости. Характер питания. Питается дома или в столовой, какую предпочитает пищу (мясную,

молочную, острую, соленую и др.). Регулярность и частота приемов пищи. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

4. Привычные интоксикации:

·  курение, с какого возраста, в каком количестве;

·  употребление алкоголя, с какого возраста и в каком количестве;

·  другие вредные привычки.

5. С какого возраста женат или замужем. Для женщин начало менструации и их характер. Время климакса и его течение. Количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, число родов, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

6. Был ли на военной службе (род войск), если не был, то указать, по какой причине. Участие в боевых действиях.

Аллергологический анамнез

1.  Аллергические  заболевания  в  семье  в  прошлом  и  в  настоящем  (у

бабушек, отца, матери, братьев, сестер).

2. Реакции на переливание крови (когда), введение сывороток и вакцин

(какие и когда), различных медикаментов (какие и когда).

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды на физические факторы (охлаждение, перегревание и т. д.).

4.  Связь с  простудными  заболеваниями  (ангинами,  бронхитами, синуситами и др.).

5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

6. Влияние на течение заболевания: а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, б) контакты с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.

7. Условия работы, профессиональная вредность.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное исследование

Общий вид больного

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

2. Сознание ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

3. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

4. Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

5.  Телосложение:  правильное  или  неправильное,  крепкое,  среднее  или

слабое.

6. Температура тела.

7. Вес в килограммах и рост в сантиметрах.

Кожные покровы

1. Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный. землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый (указать локализацию данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

3. Напряжение и эластичность кожи – нормальная, повышенная, пониженная.

4. Степень влажности – нормальная, повышенная, пониженная (сухость

кожи, наличие шелушения).

5. Сыпь (экзантема): пятно, эритема, розеола, папула, пустула, чешуйки, эрозия, трещина, язвы; локализация сыпи на поверхности тела.

6. Рубцы: их локализация, размер, подвижность.

7. Варикозное расширение вен (локализация).

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нѐба)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых оболочках (энантема): локализация, чем представлена.

3. Подробно описать налеты на языке (локализация, цвет).

4. Подробно описать налеты на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное (указать толщину кожной складки в см); место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение, кахексия.

2.  Отеки  и  локализация  их:  конечности,  лицо,  веки,  живот,  поясница,

общие отеки.

Лимфатические узлы

1. Указать локализацию прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные,

затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые).

2. Величина в см.

3. Консистенция и эластичность: мягкая, плотная, однородная, неоднород-

ная.

4. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

5. Наличие болезненности при пальпации.

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: нормальная,  слабая, атрофия мышц –

общая или местная (с указанием локализации).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный; наличие контрактур.

3. Механическая возбудимость мышц, мышечный валик.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Кости

1. Деформация, периоститы, искривления.

2. Акромегалия – чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.

3. Симптом ―барабанных  палочек‖  – утолщение периферических фаланг

пальцев рук и ног.

4.  Наличие  болезненности  при  пальпации  и поколачивании  (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа).

Суставы

1. Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация (с указанием суставов).

2. Гиперемия и местное повышение температуры кожи в области сустава

(указать локализацию).

3.  Объем  движений  (активных  и  пассивных):  свободные  или  ограни-

ченные, наличие болезненности при движениях.

4. Болезненность при ощупывании.

5. Хруст, флюктуация, с указанием в каких суставах.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/20_117994_istoriya-nastoyashchego-zabolevaniya-Anamnesis-morbi.html

Методика сбора анамнеза

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:  (anamnesis morbi) Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с

Анамнез (греч. Αναμνησις — воспоминание) — основной субъективный метод исследования больного, заключается в получении информации о больном и его болезни путем расспросы (Interrogatio aegroti).

В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения.

Правильно собранный анамнез является залогом установления верного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий.

Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных (расспросы больного) и объективных (обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация).

Историческая справка

Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А.

Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров.

В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь «посетила» больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила.

Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, «доказал анамнез до высоты искусства».

Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В. П. Образцову, М. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, М. М. Губергриц.

Условия сбора анамнеза

Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного (объективное и субъективное) осуществляется при следующих условиях:

  • Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом. В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц.
  • Профессиональный вид врача должна соответствовать определенным требованиям: чистый, выглажена белый халат, белая шапочка, подходящую обувь. Для объективного обследования могут понадобиться перчатки.
  • Соблюдение медико-профессионального этикета. Вопрос следует задавать тактично, с учетом интеллектуального уровня пациента.
  • Врач должен занимать положение, называется классическим, или академическим: врач находится справа от пациента, лицом к нему.
  • Установление доверительных отношений между врачом и пациентом обеспечивает успешность обследования и лечения.

Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1) Паспортная часть, 2) Жалобы больного, 3) анамнез болезни, 4) Общий анамнез, 5) анамнез жизни.

Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ — историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного.

Таким образом сохраняется полная информация о пациенте, в том числе и анамнестические данные, на период лечения.

слева

Паспортная часть (Pars officialis)

Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности (СМП самообращению), образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности — причину, дату установления, группу.

У лиц пенсионного возраста — дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни.

Профессиональная деятельность больного даст представление о влиянии вредных производственных факторов на здоровье пациента.

Жалобы больного (Molestiae aegroti)

На день курации (со слов больного, его родителей, дежурного медицинского персонала).

Цель: перечислить жалобы характерны для болезни, а также те, которые отражают осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.

Несомненным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного или его родителей, учета их сочетание, и безусловно знания клинической картины заболевания при различных инфекциях.

Одним из важных направлений опроса инфекционных больных является оценка наличия поражения кожи и слизистых, их характера.

Важно установить когда возник сыпь, с чем пов “связано его возникновение, были аналогичные изменения на коже и слизистых ранее (установить наличие пищевой, бытовой или иной аллергии) или сопровождалась появление высыпаний повышением температуры тела, где локализовались первые высыпания и какой характер они носили, как распространялись и видоизменялись, сопровождаются зудом, болью.

У больных с жалобами на желтуху важно уточнение последовательности появления желтушного оттенка или окрашивание склер, кожи, потемнение мочи и осветление кала, наличие болей в правом подреберье “и, выраженной зуда кожи.

При характеристике болей важно оценить по мере возможности степень их интенсивности, локализации, продолжительность, усиление или ослабление в зависимости от определенного положения или при изменении последнего, сочетание с другими симптомами (головокружением, рвотой и т.д.), отношение к анальгетикам.

При инфекциях, протекающих с синдромом ангины ведущими жалобы на боли в горле. Имеет значение выяснение интенсивности болей, н “связь их с актом глотания.

Характеристика лихорадки предусматривает не только указания предельных границ колебания температуры тела, но и учета суточных колебаний, наличие лихорадки, профузных потов, реакции на жаропонижающие препараты, ощущение жара.

Тип дыхания. Наличие одышки, ее характер.

Кашель является одним из ведущих симптомов при инфекциях дыхательных путей.

Необходимо дополнительное расспросы для оценки характера кашля: сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, малопродуктивный), интенсивный, умеренно интенсивный, приступообразный, постоянный, частый, жидкий, переходя в удушье, судорожный (при коклюше). При наличии мокроты нужно его как можно подробнее описать: количество, характер (слизистое, слизисто-гнойное, гнойное). Наличие примесей (кровь, ее количество).

Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скупыми или обильными выделениями, серозными, слизистыми, слизисто-гнойными или цукровичнимы. Важно сочетание кашля и насморка.

Большое внимание всегда заслуживают жалобы на рвоту (тошноту). Необходимо выяснить кратность повторения симптома, характер и объем рвотных масс, приносит облегчение или нет, сопровождение теми или иными симптомами (выраженные головные боли, лихорадка и т.д.), связь с другими проявлениями заболевания и приемом пищи.

Ведущим симптомом при кишечных инфекциях является диарея. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер призывов, степень разжижение стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый, сформирован), цвет фекалий, наличие и объем патологических примесей (слизь, кровь и т.д.).

Клинические проявления инфекционных заболеваний очень вариабельны, поэтому нужно учитывать весь спектр возможных жалоб.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания (внезапно, постепенно); с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Для детей раннего возраста (до 3-х лет).

От какой беременности и какая по счету ребенок; если беременность не первая — то чем закончились предыдущие? Течение беременности у матери (токсикоз первой, второй половины беременности, при наличии — проявления токсикоза; экстрагенитальной патологией.

Перенесенные острые инфекционные заболевания; употребление медикаментов). Условия быта и труда беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания беременной. Или использована декретный отпуск? Или находилась под наблюдением женской консультации? Проводились дородовые патронаже?

Как перебегали роды? Характеристика родов. Или закричала ребенок сразу? Оценка по шкале Аппгар. Масса тела и рост при рождении. Когда приложен к груди и насколько активно сосала ребенок? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома.

Когда отпал пуповинный остаток? Наличие и ход транзиторных состояний. Заболевания периода новорожденности (родовая травма, несовместимость крови по резус-фактору или групповых антигенам, заболевания кожи, органов дыхания, септические заболевания и другие).

На какой день и с какой массой ребенок выписывалась из роддома?

Особенности вскармливания с момента рождения. Тип вскармливания. Сроки введения физиологических приложений и прикормов. Причины изменения вида вскармливания.

При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста? При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Получала соки, витамин D (который, доза, продолжительность курса)? Когда начала получать прикорм? Время отнятия от груди. Характер питания до начала настоящего заболевания (кратность приема пищи, ее характер).

Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста (по месяцам) и после года. Развитие статики и моторики: когда начала улыбаться, гулиты, узнавать маму, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки, поворачивать головку на звук, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов, характер языка?

Анамнез жизни детей старшего возраста. Какая по счету ребенок? Как развивалась в периоде раннего детства? Успеваемости в школе.

К анамнеза жизни для больных всех возрастных групп:

Географический анамнез. Важный с учетом достаточно широкой группы “привозных” инфекций (малярия, амебиаз, тропические лихорадки и т.д.), эндемичности отдельных антропозонозних инфекций (хроническое брюшнотифозных носительство в южных регионах и т.д.), а также в диагностике природно-очаговых инфекций (чума, туляремия, клещевой энцефалит и т.д.).

Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные) и хирургические вмешательства. Особенности течения перенесенных заболеваний.

Оценка перенесенных инфекционных заболеваний должна проводиться с учетом устойчивости или наоборот отсутствии постинфекционного иммунитета. Например, перенесенные корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и т.д.

в определенной степени ставят под сомнение возможность повторного заболевания. А вот рожа и ангина, наоборот, делают вероятным повторное заболевание.

При сборе анамнеза важны сведения о повторных интеркуррентные заболевания, низкий простудный порог, рецидивирующий герпес, повторную мононуклеозоподобный реакцию и тому подобное.

Это позволяет предположить состояние иммунодефицита и прогнозировать повышенную сприйнятливисть к инфекциям, более тяжелый и затяжной течение.

Неблагоприятные фоном могут служить также имеющиеся наследственные заболевания, поэтому выяснение генетического анамнеза также является важным при сборе анамнеза жизни у инфекционных больных.

Профилактические прививки: оценивают проведение их в соответствии с календарем, выясняют причины отклонения от последнего, правила выполнения прививки, состояние ребенка во время его проведения, реакция после прививки у ребенка и ближайших родственников, туберкулиновые пробы, их результаты.

Анализ анамнестических данных

Анамнестические данные дают возможность определить:

1. Основные жалобы.

2. Основные симптомы.

3. Пораженная система.

4. Характер течения заболевания.

5. Возможные причины

Источник: https://info-farm.ru/alphabet_index/m/metodika-sbora-anamneza.html

Medic-studio
Добавить комментарий