Кахексия.: В далеко зашедшей стадии ХПН больные умеренно или значительно

Хроническая болезнь почек: неврологические осложнения

Кахексия.: В далеко зашедшей стадии ХПН больные умеренно или значительно

laesus_de_liro

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это снижение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/минуту) или повреждение почек (выявляемых с помощью визуализационных методов исследования) независимо [!!!] от диагноза на протяжении более трех месяцев.

Следует заметить, что «хроническая болезнь почек» является «синдромом», причиной которого у 90% больных являются такие хронические заболевания почек, как гипертоническая нефропатия, злокачественная артериальная гипертензия, cтеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Также причиной хронической болезни почек может быть поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и др.). [!!!] Постановка диагноза «хроническая болезнь почек» осуществляется независимо от причинного заболевания, тем не менее, понятие «хроническая болезнь почек, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость.

[подробнее о ХБП]Целесообразность объединения многих нозологических форм в группу «хронические болезни почек» обусловлена высокой вероятностью прогрессирования почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Использование термина «хроническая болезнь почек» предполагает исключение термина «хроническая почечная недостаточность», однако Российским научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (то есть диализной) стадии хронической болезни почек.

Отличие классификации «хронической болезни почек» от «хронической почечной недостаточности» в том, что для оценки стадии хронической болезни почек используется единственный показатель оценки почечной функции, а именно скорость клубочковой фильтрации (СКФ), который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при его подсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.

Эпидемиология. Распространенность хронической болезни почек в развитых странах составляет 10-11%. Возможны варианты длительного бессимптомного или клинически видимого течения хронической болезни почек в зависимости от нозологии, приводящей к развитию данной патологии. Низкая выявляемость хронической болезни почек и отсутствие манифестной картины заболевания при умеренно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ 70-40 мл/мин) приводит к недостаточному уровню оказания специализированной помощи таким пациентам.

Критерии хронической болезни почек: [1] почечное повреждение более трех месяцев, определяемое как патологические отклонения или маркеры повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях (со снижением скорости клубочковой фильтрации или без снижения скорости клубочковой фильтрации); [2] скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 более трех месяцев, с почечным повреждением или без него. [!!!] Все лица с почечным повреждением независимо от уровня скорости клубочковой фильтрации рассматриваются как имеющие хроническую болезнь почек.

Таким образом, к лицам, имеющим хроническую болезнь почек, относятся: [1] все пациенты со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение более трех месяцев независимо от наличия почечного повреждения; [2] все пациенты с почечным повреждением, независимо от скорости клубочковой фильтрации. Следует заметить, что почечным повреждением считается или структурное, или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально почечное повреждение может иметь место при нормальной скорости клубочковой фильтрации (но со временем приводит к ее снижению).

Классификация хронической болезни почек.

Стадии хронической болезни почек по NKF/ КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002): 1стадия – имеются признаки нефопатии, нормальная клубочковая фильтрация (более 90 мл/мин/1,73 м2); 2 стадия – имеются признаки нефопатии, легкое снижение клубочковой фильтрации (60-89 мл/мин/1,73 м2); 3 (консервативная) стадия – умеренное снижение клубочковой фильтрации (30-59 мл/мин/1,73 м2); 4 (преддиализная) стадия – тяжелое снижение клубочковой фильтрации (15-29 мл/мин/1,73 м2); 5 (диализная) стадия – крайне тяжелое снижение клубочковой фильтрации (менее 15 мл/мин/1,73 м2).

Показатель скорости клубочковой фильтрации на уровне 90 мл/минуту принят как нижняя граница нормы. Значение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/минуту (для диагностики хронической болезни почек) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы.

Уровень клубочковой фильтрации составляет менее 15 мл/мин/1,73 м2 является критерием терминальной стадии хронического заболевания почек и применяется термин «почечная недостаточность». Если признаков повреждения почек нет, а скорость клубочковой фильтрации находится в диапазоне 60-89 мл/минуту, то стадия хронической болезни почек не устанавливается.

Данное состояние оценивается как снижение скорости клубочковой фильтрации, что обязательно отражается в диагнозе.

Лечение хронической болезни почек по стадиям: в 1-2 стадии осуществляют коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность); в 3 стадии проводят контроль СКФ каждые 3 месяца, назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II , избегают назначение нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, препараты золота, циклоспорин, НПВП), осуществляют коррекцию дозы медикаментов; на 4 стадии проводят консультацию нефролога и подготовка к диализу или трансплантации; на 5 стадии проводят диализ или трансплантацию.

Повреждения почек и уремия влияют как на центральную (ЦНС), так и на периферическую нервную системы (ПНС).

Уже на клинически асимптоматических стадиях (ХБП) наблюдается нарушение церебральной когнитивной функции у пациентов с уремией в виде ухудшения процесса мышления.

Поражение ЦНС при почечных заболеваниях включает уремическую энцефалопатию, диализную энцефалопатию и диализный синдром нарушения равновесия.

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/287258.html

Лечение хпн

Кахексия.: В далеко зашедшей стадии ХПН больные умеренно или значительно

Хроническая почечная недостаточность, или ХПН, стадии которой отличаются необратимыми изменениями, является заболеванием, представляющим опасность для жизни больного.

Основным признаком патологии является постепенное отмирание клеток почек (нефронов) и замещение их соединительной тканью.

Последняя (терминальная стадия) патологии требует проведения процедуры гемодиализа для выведения токсинов из организма пациента и поддержания жизнедеятельности.

Хроническая почечная недостаточность

Методы диагностики

Пациенты с ХПН в большинстве случаев не имеют представления о том, что это такое, и узнают о прогнозах болезни после обращения к врачу.

Корректное лечение хронической почечной недостаточности без комплексного обследования невозможно.

Статистические данные свидетельствуют о том, что чаще всего обнаруживается ХПН 2 стадии, поскольку на этом этапе больного начинают беспокоить тревожные симптомы.

После консультации нефролога назначают прохождение таких исследований:

  1. Анализ мочи (общий и биохимический) выявляет наличие белка и крови в моче.
  2. Исследование крови (биохимическое) позволяет определить степень фильтрации конечных продуктов (креатинина и мочевины).
  3. Проба Реберга позволяет определить скорость клубочковой фильтрации (в норме 90 мл/мин).
  4. Анализ крови по Зимницкому помогает оценить концентрационную и выделительную способность почек в течение суток.
  5. УЗИ, МРТ, КТ — эти исследования выявляют прогрессирующую недостаточность (очертания становятся неровными, а размеры почек уменьшаются).
  6. УЗДГ определяет нарушения оттока крови и мочи.
  7. Биопсия почечной ткани облегчает постановку диагноза и позволяет выявить повреждения на клеточном уровне.
  8. Рентгенография грудной клетки позволяет подтвердить или исключить наличие жидкости в легких.

В отличие от 1, на 3 стадии болезни пациент нуждается в срочной медицинской помощи и изменении образа жизни.

Симптомы заболевания

Хроническая почечная недостаточность, стадии которой имеют характерные признаки, представляет угрозу для жизни больного. Особой опасностью является возможность перехода патологии в острую форму на последних этапах болезни. Лечение ХПН определяется степенью заболевания, поэтому врач ориентируется на характерные симптомы по стадиям патологии:

  1. Первая степень болезни характеризуется отсутствием симптомов, при этом СКФ (скорость клубочковой фильтрации) повышена или находится в пределах нормы (от 90 мл/мин).
  2. Вторая степень патологии — наблюдается снижение СКФ до 60-89 мл/мин, пациент по-прежнему не испытывает дискомфорта.
  3. Стадия 3а — СКФ снижается до 45-59 мл/мин. В большинстве случаев признаки нарушения работы почек отсутствуют.
  4. 3 б — СКФ достигает уровня 30-44 мл/мин, пациенты жалуются на снижение концентрации внимания, боли в костях, истощение, эмоциональную подавленность, онемение и покалывание нервов. Диагностируется анемия.
  5. 4 стадия — функция почек снижена (СКФ = 15-30 мл/мин). Больные отмечают зуд, признаки синдрома усталых ног, отечность области глаз и ног, нарушения сердечного ритма, неприятный запах изо рта, бледность кожных покровов и одышку.
  6. 5 стадия — СКФ снижена до 15 мл/мин и ниже, почки не в состоянии выполнять свою функцию, возникает острая необходимость заместительной терапии. Наблюдается прекращение отхождения мочи (анурия), параличи, повышенное АД, которое не снижается при помощи препаратов, частые носовые кровотечения, появляются кровоподтеки и синяки от незначительного воздействия.

Стадии хронической формы

Стадии почечной недостаточности удобно различать в соответствии с нарушениями и симптомами, возникающие на том или ином этапе болезни. По этому принципу выделяют такие стадии заболевания:

  • латентную;
  • компенсированную;
  • интермиттирующую;
  • терминальную.

Патология в латентном периоде поддается корректировке (полной остановке прогрессирования) при правильной диагностике и верной тактике лечения.

В компенсаторной стадии симптомы сохраняются. Увеличивается суточный диурез ( до 2,5 л) и обнаруживаются отклонения в показателях биохимических исследований мочи и крови. Инструментальные методы диагностики констатируют появление отклонений от нормы.

Угасание функционирования почек отмечается на интермиттирующем этапе. В крови повышены концентрации креатинина и мочевины, общее состояние ухудшается. Респираторные заболевания протекают длительно и тяжело.

В терминальной стадии болезни фильтрационная способность почек достигает критического минимума. При этом содержание креатинина и мочевины в крови неуклонно возрастает. Состояние пациента становится критическим — развивается уремическая интоксикация, или уремия. Происходят нарушения в работе сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и дыхательной систем.

Лечебные мероприятия

Лечение ХПН корректируется в зависимости от стадии патологического процесса и наличия иных патологий. На компенсаторном этапе иногда требуется проведение радикальных мероприятий по восстановлению нормального отхождения мочи. Правильная терапия в этот период позволяет достичь регрессии и вернуть заболевание на латентную стадию.

Лечение хронической почечной недостаточности на последних этапах осложняется наличием ацидоза, нарушением электролитного баланса в организме.

Главными целями терапии при ХПН на любом этапе являются:

  • уменьшение нагрузки на работоспособные нефроны;
  • медикаментозное регулирование дисбаланса электролитов, минералов и витаминов;
  • способствование включению защитных механизмов выведения продуктов азотистого обмена;
  • назначение процедуры гемодиализа при наличии показаний;
  • заместительная терапия (трансплантация почки).

Выведению продуктов азотистого обмена способствует энтеросорбент Полифепан, а также препарат Леспенефрил. Назначение клизм и слабительных уменьшают всасывание калия, что понижает его содержание в крови.

Каждые 3-4 месяца больные подвергаются медикаментозной коррекции гомеостаза. Показано инфузионное введение растворов:

  • витаминов С и группы В;
  • глюкозы;
  • реополиглюкина;
  • анаболических стероидов;
  • мочегонных препаратов;
  • натрия гидрокарбоната.

Лечение хронической почечной недостаточности

Проведение процедуры гемодиализа

Показанием к назначению гемодиализа является ХПН в терминальной степени развития. Эта процедура обладает высокой эффективностью и сложностью выполнения. В процессе очищения крови происходит удаление белковых метаболитов. Это мероприятие проходит так:

  1. Артериальная кровь в диализаторе контактирует с полупроницаемой мембраной.
  2. Продукты азотистого обмена попадают в диализирующий раствор.
  3. Удаляется избыточное количество воды из крови.
  4. Кровь снова поступает в организм по подкожной латеральной вене руки.

Сеанс длится на протяжении 4-5 часов и повторяется 1 раз в 2 дня. При этом проводится усиленный контроль уровня мочевины и креатинина крови.

Если диагностирована ХБП почки с нарушением гемодинамики или при наличии кровотечений, непереносимости гепарина, проводят перитонеальный диализ. Для этого в брюшной полости устанавливается специальный катетер, по которому поступает диализирующий раствор. Через некоторое время жидкость, насыщенная метаболитами, удаляется при помощи того же катетера.

По статистическим данным, использование процедуры гемодиализа позволяет прожить пациентам 6-12 лет от начала терапии. В редких случаях этот показатель может достигать 20 лет. Поэтому так важно начать лечение на ранних стадиях болезни, пока консервативная терапия еще может остановить прогрессирование патологического процесса.

Источник: https://pochkam.ru/lechenie/lechenie-hpn.html

Медико-социальная экспертиза при хронической почечной недостаточности

Кахексия.: В далеко зашедшей стадии ХПН больные умеренно или значительно

Медико-социальная экспертиза при хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром прогрессирующего нарастания азотемии и развития уремии при снижении массы действующих 

нефронов. Азотемия — единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина — 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно.

Уремия — клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л).

Эпидемиология.

Частота первичного выявления ХПН составляет 5-21 случай на 100 тыс. населения в год.

Этиология и патогенез. По данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), что в 5 раз выше мировой статистики и 

связано со спецификой отбора больных на диализ. Среди других причин — поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %), другие заболевания и ОПН (11%); ХГ1Н не уточненной этиологии выявляется у 13 % больных.В основе патогенеза ХПН лежит постепенное снижение числа действующих нефронов.

При поражениях почек убыль числа нефронов обусловлена склеротическими процессами и носит необратимый характер. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и перестраивают свою функцию так, чтобы поддерживать волюморегуляцию. При гибели 95-98% действующих нефронов почки еще способны удалять воду и натрий.

При ХПН в организме накапливаются продукты белкового метаболизма (креатинин, мочевина, фенолы, полиамины, конечные продукты гликирования и липоксифилирования белков и т.д.), которые называются «уремическими токсинами».

Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калий, кальций, фосфор, магний, водород, бикарбонат), что ведет к электролитным сдвигам, нарушениям кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальцемии, гиперфосфатемии, вторичному гиперпаратиреоидизму и остеопатии.

Нарушаются белковый, углеводный, жировой и другие виды обмена, и формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем. Метаболические сдвиги начинаются при снижении массы действующих нефронов ниже 50% должной.

Массу действующих нефронов определяют как стандартизированную величину (% от должной) клубочковой фильтрации и рассчитывают на основании данных пробы Реберга. Принято, что снижение клубочковой фильтрации ниже 25-20% от должной наиболее точно фиксирует начало терминальной (уремической) ХПН. 

Клиника.

При начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия. Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина.

При обострении заболевания или неблагоприятных воздействиях (физические, психические, диетические перегрузки, голодание, высокая гипертензия, гипотония, активная инфекция, травмы, операции, перепады температуры, лекарства и т.д.) ХПН бурно прогрессирует. Усиливаются общая слабость и сонливость (метаболический ацидоз), утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость (гиперкалиемия), подергивания и судороги мышц (гипокальцемия). Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость, 

нейропагия. При повышении мочевой кислоты может развиться псевдоподагра. Устранение неблагоприятных факторов замедляет прогрессирование ХПН, но не уменьшает степень склероза почек, и клиника уремии не всегда соответствует степени снижения массы действующих нефронов. Симптомы могут развиваться стремительно или постепенно.

Признаками далеко зашедшей, необратимой даже на диализе, уремии являются выраженная диспепсия (неукротимая рвога, анорексия, понос); стоматит, гингивит, глоссит, хейлез; бледно-желтый цвет лица, сухая со следами расчесов и кровоизлияниями кожа; тяжелый уринозный запах. Выявляются высокая гипертензия, ретинопатия, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность.

Развивается поражение костсй: остеопороз, остеомаляция (боли в костях, повышение щелочной фосфатазы), фиброзирующий остеит (при гиперпаратирсоидизме), переломы костей. Неврологическая симптоматика проявляется энцефалопатией, миопатией. Диурез сохраняется.

У пожилых больных быстро прогрессирует атеросклероз артерий сердца, головного мозга, конечностей, грудного и брюшного отделов аорты. ХПН протекает неблагоприятно при сахарном диабете, амилоидозе, распространенном атеросклерозе, сопутствующей инфекции. Своевременное начало диализа не улучшает прогноз; и стабилизация состояния, как правило, кратковременная.

Выраженность ХПН диагностируется на основании исследований креатинина сыворотки и клубочковой фильтрации. Концентрация мочевины в сыворотке указывает насоотношение между потреблением и катаболизмом белков. Повышение мочевины свыше 50-60 ммоль/л опасно для жизни. В анализах мочи — снижение ее относительной плотности.

Выявляются нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. Электролитные нарушения (за исключением гиперфосфатемии) при правильном лечении чаще всего отсутствуют. При уремической кардиомиопатии рентгенологически выявляют кардиомегалию, застой в легких, гидроторакс, перикардит.

Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального диализа устраняет многие симптомы уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель Kt/V (по мочевине) выше 1,2. Он проводится на очищенной воде не менее 3 раз (12 ч.) в неделю.

При адекватном диализе отсутствуют признаки уремии и осложнения самой процедуры (пирогенные реакции, гипергидратация, ацидоз, электролитные сдвиги, синдиализная гипо- и гипертензия, полинейропатия, остеопатия, кровотечения, инфекционные осложнения, выраженная анемия, потеря массы тела), а также нарушения функционирования сосудистой фистулы.

Трансплантация почки проводится с учетом листа ожидания и данных типирования почки донора.При адекватном перитонеальном диализе недельный Kt/V превышает 2,1. Помимо отсутствия осложнений процедуры (перитонит), сохраняется стабильный вес и высокий (более 1,0 л/сут) остаточный диурез, что позволяет устранить большинство симптомов уремии.

При неадекватном перитонеальном диализе, снижении остаточного диуреза и задержке жидкости больному начинают гемодиализ или пересаживают почку.Критерии успешной нефротрансплантации: сохранение достаточной экскреторной функции трансплантата; отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), посттрансплантационной болезни и осложнений (значимой гипертензии, остеопатии и инфекции). У больных сохраняются, либо частично восстанавливаются показатели реабилитации, утраченные во время диализа. 

Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизирует состояние больного.

Классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову (1982)

СтадияФазаНазваниеЛабораторные критерииФормаГруппа
креатинин, ммоль/лфильтрация
IАЛатентнаяНорма — до 0,18Норма до 50% от должнойОбратимая0
Б0
IIААзотемическая0,19-0,4420-50% от должнойСтабильная1
Б0,45-0,71
IIIАУремическая0,72-1,245-10% от должнойПрогрессирующая2
Б1.25 и вышениже 5% от должной2, 3

Примечание. Группа 0 — лечение основного заболевания; группа 1 — назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения; группа 2 — гемодиализ, трансплантация; группа 3 — симптоматическая терапия.

Классификация. Условно, как этапы развития, выделяют доазотемическую, начальную (азотемическую) и терминальную (уремическую) ХПН.
 

 Этапы развития ХПН

ХПНКлубочковая фильтрация (% должной)Креатинин сыворотки   (ммоль/л)  Терапия
ДоазотемическаяВыше 50Ниже 0,18Диета
Начальная  50-200,18- 0,45Диета
ТерминальнаяНиже 20Выше 0,45Диета Диализ

Критерии диагностики. Абсолютными критериями диагностики ХПН являются стойкая (месяцы) азотемия (креатинин выше 0,18 ммоль/л) и снижение клубочковой фильтрации ниже 50% должной. Рентгенологические находки тяжелой остеопатии (переломы костей); кардиомегалия, перикардит, сочетающиеся с клиникой сердечной недостаточности; белково-энергетическая недостаточность являются абсолютными признаками необратимости уремии, даже на гемодиализе.

Лечение. Больным с начальной и терминальной ХПН, наряду с лечением основного и сопутствующих заболеваний, предписывают диету (стол 7). Потребление жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 0,5 л. 

Ограничивают поваренную соль (5,0-8,0 г/сут) и белок (0,8 г/кг/сут). Регулируют потребление калия, кальция, фосфора, магния (избегают резкого ограничения и чрезмерного их приема). При ацидозе — умеренное ощелачивание.

 Гипертензию нормализуют обычными гипотензивными препаратами и мочегонными (избегать приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона). При анемии назначают препараты железа, фолиевую кислоту и эритропоэтин. Для снижения кровоточивости исключают аспирин, назначают дицинон и Н-блокаторы.

 Остеопатию лечат витамином Д3. Абсолютно противопоказаны препарата и виды лечения, не обозначенные в фармакопее. Физическую реабилитацию проводит методист ЛФК. Около 10% больных нуждается в консультации психиатра.Гемодиализ является безальтернативным методом лечения терминальной ХПН.

 Трансплантация относится к более качественным методам реабилитации, но она доступна 10-15% больных. Срок жизни трансплантата 2-5 лет. Активно развивается перитонеальный диализ.

Прогноз.

Своевременное начало адекватного диализа и успешная нефротрансплантация сохраняют жизнь и способствуют реабилитации больных с терминальной ХПН. Диализ, начатый при креатинине 0,45-0,7 ммоль/л, повышает возможность реабилитации и удлиняет жизнь более чем на 10 лет у 80% больных. 

Начало диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л, сохраняет возможность выживания более 5 лет лишь 20 % больных. Начало диализа на фоне необратимых симптомов уремии и неадекватный диализ не позволяют добиться хорошей реабилитации больных.

Они живут не более 2-3 лет, нефротрансплантация не перспективна. Отказ от диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л влечет за собой гибель 80% больных в течение ближайших 6-8 мес. Влияют на прогноз возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.

), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень специализированной медицинской помощи.

Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.

Показания для направления в бюро МСЭ. Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0,45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес.), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.

Необходимый минимум исследований. (См. «гломерулонефриты»).

Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротранс-плантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

Противопоказанные виды и условия труда.

Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХПН У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;
ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 – 60 мл/мин/1,73 м2
ХБП 3А стадии, СКФ 59 – 45 мл/мин/1,73 м2

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 3Б стадии, СКФ 44 – 30 мл/мин/1,73 м2.Нефротический/нефритический синдромы при неэффективности лечения с умеренно выраженными нарушениями функций организма.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 4 стадии, СКФ 29 – 15 мл/мин/1,73 м2, подготовка к диализу.
ХБП 5 стадии (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2) при отсутствии осложнений диализа.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 5 стадии, СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2, при наличии осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ХПН У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:

Дети 0 – 12 месяцев: СКФ ниже возрастной нормы на 10 – 20%.дети старше 1 года:

– ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;

– ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 – 60 мл/мин/1,73 м2.

Категория “ребенок-инвалид” устанавливается в случае, если у больного имеется:

Дети 0 – 12 месяцев: СКФ ниже возрастной нормы на 30% и более;

Дети старше 1 года: ХБП от 3А стадии и выше при СКФ от 59 мл/мин/1,73 м2 и ниже;

Любая стадия ХБП при заболеваниях с частыми обострениями или при латентном течении заболевания с высокой степенью активности патологического процесса; нуждаемость в препаратах, подавляющих иммунитет; неэффективность лечения; при наличии осложнений.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:

Оформление инвалидности простым языком

Источник

Источник: http://www.invalidnost.com/publ/mediko_socialnaja_ehkspertiza_pri_nekotorykh_zabolevanijakh/1/2-1-0-8

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Кахексия.: В далеко зашедшей стадии ХПН больные умеренно или значительно

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом многих хронических заболеваний почек, до которого доживают не все. Количество больных с хронической почечной недостаточностью постоянно растет. В 2010 г.

2 млн человек в мире имели последнюю (терминальную) стадию ХПН, т.е. находились на гемодиализе, перитонеальном диализе или нуждались в донорской почке. За последние 20 лет это число увеличилось в 4 раза.

Количество больных с начальными стадией ХПН превышает число больных с последней стадией ХПН более чем в 50 раз.

Мочевыделительная система.

Причины хронической почечной недостаточности

Если когда-то самой распространенной причиной ХПН был гломерулонефрит, то сейчас на первое место вышел сахарный диабет, который становится основной причиной ХПН у 20—40% больных, впервые попадающих на программный гемодиализ. Далее по уровню значимости идут:

  • поражение сосудов почек (21%): стеноз (сужение) почечных артерий, гипертонический нефроангиосклероз и др.
  • поражение почечных клубочков (19%): гломерулонефриты и гломерулопатии.
  • кистозные заболевания (6%) [киста — патологическая полость внутри органа, имеющая стенку и содержимое]: поликистоз и др.
  • поражение почечных канальцев и паренхимы почек (4%): мочекаменная болезнь, пиелонефрит, лекарственные интерстициальные нефриты, аденома предстательной железы и т. д.

Поликистоз почки (справа).

Изменения в почках

Диагноз ХПН ставят, когда почки перестают справляться со своими функциями более 3 месяцев. В каждой почке находится по 1.5-2 млн нефронов — функциональных единиц почки. Любое заболевание, протекающее с воспалением почечной ткани и гибелью нефронов, рано или поздно приведет к хронической почечной недостаточности.

Воспаление приводит к некрозу нефронов и замещению почечных клубочков соединительной тканью. Почечные канальцы атрофируются. При тяжелых почечных заболеваниях регенерация отсутствует. На оставшиеся «в живых» нефроны ложится дополнительная нагрузка, поэтому они гипертрофируются.

При гибели 2/3 (60-75%) всех нефронов возникает гиперазотемия (в крови скапливается избыток азотистых продуктов обмена белков). Интересно, что количество мочи в норме или даже увеличено во всех стадиях ХПН, за исключением терминальной (самой последней) стадии, наступающей при гибели более 90% нефронов.

Моча выделяется с низкой плотностью (около 1,011) — такой же, как у плазмы крови — так как клетки канальцев не способны полноценно концентрировать мочу.

Нормальное или даже повышенное количество мочи при хронической почечной недостаточности (вынужденный диурез) вызвано 2 причинами:

  • атрофическими изменениями в канальцах, из-за которых способность почек концентрировать мочу ослабевает.
  • сохранившиеся нефроны вынуждены выводить большое количество осмотически активных веществ (натрий, входящий в состав поваренной соли NaCl, и мочевину), которые удерживают воду вокруг себя, не позволяя ей всасываться в канальцах.

При гибели более 90% всех нефронов развивается олигоанурия (мочи менее 500 мл в сутки). До этого момента нельзя слишком сильно ограничивать потребление жидкости (меньше 1.5-2 л в сутки), т.к. при вынужденном диурезе может развиться обезвоживание организма, чрезмерная потеря натрия и нарастание гиперазотемии.

Классификация

Степень нарушения функций почек оценивается по степени нарушения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая в норме составляет 80-120 мл/мин. Также важны концентрации мочевины и креатинина, об я писал ранее.

Читайте подробнее: что такое мочевина, креатинин и СКФ.

Стадии почечной недостаточности, принятые еще в СССР:

  • начальная (латентная) — СКФ 60-40 мл/мин, креатинин крови повышен до 180 мкмоль/л.
  • консервативная — СКФ 40-20 мл/мин, креатинин 180-280 мкмоль/л.
  • терминальная — СКФ меньше 20 мл/мин, креатинин выше 280 мкмоль/л.

В 2002 году группа экспертов Национального почечного фонда США предложила ввести новый термин — «хроническая болезнь почек» (ХБП), под которой подразумевается любое поражение почек продолжительностью более 3 мес независимо от его характера и природы. Хроническая болезнь почек в зависимости от величины СКФ делится на 5 стадий, из которых три последних приблизительно соответствуют исторически сложившемуся в России и Беларуси понятию хронической почечной недостаточности.

Таблица. Классификация хронической болезни почек (ХБП)

СтадияОписаниеСКФ (мл/мин/1,73м2 поверхности тела)
1Признаки почечного повреждения с нормальной или повышенной СКФ? 90
2Признаки почечного повреждения с незначительно сниженной СКФ60-89
3Умеренно сниженная СКФ независимо от признаков почечного повреждения30-59
4Значительно сниженная СКФ независимо от признаков почечного повреждения15-29
5Терминальная стадия заболевания почек< 15 (или диализ)

В настоящее время в зарубежной литературе вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин «хроническая болезнь почек» с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.

Клиническая картина

Течение хронической почечной недостаточности бывает различным, но чаще она нарастает медленно и постепенно, с периодами обострений и ремиссий.

ХПН резко нарастает при обострении основного патологического процесса в почках (например, гломерулонефрита или пиелонефрита), а также при присоединении инфекции (ОРЗ, грипп, ангина, пневмония, фурункулез и т.д.).

Это важно, так как вовремя проведенное лечение способно улучшить функцию почек.

Признаком обострения хронической почечной недостаточности является снижение диуреза, значительный рост показателей мочевины и креатинина, нарушение кислотно-щелочного баланса крови и нарастание анемии. В самых тяжелых случаях злокачественного подострого гломерулонефрита терминальная стадия ХПН может развиться уже через 6-8 недель от начала заболевания.

В начальной (латентной) стадии клинических проявлений мало, организм еще более-менее справляется с поддержанием постоянства внутренней среды. Но потом начинают нарастать отклонения. В этой стадии симптомы определяются основным заболеванием, часто бывает общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

В начальном стадии хронической почечной недостаточности кожа обычно бледная, что связано с анемией, т.к. в почках вырабатывается эритропоэтин — гормон, стимулирующий образование эритроцитов.

В дальнейшем кожа приобретает желтовато-бронзовый оттенок, а моча постепенно обесцвечивается, что напоминает картину желтухи. Однако такое изменение цвета кожи связано с задержкой мочевых урохромов в организме.

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности больных мучает зуд, а кожа покрывается своеобразным белым «уремическим инеем» из белых кристаллов мочевины. Напомню, что в норме с мочой выделяется 20-35 г мочевины в сутки.

«Уремический иней» из кристаллов мочевины на коже негра.

Из-за сильного зуда и снижения иммунитета часто возникают гнойничковые инфекции.

Кожный зуд при ХПН.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Из-за нарушения фосфорно-кальциевого обмена в кровь выделяется много паратгормона, который «вымывает» кальций из костей.

Возникается остеомаляция — кости становятся менее прочными, болят, в них часто бывают патологические переломы (кости ломаются от небольших усилий, чего в норме не бывает).

При ХПН также повышается содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), что приводит к отложению уратов в тканях и периодическим приступам воспаления в суставах — подагре.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вначале больные осознают, что у них тяжелое почечное заболевание; возникает реакция на болезнь, которая проходит ряд стадий, начиная с отрицания. Пациенты угнетены, часто меняется настроение, возможны мысли о суициде. Такая реакция на болезнь чаще бывает у онкобольных, но для дополнительной информации приведу эти стадии здесь:

  1. Отрицание или шок («этого не может быть»).
  2. Гнев и агрессия («почему я», «за что мне»).
  3. «Торг» (поиск методов лечения, препаратов).
  4. Депрессия и отчуждение («ничего не хочу», «мне ничего не нужно», «всё безразлично»).
  5. Принятие своей болезни и выстраивание новой жизни (переосмысление своей жизни).

В дальнейшем, по мере накопления азотистых продуктов обмена в крови, появляются подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. В терминальной стадии ХПН характерны тяжелые поражения нервов (полинейропатии) с болями и атрофией (уменьшением объема) мышц.

Полинейропатия при ХПН вызывает боли и атрофию мышц.

Поскольку при хронической почечной недостаточности обычно возникает злокачественная артериальная гипертензия (повышенное и весьма устойчивое артериальное давление), то часто бывают инсульты.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Почки регулируют уровень артериального давления.

При хронической почечной недостаточности из-за нарушения почечного кровотока и активации ренин-ангиотензиноген-альдостероновой системы уровень АД стабильно повышается до высоких цифр и при этом крайне трудно сбивается.

Это можно расценивать как своеобразный диагностический признак: если у «непочечного» больного АД стало намного труднее снизить, чем раньше, ему нужно проверить почки (как минимум — сдать анализ мочи по Нечипоренко).

Бывает головная боль, головокружение, неприятные ощущения и боли в области сердца, аритмии, одышка вплоть до отека легких из-за перегрузки левого желудочка. В дальнейшем неблагоприятно сказываются анемия и ацидоз. Могут развиться уремический миокардит и перикардит.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Как указывалось чуть выше, может развиться «нефрогенный отек легких» из-за скопления жидкости в организме и слабой работы сердца. Из-за проникновения мочевины бывает раздражение слизистых, что приводит к ларингитам, трахеитам, бронхитам и пневмониям из-за пониженного иммунитета.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Слизистые желудка и тонкого кишечника высокопроницаемы для мочевины, которая может гидролизоваться до аммиака, раздражающего и повреждающего их. Может быть извращение вкуса, тошнота, рвота, аммиачный запах во рту, повышенное слюноотделение, изъязвление слизистой рта, желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые инфекционные осложнения — стоматит и паротит.

Лабораторные показатели

КРОВЬ при уремии (терминальной стадии ХПН): нарастающая анемия (гемоглобин падает до 40-50 г/л и ниже), токсический лейкоцитоз до 80-100 ? 109/л со сдвигом формулы влево. Число тромбоцитов снижено (тромбоцитопения), что является одной из причин кровоточивости при уремии и еще больше снижает уровень гемоглобина.

МОЧА: в начальный период изменения определяются основным заболеванием. По мере нарастания ХПН эти изменения сглаживаются, и по анализу мочи определить первичное заболевание становится затруднительно. В моче находят белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.

В начальных стадиях хронической почечной недостаточности уровень калия в крови обычно снижен из-за полиурии («вынужденного диуреза»).

Уровень натрия также снижен из-за ограничения его употребления с пищей и особенно при поражении канальцев (например, при пиелонефрите).

Обязательно развивается ацидоз (закисление внутренней среды) из-за нарушения выделения кислот почками, образования в канальцевых клетках аммиака и усиленной секреции бикарбонатов. Ацидоз проявляется сонливостью, кожным зудом и пониженной температурой тела.

Поскольку активная форма витамина D образуется в почках, хроническая почечная недостаточность приводит к резкому нарушению всасывания кальция в кишечнике и к снижению уровня кальция в крови (гипокальциемия).

Гипокальциемия может проявляться парестезиями (ощущение покалывания и «мурашек» по коже), мышечными подергиваниями и судорогами. По механизму обратной связи в кровь поступает больше паратгормона, который «вымывает» кальция из костей.

В терминальной стадии ХПН в крови растет уровень магния (сонливость, слабость) и фосфора (из-за «растворения» костей паратгормоном).

О лечении

Прежде всего нужно лечить основное заболевание, ставшее причиной хронической почечной недостаточности. Без этого остальное лечение будет малоэффективным. Важно избегать нефротоксичных лекарственных средств (например, антибиотиков аминогликозидов).

В диете ограничивают количество белка до 50-40 г (до 25-18 г) белка в сутки, что позволяет уменьшить образование азотистых продуктов обмена. Высокая калорийность пищи (1800-3000 ккал/сутки) обеспечивается за счет углеводов и жиров.

Полностью запрещается употребление мяса и рыбы, разрешаются яйца, сливочное и растительное масло, мед, овощи и фрукты. Такая диета с полным набором незаменимых аминокислот позволяет повторно использовать азот мочевины для синтеза белков.

В условиях больницы пациентам с хронической почечной недостаточностью назначают диету (по Певзнеру), в терминальной стадии на гемодиализе — диету .

В начальных стадиях хронической почечной недостаточности используют антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (курантил, трентал), которые улучшают кровообращение в почках. В терминальной стадии эти препараты противопоказаны, т.к. усиливают кровоточивость.

Обязательно снижают повышенное артериальное давление, хотя это сложно сделать — приходится назначать антигипертензивные препараты из разных групп. Применяется фуросемид (лазикс) в высоких дозах, а тиазидовые мочегонные (гидрохлортиазид) при ХПН малоэффективны.

Дисбаланс калия и натрия устраняют диетой, назначением панангина, глюкозы с инсулином и калием, а также приемом поваренной соли. Для борьбы с анемией наиболее эффективно использование препаратов эритропоэтина.

Для уменьшения азотемии применяются растительные препараты леспенефрил и хофитол, которые усиливают почечный кровоток. Могут назначаться анаболические стероиды, которые усиливают синтез белков и снижают образование мочевины.

Существует методика выведения продуктов азотистого обмена через кишечник с помощью регулируемой диареи. Для этих целей применяют на выбор сульфат магния, сорбит (ксилит) или специальный раствор (NaCl, КCl, CaCl2, Na2CO3, маннитол).

Однако здесь существует опасность обезвоживания и нарушения электролитного (ионного) баланса, поэтому безопаснее применять гемодиализ.

При отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности назначают сауну с сухим горячим воздухом, после чего общее состояние у многих больных значительно улучшается.

При терминальной стадии хронической почечной недостаточности назначается так называемая заместительная почечная терапия (ЗПТ), к которой относят программный гемодиализ, постоянный перитонеальный диализ и трансплантацию почки. Методы сложные, в двух словах их здесь не описать. Смертность среди больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности составляет 22% в год.

Консервативная стадия хронической почечной недостаточности требует перевода больных на II группу инвалидности, терминальная — на I группу.

Использованная литература:

  1. «Практическое руководство по нефрологии» под ред. А. С. Чижа, 2001.
  2. «Проблемы диагностики и консервативной терапии хронической почечной недостаточности», журнал «Медицинский совет», № 11-12 за 2010 г. http://medi.ru/doc/a240513.htm

Источник: http://www.HappyDoctor.ru/info/807

Medic-studio
Добавить комментарий