Комбинированное и комплексное лечение: Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило

Онкология_Ганцев – Стр 32

Комбинированное и комплексное лечение: Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило

Глава 12. Рак пищевода311

сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)> ПРИ преклонном возрасте больных, отказе больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).

Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезно­ вения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.

Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапев­ тической дозы в 60-70 Гр.

Одновременно кроме пораженного органа в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей.

Классическим методом облучения является 5 сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракциониро­ вания дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ.

При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в про­ свет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли.

Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.

Комбинированное и комплексное лечение

Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию (Мамонтов А. С„ 1979; Ak yama H. et al., 1981). Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с лока­ лизацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.

Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатический эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов (Чернышев В. А., 1997).

В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позво­ ляет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту мест­ ных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах.

Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Тх_2), при отсутствии глубокого изъязвле­ ния опухоли, при дисфагии — степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При большей протяженности опухоли более оправданно применение методи­ ки классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр или схемы динамического фракционирования дозы — по 4 Гр 3 дня, затем по

312Часть П. Частная онкология

2 Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы — 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракциони- ! рования 2-3 недели.

Лучевая терапия в традиционном варианте комбинирован­ ного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом.

В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное об­ лучение.

В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно исполь­ зование химиотерапии (Kelsen et al.,1984; Fuj mak M. et al., 1985). Химиотера­ пия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.

Ниже приведены федеральные стандарты по хирургическому лечению рака пищевода стадии (наиболее часто диагностируемая стадия) («Алгоритмы объ­ емов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С15.03.*РАК ПИЩЕВОДА СТАДИИ (T3N1M0, Т4 любая N М0)
С15.03.2.ЛЕЧЕНИЕ
С15.03.2.1.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
С15.03.2.1.1.Полостные операции

Примечание. Используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, пра­ восторонняя торакотомия, комбинированный левосторонний доступ, шейная медиастинотомия.

С15.03.2.1.1.1, Субтотальная резекция пищевода С15.03.2.1.1.2. Экстирпация пищевода С15.03.2.1.1.3. Абдоминальный этап — гастростомия

С15.03.2.1.1.4. Проксимальная субтотальная резекция пищевода и желудка С15.03.2.1.1.5. Резекция органов при выполнении типовых операций

Примечание. Объем операции определяют по показаниям. С15.03.2.1.1.6. Лимфаденэктомия Примечание. Объем лимфаденэктомии определяют по показаниям.

С15.03.2.2.5. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕ­ ЧЕНИЯ

Примечание:

♦выполняют при мелкоклеточном раке пищевода, недифференцированных формах рака пищевода;

♦выполняют 2-3 курса химиотерапии, затем оценка эффективности и вы­ работка дальнейшего плана лечения;

♦интервалы между курсами 3 недели.

*Код МКБ-10.

Глава 12. Рак пищевода313
С15.03.2.2.5.1.Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 —
100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая
доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3,4, 5-й дни), 5-фторура-
цил (курсовая доза, мг/м2 — 1000, разовая доза, мг/м2 — 500,
периодичность — 1-й, 8-й дни)
С15.03.2.2.5.2.Гемзар (курсовая доза, мг/м2 — 2000, разовая доза, мг/м2 —
1000, периодичность — 1-й, 8-й дни), Цисплатин (курсовая
доза, мг/м2 — 80, разовая доза, мг/м2 — 80 в 3-й день)

Примечание. Используют как схему 1-й линии при всех формах местно-распро- страненного рака пищевода.

С15.03.2.2.5.3. Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 — 100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3, 4, 5-й дни), Фармарубицин (курсовая доза, мг/м2 — 60, разовая доза, мг/м2 — 30, периодичность — 3-й, 10-й дни)

Примечание. Выполняют при аденокарциноме пищевода.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных наруше­ ний эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия).

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения дос­ тигает 56,6 % при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0 % после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 % (А. С. Мамонтов, В. Г. Верещагин).

Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно про­ грессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны.

Нелеченный рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжи­ тельность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появ­ ления признаков болезни.

Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухо­ ли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6,0 %, тогда как при экзофитной форме — 27 %.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более года. Повышение эффективности лучевого ле­ чения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирую­ щими воздействиями.

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении,

314Часть . Частная онкологи

среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 5-летняя выживаемость составляет 46,9 %, при Т2 — 42,9 %, при Т3 — 33,7 %, при Т4 — 25 %.

Наличие метастазов в лимфа­ тические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое).

При стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4 % (Тазиев Р. М., 2001).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Какова эпидемиология рака пищевода?

2.Перечислите способствующие факторы рака пищевода.

3.Каковы основные формы роста рака пищевода?

4.Назовите особенности гистологической структуры рака пищевода.

5.Как происходит метастазирование при раке пищевода?

6.Назовите принципы деления рака пищевода на стадии.

7.Каковы особенности клинической картины при раке пищевода?

8.Сколько различают степеней дисфагии и в чем принцип их разделения?

9.С какими группами заболеваний необходимо проводить дифференциальную диагностику при раке пищевода?

10.Перечислите основные методы диагностики рака пищевода.

11.Каковы принципы подхода в выборе тактики лечения больных раком пище­ вода?

12.Чем определяются непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком пищевода?

Глава 13

РАК ЖЕЛУДКА

13.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком же­ лудка, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек (Мерабишвили В. М., 2001).

Заболеваемость раком желудка неоднород­ на и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 000 населения), а минимальный — у белых женщин США (3,1 на 100 000).

Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зелан­ дии (маори) (Boyle P., 1997).

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость раком желудка в России имеет тенденцию к снижению: если в 1992 г.

интен­ сивный показатель заболеваемости составлял 38,4 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 32,7. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в Новго­ родской, Нижегородской, Рязанской и Вологодской областях, где интенсив­ ный показатель заболеваемости в 2001 г.

превысил 45,0 на 100 000 населения. Смертность от новообразований желудка в России также имеет тенденцию к снижению: в 1992 г. интенсивный показатель смертности составлял 35,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 29,7.

Отмечена убыль показателя смертности на 17,7 % за период 1992-2001 гг. (среднегодовая убыль составила 2,1 %).

Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрас­ те от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

13.2.СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ И ЭНДОГЕННЫХ КАНЦЕРОГЕНОВ

Факторы, определяющие заболеваемость раком желудка, связаны с социаль­ но-экономическим уровнем жизни населения. Рак желудка намного чаще

316Часть . Частная онкология

встречается среди бедных слоев населения и реже — среди обеспеченных. Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни

впервые два десятилетия жизни.

Кэкзогенным факторам риска развития рака желудка относится прежде всего диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей, морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способ­ ствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Hel cobacter

pylor (H.pylor ). Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

Большое значение в возникновении рака желудка имеет химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что прежде всего связано с содер­ жанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганиз­ мов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития рака желудка ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

К эндогенным факторам, способствующим развитию рака желудка, относят: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не обладают какими-либо канцерогенными свойствами.

Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспале­ нии: радикалы кислорода, соединения азота.

Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) пре­ дотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака.

Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая сниж ает риск развития рака желудка.

В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канце­ рогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка.

Наследственные факторы ассоциируются преимущественно с диффузным типом рака желудка. У прямых родственников больных с диффузным типом рака желудка риск забо­ леть выше в 6 раз.

Диффузный тип рака желудка чаще ассоциируется у больных с группой крови А(П), а в некоторых регионах — с группой 0(1).

Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия H.pylor — рис. 13.1 и 13.2. Эпидемиологические исследования указывают на закономер­ ную связь между инфицированием Н.pylor и раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью раком желудка инфицированность Н.

pylor намного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им. Частота инфицирования в развитых странах составляет около 15 % населения, в менее развитых стра­ нах — до 100 %. В тех популяциях, где снизилась зараженность Н.

pylor , так­ же снизился показатель заболеваемости раком желудка.

Глава 13. Рак желудка317

Рис. 13.1. Влияние факторов окружающей среды на формирование рака желудка, по

Т.Wadstrom (1995). Обозначения: (+) — промоторы; (-) — ингибиторы

В1994 г. Международное агентство по исследо­

ванию рака при ВОЗ отнесло бактерию Hel cobacter pylor к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека. СН.pylor связывается 2,7-12-кратное увеличение риска развития рака. По оценке D.

Forman (1996), ос­ нованной на эпидемиологических данных, с обсемене­ нием Н. pylor может быть связано до 75 % всех случа­ ев заболевания раком желудка в развитых странах и около 90 % в развивающихся странах.

В настоящее время также доказана связь между инфицировани­ ем Н. pylor с желудочной MALT-лимфомой.

По сравнению с другими инфекционными аген­ тами (например, E.col , штаммы сальмонелл) Н. py­ lor не обладает выраженными болезнетворными свойствами. Занимая специфическую экологичес­ кую нишу, микроб в течение всей жизни способен

Рис. 13.2. Hel cobacter py­ lor в глубине ямок слизи­ стой оболочки желудка

318Часть И. Частная онкология

персистировать в желудке хозяина, не вызывая значительных разрушении структур слизистой оболочки. При длительной колонизации слизистой обо­ лочки желудка Н. pylor , вызывая воспаление, индуцирует развитие мутаций и геномных перестроек герминтативных клеток шеек желез и дна ямок.

Патогенез инициирующего влияния Н. pylor на слизистую оболочку желуд­ ка сложен (рис. 13.3). Факты отсутствия Н.pylor в зонах дисплазии слизистой оболочки желудка, а также неспособность Н. pylor редуцировать нитраты и вырабатывать предшественники канцерогенных N-нитрозосоединений не позво­ ляют делать вывод об их прямом канцерогенном действии.

Рис. 13.3. Патогенез инициирующего влияния Н. pylor на слизистую оболочку желудка

Глава 13. Рак желудка319

Непрерывное повреждение защитного слизистого барьера желудка способ­ ствует доступу канцерогенных веществ к клеткам герминативных зон и индук­ ции бактериями Н.

pylor пролиферативных изменений эпителия с активаци­ ей протоонкогенов и генетической неустойчивостью стволовых клеток. Это вполне доказывает инициирующую роль данных бактерий в процессе канцеро­ генеза, а антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию Н.

pylor , может вести к устранению главного фактора риска желудочной злокачественной трансформации.

Н. pylor способствует формированию предраковых состояний и условий, являющихся промежуточными этапами канцерогенеза в желудке.

Длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка при наличии генети­ ческой предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды, которые после индук­ ции фазы инициации участвуют в дальнейших этапах опухолевой трансфор­ мации.

По расчетам Р. Соггеа и соавт. (1988), от момента начала развития хроничес­ кого гастрита, то есть инфицирования Н.

pylor , до развития атрофических и диспластических изменений в слизистой оболочке желудка в среднем проходит 30-40 лет, что говорит о том, что условия для канцерогенеза в желудке фор­ мируются еще в детстве. Учитывая то, что дисрегенераторные изменения при инфицировании Н.

pylor развиваются, по крайнем мере, в течение двух-трех десятилетий, а также медленный рост опухоли с длительным, скрытым кли­ ническим течением, особое внимание практических врачей должно уделяться детскому контингенту, инфицированному Н. pylor .

Ключом к решению пробле­ мы рака желудка в целом является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и Н. pylor ассоциированных заболеваний у детей и лиц молодого воз­ раста (Hazell S. et al., 1992).

13.3. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА. ГРУППЫ РИСКА

Общепризнано, что раку желудка закономерно предшествует ряд заболеваний, которые характеризуются как предрак. В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предрака желудка рекомендовал выделять предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые изменения — дисплазия (облигатный предрак).

К предраковым состояниям относятся:

♦хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;

♦аденоматозные полипы желудка;

♦хроническая язва желудка;

♦резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;

♦болезнь Менетрие.

Хронический гастрит (некоторые исследователи его рассматривают как гастропатия, так как атрофические и пролиферативные процессы превалируют над воспалительными) предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 %

320Часть . Частная онкология

случаев. Хронический гастрит — полиэтиологическое заболевание, и в зависи­ мости от этиологического фактора М. Stolte и К. L. Heilmann (1989) выделяют шесть типов хронического гастрита:

1)тип А — аутоиммунный, поражающий в основном тело и дно желудка и характеризующийся появлением антител к обкл ад очным клеткам;

2)тип В — бактериальный, вызывается бактериями Helicobacter pylor ;

3)тип АВ — смешанный;

4)тип С — химический, в основном рефлюксного генеза;

5)лимфоцитарный или вариолиформный — характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия валиков и ямок, появлением множественных мелких узелковидных разрастаний в слизистой оболочке и расценивается как особая форма иммунной реакции на Н. pylor и как предлимфома;

6)особые формы, к которым относят другие формы инфекционного гастри­ та, в том числе вызванные иными, чем Н.pylor , спиралевидными бакте­

риями Hel cobacter he lmann (Gastrosp r llum hom n s).

Из всех типов хронического гастрита значительно преобладает хроничес­ кий хеликобактерный гастрит типа В. Хроническое персистирующее инфици­ рование Н.

pylor вызывает гастрит с эпителиальными повреждениями, дист­ рофией, очагами регенерации эпителия в камбиальных зонах, которая, в свою очередь, связана с повышенной пролиферативной активностью слизьсекретирующего эпителия, обусловленной экспрессией протоонкогенов bcl-2, bcl-x.

Гиперплазированные клетки покровно-ямочного эпителия постепенно за­ мещают эпителий специализированных желез, что вызывает их атрофию. С течением времени происходит распространение атрофического процесса из пилороантрального отдела в область тела*« дна желудка.

Поэтому для хрони­ ческого гастрита типа В характерны более глубокие атрофические изменения желез антрального отдела органа, чем дистальных отделов. В финале развива­

ется необратимая атрофия эпителия желез всех отделов слизистой оболочки
желудка (рис. 13.4). И даже последующее
Wполное искоренение Н. pylor не ведет к
восстановлению морфологических харак­
теристик и функции специализированных
клеток желез.
Нередко хроническому гастриту сопут­
ствует кишечная метаплазия, распростра­
ненность и глубина которой соответству­
ют степени атрофии желез. Данный факт
во многом объясняется тем, что по мере
повреждения филогенетически «молодо­
го» желудочного эпителия продуктами
Рис. 13.4. Выраженный атрофическийметаболизма Н. pylon и некоторыми дру-
гастрит. Атрофированные пилоричес-г и м и Факторами этот эпителий замещает-
кие железы отдавлены ямочнымся более резистентным к повреждениям,
эпителиемболее «древним» кишечным эпителием.

Источник: https://studfile.net/preview/2706552/page:32/

Учебник онкология. ш. x. ганцев 2006. учебник для студентов медицинских вузов. 2е изд., испр и доп. м. ооо медицинское информационное агентство

Комбинированное и комплексное лечение: Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило

Подборка по базе: Информация о пропусках студентов группы 11фл за первый семестр 2, Тугарина В.П. Контрольная работа №3 для студентов всех специальн, Орфоэпический словарь для студентов.doc, Метод по КР Петровой – для студентов.doc, Медик В.А., Юрьев В.К.

Общественное здоровье и здравоохранение у, Контрольная работа для студентов группы 24 з заочной формы обуч, Стратегия управления персоналом организации Метод. указ. к подг, Типичные ошибки студентов (1).docx, КОИ страна изучаемого языка (для студентов).doc, Примерный перечень основных вопросов для подготовки студентов к .Глава 12. Рак пищеводаС15.00.1.1.5.3.

Ультразвуковое исследование шеи С15.00.1.1.5.4. Ультразвуковое исследование средостения С15.00.1.1.5.5. Ультразвуковое исследование надключичных зон С15.00.1.1.5.6. Эндосонография пищевода С15.00.1.1.6. ЭКГ стандартная

С15.00.1.1.7. Исследование функции внешнего дыхания С15.00.1.1.8. Билатеральный тест по Бергану С15.00.1.1.9. Консультация заведующего отделением С15.00.1.

1.10. Консультация гинеколога (при обследовании женщин) С15.00.1.1.11. Консилиум хирурга, лучевого специалиста, химиотерапевта,

эндоскописта, рентгенолога С15.00.1.1.12. Консультация анестезиолога С15.00.1.1.13. Консультация терапевтаС15.00.1.1.14. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита­лизации)С15.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫС15.00.1.2.1.

Пункция периферических лимфатических узлов, загрудин-ных лимфатических узлов, лимфатических узлов шеи, лим­фатических узлов средостения С15.00.1.2.2. Манипуляции под контролем ультразвукового исследования С15.00.1.2.2.1.

Пункционная биопсия печени, почек, забрюшинных лимфа­тических узлов, лимфатических узлов шеи, средостения, над­ключичных зон, щитовидной железы С15.00.1.2.2.2. Пункция и катетеризация плевральной полости С15.00.1.2.2.3. Пункция и катетеризация брюшной полости С15.00.1.2.2.4. Пункция и катетеризация средостения С15.00.1.2.3.

Ультразвуковое исследование органов малого таза С15.00.1.2.4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы С15.00.1.2.5. Лапароскопия (с биопсией)

Примечание. Выполняют при опухолях нижней трети пищевода.

С15.00.1.2.6. Прескаленная биопсия (по показаниям)С15.00.1.2.7. Компьютерная томография пищеводаС15.00.1.2.8. Компьютерная томография брюшной полостиС15.00.1.2.9. Радионуклидная диагностика метастазовС15.00.1.2.10.

Сканирование костей скелета, головного мозгаС15.00.1.2.11. Радиоизотопная ренографияС15.00.1.2.12. ВелоэргометрияС15.00.1.2.13. Консультация специалистов (по показаниям)

12.7.

ЛЕЧЕНИЕРАКАПИЩЕВОДА

Основными методами лечения рака пищевода являются:♦ хирургический;♦ лучевой;Часть П. Частная онкология♦ комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты);

♦ комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).

Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирурги­ческое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.История широкого применения хирургического метода лечения рака пи­щевода насчитывает чуть более 50 лет.

Применение хирургического лечения сдерживалось отсутствием надежных способов анестезии, что существенно уд­линяло время оперативного вмешательства, и отсутствием отработанной мето­дики пластического этапа хирургического лечения. Это обусловило длительное существование двухэтапного способа оперативного лечения.

Первым этапом была операция Добромыслова—Торека (экстирпация пищевода с наложением шейной эзофагостомы и гастростомии), вторым этапом — пластика пищевода по одной из многочисленных разработанных методик.

Для пластики исполь­зовались практически все отделы пищеварительного тракта: тонкая кишка и различные отделы толстой, применялись различные методы пластики целым желудком и желудочными лоскутами.Существовало множество способов расположения трансплантата: пред-грудинный, ретростернальныи, в ложе удаленного пищевода, и даже, ныне практически не применяемый, способ кожной пластики.

В СССР впервые операцию Добромыслова—Торека выполнил в 1945 г. В. И. Казанский; годом позже резекцию пищевода с одномоментной пластикой произвел Б. В. Петровс­кий.Высокая послеоперационная летальность, техническая сложность вмеша­тельства, громоздкая система многоэтапных операций — все эти факторы поде­лили хирургов на два лагеря.Большинство ведущих отечественных хирургов (Б. В.

Петровский, В. И. Ка­занский, Ф. Г. Углов, А. А. Русанов) были сторонниками радикального удале­ния пораженного органа или его части при незапущенных формах заболевания и не возражали против лучевой терапии. Другие хирурги и онкологи (Б. Е. Пе-терсон, Б. С.

Розанов) критически оценивали возможности хирургического ле­чения рака пищевода, особенно его высоких локализаций, и отдавали предпоч­тение методам лучевой терапии.Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, выбор оптимальной лечебной тактики обусловили превалирующую роль хирур­гического лечения рака пищевода.

Современные принципы хирургии рака пищевода:1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оператив­ного доступа и объема хирургического вмешательства;2) онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принци­пу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность моби­лизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочной лимфодиссекции;Глава 12. Рак пищевода3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, фор­мирование технически простого антирефлюксного анастомоза (Давы­дов М. И., 2000).Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6 %), завершенности лечения (98 %) и отдаленным результа­там (33 % 5-летней выживаемости).

При определении показаний к хирургическому лечению необходимо учиты­вать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60 лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения опе­раций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск опера­тивных вмешательств.

Таким образом, выбор оптимального метода лечения для каждого больного раком пищевода является трудной задачей. В каждом конкретном случае необ­ходимо строго учитывать состояние больного, степень нарушения питания, рас­пространенность процесса, технические возможности оперирующего хирурга, обеспечение адекватного послеоперационного ухода.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вме­шательств:1. Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее (рис. 12.7) в виде транс­плеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации — трансхиатальным доступом (А. Ф. Черноусов, А. С. Мамонтов, Р. М. Та-зиев и др.).

Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фаталь­ной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует

Рис. 12.7.

Схема операции — экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее

Часть . Частная онкологияподчеркнуть, что трасхиатальный способ (без торакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших раз­меров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании опе­раций при распространенных опухолевых процессах. 2. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пи­щевода желудком (рис. 12.

8) — операция типа Льюиса (М. И. Давыдов, П. Лозак и др.)- Этот способ практически исключает стенозирование ана­стомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пи­щевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).

Рис. 12.8.

Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода

желудком — операция типа ЛьюисаПри выполнении операции при раке пищевода обязательным является про­ведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы (Давыдов М. И., 2000).Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10 %.

В ка­честве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую или толстую кишку.Не утратила своего значения операция Торека—Добромыслова в случаях не­возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции).

Следует указать на возможность выполнения при нерезек-табельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирова­ния опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергну­ты лучевой терапии.

Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано вви­ду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные расстройства

Глава 12. Рак пищеводасердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)> Р преклонном возрасте больных, отказе больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезно­вения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.

Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапев­тической дозы в 60-70 Гр.

Одновременно кроме пораженного органа в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей.

Классическим методом облучения является 5 сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракциониро­вания дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполос­тного облучения.

Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в про­свет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутри-полостным.

Комбинированноеикомплексноелечение

Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию (Мамонтов А. С„ 1979; Ak yama Н. et al., 1981). Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с лока­лизацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.

Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатичес-кий эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов (Чернышев В. А., 1997).

В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позво­ляет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту мест­ных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах.

Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Тх_2), при отсутствии глубокого изъязвле­ния опухоли, при дисфагии — степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При большей протяженности опухоли более оправданно применение методи­ки классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр или схемы динамического фракционирования дозы — по 4 Гр 3 дня, затем поЧасть П. Частная онкология2 Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр.

Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы — 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракциони- ! рования 2-3 недели.

Лучевая терапия в традиционном варианте комбинирован­ного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное об­лучение.

В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно исполь­зование химиотерапии (Kelsen et al., 1984; Fuj mak M. etal., 1985). Химиотера­пия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.

Ниже приведены федеральные стандарты по хирургическому лечению рака пищевода стадии (наиболее часто диагностируемая стадия) («Алгоритмы объ­емов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С15.03.*РАК ПИЩЕВОДА СТАДИИ (T3NiMo, Т4 любая N Щ

С15.03.2. ЛЕЧЕНИЕС15.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕС15.03.2.1.1. Полостные операции

Примечание. Используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, пра­восторонняя торакотомия, комбинированный левосторонний доступ, шейная медиастинотомия.

С15.03.2.1.1.1, Субтотальная резекция пищеводаС15.03.2.1.1.2. Экстирпация пищеводаС15.03.2.1.1.3. Абдоминальный этап — гастростомияС15.03.2.1.1.4. Проксимальная субтотальная резекция пищевода и желудка С15.03.2.1.1.5. Резекция органов при выполнении типовых операций

Примечание. Объем операции определяют по показаниям.

С15.03.2.1.1.6. Лимфаденэктомия

Примечание. Объем лимфаденэктомии определяют по показаниям.

С15.03.2.2.5. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕ­ЧЕНИЯ

Примечание:

♦ выполняют при мелкоклеточном раке пищевода, недифференцированных формах рака пищевода;♦ выполняют 2-3 курса химиотерапии, затем оценка эффективности и вы­работка дальнейшего плана лечения;♦ интервалы между курсами 3 недели.* Код МКБ-10.Глава 12. Рак пищевода

С 15.03.2.2.5.1.

Платидиам (курсовая доза, мг/м2— 100, разовая доза, мг/м2 — 100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3,4, 5-й дни), 5-фторура-цил (курсовая доза, мг/м2 — 1000, разовая доза, мг/м2 — 500, периодичность — 1-й, 8-й дни) С15.03.2.2.5.2. Гемзар (курсовая доза, мг/м2 — 2000, разовая доза, мг/м2 — 1000, периодичность — 1-й, 8-й дни), Цисплатин (курсовая доза, мг/м2 — 80, разовая доза, мг/м2 — 80 в 3-й день)

Примечание. Используют как схему 1-й линии при всех формах местно-распро-страненного рака пищевода.

С15.03.2.2.5.3. Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 — 100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3, 4, 5-й дни), Фармару-бицин (курсовая доза, мг/м2 — 60, разовая доза, мг/м2 — 30, периодичность — 3-й, 10-й дни)

Примечание. Выполняют при аденокарциноме пищевода.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных наруше­ний эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия).

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения дос­тигает 56,6 % при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0 % после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 % (А. С. Мамонтов, В. Г. Верещагин).

Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно про­грессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны. Нелеченный рак имеет плохой прогноз.

Средняя продолжи­тельность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появ­ления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухо­ли.

Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6,0 %, тогда как при экзофитной форме — 27 %.Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более года.

Повышение эффективности лучевого ле­чения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсиби-лизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирую­щими воздействиями.

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении,Часть . Частная онкологи

среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств.

Основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Ti 5-летняя выживаемость составляет 46,9 %, при Т2 — 42,9 %, при Т3 — 33,7 %, при Т4 — 25 %. Наличие метастазов в лимфа­тические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое). При стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4 % (Тазиев Р. М., 2001).

ВОПРОСЫДЛЯСАМОКОНТРОЛЯ

1. Какова эпидемиология рака пищевода?2. Перечислите способствующие факторы рака пищевода.3. Каковы основные формы роста рака пищевода?4. Назовите особенности гистологической структуры рака пищевода.5. Как происходит метастазирование при раке пищевода?6. Назовите принципы деления рака пищевода на стадии.7. Каковы особенности клинической картины при раке пищевода?8. Сколько различают степеней дисфагии и в чем принцип их разделения?9. С какими группами заболеваний необходимо проводить дифференциальную диагностику при раке пищевода?10. Перечислите основные методы диагностики рака пищевода.11. Каковы принципы подхода в выборе тактики лечения больных раком пище­вода?12. Чем определяются непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком пищевода?

Глава 13

РАК ЖЕЛУДКА

13.1.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком же­лудка, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек (Мерабишвили В. М., 2001).

Заболеваемость раком желудка неоднород­на и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 ООО населения), а минимальный — у белых женщин США (3,1 на 100 000).

Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зелан­дии (маори) (Boyle Р., 1997).В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость раком желудка в России имеет тенденцию к снижению: если в 1992 г.

интен­сивный показатель заболеваемости составлял 38,4 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 32,7. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в Новго­родской, Нижегородской, Рязанской и Вологодской областях, где интенсив­ный показатель заболеваемости в 2001 г. превысил 45,0 на 100 000 населения.

Смертность от новообразований желудка в России также имеет тенденцию к снижению: в 1992 г. интенсивный показатель смертности составлял 35,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 29,7. Отмечена убыль показателя смертности на 17,7% за период 1992-2001 гг. (среднегодовая убыль составила 2,1 %).

Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрас­те от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

13.2.СПОСОБСТВУЮЩИЕФАКТОРЫ.ЗНАЧЕНИЕЭКЗОГЕННЫХ ИЭНДОГЕННЫХКАНЦЕРОГЕНОВ

Факторы, определяющие заболеваемость раком желудка, связаны с социаль­но-экономическим уровнем жизни населения. Рак желудка намного чащеЧасть . Частная онкологиявстречается среди бедных слоев населения и реже — среди обеспеченных.

Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни в первые два десятилетия жизни.

К экзогенным факторам риска развития рака желудка относится прежде всего диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей, морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способ­ствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Helcobacterpylor (Hpylor ). Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

Большое значение в возникновении рака желудка имеет химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что прежде всего связано с содер­жанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганиз­мов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития рака желудка ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

К эндогенным факторам, способствующим развитию рака желудка, относят: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не обладают какими-либо канцерогенными свойствами.

Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспале­нии: радикалы кислорода, соединения азота. Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) пре­дотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака. Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая сниж ает риск развития рака желудка.

В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канце­рогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка. Наследственные факторы ассоциируются преимущественно с диффузным типом рака желудка.

У прямых родственников больных с диффузным типом рака желудка риск забо­леть выше в 6 раз. Диффузный тип рака желудка чаще ассоциируется у больных с группой крови А(П), а в некоторых регионах — с группой 0(1).

Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия Hpylorрис. 13.1 и 13.2.

Эпидемиологические исследования указывают на закономер­ную связь между инфицированием Hpylorи раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью раком желудка инфицированность Н. pylorнамного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им.

Частота инфицирования в развитых странах составляет около 15 % населения, в менее развитых стра­нах — до 100 %. В тех популяциях, где снизилась зараженность Н.pylor , так­же снизился показатель заболеваемости раком желудка.

1   …   37   38   39   40   41   42   43   44   …   64

Источник: https://topuch.ru/uchebnik-dlya-studentov-medicinskih-vuzov-2-e-izd-ispr-i-dop-m/index41.html

Ганцев. Онкология (2006) – Стр 32

Комбинированное и комплексное лечение: Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило

Глава 12. Рак пищевода

311

сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)> ПРИ преклонном возрасте больных, отказе больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).

Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезно­ вения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.

Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапев­ тической дозы в 60-70 Гр.

Одновременно кроме пораженного органа в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей.

Классическим методом облучения является 5 сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракциониро­ вания дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ.

При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в про­ свет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли.

Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.

Комбинированное и комплексное лечение

Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию (Мамонтов А. С„ 1979; Ak yama H. et al., 1981). Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с лока­ лизацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.

Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатический эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов (Чернышев В. А., 1997).

В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позво­ ляет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту мест­ ных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах.

Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Тх_2), при отсутствии глубокого изъязвле­ ния опухоли, при дисфагии — степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При большей протяженности опухоли более оправданно применение методи­ ки классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр или схемы динамического фракционирования дозы — по 4 Гр 3 дня, затем по

312

Часть П. Частная онкология

2 Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы — 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракциони- ! рования 2-3 недели.

Лучевая терапия в традиционном варианте комбинирован­ ного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом.

В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное об­ лучение.

В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно исполь­ зование химиотерапии (Kelsen et al.,1984; Fuj mak M. et al., 1985). Химиотера­ пия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.

Ниже приведены федеральные стандарты по хирургическому лечению рака пищевода стадии (наиболее часто диагностируемая стадия) («Алгоритмы объ­ емов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С15.03.*

РАК ПИЩЕВОДА СТАДИИ (T3N1M0, Т4 любая N М0)

С15.03.2.

ЛЕЧЕНИЕ

С15.03.2.1.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С15.03.2.1.1.

Полостные операции

Примечание. Используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, пра­ восторонняя торакотомия, комбинированный левосторонний доступ, шейная медиастинотомия.

С15.03.2.1.1.1, Субтотальная резекция пищевода С15.03.2.1.1.2. Экстирпация пищевода С15.03.2.1.1.3. Абдоминальный этап — гастростомия

С15.03.2.1.1.4. Проксимальная субтотальная резекция пищевода и желудка С15.03.2.1.1.5. Резекция органов при выполнении типовых операций

Примечание. Объем операции определяют по показаниям. С15.03.2.1.1.6. Лимфаденэктомия Примечание. Объем лимфаденэктомии определяют по показаниям.

С15.03.2.2.5. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕ­ ЧЕНИЯ

Примечание:

♦выполняют при мелкоклеточном раке пищевода, недифференцированных формах рака пищевода;

♦выполняют 2-3 курса химиотерапии, затем оценка эффективности и вы­ работка дальнейшего плана лечения;

♦интервалы между курсами 3 недели.

*Код МКБ-10.

Глава 12. Рак пищевода

313

С15.03.2.2.5.1.

Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 —

100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая

доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3,4, 5-й дни), 5-фторура-

цил (курсовая доза, мг/м2 — 1000, разовая доза, мг/м2 — 500,

периодичность — 1-й, 8-й дни)

С15.03.2.2.5.2.

Гемзар (курсовая доза, мг/м2 — 2000, разовая доза, мг/м2 —

1000, периодичность — 1-й, 8-й дни), Цисплатин (курсовая

доза, мг/м2 — 80, разовая доза, мг/м2 — 80 в 3-й день)

Примечание. Используют как схему 1-й линии при всех формах местно-распро- страненного рака пищевода.

С15.03.2.2.5.3. Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 — 100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3, 4, 5-й дни), Фармарубицин (курсовая доза, мг/м2 — 60, разовая доза, мг/м2 — 30, периодичность — 3-й, 10-й дни)

Примечание. Выполняют при аденокарциноме пищевода.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных наруше­ ний эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия).

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения дос­ тигает 56,6 % при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0 % после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 % (А. С. Мамонтов, В. Г. Верещагин).

Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно про­ грессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны.

Нелеченный рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжи­ тельность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появ­ ления признаков болезни.

Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухо­ ли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6,0 %, тогда как при экзофитной форме — 27 %.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более года. Повышение эффективности лучевого ле­ чения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирую­ щими воздействиями.

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении,

314

Часть . Частная онкологи

среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 5-летняя выживаемость составляет 46,9 %, при Т2 — 42,9 %, при Т3 — 33,7 %, при Т4 — 25 %.

Наличие метастазов в лимфа­ тические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое).

При стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4 % (Тазиев Р. М., 2001).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Какова эпидемиология рака пищевода?

2.Перечислите способствующие факторы рака пищевода.

3.Каковы основные формы роста рака пищевода?

4.Назовите особенности гистологической структуры рака пищевода.

5.Как происходит метастазирование при раке пищевода?

6.Назовите принципы деления рака пищевода на стадии.

7.Каковы особенности клинической картины при раке пищевода?

8.Сколько различают степеней дисфагии и в чем принцип их разделения?

9.С какими группами заболеваний необходимо проводить дифференциальную диагностику при раке пищевода?

10.Перечислите основные методы диагностики рака пищевода.

11.Каковы принципы подхода в выборе тактики лечения больных раком пище­ вода?

12.Чем определяются непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком пищевода?

Глава 13

РАК ЖЕЛУДКА

13.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком же­ лудка, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек (Мерабишвили В. М., 2001).

Заболеваемость раком желудка неоднород­ на и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 000 населения), а минимальный — у белых женщин США (3,1 на 100 000).

Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зелан­ дии (маори) (Boyle P., 1997).

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость раком желудка в России имеет тенденцию к снижению: если в 1992 г.

интен­ сивный показатель заболеваемости составлял 38,4 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 32,7. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в Новго­ родской, Нижегородской, Рязанской и Вологодской областях, где интенсив­ ный показатель заболеваемости в 2001 г.

превысил 45,0 на 100 000 населения. Смертность от новообразований желудка в России также имеет тенденцию к снижению: в 1992 г. интенсивный показатель смертности составлял 35,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 29,7.

Отмечена убыль показателя смертности на 17,7 % за период 1992-2001 гг. (среднегодовая убыль составила 2,1 %).

Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрас­ те от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

13.2.СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ И ЭНДОГЕННЫХ КАНЦЕРОГЕНОВ

Факторы, определяющие заболеваемость раком желудка, связаны с социаль­ но-экономическим уровнем жизни населения. Рак желудка намного чаще

316

Часть . Частная онкология

встречается среди бедных слоев населения и реже — среди обеспеченных. Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни

впервые два десятилетия жизни.

Кэкзогенным факторам риска развития рака желудка относится прежде всего диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей, морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способ­ ствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Hel cobacter

pylor (H.pylor ). Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

Большое значение в возникновении рака желудка имеет химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что прежде всего связано с содер­ жанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганиз­ мов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития рака желудка ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

К эндогенным факторам, способствующим развитию рака желудка, относят: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не обладают какими-либо канцерогенными свойствами.

Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспале­ нии: радикалы кислорода, соединения азота.

Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) пре­ дотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака.

Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая сниж ает риск развития рака желудка.

В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канце­ рогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка.

Наследственные факторы ассоциируются преимущественно с диффузным типом рака желудка. У прямых родственников больных с диффузным типом рака желудка риск забо­ леть выше в 6 раз.

Диффузный тип рака желудка чаще ассоциируется у больных с группой крови А(П), а в некоторых регионах — с группой 0(1).

Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия H.pylor — рис. 13.1 и 13.2. Эпидемиологические исследования указывают на закономер­ ную связь между инфицированием Н.pylor и раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью раком желудка инфицированность Н.

pylor намного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им. Частота инфицирования в развитых странах составляет около 15 % населения, в менее развитых стра­ нах — до 100 %. В тех популяциях, где снизилась зараженность Н.

pylor , так­ же снизился показатель заболеваемости раком желудка.

Глава 13. Рак желудка

317

Рис. 13.1. Влияние факторов окружающей среды на формирование рака желудка, по

Т.Wadstrom (1995). Обозначения: (+) — промоторы; (-) — ингибиторы

В1994 г. Международное агентство по исследо­

ванию рака при ВОЗ отнесло бактерию Hel cobacter pylor к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека. СН.pylor связывается 2,7-12-кратное увеличение риска развития рака. По оценке D.

Forman (1996), ос­ нованной на эпидемиологических данных, с обсемене­ нием Н. pylor может быть связано до 75 % всех случа­ ев заболевания раком желудка в развитых странах и около 90 % в развивающихся странах.

В настоящее время также доказана связь между инфицировани­ ем Н. pylor с желудочной MALT-лимфомой.

По сравнению с другими инфекционными аген­ тами (например, E.col , штаммы сальмонелл) Н. py­ lor не обладает выраженными болезнетворными свойствами. Занимая специфическую экологичес­ кую нишу, микроб в течение всей жизни способен

Рис. 13.2. Hel cobacter py­ lor в глубине ямок слизи­ стой оболочки желудка

318

Часть И. Частная онкология

персистировать в желудке хозяина, не вызывая значительных разрушении структур слизистой оболочки. При длительной колонизации слизистой обо­ лочки желудка Н. pylor , вызывая воспаление, индуцирует развитие мутаций и геномных перестроек герминтативных клеток шеек желез и дна ямок.

Патогенез инициирующего влияния Н. pylor на слизистую оболочку желуд­ ка сложен (рис. 13.3). Факты отсутствия Н.pylor в зонах дисплазии слизистой оболочки желудка, а также неспособность Н. pylor редуцировать нитраты и вырабатывать предшественники канцерогенных N-нитрозосоединений не позво­ ляют делать вывод об их прямом канцерогенном действии.

Рис. 13.3. Патогенез инициирующего влияния Н. pylor на слизистую оболочку желудка

Глава 13. Рак желудка

319

Непрерывное повреждение защитного слизистого барьера желудка способ­ ствует доступу канцерогенных веществ к клеткам герминативных зон и индук­ ции бактериями Н.

pylor пролиферативных изменений эпителия с активаци­ ей протоонкогенов и генетической неустойчивостью стволовых клеток. Это вполне доказывает инициирующую роль данных бактерий в процессе канцеро­ генеза, а антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию Н.

pylor , может вести к устранению главного фактора риска желудочной злокачественной трансформации.

Н. pylor способствует формированию предраковых состояний и условий, являющихся промежуточными этапами канцерогенеза в желудке.

Длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка при наличии генети­ ческой предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды, которые после индук­ ции фазы инициации участвуют в дальнейших этапах опухолевой трансфор­ мации.

По расчетам Р. Соггеа и соавт. (1988), от момента начала развития хроничес­ кого гастрита, то есть инфицирования Н.

pylor , до развития атрофических и диспластических изменений в слизистой оболочке желудка в среднем проходит 30-40 лет, что говорит о том, что условия для канцерогенеза в желудке фор­ мируются еще в детстве. Учитывая то, что дисрегенераторные изменения при инфицировании Н.

pylor развиваются, по крайнем мере, в течение двух-трех десятилетий, а также медленный рост опухоли с длительным, скрытым кли­ ническим течением, особое внимание практических врачей должно уделяться детскому контингенту, инфицированному Н. pylor .

Ключом к решению пробле­ мы рака желудка в целом является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и Н. pylor ассоциированных заболеваний у детей и лиц молодого воз­ раста (Hazell S. et al., 1992).

13.3. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА. ГРУППЫ РИСКА

Общепризнано, что раку желудка закономерно предшествует ряд заболеваний, которые характеризуются как предрак. В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предрака желудка рекомендовал выделять предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые изменения — дисплазия (облигатный предрак).

К предраковым состояниям относятся:

♦хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;

♦аденоматозные полипы желудка;

♦хроническая язва желудка;

♦резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;

♦болезнь Менетрие.

Хронический гастрит (некоторые исследователи его рассматривают как гастропатия, так как атрофические и пролиферативные процессы превалируют над воспалительными) предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 %

320

Часть . Частная онкология

случаев. Хронический гастрит — полиэтиологическое заболевание, и в зависи­ мости от этиологического фактора М. Stolte и К. L. Heilmann (1989) выделяют шесть типов хронического гастрита:

1)тип А — аутоиммунный, поражающий в основном тело и дно желудка и характеризующийся появлением антител к обкл ад очным клеткам;

2)тип В — бактериальный, вызывается бактериями Helicobacter pylor ;

3)тип АВ — смешанный;

4)тип С — химический, в основном рефлюксного генеза;

5)лимфоцитарный или вариолиформный — характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия валиков и ямок, появлением множественных мелких узелковидных разрастаний в слизистой оболочке и расценивается как особая форма иммунной реакции на Н. pylor и как предлимфома;

6)особые формы, к которым относят другие формы инфекционного гастри­ та, в том числе вызванные иными, чем Н.pylor , спиралевидными бакте­

риями Hel cobacter he lmann (Gastrosp r llum hom n s).

Из всех типов хронического гастрита значительно преобладает хроничес­ кий хеликобактерный гастрит типа В. Хроническое персистирующее инфици­ рование Н.

pylor вызывает гастрит с эпителиальными повреждениями, дист­ рофией, очагами регенерации эпителия в камбиальных зонах, которая, в свою очередь, связана с повышенной пролиферативной активностью слизьсекретирующего эпителия, обусловленной экспрессией протоонкогенов bcl-2, bcl-x.

Гиперплазированные клетки покровно-ямочного эпителия постепенно за­ мещают эпителий специализированных желез, что вызывает их атрофию. С течением времени происходит распространение атрофического процесса из пилороантрального отдела в область тела*« дна желудка.

Поэтому для хрони­ ческого гастрита типа В характерны более глубокие атрофические изменения желез антрального отдела органа, чем дистальных отделов. В финале развива­

ется необратимая атрофия эпителия желез всех отделов слизистой оболочки

желудка (рис. 13.4). И даже последующее

W

полное искоренение Н. pylor не ведет к

восстановлению морфологических харак­

теристик и функции специализированных

клеток желез.

Нередко хроническому гастриту сопут­

ствует кишечная метаплазия, распростра­

ненность и глубина которой соответству­

ют степени атрофии желез. Данный факт

во многом объясняется тем, что по мере

повреждения филогенетически «молодо­

го» желудочного эпителия продуктами

Рис. 13.4. Выраженный атрофический

метаболизма Н. pylon и некоторыми дру-

гастрит. Атрофированные пилоричес-

г и м и Факторами этот эпителий замещает-

кие железы отдавлены ямочным

ся более резистентным к повреждениям,

эпителием

более «древним» кишечным эпителием.

Источник: https://studfile.net/preview/11725750/page:32/

Medic-studio
Добавить комментарий