Классификация переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести.

Содержание
  1. Перелом пяточной кости
  2. Перелом пяточной кости essex lopresti
  3. Переломы пяточной кости. Внутрисуставные переломы. Отрывной перелом передне-латерального отростка пяточной кости с повреждением суставной фасетки пяточно-кубокубовыдного сустава , страница 11
  4. Перелом пяточной кости | Фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и восстановление
  5. Перелом пяточной кости
  6. Этиология переломов пяточной кости
  7. Анатомия пяточной кости
  8. Классификация переломов пяточной кости
  9. Диагностика переломов пяточной кости
  10. Консервативное лечение переломов пяточной кости
  11. Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости
  12. 1. Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости
  13. 2. Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез перелома пяточной кости
  14. 3. Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации
  15. Осложнения переломов пяточной кости

Перелом пяточной кости

Классификация переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести.

При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент (в англоязычной медицинской литературе под таламическим фрагментом пяточной кости понимают часть пяточной кости, которая поддерживает латеральную часть задней суставной фасетки).

Рис. «Таламический» фрагмент.

Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава.

При «высокоэнергетическом» ударе этот фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство, заполненное перонеальными сухожилиями.

Под воздействием мышц, прикрепляющихся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению, расширению и усугублению деформации пяточной кости.

Классификации.

По-видимому, принципиально невозможно создать рабочую классификацию переломов пяточной кости в перспективе на ее длительное существование, так как она согласуется с постоянно совершенствующейся системой лечения. Существующие же разногласия во взглядах на лечение данной патологии неизбежно вносят сумятицу и в выбор приемлемой классификации.

Тем не менее, основные принципы деления переломов на виды – сохраняются. Это переломы закрытые и открытые, без смещения и со смещением, внесуставные и внутрисуставные.
Проще с внесуставными переломами пяточной кости. Здесь можно выделить переломы тела, бугра пяточной кости. Среди переломов бугра пяточной кости: переломы медиального отростка, переломы по типу «утиного клюва».

Среди переломов тела пяточной кости: вертикальные и горизонтальные.

Перелом по типу «утиного клюва».

Сложнее обстоит с внутрисуставными переломами пяточной кости. Здесь предложена масса классификаций и перечислить их все в небольшой статье нет никакой возможности.Так открытая репозиция с анатомическим восстановлением не только размеров и формы разрушенной кости, но и конгруэнтности ее задней суставной фасетки, в основном базируется на современной классификации R.

Sanders’a (1993). В то же время при классическом подходе второй половины XX века, когда основными показателями степени деформации пяточной кости были построенные на латеральных рентгенограммах углы Белера и Гиссана, вполне приемлема классификация Essex-Lopresti (Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti, 1916 – 1951).

Эта классификация предусматривает главенствующую роль консервативного подхода при лечении в лучшем случае с применением закрытой репозиции отломков по Белеру-Пойгенфюрсту или Иссекс-Лопрести.

Классификация Essex-Lopresti базируется на механогенезе возникновения переломов.

Так как в основе лежит вдавливание тела таранной кости в тело пяточной, то все образованные костные фрагменты пяточной кости формируют два основных вида переломов, которые визуализируются на стандартной боковой рентгенограмме в виде так называемого «языкообразного» (tongue type fractures) типа или типа «суставной депрессии» (joint depression type).

При первом типе вторичные линии идут к заднему краю пяточного бугра, формируя крупный отломок, имеющий форму языка и включающий в себя верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную поверхность задней суставной фасетки.

При втором типе переломов вторичные линии проходят кзади от суставной поверхности и формируют фрагмент задней суставной фасетки, который внедряется в тело пяточной кости кнутри от ее наружного кортикального слоя. В итоге, согласно данной классификации, выделяют следующие группы костных повреждений:

Тип A – простой двухфрагментный внутрисуставной перелом без смещения;Тип B – перелом типа «языка» с передней первичной и задней вторичной линией перелома с незначительным смещением;Тип C – перелом типа «языка» со значительным смещением отломков;Тип D – центральный импрессионный перелом с передней первичной и задней вторичной линией перелома без смещения;Тип E – центральный импрессионный перелом с незначительным смещением отломков;Тип F – импрессионный перелом с большим количеством отломков и значительным смещением.

Классификация Essex-Lopresti.

Современная классификация R.Sanders’a предназначена для специализированных ортопедо-травматологических учреждений, активно практикующих открытую репозицию внутрисуставных переломов пяточной кости с восстановлением конгруэнтности ее задней суставной фасетки.

Она основана на данных КТ пяточной кости в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Согласно ей задняя суставная фасетка делится линиями А и Б в сагиттальной плоскости на три части (колонны): медиальную, центральную и латеральную. Третья линия С соответствует медиальному краю задней фасетки и отделяет ее от sustentaculum tali.

Все внутрисуставные переломы без смещения или с незначительным смещением отломков (менее 2 мм) относятся к Типу I, не требующему хирургического вмешательства.

Переломы Типа II рассматриваются как внутрисуставные двухфрагментарные со смещением отломков, в зависимости от места прохождения линии перелома подразделяющиеся на IIA, IIB, IIC.

Переломы Типа III – внутрисуставные трехфрагментарные часто с импрессией центрального фрагмента, также подразделяющиеся в зависимости от места прохождения первичной линии излома кости, подразделяющиеся на IIIA, IIIB, IIIC. Тип IV представляет собой внутрисуставные раздробленные переломы, насчитывающие 4 и более фрагментов и не подлежащие хирургическому восстановительному лечению.

Классификация R.Sanders’a.

Pages: 1 2 3 4

Источник: http://narod-trauma.ru/perelomy-kostej/perelom-pyatochnoj-kosti/2

Перелом пяточной кости essex lopresti

Классификация переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести.

Август 2018

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев
12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031

При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент (в англоязычной медицинской литературе под таламическим фрагментом пяточной кости понимают часть пяточной кости, которая поддерживает латеральную часть задней суставной фасетки).

Рис. «Таламический» фрагмент.

Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава.

При «высокоэнергетическом» ударе этот фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство, заполненное перонеальными сухожилиями.

Под воздействием мышц, прикрепляющихся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению, расширению и усугублению деформации пяточной кости.

Классификации.

По-видимому, принципиально невозможно создать рабочую классификацию переломов пяточной кости в перспективе на ее длительное существование, так как она согласуется с постоянно совершенствующейся системой лечения. Существующие же разногласия во взглядах на лечение данной патологии неизбежно вносят сумятицу и в выбор приемлемой классификации.

Тем не менее, основные принципы деления переломов на виды – сохраняются. Это переломы закрытые и открытые, без смещения и со смещением, внесуставные и внутрисуставные.
Проще с внесуставными переломами пяточной кости. Здесь можно выделить переломы тела, бугра пяточной кости. Среди переломов бугра пяточной кости: переломы медиального отростка, переломы по типу «утиного клюва».

Среди переломов тела пяточной кости: вертикальные и горизонтальные.

Перелом по типу «утиного клюва».

Сложнее обстоит с внутрисуставными переломами пяточной кости. Здесь предложена масса классификаций и перечислить их все в небольшой статье нет никакой возможности.

Так открытая репозиция с анатомическим восстановлением не только размеров и формы разрушенной кости, но и конгруэнтности ее задней суставной фасетки, в основном базируется на современной классификации R.Sanders’a (1993).

В то же время при классическом подходе второй половины XX века, когда основными показателями степени деформации пяточной кости были построенные на латеральных рентгенограммах углы Белера и Гиссана, вполне приемлема классификация Essex-Lopresti (Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti, 1916 – 1951). Эта классификация предусматривает главенствующую роль консервативного подхода при лечении в лучшем случае с применением закрытой репозиции отломков по Белеру-Пойгенфюрсту или Иссекс-Лопрести.

Классификация Essex-Lopresti базируется на механогенезе возникновения переломов.

Так как в основе лежит вдавливание тела таранной кости в тело пяточной, то все образованные костные фрагменты пяточной кости формируют два основных вида переломов, которые визуализируются на стандартной боковой рентгенограмме в виде так называемого «языкообразного» (tongue type fractures) типа или типа «суставной депрессии» (joint depression type). При первом типе вторичные линии идут к заднему краю пяточного бугра, формируя крупный отломок, имеющий форму языка и включающий в себя верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную поверхность задней суставной фасетки. При втором типе переломов вторичные линии проходят кзади от суставной поверхности и формируют фрагмент задней суставной фасетки, который внедряется в тело пяточной кости кнутри от ее наружного кортикального слоя. В итоге, согласно данной классификации, выделяют следующие группы костных повреждений:

Тип A – простой двухфрагментный внутрисуставной перелом без смещения; Тип B – перелом типа «языка» с передней первичной и задней вторичной линией перелома с незначительным смещением; Тип C – перелом типа «языка» со значительным смещением отломков; Тип D – центральный импрессионный перелом с передней первичной и задней вторичной линией перелома без смещения; Тип E – центральный импрессионный перелом с незначительным смещением отломков; Тип F – импрессионный перелом с большим количеством отломков и значительным смещением.

источник

Переломы пяточной кости. Внутрисуставные переломы. Отрывной перелом передне-латерального отростка пяточной кости с повреждением суставной фасетки пяточно-кубокубовыдного сустава , страница 11

Для оперативного лечения только этого типа внутрисуставных переломов пяточной кости может применяться методика закрытой одномоментной аксиальной репозиции отломков за Essex-Lopresti, или специальный репонирующий стержневый аппарат внешней фиксации (при условииобязательного рентгенологического контроля во время операции, и удачного результата выполнения репозиции). При неудачном выполнении закрытой репозиции (что подтверждается окончательным рентген-контролем), или невозможности пошагового рентгенологического контроля во время операции – может быть применена открытая репозиция и другие средства внутренней фиксации отломков.

Одномоментную закрытую аксиальную репозицию отломков по Essex-Lopresti (1952) лучше всего выполнять в первые 6-12 часов с момента травмы, или после уменьшения местного отека через 7-10 суток с момента повреждения, но не более трех недель с момента травмы.

Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга (на здоровый бок с согнутой под углом 900 в коленном и тазобедренном суставе поврежденной конечностью и с небольшим наклоном и латеральной позицией пятки).

Потом, через разрез-прокол кожи, по задней поверхности пятки, в проекции его смещенного бугорка, просверливают отверстие в теле этого языкоподобного внутрисуставного фрагмента в сагитальной плоскости и завинчивают в отверстие резьбовой репонующий стержень Шанца на глубину его резьбы.

Репозицию языкоподобного отломка пяточной кости выполняют за счет мануального выведения стопы в положение глубокого еквинуса и перемещения (низведения) свободного конца стержня Шанца в сагитальной плоскости в направлении сверху > вниз по дуге на необходимый угол.

За счет движения этого стержня устраняют вращательное смещение фрагмента, которое обязательно контролируется интраоперационной рентгенографией. В дальнейшем, за счет мануального двустороннего сжатия пятки, нормализуют ее ширину, устраняя наружное смещение латеральной стенки пяточной кости (рис. 30).

При удовлетворительном сопоставлении отломков пяточной кости (на контрольных латеральной и аксиальной рентгенограммах) их фиксируют черезкожно проведенным пучком спиц Киршнера, а репонирующий стержень Шанца удаляют. Спицы вводятся из задней и задне-подошовенной поверхности пяточной кости трансартикулярно (в таранную и кубовидную кости). После этого на конечность накладывают окончатую гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени и углом сгибания стопы по отношению к голени – 90˚.

Рис. 30. Клинический пример применения одномоментной закрытой аксиальной репозиции по Essex-Lopresti и черезкожной трансартикулярной фиксации отломков спицами Киршнера у больного с закрытым простым язикоподобным переломом правой пяточной кости типа В-1.

(а) Латеральная рентгенограмма пяточной кости после гипсовой иммобилизации до выполнения закрытой аксиальной репозиции; (б) техника выполнения закрытой аксиальной репозиции (большая черная стрелка показывает направление необходимого движения свободного конца репонирующего стержня, белая стрелка – необходимое направление движения переднего и среднего отделов стопы, для создания его подошвенного сгибания, маленькая черная стрелка – направление движения смещенного внутрисуставного язикоподобного фрагмента; (в) латеральная рентгенограмма пяточной кости после выполнения закрытой репозиции, черезкожной трансартикулярной фиксации отломков спицами Киршнера и иммобилизации конечности гипсовой лонгетой.

Второй возможный вариант фиксации, без применения спиц – когда стержень Шанца не удаляют, а вгипсовывают его в репонированом положении в гипсовую повязку. В послеоперационном периоде выполняют санацию мягких тканей в местах введения спиц, с первых дней разрешают ходьбу с помощью костылей без весовой нагрузки на травмированную конечность.

Через 4-6 недель спицы или стержень удаляют, а внешнюю иммобилизацию продолжают еще на 4-6 недель. Потом гипсовую повязку снимают, начинают ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение отека травмированной стопы, восстановление движений в ее суставах, улучшение местной трофики и разрешают постепенную дозированную весовую нагрузку на травмированную конечность.

Полное восстановление функции обычно наступает через 4-5 месяцев.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.

Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.

Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях.

Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.

Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы.

Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка.

Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.

Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах.

Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв.

В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.

Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы.

В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.

Пяточная кость артикулирует с 2 костями – таранной и кубовидной. Таранно-пяточный сустав состоит из трёх отдельных суставов именуемых также фасетками — передней, срединной и задней. Основную нагрузку несёт именно задняя фасетка. Между средней и задней фасетками располагается пяточная борозда, вместе с симметричной бороздой на таранной кости они формируют подтаранный синус.

Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.

Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа.

Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия.

Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.

Источник: https://spk39.ru/perelom-kostey/perelom-pyatochnoy-kosti-essex-lopresti/

Перелом пяточной кости | Фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и восстановление

Классификация переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести.

Перелом пяточной кости.

Этиология переломов пяточной кости.

Анатомия пяточной кости.

Классификация переломов пяточной кости.

Диагностика переломов пяточной кости.

Консервативное лечение переломов пяточной кости.

Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости.

Осложнения переломов пяточной кости.

Перелом пяточной кости

Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.

Этиология переломов пяточной кости

Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.

Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях.

Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.

Анатомия пяточной кости

Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы.

Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка.

Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.

Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах.

Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв.

В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.

Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы.

В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.

Пяточная кость артикулирует с 2 костями – таранной и кубовидной. Таранно-пяточный сустав состоит из трёх отдельных суставов именуемых также фасетками – передней, срединной и задней. Основную нагрузку несёт именно задняя фасетка. Между средней и задней фасетками располагается пяточная борозда, вместе с симметричной бороздой на таранной кости они формируют подтаранный синус.

Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.

Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа.

Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия.

Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы. 

Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.

Трабекулярное строение пяточной кости, схема.

Классификация переломов пяточной кости

Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.

Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.

К внесуставным переломам относят переломы авульсионного или отрывного типа, например перелом переднего отростка – это отрывной перелом происходящий за счёт тяги прочной раздвоенной связки соединяющей пяточную и ладьевидную кости.

Перелом переднего отростка пяточной кости

Другим внесуставным переломом является перелом sustentaculum tali отростка поддерживающего таранную кость. Этот тип перелома довольно редко встречается изолированно от перелома тела пяточной кости. Однако существует группа лиц в которых изолированные переломы сустентакулюма встречаются намного чаще – это сноубордисты.

Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.

Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием

Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.

Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.

Основная линия перелома пяточной кости

Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:

в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:

Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.

Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.

I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).

II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).

IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.

III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).

IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.

Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть.

В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org.

Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.

Диагностика переломов пяточной кости

Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.

Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.

На боковой проекции необходимо оценить угол Bohler (красные линии) и угол Gissane (зелёные линии).

Угол Bohler образуется на пересечении двух линий 1 – от верхушки задней бугристости пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости и 2 – от верхушки переднего отростка пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости, в норме он составляет от 20 до 40°.

Угол Gissane образован линией идущей вдоль передней части наружного отдела пяточно кости и наружным краем задней фасетки пяточной кости в норме составляет 120-140°.

Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.

Косая проекция

Проекции Харриса

Проекции Бродена

В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.

Консервативное лечение переломов пяточной кости

При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей  – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения. 

При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель. 

При переломах с незначительным смещением

Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются.

К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт.

предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.

Подводя итог можно сказать, что консервативное лечение является допустимым методом лечения практически во всех случаях переломов пяточной кости, особенно когда госпиталь ограничен в финансовых и человеческих ресурсах. При определённых условиях (характер перелома, возраст, функциональные запросы) консервативное лечение и вовсе является методом выбора.  

Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков.

Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков.

В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.

Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей. 

Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Доступ Geel и Flemister

Задний доступ к пяточной кости

Доступ Gallie’s

Доступ университета Cincinatti

Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости

При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств: 

1.Открытая репозиция и остеосинтез

2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез

3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации

4.Первичный артродез (подтаранного сустава)

1. Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости

Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены. 

Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.

Детализированное описание методики накостного остеосинтеза из расширенного латерального доступа с использованием пластин различной конфигурации можно посмотреть на https://www2.aofoundation.org .

2. Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез перелома пяточной кости

Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости.

Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости.

Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.

Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.

Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса

Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.

Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора

Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.

Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.

Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости

Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость

Репозиция отломков под рентгенологическим контролем

Временная фиксация отломков спицей

Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами

Восстановление угла Гиссана

3. Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации

Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.

Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.

Наружная фиксация зачастую позволяет добиться хорошей репозиции без значительного повреждения мягких тканей, после спадения отёка, заживления ран – возможен переход на внутреннюю фиксацию. 

При значительном повреждении таранно-пяточного сустава перед хирургом может встать вопрос о целесообразности остеосинтеза. Это связано с тем, что в 60% случаев после внутрисуставного перелома пяточной кости развивается выраженный в той или иной степени артроз подтаранного сустава, который может потребовать опять же артродеза подтаранного сустава, как окончательного метода лечения.

Также в нескольких исследованиях было отмечено отсутствие дегенеративных изменений со стороны голеностопного сустава и суставов стопы на протяжении 10 и 15 лет после выполнения артродеза. По этой причине ряд авторов предлагает использовать первичный артродез подтаранного сустава при переломах со значительным повреждением суставного хряща задней фасетки пяточной кости, т.е.

переломах типа Sanders 3 и 4. 

Артродез может быть выполнен как из стандартного расширенного латерального доступа, так и с использованием менее инвазивных методов. При этом необходимо помнить о том, что крайне важно восстановить высоту и длину пяточной кости с тем чтобы она могла продолжать выполнять функцию рычага по отношению к ахиллову сухожилию. 

При использовании стандартного доступа рекомендовано выждать 2-3 недели после травмы для спадения отёка и восстановления микроциркуляции в зоне хирургического разреза. 

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Артродез подтаранного сустава двумя винтами

Осложнения переломов пяточной кости

Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости.

По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом.

Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща.

Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4.

При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.

Тип 1

Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.

Тип 2

Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.

Тип 3

Латеральный экзостоз, подтаранный артроз, варусная деформация. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава ± вальгизирующая остеотомия пяточной кости.

При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром.

По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.

 

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Источник: http://ortoweb.ru/%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/%D0%A1%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B0/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC%20%D0%BF%D1%8F%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8

Medic-studio
Добавить комментарий