Клиника почечной остеодистрофии.: На ранних стадиях ХПН повреждения скелета проявляются в метафизах,

Почечная остеодистрофия :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Клиника почечной остеодистрофии.: На ранних стадиях ХПН повреждения скелета проявляются в метафизах,

 Почечная остеодистрофия.

 Почечная остеодистрофия – поражение скелета вследствие ХПН. Основные гистологические изменения при почечной остеодистрофии могут быть вызваны:  Вторичным гиперпаратиреозом (усиленный костный метаболизм, фиброзный остеит), возникающим в результате гиперфосфатемии, гипокальциемии, подавления синтеза кальцитриола (1,25-дигид-роксивитамина D) и нечувствительности скелетной ткани к паратиреоидному гормону;  Пониженным костным метаболизмом (остеомаляция и аплазия костей), чаще всего возникающим вследствие задержки алюминия в организме при приеме связывающих фосфат средств, в состав которых входит алюминий, и при лечении гемодиализом;

 Сочетанием указанных причин (смешанная почечная остеодистрофия).

 При снижении функции почек нарушается слаженная регуляция фосфорно-кальциевого обмена, развивается вторичный гиперпаратиреоз. Ключевыми патогенетическими факторами формирования ВГПТ и ПОД как основного его проявления, являются:  - нарушение синтеза и действия кальцитриола (КЛ);  - задержка фосфата;  - снижение (или угроза снижения) концентрации кальция во внеклеточной жидкости;  - патологический ответ паращитовидных желез на концентрацию кальция во внеклеточной жидкости;  - нарушение действия паратгормона (ПТГ).  Уменьшение почечного синтеза КЛ происходит уже на начальной стадии почечной недостаточности. Причины этого – снижение активности 1a-гидроксилазы проксимальных канальцев почек, а также гиперфосфатемия. Снижение уровня КЛ приводит к повышению концентрации ПТГ, это происходит уже при клиренсе креатинина 60 мл/мин. Уменьшается число рецепторов к КЛ в паращитовидных железах. В результате ослабевает супрессивный эффект КЛ на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к его кальциемическому действию, что усиливает гиперсекрецию ПТГ. Дефицит КЛ уменьшает всасывание кальция (Са) в кишечнике, ведет к гипокальциемиии, которая дополнительно стимулирует выработку ПТГ. Повышенная продукция ПТГ в ответ на системную гипокальциемию опосредуется рецепторами Са. При развитии ВГПТ экспрессия рецепторов Са снижается, также происходит снижение экспрессии рецепторов витамина Д, что дополнительно снижает возможность Са и КЛ регулировать секрецию ПТГ.  У большинства пациентов с терминальной стадией ХБП развивается гиперфосфатемия, поскольку поступление фосфатов с пищей превышает возможности их элиминации во время диализа, традиционно проводимого 3 раза в неделю. Неадекватно леченная гиперфосфатемия играет важнейшую роль в прогрессировании ХБП, развитии ВГПТ и ПОД:  - непосредственно стимулирует синтез ПТГ паращитовидными железами;  - приводит к реципрокному снижению ионов кальция в крови, что усиливает имеющуюся гипокальциемию;  - ингибирует синтез кальцитриола;  - вызывает развитие резистентности рецепторов кальцитриола к его действию;  - приводит к снижению числа рецепторов Са, посредством которых Са может стимулировать синтез кальцитриола в почках;  - ингибирует 1a-гидроксилазу, осуществляющую синтез активной формы витамина Д.  Кроме того, гиперфосфатемия является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов. Механизм увеличения смертности точно не установлен, вероятно, это происходит в результате усиления кардиоваскулярной кальцификации.  Поскольку ПТГ воздействует на клеточную сигнальную систему, присутствующую практически во всех клетках и тканях организма, то, помимо известных нарушений кальциево-фосфорного метаболизма, через Са-зависимые механизмы этот гормон оказывает влияние на функции многих органов и систем, вызывая при уремии плейотропную органную дисфункцию. ВГПТ способствует, помимо развития ПОД, формированию уремической кардиомиопатии, кальцификации миокарда, клапанов сердца и проводящей системы, внескелетной кальцификации, артериальной гипертензии, атеросклероза, васкулопатии, энцефалопатии, влияет практически на все клетки гемопоэза, нарушение секреции инсулина. Все эти нарушения практически не реагируют на диализную терапию, но неразрывно связаны, по крайней мере частично, с гиперсекрецией ПТГ.

 При длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе развивается гиперплазия паращитовидных желез с формированием автономно функционирующих аденом паращитовидных желез – это состояние называется третичным гиперпаратиреозом.

 Клиническая картина ПОД имеет некоторые различия в зависимости от ее формы, описываемые далее проявления в наибольшей мере характерны для фиброзного остеита.  Характерно развитие кожного зуда, который может носить как постоянный, так и периодический характер. Больные жалуются на боли в костях, суставах. Кальций может откладываться в хряще, тогда эластические свойства сустава нарушаются. Могут быть отложения в связки и сухожилия. Характерна «утиная походка» в связи с перечисленными изменениями в костях. Кальций может откладываться подкожно, образуя кальцинаты мягких тканей. Кальцификация сосудов, в том числе подкожных, приводит к развитию очагов некроза кожи (кальцифилаксия).  В связи с нарушением процессов нервно-мышечной передачи развивается мышечная слабость, которая прогрессирует, захватывая верхние конечности. Характерны изменения со стороны центральной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение памяти. Поражение желудочно-кишечного тракта включает развитие упорной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не поддающейся лечению обычными препаратами, хронический панкреатит.  К осложнениям ВГПТ относят переломы костей, разрывы сухожилий, панкреонекроз, очаговые изменения миокарда (клиника инфаркта), аритмии, а также острый гиперкальциемический криз. Это ургентная ситуация, развивающаяся при уровне кальция более 3,5 нмоль/л. Больные жалуются на резкую слабость, уменьшение аппетита, спутанность сознания, симптомы острого живота, полиурия, рвота, жажда (как результат дегидратации). На ЭКГ: удлинение интервала РО, аритмии, блокады.

 Клиническими особенностями ПОД с низким обменом кости являются ранняя тяжелая анемия, часто – резистентная к препаратам эритропоэтина, а также более высокий риск возникновения экстракостных кальцификатов в результате персистирующей гиперкальциемии как следствия сниженной способности костной ткани аккумулировать Са.

 Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена и ВГПТ зависят от стадии ХБП, тяжести ВГПТ, возникновения побочных эффектов. На сегодняшний день основными этапами профилактики и лечения почечной остеодистрофии являются следующие:  - коррекция гиперфосфатемии;  - лечение препаратами витамина Д;  - паратиреоидэктомия.  Коррекция гиперфосфатемии играет важнейшую роль в профилактике и лечении ПОД. Так как потребление фосфатов с пищей составляет в среднем 900-1200 мг/сут, а удаление при диализе – 250-300 мг за процедуру, то, очевидно, что у пациентов на диализе имеется неизбежный положительный баланс фосфатов. С одной стороны, гиперфосфатемия является одной из причин формирования гиперпаратиреоза, как ведущего патогенетического субстрата ПОД. С другой стороны, гиперфосфатемия является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов, предположительно, в связи с ускорением кардиоваскулярной кальцификации. Мероприятия для коррекции гиперфосфатемии включают гипофосфатную диету, применение фосфат-биндеров, повышение эффективности диализа.  Наиболее часто в качестве фосфат-биндера используется кальция карбонат или кальция ацетат внутрь в среднем 2-3 грамма в сутки. Максимальная доза – 10 г/сут, однако на практике более 6 гр/сут не назначают. Суточную дозу делят на 3 приема, которые осуществляют в промежутках между едой.  При неэффективности диеты и применения фосфат-биндеров показана интенсификация диализа, которая может быть достигнута несколькими путями:  - увеличение площади поверхности диализующей мембраны, к примеру, с 1м2 до 2 м2;  - увеличение времени диализа, например с 4 ч 3 раза в неделю до 5-6 ч 3 раза в неделю;  - увеличение числа сеансов диализа в неделю с 3 до 4-6.  Лечение препаратами витамина Д. Эффективным терапевтическим методом является назначение активных производных витамина Д: кальцитриол, альфакальцидол. Этот метод с успехом применяется в мировой нефрологической практике с 1984г. И на сегодняшний день является основой консервативной терапии ВГПТ у диализных больных. Открытие прямого ингибирующего эффекта КЛ на синтез ПТГ еще больше укрепило позиции данного метода лечения.  Показания к назначению препаратов витамина Д, включают:  1) заместительную терапию с целью профилактики развития вторичного гиперпаратиреоза; 2) супрессивную терапию при уже развившемся гиперпаратиреозе. Супрессивная терапия препаратами КЛ, согласно рекомендациям K/DOQI, показана при повышении уровня ПТГ > 300 нг/л. Российские авторы предлагают назначать активные метаболиты витамина Д пациентам с терминальной стадией ХБП по следующим показаниям:  - повышение уровня ПТГ более 200 нг/л;  - повышение кЩФ и остеокальцина при уровне ПТГ 120-200 нг/л;  - персистирующая гипокальциемия при эффективной коррекции гиперфосфатемии.

 Заместительная терапия предполагает использование малых доз КЛ (0,125-0,25мкг в сутки), тогда как для лечения используются значительно большие дозы.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=31701

Почечная остеодистрофия

Клиника почечной остеодистрофии.: На ранних стадиях ХПН повреждения скелета проявляются в метафизах,

Термин «почечная остеодистрофия» означает нарушение роста и процесса формирования костей скелета у детей с хронической почечной недостаточностью вследствие изменения минерального обмена и обмена веществ в кости.

Характерны нарушение всасывания кальция, гиперфункция паращитовидных желез, обызвествление сосудов кожи и внутренних органов и нарушение образования в почках биологически активного витамина D. Почечная остеодистрофия развивается при поражении почечных канальцев и нормальной клубочковой фильтрации.

По мере прогрессирования процесса происходит гибель нефронов с развитием функциональной недостаточности клубочков и уремии.

Состояние, ранее называвшееся почечным рахитом или почечной карликовостью вследствие резкого замедления роста, имеет рентгенологическую картину, сходную с таковой при рахите. Эти изменения вначале относили за счет нарушения минерализации в результате дефицита витамина D.

Однако результаты проведенных в последнее время исследований иммунофизиологии паращитовидных желез и гистологических исследований костей свидетельствуют о том. что вторичный гиперпаратиреоз также имеет большое значение в различии клинической и рентгенологической картины при уремической остеодистрофии.

Є внедрением в клиническую практику гемодиализа и пересадки почек основным осложнением хронической почечной недостаточности у детей стала почечная остеодистрофия.

Патогенез. Патогенез заболевания сложен. Костные изменения резистентны к терапии витамином D в физиологических дозах, как правило, достаточных для коррекции простого авитаминоза.

Подобная резистентность приводит к нарушению всасывания кальция и фосфора и нарушению минерализации костей.

Резистентность к витамину D можно объяснить тем фактом, что почки представляют собой конечный пункт синтеза его основных метаболитов.

По мере снижения клубочковой фильтрации развивается вторичный гиперпаратиреоз. Повышение уровня фосфатов в крови приводит к гипокальциемии и высвобождению паратгормона. При определенном критическом почечном пороге, т. е.

при снижении скорости клубочковой фильтрации приблизительно до 20-30% от нормы, фосфатурическая почечная реакция на повышение уровня паратгормона утрачивается, и при тенденции к нормализации содержания кальция в крови развивается компенсаторный гиперпаратиреоз.

Рентгенологические и гистологические изменения указывают на опосредованную остеокластами резорбцию кости. Кроме того, происходит эндостальный фиброз, повышается обмен в костной ткани с замещением правильной пластинчатой ее структуры дезорганизованной и структурно непрочной костной тканью.

Хронический метаболический ацидоз, увеличивая резорбцию кальция и нарушая превращение витамина D в биологически активную форму, вероятно, способствует изменениям костной ткани.

Патологоанатомическая картина довольно разнообразна. При биопсии костных трабекул обнаруживают остеомаляцию, явления фиброзного остита или наиболее распространенную смешанную форму. Нарушение процесса минерализации можно подтвердить назначением больному до биопсии тетрациклина; этот флюоресцирующий антибиотик задерживается в участках минерализации.

Изменения эпифизарной ростковой пластинки на рентгенограмме иногда сходны с таковыми при алиментарном рахите, но в большинстве случаев значительно отличаются; гистологически это скорее фиброзный остит, чем рахит.

Кажущееся увеличение ростковой пластинки в продольном направлении обусловлено образованием полосы метафизарного фиброза с дис пластическими трабекулами.

Недостаточная минерализация приводит к нарушению формирования костей с длительным сохранением хряща, увеличению диаметра эпифизов и изменению контура метафизов.

Клиническая картина. Чем раньше у детей развивается хроническая почечная недостаточность, тем длительнее ее течение и тем чаще и тяжелее протекает остеодистрофия.

У детей с врожденным заболеванием почек, в основном до 5летнего возраста, интервал между началом заболевания и конечной стадией почечной недостаточности более длительный, чем при позднее развивающихся гломерулонефритах.

При врожденной нефропатии процесс в костной ткани протекает значительно быстрее, поскольку развивается в период ее максимального роста и перестройки.

К ранним симптомам почечной остеодистрофии относится замедление роста в результате метаболического ацидоза, недостаточно калорийного питания, гормональных нарушений и нарушений минерального обмена в сочетании с хронической почечной недостаточностью. Отставание роста иногда происходит без ретгенологических изменений скелета.

При прогрессировании заболевания развиваются мышечная слабость, боли в костях, деформации костей, смещение эпифизов и переломы в области метафизов метастатическое обызвествление и зуд. Особенно заметны у маленьких детей варусное искривление коленного сустава, выступающие лобные кости и патологические изменения зубов.

Тетанус встречается редко вследствие сочетанного защитного эффекта метаболического ацидоза и гиперпаратиреоза.

Результаты лабораторных исследований. У больных возможна незначительная гипокальциемия, но за счет повышения уровня фосфора в крови произведение сахар обычно остается увеличенным. Повышение активности щелочной фосфатазы, отражающее усиленную перестройку костной ткани, не относится к характерным признакам ни у детей, ни у взрослых.

Субпериостальные эрозии средних и дистальных фаланг, обнаруживаемые на рентгенограмме костей, считают довольна ранним и специфическим признаком фиброзного остеита. Они.

локализуются и в дистальной части ключицы и на внутренней поверхности дистальных отделов бедренной и проксимальных отделов большеберцовой костей. Ранние диагностически ценные данные можно получить при чрескожной биопсии кости.

Л все же к наиболее ранним признакам даже при таком выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации, как 40-50 мл/ относится повышение в крови уровня гіаратгормона.

Степень его повышения коррелирует с рентгенологическими и гистологическими признаками фиброзного остеита; но между выраженностью гистологических изменений при остеомаляции и биохимическими изменениями в крови, рентгенологическими признаками рахита, остеопении или утолщении трабекул такой четкой корреляции не выявлено.

Лечение

При почечной остеодистрофии эффекта достигают с помощью:

1) коррекции гиперфосфатемии;

2) приема достаточного количества кальция;

3) применения витамина D.

Лечение следует начинать возможно раньше, поскольку замедление роста у детей раннего возраста имеет большое значение для окончательного роста. Вопрос о том, следует ли начинать его до появления рентгенологических или биохимических изменений, остается открытым.

С целью коррекции гиперфосфатемии внутрь назначают препараты, связывающие фосфаты. Гель гидрата окиси алюминия или его углекислую соль применяют в начальной дозе 20- 30 мг/, затем ее регулируют, поддерживая уровень фосфора в крови между 40-50 мг/л.

Дозу увеличивают при одновременном введении витамина D. Необходимо обеспечить поступление в организм кальция в дозе 1 — 1,5 г/сут; его назначают в форме углекислой соли вследствие наибольшего содержания в нем элементарного кальция. Ацидоз тщательно корригируют с помощью гидрокарбоната натрия.

Начальная доза его составляет обычно 1-2 мэкв/.

Для лечения больных с уремической остеодистрофией используют некоторые формы витамина D. Большие дозы его способствуют уменьшению изменений в костях и частично воздействуют на течение гиперпаратиреоза. Начальная доза составляет 5000-10 000 ЕД/сут, в некоторых случаях ее увеличивают до 100 000-200 000 ЕД/сут.

Терапевтический диапазон препарата мал; из-за большого периода его полужизни у больных с хронической почечной недостаточностью часто развивается длительно сохраняющаяся гиперкальциемия. В последние годы вместо витамина D предпочитают применять дигидротахистерол вследствие его более короткого периода полужизни.

Кроме того, с теоретической точки зрения преимущество заключается в том, что для его активации требуется лишь гидроксилирование в печени в 25м положении, без гидроксилирования в 1м положении в почках. Начальная доза составляет 0,1-0,2 мг/сут.

При любом методе лечения оптимально подобранной дозой считается нормализующая уровень кальция в крови и способствующая исчезновению рентгенологических изменений. После достижения этих результатов ее уменьшают. Во время лечения проводят тщательный контроль за уровнем кальция и фосфора в крови.

Эффективным при остеодистрофии оказывается 1,25[ОН]2С)з и 25[OH]D3; эти препараты, проходящие в настоящее время клинические испытания, представляются перспективными.

Гемодиализ корригирует клинические проявления со стороны костей, но может вызвать обострение процесса; эффект предсказать нельзя.

Недиагностированная или некорригированная гиперкальциемия может ускорить развитие почечной недостаточности или способствует метастатическому обызвествлению барабанных перепонок, роговицы, конъюнктивальной оболочки, кожи и сосудов.

При развитии гиперкальциемии применение витамина D следует прекратить до нормализации уровня кальция, затем его введение возобновляют, но в меньших дозах.

Удаление паращитовидных желез показано лишь у тщательно отобранных больных с тяжело протекающим вторичным гиперпаратиреозом, устойчивым к проводимому лечению.

Показаниями к операции служат выраженные боли в костях, нарушение умственного развития, изнуряющий зуд, переломы, хроническая гиперкальциемия и реже метастатические обызвествления.

Операцию выполняют лишь при выраженном повышении в крови уровня паратгормона.

Источник: http://medservices.info/renal_osteodystrophy/

Медикаментозное лечение

Выбор того или иного препарата производится с учетом формы остеодистрофии, стадии хронической болезни почек, тяжести вторичного гиперпаратиреоза. При подборе учитывают побочные эффекты от приема медикаментов, выявляющиеся у пациента. К основным группам лекарственных средств относят:

  • Фосфатбиндеры (связыватели фосфора). Кальция карбонат и кальция ацетат назначаются с начальных стадий ХПН, препятствует всасыванию фосфата в ЖКТ. Их прием особенно актуален при гемодиализе. При неэффективности пересматривают подход к ЗПТ: увеличивают площадь поверхности диализирующей мембраны, продолжительность процедуры, количество сеансов. Используемые ранее препараты на основе гидроокиси алюминия сейчас утратили актуальность из-за риска накопления соединения и связанных с этим осложнений. Их лучшей альтернативой является севеламер.
  • Средства с витамином Д. Кальцитриол и альфакальцидол способствуют снижению активности паратиреоидных желез. При ЗПТ их применяют для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза. Персистирующая гипокальциемия с нормальными показателями фосфорного обмена корректируется путем назначения витамина D, который усиливает всасывание Са. На фоне приема уменьшается болевой синдром, усиливается минерализация костной ткани, особенно при фиброзно-кистозном остите.
  • Бисфосфонаты. Опыт использования медикаментов этой группы недостаточен, есть данные, что препараты предотвращали костную деминерализацию после пересадки почки. ЗПТ и прием метаболитов витамина Д для коррекции вторичного гиперпаратиреоза иногда осложняется стойкой гиперкальциемией. Бисфосфонаты в таких случаях способствовали нормализации состояния, хорошо выводились из организма с помощью гемодиализа.

Хирургическое лечение

Удаление ткани паратиреоидных желез показано, если ПТГ превышает 800 пг/мл в течение 3 месяцев, несмотря на консервативную терапию и принятые меры: отмену витамина Д, отказ от использования диализирующего раствора с высоким содержанием Са, соблюдение диеты.

Возвратная гиперкальциемия, появление ишемических некрозов, изнуряющий кожный зуд также требуют хирургического лечения. Вмешательство обосновано перед трансплантацией почки, поскольку послеоперационный период сопровождается гиперкальциемией.

Наиболее часто выполняют субтотальную паратиреоидэктомию.

При своевременной терапии почечная остеодистрофия поддается коррекции. Тяжесть состояния определяется стадией почечной недостаточности; после трансплантации почки прогноз для жизни более оптимистичен.

Значительное улучшение самочувствия наблюдается при субтотальной резекции паращитовидных желез – минерализация усиливается через 3-6 месяцев после операции, в течение 10 дней купируется костно-суставной болевой синдром, увеличивается мышечная сила.

Профилактика подразумевает выявление гиперпаратиреоидных состояний, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, правильное питание. Превентивные меры для пациентов на ЗПТ включают прием витамина Д после каждого сеанса гемодиализа.

При первых симптомах неблагополучия со стороны органов мочевыделения важно сразу обратиться к урологу или нефрологу, что позволит диагностировать патологию на ранней стадии.

Адекватное лечение помогает предотвратить или максимально отсрочить развитие почечной недостаточности, а следовательно – и остеодистрофии.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/renal-osteodystrophy

Medic-studio
Добавить комментарий