Коморбидные состояния, характеризующиеся болью и: Боль определяется как ноцицептивная, когда она возникает вследствие

Содержание
  1. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
  2. Типы боли
  3. Основные группы средств защиты от боли, связанной с травмой тканей
  4. Антиноцицептивные средства системного действия
  5. Антиноцицептивные средства местного (регионарного) действия
  6. Что такое боль, её классификация, механизм действия и как бороться с ней
  7. Механизм действия на организм человека
  8. Физиологическая
  9. Патологическая
  10. Типы боли
  11. Острая боль
  12. Хроническая боль
  13. Классификация боли
  14. Висцеральная боль
  15. Клиническая классификация
  16. Ноцигенная боль
  17. Нейрогенная боль
  18. Психогенная боль
  19. Когда болевые ощущения – это норма
  20. Боль как диагностический признак
  21. Как справиться с болью в домашних условиях
  22. Когда нужно обращаться за помощью к врачу
  23. Обезболивающие средства
  24. Смотреть видео по теме
  25. Ноцицептивная боль в неврологии
  26. Физиология
  27. Нюансы явлений
  28. Рецепторы и их особенности
  29. Боль и ее источники
  30. О препаратах
  31. Наука и практика
  32. Синдромы: какие бывают?
  33. Боль: острая или нет?
  34. О хронике
  35. Теория Крыжановского
  36. О лечении
  37. О тонкостях
  38. Ноцицептивная и нейропатическая боль
  39. Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата

Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств

Коморбидные состояния, характеризующиеся болью и: Боль определяется как ноцицептивная, когда она возникает вследствие

В лекции подробно рассмотрены различные типы боли, их источники и локализация, пути передачи болевых сигналов, а также соответствующие методы защиты и борьбы с болью. Представлен критический обзор препаратов, предназначенных для лечения болевого синдрома различной этиологии.

Типы боли

Выделяют два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая, различающихся патогенетическими механизмами их формирования. Боль, обусловленную травмой, в том числе хирургической, относят к ноцицептивной; ее следует оценивать с учетом характера, масштабов, локализации повреждения тканей, временного фактора.

Ноцицептивная боль — это боль, возникающая вследствие стимуляции ноцицепторов при повреждении кожи, глубоких тканей, костных структур, внутренних органов, согласно описанным выше механизмам афферентной импульсации и нейротрансмиттерным процессам.

В интактном организме такая боль появляется сразу при нанесении локального болевого стимула и проходит при его быстром прекращении.

Однако применительно к хирургии, речь идет о более или менее длительном ноцицептивном воздействии и нередко о значительных масштабах повреждения разных видов тканей, что создает условия для развития в них воспаления и персистирования боли, формирования и закрепления патологической хронической боли.

Ноцицептивная боль подразделяется на соматическую и висцеральную в зависимости от локализации повреждения: соматические ткани (кожа, мягкие ткани, мышцы, сухожилия, суставы, кости) или внутренние органы и ткани оболочки внутренних полостей, капсулы внутренних органов, внутренние органы, клетчатка. Неврологические механизмы соматической и висцеральной ноцицептивной боли не идентичны, что имеет не только научное, но и клиническое значение.

Соматическая боль, вызванная раздражением соматических афферентных ноцицепторов, например, при механической травме кожи и подлежащих тканей, имеет локализованный характер в месте повреждения и хорошо устраняется традиционными анальгетическими средствами опиоидными или неопиоидными в зависимости от интенсивности боли.

Висцеральная боль имеет ряд специфических отличий от соматической. Периферическая иннервация разных внутренних органов функционально различна.

Рецепторы многих органов при активации в ответ на повреждение не вызывают сознательного восприятия стимула и определенного сенсорного в том числе болевого ощущения.

Центральная организация висцеральных ноцицептивных механизмов по сравнению с соматической ноцицептивной системой характеризуется значительно меньшим количеством сепаратных сенсорных путей.

Висцеральные рецепторы участвуют в формировании сенсорных ощущений, в том числе боли, и взаимосвязаны с автономной регуляцией. Афферентная иннервация внутренних органов содержит также индифферентные («молчащие») волокна, которые могут становиться активными при повреждении и воспалении органа.

Этот тип рецепторов участвует в формировании хронической висцеральной боли, поддерживает длительную активацию спинальных рефлексов, нарушение автономной регуляции и функции внутренних органов.

Повреждение и воспаление внутренних органов нарушает нормальный паттерн их моторики и секреции, что в свою очередь резко изменяет среду вокруг рецепторов и приводит к их активации, последующему развитию сенситизации и висцеральной гиперальгезии.

При этом может происходить передача сигналов от поврежденного органа к другим органам (т.н. висцеро-висцеральная гиперальгезия) или к проекционным зонам соматических тканей (висцеро-соматическая гиперальгезия). Таким образом, при разных висцеральных алгогенных ситуациях висцеральная гиперальгезия может принимать разные формы.

Гиперальгезию в поврежденном органе рассматривают как первичную, а висцеро-соматическую и висцеро-висцеральную как вторичную, т. к. она возникает не в зоне первичного повреждения.

Источниками висцеральной боли могут быть: образование и накопление в поврежденном органе болевых субстанций (кинины, простагландины, гидрокситриптамин, гистамин и др.

), ненормальное растяжение или сокращение гладкой мускулатуры полых органов, растяжение капсулы паренхиматозного органа (печень, селезенка), аноксия гладких мышц, тракция или компрессия связок, сосудов; зоны некроза органов (поджелудочная железа, миокард), воспалительные процессы.

Многие из этих факторов действуют при внутриполостных хирургических вмешательствах, что определяет их более высокую травматичность и больший риск послеоперационных дисфункций и осложнений по сравнению с неполостными операциями. С целью снижения этого риска ведутся исследования по совершенствованию методов анестезиологической защиты, активно разрабатываются и внедряются малоинвазивные торако, лапароскопические и другие эндоскопические операции.

Пролонгированная стимуляция висцеральных рецепторов сопровождается возбуждением соответствующих спинальных нейронов и вовлечением в этот процесс соматических нейронов спинного мозга (т.н. висцеро-соматическое взаимодействие). Эти механизмы опосредуются NMDA-рецепторами и ответственны за развитие висцеральной гиперальгезии и периферической сенситизации.

Нейропатическая боль (НПБ) является особым и наиболее тяжелым проявлением боли, связанной с повреждениями и заболеваниями периферической или центральной соматосенсорной нервной системы. Она развивается вследствие травматического, токсического, ишемического повреждения нервных образований и характеризуется ненормальными сенсорными ощущениями, усугубляющими эту патологическую боль.

НПБ может быть жгучей, колющей, спонтанно возникающей, пароксизмальной, может провоцироваться неболевыми стимулами, например, движением, прикосновением (т. н. аллодиния), распространяется радиально от зоны повреждения нерва.

Основные патофизиологические механизмы НПБ включают периферическую и центральную сенситизацию (повышение возбудимости периферических и спинальных ноцицептивных структур), спонтанную эктопическую активность поврежденных нервов, симпатически усиленную боль за счет высвобождения норадреналина, стимулирующего нервные окончания с вовлечением в процесс возбуждения соседних нейронов при одновременном снижении нисходящего тормозного контроля этих процессов с многообразными тяжелыми сенсорными расстройствами. Наиболее тяжелым проявлением НПБ является фантомный болевой синдром после ампутации конечностей, связанный с пересечением всех нервов конечности (деафферентация) и формированием перевозбуждения ноцицептивных структур.

НПБ часто устойчива к терапии обычными анальгетическими средствами, длительно существует и не уменьшается с течением времени. Механизмы НПБ уточняются в экспериментальных исследованиях. Ясно, что происходит нарушение процессов сенсорной информации, повышение возбудимости (сенситизация) ноцицептивных структур, страдает ингибирующий контроль.

Продолжается разработка специальных подходов к профилактике и лечению НПБ, направленных на снижение перевозбуждения периферических и центральных структур сенсорной нервной системы.

В зависимости от этиологии клинических проявлений используются НПВП, местные аппликации мазей и пластырей с местными анестетиками, глюкокортикоидами или НПВП; миорелаксанты центрального действия, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, антидепрессанты, антиконвульсанты.

Последние представляются наиболее перспективными применительно к тяжелым нейропатическим болевым синдромам, связанным с травмой нервных структур.

Персистирующая/воспалительная боль в зоне хирургического или другого инвазивного воздействия развивается при продолжающейся стимуляции ноцицепторов медиаторами боли и воспаления, если эти процессы не контролируются профилактическими и лечебными средствами.

Не устранённая персистирующая послеоперационная боль является основой хронического послеоперационного болевого синдрома. Описаны разные его виды: постторакотомический, постмастэктомический, постгистерэктомический, постгерниотомический и др.

Такая персистирующая боль по данным этих авторов может продолжаться дни, недели, месяцы, годы.

Проводимые в мире исследования указывают на высокую значимость проблемы персистирующей послеоперационной боли и ее предотвращения. Развитию такой боли могут способствовать многие факторы, действующие перед, во время и после операции.

В числе предоперационных факторов психосоциальный статус пациента, исходная боль в месте предстоящего вмешательства, другие сопутствующие болевые синдромы; в числе интраоперационных хирургический доступ, степень инвазивности вмешательства и повреждения нервных структур; в числе послеоперационных не устранённая послеоперационная боль, средства ее лечения и дозы, рецидив болезни (злокачественная опухоль, грыжа и др.), качество ведения пациента (наблюдение, консультации лечащего врача или в клинике боли, использование специальных тестирующих методов и др.).

Следует учитывать нередкое сочетание разных типов боли. В хирургии при внутриполостных операциях неизбежна активация механизмов как соматической, так и висцеральной боли.

При неполостных и внутриполостных операциях, сопровождающихся травмой, пересечением нервов, сплетений создаются условия для развития на фоне соматической и висцеральной боли проявлений нейропатической боли с последующей ее хронизацией.

Нельзя недооценивать значение психологического компонента, сопутствующего боли или ожидаемой боли, что особенно актуально для хирургических клиник. Психологическое состояние пациента существенно влияет на его болевую реактивность и, наоборот, наличие боли сопровождается отрицательными эмоциональными реакциями, нарушает стабильность психологического статуса.

Этому есть объективное обоснование. Например, у пациентов, поступающих на операционный стол без премедикации (т. е.

находящихся в состоянии психоэмоционального напряжения), при сенсометрическом исследовании регистрируется существенное изменение реакций на электрокожный раздражитель по сравнению с исходными: порог боли значительно снижается (боль обостряется), либо, напротив, повышается (т. е. болевая реактивность снижается).

При этом выявлены важные закономерности при сравнении анальгетического действия стандартной дозы фентанила 0,005 мг/кг у людей со сниженной и повышенной эмоциональной болевой реакцией.

У пациентов с эмоциональной стресс-анальгезией фентанил вызывал достоверное возрастание порогов боли — в 4 раза, а у пациентов с высокой эмоциональной болевой реактивностью пороги боли существенно не изменялись, оставаясь низкими.

В этом же исследовании установлена ведущая роль бензодиазепинов в устранении предоперационного эмоционального стресса и достижении оптимального фона для проявления анальгетического эффекта опиоида.

Наряду с этим, известны т.н.

психосоматические болевые синдромы, связанные с психоэмоциональными перегрузками разного рода, а также сомато-психологические, развивающиеся на фоне органических заболеваний (например, онкологических), когда психологический компонент вносит существенный вклад в обработку и модуляцию болевой информации, усиливая боль, так что в конечном итоге формируется картина смешанной соматической, сомато-психологической и психосоматической боли.

Правильная оценка типа боли и ее интенсивности в зависимости от характера, локализации и масштабов хирургического вмешательства лежит в основе назначения средств ее адекватной терапии.

Еще более важен профилактический патогенетический подход к плановому выбору конкретных антиноцицептивных средств для оперативных вмешательств разного типа, чтобы избежать неполноценной анестезиологической защиты (АЗ), формирования сильного послеоперационного болевого синдрома и его хронизации.

Основные группы средств защиты от боли, связанной с травмой тканей

В хирургической клинике специалистам приходится иметь дело с острой болью разного типа интенсивности, продолжительности, влияющих на определение тактики не только обезболивания, но и ведения пациента в целом.

Так, в случае непредвиденной, внезапно возникшей острой боли, связанной с основным (хирургическим) или сопутствующим заболеванием (перфорация полого органа живота, острый приступ печеночной/почечной колики, стенокардии и др.

), обезболивание начинают, установив причину боли и тактику ее устранения (хирургическое лечение или лекарственная терапия заболевания, вызвавшего боль).

В плановой хирургии речь идет о заранее прогнозируемой боли, когда известно время нанесения хирургической травмы, локализация вмешательства, предполагаемые зоны и масштабы повреждения тканей и нервных структур.

При этом подход к защите пациента от боли, в отличие от обезболивания при фактически развившейся острой боли, должен быть превентивным, направленным на торможение процессов запуска ноцицептивных механизмов до начала действия хирургической травмы.

В основе построения адекватной АЗ пациента в хирургии лежат рассмотренные выше многоуровневые нейротрансмиттерные механизмы ноцицепции.

Исследования по совершенствованию АЗ в разных областях хирургии активно ведутся в мире, и, наряду с известными традиционными средствами системной и регионарной анестезии и анальгезии, в последние годы обоснована значимость ряда специальных средств антиноцицептивного действия, повышающих эффективность и уменьшающих недостатки традиционных средств.

Средства, использование которых целесообразно для защиты пациента от боли на всех этапах хирургического лечения, делятся прежде всего на 2 основные группы:

  • антиноцицептивные средства системного действия;
  • антиноцицептивные средства местного (регионарного) действия.

Антиноцицептивные средства системного действия

Эти лекарственные средства подавляют тот или иной механизм боли, поступая в системный кровоток при разных способах введения (внутривенно, внутримышечно, подкожно, путем ингаляции, внутрь, ректально, трансдермально, трансмукозально) и воздействуя на соответствующие мишени.

Многочисленные средства системного действия включают препараты самых разных фармакологических групп, отличающихся определенными антиноцицептивными механизмами и свойствами.

Их мишенями могут быть периферические рецепторы, сегментарные или центральные ноцицептивные структуры, включая кору головного мозга.

Существуют разные классификации системных антиноцицептивных средств, основанные на их химической структуре, механизме действия, клинических эффектах, а также учитывающие правила их медицинского использования (контролируемые и неконтролируемые). Эти классификации включают разные группы анальгетических препаратов, основным фармакологическим свойством которых является устранение или ослабление боли.

Однако в анестезиологии кроме собственно анальгетических используются другие средства системного действия с антиноцицептивными свойствами, которые принадлежат к иным фармакологическим группам и играют не менее важную роль в анестезиологической защите пациента. Их действие ориентировано на разные звенья ноцицептивной системы и механизмы формирования острой боли, связанной с оперативным вмешательством.

Антиноцицептивные средства местного (регионарного) действия

В отличие от средств системного действия местные анестетики оказывают свое действие при подведении их непосредственно к нервным структурам разного уровня (терминальным окончаниям, нервным волокнам, стволам, сплетениям, структурам спинного мозга).

В зависимости от этого местная анестезия может быть поверхностной, инфильтрационной, проводниковой, регионарной или нейроаксиальной (спинальной, эпидуральной).

Местные анестетики блокируют генерацию и распространение потенциала действия в нервных тканях главным образом за счет угнетения функции каналов Na+ в аксональных мембранах.

Каналы Na+ являются специфическими рецепторами для молекул местных анестетиков.

Разная чувствительность нервов к местным анестетикам может проявляться клинически значимой разницей блокады соматической сенсорной иннервации, моторных и преганглионарных симпатических волокон, что наряду с желаемой сенсорной блокадой может сопровождаться дополнительными побочными эффектами.

Н. А. Осипова, В. В. Петрова

2013 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/tipy-boli-i-osnovnye-gruppy-antinociceptivnyx-sredstv/

Что такое боль, её классификация, механизм действия и как бороться с ней

Коморбидные состояния, характеризующиеся болью и: Боль определяется как ноцицептивная, когда она возникает вследствие

Внимание! Самолечение может быть опасным для вашего здоровья.

Впервые боль была охарактеризована древнегреческими и древнеримскими врачами, как признак воспалительного повреждения. Сегодня существует несколько определений, которые помогают понять, что такое боль.

Наиболее часто она характеризуется как психофизическое состояние человека, являющееся характерной реакцией на различные органические и функциональные нарушения, вызванные действием разнообразных раздражителей.

Боль также определяется как неприятное ощущение при возникновении дисфункции в организме на фоне сбоя в работе различных органов и систем. функция боли – мобилизация внутренних защитных реакций для борьбы с определенной патологией.

Учитывая все вышесказанное, можно понять, что такое боль, и сделать выводы:

  • С одной стороны, боль является защитной реакцией, которая заставляет организм бороться с патологиями.
  • С другой стороны, боль является предупреждающим фактором, акцентирующим внимание на начинающихся расстройствах в организме.

Механизм действия на организм человека

Механизм возникновения боли – очень сложный процесс. То, что мы называем болевыми ощущениями, связано с запутанным взаимодействием множества нейромедиаторов. Эти биологические вещества передают нервные импульсы между различными клетками тела.

В организме человека механизм воздействия боли непосредственно связан с работой ноцицептивной системы. Ее функции в упрощенном представлении выглядят следующим образом.

Вначале происходит раздражение болевых рецепторов вследствие какого-либо внешнего воздействия. К примеру, это может быть давление, укол, порез или ожог.

После этого происходит рецепция, то есть определенные виды раздражений преобразуются в нервные импульсы, которые передаются по афферентным волокнам в спинной мозг.

При этом задействованы могут быть различные афферентные волокна:

  1. А-Дельта волокна образуют свободные нервные окончания и отличаются разветвленностью. Они находятся на кожных покровах, на обоих концах пищеварительного тракта, в суставах. Считается, что через них передается острая боль, возникающая по различным причинам.

  2. С – волокна представляют собой особые нервные образования, распределенные равномерно по всем тканям. Считается, что через них передаются импульсы боли, возникающие при хронических патологиях.

Принято выделять два вида болей: физиологическую и патологическую.

Физиологическая

Физиологическая боль всегда является реакцией организма на проявление какого-либо недуга. Как правило, она является симптомом, который позволяет легко диагностировать определенные нарушения в организме человека.

Физиологическая боль может быть вызвана различными воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Кроме этого физиологическая боль возникает при внутренних патологических процессах. Очень часто она носит острый характер. Она является сигналом опасности, угрожающей жизни или нарушающей равновесие организма.

Патологическая

Патологическая боль возникает, когда происходит измененное восприятие болевых импульсов. Как правило, это случается при определенных нарушениях в корковых и подкорковых отделах ЦНС.

Даже если будет диагностировано основное заболевание, которое провоцирует возникновение болевых ощущений, от патологической боли не всегда удаётся избавиться. Это связано с тем, что при возникновении данного вида боли формируются определенные нарушения психологического состояния. Это может привести к развитию депрессии и прочих психосоматических нарушений у пациента.

Типы боли

Современная медицина выделяет два типа болей: острую и хроническую. В этом случае ощущения отличаются по своему проявлению и всегда связаны с разными причинами.

Острая боль

Острая боль всегда характеризуется внезапным началом. Такие болевые ощущения имеют четкую локализацию. При устранении основной причины болевой синдром или уменьшается, или полностью исчезает. Острая боль всегда носит предупреждающий характер. Она возникает при повреждении тканей, костей, возникновении нагноений.

Также острый болевой синдром может возникать при нарушении функций внутренних органов. В этом случае боль не всегда четко локализована, что несколько затрудняет диагностику. Но по различным дополнительным симптомам ее причина также устанавливается в кратчайшее время. Обычно острая боль не удерживается длительное время.

Хроническая боль

Хроническая боль всегда связана с повреждением, воспалением тканей или нервных волокон. Вследствие этого она может сохраняться длительное время или периодически повторяется. Примечательно то, что болевые ощущения могут сохраняться даже после устранения причины их возникновения или после заживления тканевых повреждений.

Данный вид боли не является защитной реакцией, но при этом приводит к сильному дискомфорту. Хроническая боль влияет на психологическое состояние человека и значительно ухудшает качество жизни.

Если стимуляция болевых рецепторов происходит непрерывно в силу каких-либо причин, то порог чувствительности может снижаться, а это значит, что уже даже не болевые импульсы будут вызывать болевой синдром.

Иногда развитие хронической боли происходит на фоне недолеченной острой боли.

Классификация боли

Боль — это сложное явление. Классифицироваться она может по различным признакам. Но для успешного лечения боли имеет большое значение определение ее патогенеза. Патогенетическая классификация Лиманского выделяет 4 вида боли: висцеральную, соматическую, нейропатическую и смешанную.

Висцеральная боль

Висцеральная боль связана с нарушениями во внутренних органах. Провоцируют висцеральные боли спазмы гладкой мускулатуры, наиболее частой причиной которых является увеличение давления в полости органа или растяжение его стенки. При этом возникает раздражение болевых рецепторов в мышечном слое стенок органов.

Наиболее частые причины висцеральной боли:

  • Желчнокаменная и мочекаменная болезни, в процессе которых может возникать движение камней по желчным протокам и мочеточникам.
  • Гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Происходит нарушение моторно-эвакуаторной функции органа пищеварения и возникает метеоризм. Это приводит к растяжению стенок полого органа, что вызывает боли.
  • Ишемия различных внутренних органов, связанная с нарушением кровообращения. Как правило, такая патология возникает у людей старшего возраста.

Особенностью висцеральных болей является то, что у пациентов возникают трудности с указанием места их локализации. Как правило, болевые ощущения носят разлитой характер и охватывают большую часть брюшной полости.

Клиническая классификация

Согласно этой классификации, боль подразделяется на ноцигенную, нейрогенную и психогенную.

Ноцигенная боль

Когда происходит раздражение ноцицепторов (рецепторов, расположенных в коже, внутренних органах и тканях), возникают импульсы, которые достигают головного мозга и отображаются сознанием как болевой синдром. При этом очень часто боль от внутренних органов может ощущаться на определенных участках поверхности тела. В этом случае говорят, что возникает отраженная боль.

Опытный доктор всегда знает, что, если болит определенная часть тела, необходимо проверить конкретные органы на наличие патологий. Наиболее частым примером является такая отраженная боль справа в плече и шее.

Она очень часто является симптомом поражения желчного пузыря.

Боль в нижней части спины может указывать на патологии мочевого пузыря, а болевой синдром, который проявляется в левой руке и в левой части грудной клетки, является часто свидетельством развития заболеваний сердца.

Нейрогенная боль

Эта боль связана с повреждениями периферической и центральной нервной системы по самым разным причинам. В этом случае не происходит раздражения ноцицепторов. Такая боль чаще всего носит колющий, жгучий и режущий характер.

Очень часто на фоне возникновения нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности зоны ее локализации. Кроме того, для данного болевого синдрома характерными являются вегетативные расстройства, в частности, уменьшение кровотока в болевой области.

После приступа нейрогенной боли практически всегда отмечаются реакции на низкоинтенсивные раздражители. К примеру, даже легкое прикосновение или дуновение воздуха может вызывать боль в определенной области.

Нейрогенные боли всегда ухудшают психическое состояние человека, так как не позволяют пациенту полноценно отдыхать в силу внезапности возникновения. Человеку становится трудно засыпать, а когда он, наконец, засыпает, то может быстро проснуться от сильной и резкой боли.

Психогенная боль

Далеко не все специалисты сегодня соглашаются с тем, что боль может быть исключительно психогенного происхождения. Но, тем не менее, никто не отрицает, что личностные качества человека в значительной степени отражаются на интенсивности болевых ощущений. Усиливаться болевой синдром может у эмоциональных и истерических личностей. Менее выраженным он является у уравновешенных пациентов.

Доказано, что люди, относящиеся к различным национальностям, по-разному переносят послеоперационные боли. Европейцы всегда отмечают менее интенсивную боль после хирургических вмешательств в сравнении с неграми, латиноамериканцами и азиатами.

Если возникает какая-либо патология хронического характера, то это в значительной степени влияет на эмоциональное состояние человека, а значит, провоцирует возникновение тревожности и напряженности. Именно эти психогенные факторы являются причиной усиления боли.

Когда болевые ощущения – это норма

Боли могут возникать по разным причинам. Наиболее часто болевой синдром является предупреждением. В этом случае его нельзя оставлять незамеченным, но при этом он является не всегда опасным, а, значит, боль в определенных ситуациях можно считать нормой.

К примеру, если возникают болевые ощущения на фоне гастрита, спровоцированные нарушением диеты, то необходимо сделать выводы и в срочном порядке нормализовать питание.

Но, безусловно, следует отметить, что очень часто боль появляется в качестве предупреждающего сигнала уже тогда, когда что-либо предпринимать поздно.

Например, поздно начинает проявлять себя диабет, СПИД и прочие серьезные патологии.

Болевой синдром может сопутствовать восстановительным процессам.

В этом случае послеоперационные боли, которые свидетельствуют о заживлении тканей и срастании нервных окончаний, можно условно считать нормой.

Но при этом, чтобы минимизировать дискомфорт, обычно назначаются обезболивающие препараты. Такая необходимость связана с тем, что даже в этом случае болевой синдром может нанести вред нервной системе.

Часто нормой считаются болевые ощущения, которые возникают при беременности. Они обычно связаны с тем, что матка увеличивается в размерах и оказывает давление на близлежащие органы. Это вызывает боли. После родоразрешения болевые ощущения исчезают, не вызывая каких-либо осложнений.

Боль как диагностический признак

Все болевые ощущения имеют определенные причины. Болевым синдромом тело реагирует на различные воспалительные процессы, травмирование и инфицирование.

Именно поэтому боль является симптомом, который играет важную роль в диагностике различных заболеваний:

  • Боли в ногах, если они не связаны с травмами, наиболее часто свидетельствуют о патологиях поясничного отдела позвоночника или непосредственно самих конечностей. Постоянные боли в ногах в сочетании с отеками указывают на заболевание сосудов и могут сигнализировать о начинающемся варикозе.
  • Если болят суставы рук и ног, это значит, что происходит изменение их структуры, что может привести к истончению и деградации суставных хрящей.
  • Боли в животе указывают на развитие патологии органов брюшной полости. В верхней части живота обычно болит желудок. Это часто связано с развитием гастрита или возникновением язвы. При смещении болевого синдрома вправо можно заподозрить заболевания печени. Если боль локализуется в среднем отделе брюшной полости, то в патологические процессы, скорее всего, вовлечен кишечник или поджелудочная железа. Постоянные тянущие болевые ощущения возникают при панкреатите. Вздутие и постоянные запоры на фоне сильных болей могут свидетельствовать о развитии непроходимости кишечника. Боли внизу живота обычно связаны с патологиями мочеполовой системы.
  • Боли в спине часто вызваны защемлением нервных корешков, отходящих от спинного мозга. Кроме этого, болевой синдром в различных частях спины возникает при растяжениях и спазмах мышц. Спровоцировать его может смещение позвонков. Иногда спина начинает болеть на фоне различных заболеваний внутренних органов.
  • Боли в шее могут возникать по причине развития остеохондроза; на фоне смещения позвонков, вегетососудистой дистонии, миозита, миалгии, невралгии затылочного нерва и др. Нередко провоцирует боль в шейной области хроническое переутомление.
  • Боли в области грудной клетки далеко не всегда связаны с патологиями сердца, хотя эта причина встречается чаще других. Болевой синдром может быть признаком остеохондроза грудного отдела позвоночника, различных болезней легких, невралгии. Иногда боль в груди может возникать по причине развития патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Самой распространенной причиной возникновения боли в пояснице является искривление позвоночника. Кроме этого, спровоцировать боли могут травмы и ушибы, а также заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Поясница может болеть при малоподвижном образе жизни, а также на фоне переохлаждения.

Как справиться с болью в домашних условиях

Нередко возникают ситуации, когда боль застает врасплох, и под рукой не оказывается обезболивающих препаратов. Поэтому часто встречается вопрос, как можно побороть боль без применения медикаментозных средств.

Сильную боль в шее может спровоцировать длительная работа за компьютером или нахождение в одном и том же положении долгое время. Для того чтобы снять такие болевые ощущения, нужно начать вращать головой в одну и другую сторону. При этом хруст позвонков не должен настораживать – это нормальное явление.

Довольно часто при длительной ходьбе возникает боль в коленях. Если это случилось, то, придя домой, сразу необходимо постараться купировать боль льдом. Если боли в коленях вызваны остеоартрозом, то периодически необходимо прикладывать компрессы из молока. Эффект объясняется просто: в природном продукте содержатся необходимые для костей кальций и витамин D.

Если боли в ногах возникли по причине усталости, поможет массаж. Снять болевые ощущения можно также ванночками с травами, солью или содой. Кроме того, существуют специальные упражнения, которые помогают держать мышцы в тонусе.

Если возникают боли, связанные с какими-либо хроническими заболеваниями, то не следует спешить принимать обезболивающие средства. Можно попробовать принять удобную позу и некоторое время отдохнуть. Как правило, в таких случаях снимаются спазмы мышц, и болевой синдром отступает.

Иногда боли снимают при помощи тепла. Для этого к больному месту прикладывается грелка. Благодаря повышению температуры на конкретном участке тела мышцы расслабляются, улучшается кровообращение. Но при этом нужно знать, что в некоторых случаях (при развитии воспалительных заболеваний) теплые грелки могут только навредить.

Следует помнить, что усиление любых болей может быть связано с психоэмоциональным состоянием. Поэтому очень важно, когда что-либо начинает болеть, постараться успокоиться. Кроме этого, можно освоить определенные упражнения йоги для релаксации. Такие методы снятия болей уникальны. Но для того, чтобы их освоить, необходимы силы и терпение.

Иногда помогает расслаблению музыка и ароматерапия. Не следует забывать и о методах визуализации. Нужно устроиться в наиболее удобном положении и сконцентрироваться на месте, в котором возникает боль. Необходимо представить, как она уходит и начинается процесс заживления.

Еще одним действенным методом является переключение на какое-либо другое занятие.

Когда нужно обращаться за помощью к врачу

При любых сильных болях, которые возникли внезапно, необходимо срочно вызывать «Скорую помощь». Особо опасными являются острые болевые ощущения в животе. Также следует посетить доктора, если тупые боли удерживаются несколько дней.

Поводом для обращения к врачу должна стать нарастающая боль, которая сопровождается:

  • повышением температуры тела;
  • потерей веса;
  • возникновением чувства слабости.

В срочном порядке следует посетить доктора, если на фоне болевых ощущений в левой части груди возникает одышка. Это может быть признаком развития серьезных сердечных патологий.

«Скорую помощь» необходимо вызывать, когда возникают опоясывающие боли в области живота. Это может указывать на острый приступ аппендицита, обострение панкреатита и другие серьезные патологии, которые могут привести к летальному исходу без своевременной медицинской помощи.

Особенно опасно, если сильная головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения – такие симптомы характерны для менингита и других нейроинфекций.

Обезболивающие средства

При возникновении боли не следует сразу спешить принимать обезболивающие препараты. Очень часто вполне можно обойтись и без них. К примеру, не слишком сильную головную боль можно снять просто полноценным отдыхом. Бесполезными при боли в сердце оказываются анальгетики. Категорически запрещается принимать обезболивающие лекарства при заболеваниях желудка.

Для снятия болевых ощущений широко применяются лекарственные средства, относящиеся к различным группам:

  1. Простые анальгетики. Они широко используются для снятия болевых ощущений разного характера. Наиболее известным лекарством является Анальгин.

  2. Комбинированные анальгетики. В их состав входит несколько компонентов, благодаря которым, помимо обезболивания, достигается еще и противовоспалительное, спазмолитическое и жаропонижающее воздействие. Наиболее широко применяемые препараты – Пенталгин, Ибуклин.

  3. Нестероидные противовоспалительные средства, которые, помимо снятия боли, обладают жаропонижающими свойствами и могут купировать воспалительный процесс. Такие лекарства эффективны при головной, зубной, мышечной и суставной боли. Наиболее часто используются Нурофен, Ибупрофен, Кетанов.

  4. Ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы). Такие препараты относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств, но при этом способны защищать слизистую оболочку, поэтому могут применяться для снятия болевых ощущений в желудке при развитии язвенной болезни или гастрита. Они эффективны и при заболеваниях суставов. Наиболее известным препаратом данной группы является Целекоксиб.

  5. Спазмолитики. Данный вид лекарственных препаратов снимает спазмы гладкой мускулатуры, что позволяет ликвидировать болевые ощущения. Наиболее распространенным представителем данной группы является Но-шпа.

Наркотические анальгетики назначают в крайних случаях при сильных нестерпимых болях. Их можно приобрести только по рецепту. Такие препараты угнетают передачу болевого импульса, но, помимо этого, способствуют возникновению у больного ощущения эйфории и комфорта. К ним может возникнуть привыкание и развиться зависимость.

Смотреть видео по теме

Источник: https://bolit.net/o-boli/70-bol.html

Ноцицептивная боль в неврологии

Коморбидные состояния, характеризующиеся болью и: Боль определяется как ноцицептивная, когда она возникает вследствие

Ноцицептивная боль – синдром, с которым в своей жизни хотя бы раз встречался любой человек. Этим термином обозначают болезненность, обусловленную повреждающим фактором. Она формируется, когда есть влияние на некоторую ткань.

Ощущения острые, в медицине называются эпикритическими. Сопровождаются возбуждением периферических рецепторов, ответственных за восприятие боли. Сигналы направляются в центральную нервную систему.

Такая передача импульса объясняет локализацию зарождения болезненности.

Физиология

Ноцицептивная боль появляется, если человек получает травму, если развивается воспалительный очаг или в организме протекают ишемические процессы. Такой синдром сопровождает дегенеративные изменения тканей.

Область локализации болевого синдрома точно определена, очевидна. Когда повреждающий фактор удаляется, болезненность (обычно) пропадает. Для ее ослабления можно использовать классические анестетики.

Кратковременного эффекта препаратов достаточно, чтобы купировать ноцицептивное явление.

Ноцицептивная боль физиологически необходима, чтобы организм вовремя получал предупреждение о неблагополучном состоянии некоторого участка. Это явление считается защитным.

Если болезненность наблюдается продолжительный срок, если агрессивный фактор исключен, но боль все еще беспокоит человека, нельзя расценивать ее как сигнальную. Такое явление уже не является симптомом.

Его нужно оценивать как болезнь.

Из статистики известно, что чаще всего болевой синдром указанного типа в форме хроники формируется, когда человек болен артритом. Нередки мышечные и скелетные боли этой природы.

Существует два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая. Разделение на эти категории обусловлено патогенезом явления, специфическими механизмами, за счет которых формируются синдромы.

Для оценки ноцицептивного явления нужно проанализировать характер болезненности и оценить масштаб, определить, какие именно ткани, где и насколько сильно повреждены.

Не менее важен для анализа состояния пациентов фактор времени.

Ноцицептивная болезненность связана со стимуляцией ноцицепторов. Таковые могут активироваться, если глубоко повреждаются кожные покровы, нарушается целостность костей, глубоко расположенных тканей, внутренних органов.

Исследования интактных организмов показали факт формирования рассматриваемого типа боли сразу при появлении местного стимула. Если стимул быстро убрать, синдром сразу проходит.

Если рассматривать ноцицептивную боль относительно хирургических практик, приходится признавать сравнительно продолжительное влияние на рецепторы, сопровождающееся в большинстве случаев крупномасштабной рабочей зоной.

Эти аспекты объясняют, почему повышена опасность персистирования болезненности, формирования воспалительного очага. Возможно появление области хронического болевого синдрома с закреплением этого явления.

Существует боль: ноцицептивная соматическая, висцеральная. Первая выявляется, если формируется кожный воспалительный участок, повреждены кожные покровы или мышечные, если нарушена целостность фасциальных тканей, мягких. Соматические случаи включают ситуацию повреждения и воспалительного процесса в суставной и костной зоне, сухожилиях.

Второй тип явления формируется, когда вред наносится внутренним полостным оболочкам и полым, паренхиматозным органическим структурам. Полые элементы тела могут избыточно растянуться, может сформироваться спазматическое явление. Такие процессы способны затронуть сосудистую систему.

Висцеральная боль появляется при ишемическом процессе, воспалительном очаге и отечности некоторого органа.

Вторая категория боли – нейропатическая. Чтобы точнее понимать суть ноцицептивного болевого синдрома, нужно описать и этот класс, дабы знать отличия. Нейропатическая появляется, если страдают периферические или центральные блоки НС.

Болезненность имеет дополнительный психологический аспект. Человеку присуще опасаться приближения боли. Это источник стресса и фактор, способный спровоцировать депрессию. Есть вероятность психологического явления неустраненной боли. Болевой синдром провоцирует нарушения сна.

Нюансы явлений

Как видно из сказанного выше, типы ноцицептивной боли (соматическая, висцеральная) имеют разные неврологические механизмы. Этот факт объяснен научно и важен для исследователей. Особенное значение отличия механизмов формирования боли имеют для клинической практики.

Соматическое явление, обусловленное раздражением ноцицепторов афферентного соматического типа, локализовано четко в участке тканей, который поврежден из-за некоторого фактора. Применение классического обезболивающего позволяет быстро облегчить состояние пациента.

Интенсивность синдрома диктует необходимость выбора опиоидного обезболивающего либо не являющегося таковым.

Висцеральная ноцицептивная боль обусловлена специфическими особенностями строения внутренних органов, и особенно важный аспект – иннервация таких систем. Известно, что обеспечение работоспособности за счет нервных волокон для разных внутренних структур отличается.

Многие внутренние органы имеют рецепторы, чья активизация, обусловленная повреждением, не приводит к осознанию стимула. Не формируется сенсорное восприятие. Пациент не идентифицирует болезненность.

Организация механизмов такой болезненности (на фоне соматической) имеет меньше сепараторных механизмов сенсорной передачи.

Рецепторы и их особенности

Изучая, что характерно для ноцицептивной боли висцерального типа, установили, что рецепторы, чья активность необходима для сенсорного восприятия, связаны между собой. Присутствует явление автономной регулировки. Иннервация афферентного типа, имеющаяся во внутренних органических структурах тела, частично обеспечивается индифферентными структурами.

Такие способны перейти в активное состояние, если нарушена целостность органа. Их активизация наблюдается при воспалительном процессе. Рецепторы этого класса – один из элементов организма, ответственный за хронический болевой синдром висцерального формата. За счет него продолжительное время активны спинальные рефлексы. Одновременно автономная регулировка сбивается.

Нарушается функциональность органов.

Нарушение целостности органа, воспалительный процесс – причины, из-за которых сбиваются классический секреторный и моторный шаблоны активности. Среда, в которой существуют рецепторы, непредсказуемо и резко меняется. Эти изменения активируют молчащие элементы. Развивается чувствительность зоны, появляется висцеральная болезненность.

Боль и ее источники

Важная характеристика ноцицептивной боли – ее принадлежность к соматическому типу либо висцеральному. Возможна передача сигнала от одной внутренней структуры, получившей повреждения, другим.

Есть вероятность проекции соматических тканей.

Гиперальгезия в участке, где локализовано повреждение, считается первичной болезненностью, иные типы относят к категории вторичных, поскольку таковые не локализованы в участке, где имеется повреждение.

Висцеральная ноцицептивная боль возникает, когда в участке, где локализовано повреждение, появляются медиаторы, субстанции, провоцирующие болевой синдром. Возможно неадекватное растяжение мышечных тканей либо избыточное сокращение этой части полого органа.

У паренхиматозной структуры может растянуться капсула, в которую орган заключен. Гладкие мышечные ткани подвержены аноксии, сосудистые и связочные аппараты – тракции, сдавливанию.

Висцеральный болевой синдром ноцицептивного типа формируется при некротических процессах и появлении очага воспаления.

Перечисленные факторы нередко встречаются при оперировании внутриполостного типа. Операции такого класса относятся к особенно травматичным и с большей степенью вероятности приводят к дисфункциям, осложнениям. Исследуемая в неврологии ноцицептивная боль – важный аспект, изучение которого должно дать новые пути улучшения способов и подходов к хирургическому вмешательству, обезболиванию.

Висцеральная гиперальгезия наблюдается непосредственно в пострадавшем органе. Такое возможно в случае воспалительного очага или стимуляции ноцицепторов. Висцеросоматическая форма фиксируется в области соматических тканей, на которые распространяется проекция болезненности.

Висцеро-висцеральная – это такой формат, при котором болевой синдром распространяется с одного органа на иные. Явление объясняется специфическим иннервационным обеспечением тканей.

Если таковое перекрывается в некоторых участках, происходит распространение болезненности на новые части тела.

О препаратах

Лечение ноцицептивной боли предполагает применение специализированных лекарственных средств, разработанных с этой целью.

Если синдром непредвиденный, появляется внезапно, ощущения острые, обусловлены хирургическими мероприятиями или болезнью, из-за которой назначено оперирование, нужно выбирать анальгетик, учитывая первопричину состояния. Врач должен сразу продумать систему мер для устранения причины патологии.

Если предполагается оперирование человека, ситуация запланирована, важно спрогнозировать болевой синдром заранее и разработать меры для его предупреждения.

Учитывают, где будет проводиться операция, насколько масштабно вмешательство, сколько тканей повредится, какие элементы нервной системы придется задеть.

Требуется превентивная защита от боли, реализующаяся через замедление запуска ноцицепторов. Мероприятия по обезболиванию проводятся перед вмешательством хирурга.

Наука и практика

Известно, что ноцицептивная соматическая боль возникает в результате активизации ноцицепторов. Такие элементы организма впервые выявлены в 1969-м. Информация о них появилась в научных работах, опубликованных учеными Игго и Перлом.

Как показали исследования, такие элементы – это неинкапсулированные окончания. Есть три типа элементов. Возбуждение конкретного объясняется стимулом, влияющим на организм. Существуют: механо-, термо-, полимодальные ноцицепторы. Первый блок цепи таких структур находится в ганглии спинного мозга.

Аффиренты преимущественно оказываются в спинальных структурах через задние корешки.

Ученые, выявляя, какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль, обнаружили факт передачи ноцицепторных данных. Основная задача таких сведений – распознавание повреждающего влияния с точным определением участка. За счет такой информации активируется попытка избежать воздействия. Передача сведений о болевом синдроме со стороны лица, головы реализована через тройничный нерв.

Синдромы: какие бывают?

Чтобы дать характеристику ноцицептивной соматической боли, необходимо определить, какой болевой синдром сформировался в конкретном случае. Он может быть психогенным, соматогенным, неврогенным.

Ноцицептивный синдром клинически делится на следующий за операцией или травмой, объясняющийся онкологией. Также выделяют синдром, связанный с мышечным, суставным воспалением, камнями в желчном пузыре.

Возможно психогенное явление. Такая боль не обусловлена соматическим повреждением, связана с социальным влиянием и психологическим воздействием.

На практике врачи чаще всего вынуждены бороться со случаями комбинированного явления, при котором сочетается несколько форм синдрома сразу.

Чтобы правильно сформировать тактику лечения, нужно определить все типы и зафиксировать их в личной карте больного.

Боль: острая или нет?

Одна из ключевых характеристик ноцицептивной соматической боли – временная. Любой болевой синдром может сформироваться в виде хроники или быть острым. Острый формируется как итог ноцицептивного влияния: травмы, болезни, мышечной дисфункции. Влияние возможно из-за нарушения функциональности некоторого внутреннего органа.

В большинстве случаев такой тип боли сопровождается эндокринным стрессом, нейронным. Его сила прямо определяется агрессивностью влияния на организм. Ноцицептивная боль такого типа наблюдается в период рождения ребенка и на фоне острой болезни, охватывающей внутренние структуры.

Ее задача – выявить, какая ткань повреждена, определить и ограничить агрессивное влияние.

Рассматривая, какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль, следует признать, что для большинства случаев характерна способность самостоятельно разрешаться. Если при определенном варианте течения этого не происходит, синдром пропадает за счет лечения. Длительность сохранения – считанные дни, хотя реже временные рамки растягиваются на недели.

О хронике

Говоря о том, какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль, одной из первых нужно упомянуть временную. Она формируется на базе острой. Обычно это случается, если нарушены регенеративные способности или больной получал некорректно подобранную терапевтическую программу.

Особенность хронической болезненности ноцицептивного типа – в способности сохраняться, если острый этап болезни разрешился. О хронике принято говорить, если прошло достаточно много времени, человек уже должен был излечиться, но болевой синдром по-прежнему беспокоит.

Период формирования хроники – от месяца до полугода.

Выясняя, что характерно для ноцицептивной соматической боли хронического типа, обнаружили, что нередко явление формируется из-за периферического влияния ноцицепторов. Есть вероятность дисфункции ПНС, ЦНС. У человека ослабляется нейроэндокринный ответ на стрессовые факторы, формируются нарушения сна, аффективное состояние.

Теория Крыжановского

Этим ученым выпущены две работы, посвященные особенностями болезненности. Первая увидела свет в 97-м, вторая – в 2005-м. Определяя, что характерно для ноцицептивной соматической боли, он предложил разделять все случаи болезненности на патологические, физиологические.

В норме боль представляет собой физиологическую защиту организма, реакцию адаптации, призванную исключить агрессивный фактор. Патологическая, однако, защитного функционала не имеет, препятствует адаптации.

Такое явление невозможно преодолеть, оно тяжело для организма, приводит к нарушению психологического статуса и расстройствам эмоциональной сферы. Активность ЦНС дезинтегрируется. Люди, страдающие от такой боли, склонны к суициду.

Внутренние органы переживают изменения, деформации, повреждения структуры, нарушается функциональность, вегетативная работа, страдает вторичный иммунитет.

Нередка миологическая боль. Такая сопровождает соматические патологии и заболевания нервной системы.

О лечении

Если болевой синдром характеризуется как ноцицептивный, терапевтическая программа должна включать три аспекта. Важно ограничить поток информации из области повреждения в нервную систему, замедлить выработку алгогенов, их выброс в организм, а также активировать антиноцицепцию.

Контроль импульсации из области нарушения обеспечивается за счет обезболивающих с местным эффектом. В настоящий момент чаще всего пользуются лидокаином, новокаином. Как показали исследования, такие активные соединения блокируют натриевые каналы, присутствующие в нейронных мембранах и отростках. Активация системы натрия – обязательное условие наличия потенциала действия и импульса.

Чтобы ингибировать афферентацию, необходимо использовать блокадные подходы, влияющие на спинальные структуры и периферическую нервную систему. В некоторых случаях рекомендовано поверхностное обезболивание, иногда – инфильтрационное. Для контроля могут применять центральную или регионарную блокаду. Последняя предполагает купирование активности периферических элементов НС.

О тонкостях

Поверхностное обезболивание необходимо для предупреждения активности ноцицепторов. Оно результативно, если спровоцировавший болезненность фактор расположен в кожных покровах, то есть поверхностный.

Общая терапевтическая, неврологическая практика допускает инфильтрацию новокаиновым раствором в концентрации от 0,25 % до вдвое большей. Допускается местное обезболивание мазями, гелеобразными веществами.

Инфильтрационное обезболивание позволяет доставить анальгетик в глубокие кожные слои и мышцы, поддерживающие скелет. Чаще для таких целей применяют “Прокаин”.

Регионарный формат реализуется строго высококвалифицированными специалистами, прошедшими подготовку в такой сфере. Неправильно проведенное мероприятие с высокой долей вероятности инициирует апноэ, припадок по типу эпилепсии, угнетение кровотока.

Чтобы вовремя исключить и устранить осложнение, нужно мониторить состояние больного, как это определено стандартом общей анестезии. В медицине активно применяют блокаду плечевого сплетения, нервов между ребрами, кожных, лучевых, срединных, обеспечивающих работу локтя. Иногда показана внутривенная анестезия руки.

Для этого мероприятия прибегают к технологии, разработанной Биром.

Источник: https://FB.ru/article/443380/notsitseptivnaya-bol-v-nevrologii

Ноцицептивная и нейропатическая боль

Коморбидные состояния, характеризующиеся болью и: Боль определяется как ноцицептивная, когда она возникает вследствие

Материал подготовил профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Данилов Андрей Борисович.

На основании патофизиологических механизмов предложено различать ноцицептивную и нейропатическую боль.

Ноцицептивная боль возникает тогда, когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы.

Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения (карциноматоз, метастазы, забрюшинные новообразования), вызывающие активацию периферических болевых рецепторов. Ноцицептивная боль — это чаще всего острая боль, со всеми присущими ей характеристиками (см.

 Острая и хроническая боль). Как правило, болевой раздражитель очевиден, боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Тем не менее, висцеральные боли, менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к ноцицептивным.

Появление ноцицептивной боли в результате нового повреждения или заболевания является понятным больному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами.

Следует, однако, подчеркнуть, что длительно продолжающееся периферическое раздражение может привести к дисфункции центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем на спинальном и церебральном уровнях, что обусловливает необходимость максимально быстрого и эффективного устранения периферической боли.

Боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической и/или центральной) нервной системе, относят к нейропатической.

Следует подчеркнуть, что речь идет о боли, которая может возникнуть при нарушении не только в периферических чувствительных нервах (например, при невропатиях), но и при патологии соматосенсорных систем на всех ее уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий.

Ниже приведен короткий перечень причин нейропатической боли в зависимости от уровня поражения (табл. 1). Среди приведенных заболеваний следует отметить формы, для которых болевой синдром является наиболее характерным и встречается чаще.

Это — тригеминальная и постгерпетическая невралгии, диабетическая и алкогольная полиневропатии, туннельные синдромы, сирингобульбия.

Нейропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных. Это определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и многими другими соматическими и психологическими факторами.

При различных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие разных механизмов генеза боли может быть также неодинаковым.

Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные механизмы контроля боли.

Общими характеристиками нейропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность аналгетиков для ее купирования, сочетание с вегетативными симптомами. Нейропатические боли чаще описываются как жгучие, колющие, ноющие или стреляющие.

Для нейропатической боли характерны различные сенсорные феномены: парестезии — спонтанные или вызванные сенсорные необычные ощущения; дизестезии — неприятные спонтанные или вызванные ощущения; невралгия — боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов; гиперестезия — повышенная чувствительность на обычный неболевой стимул; аллодиния — восприятие неболевого раздражения как болевого; гипералгезия — повышенная болевая реакция на болевой раздражитель. Последние три понятия, используемые для обозначения гиперчувствительности, объединяют термином гиперпатия. Одним из видов невропатической боли является каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли), возникающая чаще всего при комплексном регионарном болевом синдроме.

Таблица 1. Уровни поражения и причины нейропатической боли

Уровень поражения Причины
Периферический нерв
  • Травмы
  • Туннельные синдромы
  • Мононевропатии и полиневропатии:
    • диабет
    • коллагенозы
    • алкоголизм
    • амилоидоз
    • гипотиреоз
    • уремия
    • изониазид
Корешок и задний рог спинного мозга
  • Компрессия корешка (диском и др.)
  • Постгерпетическая невралгия
  • Тригеминальная невралгия
  • Сирингомиелия
Проводники спинного мозга
  • Компрессия (травма, опухоль, артериовенозная мальформация)
  • Рассеянный склероз
  • Дефицит витамина В12
  • Миелопатия
  • Сирингомиелия
  • Гематомиелия
Ствол мозга
  • Синдром Валленберга-Захарченко
  • Рассеянный склероз
  • Опухоли
  • Сирингобульбия
  • Туберкулома
Таламус
  • Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
  • Опухоли
  • Хирургические операции
Кора
  • Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
  • Опухоли
  • Артериовенозные аневризмы
  • Черепно-мозговая травма

Механизмы нейропатической боли при поражениях периферического и центрального звеньев соматосенсорной системы различны.

Предполагаемые механизмы нейропатической боли при периферическом поражении включают: постденервационную гиперчувствительность; генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; эфоптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами; повышенную чувствительность невром поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге при поражении толстых миелинизированных волокон. Эти периферические изменения в афферентном болевом потоке приводят к сдвигам в балансе вышележащих спинальных и церебральных аппаратов, участвующих в контроле боли. При этом облигатно включаются когнитивные и эмоционально-аффективные интегративные механизмы восприятия боли.

Одним из вариантов нейропатических болей являются центральные боли. К ним относят боли, возникающие при поражении центральной нервной системы.

При этом типе боли отмечается полное, частичное либо субклиническое нарушение сенсомоторной чувствительности, чаще всего связанное с поражением спиноталамического пути на спинальном и/или церебральном уровнях.

Однако, здесь следует подчеркнуть, что особенностью нейропатических болей, как центральных, так и периферических, является отсутствие прямой корреляции между степенью неврологического сенсорного дефицита и выраженностью болевого синдрома.

При повреждении сенсорных афферентных систем спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывая зону ниже уровня поражения. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер.

На этом фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные фокальные и диффузные боли.

Необычный паттерн боли описан у больных с частичным поражением спинного мозга, его передне-боковых отделов: при нанесении болевых и температурных стимулов в зоне выпадения чувствительности пациент ощущает их в соответствующих зонах контралатерально на здоровой стороне. Этот феномен получил название аллохейрия («другая рука»).

Известный в практике симптом Лермитта (парестезии с элементами дизестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воздействиям в условиях демиелинизации задних столбов. Данных об аналогичных проявлениях при демиелинизации спиноталамических путей в настоящее время нет.

Несмотря на большое представительство антиноцицептивных систем в стволе головного мозга, его поражение редко сопровождается болью.

При этом поражение моста и латеральных отделов продолговатого мозга чаще, чем других структур, сопровождается алгическими проявлениями.

Центральные боли бульбарного происхождения описаны при сирингобульбии, туберкуломе, опухолях ствола головного мозга, при рассеянном склерозе.

Дежерин и Русси [1906] описали интенсивные непереносимые боли в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зри-тельного бугра.

Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса (вентропостериомедиальных и вентропостериолатеральных его ядер).

 В специальной работе, проанализировавшей 180 случаев таламического синдрома у правшей, было показано, что в два раза чаще он возникает при поражении правого полушария (116 случаев), чем левого (64 случая) [Nasreddine Z.S., Saver J.L., 1997].

Любопытно, что выявленная преимущественная правосторонняя локализация более характерна для мужчин. Отечественными и зарубежными работами показано, что таламические по характеру боли нередко возникают при поражении не только зрительного бугра, но и других участков афферентных соматосенсорных путей.

Наиболее частой причиной этих болей также являются сосудистые нарушения. Подобные боли обозначаются термином «центральная постинсультная боль», которая возникает примерно в 6-8% случаев ОНМК [Wall P.O., Melzack R., 1994; Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н., 1995]. Таким образом, классический таламический синдром является одним из вариантов центральной постинсультной боли.

Механизмы центральных болей являются сложными и до конца не изученными. Исследования последних лет продемонстрировали большие возможности функциональной пластичности центральной нервной системы при поражениях на различных уровнях. Полученные данные можно сгруппировать следующим образом.

Поражение соматосенсорнои системы приводит к растормаживанию и появлению спонтанной активности деафферентированных центральных нейронов на спинальном и церебральном уровнях. Изменения в периферическом звене системы (чувствительный нерв, задний корешок) неизбежно приводят к изменению активности таламических и корковых нейронов.

Активность деафферентированных центральных нейронов меняется не только ко-личественно, но и качественно: в условиях деафферентации активность некоторых центральных нейронов, не имеющих ранее отношения к восприятию боли, начинает восприниматься как боль.

Помимо этого в условиях «блокады» восходящего болевого потока (повреждение соматосенсорного пути) нарушаются афферентные проекции нейрональных групп на всех уровнях (задние рога, ствол, таламус, кора). При этом довольно быстро формируются новые восходящие проекционные пути и соответствующие рецептивные поля.

Полагают, что поскольку этот процесс происходит очень быстро, то скорее всего не формируются, а открываются запасные или «замаскированные» (инактивные у здорового человека) пути. Может показаться, что в условиях боли эти сдвиги являются негативными.

Однако постулируется, что смысл такого «стремления» к обязательному сохранению потока ноцицептивной афферентации заключается в его необходимости для нормальной работы антиноцицептивных систем. В частности, с поражением систем болевой афферентации связывают недостаточную эффективность нисходящей антиноцицептивной системы околоводопроводного вещества, большого ядра шва и ДНИК. Термин деафферентационные боли принят для обозначения центральной боли, возникающей при поражении афферентных соматосенсорных путей.

Выявлены определенные патофизиологические особенности нейропатической и ноцицептивной боли. Специальными работами продемонстрировано, что активность опиодных антиболевых систем оказалась намного выше при ноцицептивной, нежели при нейропатической боли.

Это связывают с тем, что при ноцицептивной боли центральные механизмы (спинальные и церебральные) не вовлекаются в патологический процесс, тогда как при нейропатической боли имеется непосредственное их повреждение.

Анализ работ, посвященных изучению эффектов разрушающих (невротомия, ризотомия, хордотомия, мезенцефалотомия, таламотомия, лейкотомия) и стимуляционных методов (ЧЭНС, акупунктура, стимуляция задних корешков, ОСВ, таламуса) в лечении болевых синдромов, позволяет сделать следующий вывод.

Если процедуры разрушения нервных путей, независимо от ее уровня, наиболее эффективны в отношении купирования ноцицептивной боли, то стимуляционные методы, напротив, более эффективны при нейропатической боли. Однако, ведущими в реализации стимуляционных процедур являются не опиатные, а другие, пока не уточненые, медиаторные системы.

Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и нейропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики.

В терапии нейропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп.

Для лечения хронических нейропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты и антиконвульсанты. Применение антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при многих хронических болях, сочетаю-щихся, как правило, с депрессивными нарушениями.

В терапии различных видов невропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты — антиконвульсанты (карбамазепин, дифенин, габапентин, прегабалин, вальпроат натрия, ламотриджин, фелбамат) [Drewes A.M. et al., 1994].

Точный механизм их аналгетического действия остается до конца невыясненным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности вольтаж- зависимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (фелбамат, ламиктал).

Разработка препаратов, селективно блокирующих NMDA рецепторы, имеющих отношение к трансмиссии боли, является одним из приоритетных направлений [Weber С., 1998].

 В настоящее время антагонисты NMDA рецепторов (кетамин) не находят широкого применения в терапии болевых синдромов из-за многочисленных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с участием этих рецепторов в реализации психических, моторных и других функций [Wood T.J., Sloan R., 1997].

Определенные надежды связывают с применением при хронической нейропатической боли препаратов из группы амантадинов (используемых при паркинсонизме), обладающих по предварительным исследованиям хорошим обезболивающим действием за счет блокады NMDA рецепторов [Eisenberg E., Pud D., 1998].

Препараты, обладающие анксиолитическим действием, и нейролептики также используются при терапии нейропатической боли. Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при выраженных тревожных нарушениях, а нейролептики — при ипохондрических расстройствах, ассоциированных с болевым синдромом. Нередко эти средства используются в комбинации с другими препаратами.

Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при нейропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие. Хорошие результаты получены при лечении этими средствами постгерпетической невралгии, КРБС, диабетической полиневропатии.

В ряде новых клинических исследований для лечения хронической нейропатической боли предложен препарат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на работу натриево-калиевых каналов в периферическом нерве.

Показано, что в дозе 600-625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях, а также при постинсультных центральных болях [Wright J.M., Oki J.C.

, Graves L., 1995; Nishiyama К., Sakuta M., 1995].

Специальными клиническими исследованиями было показано, что при нейропатической боли уровень аденозина в крови и ликворе достоверно снижен по сравнению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен.

Анальгетический эффект аденозина при этом оказался наиболее выраженным у больных с нейропатической болью [Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997].

Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при нейропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.

Одним из направлений в разработке эффективного лечения нейропатической боли является изучение блокаторов кальциевых каналов.

В предварительных исследованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих нейропатической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении нового блокатора кальцевых каналов SNX-111, при этом подчеркивается, что использование опиатов у этих пациентов было неэффективным.

В недавних экспериментальных работах показана роль иммунной системы в инициации и поддержании нейропатической боли [Arruda J.L., 1998].

Установлено, что при повреждении периферических нервов в спинном мозге вырабатываются цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, альфа-фактор некроза опухоли), которые способствуют персистированию боли. Блокирование этих цитокинов уменьшает боль.

С развитием этого направления исследований связывают новые перспективы в разработке лекарственных препаратов для лечения нейропатической хронической боли.

Источник: http://www.paininfo.ru/practitioner/neurology/common/nnpain/

Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата

Коморбидные состояния, характеризующиеся болью и: Боль определяется как ноцицептивная, когда она возникает вследствие
Алексей ДаниловНазад | Оглавление | Читать далее

Глава 2. Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. В 40% всех первичных обращений к врачу боль является ведущей жалобой. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и духовными потерями.

Как уже говорилось выше, комитет по классификации Международной ассоциации по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [37]. В этом определении подчеркивается, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения, что указывает на важную роль психических факторов в формировании и поддержании боли.

Классификация боли

Боль – понятие клинически и патогенетически сложное и неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации и по своим субъективным проявлениям.

Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, а также постоянной или периодической.

Все существующее многообразие характеристик боли во многом связано с самой причиной, вызвавшей ее, анатомической областью, в которой возникает ноцицептивный импульс, и очень важно для определения причины боли и последующего лечения [3].

Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую (рис. 8).

Рис. 8. Боль: острая и хроническая. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.
Острая боль всегда указывает на конкретную проблему или угрозу для человека. В этом ее биологический смысл и «польза». Хроническая боль является во всех случаях патологическим состоянием, приводящим к дезадаптации и снижению качества жизни пациента. А для общества хроническая боль оборачивается огромными экономическими потерями.

Острая боль – это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры.

Острый болевой синдром развивается в 80% случаев, имеет защитное, предупредительное значение, так как свидетельствует о «повреждении» и вынуждает человека предпринять меры для выяснения причины боли и ее устранения. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц и обычно не превышает 3 месяцев.

Острая боль обычно хорошо купируется анальгетиками.

В 10–20% случаев острая боль переходит в хроническую, которая длится более 3–6 месяцев. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.

Хроническая боль не носит защитного характера. Хроническая боль в последние годы стала рассматриваться не только как синдром, но и как отдельная нозология.

Ее формирование и поддержание зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Хроническая боль может сохраняться после завершения процессов заживления, т.е.

существовать вне зависимости от повреждения (наличия ноцицептивного воздействия). Хроническая боль не купируется анальгетиками и часто приводит к психологической и социальной дезадаптации пациентов.

Одной из возможных причин, способствующих хронификации боли, является лечение, неадекватное причине и патогенезу болевого синдрома. Устранение причины острой боли и/или максимально эффективное ее лечение – залог профилактики трансформации острой боли в хроническую.

Важное значение для успешного лечения боли имеет определение ее патогенеза.

Наиболее часто встречается ноцицептивная боль, возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов – «ноцицепторов», локализованных практически во всех органах и системах (коронарный синдром, плеврит, панкреатит, язва желудка, почечная колика, суставной синдром, повреждения кожи, связок, мышц и т.д). Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной нервной системы [9].

Ноцицептивные болевые синдромы чаще всего являются острыми (ожог, порез, ушиб, ссадина, перелом, растяжение), но могут носить и хронический характер (остеоартроз). При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль обычно четко локализована (обычно в зоне повреждения).

Описывая ноцицептивную боль, пациенты чаще всего пользуются определениями «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении простых анальгетиков и НПВП.

При ликвидации причины (прекращении раздражения «ноцицепторов») ноцицептивная боль проходит [9].

Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах. При поражении периферической нервной системы боли называют периферическими, при поражении центральной нервной системы – центральными (рис. 9).

Нейропатическая боль, возникающая при повреждении различных участков нервной системы, характеризуется пациентами как жгучая, стреляющая, холодящая и сопровождается объективными симптомами раздражения нервов (гиперестезия, парестезия, гипералгезия) и/или нарушения их функции (гипестезия, анестезия). Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния – феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора).

Рис. 9. Периферическая и центральная нейропатическая боль.

Нейропатическая боль характерна для хронических болевых синдромов разной этиологии. При этом их объединяют общие патофизиологические механизмы формирования и поддержания боли.

Нейропатическая боль плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и НПВП и часто приводит к выраженной дезадаптации пациентов.

В практике невролога, травматолога, онколога встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и нейропатической боли – «смешанная боль» (рис. 10).

Такая ситуация может возникать, например, при компрессии опухолью нервного ствола, раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии) или при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы).

В лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба, ноцицептивный и нейропатический, компоненты боли.

Рис. 10. Представленность различных типов боли.

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы

Сегодняшние представления о формировании боли основаны на представлениях о существовании двух систем: ноцицептивной (НС) и антиноцицептивной (АНС) (рис. 11).

Ноцицептивная система (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (является нисходящей) предназначена для контроля над болью [17, 18].

На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов. К активации болевых рецепторов может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.

На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиатные, адренергические, глютаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога. Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы центральной нервной системы (таламус, кора головного мозга), где происходит обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.

Рис. 11. Современные представления о боли: ноцицептивная (НС) и антиноцицептивная системы (АНС).

Однако итоговое восприятие боли в значительной степени зависит от активности АНС. АНС головного мозга играют ключевую роль в формировании боли и изменении реакции на боль.

Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы (норадреналин, серотонин, опиоиды, дофамин).

АНС работают не изолированно, а, взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли.

Это обстоятельство позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты [3]. В зависимости от активности АНС боль может усиливаться или уменьшаться.

Препараты для лечения боли

Препараты для лечения боли назначают с учетом предполагаемых механизмов боли. Понимание механизмов формирования болевого синдрома позволяет проводить индивидуальный подбор лечения.

При ноцицептивной боли с наилучшей стороны зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоидные анальгетики.

При нейропатической боли обоснованным является применение антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков, а также блокаторов калиевых каналов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Если в патогенезе болевого синдрома ведущую роль играют механизмы воспаления, то наиболее целесообразно в этом случае применение НПВП.

Их использование позволяет подавить синтез альгогенов в поврежденных тканях, что предотвращает развитие периферической и центральной сенситизации [26].

Помимо болеутоляющего эффекта препараты из группы НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие.

Современная классификация НПВП предполагает разделение этих средств на несколько групп, отличающихся селективностью в отношении ферментов циклооксигеназы 1 и 2 типа, которые участвуют в ряде физиологических и патологических процессов (рис. 12).

Рис. 12. Селективные и неселективные НПВП.

Считается, что противоболевой эффект препаратов из группы НПВП связан в основном с их влиянием на ЦОГ2, а желудочно-кишечные осложнения обусловлены их влиянием на ЦОГ1.

Однако исследования последних лет обнаруживают и другие механизмы анальгетического действия некоторых препаратов из группы НПВП.

Так, было показано, что диклофенак (Вольтарен) может оказывать противоболевое действие не только через ЦОГ-зависимые, но и другие периферические, а также центральные механизмы [15].

Местные анестетики

Ограничения поступления ноцицептивной информации в ЦНС можно достичь при применении различных местных анестетиков, которые могут не только предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, уменьшению воспаления и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру, устраняют патологическое напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли [26].
К местным анестетикам относят вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. Наибольшее распространение среди них получили лидокаин, новокаин, артикаин и бупивакаин. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na+-каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.

Антиконвульсанты

Длительно существующее раздражение ноцицепторов или периферических нервов приводит к развитию периферической и центральной сенситизации (гипервозбудимости).

Существующие сегодня антиконвульсанты, применяемые для лечения боли, имеют различные точки приложения.

Дифенин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, вальпроаты, топиромат действуют главным образом, подавляя активность потенциал-зависимых натриевых каналов, предотвращая спонтанную генерацию эктопических разрядов в поврежденном нерве.

Эффективность этих препаратов доказана у пациентов с тригеминальной невралгией, диабетической невропатией, фантомно-болевым синдромом.

Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов кальция в пресинаптическую терминаль ноцицепторов, тем самым уменьшая выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга (уменьшает центральную сенситизацию). Эти препараты также модулируют активность NMDA-рецепторов и снижают активность Na+-каналов.

Антидепрессанты

Антидепрессанты и препараты из группы опиоидов назначают с целью усиления антиноцицептивных влияний. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС.

Обезболивающий эффект антидепрессантов может быть частично обусловлен и непрямым анальгетическим действием, так как улучшение настроения благоприятно сказывается на оценке боли и уменьшает болевое восприятие.

Кроме того, антидепрессанты потенцируют действие наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам [26].

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты применяют в случаях, когда вклад в формирование боли вносит мышечный спазм. Следует отметить, что мышечные релаксанты оказывают воздействие на уровне спинного мозга, а не на уровне мышц.

В нашей стране для лечения болезненных мышечных спазмов используются тизанидин, баклофен, мидокалм, а также препараты из группы бензодиазепинов (диазепам). В последнее время с целью расслабления мышц в лечении миофасциальных болевых синдромов применяются инъекции ботулинотоксина типа А [22].

У представленных препаратов – разные точки приложения. Баклофен является агонистом ГАМК-рецепторов, ингибирует активность вставочных нейронов на спинальном уровне.

Толперизон блокирует Na+-и Ca2+-каналы интернейронов спинного мозга и уменьшает выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга. Тизанидин относится к мышечным релаксантам центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге.

Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы).

Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается.

В дополнение к миорелаксирующим свойствам, тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект.

Исходно тизанидин был разработан для лечения мышечного спазма при различных неврологических заболеваниях (при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте). Однако в скором времени после начала его применения были выявлены анальгетические свойства тизанидина. В настоящее время применение тизанидина в монотерапии и в комплексном лечении болевых синдромов получило широкое распространение [11].

Источник: https://medi.ru/info/2459/

Medic-studio
Добавить комментарий