Коллапсотерапия и хирургические методы лечения: Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:  Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения легочного туберкулеза у детей большое место занимает искусственный пневмоторакс. Довольно широко стали применять этот метод у детей лишь в двадцатых годах текущего столетия. Теперь мы имеем уже не мало опубликованных исследований по этому вопросу.

В СССР одним из первых стал применять искусственный пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в бывшем показательном санатории НКЗ, ныне детская клиника Института туберкулеза Академии медицинских наук. Все опубликованные работы касались вначале только непосредственных результатов этого метода лечения, которые во многих случаях были очень благоприятны. Несколько позже появились работы О. С.

Шаталовой, сообщавшей результаты своих длительных отдаленных наблюдений, которые были уже не столь благоприятны. Теперь мы хорошо знаем, что именно в детском возрасте только дальнейшее длительное наблюдение может дать право говорить об эффективности искусственного пневмоторакса.

Именно у детей наклонность к генерализации, к быстро наступающим метастазам в другом легком, часто делает искусственный пневмоторакс неэффективным и не предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни.

Все авторы в своих работах указывают, что для успеха этого способа лечения необходимо прежде всего строгое соблюдение правильных показаний, а также и правильная методика ведения пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс при чисто детских формах легочного туберкулеза, при первичных инфильтративных процессах, не получил широкого распространения.

Некоторые авторы, как Арман – Делилль, Элиаеберг, накладывали его и при этих формах в тех случаях, где они опасались дальнейшего прогрессирования процесса. Другие авторы считают, что эти формы, сами по себе доброкачественные, не показаны для такого серьезного вмешательства, каким является искусственный пневмоторакс.

В настоящее время большинство склоняется к тому мнению, что больные с первичным комплексом не показаны для лечения искусственным пневмотораксом и только в тех случаях, где имеется наклонность к распаду, где образуются каверны, может встать вопрос о наложении его.

В грудном возрасте, где первичные пневмонии часто имеют наклонность к деструкции, такие показания на первый взгляд и имеются, но, с другой стороны, именно в этом возрасте очень быстро наступает генерализация процесса и поэтому искусственный пневмоторакс не успевает оказать своего благоприятного действия.

Но все же, как было указано выше, некоторые авторы делают попытки применения пневмоторакса и в грудном возрасте. У нас в Союзе имеются подобные работы (А. О. Баландер, С. И. Волчок, А. Е. Гуревич), которые свидетельствуют о довольно благоприятных результатах, полученных в некоторых случаях.

Чаще всего искусственный пневмоторакс применяется у детей в препубертатном возрасте и в периоде полового созревания при характерных для этих периодов вторичных формах туберкулеза. Однако и в младшем школьном, и дошкольном возрасте иногда встречаются такие формы легочного туберкулеза, при которых показан искусственный пневмоторакс.

Все авторы сходятся на том, что чем свежее процесс, чем ближе он к началу возникновения, тем эффективнее результаты искусственного пневмоторакса. Наилучшие результаты дают формы юношеских легочных инфильтратов, захваченных в период только что начавшегося распада, без большого обсеменения.

Эти же инфильтраты на фоне большого обсеменения дают уже гораздо худший прогноз; однако и у них должна быть сделана попытка к наложению искусственного пневмоторакса, так как в некоторых случаях получается хороший эффект даже и при двустороннем искусственном пневмотораксе.

Обширные диссеминации с выделением БК, с наклонностью к слиянию очагов и последующему распаду обычно не дают хороших результатов и многими авторами рассматриваются как противопоказанные для искусственного пневмоторакса. Таким образом, в подобных случаях показания к этому способу лечения весьма относительны.

При пневмонических и крупноочаговых экссудативных формах пневмоторакс не дает эффекта и, наоборот, часто сопровождается тяжелыми осложнениями (спонтанный пневмоторакс, пневмоплевриты). Точно так же далеко зашедшие поликавернозные формы туберкулеза, даже протекающие хронически, не показаны для искусственного пневмоторакса, так как не дают эффекта и часто ведут к осложнениям.

Ограниченные очаговые процессы с распадом и выделением БК, в периоде инфильтративной вспышки показаны для искусственного пневмоторакса.

Обобщая все то, что нами сказано о показаниях к искусственному пневмотораксу у детей, можно их сформулировать следующим образом: абсолютно показанными являются больные с инфильтратами юношеского типа и ограниченно-очаговыми процессами в фазе инфильтрации и распада.

Относительными показаниями являются: некоторые необширные диссеминированные процессы, даже двусторонние, не слишком быстро прогрессирующие; односторонние нераспространенные фиброзно-кавернозные процессы.

Двусторонние процессы часто наблюдаются в подростковом возрасте, и поэтому необходимость в наложении двустороннего искусственного пневмоторакса встречается в этом возрасте довольно часто. Дети достаточно хорошо переносят искусственный пневмоторакс как односторонний, так и двусторонний.

Даже дошкольники при предварительной подготовке их не особенно протестуют и лежат спокойно во время вдувания. Никаких анестезирующих средств применять не приходится. После первичного вдувания дети укладываются на весь день в кровать. Второе и третье поддувания проводятся с промежутком в 2 дня; после каждого вдувания детей также укладывают в постель.

После образования газового пузыря детям можно разрешить ходить даже и в день вдувания, избегая при этом резких движений, далеких прогулок и подвижных игр. …

В случае неэффективности искусственного пневмоторакса в последнее время и у детей стали применять различные дополнительные хирургические вмешательства: пережигание спаек, френикоэкзерез, алкоголизацию диафрагмальмого нерва, экстраплевральный пневмоторакс и торакопластику. Показания для этих операций у детей в основном почти те же, что у взрослых.

Несомненна однако, что корригирующая операция пережигания спаек во многих случаях необходима и безусловно повышает эффективность лечения пневмотораксом. Операция на диафрагмальном нерве у детей имеет некоторые особенности по сравнению с тем, что мы наблюдаем в клинике туберкулеза взрослых.

Эти операции могут применяться, как самостоятельные вмешательства или как дополнительные при неэффективном искусственном пневмотораксе. В Советском Союзе чаще всего применяется алкоголизация диафрагмального нерва; френикоэкзерез и френикотомия не нашли большого распространения.

Френико-алкоголизация является наиболее удобной операцией, так как впоследствии нерв восстанавливается и не выключается на всю жизнь, как это имеет место при других операциях на диафрагмальном нерве.

В свете современных представлений о механизме действия этого вмешательства надо полагать, что паралич диафрагмы, возникающий после этой операции, оказывает не только механическое действие, но и нервно-рефлекторное и нервно-трофическое влияние на функции легких и тем самым на течение воспалительного процесса.

Как показали наблюдения советских авторов, френикоалкоголизация у детей особенно показана при массивных первичных пневмонических процессах, особенно в свежем периоде болезни (А. Е. Гуревич и Т. Н. Хрущева, Ф. В. Шебанов и Сосенко, В. Д. Ямпольская, Л. П. Коновалова). В раннем возрасте эта операция может заменить в некоторых случаях искусственный пневмоторакс.

Дети переносят операцию под местной анестезией хорошо и без каких-либо тяжелых осложнений. При инфильтратах вторичного периода с распадом или без него, но с наличием значительной воспалительной реакции френикоалкоголизация снимает эту реакцию, способствует дезинтоксикации и в некоторых случаях ведет к закрытию каверны. Если же каверна остается без перемен, то следует прибегнуть к лечению искусственным пневмотораксом. В некоторых случаях неэффективный искусственный пневмоторакс может стать эффективным в результате последующей френикоалкоголизации. В последнее время в детской практике довольно широко применяется экстраплевральный пневмоторакс. Показания к этой операции уже достаточно хорошо разработаны. При наличии каверны и облитерации плевральной полости применяется экстраплевральный пневмолиз с последующими поддуваниями в созданную полость. В последние годы, как дополнительное или самостоятельное вмешательство, применяется для лечения некоторых форм туберкулеза легких пневмоперитонеум. По имеющимся наблюдениям наилучший эффект получается при свежих вторичных инфильтративных процессах с распадом или без него. Лучшие результаты наблюдаются при нижнедолевых кавернах. Некоторые авторы (Ф. В. Шебанов и др.) наибольшую эффективность получали в результате сочетания пневмоперитонеума с френикоалкоголизацией. При первичных инфильтративных процессах особого эффекта в результате этого вмешательства не получено. Хорошее действие пневмоперитонеум оказывает при обильных легочных кровотечениях. Механизм пневмоперитонеума еще точно не выяснен. Операция не сложна; производится тем же аппаратом, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится по левому краю прямой брюшной мышцы на 2-3 см ниже пупка. Вводят 500-600 см3 с промежутками в 7-10 дней. Лечение эффективным пневмоперитонеумом следует продолжать, как и искусственный пневмоторакс – 3-4 года. При распространенных односторонних фиброкавернозных процессах применяется торакопластика. При правильном отборе больных для операции и при предварительной подготовке стрептомицином эти большие хирургические вмешательства дают хороший эффект; больные которые ранее считались обреченными, теперь становятся абациллярными и вполне трудоспособными. Таким образом правильно примененная легочная хирургия и в детском возрасте значительно расширяет возможность излечения даже при далеко зашедших формах туберкулеза.

Применяемые в самое последнее время операции резекции доли легкого или целого легкого пока в детской практике не нашли широкого распространения; имеются лишь единичные наблюдения. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Туберкулинотерапия

После большого увлечения этим методом лечения туберкулеза наступило разочарование, и туберкулинотерапия стала весьма редко применяться как при туберкулезе у взрослых, так и у детей. За последнее время имеется ряд работ, в которых снова привлекается внимание к этому методу лечения.

Туберкулин является мощным специфическим раздражителем, в одних случаях стимулирующим нервную систему и тем самым оказывающим десенсибилизирующее действие; при преобладании же процессов торможения он угнетает нервную систему и тем способствует усилению общей и местной реакции, прогрессированию процесса (Л. М. Модель, А. Е. Рабухин и др.).

Некоторые формы туберкулеза хорошо поддаются лечению туберкулином. Так, например, известны хорошие результаты, которые дает туберкулин при туберкулезе глаз; имеются также сообщения о хороших результатах при лечении туберкулином так называемого «наружного туберкулеза»: скрофулез, наружные лимфадениты, туберкулез кожи.

Более ограничено применение туберкулина при легочном туберкулезе, но иногда у подростков отмечается значительное улучшение туберкулезного процесса при хронических кавернозных формах. Применять туберкулин у детей можно разными методами. В некоторых странах широко развито втирание туберкулина. П. С.

Медовиков предлагает применять втирания мази, состоящей из равных количеств туберкулина и ланолина. Втирания автор рекомендует проводить 2 раза в неделю; 15 втираний на курс. Втирается в области грудины небольшая порция мази величиной с горошину. Применяются также внутрикожный и подкожный методы. Накожный метод имеет тот недостаток, что трудно дозировать количество введенного туберкулина.

Однако у детей он удобен тем, что не травмирует ребенка и может применяться даже у маленьких детей. Внутрикожный метод не дает возможности вводить больше 1/10 грамма туберкулинового разведения, но он удобен тем, что при нем сразу видна яркая местная реакция, на основании которой можно повышать дозы или оставаться на предыдущих дозах.

При подкожном методе, принимая во внимание большую аллергичность детей к туберкулину, нужно начинать очень осторожно с мелких доз, предварительно найдя тот порог раздражения, который не является слишком сильным.

Обычно у детей приходится начинать с 12-го или 10-го разведения, а в дальнейшем повышать дозы обычным путем, постоянно руководствуясь клиническими данными и избегая общих и очаговых реакций. Угасания местных реакций можно не ожидать, так как у детей они обычно бывают довольно значительными, не сопровождаясь при этом очаговой и общей реакциями. Н. З.

Умиков предложил обрабатывать туберкулин панкреатином; таким образом белковые вещества туберкулина расщепляются до низкого молекулярного веса и при терапевтическом применении не вызывают местных и общих реакций.

Автор указывает, что особенно эффективен анатуберкулин при глазных заболеваниях, где альттуберкулин иногда вызывает нежелательные вспышки, точно так же он показан при полисерозитах, плевритах и при упорной хронической туберкулиновой интоксикации. Препарат вводится подкожно. Следует начинать лечение с пятого разведения, два раза в неделю, и далее по обычной схеме. Проведенные наблюдения в детской клинике Института туберкулеза показали, что даже при инфильтративных процессах детского возраста, которые характеризуются высокой степенью аллергии, он действует мягко, не вызывая очаговых и температурных реакций, и оказывает терапевтический эффект.

В последнее время А. П. Парфенов предложил вводить туберкулин как с диагностической, так и с лечебной целью путем электрофореза.

Гемотрансфузия

В последнее десятилетие резко изменилось отношение к гемотрансфузии при туберкулезе. Раньше предполагалось, что переливание крови должно оказывать неблагоприятное влияние на активные и в особенности генерализованные формы туберкулеза.

В настоящее время гемотрансфузия применяется как у взрослых, так и у детей как стимулирующий метод, и в некоторых случаях при вялом течении после проведенного курса отмечается улучшение специфического процесса.

Наилучшие результаты отмечены у больных туберкулезом детей раннего возраста, ослабленных предшествующими неспецифическими заболеваниями (дизентерия, пневмония, тяжелый грипп).

Рекомендуются небольшие дозы (в зависимости от возраста) от 25,0-70,0 – до 100,0 мл. На курс 5-8 вливаний.

Гелиотерапия

К числу весьма распространенных методов лечения туберкулеза в детском возрасте нужно отнести гелиотерапию, которая применяется почти повсеместно. Естественно, что в различных климатических условиях нашего Союза подход к применению этого метода должен быть различным, однако некоторые элементы его должны быть совершенно обязательными.

Особенной осторожности требует применение гелиотерапии в жарком климате – в Крыму и на Кавказе, – где поэтому должна применяться особая методика, с учетом всех метеорологических факторов. В средней полосе СССР можно довольно широко применять солнцелечение, конечно, при контроле за общим состоянием ребенка и в зависимости от характера процесса. Т. П.

Краснобаевым разработана схема для климатических условий средней полосы, где солнечный свет гораздо менее интенсивен, чем в высокогорных местностях. Т. П. Краснобаев рекомендует облучать в первый день ноги до колен в течение 10 минут, на следующий день облучать ноги до живота так, чтобы бедра оставались открытыми 10 минут, а стопы и голени – 20 минут.

На третий день облучать таким же образом живот и грудь в течение 10 минут, бедра 20 минут, голени и стопы – 30 минут. В последующие 3 дня в такой же последовательности облучается задняя поверхность тела.

В дальнейшем, после появления загара, можно освещать непрерывно всю поверхность тела попеременно спереди и сзади, увеличивая время пребывания больных под открытым солнцем в соответствии с погодой и состоянием больного.

На южном берегу Крыма общепринятым является так называемый стандартный метод дозировки солнечных ванн, при котором облучается сразу вся поверхность тела при постепенном увеличении доз. Более точным способом дозирования солнечной радиации является предложенный П. Г. Мезерницким способ исчисления дозы в калориях.

Желательно, чтобы всюду был введен этот метод, имеющий большие преимущества по сравнению с дозировкой в минутах. При этом способе в первый день назначают облучения из расчета 3-5 малых калорий на 1 см2 горизонтальной поверхности тела. Добавляя затем по 5 калорий ежедневно, доводят разовую дозу облучений максимум до 40 калорий, оставаясь на этой дозе до окончания курса лечения.

Курс лечения в среднем 30-40 ванн (А. В. Овсянников). Существуют различные приборы, учитывающие не только энергию прямых солнечных лучей, но и рассеянной и отраженной радиации. Институтом климатотерапии туберкулеза (Ялта) изданы «Таблицы калоража для дозировки солнечных ванн», составленные С. М. Чубинским и И. Н. Поповым.

Эти таблицы дают возможность при отсутствии соответствующих приборов производить подсчет калорий в зависимости от месяца и времени дня. Дозировка по таблицам менее точна, чем по приборам, но точнее, чем по исчислению в минутах.

Для обычного проведения солнечных ванн необходимо иметь при санатории солярий с открытой и затененной площадкой, чтобы после приема солнечной ванны дети могли отдыхать в тени на специальных кушетках. Солнечные ванны можно начинать при установившейся хорошей погоде с половины или конца мая; необходимо, чтобы температура воздуха на солнце была 25-30°.

Наиболее удобное время для проведения солнечных ванн в средней полосе 10-11 часов утра. Солнечные ванны проводятся обязательно под наблюдением врача или медицинской сестры. Дети раздеваются и укладываются на кушетку (если нет щитов над головой, то в панамах; мокрые полотенца класть на голову не рекомендуется).

После солнечной ванны дети принимают душ и затем идут на затененную площадку, где проводят час в покойном состоянии под наблюдением педагога. Некоторые дети реагируют на большие дозы солнечных облучений головной болью, повышением температуры, одышкой; таким детям не следует назначать больших доз облучений.

Солнечные ванны вполне показаны при наружных лимфаденитах, перитонитах, туберкулезных поражениях кожи, костей и суставов, экосудативных плевритах (не в остром периоде), при компенсированных и субкомпенсированных инфильтративных формах первичного периода в фазе уплотнения. При деструктивных формах вторичного периода необходим очень осторожный строго индивидуальный подход.

Гелиотерапия больным с диссеминированными формами и генерализованными процессами абсолютно противопоказана точно так же, как и больным с наклонностью к кровохарканьям. Солнечные ванны отменяются при повышенной температуре выше 37,5°, а также при начинающихся вспышках даже и меньшей температурой.

Постоянная субфебрильная температура 37,2-37,5° не является противопоказанием, если солнечная ванна не изменяет температурную кривую к худшему. Проведение солнечных ванн в детском коллективе санатория требует большого опыта со стороны медицинского персонала и достаточной дисциплинированности детей.

Дети не любят солнечных ванн, а потребность детей в движении делает для них очень неприятным пребывание в неподвижном состоянии. Поэтому часто дети симулируют различные неприятные ощущения: жалуются на головные боли, на тошноту, слабость. Все это должно быть тщательно проверено, и солнечные ванны отменяются только тогда, когда жалобы детей соответствуют объективным данным. Не следует однако и игнорировать эти жалобы, так как продолжение облучений при обоснованности жалоб может повести к неблагоприятным результатам. Педагоги и медицинские сестры должны организовать солнечные ванны так, чтобы во время облучений дети проводили какие-нибудь интересные занятия; рекомендуется чтение вслух, иногда пение хором. Если коллектив детей хорошо дисциплинирован и хорошо организован, солнечные ванны переносятся легко.

Большое значение имеет и подготовка к солнечной ванне. Облучения должны проводиться на площадках, где свободно циркулирует воздух. В котловинах дети переносят солнечные ванны хуже, а на открытых площадках – лучше. Хорошо организованные солнечные ванны при правильном отборе больных дают хороший результат и не влияют вредно на течение туберкулезного процесса.

Климатическое лечение

Климатотерапия представляет весьма сложный комплекс, который складывается из следующих элементов: чистый воздух, богатая ультрафиолетовыми лучами лучистая энергия, живописная природа, метеорологические факторы, влияние моря, гор и т. д.

Сущность действия климатических факторов заключается в их благоприятном влиянии на весь организм больного – на центральную нервную систему, сердечнососудистую систему, органы дыхания, процессы обмена и др. Различным сочетанием климатических факторов отличаются многочисленные курортные местности СССР.

В зависимости от преобладания тех или иных элементов различают климат «щадящий» и «раздражающий». Так, приморский климат Южного берега Крыма и Кавказского побережья Черного моря является преимущественно «щадящим».

Эти курортные местности характеризуются малой амплитудой среднегодовой и суточной температуры, хорошей осенью и теплой зимой, влажным чистым воздухом, насыщенным мельчайшими частицами морской воды, исключительно красивым ландшафтом. Преимущественно раздражающее влияние на организм оказывает климат гор и степей.

Однако в каждом климате имеется сочетание щадящих и раздражающих факторов (П. Г. Мезерницкий, А. В. Овсянников). Специфического влияния на туберкулезный процесс, как это утверждают некоторые авторы (Бремер и др.), климатические факторы не оказывают. Для туберкулезных больных имеет особое значение устойчивость погоды.

Климат, характеризующийся частой сменой погоды, плохо переносится туберкулезными больными. А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев считают, что дети, больные туберкулезом, должны лечиться в обычных для них климатических условиях, в местных санаториях, где можно достигнуть не меньшей эффективности при лечении, чем в условиях южных курортов.

Не подлежит сомнению, что при правильном построении режима и комплексном лечении больных туберкулезом можно в любых климатических условиях нашей страны добиться хороших результатов. Правильно указывает Т. П.

Краснобаев, что при лечении туберкулеза «можно получить хорошие результаты решительно везде – на юге и на севере, в горах и на равнине, в приморских местах и даже в крупных городах, лишь бы одним из основных моментов этого лечения являлся просто чистый наружный воздух».

Это положение безусловно подтверждается большим опытом детской клиники Института туберкулеза Академии медицинских наук и многочисленных санаториев нашей страны. Однако нельзя отрицать благоприятное влияние неспецифических климатических факторов на течение некоторых форм туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Показанными для лечения на южном берегу Крыма и Кавказском побережье Черного моря являются: 1. Дети с вяло текущими компенсированными и субкомпенсированными легочно-туберкулезными процессами, плохо поправляющиеся в условиях местного климата. 2. Дети с плохо рассасывающимися туберкулезными плевритами и пневмоплевритами. 3. Дети с внелегочными локализациями туберкулеза (костно-суставной туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезные перитониты и т. п.).

Не следует направлять на южные курорты детей в возрасте до 3-х лет, а также всех других детей со свежими и декомпенсированными туберкулезными процессами. Отбор больных туберкулезом детей для курортного лечения требует большой осторожности и детального изучения характера туберкулезного процесса.

Источник: https://cyberpedia.su/16xd5fe.html

Пневмоторакс искусственный

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:  Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

Пневмоторакс искусственный (греч, pneuma воздух + греч, thorax грудь, панцирь) — один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого; применяется при особых показаниях для лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, иногда с диагностической целью.

Впервые П. и. был применен в 1882 г. итальянским врачом Форла-нини (С. Forlanini). В России первые сообщения об использовании П. и. были сделаны А. Н. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем П. п. разрабатывался Ф. А. Михайловым (1952), В. А. Равич-Щербо (1953) и др.

Механизм леч. действия П. и. полностью не изучен. В сократившемся легком спадаются эластические стенки каверны и создаются благоприятные условия для ее заживления.

Усиление кров о- и лимфообращения ведет к улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях, способствуя дезинтоксикации организма, разрушению токсинов микобактерий туберкулеза и продуктов тканевого распада, снижению повышенной чувствительности организма и развитию репаративных процессов.

Такое понимание механизма действия П. п. в отличие от прежних взглядов о «покое» коллабпрованного легкого получило широкое распространение.

До внедрения в практику антибактериальных средств П. и. считался наиболее эффективным методом лечения туберкулеза легких.

Показания к наложению П. и. больным туберкулезом в условиях эффективного применения современных противотуберкулезных средств (см.) значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и П. и.

продолжает применяться в случаях, когда невозможно провести адекватную длительную химиотерапию в силу особенностей работы больного, его личностных качеств, при непереносимости противотуберкулезных средств, а также при беременности, сахарном диабете и т. д.

Наиболее эффективен П. и.

при недавно возникшем туберкулезном процессе; при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе с эластической каверной, реже при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада. П. и. может быть наложен по срочным показаниям при легочном кровотечении.

С диагностической целью П. и. применяется при рентгенол, исследовании для выявления или уточнения локализации различных патол. образований в грудной полости: ганглионевромы в заднем средостении, инородных тел (в легочной ткани или грудной стенке), перед оперативным вмешательством по поводу туберкулемы для уточнения состояния плевральной полости (наличие спаек или облитерации).

В случае облитерации плевральной полости пневмоторакс (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнение полости маслом (см. Олеоторакс) применяют после различных оперативных вмешательств, в т. ч. экстраплеврального пневмолиза (см.).

Противопоказаниями к П. и. являются хрон, распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмосклероз, эмфизема легких, выраженные явления легочно-сердечной недостаточности, сильная одышка, непрекращающпйся кашель, краевое расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита, эпилепсия.

Методика

П. и. рекомендуется накладывать после курса антибактериальной терапии продолжительностью от 2 до 4 мес., к-рая снимает туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных п свежих очаговых изменений в легких.

Примененный по показа-нпям на фоне антибактериальной терапии П. и.

повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Рис. 1. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса ЛПО «Красногвардеец»: 1 — баллон, 2 — направляющая стойка для перемещения баллона, 3 – трубка, соединяющая баллоны, 4 — трубка с канюлей для подачи воздуха в иглу, 5 — основание аппарата, 6 — манометр, 7 — трехходовой распределительный кран, 8 — резиновая трубка для нагнетания воздуха, 9 – панель аппарата.

Для наложения П. и. используют специальные аппараты, подающие воздух в плевральную полость. Известны ранее широко использовавшиеся аппарат системы Качкачева и аппарат для наложения П. п., выпускаемый Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 1).

Данные аппараты работают по принципу сообщающихся сосудов.

Аппарат для пневмоторакса снабжен U-образным жидкостным манометром, являющимся контролирующим элементом, двумя сообщающимися баллонами, до половины наполненными жидкостью (2,5% р-ром карболовой к-ты), и иглой для введения воздуха в плевральную полость.

Рис. 2. Схематическое изображение этапа наложения искусственного пневмоторакса (фронтальный разрез): 1 — манометр (показывает отрицательное давление в плевральной полости); 2 — париетальная плевра; 3 — висцеральная плевра; 4 — игла (конец иглы находится в плевральной полости).

При наложении П. и. больного укладывают на здоровый бок, под который подложен упругий валик, рука, согнутая в локтевом суставе, поднята или закинута за голову.

Место прокола грудной стенки выбирают индивидуально; чаще всего его производят в подмышечной области, в четвертом — пятом межреберье по верхнему краю ребра, используя стерильную платиновую или стальную иглу.

Иглой быстро проходят кожу и подкожную клетчатку и более медленно париетальную плевру (при этом появляется ощущение прохождения через препятствие), а затем игла как бы проваливается в свободное пространство (рис. 2).

В момент проникновения иглы в плевральную полость на манометре появляются выраженные колебания отрицательного давления, после чего можно приступать к введению воздуха в плевральную полость.

Отсутствие колебаний на манометре указывает на то, что игла либо не прошла париетальную плевру, либо находится в легком, либо закупорилась. В этом случае воздух вводить нельзя. При появлении из просвета иглы крови иглу нужно немедленно извлечь во избежание развития воздушной эмболии.

Если колебания на манометре вокруг нуля небольшие, воздух вводить также нельзя, т. к. игла находится в просвете бронха.

При введении воздуха один из баллонов аппарата поднимают на большую высоту, при этом жидкость поступает из него в баллон, расположенный ниже,вытесняет находящийся там воздух, который под небольшим давлением через иглу нагнетается в плевральную полость. В первый раз вводят 200—300 см3 воздуха.

Лечение методом П. и. может быть разделено на три периода: формирование газового пузыря и создание коллапса легкого; сохранение П. и. путем периодических вдуваний воздуха; прекращение П. и. и расправление легкого.

В периоде формирования газового пузыря для создания оптимального коллапса легкого дополнительно вдувают воздух сначала через день по 200—300 см3 (2—3 раза), затем два раза в неделю по 300—400 см3 в течение 1—2 нед.

Постепенно промежутки между вдуваниями удлиняют до 5—7 дней, а количество вводимого воздуха увеличивают до 400— 500 см3 в зависимости от давления в плевральной полости, к-рое должно быть отрицательным и оптимальным в каждом конкретном случае.

Рис. 3. Схематическое изображение вариантов искусственного пневмоторакса: а — оптимальный, б — неэффективный, в — селективно-положительный (очаг деструкции закрыт), г — селективно-отрицательный; 1 — газовый пузырь, 2 — коллабированкое легкое, 3 — плевральные спайки, 4 — неспавшаяся каверна.

В общей сложности для создания оптимального П. и. необходим 1 мес. (рис. 3, а). Формирование газового пузыря и создание коллапса легкого проводится под еженедельным рентгенол, контролем; этот период завершается оценкой эффективности П. и.

по данным клинико-рентгенологического и лаб. исследования. П. и.

является эффективным в том случае, если удается отрегулировать оптимальный газовый пузырь, создать коллапс легкого, обеспечивающий спадение полости деструкции, прекращение бактерпо-выделения и ликвидацию клин, проявлений туберкулеза.

Препятствовать терапевтическому эффекту П. и. могут, в первую очередь, плевральные сращения, которые не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений (рис. 3. б). В таких случаях производят торакоскопию (см.) и внутриплевральное пережигание спаек (см. Торакокаустика).

Если сращения массивны, то удается создать лишь частичный (селективный) П. и., который может оказаться эффективным (селективно-положительным), если очаг деструкции закрывается (рис. 3,f?).

Если патол, изменения располагаются в участке легкого, который не удается колла-бировать (селективно-отрицательный П. п.), леч. эффект не достигается и П. и. должен быть прекращен (рис. 3, г).

Иногда спадения каверны не происходит даже при полной! коллапсе легкого, напр, в тех случаях, когда развивается ригидность ее стенок за счет фиброза. При отсутствии леч. эффекта П. и. прекращают и применяют другие методы лечения.

В периоде сохранения П. и. для удержания легкого в состоянии коллапса периодически производят поддувание воздуха в плевральную полость. Чаще всего вдувания делают 1 раз в неделю; иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже — 1 раз в 10—14 дней.

Период сохранения П. п.- 1,5—2 года. При сочетании П. и. с леченгсем противотуберкулезными средствами продолжительность этого периода сокращается до 6 мес. Во избежание развития так наз. ригидности легкого не следует поддерживать П. и. более 2 лет.

В период прекращения П. и. уменьшают количество вводимого в плевральную полость воздуха, увеличивают интервалы между введениями.

Если в результате утолщения висцеральной плевры развилась ригидность легкого, то легкое, несмотря на рассасывание воздуха, не расправляется, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, или оно расправляется очень медленно.

При появлении первых признаков ригидности легкого П. и. рекомендуется прекращать. Длительность периода прекращения П. и. зависит от эластичности легкого. При сохранившейся эластичности легкое расправляется в течение 1—2 мес.

, в случае развившейся ригидности легкого сроки его расправления увеличиваются до 3—6 мес. и более. Двусторонний П. и., а также сочетание П. и. и пневмоперитонеума (см.) применяются в единичных случаях.

Сочетанное лечение противотуберкулезными средствами и П. и. эффективно, по данным А. Е. Рабу хина (1960) у 94,5% больных, по данным М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, по данным Л. С. Картозия (1965) у 90,2—94,7%. Определить эффективность П. и. в 70—80 гг. не представляется возможным ввиду редкого применения этого метода.

Осложнения

Осложнения при проведении П. и. могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания.

Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и.

следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях — анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. п.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50—150— 200 см3) возникает неадекватно большой коллапс легкого.

Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого.

Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинршеские проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть пара-медиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактерио-выделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза.

Источником его могут быть суб-плевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)— до 11%, Л. А. Винника (1960) — до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) – до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом П. п., находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хрон, нарушениям функции дыхания.

См. также Коллапсотерапия, Туберкулез органов дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А.

Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p.

381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%9D%D0%95%D0%92%D0%9C%D0%9E%D0%A2%D0%9E%D0%A0%D0%90%D0%9A%D0%A1_%D0%98%D0%A1%D0%9A%D0%A3%D0%A1%D0%A1%D0%A2%D0%92%D0%95%D0%9D%D0%9D%D0%AB%D0%99

Коллапсотерапия – применение при туберкулезе

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:  Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

Перельман М. И., Корякин В. А.

Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для коллапса пораженного легкого. В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно при деструктивных его формах.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили перечень показаний к лечению искусственным пневмотораксом. В настоящее время этот метод применяют у ограниченной группы больных с кавернозными формами при недостаточной эффективности химиотерапии.

Лечебный эффект искусственного пневмоторакса обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.

Срочным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит легочное кровотечение, если известно, в каком легком кровоточит сосуд.

Наложение искусственного пневмоторакса производили и с диагностической целью для определения локализации периферически расположенного образования: в легком или в стенке грудной клетки.

Частичное спадение легкого и появление воздушного пространства между грудной стенкой и легким позволяло ясно определить локализацию поражения. В настоящее время это легко достигается при помощи компьютерной томографии.

Методика наложения искусственного пневмоторакса. Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом.

Пневмотораксный аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся частично наполненных водой сосудов, один из которых является газометром, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром.

В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в четвертом — шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по показаниям манометра, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление.

Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5—10 дней введение воздуха повторяют.

Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгеноскопии. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/з первоначального размера легочного поля. Процедура наложения искусственного пневмоторакса требует навыка.

При отсутствии опыта лечения искусственным пневмотораксом возможны осложнения. Наиболее частым и менее опасным осложнением является подкожная эмфизема. Она возникает, если при введении воздуха игла оказалась не в плевральной полости.

Тяжелее протекает медиастинальная эмфизема, при которой воздух из плевры поступает в клетчатку средостения, затрудняя длительность сердца и продвижение крови по сосудам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может развиться эмболия, и исход ее будет зависеть от того, в каком органе эмболизирован сосуд.

Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 2 мес — 1 год в зависимости от срока рубцевания каверны. В это же время больной продолжает принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием пневмоторакса легкое спадается только частично из-за сращений между висцеральной плеврой и париетальной. В этих случаях пневмоторакс неэффективен и необходимо разрушить плевральные сращения.

Операцию разрушения плевральных сращений называют торакокаустикой (пережигание сращений). Для того, чтобы произвести торакокаустику, необходимо максимально увеличить воздушную прослойку между плевральными листками.

Далее с помощью введенного через межреберье торакоскопа осматривают плевральную полость, плевральные сращения, выясняют возможность их разрушения, намечают место для введения термокаутера, имеющего на конце металлическую спираль в виде петли, нагреваемую с помощью электричества. Манипулируя под визуальным контролем через торакоскоп нагретой спиралью торакокаутера, пережигают спайки, сращения. После коллапса легкого пневмоторакс считают эффективным.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. Приподнятая воздушным пузырем диафрагма уменьшает дыхательную функцию преимущественно нижних отделов легких. Релаксация ткани легкого такая же, как при пневмотораксе, стимулирует репаративные процессы.

Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. В редких случаях пневмоперитонеум используют в качестве самостоятельного метода как заключительный этап лечения.

Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы на уровне (или на 3—4 см ниже) пупка. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса.

Вначале вводят 300— 500 мл воздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгеноскопии. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют при лечении кавернозного и инфильтративного туберкулеза с распадом нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Пневмоперитонеум показан больным с частичной резекцией легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.

Однократное введение 500—600 мл воздуха в брюшную полость может быть использовано при диагностике грыжи диафрагмы, поддиафрагмальных образований.

1996

Источник: https://ftiza.su/kollapsoterapiya/

Методы коллапсотерапии

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:  Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Коллапсотерапией называются методы лечения, направленные на спадение легочной ткани.

Искусственный пневмоторакс (ИП)

Метод предложен итальянским врачом К. Форланини в 1882 г. В течение многих десятилетий он являлся наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких.

Однако с широким внедрением антибактериальной терапии искусственный пневмоторакс стал применяться весьма редко, а во многих регионах его использование вообще прекратилось.

В настоящее время, когда эффективность химиотерапии по ряду причин снизилась до 70-78% (по данным отдаленных результатов), искусственный пневмоторакс вновь обретает право на существование, естественно, в сочетании с химиотерапией. По данным Л.А. Винника (1999), эффективность химиоколлапсотерапии в показанных случаях достигает 94%.

При наложении искусственного пневмоторакса наружный воздух с помощью специального аппарата вводится в плевральную полость между листками париетальной и висцеральной плевры. При этом легкое спадается (коллабируется).

В результате значительно снижается эластическое растяжение легочной ткани в большей степени в пораженных отделах легкого. Имеются данные, что в коллабированном легком создаются условия для накопления АБП, усиливается микроциркуляция (В.И.

Чуканов, 2004).

Концентрическое спадение пораженного участка ведет при отсутствии выраженных фиброзных изменений к спадению каверны, которому способствует и закрытие бронха, дренирующего каверну.

Полость распада превращается в рубец или очаг с прекращением размножения МБТ, которые подавляются химиотерапией. Имеются данные об усилении окислительно-восстановительных процессов в спавшемся легком, высоком уровне вентиляции и поглощения кислорода.

При химиоколлапсотерапии быстро снимается интоксикация, повышается уровень иммунорезистентности.

Показаниями для наложения искусственного пневмоторакса являются: очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, кавернозный туберкулез с наличием одной и более полостей диаметром обычно не более 3-4 см, без выраженного фиброза в стенке каверны.

Умеренная инфильтрация и очаги обсеменения не являются препятствием для применения искусственного пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс накладывается при отсутствии явной тенденции к заживлению полости в течение двух-трех месяцев химиотерапии.

Более длительное выжидание ведет к развитию фиброзных изменений в стенках полости и вокруг нее, нарушению эластичности легочной ткани и незакрытию полости. Здесь возможно только хирургическое вмешательство.

Дополнительными показаниями к назначению искусственного пневмоторакса при указанных формах туберкулеза служат: наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно множественной; рецидивы туберкулезного процесса; сочетание туберкулеза и сахарного диабета, язвенной болезни, ХНЗОД; зависимость от алкоголя, прибывшие из ИТУ; непереносимость антибактериальных препаратов; склонность к кровохарканию; сохранение бактериовыделения после 2-3 месяцев химиотерапии.

Искусственный пневмоторакс противопоказан при обширных диссеминациях, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе. Его не удается наложить при обширных сращениях париетальной и висцеральной плевры. Имеющийся туберкулез бронхов должен быть излечен до наложения искусственного пневмоторакса.

В настоящее время для лечения пневмотораксом и пневмоперитонеумом используется модифицированный аппарат Качкачева, основанный на принципе сообщающихся сосудов. Стерильной иглой делается прокол всех слоев грудной стенки, игла фиксируется в плевральной полости.

Жидкость, перетекающая из одного баллона в другой, вытесняет находящийся в нем воздух, который через резиновую трубку и иглу поступает в плевральную полость. Имеется также водяной манометр, который вначале соединен через трубку с иглой.

При попадании иглы в плевральную полость манометр показывает уровень отрицательного (ниже атмосферного) давления, которое, как известно, имеется в плевральной полости, в см водяного столба.

Вводится при первичном поддувании около 200 мл воздуха, затем, после сформирования воздушного пузыря, до 500 мл. В связи с постепенным рассасыванием воздуха его введение приходится повторять в среднем 1 раз в неделю. Прокол производится чаще в 4-6 межреберье по среднеподмышечной линии.

Длительность лечения искусственного пневмоторакса определяется сроками заживления полости распада, и в настоящее время варьирует от 3-4 месяцев до года, чаще – около 6 месяцев.

Нередко у больных туберкулезом имеются сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые при спадении легкого вытягиваются и превращаются в плевральные спайки, мешающие заживлению полости распада. В этих случаях их ликвидируют оперативным путем – торакоскопическим методом.

Осложнения: воздушная эмболия (очень редко) – опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу; подкожная эмфизема, травматический пневмоторакс.

В процессе лечения искусственным пневмотораксом он может осложняться пневмоплевритом.

Наложенный по показаниям и правильно проводимый пневмоторакс в сочетании с адекватной химиотерапией является высокоэффективным методом лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум (PnP) – введение воздуха в брюшную полость из пневмотораксного аппарата путем прокола брюшной стенки иглой. Его более частое применение в настоящее время обусловлено теми же причинами, что и искусственного пневмоторакса.

Механизм действия – рефлекторное воздействие на легочные рецепторы воздуха из брюшной полости. Развивается висцеро-висцеральный рефлекс, при котором снижается тонус гладких мышц легочной ткани.

За счет подъема диафрагмы легкое частично поджимается и его эластическое растяжение в апикокаудальном направлении уменьшается, что создает условия для сближения стенок полости и её заживления.

Каждое вдувание снижает объем легких на 15-40%.

Пневмоперитонеум способствует повышению уровня кислорода в артериальной крови.  Отрицательного влияния на сердечнососудистую систему он не оказывает.

Пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапии, способствует закрытию полостей распада с эластичными стенками, ускоряет рассасывание обширных инфильтратов, диссеминированных поражений, свежих бронхогенных обсеменений.

Пневмоперитонеум может быть использован и как дополнение к резекции легкого. Методика его ведения проще и безопаснее, чем искусственный пневмоторакс.

Показания:

  • туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней доле; но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить искусственный пневмоторакс;
  • распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;
  • невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;
  • лекарственная устойчивость МБТ; зависимость от алкоголя;
  • легочное кровотечение;
  • сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;
  • после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части.

Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной полости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0-300,0 мл воздуха.

В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7-10 дней по 500,0-800,0 (изредка больше) мл. Общая длительность курса лечения от 4 мес. до 1 года, в среднем 6-8 месяцев. Общая эффективность пневмоперитонеума в сочетании с химиотерапией зависит от исходного характера туберкулезного процесса, длительности курса лечения, наличия ЛУ МБТ, поведения пациента и т.п.

Средняя эффективность – около 70% (72% – Л.А. Винник, 1999).

К осложнениям относятся: подкожная, изредка медиастинальная эмфизема, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы попадает в средостение; пневмоперитониты – реже, чем пневмоплевриты, могут протекать бессимптомно, обнаруживаются при попадании жидкости в иглу; прокол стенки толстой кишки и попадание воздуха в просвет кишечника. Воздушная эмболия встречается еще реже, чем при искусственном пневмотораксе.

Источник: https://ftiza.su/metodyi-kollapsoterapii/

Коллапсотерапия туберкулеза

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:  Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

Искусственный пневмоторакс. До внедрения в практику антибактериальных препаратов искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения легочного туберкулеза.

Сущность метода заключается во введении через иглу воздуха в пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, формировании воздушной прослойки (газового, пузыря) в плевральной полости.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких в условиях искусственного пневмоторакса принято связывать с уменьшением эластического напряжения легкого, создающим относительный покой пораженному участку; с изменениями лим-фо- и кровообращения, способствующими дезинтоксикации организма, усилению репаративных процессов; с меньшим поступлением токсинов в кровь, что снижает повышенную чувствительность организма и в свою очередь положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате под пневмотораксом рассасываются инфильтративные изменения, закрываются свежие каверны с образованием на их месте линейных или звездчатых рубцов.

Для наложения искусственного пневмоторакса пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединенных с манометром.

Последний является важной составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы.

Игла находится в плевральной полости (при устойчивом отрицательном давлении, меняющемся на входе и выходе; в легочной ткани, если колебания жидкости в манометре около 0); в бронхе, — если наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания ( от -2 до +2), в сосуде, если медленно, неуклонно нарастает положительное давление. В зависимости от показаний манометра вводят газ в плевральную полость или от этого воздерживаются.

Место прокола грудной клетки определяется рентгенологически и физикально, иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50—100 см3) с последующей проверкой показаний манометра.

При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят не больше 250—350 см3 газа.

В течение первых 10 дней инсуффляции производятся с интервалом 2—3 дня при постоянном рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400 см3.

В процессе лечения пневмотораксом возможны и осложнения.

Среди них — газовая эмболия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, травматический и самопроизвольный пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение.

В связи с этим требуется определенная настороженность медицинского персонала и подготовленность к оказанию необходимой помощи больному. Пневмоторакс нередко вызывает развитие ииевмоплеврита.

Использование противотуберкулезных препаратов в сочетании с гормональной терапией, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок.

Однако следует иметь в виду, что этиология пневмоплевритов многообразна, многообразны и их исходы, это требует индивидуализации лечебной тактики в каждом конкретном случае. Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого. “Образование частичного, неэффективного (селективно-отрицательного) пневмоторакса, обусловленное наличием плевральных сращений, является поводом для коррекции его хирургическим путем. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса должны обсуждаться и решаться в течение ближайших 4—12 нед от момента наложения.

В современных условиях широкого использования противотуберкулезных препаратов и оперативных методов лечения роль искусственного пневмоторакса как лечебного фактора уменьшилась, да и в методике его применения произошел ряд существенных перемен.

По мнению одних авторов, пневмоторакс следует накладывать после предварительной химиотерапии в течение от 2—4 нед до 2—4 мес. Другие исследователи, являющиеся сторонниками «отсроченного» пневмоторакса, рекомендуют накладывать его в случаях сохранения каверны после 6—12-месячного лечения химиопрепаратами.

Есть рекомендации использования искусственного пневмоторакса от 1 до 1,5 года, т. е. на протяжении всего периода лечения противотуберкулезными препаратами; есть сторонники еще более кратковременного применения — от 5—6 мес до 1 года, а также «минимального пневмоторакса» продолжительностью от 1 до 3 мес.

Опыт, накопленный к настоящему времени как отечественными, так и зарубежными исследователями по комплексному использованию противотуберкулезных препаратов в сочетании с искусственным пневмотораксом, достаточно велик и позволяет высказать определенное мнение по всем затронутым вопросам.

Можно считать установленным, что поскольку антибактериальная терапия снимает в короткий срок туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных и свежих очаговых изменений в легких, с нее и надо начинать лечение больных туберкулезом.

Примененный по показаниям на фоне химиотерапии искусственный пневмоторакс повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Искусственный пневмоторакс может быть применен при ин-фильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом в случаях, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн, а также при кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада после неэффективной химиотерапии такой же длительности. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при беременности, наличии сахарного диабета, плохой переносимости туберкулостатических препаратов, лекарственной устойчивости к ним микобактерий туберкулеза. Пневмоторакс может быть наложен на стороне, противоположной той, на которой в прошлом было произведено оперативное вмешательство типа экстраплеврального пневмолиза, торакопластики, резекции. По срочным показаниям наложение искусственного пневмоторакса рекомендуется в случаях легочного кровотечения.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным инфильтративным и очаговым туберкулезом легких без распада, с казеозной пневмонией, распространенным двусторонним гематогенно-диссеминированным, фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких; больным с активным поражением бронхов, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения. Искусственный пневмоторакс неэффективен при инфильтратах типа туберкулем. Спорным остается вопрос о применении пневмоторакса у больных, страдающих одновременно бронхиальной астмой. По мнению Ф. А. Михайлова, лечение искусственным пневмотораксом не ухудшает состояния больного бронхиальной астмой, однако применение его у больного, у которого бронхиальная астма обусловила развитие хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и связанных с ними нарушений функции органов дыхания и кровообращения, противопоказано.

Патогенетические методы лечения

Искусственный пневмоторакс рекомендуется накладывать после курса химиотерапии продолжительностью от 2 до 4 мес. По наблюдениям К. А.

Харчевой более длительным подготовительный курс антибактериальной терапии должен быть у лиц юношеского возраста, отличающихся своеобразием иммунологических особенностей организма, у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких и больных с активными изменениями в бронхах и ателектатическими — в легких. 3. Д.

Репницкая, кроме того, подчеркивает необходимость полного восстановления дренирования полости распада и максимального рассасывания очагов бронхогенного обсеменения до наложения искусственного пневмоторакса.

Прекращается искусственный пневмоторакс постепенно путем уменьшения доз вводимого воздуха и увеличением интервалов между поддуваниями. Вопрос о длительности антибактериальной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Однако в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным по ряду причин — в связи с наличием плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностями состояния нервно-мышечного аппарата легких.

В этих случаях следует пневмоторакс прекратить и использовать другие способы лечения.

Пневмоперитонеум. Сравнительная простота, доступность метода, редкость осложнений и функциональных расстройств способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру.

Считалось, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, иммобилизации больного легкого, закупорки отводящих лимфатических сосудов.

Ряд авторов придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, вызванным подъемом диафрагмы, расслаблению эластического натяжения легкого.

Однако большинство авторов придерживались и придерживаются сейчас взгляда о превалирующей роли рефлекторного воздействия на легкое вводимого в брюшную полость газа.

С указанной точки зрения воздух, вводимый в брюшную полость, вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это не в меньшей степени, чем механическое воздействие, вызывает подъем диафрагмы.

Именно этим механизмом можно объяснить, с одной стороны, тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен, а с другой стороны, этим объясняется благоприятное влияние пневмоперитонеума при любой локализации процесса в легких.

Определенный интерес представляют взгляды авторов о возможной роли в механизме действия пневмоперитонеума усиления реберно-диафрагмального дыхания, влекущего за собой повышение лимфо- и кровообращения и за счет этого, по аналогии с данными, касающимися искусственного пневмоторакса, роста окислительных процессов, улучшения артериализации крови. Правомерность подобных суждений находит подтверждение в рентгенокимографических исследованиях, позволивших выявить усиление дыхательных экскурсий диафрагмы под влиянием вводимого в брюшную полость газа.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но требует соблюдения ряда условий. Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем он укладывается на кушетку на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки производят, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже либо в левом верхнем квадранте живота на 2—3 см ниже реберного края.

При последнем способе введения чаще удается пользоваться показаниями манометра для определения места нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10.

При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.

При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см3 воздуха; повторные инсуффляции производят через 2—5—7 и 10 дней в количестве 700—800 см3, но не более 1000 см3. Обычно после первичного введения газа больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадирующую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Одновременно с подъемом диафрагмы печень, селезенка, желудок опускаются книзу и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом при вертикальном положении пневмоперитонеум оттесняет брюшные органы книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен. Больным предлагают носить бандаж или отказаться от этого метода лечения.

Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. Воздух при этом проникает в жировую подкожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко в мошонку, в малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации.

В течение 2—5 дней воздух, как правило, рассасывается. Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерный признак — боли за грудиной, в области шеи» охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» на шее и в яремной ямке.

При небольшом количестве введенного газа в течение 2 дней указанные симптомы исчезают при условии соблюдения постельного режима. Перфорация органов брюшной полости происходит крайне редко, при этом чаще встречается прокол стенки толстой кишки, с введением в нее воздуха, хорошо определяемого рентгенологически.

Проведения специальных мероприятий это осложнение не требует.

Серозные пневмоперитониты встречаются приблизительно в 4% случаев, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

В литературе обращают внимание на возможность развития ателектаза легкого при коллапсотерапии. По данным, приведенным К. А. Харчевой, частота развития ателектаза при лечении пневмотораксом колеблется от 2,1 до 38%, при лечении пневмоперитонеумом — составляет 2—6%.

Суммируя точки зрения по поводу механизма развития ателектаза в этих условиях, К. А. Харчева обращает внимание на роль нервно-рефлекторного фактора. Рефлекторное спадение легкого в зоне поражения является достаточным для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для развития ателектаза.

Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии.

При длительно, в течение 4—5 мес, нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовался как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких.

Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности; кроме того, пневмоперитонеум с успехом применялся при кровохарканьях и кровотечениях, особенно в случаях, когда не был установлен источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства небыли достаточно эффективны. Функциональные сдвиги, наступающие под влиянием пневмоперитонеума со стороны органов, дыхания, кровообращения, как правило, нередко выражены ш не являются препятствием к продолжению лечения.

В современных условиях использования противотуберкулезных препаратов показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными, хотя в литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических кавернозных фор м туберкулеза. Ценен пневмоперитонеум после родов и абортов, в случаях, если возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких.

Пневмоперитонеум может быть применен дополнительно к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого с целью усиления терапевтического эффекта.

Накоплены материалы, свидетельствующие о возможности использования пневмоперитонеума у лиц пожилого возраста.

Подчеркивается роль пневмоперитонеума при локализации каверны в базальном отделе в прикорневой области. При удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы эмфизема не является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; относительным показанием служат распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами, при невозможности хирургического вмешательства или полноценного антибактериального лечения в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение с невыясненным источником последнего, указанные выше формы легочного туберкулеза с одновременным наличием сахарного диабета.

Пневмоперитонеум противопоказан больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией.

Кроме того, пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза, выраженных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, амилоидозе, обширных плевродиаф-рагмальных сращениях. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии, после родов и абортов на 5—10-й день.

По мнению большинства авторов, лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами должно продолжаться от 6 мес до 2 лет.

Вместе с тем существует мнение о целесообразности использования раннего и краткосрочного пневмоперитонеума, т. е.

наложенного на первом месяце химиотерапии и заканчивающегося на стационарном этапе лечения, при средней продолжительности последнего до 4 нед. При свежем деструктивном процессе отмечено повышение эффективности лечения на 13,9%.

Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и прекращение благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшаются дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении пневмоперитонеумом обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой, под влиянием коллапсо-терапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает в 90—95% случаев, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность сохраняется.

Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет от момента прекращения коллапсотерапии, у 5—8% больных наступают обострения или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после эффективно законченной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет, и только после истечения этого срока может решаться вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета.

Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или мелкие, единичные, индурированные туберкулезные очаги, при отсутствии клинических проявлений болезни могут быть сняты с учета в противотуберкулезном диспансере через 3 года после окончания лечения.

Источник: https://tuberkulez.org/kollapsoterapiya-tuberkuleza.html

6.6. Коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения:  Искусственный пневмоторакс. Среди специальных методов лечения

К коллапсотерапвтическим методам лечения относят пнвмоторакс и пневмоперитонеум. Обычно плевральная полость является полостью только в потенциальном смысле. Висцеральная плевра, покрывая легкое, находится в близком контакте с париетальной плеврой, следуя размерам грудной клетки.

Плевральная полость становится полостью, когда она чем-то заполняется, например жидкостью или воздухом. Так как имеется отрицательное давление в пределах плевральной полости, любая связь с внешним атмосферным давлением позволяет воздуху поступать в полость, в результате легкое спадается.

Пневмоперитонеум (ПП)

Пневмоперитонеум — это введение газа в брюшную полость, при котором достигается уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. Легкие поджимаются со стороны диафрагмы, под куполами которой скапливается газ, ведённый в брюшную полость.

Пневмоперитонеум накладывается также при помощи пневмотораксного аппарата. Топографически наиболее удобным местом для прокола является участок по наружному краю прямой мышцы живота на 2-3 пальца книзу и слева от пупка.

В брюшную полость в первый раз вводится 300 мл газа, с последующим увеличением его количества до 800-1000 мл. Процедура с введением газа повторяется каждые 7-100 дней.

Пневмоперитонеум показан при двусторонних нижнедолевых процессах, гематогенных диссеминациях и наличии свежих штампованных каверн. На фоне антибактериальной терапии длительность лечения пневмоперитонеумом значительно сократилась (1—2 года), осложнений при лечении почти не наблюдается. Пневмоперитонеум в случае необходимости можно накладывать повторно.

Осложнения при наложении пневмоперитоеума:

  1. подкожная эмфизема;
  2. прокол кишечника;
  3. повреждение печени;
  4. прокол брыжеечных сосудов.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия, значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.

Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса.

При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в после-операционный период возможно прогрессирование процесса во втором легком.

К хирургическим методам лечения относятся кроме описанных выше коллапсотерапевтических операций: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

Пневмолиз.
В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь. После чего проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе.

Можно в полость ввести очищенное стерильное вазелиновое масло, в результате будет произведен экстраплевральный олеоторакс. Экстраплевральный пневмоторакс производится в тех случаях, когда нельзя наложить внутриплевральный пневмоторакс из-за обширных плоскостных сращений между двумя листками плевры.

Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко, благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого применения. При торакопластике поднадкостнично удаляется часть ребер над местом патологического процесса, а грудной стенкой коллабируется часть легкого.

Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери.

Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда состояние пациента не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.

Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово – и лимфообращение в легких. Этой операцией достигается нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого.

Для достижения цели при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикозктомия), извлекают или раздавливают его (френикозкзерез или френикотрепция). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается.

В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

Показаниями к операции на диафрагмальном нерве являются:

  1. Инфильтративные процессы, первичные пневмонии в нижних долях легкого и прикорневых отделах.
  2. Острые процессы типа лобита перед наложением искусственного пневмоторакса.
  3. Аспирационные пневмонии после торакопластики и пневмолиза с той же стороны.
  4. Инфильтративные процессы с небольшой каверной в наддиафрагмальном отделе легкого.

В настоящее время в связи с широким внедрением в практику фтизиатрии антибактериального лечения операции на диафрагмальном нерве применяются редко.

Резекции легких.
В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции стали применяться чаще.

В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже – лобэктомии и пневмонэктомии.

На основе современного опыта, установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:

  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
  2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
  3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
  4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
  5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищем, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
  6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Декортикация и плевроэктомия.
В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдается панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи.

В этих случаях производится операция декортикации — удаление фиброзных наслоений на висцеральной плевре — и плевроэктомии — удаление всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.

Эти операции считаются восстановительными, поскольку легкое расправляется и в известных пределах восстанавливается его дыхательная функция.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку.

Основными показаниями к вскрытию каверны является наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого.

Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии применяются пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

Заключение

Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать лечение антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория.

Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде. Оперативное вмешательство требует тщательного отбора больных на операцию.

Помимо формы процесса необходимо учитывать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, компенсаторные возможности дыхательной системы, определить возможные функциональные потери от оперативного вмешательства и, следовательно, знать функциональный прогноз.

Для этого в предоперационном периоде проводится исследования: функции внешнего дыхания, вплоть до раздельной бронхоспирометрии; оценивается кровообращение легкого с помощью ангипульмонометрии.

Источник: https://tuberkulez-forever.com/tuberkulez-likbez/6-6-kollapsoterapevticheskie-i-hirurgicheskie-metody-lecheniya.html

Medic-studio
Добавить комментарий