КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Сpедостением называют часть гpудной полости, отгpаниченную с боков

Средостение — Медицинская энциклопедия

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Сpедостением называют часть гpудной полости, отгpаниченную с боков

I

Средостение (mediastinum)

часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам — медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу — диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток (рис. 1, 2).

Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее.

В переднем находятся Вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты (Аорта), ее ветви, Сердце и Перикард, в заднем — грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, Грудной проток. В переднем С.

различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С.

с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее — с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) — с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С.

образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное — между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное — между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены.

Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

Методы исследования. Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии (Флюорография), а также с помощью рентгенографии (Рентгенография) грудной клетки.

При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию (Ангиография).

Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская Томография и ядерно-магнитно-резонансная томография, которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный зоб) показано радионуклидное Сканирование.

Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию (Бронхоскопия) с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С.

с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. Медиастинотомия является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях.

Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития. Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать сдавление дыхательных путей, при этом появляются сухой кашель, одышка, стридорозное дыхание. Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. Лечение пороков развития С. оперативное.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен.

Кровотечение из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С.

При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает вагальный синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. Нагноение гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С.

при травме полых органов часто осложняются Пневмотораксом и Гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в клетчаточные пространства С., проникает воздух и развивается медиастинальная эмфизема или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С.

, а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний пневмоторакс. Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом.

Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются крепитация в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи.

Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, плечеголовной ствол, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия.

Если раненый остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее ранение грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное повреждение сердца (Сердце).

Ранение грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный Медиастинит и Плеврит. Повреждения грудного протока (Грудной проток) чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после травмы и характеризуются нарастающим выпотным плевритом.

Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов.

Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической повязки, туалет верхних дыхательных путей, по показаниям — введение обезболивающих средств и ингаляция кислорода.

При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и интубация трахеи, пункция плевральной полости, катетеризация подключичной или яремной вены.

Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие.

Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую ткань. Повязку фиксируют далеко за краями раны черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря. Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки.

При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем.

При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких (Искусственная вентиляция лёгких) применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания изо рта в рот или изо рта в нос, а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация).

Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный выход воздуха из плевральной полости. Иглу или троакар временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце.

При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная медиастинотомия — разрез кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С.

Всех пострадавших и раненных в грудь госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий.

В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк — от обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости.

Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза.

При решении вопроса об операции необходимо учитывать характер повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий.

Заболевания. Воспалительные заболевания С. — см. Медиастинит. Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С.

, а меньшая — на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (дисфагия).

При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. Венозное давление у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка.

Для подтверждения диагноза используют радионуклидное сканирование с 131I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление.

Опухоли С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными.

Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др.

В течении новообразований С. различают два периода — бессимптомный период с клиническими проявлениями.

Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

Выделяют два основных синдрома при патологии С. — компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования.

Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен.

Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит, а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С.

Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев — чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара — Горнера синдром, признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др.

Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику.

Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей.

Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы.

Типичная локализация липом — правый кардиодиафрагмальный угол.

Растут липомы медленно и только при очень больших размерах или при двустороннем распространении приводят к сдавлению жизненно важных органов и сосудов грудной полости. Малигнизация отмечается крайне редко.

Рентгенологически липома кардиодиафрагмального угла выявляется как полукруглая тень, примыкающая к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке.

Фибромы встречаются довольно редко, локализуются обычно в переднем С. Размеры обычно небольшие (4—5 см в диаметре), консистенция плотная, форма округлая. Клиническое течение в общем благоприятное.

При небольших размерах опухоли симптомы мало выражены. Увеличение опухоли приводит к сдавлению симпатического ствола и развитию синдрома Бернара — Горнера.

Удаление опухоли, как правило, ведет к выздоровлению.

Сосудистые опухоли С. — лимфангиомы, гемангиомы — встречаются редко. Их дооперационная диагностика крайне затруднительна. Прогноз, как правило, благоприятный.

Тимома — см. Вилочковая железа, опухоли.

Лечение опухолей С. оперативное. Допустимо динамическое наблюдение под рентгенологическим контролем за липомами С. при отсутствии клинических проявлений.

Тератомы С. имеют вид солидных или кистозных образований (рис. 3). При нагноении дермоидной кисты (см. Дермоид) ее содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист С. длительное.

Патогномоничным признаком является выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), встречается редко. Малигнизация тератом, отмечаемая в 8—27% случаев, сопровождается быстрым нарастанием клинических симптомов. Показано удаление тератом С. и связи с их склонностью к малигнизации.

При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

https://www.youtube.com/watch?v=HJNVWN1OxjY

Злокачественные опухоли С. могут быть первичными и метастатическими. Из первичных опухолей преобладает лимфогранулематоз, лимфосаркома и ретикулосаркома; встречаются саркомы клетчатки С., сосудистые опухоли (ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы), злокачественные невриномы (нейробластомы), опухоли вилочковой железы и тератобластомы.

Лимфогранулематоз в С. возникает наиболее часто. К первичным проявлениям заболевания относится поражение внутригрудных лимфатических узлов, обычно в сочетании с увеличением одной из групп периферических лимфатических узлов шеи.

Лимфосаркома С. отличается более быстрым клиническим течением, прогрессированием медиастинального компрессионного синдрома и нередко сопровождается экссудативным плевритом. Поскольку процесс локализуется в переднем С.

, в первую очередь выявляются симптомы сдавления верхней полой вены, боли за грудиной, затем присоединяются одышка, кашель.

При генерализованной форме заболевания увеличиваются отдельные группы периферических лимфатических узлов.

Первичная саркома клетчатки С. — крайне злокачественная быстрорастущая редкая опухоль. Распространяясь инфильтративно по клетчатке С., опухоль охватывает расположенные в нем органы, сдавливая и даже прорастая их. При переходе опухоли на плевру в плевральных полостях рано появляется экссудат, вначале серозный, затем геморрагический.

Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы почки.

С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов.

При злокачественных опухолях С. показания к операции определяются многими факторами, и в первую очередь — распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии.

Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее истощение, выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, диссеминация злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.).

Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

Библиогр.: Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. Разрывы бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.

; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая анатомия средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978.

Рис. 3б). Боковая томограмма грудной клетки больного с дермоидной кистой средостения: стрелками указана тень округлого образования в переднем средостении.

Рис. 3а). Прямая томограмма грудной клетки больного с дермоидной кистой средостения: стрелками указана тень округлого образования в переднем средостении.

Рис. 1.

Средостение (вид справа, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры удалены, частично удалены клетчатка и лимфатические узлы): 1 — стволы плечевого сплетения (отсечены); 2 — левые подключичные артерия и вена (отсечены); 3 — верхняя полая вена; 4 — II ребро; 5 — правые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 6 — правая легочная артерия (отсечена); 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — реберная плевра (отсечена); 10 — большой внутренностный нерв; 11 — правые легочные вены (отсечены); 12 — задние межреберные артерия и вена; 13 — лимфатический узел; 14 — правый бронх; 15 — непарная вена; 16 — пищевод; 17 — правый симпатический ствол; 18 — правый блуждающий нерв; 19 — трахея.

Рис. 2.

Средостение (вид слева, медиастинальная плевра, часть реберной и диафрагмальной плевры, а также клетчатка удалены): 1 — ключица; 2 — левый симпатический ствол; 3 — пищевод; 4 — грудной проток; 5 — левая подключичная артерия; 6 — левый блуждающий нерв; 7 — грудная часть аорты; 8 — лимфатический узел; 9 — большой внутренностный нерв; 10 — полунепарная вена; 11 — диафрагма; 12 — пищевод; 13 — левые диафрагмальный нерв, перикардодиафрагмальные артерия и вена; 14 — легочные вены (отсечены); 15 — левая легочная артерия (отсечена); 16 — левая общая сонная артерия; 17 — левая плечеголовная вена.

II

Средостение (mediastinum, PNA, JNA; septum mediastinale, BNA)

часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.

https://www.youtube.com/watch?v=CaaLFNfVQ6Q

Средостение верхнее (m. superius, PNA; cavum mediastinale superius, BNA; pars cranialis mediastini, JNA) — часть С.

, расположенная выше корней легких; содержит вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, восходящую аорту и дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные и верхнюю полую вены, конечный участок непарной вены, лимфатические сосуды и узлы, трахею и начало главных бронхов, диафрагмальные и блуждающие нервы.

Средостение заднее —

1) (m. posterius, PNA) — часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью перикарда и позвоночником; содержит нижний отдел пищевода, нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволы;

2) (cavum mediastinale posterius, BNA; pars dorsalis mediastini, JNA) — часть С., расположенная кзади от корней легких; содержит пищевод, аорту, непарную и полунепарную вены, грудной проток, лимфатические узлы, нервные сплетения, блуждающие нервы и симпатические стволу.

Средостение нижнее (m. inferius, PNA) — часть С., расположенная ниже корней легких; делится на переднее, среднее и заднее С.

Средостение переднее —

1) (m. anterius, PNA) — часть нижнего С., расположенная между задней поверхностью передней грудной стенки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, окологрудинные лимфатические узлы;

2) (cavum mediastinale anterius, BNA; pars ventralis mediastini, JNA) — часть С., расположенная кпереди от корней легких; содержит вилочковую железу, сердце с перикардом, дугу аорты и верхнюю полую вену с их ветвями и притоками, трахею и бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения, диафрагмальные нервы.

Средостение среднее (m. medium, PNA) — часть нижнего средостения, содержащая сердце, перикард и диафрагмальные нервы.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

Источник: https://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/%D0%A1%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5

Средостение Анатомия

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Сpедостением называют часть гpудной полости, отгpаниченную с боков

Средостение, mediastinum,- часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой, спереди – грудиной, сзади – позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.

В средостении располагаются жизненно важные органы и нервно-сосудистые пучки. Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а через клетчатку корней – с межуточной тканью легких.

Средостение разграничивает правую и левую плевральные полости. Топографически средостение – это единое пространство, однако в практических целях его подразделяют на два отдела: переднее и заднее средостение, mediastinum anterius et posterius.

Граница между ними соответствует плоскости, близкой к фронтальной, и проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких (рис. 229).

В переднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; трахея и бронхи; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей вилочко-вая железа, а у взрослых – замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения.

Лимфатические узлы переднего и заднего средостения анастомозиру-ют между собой и с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.

Учитывая особенности расположения отдельных анатомических образований и патологических процессов, в частности лимфатических узлов, в практической работе принято деление переднего средостения на два отдела: передний, собственно ретростернальное пространство, и задний, именуемый средним средостением, в котором располагается трахея и окружающие ее лимфатические узлы. Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи. Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Лимфатические узлы.

Согласно Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие группы лимфатических узлов: трахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные, бронхо-легочные, легочные, передние и задние средостенные, окологрудинные, междуреберные и диафрагмальные. Однако в практических целях, учитывая различную локализацию отдельных групп лимфатических узлов в соответствующих отделах средостения и особенности регионарного лимфооттока, мы счи-

Рис. 229. Топографические соотношения в средостении (вид слева по В. Н. Шевкуненко)

1 – пищевод; 2 блуждающий нерв; з – грудной лимфатический проток; 4 – дуга аорты;

5 – левый возвратный нерв;

6 – левая легочная артерия;

7 – левый бронх; 8 – полуне-парная вена; 9- симпатический ствол; 10 – диафрагма; 11-. перикард; 12 – грудная аорта; 13- легочные вены; 14- перикардо-диафрагмальные артерии и вена; 15 – вризбергов узел; 16 – плевра; 17 – диафрагмальный нерв; 18- левая общая сонная артерия; 19 – левая подключичная артерия.

таем целесообразным пользоваться классификацией внутригрудных лимфатических узлов, предложенной Rouviere и дополненной Д. А. Ждановым.

Согласно этой классификации выделяют пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные) лимфатические узлы.

Пристеночные располагаются по внутренней поверхности грудной стенки между внутренней грудной фасцией и пристеночной плеврой, внутренностные – вплотную прилежат к органам средостения.

Каждая из этих групп в свою очередь состоит из отдельных подгрупп узлов, название и расположение которых представлены ниже.

Пристеночные лимфатические узлы. 1. Передние, окологрудинные, лимфатические узлы (4-5) размещены по обеим сторонам грудины, вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов. Они принимают лимфу от молочных желез и передней грудной стенки.

2. Задние, околопозвоночные, лимфатические узлы располагаются под пристеночной плеврой вдоль боковой и передней поверхности позвонков, ниже уровня VI грудного позвонка.

3. Междуреберньге лимфатические узлы размещены по ходу борозд II-X ребер, в каждой из них находится от одного до шести узлов. Задние междуреберные узлы постоянные, боковые – менее постоянные.

Окологрудинные, околопозвоночные и междуреберные лимфатические узлы принимают лимфу из грудной стенки и анастомозируют ? лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.

Внутренностные лимфатические узлы. В переднем средостении различают несколько групп лимфатических узлов.

1. Верхние преваскулярные лимфатические узлы располагаются в виде трех цепей:

а) превенозные – вдоль верхней полой вены и правой плечеголовной вены (2-5 узлов);

б) преаортокаротидные (3-5 узлов) начинаются узлом артериальной связки, пересекают дугу аорты и продолжаются кверху, вдоль левой сонной артерии;

в) поперечная цепь (1-2 узла) располагается по ходу левой плечеголовной вены.

Преваскулярные лимфатические узлы принимают лимфу из шеи, частично из легких, вил очковой железы и сердца.

2. Нижние диафрагмальные состоят из двух групп узлов:

а) преперикардиальные (2-3 узла) находятся позади тела грудины и мечевидного отростка в месте прикрепления диафрагмы к седьмому реберному хрящу;

б) латероперикардиальные (1-3 узла) с каждой стороны группируются над диафрагмой, по боковым поверхностям перикарда; правые узлы более постоянные и располагаются рядом с нижней полой веной.

Нижние диафрагмальные узлы принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и частично от печени.

В среднем средостении расположены следующие группы лимфатических узлов.

1. Перитрахеалъные лимфатические узлы (правые и левые) лежат вдоль правой и левой стенок трахеи, непостоянные (задние) – кзади от нее. Правая цепочка перитрахеальных лимфатических узлов находится позади верхней полой и плечеголовных вен (3-6 узлов).

Самый нижний узел этой цепи расположен непосредственно над слиянием непарной вены с верхней полой и носит название узла непарной вены. Слева перитрахеальная группа состоит из 4-5 мелких узлов и близко прилежит к левому возвратному нерву.

Лимфатические узлы левой и правой перитрахеальной цепи анастомозируют.

2. Трахео-бронхиалъные (1-2 узла) размещены в наружных углах, образуемых трахеей и главными бронхами. Правые и левые трахео-бронхиальные лимфатические узлы прилежат в основном к переднебоковым поверхностям трахеи и главных бронхов.

3. Бифуркационные (3-5 узлов) расположены в промежутке между раздвоением трахеи и легочными венами, преимущественно по ходу нижней стенки правого главного бронха.

4. Бронхо-легочные лежат в области корней легких, в углах деления главных, долевых и сегментарных бронхов. По отношению к долевым бронхам различают верхние, нижние, передние и задние бронхолегочные узлы.

5. Узлы легочных связок непостоянные, находятся между листками легочной связки.

6 .Внутрилегочные узлы расположены по ходу сегментарных бронхов, артерий, в углах ветвления их на субсегментарные ветви.

Лимфатические узлы среднего средостения принимают лимфу от легких, трахеи, гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы, сердца.

В заднем средостении выделяют две группы лимфатических узлов.

1 .Околопищеводные (2-5 узлов) размещены вдоль нижнего отдела пищевода.

2. Межаортопищеводные (1-2 узла) вдоль нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.

Лимфатические узлы заднего средостения принимают лимфу от пищевода и частично от органов брюшной полости.

Лимфа из легких и средостения собирается в выносящие сосуды, которые впадают в грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), вливающийся в левую плечеголовную вену.

В норме лимфатические узлы небольшие (0,3-1,5 см). Бифуркационные лимфатические узлы достигают 1,5-2 см.

Источник: http://www.kievoncology.com/rentgenodiagnostika-zabolevaniy-organov-pishchevareniya/sredostenie-anatomiya.html

Опухоли средостения

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Сpедостением называют часть гpудной полости, отгpаниченную с боков

Hесмотpяна значительные успехи в pаспознаваниии лечении больных с новообpазованиямисpедостения, данная пpоблема по-пpежнемуостается в числе наиболее сложных иактуальных pазделов клиническойонкологии.

Встpуктуpе онкологических заболеваний,опухоли и кисты сpедостения составляют3-6%, из них 60% – злокачественные опухоли.Почти одинаково часто заболевают лицаобоих полов, пpеимущественно молодогои сpеднего возpаста.

“Опухолисpедостения” – собиpательный теpмин,служащий для обозначения новообpазованийpазличного генеза, пpоисходящих изpазноpодных тканей и объединенных в однунозоологическую фоpму лишь благодаpяединым анатомическим гpаницам.

Клиническая анатомия

Сpедостениемназываютчасть гpудной полости, отгpаниченную сбоков медиастинальной плевpой, сзади -гpудным отделом позвоночного столба ишейками pебеp, спеpеди – гpудиной, снизу- диафpагмой, а свеpху условной гpаницейсчитается уpовень веpхней аппеpтуpыгpудной клетки.

С анатомической точкизpения сpедостение пpедставляет собойединое пpостpанство, но с пpактическихсообpажений его пpинято делить на отделы.

Условные линии пpоходят по оpиентиpам,pасположенным на боковых pентгенологическихснимках гpудной клетки; в гоpизонтальнойплоскости ими считаются дуга аоpты,нижняя легочная вена, а в веpтикальной- пеpедняя и задняя стенка тpахеи.

Такимобpазом, сpедостение условно pазделенона 9 отделов: пеpедне-веpхний, пеpедне-сpедний,пеpедне-нижний, сpедне-веpхний, сpедний,сpедне-нижний, задне-веpхний, задне-сpедний,задне-нижний.

В сpедостении pасположеныследующие стpуктуpы и оpганы: вилочковаяжелеза, тpахея, главные бpонхи, аоpта,пищевод, сеpдце и его кpупные магистpальныесосуды, блуждающий и диафpагмальныенеpвы, гpудной лимфатический пpоток.Между этими обpазованиями находитсяткань собственно сpедостения, пpедставляющаясобой pыхлую волокнистую соединительнуюи жиpовую ткань с включенными мелкимикpовеносными и лимфатическими сосудамии неpвами, скопления лимфоидной ткани.

Источникомpазвития опухолей сpедостения могутпослужить: а) все оpганы, pасположенныеи пpоходящие в нем; б) стенки, отгpаничивающимиэту часть гpудной полости; в) ткани,pасположенные между оpганами т. н.

собственно ткань сpедостения; г) ткани,смещенные в сpедостение пpи наpушенииэмбpиогенеза (зачатки щитовидной иоколощитовидной желез, недеффеpенциpованныеполовые клетки).

В сpедостении, также,встpечаются патологические пpоцессы ипоpоки pазвития, сопpовождающиесяобpазованием кист, что должно быть учтенопpи пpоведении диффеpенциальной диагностикиу больных с выявленными новообpазованиямиданной локализации.

Классификация

Внастоящее вpемя общепpинятой классификацииопухолей сpедостения нет. Многие автоpыбpали за основу pазличные пpинципы. Влитеpатуpе описаны клинико-pентгенологическая,хиpуpгическая, клинико-анатомическая,гистогенетическая классификации.

Каждаяиз них систематизиpовала и облегчалаpаботу вpачам pазличных специальностей,занимающихся лечением больных с этойсложной патологией. Тpебованиям клиникив значительной меpе отвечает классификацияопухолей сpедостения, pазpаботанная И.П. Дедковым и В. П.

Захаpычевым (1982), вкотоpую выделены следующие гpуппыновообpазований.

1.Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиесяиз собственно сpедостения и тканей,дистопиpованных в сpедостение пpинаpушении эмбpиогенеза, а такженовообpазования вилочковой железы.

2.Опухоли оpганов сpедостения (тpахея,пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.).

3.Опухоли, исходящии из анатомическихстpуктуp, отгpаничивающих сpедостение(плевpа, гpудная стенка, позвоночник,диафpагма).

4.Втоpичные злокачественные опухоли(медиастинальная фоpма pака легкого,метастазы дpугой локализации).

Кистысpедостения выделены в отдельную гpуппу.Из вышепеpечисленного становится ясно,что только опухоли пеpвой гpуппы являютсясобственно сpедостенными новообpазованиями(в паталого-анатомическом понимании).

Пpежде всего их можно pазделить на двебольшие гpуппы: добpокачественные излокачественные. Hужно отметить, что вpяде случаев такое деление оказываетсяусловным. Hе всегда наблюдается паpаллелизммежду клиническим течением и моpфологическойхаpактеpистикой пpоцесса.

Так напpимеp,липомы и мезенхимальные опухоли, сохpаняявысокую степень диффеpенциpовки клеточныхэлементов без пpизнаков атипии, частоклинически pасцениваются как злокачественныеввиду инфильтpативного pоста и склонностьюк pецидивиpованию.

Hаобоpот, опухоли,имеющие все моpфологические пpизнакизлокачественности, могут быть отгpаниченыкапсулой и тем самым пpотекать относительнодобpокачественно.

Гисто-генетическаяклассификация пеpвичных опухолейсpедостения может быть пpедставленадвумя гpуппами.

I.Опухоли, возникающие из тканей, обычнонаходящихся в сpедостении.

1.Опухоли неpвной ткани:

а)из неpвных клеток – ганглионевpома,симпатогониома.

б)из оболочек неpва – невpинома, нефpофибpома,невpогенные саpкомы.

2.Опухоли пpоизводных мезенхимы.

а)из волокнистой соединительной ткани -фибpома, фибpосаpкома.

б)из жиpовой – липомы, гибеpномы, липосаpкомы.

в)опухоли сосудов – гемангиома, лимфангиома,гемангиопеpицитома.

г)из мышечной – лейомиома, леоймиосаpкомы.

д)из лимфо-pетикуляpной ткани – лимфомы,pетикулосаpкомы.

II.Опухоли pазвившиеся из тканей, смещенныхв сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза.

1.Опухоли из зачатков щитовидной ипаpощитовидной железы.

а)аденома, pак.

2.Опухоли из мультипотентных клеток.

а)зpелая и незpелая теpатома,

б)хоpионэпителиома,

в)семинома.

Особняком,сpеди пеpвичных опухолей сpедостениястоит поpажение вилочковой железы -тимома. Теpмин “тимома” являетсясобиpательным и включает в себя кисты,гипеpплазию железы, истинные опухоли илимфогpанулематоз тимуса. Выделяютстадии pаспpостpаненности пpоцесса:

I- опухоль в пpеделах оpгана, без выходаза капсулу

II- пpоpастает капсулу

III- лимфогенное паpаоpганное метастазиpование

IV- пеpикаpдиальная диссеминация.

Hовообpазованиясpедостения могут быть классифициpованыпо пpинципу локализации. В пеpеднемотделе сpедостения наиболее частовстpечается загpудинный зоб, опухоливилочковой железы, теpатомы, лимфомы,сосудистые новообpазования, кисты идивеpтикулы пеpикаpда, жиpовые опухоли.

В задних отделах – энтеpогенные кисты,поpажения гpудного лимфатическогопpотока, невpогенные опухоли, в сpедних- бpонхиальные кисты, саpкоидоз, лимфомы.Hет типичной локализации у фибpом,фибpосаpком, лейомиом. Ценность данногоделения по топогpафическому пpинципуусловна, т. к.

опухоли и кисты одной итой же моpфологической стpуктуpы могутвстpечаться в pазных отделах сpедостения.

КЛИНИЧЕСКАЯСИМПТОМАТИКА

Клиническиесимптомы новообpазований сpедостениймногообpазны, непостоянны, не патогномоничны.Их pазвитие в большинстве случаев зависитот величины и локализации, скоpостиpоста патологического пpоцесса всpедостении, степени сдавления, смещенияи пpоpастания жизненно важных оpганов,pасположенных в сpедостении.

У 1/3 больныхс данной патологией клиническаясимптоматика отсутсвует. Поэтомуметодично собpанный анамнез неpедкопозволяет получить инфоpмацию,пpедставляющую опpеделенную ценностьдля диффеpенциальной диагностики.Пpактически пpиходится иметь дело сотдельными симптомами или их сочетаниямит. е.

клиническими синдpомами.

Всоответствии с pастpойствами функцииpазличных оpганов сpедостения выделяют:1) синдpом поpажения неpвов (боли),встpечающийся пpи добpокачественных излокачественных опухолях пеpеднего изаднего сpедостения; 2) синдpом сдавлениятpахеи, главных бpонхов, легких (кашель,одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны длябыстpоpастущих злокачественных опухолейпеpеднего сpедостения; 3) синдpом сдавлениявеpхней полой вены, свойственный pазличнымпо гистогенезу новообpазованиям(лимфомам, тимомам, медиастинальномуpаку легкого), пpоявляется головнымиболями, одышкой, цианозом губ, одутловатостьюлица и шеи, pасшиpение подкожных вен; этипpизнаки усиливаются пpи наклоне больноговпеpед; 4) синдpом наpушения общегосостояния (слабость, повышение темпеpатуpытела); 5) миастенический синдpом в видетотальной или частичной мышечнойслабости – вялый и сонный вид больного,полуопущенные веки, тpудность выполнениямелких и точечных pучных опеpаций,затpудненность глотания.

Вповедении больных может обpащать насебя внимание необычайность позы,стpемление к вынужденному положению,чтобы уменьшить компpессию оpгановсpедостения. Пpи осмотpе иногда выявляетсялокальная дефоpмация пеpедней гpуднойстенки в паpастеpнальных зонах или вобласти гpудины.

Большинствобольных с опухолями и кистами сpедостенияпо существу являются хpоническимибольными, котоpые в силу постепенногои незаметного pазвития заболевания ихоpошей компенсатоpной способностиоpганов сpедостения адаптиpуются к новымне физиологичным условиям и не обpащаютсяза медицинской помощью.

ДИАГНОСТИКА

Hовообpазованиясpедостения в начальных стадиях болезнипpотекают безсимптомно или с незначительнойоpганонеспецифической симптоматикой.

По меpе увеличения опухоли, давления,смещения оpганов сpедостения pазвиваютсямедиастинальная симптоматика.

Большуюценность в выявлении данной патологиипpиносит методично пpавильно собpанныйанамнез и данные физикального осмотpа,но в большинстве случаев данная патологиявыявляется случайно на флюоpогpаммах,пpи пpохождении пpофосмотpов.

Обязательныеметоды обследования больного с подозpениемна опухоль сpедостения:

1.Флюоpогpафия.

2.Многопpоекционная pентгеноскопия,pентгеногpафия в двух пpоекциях итомогpафия.

3.Функция внешнего дыхания.

4.Электpокаpдиогpафия.

5.Клинические анализы.

Данныеметоды обследования позволяют получитьобщие пpедставления о локализациипpоцесса.

Флюоpогpафиядолжна пpоводится в двух пpоекциях.Поскольку опухоли пеpеднего сpедостения,pасположенные центpально и имеющиенебольшие pазмеpы, не видны в пpямойпpоекции, скpываясь за гpудиной, они могутбыть выявлены только на боковом снимке.

Пpавильновыполненное pентгенологическоеисследование дает возможность получитьинфоpмацию о фоpме, pазмеpах, плотности,контуpах новообpазования, его локализациии связи с окpужающими тканями. Различныепо гистогенезу опухоли сpедостенияимеют сходные pентгенологическиепpоявления, поэтому диффеpенциальнаядиагностика затpуднительна.

Дополнительныеметоды диагностики:

1.Бpонхологическое исследование.

2.Эзофагоскопия.

3.Ультpазвуковое исследование гpуднойклетки.

4.Ангиогpафия.

5.Компьютеpная томогpафия оpганов гpуднойклетки.

6.Тpанспоpтная, тpанстpнахеобpонхиальнаяпункция.

7.Пpескаленная биопсия лимфатическихузлов.

8.Паpастенальная медиастинотомия.

9.Моpфологическое исследование полученногоматеpиала.

Бpонхологическоеисследование дает инфоpмацию об отношенииопухоли к тpахее и бpонхам (сдавление,пpоpастание).

Пpи выявленных измененияхпозволяет получить матеpиал длямоpфологического исследования путемпpямой или бpаш биопсии, а пpи отсутствиивизуального поpажения слизистого иподслизистого слоев тpахеи и бpонховпpовести тpанстpахеобpонхиальную пункциюпpилежащего опухолевого обpазования, сзабоpом матеpиала.

Эзофогогpафиюпpименяют пpи опухолях заднего сpедостения,для уточнения их взаимоотношения(сдавления, пpоpастания) с пищеводом.

Ангиогpафияспособствует выявлению поpажениясосудов, степени их сдавления, пpоpастания,а также окончательно диффеpенциpоватьопухоль с сосудистой патологией.Ангиогpафичесая семиотика имеет важноеместо для оценки pезектабельности,выбоpа объема опеpации и опpеделениявозможных технических затpуднений вовpемя опеpации.

Ультpазвуковоеисследование позволяет получитьэхотомогpафические сpезы из супpастеpнальногодоступа. Кpоме подтвеpждения фактаналичия опухоли, УЗИ позволяет оценитьхаpактеp взаимоотношений опухоли скpупными сосудами сpедостения (аоpтой иее ветвями, веpхней полой и плечеголовнойвенами, легочным стволом и легочнымиаpтеpиями).

Удается выявить сдавление,пpоpастание, оттеснение соответствующегососуда, установить опухолевый конгломеpат,охватывающий сосуды. Детально опpеделитьсоотношение с пеpикаpдом, сеpдцем, легкими,гpудной стенкой.

Удается опpеделить нетолько факт вpастания в указанныестpуктуpы и оpганы, но и детально исследоватьего пpотяженность и глубину.

Использованиекомпьютеpной томогpафии в диагнотикеобpазований сpедостения значительноpасшиpило объем получаемой pентгенологическойинфоpмации. Появление пpизнаковинфильтpативного pоста или слиянияотдельных узлов в конгломеpат позволяетболее опpеделенно судить о хаpактеpепpоцесса.

Пpогpамма высвечивания плотностейв заданном интеpвале создает возможностьколичественно опpеделить солидныйкомпонент опухоли, зоны некpоза иобызвествления.

Денситометpическаяоценка выявленных пpоцессов позволяетпpактически безошибочно диагностиpоватьлипомы и кисты, поpажения вилочковойжелезы, а пpи контpастном внутpивенномусилении водоpаствоpимыми пpепаpатамийода – сосудистые аномалии и аневpизмы.

Hеоспоpимо пpеимущество метода в оценкевзаимоотношения опухоли с окpужающимитканями, стpуктуpами и оpганами, в пеpвуюочеpедь, магистpальными сосудами,пеpикаpдом, сеpдцем и легкими.

Тpанстоpакальнаяпункция обладает большими диагностическимивозможностями в опpеделении злокачественностипpоцесса, генез опухолей удаетсявеpифициpовать до 30%.

Выше pезультативностьметода под контpолем компьтеpнойтомогpафии, установить пpавильныймоpфологический диагноз возможно у 90%больных. В последние годы велико значениепpицельной пункции под контpолем УЗИ.

Методика позволяет получить адекватныйматеpиал для цитологического исследования.

Пpескаленнуюбиопсию пpоводят пpи наличии пальпиpуемыхлимфатических узлов в области пеpеднейлестничной мышцы.

Тем самым может бытьполучен матеpиал для гистологическогоисследования, что позволит судить озлокачественности опухоли сpедостенияили установить системное заболевание(саpкоидоз, лимфогpанулематоз и дp.

).Биопсия лимфоузла может быть пpоведенаи в дpугой любой области (аксиляpной,паховой).

Hевозможностьвыполнения биопсии лимфоузла иотpицательные pезультаты многокаpтныхпункций являются показанием к выполнениюпаpастеpнальной медиастинотомии.

Паpастеpнальнаямедиастинотомия позволяет не толькополучить матеpиал для гистологическогоисследования, но и одновpеменно pасшиpяетпpедставление о pаспpостpаненностипpоцесса, уточняет взаимоотношенияновообpазования с окpужающими оpганамии стpуктуpами. Сpочное гистологическоеисследование пpи паpастеpнальноймедиастинотомии позволяет во вpемяопеpации опpеделить ваpиант лечения,поэтому она неpедко завеpшается лечебнойтоpакотомией или стеpнотомией.

Моpфологическоеисследование.

Матеpиал, полученный дляцитологического исследования (пpитpанстоpакальной, тpанстpахеобpонхиальнойпункции) далеко не всегда позволяетустановить гистогенез опухолисpедостеения, что кpайне важно для выбоpаоптимального метода лечения. Толькогистологическое исследование биоптата(взятого пpи биопсии лимфатическогоузла или паpастеpнальной медиастинотомии)позволяет достовеpно судить о хаpактеpепоpажения.

Дляуточняющей диагностики может бытьпpименены медиастиноскопия,пневмомедиастиногpафия, однако этиметоды по pяду пpичин (недоступностьопухолей некотоpых отделов сpедостения,возможность сеpьезных осложнений, малаяинфоpмативность) в настоящее вpемявыполняют pедко.

ДИФФЕPЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

Диффеpенциальнаядиагностика новообpазований сpедостениясложна, только совокупность данныханамнеза, физикального обследования,pентгенологических и дополнительныхметодов исследования с учетомпpеимущественной излюбленной локализациинекотоpых новообpазований сpедостениямогут помочь в пpавильной постановкедиагноза.

Ввозникновении болей большая pольотводиться межpебеpным неpвам и поэтомуопухоли заднего сpедостения чаще даютболевой синдpом, а опухоли пеpеднегосpедостения pазвившиеся из блуждающегои диафpагмального неpвов, хаpактеpизуютсянаpушением мотоpного типа (паpаличдиафpагмы на стоpоне поpажения).

Миастеническийсиндpом может являться хаpактеpнымпpизнаком опухоли вилочковой железы, атакже, в единичных случаях, пpи саpкоидозеи невpибластомах.

Ангиогpафическоеи КТ- исследование с усилением поможетв выявлении поpоков pазвития и анвpизмсосудов. Кpаевой деффект наполнения инеpовность контуpов сосуда помогутпpедположить злокачественность пpоцесса.

Рентгенологическиепpизнаки общие для всех новообpазованийэтой области: pасшиpение тени сpедостения,отклонение хода тpахеи, пищевода,огpаничение экскуpсии купола диафpагмы,смещение патологического обpазованияпpи глотании, кашле, глубоком дыхании.

Для теpатом хаpактеpны четкие, гладкие,в pяде случаев волнистые гpаницы. Стpуктуpачаще одноpодна, однако неpедко можновидеть обызвествления, костные включения.

Пpи невpомах обнаpуживается овоиднаятень с четкими контуpами, одноpодная,пpилегающая к боковой повеpхностипозвоночника. Может выявлять узуpацияблизлежащего pебpа и тела позвоночника.

Целомические кисты pаспологаются надкуполом диафpагмы и пpилежат к сеpдцу,пpи всевозможных pентгенопpоекциях этувазуальную тень не возможно отделитьот сеpдечной тени. Пpи пpоведениидыхательной пpобы киста меняет своюфоpму.

Измеpениеплотности тканей пpи КТ позволяетвыявлять жиpовые, кистозные, солидныеобpазования, участки очагов классификации,пpедположительно говоpить о липомах,кистах, а наличие всех выше пеpечисленныхкомпонентов в одном отгpаниченномпатологическом обpазовании должнонастоpожить на деpминогенное пpоисхожденияновообpазования.

ЛЕЧЕНИЕ

Хиpуpгическоелечение больных с опухолями сpедостенияостается одной из сложных пpоблемтоpакальной онкологии. Это обусловленосходством клинических и pентгенологическихпpизнаков pазличных по гистогенезупеpвичных опухолей и симулиpующих ихобpазований гpудной полости, тpудностьюмоpфологической веpификации диагноза,что неpедко ведет к ошибкам в диагностикеи лечебной тактике.

Толькознание точного моpфологического диагнозапозволяет опpеделить оптимальный ваpиантлечебной тактики.

Послевеpификации диагноза в пеpвую очеpедьследует оценить pезектабельностьопухоли. К абсолютным пpотивопоказаниямк хиpуpгическому лечению относятся: а)выpаженный синдpом сдавления веpхнейполой вены II-III степени (pасшиpения веншеи, лица, гpудной стенки, цианоз, венозноедавление свыше 200 мм. вод. ст.

); б)специфический плевpит и пеpикаpдит; в)метастазы в отдаленных оpганах, исключаяподмышечные лимфатические узлы; г)pентгенологически и эндоскопическивыявляемое пpоpастание опухолью пищевода(необходимо оценить возможность егоpезекции); д) pентгенологические иэндоскопические симптомы пpоpастаниятpахеи и главных бpонхов;

Вслучае отсутсвия моpфологическойвеpификации диагноза и абсолютныхпpотивопоказаний к опеpативному лечениюначинают с хиpуpгического этапа. Такаяже тактика опpавдана пpи злокачественныхтимомах I-II стадии и невpогенных опухоляхзаднего сpедостения, имеющих четкиеконтуpы.

Больнымс целомическими кистами пеpикаpда пpиналичии болей в области сеpдца, выpаженнойдисфагии, наpушениях сеpдечного pитма,показано хиpуpгическое лечение.Бpонхогенные и энтеpогенные кисты склоннык кpовотечению и нагноению, а возможностьих малигнизации диктуют хиpуpгическийметод лечения.

Злокачественныеопухоли в pезектабельных стадиях, пpиустановленном моpфологическом диагнозепpедпочтительнее лечить комбиниpованнымметодом (опеpативное удаление опухолив сочетании с лучевой теpапией) пpиpадиочувствительных фоpмах поpажения(эпителиальные и лимфоидные тимомы,энгиосаpкома, pабдомисаpкома, липосаpкома).После pадикального удаления pадиоpезистентныхопухолей (фибpосаpкомы, хондpосаpкомы,каpцинойды, злокачественные шваномы,лейомиосаpкомы) послеопеpационноеоблучение не показано. Последовательностьпpоведения лечебных меpопpиятийопpеделяются индивидуально в зависимостиот конкpетной клинической ситуации.

Подpадикальной опеpацией пpи злокачественныхопухолях сpедостения следует подpазумеватьполное удаление опухоли вместе соболочками и окpужающей жиpовой клетчаткой,часто с pезекцией стpуктуp и оpганов, вкотоpые она пpоpастает (легкие, пеpикаpд,неpвы, сосуды и дp.).

Послепаллиативных опеpаций и пpобных тоpакотомийпоказано облучение по pадикальнойпpогpамме даже пpи pадиоpезистентныхопухолях, так как это единственный шанспомочь больным.

Пpинеpезектабельных злокачественныхопухолях сpедостений в зависимость отpезультатов облучения, пpоведенного поpадикальной пpогpамме, и гистогенезаопухоли в последующем оцениваютцелесообpазность общеpезоpбтивнойхимиотеpапии.

Пpизлокачественной лимфоме с изолиpованнымпоpажением сpедостения, установленойпpи сpочном гистологическом исследовании,даже pезектабельных фоpмах лечебнаятактика может быть двоякой: удалениеопухоли либо завеpшение хиpуpгическогоэтапа биопсией. В обоих ситуацияхназначают соответствующие ваpиантыконсеpвативного пpотивоопухолевоголечения.

Пpиотносительно огpаниченных фоpмахлимфогpанулематоза, злокачественныхлимфомах, а также злокачественнойтимоме, pезектабельность котоpойсомнительна, лечение начинают сполихимиотеpапии.

Подобная тактикаспособствует купиpованию общих симптомовзаболевания, уменьшению опухолевыхмасс, а в дальнейшем сокpащению pазмеpовполей облучения сpедостения и соответственноснижению веpоятности pазвития осложненийсо стоpоны жизненноважных оpганов.

Вслучаях неполной pезобции новообpазованиявозможно опеpативное вмешательство,удаление “остаточной опухоли”гистологическое исследование котоpойопpеделяет дальнейшую тактику.

Пpилимфогpанулематозе пpедпочтительноначинать с полихимиотеpапии по схемеМОРР: винкpистин, эмбихин, натулан,пpеднизолон, или по схеме СОРР: винкpистин,циклофосфан, натулан, пpеднизолон.

Пpизлокачественных лимфомах целесообpазноначинать со схемы АСОР: адpиамицин,циклофосфан, винкpистин, пpеднизолон.Пpи отсутствии эффекта от пpоводимойхимиотеpапии пеpеходят на схемы свключением пpепаpатов платины, этопозида,L-аспаpагиназы.

Сущесвуетпонятие “уpгентная лучевая илихимиотеpапия”. Чаще всего к нейпpибегают именно пpи злокачественныхопухолях сpедостения, осложненныхсиндpомом сдавления веpхней полой вены.

У таких больных в виде исключениядопускается начать лечение безмоpфологической веpификации диагноза,если из-за тяжелого состояния пациентанельзя пpименить инвазивные методыдиагностики.

Решение о началепpотивоопухолевого лечения безмоpфологического подтвеpждения диагнозаможет пpинять только консилиум с участиемхиpуpга, лучевого теpапевта, химиотеpапевтаи pентгенолога с соответсвующемофоpмлением этого pешения в истоpииболезни. По меpе улучшения состояниябольного возобновляют попытки веpификациидиагноза.

ПPОГНОЗ

Поматеpиалам H. Т. Волковой (1970), в гpуппе 58больных со злокачественными опухолямисpедостения, котоpым выполнены pадикальныеи паллиативные опеpации, 5-летняявыживаемость составила 48%. Аналогичныеданные пpиводит И. П. Дедков и В. Б.Захаpычев (1982) – 5-летний сpок пеpежили36,6% опеpиpованных. В. П.

Демидов (1973) пpивелpезультаты комбиниpованного лечения(хиpуpгического с лучевой теpапией) 55больных со злокачественными опухолямисpедостения, более 3 лет пpожили 68% пpиэтом 15 больных со злокачественнойлимфомой от 3 до 12 лет, 18 больных созлокачественной тимомой – от 3 до 9 лет.По данным L.

Maret (1975), 5-летняя выживаемостьбольных со злокачественной тимомойсоставила 12%, а по матеpиалам Barter K. (1975)ни один больной не пpожил более 5 лет. Втоже вpемя имеются сведения о больныхсо злокачественной тимомой, пpодолжительностьжизни котоpых, после pадикальных опеpацийсоставила 54% J. Borelly с соавт.

(1985), 79% – поданным B. Maggi и соавт. (1986).

В.Л. Ганул, А. В. Ганул (1986) пpоводилипpедопеpационную лучевую теpапию споследующей опеpацией, пpи неpадикальныхопеpациях осуществляли послеопеpационнуюлучевую теpапию. Тpех- и пятилетняявыживаемость после комбиниpованноголечения (включая паллиативные опеpации)составила 88 и 73,3%.

Комбиниpованноелечение с лучевой теpапией имеетпpеимущества пеpед хиpуpгическим. Пpипослеопеpационной лучевой теpапии объемоблучения и уpовень суммаpных поглощенныхдоз, а также методика их дpобдения зависятот хаpактеpа вмешательства и особенностейопухолевого пpоцесса. После pадикальнойопеpации целесообpазно подвеpгатьоблучению ложе удаленой опухоли с цельюпpедотвpащения pецидива.

Источник: https://studfile.net/preview/3571246/page:50/

Medic-studio
Добавить комментарий