Классификация разрывов матки по клинике.: угрожающий начавшийся свершившийся. Классификация разрывов матки по

Разрыв матки

Классификация разрывов матки по клинике.:  угрожающий начавшийся свершившийся. Классификация разрывов матки по

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока.

Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ.

Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов.

В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Разрыв матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие.

К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути.

Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч.

с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку.

Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием.

Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями.

При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена.

Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов.

В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы.

Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока.

Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность.

Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость.

В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к.

разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства.

В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч.

по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота.

Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование.

УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения.

Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству.

Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей.

При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты.

Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование.

При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/uterine-rupture

72. Разрыв матки: этиология, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика

Классификация разрывов матки по клинике.:  угрожающий начавшийся свершившийся. Классификация разрывов матки по

Разрывыматки.

Частотаразрывов матки составляет 0,1-0,05% отобщего числа родов. Среди причинматеринской смертности разрывы маткизанимают одно из первых мест.

Классификация.

1.По временипроисхождения: а) разрывво время беременности; б) разрыв во времяродов.

2.По патогенетическомупризнаку.

а)самопроизвольные разрывы матки: а.1)механические (при механическом препятствиидля родоразрешения и здоро­вой стенкематки); а.2) гистопатические (припатологических изменениях стенкиматки); а.3) механическо-гистопатические(при сочетании механического препятствияи из­менений стенки матки).

б)насильственные разрывы матки: б.1)травматические (грубое вмешательствово время родов при отсутствиипере­растяжения нижнего сегмента илислучайная травма); б.2) смешанные (внешнеевоздействие при наличии перерастяжениянижнего сег­мента).

3.По клиническомутечению: угрожающийразрыв, начавшийся разрыв, совершившийсяразрыв.

4.По характеруповреждения: трещина(надрыв); неполный разрыв (не проникающийв брюшную полость); полный разрыв(проникающий в брюшную полость).

5.По локализации:разрыв днаматки; разрыв тела матки; разрыв нижнегосегмента; отрыв матки от сводов.

Этиологияи патогенез.В патоге­незе разрыва матки существенноезначение имеют сочетание гистопатическогофактора с механическим. Патологическиеизменения мышцы матки являютсяпредрасполагающим фактором, а механическоепрепятствие – разрешающим. От преобладаниятого или иного зависят особенностипатогенеза и клинической картиныразрыва.

Причинынеполноценности миометрия: инфантилизми пороки развития матки (матка беднамышечной тканью, менее эластична),рубцовые изменения в связи с абортами,осложненное течение предыдущих родов,инфек­ции.

Клиническаякартина.

1.Угрожающий разрыв матки.При наличии препятствия для прохожденияплода симптомы возникают во IIпериоде родов. Состояние роженицыбеспокойное, она жалуется на чувствостраха, сильные непрекращающиеся болив животе и пояснице, несмотря на введениеспазмолитиков.

Родовая деятельностьможет быть сильной, а схватки частыми,интенсивными, болезненными; вне схватокматка плохо расслабляется. У повторнородящихженщин родовая деятельность может бытьвыражена недо­статочно.

Маткаперерастянута, особенно истончаетсяобласть нижнего сегмента, при егопальпации появляется болезненность.

При полном открытии маточного зеваграница между телом матки и нижнимсегментом (контракционное кольцо)смещается до уровня пупка, в результатенесколько изменяется форма матки -«песочные часы», напрягаются круглыематочные связки, мочеиспус­каниеболезненно, учащено или отсутствует врезультате синдрома сдавления мочевогопузыря.

Приугрожающем разрыве матки пальпациячастей плода затруднена из-за напряженияматки. Нижний сегмент, напротив,перерастянут, истончен. При диспропорцииразмеров таза и головки плода определяетсяположительный признак Вастена. Отсутствуетпродвижение предлежащей части плода;появля­ется выраженная родовая опухольна головке плода; отекают шейка маткии наружные половые органы.

2.Начавшийсяразрыв матки. Клиника та же, что и при угро­жающем.

Происходящий надрыв стенки маткидобавляет новые симптомы: схваткипринимают судорожный характер илисла­бые схватки сопровождаются резкойболезненностью, из вла­галища появляютсякровянистые выделения, в мочеобнаружива­ется кровь.

Возникаютсимпто­мы гипоксии плода, нарушаетсяритм и частота сердцебиений. Беременнаяили роженица жалуется на дискомфортныеощущения (тяжесть, не­отчетливые боли)в нижних отделах живота.

Помощь:следуетпрекра­тить родовую деятельность спомощью ингаляционного фторотановогонаркоза или внутривенного введенияb-адреномиметиков,далее проводится оперативноеродоразрешение.

Приугрожающем или начавшемся разрыве маткироды заканчивают опера­цией кесаревасечения. При вскрытии брюшной полостиможет быть обнаружен серозный выпот,отек передней брюшной стенки, мочевогопузыря, мелкоточеч­ные кровоизлиянияна серозной оболочке матки. Нижнийсегмент истончен.

Рассечение матки внижнем сегменте следует производитьосторожно, не форсируя разведениециркулярных волокон, ибо разрез можетпродлиться на область сосудистогопучка.

С большой осторожностью следуетизвлекать ребен­ка, особенно припоперечном положении плода, крупномплоде, выраженном асинклитизме,разгибательных вставлениях, клиническиузком тазе.

Послеизвлечения плода и последа маткунеобходимо вывести из брюшной полостии внимательно всю осмотреть.

Одновременнос оказанием помощи матери необходимымероприятия по оживлению новорожденного,так как при угрожающем или начавшемсяразрыве матки вследствие тяжелыхгемодинамических расстройств в сосудахматки и фетоплацентарного комплекса,а также в результате «шнурующего»воздействия перерастянутого нижнегосегмента матки на сосуды головы, шеи иверхней части туловища плода увнутриутробного ребенка развиваетсягипоксия, кото­рая переходит в асфиксиюноворожденного.

Примертвом недоношенном плоде роды можнозакончить плодоразрушающей операциейпод полноценным наркозом.

3.Совершившийсяразрыв матки.Момент разрыва матки сопровождаетсяощущением сильной внезапной «кинжальной»боли, иногда ощущения, что в животечто-то лопнуло, разорвалось.

Роженицавскрикивает, хватается за живот. Родоваядеятельность, которая до этого временибыла бурной или средней силы, внезапнопрекращается.

Матка теряет свои очертания,пальпация ее стано­вится болезненной,появляются симптомы раздражения брюшины.

Плодвыходит из полости матки и прощупываетсяпод кожей рядом с мат­кой; сердцебиениеплода не выслушивается. Из половых путеймогут появиться кровянистые выделения.Однако чаще кровотечение происходит вбрюшную полость. Степень кровопотерии характер разрыва матки определяюткартину геморрагического (и травматического)шока.

Разрывматки может наступить в конце родов,симптомы его могут оказаться не стольяркими. Поэтому, если в процессе IIпериода родов появляются кровя­ныевыделения неясной причины, рождаетсямертвый плод (или в состоянии тяжелойасфиксии) и внезапно ухудшается состояниероженицы, необходимо срочно произвеститщательное ручное обследование стенокматки.

Лечение.При совершившемся разрыве маткинемедленно производится чревосечениена фоне лечения геморрагического шокаи полноценного обезбо­ливания. Привскрытии брюшной полости осуществляютее ревизию, удаляют свободно лежащиймертвый плод. Затем осматривают матку,особенно сосуди­стые пучки, с обеихсторон.

Устанавливают количествоповрежде­ний, их место, глубинупроникновения разрывов, состояниенижнего сегмента матки, обращая вниманиена структуру стенки. Тщательно осматриваютсосед­ние органы (мочевой пузырь),которые могут быть повреждены принасиль­ственных разрывах матки.

Объемоперации (зашивание разрыва, ампутация,экстирпация матки) зависит от временис момента разрыва матки, характераизменений стенки матки, возрастароженицы, наличия инфекции. В редкихслучаях удается зашить матку. Типичнойоперацией при совершившемся разрывематки является ее экстирпация.В некоторыхслучаях производят ампутацию матки.

При терминальном состоянии больнойоперация проводится в два-три этапа, соперационной паузой после остановкикровотечения, во время которой продолжаютсяреанимационные мероприятия по борьбес шоком.

Профилактика.Для предупреждения разрывов маткивыявляют бере­менных группы риска исвоевременно госпитализируют их вдородовое отделе­ние.

В стационареих тщательно обследуют и вырабатываютрациональный план родоразрешения:плановое кесарево сечение или ведениеродов через естествен­ные родовыепути.

Группу риска составляют беременные:1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие сосложненным течением родов; 3) с большимчислом абор­тов или абортом, протекавшимс осложнениями; 4) с узким тазом, крупнымплодом, неправильным положением плода.

Источник: https://studfile.net/preview/1471614/page:71/

Разрывы матки. Классификация разрывов матки

Классификация разрывов матки по клинике.:  угрожающий начавшийся свершившийся. Классификация разрывов матки по

Разрывы матки (rupture uteri) являются тяжелейшими ос­ложнениями во время беременности и родов.

Впервые разрыв матки во время родов был распознан и подтверждён на вскрытии в XVI веке, но научное исследование это­го вопроса начинается с XIX века (Бодеок, Михаэлис, Бандль).

Особенно большие заслуги в изучении грозного осложнения родов разрыва, матки — принадлежит нашим отечествен­ным ученым, посвятившим этому вопросу ряд работ в прошлом столетии и начале XX века (И. Дубенский, 1884; Г. Л.

Давыдов, 1895; М. Порошин, 1897; А. И. Александров, 1900; А. А. Поле­нов, 1902; Я. Ф. Вербов, 1913; Н. 3. Иванов, 1926, и др.).

В этих работах подвергаются всестороннему рассмотрению этиология, диагностика и лечение разрывов матки.

Не ослабевает интерес к этому вопросу и в дальнейшем. В ряде работ обобщаются значительные клинические наблюде­ния по разрывам матки во время беременности и родов (М. Н. Киреевский, 1930; В. С. Лисовецкий, 1930; Н. В. Жилов, 1931; Б. В. Азлецкий, 1932; В. М. Малязинский, 1933; А. А. Терехова, 1949; И. Ф. Жорданиа, 1950, и др.).

О частоте разрывов матки во время беременности и родов а литературе приводятся самые разнообразные данные. Большин­ство авторов указывают, что разрывы матки встречаются один раз в 1000—2000 родов, или в 0,1—0,05% случаев.

Система советского родовспоможения позволила резко сни­зить количество тяжелых родовых травм, которые с каждым годом уменьшаются. Разрывы матки в нашей стране исчисляют­ся в настоящее время сотыми долями процента.

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многоро­жавших женщин. По нашим данным, из 262 женщин, у которых произошел разрыв матки, только 7 были первородящими, а во всех остальных случаях разрывы матки имели место у женщин многорожавших. Наиболее часто разрывы матки встречаются у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

Разрывы матки при беременности бывают значительно реже, чем при родах, и составляют 9,1% по отношению ко всем разрывам (Л. С. Персианинов, 1954). Особенно редко они встречают­ся в первой половине беременности.

Виды разрывов матки и их классификация

Принято различать разрывы матки

– самопроизвольные, происходящие без внешнего воздействия, и-
– насильственные, возникающие в резуль­тате постороннего вмешательства во время родов или грубой травмы в период беременности.

Самопроизвольные разрывыматки встречаются чаще, чем насиль­ственные. По данным В. И. Ледомского (1909), из 128 описан­ных им разрывов 99 было- самопроизвольных, по данным В. М.

Михайлова (1895), из 98—60, по данным Л. С. Персиа-нянова (1954), из 262 случаев разрывов матки в 232 (88,6%) отмечались самопроизвольные разрывы. Е. Е.

Матвеева (1962) из 470 разрывов матки указывает на самопроизвольные разры­вы в 75,1% случаев.

Если в результате механического препятствия для родоразрешения здоровые ткани маточной стенки подвергаются чрез­мерному растяжению и это приводит к разрыву, то такой само­произвольный разрыв матки будет механическим и является типичным.

Наоборот, возникновение самопроизвольного разрыва в результате патологических структурных изменений в маточной мышце протекает атипично.

Однако наиболее часто встречается комбинированная (механическо-гистопатическая) форма само­произвольного разрыва матки; разрыв в этом случае происходит от совместного действия двух факторов: механического препятст­вия для родоразрешения и патологического изменения маточ­ной стенки (мышцы).

Эти разрывы также часто протекают ати­пично: клиническая картина разрыва зависит от того, какой из упомянутых факторов преобладает. При относительно незначи­тельных изменениях маточной мышцы и несоответствия между предлежащей частью и тазом разрыв матки по своему течению будет приближаться к типичным разрывам механического ха­рактера, при преобладании же патологических изменений маточ­ной мускулатуры разрыв будет носить характер гистопатического.

Насильственные разрывы матки чаше всего возникают в результате вополнительного растяжения нижнего сегмента при постороннем вмешательстве. Чаще всего в подобных случаях насилие является лишь добавочным фактором на фоне имеюще­гося перерастяжения матки при угрожающем ее разрыве.

Более редкими являются насильственные разрывы матки при родах и во время беременности в результате грубо нанесенной травмы (удар в живот, падение на живот и т. п.) при отсутствии перерастяжения матки.

Таким образом, насильственные разрывы матки можно раз­делить на разрывы, происходящие от постороннего вмешательст­ва при перерастяжении нижнего сегмента, и разрывы, возникаю­щие только от воздействия травмы.

По степени повреждения различают разрыв матки:

– полный (сквозной) разрыв матки, захватывающий все слои маточной стенки и проникающий в брюшную полость (рис. 104), и
– неполный, не проникающий в брюшную по­лость (рис. 105).

Полные разрывы происходят чаще всего в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащими тканями маточной стенки.

Рис. 104. Полный разрыв матки.

Рис. 105. Неполный разрыв матки.

При неполных разрывах матки обычно разрывается слизистая и мышечная оболочка матки, а брюшинный покров остается не­нарушенным. Такой разрыв проникает в подбрюшинное прост­ранство, чаще в параметральное, где образуется гематома.

Не­полный разрыв может захватить слои маточной стенки на не­большую глубину. Иногда . имеется лишь трещина (надрыв) маточной стенки, при этом повреждение может располагаться как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны брюшинно­го покрова.

Полные разрывы матки встречаются в 10 раз чаще, чем неполные.

Нарушение целости маточной стенки встречается обычно по типу настоящего разрыва, но может быть и по типу «перетира­ния» ткани в результате раздавливания и размозжения ее, на что указывал в свое время Н. 3. Иванов (1926).

Наиболее часто разрывы матки встречаются в нижнем сег­менте (рис. 106) и в большинстве случаев имеют продольное нап­равление, располагаясь по передней стенке или сбоку, притом чаше слева.

Типичным местом для неполных разрывов матки яв­ляется передняя и боковая стенка нижнего сегмента. Разрывы в дне и теле матки обычно происходят по рубцу после операций или перфораций при абортах.

В ряде случаев, особенно при по­перечных положениях плода, происходит отрыв матки от сводов, дающий клиническую картину разрыва матки.

Рис. 106. Полный разрыв матки в нижнем сегменте при запущенном поперечном положении плода с кровоизлиянием  в брюшную полость

Отрыв матки от влагалищных сводов впер­вые описал в 1875 г. отечественный акушер Ф. Г. Гугенбергер, предложивший для отрыва рукава название кольпопоррексис (colpoporrhexis) с прибавлением antica, postica и т. д., в зависи­мости от места повреждения.

Отрыв сводов влагалища может быть полным, проникающим в брюшную полость. В других случаях оказывается поврежден­ной только стенка влагалища, и разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Отрыв сводов влагалища обычно происходит вблизи шейки матки, где влагалищная стенка является наиболее тонкой, и может быть самопроизвольным или насильственным.

Л. С. Персианинов (1954) рекомендует следующую класси­фикацию разрывов матки.

I. По времени их происхождения.

1. Разрыв во время беременности
2. Разрыв во время родов.

II. По патогенетическому признаку.

I. Самопроизвольные разрывы матки;

1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро вой маточной стенке); (типичные)2)  гистопатические   (при    патологических изменениях маточной стенки);

3)  механическо-гистопатические (при  сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки) (атипичные)

1)  травматические (от грубого вмешательства во вре­мя родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от слу­чайной травмы);

2) смешанные  (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).

III. По клиническому течению.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина   (надрыв).2. Неполный разрыв  (не проникающий    в брюшную по­лость).3. Полный разрыв  (проникающий в брюшную полость). V. По локализации.1. Разрыв в дне матки.2. Разрыв в теле матки.3. Разрыв в нижнем сегменте.

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Источник: http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/2779-classificationruptures

Классификация разрывов матки

Классификация разрывов матки по клинике.:  угрожающий начавшийся свершившийся. Классификация разрывов матки по

ПЕРСИАНИНОВ В.С., 1964

I. ПО ВРЕМЕНИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1. Разрыв во время беременности

2. Разрыв во время родов

II. ПО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ

1. Самопроизвольные разрывы:

А. механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке)

Б. гистопатические ( при патологически измененной маточной стенке;

В. механическо-гистопатические ( при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменениях маточной стенки)

2. Насильственные разрывы матки :

А. травматические (вследствие грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента – акушерские родоразрешающие операции, или во время беременности и родов от случайной травмы)

Б. смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения

III. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ

1. Угрожающий разрыв

2. Начавшийся разрыв

3. Совершившийся разрыв

IV. ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ

1. Трещина (надрыв)

2. Неполный разрыв ( не проникающий в брюшную полость)

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость)

V. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

1. Разрыв в дне матки

2. Разрыв в теле матки

3. Разрыв в нижнем сегменте матки

4. Отрыв матки от влагалищных сводов (colpoporrhexis)

Угрожающий разрыв матки – это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, когда ни разрывов, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Классическая клиническая картина готовности матки к разрыву наиболее ярко выражена при возникновении механического препятствия для рождения плода и отсутствии его продвижения по родовому каналу, когда растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища достигает максимума.

У роженицы при имеющемся пространственном несоответствии таза и предлежащей части плода, при бурной родовой деятельности на первый план выступают признаки перерастяжения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону.

Контракционное кольцо начинает смещаться кверху, поднимаясь до уровня пупка или даже выше, принимает косое направление и называется уже ретракционным кольцом. Возникшая перетяжка придает матке характерную форму «песочных часов».

Верхняя часть матки плотная, сильно сократившаяся, четко контурируется и располагается как правило в правом подреберьи. Перерастянутый нижний сегмент имеет более широкую и расплывчатую форму. Круглые связки резко напряжены и болезненны.

Перерастяжение мышцы нижнего сегмента приводит к его ишемии, истончению и резкой болезненности при пальпации. Это не позволяет определить части плода, который почти целиком расположен в нижнем сегменте.

При влагалищном исследовании плодный пузырь отсутствует, раскрытие маточного зева полное, предлежащая часть плода располагается высоко – над входом в малый таз или в плоскости входа.

Иногда, несмотря на такое высокое расположение головки, часть или все влагалище оказывается выполненным родовой опухолью, что создает иллюзию, что роды вот-вот завершатся самопроизвольно. При поперечных положениях плода определяется вколоченное плечико или отечная выпавшая ручка плода. При ущемлении передней губы шейки матки она определяется в виде мягкой багровой лопасти, свисающей в полость малого таза. При длительных непродуктивных потугах может возникнуть отек стенок влагалища и даже наружных половых органов.

Очень характерно поведение роженицы. Бурные потуги следуют одна за другой, практически без периода расслабления между ними.

Роженица крайне беспокойна, жалуется на непрекращающиеся распирающие боли в животе, пытается поддержать живот, чтобы ослабить растяжение нижнего сегмента, кричит не только во время схватки, но и вне ее, крайне неадекватна и не реагирует ни на какие уговоры.

Лицо ее гиперемировано, язык и губы сухие, тахикардия, гипертермия. Плод в состоянии глубокой гипоксии, иногда наступает его гибель.

Такую клиническую картину угрожающего разрыва описал впервые Бандль, в его честь она и названа «Бандлевской», а разрыв матки, который следует за развитием такой картины по типу кольпопоррексиса – – «Бандлевским». Она характерна для механического препятствия для родоразрешения при наличии бурной родовой деятельности и здоровой неизменной мышце матки.

Совершенно очевидно, что для развития такой клинической картины необходимо время, с течение которого полное раскрытие маточного зева будет сочетаться с абсолютным несоответствием головки плода тазу матери. При нескомпроментированной мышце матки как правило для этого необходимо не менее 1,5 – 3 часов.

В современном акушерстве мы редко встречаемся с такой классической картиной. Если Бандлевский разрыв происходит в стационаре это трактуется однозначно как следствие низкой квалификации врача, ведущего роды.

Чаще мы встречаемся с разрывами матки, обусловленными сочетанием патологических изменений маточной стенки с какими-либо механическими воздействиями. В этих случаях симптоматика угрозы разрыва зависит в основном от степени поражения маточной стенки и силы и вида механического воздействия.

В одних случаях почти все симптомы будут налицо, но выражены слабо, в других -–будут только отдельные признаки. В таких случаях мы говорим об атипичных разрывах матки.

Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. Полностью прав был Вербов, когда писал: «Не сила, а слабость есть источник разрыва».

Поэтому затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после излития вод всегда должны настораживать в плане несостоятельности мышцы матки, особенно если при этом выявляются какие-либо признаки несоответствия головки плода тазу матери.

Особенно должно настораживать появление болезненных схваток, вызывающих беспокойство роженицы при объективно слабых маточных сокращениях, раннее появление симптомов прижатия мочевого пузыря (невозможность самопроизвольного мочеиспускания), появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг распластанного на нижнем сегменте мочевого пузыря, болезненность истонченного нижнего сегмента, высокое стояние ретракционного кольца (термин принадлежит М.С.Малиновскому и означает «кольцо перерастяжения») – все это признаки, при появлении которых, даже не всех, а отдельных, должно натолкнуть врача на диагноз угрожающего разрыва матки.

Наиболее трудны для диагностики угрожающие разрывы матки при наличии глубоких и обширных структурных изменениях миометрия различного генеза – после перенесенных операций, тяжелых воспалительных процессах миометрия.

Разрыв матки при этом может наступить уже в первом периоде родов, иногда при первых схватках, и даже во время беременности. При этом разрыв матки наступает без яркой клинической симптоматики, патологически измененная стенка матки не разрывается, а «расползается».

Подобные разрывы характерны для родов при наличии рубца на матке любого происхождения и чаще всего бывают чисто гистопатическими или смешанными – механико-гистопатическими.

Возможна ли диагностика угрожающего гистопатического разрыва матки по рубцу?.К сожалению, нет ни одного симптома, который был характерен для этой патологии. Осложнения при неполноценности рубца возникают чаще всего на 35-36-й неделе беременности.

когда растяжение матки максимально.

Клиника при этом напоминает таковую при угрожающих преждевременных родах – боли в пояснице, внизу живота, иногда без четкой локализации, мажущие кровянистые выделения из половых путей, структурные изменения шейки матки.

При наличии неполноценного рубца на передней стенке матки возможно появление локальной болезененности, при пальпации этой области возможно выявить «симптом ниши», когда исследующий палец «проваливается» в образовавшееся в рубце углубление.

 При локализации рубца по задней стенке, а это чаще всего рубцы после перфораций во время медицинского аборта, после удаления миоматозных узлов , симптоматика угрозы разрыва матки еще более расплывчата – появляются неясные разлитые боли в животе, пояснице, крестце. Пациентка нередко даже не в состоянии четко их локализовать. 

Не менее стертая клиника возникает и в родах.

с самого начала они принимают патологический характер – возникает излитие вод при неподготовленных родовых путях, очень рано возникают аномалии родовой деятельности – дискоординация и особенно – слабость, которая порой принимает характер упорной инертности матки.

В ответ на родоусиление можно получить развитие неадекватно бурной родовой деятельности, что особенно опасно при наличии гистопатических изменений матки. Тем более, что мы никогда не можем объективно оценить, насколько глубоки и обширны эти изменения.

В симптоматике угрожающего атипичного разрыва матки имеется большое сходство с дискоординацией родовой деятельности – неравномерность схваток по силе и продолжительности, резкая их болезненность, гипертонус миометрия, раннее появление синдрома прижатия мочевого пузыря при отсутствии клинически узкого таза. Одним из симптомов развивающейся патологии является немотивированное – без видимой причины, появление выраженной внутриутробной гипоксии плода.

Предрасполагающим моментом к атипичному разрыву матки в родах является родоусиление, предпринимаемое на фоне хорионамнионита в родах с четко выраженной клиникой – повышением Т тела, гнойными выделениями их половых путей и т.д.

Как видно из всего изложенного, если при бандлевском угрожающем разрыве имеется четкая клиника, которая дает возможность поставить правильный диагноз всегда, то атипичные разрывы на стадии угрозы диагностировать достаточно сложно, т.к. симптоматика непатогмонична и характерна для каких-то других видов акушерской патологии.

Наиболее трудны для диагностики разрывы матки при глубоких и обширных структурных поражениях стенки матки после перенесенных операций. травм и воспалений. Разрыв матки в этих случаях может произойти в первом периоде родов, с первыми схватками, а в некоторых случаях – еще во время беременности.

Разрыв матки при этом наступает незаметно – патологически измененная маточная стенка на разрывается, а «расползается». Именно поэтому, если разрыв в этом случае все же произошел, то его относят к разряду «бессимптомных». Однако, это не совсем правильно. При ретроспективном анализе те или иные признаки угрожающего разрыва всегда выявляются, но они не оцениваются должным образом.

Вот почему при операциях по поводу угрожающего разрыва матки по рубцу в очень большом проценте случаев имеет место гипердиагностика, а в процессе операции рубец оказывается состоятельным.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является наиболее эффективным условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть очень оперативными и строго последовательными..

I этап. Прежде всего необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, т.к. каждая последующая схватка может оказаться последней. Наиболее целесообразным является введение роженицы в состояние глубокого наркоза.

При этом не следует применять препараты, введение которых сопровождается длительным и выраженным возбуждением – закись азота. Не следует применять фторотан из-за вызываемой им выраженной гипотонии матки. Наиболее целесообразны барбитуровые, эфирный наркозы.

Оптимальным – комбинированный эндотрахеальный наркоз в применением релаксантов. В случае отсутствия анестезиолога наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в\в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала.

Применение наркотических анальгетико малоэффективно – введение даже морфина в больших дозировках не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину, и на фоне наступившей анальгезии можно просмотреть момент совершения разрыва матки.

Снятие родовой деятельности следует рассматривать как мероприятие первого порядка, т.к. в условиях продолжающейся родовой деятельности катастрофа может произойти даже в процессе транспортировки в операционную при подготовке к операции.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабильна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

В тех случаях. Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

Проведение плодоразрушающей операции требует обязательного контрольного ручного обследования стенок полости матки, т.к. вероятность разрыва матки при ее проведении также достаточно велика.

Кроме того, переутомление мышцы матки при таких родах практически всегда при водит к развитию тяжелый гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1.-2 часов следует в\в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап. в мин.

параллельно вводится 150,0 40% р-ра глюкозы, 15,5 аскорбиновой кослоты, 10,0 глюконата Са, 150 мг ко-карбоксилазы, комплекс витаминов.

При несвоевременном или неправильном оказании помощи в ситуации угрожающего разрыва матки он переходит в начавшийся.

Он характеризуется усугублением клинической картины угрозы разрыва, которые связаны с надрывом стенки матки, который начинается с эндометрия. Схватки принимают судорожный характер, появляются скудные кровянистые выделения их половых путей.

Припухлость над лоном увеличивается, в моче появляется примесь крови. Резко ухудшается состояние плода, иногда наступает интранатальная его гибель.

Многие современные акушеры не разграничивают угрожающий и начавшийся разрыв матки, а описывают оба эти состояния в картине угрозы разрыва.

В большинстве случаев промежуток времени от начавшегося до свершившегося разрыва исчисляется минутами, и только срочная помощь может предотвратить катастрофу.

Совершившийся разрыв матки сопровождается достаточно характерной клинической картиной. Особенно яркой она бывает при наличии предшествующей бурной родовой деятельности при клинически узком тазе. Г.Г.Гентер очень верно характеризует эту патологию.

«Симптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной». Классическая клиническая картина насильственного разрыва матки описана Л.Н.Толстым в его романе «Война и мир». «Крики замолкли, еще прошло несколько секунд.

Вдруг страшный крик – не ее крик, она не могла так кричать, раздался в соседней комнате. Крик замолк, послышался крик ребенка… Дверь отворилась. Доктор, с засученными рукавами рубашки, без сюртука, бледный и с трясущейся челюстью, вышел из комнаты… Он вошел в комнату жены.

Она мертвая лежала в том же положении, в котором он ее видел пять минут назад…»

Тот, кто видел хоть однажды полный свершившийся разрыв, не забудет этого никогда. Роженицы, которым удалось выжить, описывают, что в момент разрыва оно ощутили сильнейшую боль «что-то в животе лопнуло или разорвалось». Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, перестает кричать.

Стремительно развиваются симптомы болевого, а затем – геморрагического шока -тахикардия, бледность кожных покровов, артериальная гипотония. Появляется холодный пот, тошнота, рвота.

Параллельно нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения – при пальпации болезненность по всему животу, нарастающие симптомы раздражения брюшины, появляется и нарастает жидкость в свободной брюшной полости. Из влагалища умеренные кровянистые выделения.

Плод через образовавшийся дефект выходит в свободную брюшную полость и при пальпации его части определяются под кожей. Если к моменту катастрофы плод был еще жив, то он неминуемо погибает.

С этого момента счет идет на минуты. Жизнь роженицы зависит от того, в какой части матки произошел разрыв, какие сосуды в него вовлечены. И насколько быстро и квалифицированно будет оказана помощь.

Естественно, наиболее высоки шансы выжить у тех пациенток, которые к этому моменту оказываются в стенах родовспомогательного учреждения, хотя и это – не гарантия, что все закончится благополучно для матери.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Несколько более мягкая клиника развивается при неполных разрывах матки. В этом случае сохранившаяся брюшина не позволяет изливающейся из разрыва крови попасть в брюшную полость.

Начинается интенсивное пропитывание кровью тазовой клетчатки, после чего гематомы распространяются по клетчаточным пространствам к почке. Все это сопровождается атонией матки и обильным наружным кровотечением.

При диагностическом ручном обследовании стенок полости матки рука врача через дефект выходит в параметральную клетчатку, и диагноз становится очевидным.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв.

После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. В условиях нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что более характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки.

Но такие ситуации крайне редки. Как правило, края разрыва оказываются размозженными, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей. Особенно этим отличаются разрывы по ребру, когда в разрыв вовлекаются маточные артерии.

В этих случаях проводятся гистерэктомии – как правило – экстирпация матки без придатков. В условиях развившегося ДВС-синдрома при любом разрыве – это единственно правильный объем.

Литературные данные свидетельствую о том, что летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Из всего сказанного следует, что разрыв матки лучше предупредить, чем лечить. Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму.

В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения.

При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п\о рубца на матке, рентгенопельвиометрия. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении , правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении.

Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки.

Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

Верхний, или внутренний, этаж — это т. 1еvatoг аni, , diaphragma pelvis двумя ножками охватывающий с обеих сторон влагалище и уретру, а сзади интимно срастающийся со стенкой прямой кишки.

m. 1еvatoг аni имеет три ножки, расходящиеся веерообразно от копчика и прикрепляющиеся к костным образованиям малого таза.

M. puboccocygeus идет от внутренней поверхности лобковой кости и вплетается сзади в стенку прямой кишки, огибая все образования.

 M iliococcygeus начинается от сухожильной дуги позади первой ножки и прикрепляется к нижним копчиковым позвонкам.

M ishiococcygeus рудиментарная располагается между седалищной остью и двумя нижними крестцовыми позвонками.

Как уже указывалось, мышцы тазового дна покрыты фасциями, причем самые этажи или слои мышц покрывают друг друга черепицеобразно.

–При этом акушеры выделяют своеобразное образование, которое носит название сухожильного центра – centrum tendineum perinei .

Он помещается в центре акушерской (или передней) промежности, которая равполагается между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки. В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.

В родах, даже при умелом их ведении, не всегда удается сохранить целость промежности.

Причинами разрывов могут быть:

1. рубцовые изменения тканей промежности и наружных половых органов после травм в предыдущих родах;

2. быстрое продвижение головки через вульварное кольцо;

3. влагалищные акушерские операции (щипцы, экстракции и т.д.);

4. прохождение головки плода через вульварное кольцо большими размерами (разгибательные вставления);

5. крупные размеры плода;

Предрасполагающими к разрывам причинами могут быть изменения тканей родовых путей вследствие воспалительных процессов, ригидность тканей у возрастных первородящих, аномалии костного таза.

Различают три степени разрыва промежности.

Разрыв 1 степени – нарушается целость задней стенки влагалища и задней спайки, а также кожа промежности. До мышечной ткани разрыв не доходит.

Разрыв 2 степени – кроме кожи рвутся фасции и мышцы, которые сходятся в области сухожильного центра: m. constrictor cunni, . m transverses perinea superficialis, m transverses perinea profundus, m sphincter urethra-vaginalis и ножка леватора – M. Puboccocygeus.

Разрыв 3 степени – кроме кожи, фасций и упомянутых мышц, надрывается или полностью разрывается sphincter ani ехtегnus и слизистая передней стенки прямой кишки. При этом если повреждается только сфинктер, разрыв называют неполным. При вовлечении в разрыв стенки прямой кишки говорят о полном разрыве 3 степени.

Диагностика разрывов промежности несложна – они выявляются при визуальном осмотре в послеродовом периоде. Лечение – только хирургическое.

Ушивание разрывов 1 и 2 степени проводится под местной инфильтрационной анестезией, начиная с верхнего угла раны, ушивая дефект послойно.

При этом особое внимание следует уделять правильному и полноценному восстановлению мышц тазового дна при разрывах 2 степени.

Существенно отличается тактика при разрывах промежности 3 степени.

Меняется вид обезболивания – местная анестезия может привести к инфицированию глубоких слоев раны, а поэтому противопоказана. Применяются различные виды общего обезболивания. Наиболее приемлемы в\в барбитуровые наркозы или нейролептаналгезия.

Операция делится на 3 этапа:

I этап – ушивание слизистой прямой кишки. При этом не следует накладывать швы через всю толщу стенки, т.к. из просвета кишки по ходу швов возможно инфицирование глубоких слоев раны кишечным содержимым.

II этап – восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо помнить, что это круговая мышца, и волокна ее сопоставляются отдельными кетгутовыми швами. По окончании ушивания сфинктера операционный стол накрывается заново, полностью меняется инструментарий, хирурги повторно обрабатывают руки со сменой перчаток. 

III этап – далее порядок восстановления промежности такой же, как при разрыве 2 степени.

Источник: https://studopedia.net/13_30647_klassifikatsiya-razrivov-matki.html

Разрыв матки: классификация, причины, лечение

Классификация разрывов матки по клинике.:  угрожающий начавшийся свершившийся. Классификация разрывов матки по

Разрыв матки относится к одним из тяжелейших акушерских осложнений и занимает 7 – 8 место среди причин материнской смертности. Несмотря на значительный прогресс в медицине, разрыв матки до сих пор не потерял актуальности. На сегодняшний день частота данной патологии составляет 0,1 – 0,5%.

Разрывы матки и их классификация

Разрыв матки – это нарушение целостности ее стенок. Выделяют самопроизвольный (спонтанный) разрыв и насильственный. Во всем мире пользуются классификацией разрыва матки по Персианинову:

А. По времени происхождения:

  1. разрыв во время беременности;
  2. разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку:

  1. самопроизвольный разрыв матки:
    1. механический — при наличии механического препятствия для рождения плода;
    2. гистопатический — при патологических изменениях стенки матки;
    3. механогистохимический — сочетание механического препятствия и изменения стенки.
  2. насильственный разрыв матки:
    1. травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);
    2. смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

В. По клиническому течению:

  1. угрожающий разрыв;
  2. начавшийся разрыв;
  3. совершившийся разрыв.

Г. По характеру повреждения:

  1. трещина (надрыв);
  2. неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
  3. полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

Д. По локализации:

  1. разрыв дна матки;
  2. разрыв тела матки;
  3. разрыв нижнего сегмента;
  4. отрыв матки от сводов.

Причины разрыва матки

В возникновении разрывов матки задействовано два фактора. Это патологические изменения стенки матки и механические препятствия. Чаще всего разрыв матки имеет комбинированную природу происхождения. Однако не следует забывать и о насильственных факторах, большинство из которых относятся к ятрогенным. К причинам разрывов матки относятся:

  • функциональные препятствия при прохождении плода по родовым путям (клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки и прочие);
  • механические препятствия (несоответствие головки плода и размеров малого таза: крупный плод, анатомически узкий таз; миома матки, особенно в нижнем сегменте, аномалии развития матки, половой инфантилизм);
  • структурные изменения миометрия (рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии или перфорации, многочисленные аборты и выскабливания полости матки, воспалительные процессы матки, осложненные роды, большое количество родов в анамнезе);
  • акушерские пособия (поворот на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракция плода за тазовый конец и т. д.);
  • травмы живота;
  • слабость родовых сил;
  • неоправданная стимуляция окситоцином и простагландинами.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки характеризуется бурной родовой деятельностью или, напротив, слабыми и неэффективными схватками. Роженица беспокойна, мечется и кричит от боли. Отмечается резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента, напряженность и болезненность круглых связок матки.

Матка приобретает форму «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца на уровень или выше пупка, при этом плод находится в нижнем сегменте. Также отсутствует продвижение головки плода, при вколачивании его во вход малого таза пальпируется большая родовая опухоль.

Передняя губа шейки матки ущемляется и отекает, характерен отек влагалища и наружных половых органов. Отмечается учащенное мочеиспускание, признаки внутриутробной гипоксии плода.

Описанная картина угрожающего разрыва матки характерна при длительном наблюдении за роженицей при неправильном ведении родов. Но на сегодняшний день проявления угрозы разрыва матки более стертые, что связано с широким использованием обезболивающих средств.

Свершившийся разрыв матки

При свершившемся разрыве матки больная ощущает внезапную резкую боль в животе на высоте схватки. Боли могут быть внизу живота и в пояснице, что нередко расценивается как родовая деятельность.

Затем схватки прекращаются, форма матки меняется, а непосредственно под кожей живота прощупываются части плода (выход плода, иногда вместе с плацентой в брюшную полость). Состояние роженицы резко ухудшается, становится тяжелым. Пульс частый, слабого наполнения (нитевидный), артериальное давление прогрессирующе падает.

Из влагалища возможны небольшие кровянистые выделения. Вследствие повреждения маточных и плацентарных сосудов кровь скапливается в брюшной полости, появляются признаки раздражения брюшины, моча с примесью крови. Сердцебиение плода не выслушивается в результате его гибели в течение нескольких минут после разрыва.

При пальпации матки отмечается резкая болезненность, форма матки не соответствует норме. Появляются признаки геморрагического шока. Отмечается вздутие и парез кишечника, женщина принимает вынужденное положение, любые движения доставляют боль.

Лечение разрыва матки

Разрыв матки, независимо от стадии является экстренной ситуацией. Лечение только оперативное.

При угрожающем разрыве матки необходимо прекратить родовую деятельность с помощью внутривенного наркоза и проведения ИВЛ на месте, до подготовки роженицы к кесареву сечению.

Больные нетранспортабельны и оперируются в том лечебном учреждении, где находятся. Во время кесарева сечения после рождения плода матка извлекается из малого таза для проведения ревизии.

При линейных разрывах матки, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции допускается их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.

При полном разрыве матки со значительным повреждением краев раны, или наличием забрюшинной гематомы, выраженного инфекционного процесса и поврежденных маточных артерий объем операции расширяется до удаления матки (надвлагалищная ампутация, экстирпация, перевязка внутренних подвздошных артерий). В обязательном порядке дренируется брюшная полость, через дренаж в послеоперационном периоде вводятся растворы антибиотиков.

Одновременно проводится противошоковая терапия и восполняется кровопотеря (переливание плазмы, эритроцитарной массы, растворов декстранов).

Анна Созинова

(4 , оцена: 4,75 из 5)
Загрузка…

Источник: https://webmedinfo.ru/razryv-matki-klassifikaciya-prichiny-lechenie.html

Medic-studio
Добавить комментарий